Conventional synthetic (cs)DMARD’s
Uitgangsvraag
Wat is de plaats van csDMARD’s bij een behandeling van patiënten met axSpA?
Aanbeveling
Behandel patiënten met axSpA zonder perifere manifestaties niet met csDMARD’s; sulfasalazine kan worden overwogen bij patiënten met perifere artritis.
Overwegingen
Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs
De literatuursamenvatting werd overgenomen uit de systematische review (Ortolan, 2022) als wetenschappelijke basis fungeerde voor de ASAS-EULAR richtlijn (Ramiro, 2022). In onderstaande overwegingen is ten aanzien van effectiviteit en veiligheid gebruik gemaakt van de tekst uit deze richtlijn. De aanbeveling is inhoudelijk ongewijzigd t.o.v. de richtlijn uit 2016 (van der Heijde, 2016). Samengevat, csDMARD’s zijn niet effectief bij axSpA en worden om deze reden niet aanbevolen voor patiënten met axSpA. Bij patiënten met een overwegend perifere artritis presentatie kan echter sulfasalazine overwogen worden.
Effectiviteit
Het is bekend dat csDMARD’s ineffectief zijn voor het behandelen van axiale symptomen bij patiënten met axSpA (Chen, 2013; Chen, 2014). Uit de literatuuranalyse de ASAS-EULAR richtlijn uit 2022 is dit opnieuw gebleken (Khanna Sharma, 2018; Li, 2021), hoewel zowel methodologische tekortkomingen in de studies als de afwezigheid van voldoende studies de interpretatie van de resultaten beperken. Het is, met name bij andere inflammatoire reumatische aandoeningen zoals reumatoïde artritis, bekend dat comedicatie met csDMARD’s het effect van bDMARD’s kan versterken. Uit de studie van Ducourau (2021) blijkt echter geen verschil in uitkomsten (ziekteactiviteit, inflammatie) tussen een behandeling met enkel adalimumab of een combinatie van adalimumab met methotrexaat. Aangezien andere studies ook hebben aangetoond dat comedicatie met een csDMARD geen effect heeft op de genoemde uitkomsten, is besloten deze niet aan te bevelen (Sepriano, 2016). Voor specifiek sulfasalazine is in een eerdere studie wel effectiviteit gebleken in een subgroep analyse bij patiënten met perifere artritis (Chen, 2014).
Veiligheid
In de 2022 update van de ASAS-EULAR richtlijn zijn drie nieuwe observationele studies gevonden met betrekking tot veiligheid van csDMARD’s bij r-axSpA patiënten (Ben-Shabat, 2021; Moura, 2019; Lim, 2018). Hierbij werd een verhoogd risico op mortaliteit gezien bij het gebruik van csDMARD’s vergeleken met de algehele bevolking (Ben-Shabat, 2021), maar geen verschil in het aantal ziekenhuisopnames vergeleken met patiënten met axSpA die geen csDMARD’s gebruiken (Moura, 2019). Lim (2018) toonde een driemaal hoger risico op herpes zoster aan bij patiënten die csDMARD’s gebruikten vergeleken met niet-gebruikers. Alle studies hadden echter beperkingen m.b.t. de risk of bias, waardoor hun interpretatie en toepasbaarheid in de klinische praktijk beperkt zijn. csDMARD’s kunnen bijwerkingen geven waarbij maagdarmklachten zoals misselijkheid en verminderde eetlust, ulcera van het mondslijmvlies, hepatotoxiciteit en bloedbeeldafwijkingen de meest relevante zijn (zie Farmacotherapeutisch kompas). Zie ook de richtlijn Toxiciteitsmonitoring.
Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)
Zoals alle beslissingen tussen voorschrijver en patiënt, dient de keuze voor het (niet) voorschrijven van een csDMARD gedaan te worden op basis van samen beslissen (shared-decision making). Bij een overwegende presentatie met perifere artritis, kunnen csDMARD’s worden overwogen, uiteraard in samenspraak met de patiënt. Indien er zowel een axiale- als een perifere component aanwezig zijn, zal de behandeling worden voortgezet met de volgende stap, namelijk b-/tsDMARD’s, aangezien deze middelen effectief zijn op zowel axiaal als perifeer niveau.
