Risicofactoren bij proximale femurfractuur
Uitgangsvraag
Welke risicofactoren voor mortaliteit en verlies van functionaliteit dienen preoperatief in kaart gebracht te worden bij de patiënt met een proximale femurfractuur?
Aanbeveling
Breng preoperatief bij elke patiënt met een proximale femurfractuur de volgende risicofactoren voor een verhoogde mortaliteit en verlies van functionaliteit in kaart, naast de gebruikelijke anesthesiologische risicoschatting:
- Leeftijd;
- Geslacht;
- Fractuurtype;
- BMI;
- Co-morbiditeit;
- Voedingstoestand;
- Labwaarden (tenminste hemoglobine, albumine, creatinine/eGFR, electrolyten en glucose);
- ASA-classificatie;
- Woonsituatie;
- Cognitieve status/dementie;
- Mobiliteitsniveau;
- ADL-niveau.
Corrigeer bij patiënten met een proximale femurfractuur de volgende redenen voor uitstel van de operatie zo spoedig mogelijk, zodat operatie wel mogelijk is:
- Anemie;
- Stollingsafwijkingen;
- Ondervulling;
- Elektrolytstoornissen;
- Ontregelde diabetes mellitus;
- Symptomatisch hartfalen;
- Corrigeerbare hartritmestoornissen of cardiale ischaemie;
- Pneumonie;
- Exacerbatie copd.
Verricht bij de patiënt met een proximale femurfractuur binnen 24 uur een echografie van het hart wanneer er sprake is van:
- Instabiel coronair syndroom;
- Symptomatische decompensatio cordis;
- Significante ritmestoornissen; instabiele tachycardie (snel atriumfibrilleren en (supra) venticulaire tachycardie) of een hooggradige hartblokkade (Mobitz II of 3e graads AV-block);
- Ernstig kleplijden (verwacht aortaklepoppervlakte <1 cm2)
Of
- Een verhoogd risico op cardiale complicaties zoals gesteld in de ESC/ ESA en de ACC/AHA-richtlijnen (MET<4 en >1 klinische risicofactor), mits het invloed heeft op het perioperatieve beleid.
Overwegingen
Prognostische factoren voor een verhoogde mortaliteit en verslechtering van functionaliteit
Uit de gevonden literatuur komt een aantal factoren naar voren waarvoor matig tot sterk bewijs is dat deze factoren samenhangen met een verhoogde mortaliteit. Samengevat betreft het de volgende 12 factoren:
- Leeftijd;
- Geslacht;
- Fractuurtype;
- BMI;
- Co-morbiditeit;
- Voedingstoestand;
- Labwaarden (tenminste hemoglobine, albumine, creatinine/eGFR en electrolyten);
- ASA-classificatie;
- Woonsituatie;
- Cognitieve status/dementie;
- Mobiliteitsniveau;
- ADL-niveau.
Voor een aantal van deze factoren zijn aanwijzingen in de literatuur gevonden dat deze ook samenhangen met postoperatief verlies van functionaliteit. De meeste van bovengenoemde factoren zijn niet-beïnvloedbaar.
De werkgroep is van mening dat bovengenoemde twaalf factoren preoperatief in kaart moeten worden gebracht om een inschatting te kunnen maken van de kans op overlijden en verlies van functionaliteit. Voor andere risicofactoren, zoals een delier in de voorgeschiedenis of de sociale situatie, is niet uit de literatuur gebleken dat deze leiden tot postoperatief functieverlies. Dit betekent niet dat er geen aandacht aan moet worden besteed in het gehele traject. Bovenstaande opsomming moet tenminste worden nagegaan.
Het overgrote deel van deze twaalf risicofactoren is eenvoudig vast te stellen (leeftijd, geslacht, BMI, fractuurtype, co-morbiditeit, ASA-classificatie, labwaarden (tenminste hemoglobine, albumine, creatinine/eGFR, elektrolyten en glucose) en woonsituatie. Het mobiliteitsniveau kan in kaart gebracht worden met de pre-fracture mobilityscore. Het ADL-niveau wordt vaak bepaald met behulp van de Katz-ADL-score. Echter, er zijn diverse andere bruikbare scores.