Kosten (middelenbeslag)
De kosten van csDMARD’s zijn zo laag dat deze weinig tot geen invloed hebben op het besluit van deze behandeling. De task force van de ASAS-EULAR richtlijn laat ruimte voor uitzonderlijke gevallen van het gebruik van csDMARD’s bij patiënten met alleen axiale betrokkenheid. Dit vanwege de kosten en soms beperkte beschikbaarheid van b-/tsDMARD’s die normaliter ingezet worden na het falen van NSAID’s (Ramiro, 2022). Dit is echter niet het geval in Nederland. Hier wordt verwacht dat het gebrek aan bewijs voor de effectiviteit van csDMARD zwaarder weegt dan hun lagere kosten, waardoor csDMARD’s niet worden gebruikt voor de behandeling van axSpA, behalve bij overwegend perifere presentaties.
Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie
Gezien het duidelijk gebrek aan bewijs voor de effectiviteit van csDMARD’s bij axSpA verwacht de werkgroep geen barrières bij de implementatie van adviezen uit de richtlijn en dus csDMARD’s niet in te zetten bij de behandeling van axSpA zonder perifere manifestaties.
Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen
Er is geen bewijs voor de effectiviteit van csDMARD’s bij axSpA zonder perifere manifestaties. Aangezien er bewezen effectieve alternatieven zijn, verwacht de werkgroep dat reumatologen in Nederland geen niet-effectief middel zullen kiezen.
Onderbouwing
Achtergrond
csDMARDs have previously not demonstrated efficacy in the treatment of axSpA (axial disease) and are therefore not recommended. Nevertheless, new studies in this topic are relevant, considering that the existing studies are old and small. Some countries face challenges with access to more expensive biologic or targeted synthetic DMARDs and therefore the role of csDMARDs in axSpA remains a question of interest.
Conclusies / Summary of Findings
|
No GRADE |
No GRADE conclusion could be drawn.
Source: - |
Samenvatting literatuur
Description of studies
Two small RCTs on csDMARDs, one on sulfasalazine (for axial involvement) and one on iguratimod (a csDMARD that inhibits nuclear factor-kappa B), were retrieved (Khanna Sharma, 2018; Li, 2021). Both studies were at high RoB. One strategy trial focused on the addition of methotrexate to treatment with adalimumab and was at unclear RoB (Ducourou, 2020). Three studies were included regarding safety of csDMARDs (Ben-Shabat, 2021; Moura, 2019; Lim, 2018). The studies by Ben-Shabat (2021) and Lim (2018) were at high RoB, while the study by Moura was at unclear RoB.
Results
Efficacy
In the studies by Khanna Sharma (2018) and Li (2021), efficacy was shown for some outcomes such as disease activity or function, but not in others (e.g. C Reactive Protein (CRP), or quality of life) (see online supplementary tables S21–S23 in the publication of Ortolan (2022)). Ducourou (2021) showed that methotrexate in combination with adalimumab reduces the formation of anti-adalimumab antibodies (Ducourou, 2020). However, methotrexate did not prolong the survival of adalimumab (see online supplementary tables S24–S26 in the publication of Ortolan (2022)).
Safety
One observational study showed a 69% increase in mortality with csDMARDs in patients with r-axSpA compared with the general population (Ben-Shabat, 2021). The risk for hospitalisation was, on the contrary, not different whether patients were treated or not with csDMARDs (e.g. HR 0.94; 95% CI 0.43 to 2.06) (Moura, 2019). In another study, patients on csDMARDs had a threefold increase in the risk of infection by herpes zoster compared with non-users (Lim, 2018).
Level of evidence of the literature
The level of evidence was not evaluated using the GRADE method. Therefore, no GRADE conclusion could be drawn.