De werkgroep is van mening dat de cognitieve status al voor operatie beoordeeld moet worden. Hiervoor zijn verschillende meetinstrumenten beschikbaar, zoals bijvoorbeeld de MMSE. Deze kunnen losstaand of als onderdeel van een CGA worden toegepast. Er moet echter rekening mee worden gehouden dat de beoordeling van de cognitieve status preoperatief door verschillende factoren zoals bijvoorbeeld delier, pijn of een lawaaiige omgeving vertekend kan worden. Daarom is het belangrijk om de beoordeling postoperatief te herhalen. Het meest geschikte moment hiervoor is afhankelijk van het beloop van het postoperatieve herstel.
Redenen voor uitstel van de operatie
Bij de preoperatieve beoordeling van de patiënt kunnen risicofactoren naar voren komen waarvoor het wenselijk is om preoperatief verder onderzoek te doen of extra maatregelen te nemen. In sommige gevallen leidt dit echter tot uitstel van de operatie, wat op zichzelf weer een risico met zich meebrengt voor de patiënt. Een voorbeeld hiervan is het doen van preoperatieve cardiale risico-inventarisatie.
In de NICE-richtlijn Hip Fracture van het National Clinical Guideline Centre (UK) is preoperatieve beoordeling behandeld in het hoofdstuk 6, Timing of surgery (NICE, 2011). Hierin wordt gesteld dat er maar weinig redenen zijn om een operatie voor een proximale femurfractuur uit te stellen, wetend dat het sowieso vaak kwetsbare patiënten met meerdere co-morbiteiten betreft.
Er wordt een aantal afwijkingen benoemd die een legitieme reden tot uitstel van de ingreep kunnen zijn, te weten:
- Anemie;
- Stollingsafwijking;
- Ondervulling;
- Elektrolytstoornissen;
- Ontregelde diabetes mellitus;
- Symptomatisch hartfalen;
- Corrigeerbare hartritmestoornissen of cardiale ischaemie;
- Pneumonie;
- Exacerbatie copd.
Deze factoren zijn in het algemeen goed te corrigeren binnen 24 uur. De NICE-richtlijn adviseert derhalve om de bovengenoemde afwijkingen zo spoedig mogelijk te corrigeren en de patiënt dan te opereren. Kortom, er is een aantal afwijkingen die legitimeren om de operatie voor een proximale femurfractuur uit te stellen, deze zijn echter in het algemeen voldoende te corrigeren binnen 24 uur. De werkgroep is van mening dat dit dan ook zo snel mogelijk moet gebeuren om de patiënt operabel te maken.
Een factor die regelmatig leidt tot uitstel van een operatie is onduidelijkheid over de indicatie voor echografie van het hart. Het gaat dan om patiënten met kleplijden, waarvan de ernst niet eerder of recent gekwantificeerd is als onderdeel van de preoperatieve screening.
Twee retrospectieve cohortstudies lieten zien dat preoperatief cardiaal onderzoek (echo en of stress testen) geen indicatie voor een angiogram, angioplastiek en/of cardiale chirurgie opleverden. Dit leidde echter wel tot meer uitstel van de operatie, meer invasieve methoden van monitoring en meer medicatiewijzigingen (Ricci, 2007; O’Heireamhoin, 2011).
In de Nederlandse, Europese en Amerikaanse richtlijn, ten aanzien van cardiale complicaties bij niet-cardiale chirurgie, wordt gesteld dat heupchirurgie een intermediair risico (1 tot 5%) heeft op cardiale complicaties (NVA, 2009; ESC/ESA, 2014; ACC/AHA, 2007).
In de NICE-richtlijn wordt de indicatie voor cardiaal onderzoek als onderdeel van preoperatieve screening niet specifiek besproken (NICE, 2011).