Zoeken en selecteren
To answer the clinical question, the 2022 update of the ASAS-EULAR recommendations for the management of axial spondyloarthritis was adapted (Ramiro, 2022). In this module we refer to a systematic review that informed the ASAS-EULAR recommendations for the management of axial spondyloarthritis (Ortolan, 2022). The PICO stemming from the systematic review of Ortolan (2022), rewritten for the current module, is stated below.
|
P: population |
Adult (≥18 years) patients with axSpA |
|
I: intervention |
Conventional synthetic (cs)DMARDS: methotrexate, leflunomide, sulfasalazine, hydroxychloroquine, azathioprine, cyclosporine, cyclophosphamide, auranofin, penicillamine, thalidomide or combination therapy |
|
C: comparator |
Placebo, csDMARDs (other dose, formulation, regimen and/or duration), NSAIDs, glucocorticoids, bisphosphonates, analgesics, opioids, opioid-like drug, neuromodulators, tsDMARDs, non-pharmacological treatment, combination therapy none (for safety studies) |
|
O: outcome |
Efficacy:
Safety: Number of total and serious adverse events (AE), deaths, withdrawals due to AEs, any infection, serious infections, tuberculosis, opportunistic infections, malignancies, congestive heart failure, cardiovascular disease, infusion/injection-site reactions, lipid levels, renal function, hepatotoxicity, haematological abnormalities, gastrointestinal effects, demyelinating disease. |
Relevant outcome measures
The task force did not consider critical nor important outcome measures.
Search and select (Methods)
A literature search was performed for both Ortolan (2022) and Webers (2022) on overall treatment for axSpA patients. The databases Medline (via OVID), Database of Systematic
Reviews CENTRAL, Embase (Ovid) and Epistemonikos were searched with relevant search terms from 1 January 2016 to 1 January 2022, without language restrictions. The detailed search strategy is shown in the supplementary files of the publications (Ortolan, 2022; Webers, 2022). Studies were selected based on the following criteria:
Study design: RCTs, CCTs, cohort studies with a comparator and ≥50 participants per group (for efficacy of non-pharmacological therapy and for the safety outcomes; full texts of cohort studies with fewer participants were examined and used if they provided relevant evidence), qualitative studies, systematic literature reviews (only to identify references from original studies, with the exception of Cochrane reviews, that qualified for inclusion), publications in the form of abstracts from American College of Rheumatology (ACR) and EULAR 2020 and 2021 Congresses (via Embase).
Results
The systematic literature search resulted in 17480 unique hits. In the systematic review by Ortolan (2022), all non-pharmacological and non-biological interventions were included. After reading the full text, 176 studies were excluded (see the figure with reasons for exclusion in the supplementary file (Ortolan, 2022)), and 107 studies were included in the analysis to inform the ASAS-EULAR recommendations. In this module three studies were included in the analysis of the literature as these studies focussed on the efficacy of csDMARDs. Important study characteristics and risk of bias tables are shown in the supplementary file of the systematic review (Ortolan, 2022). Additionally, three studies were included in the analysis of the literature as these studies reported on safety of csDMARDs.
Referenties
- Ben-Shabat N, Shabat A, Watad A, et al. Mortality in ankylosing spondylitis according to treatment: a nationwide retrospective cohort study of 5900 patients from Israel. Arthritis Care Res 2021.
- Chen J, Veras MM, Liu C, Lin J. Methotrexate for ankylosing spondylitis. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Feb 28;(2):CD004524. doi: 10.1002/14651858.CD004524.pub4. PMID: 23450553.
- Chen J, Lin S, Liu C. Sulfasalazine for ankylosing spondylitis. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Nov 27;(11):CD004800. doi: 10.1002/14651858.CD004800.pub3. PMID: 25427435.
- Ducourau E, Rispens T, Samain M, et al. Methotrexate effect on immunogenicity and long-term maintenance of adalimumab in axial spondyloarthritis: a multicentric randomised trial. RMD Open 2020;6:01.
- Khanna Sharma S, Kadiyala V, Naidu G, et al. A randomized controlled trial to study the efficacy of sulfasalazine for axial disease in ankylosing spondylitis. Int J Rheum Dis 2018;21:308–14.
- Li Y, Li K, Zhao Z, et al. Randomised, double-blind, placebo-controlled study of Iguratimod in the treatment of active spondyloarthritis. Front Med 2021;8:678864.
- Lim D-H, Kim Y-J, Kim SO, et al. The risk of herpes zoster in patients with ankylosing spondy-litis: analysis of the Korean National Health Insurance Service - sample cohort database. Mod Rheumatol 2018;28:168–73.
- Moura CS, Rahme E, Maksymowych WP, et al. Use of disease-modifying anti-rheumatic or anti-tumour necrosis factor drugs and risk of hospitalized infection in ankylosing spondylitis. Scand J Rheumatol 2019;48:121–7.
- Ortolan A, Webers C, Sepriano A, Falzon L, Baraliakos X, Landewé RB, Ramiro S, van der Heijde D, Nikiphorou E. Efficacy and safety of non-pharmacological and non-biological interventions: a systematic literature review informing the 2022 update of the ASAS/EULAR recommendations for the management of axial spondyloarthritis. Ann Rheum Dis. 2023 Jan;82(1):142-152. doi: 10.1136/ard-2022-223297. Epub 2022 Oct 19. PMID: 36261247.
- Ramiro S, Nikiphorou E, Sepriano A, Ortolan A, Webers C, Baraliakos X, Landewé RBM, Van den Bosch FE, Boteva B, Bremander A, Carron P, Ciurea A, van Gaalen FA, Géher P, Gensler L, Hermann J, de Hooge M, Husakova M, Kiltz U, López-Medina C, Machado PM, Marzo-Ortega H, Molto A, Navarro-Compán V, Nissen MJ, Pimentel-Santos FM, Poddubnyy D, Proft F, Rudwaleit M, Telkman M, Zhao SS, Ziade N, van der Heijde D. ASAS-EULAR recommendations for the management of axial spondyloarthritis: 2022 update. Ann Rheum Dis. 2023 Jan;82(1):19-34. doi: 10.1136/ard-2022-223296. Epub 2022 Oct 21. PMID: 36270658.
- Sepriano A, Ramiro S, van der Heijde D, Ávila-Ribeiro P, Fonseca R, Borges J, Teixeira L, Carvalho PD, Cerqueira M, Neves J, Meirinhos T, Barcelos A, Sequeira G, Salvador MJ, Canas da Silva J, Santos H, Bernardes M, Vieira-Sousa E, Canhão H, Branco JC, Pimentel-Santos F, Landewé R. Effect of Comedication With Conventional Synthetic Disease-Modifying Antirheumatic Drugs on Retention of Tumor Necrosis Factor Inhibitors in Patients With Spondyloarthritis: A Prospective Cohort Study. Arthritis Rheumatol. 2016 Nov;68(11):2671-2679. doi: 10.1002/art.39772. PMID: 27273894.
- van der Heijde D, Ramiro S, Landewé R, Baraliakos X, Van den Bosch F, Sepriano A, Regel A, Ciurea A, Dagfinrud H, Dougados M, van Gaalen F, Géher P, van der Horst-Bruinsma I, Inman RD, Jongkees M, Kiltz U, Kvien TK, Machado PM, Marzo-Ortega H, Molto A, Navarro-Compàn V, Ozgocmen S, Pimentel-Santos FM, Reveille J, Rudwaleit M, Sieper J, Sampaio-Barros P, Wiek D, Braun J. 2016 update of the ASAS-EULAR management recommendations for axial spondyloarthritis. Ann Rheum Dis. 2017 Jun;76(6):978-991. doi: 10.1136/annrheumdis-2016-210770. Epub 2017 Jan 13. PMID: 28087505.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 11-04-2025
Laatst geautoriseerd : 11-04-2025
Geplande herbeoordeling : 11-04-2027
Algemene gegevens
De ontwikkeling van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2023 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met axSpA.
Werkgroep
- Drs. I.A.A.M. van Echteld (voorzitter), reumatoloog, werkzaam in het Elizabeth TweeSteden Ziekenhuis, NVR.
- Dr. M.S. Ramiro, reumatoloog, werkzaam in het Zuyderland Medisch Centrum en Leiden Universitair Medisch Centrum, NVR.
- Dr. J.P.L. Spoorenberg, reumatoloog, werkzaam in het Universitair Medisch Centrum Groningen, NVR.
- Dr. M.C. Hof-Karreman, reumatoloog, werkzaam in het Franciscus Gasthuis & Vlietland Rotterdam, NVR.
- Dr. S.C. Heslinga, reumatoloog, werkzaam in het St Jansdal Ziekenhuis, NVR.