In de Schotse richtlijn voor heupfracturen bij ouderen (SIGN, 2009) staat het volgende:
- Echografie van het hart is geïndiceerd bij verdenking op een aortaklepstenose, om de diagnose te bevestigen en een risico inschatting te maken;
- De indicatie voor een echo van het hart wordt gebaseerd op medische voorgeschiedenis, lichamelijk onderzoek en een ECG en mag de operatie niet onnodig uitstellen;
- Om onnodig uitstel van de operatie te voorkomen, is goede beschikbaarheid van echocardiografie noodzakelijk.
In de Nederlandse richtlijn preventie van perioperatieve cardiale complicaties bij niet-cardiale chirurgie (NVA, 2009) staat het volgende:
Welk diagnostisch onderzoek(en) dient bij voorkeur uitgevoerd te worden om de kans op cardiale complicaties bij patiënten die een niet-cardiale operatie ondergaan vast te stellen?
De werkgroep geeft het advies om die diagnostische test te gebruiken waar men de meeste ervaring mee heeft.
In de richtlijn van het American College of Cardiology and the American Hart Association wordt geadviseerd om bij patiënten die een orthopedisch ingreep ondergaan lichamelijk onderzoek en een ECG te verrichten (ACC/AHA, 2007). Verder onderzoek, zoals een echografie van het hart, wordt niet geadviseerd, behalve in de volgende gevallen:
- Instabiel coronair syndroom;
- Symptomatische decompensatio cordis;
- Significante ritmestoornissen; instabiele tachycardie (snel atriumfibrilleren en (supra) venticulaire tachycardie) of een hooggradig hart blokkade (Mobitz II of 3e graads AV-block);
- Ernstig kleplijden (verwacht aortaklepoppervlakte <1 cm2).
Daarnaast kan non-invasief onderzoek (i.e. echografie) worden overwogen bij patiënten met een slechte of onbekende functionele capaciteit (uitgedrukt in de metabole equivalent (MET), waarbij slecht een MET<4 is) en het hebben van één of meer klinische risicofactoren voor cardiale complicaties mits het de behandeling veranderd (ESC/ESA, 2015), zie figuur 1.
Klinische risicofactoren (gebaseerd op de gereviseerde Cardiac Risk Index) zijn:
- Angina pectoris of een doorgemaakt myocard infarct;
- Hartfalen;
- Een doorgemaakt CVA of TIA;
- Nierfalen (serum creatinine >170 micromol/l of een creatinine klaring van <60 ml/min/1.73m2);
- Insulineafhankelijke diabetes mellitus.
Figuur 1 Indicatie non-invasief onderzoek op basis van functionele capaciteit
Een recente Nederlandse studie liet zien dat strikt hanteren van de criteria van de bovengenoemde Amerikaanse richtlijn onnodig cardiologisch onderzoek kan voorkomen, leidend tot minder consultatie van de cardioloog (Smeets, 2012).
In de meest recente Europese richtlijn Guidelines on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment and management van de European Society of Cardiology (ESC) en de European Society of Anaesthesiology (ESA) (2014) worden vergelijkbare adviezen als in de Amerikaanse richtlijn gegeven.
Bovenstaande in overweging nemende, stelt de werkgroep dat ten aanzien van cardiale risico inschatting bij proximale femurfractuur patiënten echografie van het hart zou moeten worden verricht als er sprake is van
A.
- Instabiel coronair syndroom;
- Symptomatische decompensatio cordis;
- Significante ritmestoornissen; instabiele tachycardie (snel atriumfibrilleren en (supra) venticulaire tachycardie) of een hooggradige hartblokkade (Mobitz II of 3e graads AV-block);
- Ernstig kleplijden (verwacht aortaklepoppervlakte <1 cm2).
Of
B.
- Een verhoogd risico op cardiale complicaties zoals gesteld in de ESC/ ESA en de ACC/AHA-richtlijnen (MET<4 en >1 klinische risicofactor), mits het invloed heeft op het perioperatieve beleid.
De werkgroep is van mening dat er een goede beschikbaarheid van echografie van het hart moet zijn om onnodige uitstel van de operatie te voorkomen.