- Dr. M.E.J. van Velthoven, oogarts, werkzaam in het Oogziekenhuis, NOG.
- Prof Dr. B.J.F. van den Bemt, ziekenhuisapotheker/klinisch farmacoloog, werkzaam in de Sint Maartenskliniek/Radboudumc, NVZA.
- Dr. S.F.E. van Weelij, senior onderzoeker, werkzaam in het Leids Universitair Medisch Centrum en hoofd Gezond & Wel Centrum bij Hogeschool Utrecht, KNGF.
- Drs. J.E. Nieuwenhuis, verpleegkundig specialist AGV, werkzaam in het Maasstad Ziekenhuis, V&VN.
- Drs. G. Willemsen, patiëntvertegenwoordiger, Nationale Vereniging ReumaZorg Nederland.
Klankbordgroep
- Prof. dr. B. Horváth, dermatoloog, werkzaam in het Universitair Medisch Centrum Groningen, NVDV.
- Dr. R.J.B. Driessen, dermatoloog, werkzaam in het Radboudumc, NVDV.
- Dr. A.E. van der Meulen-de Jong, maag-darm-leverarts, werkzaam in het Leiden Universitair Medisch Centrum, NVMDL.
- Dr. M. Beekhuizen, orthopeed, werkzaam in de Sint Maartenskliniek, NOV.
- Drs. P. Borsje, patiëntvertegenwoordiger, Nationale Vereniging ReumaZorg Nederland.
Met ondersteuning van
- Drs. J.M.H. van der Hart, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
- Dr. M.M.A. Verhoeven, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Drs. I.A.A.M. van Echteld, voorzitter van de werkgroep |
Reumatoloog |
Geen |
Eenmalig voorzitter nascholing SpA Cafe georganiseerd door Mednet, financier is Novartis. Eenmalig nascholing osteoporose georganiseerd door Mednet (springer). Eenmalig nascholing jicht voor KOH (huisartsen). |
Geen restricties |
|
Dr. M.S. Ramiro |
Reumatoloog, senior onderzoeker |
Visiting Professor in Nova Medical School, Lisboa, Portugal, nulaanstelling Co-convenor van de 2022 update van ASAS-EULAR aanbevelingen voor de behandeling van axiale spondyloarthritis Bestuurslid van ASAS (Assessment of SpondyloArthritis international Society) Lid van de EULAR Quality of Care Committee |
Spreker/consultancy of research grants ontvangen door AbbVie, Eli Lilly, Galapagos/Alfasigma, Janssen, MSD, Novartis, Pfizer, Sanofi, UCB: deelname aan adviesraden, presentaties op symposia of bijeenkomsten. |
Restricties t.a.v. besluitvorming voor de module b/tsDMARD’s |
|
Dr. J.P.L. Spoorenberg |
Reumatoloog, UHD |
Geen |
Betrokken bij: SpA cafe, organiseren van nascholingen voor reumatologen gesponsord door Novartis. Incidenteel adviseurschap botmetabolisme axSpA bij Galapagos. In verleden unrestricted grants en adviseurschap van oa Abbvie, Pfizer UCB en MSD en deelname aan adviesraden, presentaties op symposia of bijeenkomsten. |
Geen restricties |
|
Dr. M.C. Hof-Karreman |
Reumatoloog |
Onbetaald: Betrokken bij het schrijven van een boekhoofdstuk over axSpA m.b.t probleemgeoriënteerd denken in de reumatologie. |
Geen |
Geen restricties |
|
Dr. S.C. Heslinga |
Reumatoloog |
Geen |
Lid van adviesgroep voor onderwijs voor Novartis (m.n. over organiseren van onderwijs, geen betrekking op axSpA) |
Geen restricties |
|
Dr. M.E.J. van Velthoven |
Oogarts |
Lid van werkgroep NOG-richtlijn Uveïtis. |
Incidenteel sprekersvergoeding, wisselende organisaties |
Geen restricties |
|
Prof Dr. B.J.F. van den Bemt |
Ziekenhuisapotheker/klinisch farmacoloog |
Voorzitter Commissie Wetenschappelijke Zaken en Onderzoek, NVZA (onbetaald) Voorzitter stichting Patiënt en Geneesmiddel (onbetaald) Opleider bij vervolgopleiding Openbare Farmacie KNMP (betaald) Bestuurslid Stichting Transmuraal Formularium Nijmegen (onbetaald) Lid Wetenschappelijke adviesraad KNMP (onbetaald) Lid Commissie Praktijk College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (onbetaald) Lid Wetenschappelijke Adviesraad Treatmeds (onbetaald) Lid Richtlijn commissies Jicht en Toxiciteitsmonitoring Kennisinstituut (betaald middels vacatiegelden) Lid dagelijks bestuur ICMS (onbetaald) |