Onderbouwing
Achtergrond
Het is van belang om preoperatief op de hoogte te zijn van aanwezige risicofactoren voor mortaliteit en verlies van functionaliteit, zowel voor perioperatieve veiligheid als voor het adequaat kunnen voorlichten van patiënt en familie over de prognose. Er is echter geen eenduidigheid in de wijze waarop risicofactoren preoperatief in kaart worden gebracht. Verder blijkt in de praktijk dat preoperatieve cardiale risico-inventarisatie vaak een (logistiek) knelpunt is.
In deze module wordt daarom onderzocht welke risicofactoren op welke wijze in kaart gebracht dienen te worden bij ouderen die een operatie voor een proximale femurfractuur ondergaan. Met deze kennis kunnen er indien nodig vervolgens perioperatief extra maatregelen worden genomen.
Conclusies
- Er is sterk bewijs dat de mortaliteit na een operatie wegens een proximale femurfractuur wordt beïnvloed door de volgende factoren: leeftijd, geslacht, co-morbiditeit, ASA-classificatie, woonsituatie, cognitieve status/dementie, mobiliteitsniveau en ADL-niveau;
- Er is matig bewijs dat de mortaliteit na een operatie wegens een proximale femurfractuur wordt beïnvloed door de volgende factoren: fractuurtype, BMI, voedingstoestand en labwaarden (tenminste hemoglobine, albumine, creatinine/eGFR);
- Er zijn onvoldoende studies verricht naar het verband tussen prognostische factoren en functioneren na operatie bij ouderen die een ingreep wegens een proximale femurfractuur ondergingen.
NOTE: Voor bovenstaande conclusies is de bewijskracht beoordeeld in lijn met de methodiek die gebruikt wordt in het artikel van Hu (2012). Omdat het een prognostische onderzoeksvraag betreft was GRADE in dit geval niet goed toepasbaar.
Samenvatting literatuur
Prognostische factoren voor mortaliteit
De meta-analyse van Hu (2012) is als leidend artikel genomen voor deze systematische literatuuranalyse. Hu betreft een analyse van 75 studies (65 prospectief, 10 retrospectief met prospectieve dataverzameling) van in totaal 64.316 patiënten. De studies waren gericht op het eindpunt mortaliteit. Van deze 65 studies waren 55 (64%) van gemiddelde of hoge kwaliteit.
Op basis van de hoeveelheid en de kwaliteit van de gevonden studies, werd in het artikel van Hu een maat voor de bewijskracht van de associatie van een risicofactor met mortaliteit gegeven. De bewijskracht betrof het niveaus strong, moderate, low of conflicting. De laatste categorie betrof één punt: ras; blank versus niet-blank. Hierop zal niet verder worden ingegaan.
De literatuursearch naar risicofactoren voor mortaliteit vanaf 2011 leverde nog zes relevante artikelen op van hoge kwaliteit (Nirantharakumar, 2013; Neuhaus, 2012; Lin, 2011; Kim, 2012; Pugely, 2014; Uzoigwe, 2012). In deze zes artikelen werden geen nieuwe risicofactoren voor mortaliteit gevonden, wel bevestiging van verschillende door Hu gevonden factoren, in de tabel met een * aangegeven. In sommige gevallen is daardoor de bewijskracht voor deze factoren een niveau omhooggegaan.
Onderstaande tabel geeft weer voor welke risicofactoren een associatie met mortaliteit is gevonden en hoe sterk de bewijskracht hiervoor is op basis van alle gevonden artikelen.
|
|
Risicofactoren voor mortaliteit |
|
Sterk bewijs |
- Hogere leeftijd* - Mannelijk geslacht - Wonen in verpleeghuis* - beperkte mobiliteit - laag ADL niveau - Hoge ASA score* - Slechte mentale status - Co-morbiditeit - Dementie/cognitieve stoornis* - Diabetes - Kanker* - Hartaandoeningen |
|
Matig bewijs |
- Intertrochantere fractuur (t.o.v. collum) - Lage BMI - Laag albumine/ ondervoeding - Laag hemoglobine - Hoog creatinine - Chronisch nierfalen - Chronische longziekte |
|
Zwak bewijs |
- Alleen leven - Ziekenhuisopname in voorgaand jaar - Slecht sociaal functioneren - Roken - Laag lymfocyten gehalte - Hoog kalium gehalte - Hoog troponine T - Hoge hartslag - Cerebrovasculaire ziekte - Spijsverteringsziekte - Delier - Depressie |
* (ook) een uitkomst van een of meerdere van de 6 studies waarmee de literatuuranalyse van Hu is aangevuld.