Geen |
Geen restricties |
|
Dr. S.F.E. van Weelij |
Senior onderzoeker, fysiotherapie |
Voorzitter NHPR, Bestuurslid ReumanetNL (tot 1 maart 2024). Onbetaald: Betrokken bij het schrijven van een boekhoofdstuk over axSpA m.b.t probleemgeoriënteerd denken in de reumatologie. |
Geen |
Geen restricties |
|
Drs. J.E. Nieuwenhuis |
Verpleegkundig specialist AGV |
Secretaris Netwerk Verpleegkundig specialisten Reumatologie V&VN-VS |
Geen |
Geen restricties |
|
Drs. G. Willemsen |
Patiëntvertegenwoordiger |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door een afgevaardigde van de Nationale Vereniging ReumaZorg Nederland in de werkgroep. De opzet van de module Organisatie van Zorg is in samenspraak met deze patiëntenorganisatie opgezet. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan verschillende patiëntenverenigingen en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.
Wkkgz & Kwalitatieve raming van mogelijke substantiële financiële gevolgen
Bij de richtlijnmodules is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd om te beoordelen of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling is de richtlijnmodule op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010). Bij deze richtlijn is er sprake van een versnelde adaptatie van een internationale richtlijn naar de Nederlandse praktijk. Daarvoor zijn de stappen gevolgd conform het advies “Adapteren van internationale richtlijnen naar de Nederlandse praktijk” (RK-17.07.07, bijlage bij adviesrapport ‘Adapteren van internationale richtlijnen naar de Nederlandse praktijk. Opgesteld door de adviescommissie richtlijnen, en vastgesteld op 27 juni 2017).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
In het kader van een versnelde adaptatie is een knelpuntenanalyse niet uitgevoerd.
De werkgroep beoordeelde de aanbevelingen uit de internationale richtlijn (Assessment of SpondyloArthritis international Society (ASAS) - European Alliance of Associations for Rheumatology (EULAR), 2022) op noodzaak tot update.
Uitkomstmaten
Relevante uitkomstmaten werden overgenomen zoals geformuleerd in de internationale richtlijn.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Search and select’. Deze beschrijving en beoordeling zijn overgenomen van de internationale ASAS-EULAR richtlijn en waar nodig aangevuld met nieuwe studies die geselecteerd zijn bij het updaten van desbetreffende richtlijnmodules. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode, hoewel dit bij de adaptatie is afgeleid van de gebruikte methode in de ASAS-EULAR richtlijn. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias (RoB), inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op klinische praktijkervaring. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de randvoorwaarden (organisatie van zorg) worden behandeld in de module Organisatie van zorg.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënten)organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënten)organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Ramiro S, Nikiphorou E, Sepriano A, Ortolan A, Webers C, Baraliakos X, Landewé RBM, Van den Bosch FE, Boteva B, Bremander A, Carron P, Ciurea A, van Gaalen FA, Géher P, Gensler L, Hermann J, de Hooge M, Husakova M, Kiltz U, López-Medina C, Machado PM, Marzo-Ortega H, Molto A, Navarro-Compán V, Nissen MJ, Pimentel-Santos FM, Poddubnyy D, Proft F, Rudwaleit M, Telkman M, Zhao SS, Ziade N, van der Heijde D. ASAS-EULAR recommendations for the management of axial spondyloarthritis: 2022 update. Ann Rheum Dis. 2023 Jan;82(1):19-34. doi: 10.1136/ard-2022-223296. Epub 2022 Oct 21. PMID: 36270658.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.