Prognostische factoren voor verslechtering van functionaliteit
Er werden vijf studies gevonden naar prognostische factoren voor de uitkomstmaat Katz score of Barthel index. Alle vijf betroffen prospectieve cohortstudies. De studies van Krogseth (2014) en Beaupre (2007) keken naar de verslechtering in de Barthel index zes maanden na een heupoperatie ten opzichte van voor de operatie. De studie van Di Monaco (2007) keek naar de Barthel index op het moment van ontslag van de revalidatie-afdeling en de studie van Sylliaas (2012) keek naar de Barthel index drie maanden na een heupoperatie. De studie van Al-Ani (2010) keek naar de Katz score 12 maanden na een heupoperatie. De tabel hieronder geeft een overzicht van de significante prognostische factoren die in de verschillende studies gevonden werden.
|
|
Uitkomstmaat |
Gevonden significante factoren |
|
Krogseth, 2014 |
Verschil in Barthel index zes maanden postoperatief ten opzichte van preoperatief. |
- Leeftijd |
|
Sylliaas, 2012 |
Barthel index <20 drie maanden postoperatief
|
- Leeftijd - Gevallen binnen een halfjaar voor de heupfractuur - Binnen hulpmiddelen nodig voor lopen - Buiten hulpmiddelen nodig voor lopen - Barthel index preoperatief - NEADL (Nottingham Extended Activities of Daily Living) preoperatief - MMSE preoperatief |
|
Al-Ani, 2010 |
Katz score 12 maanden postoperatief |
- Katz score preoperatief |
|
Beaupre, 2007 |
Verschil in gemodificeerde Barthel index 6 maanden postoperatief ten opzichte van preoperatief
|
- Leeftijd - Verwijzing vanuit langdurige zorg - MMSE <22 - Ernstige Charlson Comorbidity Score |
|
Di Monaco, 2007 |
Barthel index na ontslag revalidatie-afdeling |
- Leeftijd - Neurologische verslechtering |
Leeftijd en MMSE (Mini Mental State Examination) werden in meerdere studies als prognostische factoren gevonden voor de Barthel index na een heupoperatie. Vanwege het beperkte aantal studies dat voor de beantwoording van deze uitgangsvraag gevonden werd en het verschil in de definiëring van de uitkomstmaat, is de bewijskracht voor leeftijd als prognostische factor matig en voor MMSE als prognostische factor zwak.
Omdat alle andere prognostische factoren voor de Barthel index maar in één studie als significant werden gevonden, kunnen hier verder geen uitspraken over worden gedaan. Omdat er maar één studie werd gevonden waarin gekeken werd naar prognostische factoren voor de uitkomstmaat Katz score, kan ook hier geen uitspraak over worden gedaan.
Zoeken en selecteren
In de databases Medline (OVID) en Embase is gezocht naar literatuur waarin de volgende vraagstelling werd onderzocht:
"Welke afzonderlijke factoren zijn van invloed op de mortaliteit en het postoperatief functioneren bij patiënten die een heupoperatie ondergaan?"
In eerste instantie werd breed gezocht voor bovenstaande onderzoeksvraag. Deze literatuurzoekactie leverde 264 treffers op. In eerste instantie werden hiervan alleen de systematische reviews bekeken (n=12). Hieruit kwam één systematische review van voldoende kwaliteit naar voren voor de uitkomstmaat mortaliteit (Hu, 2011). Om deze reden is er voor mortaliteit vervolgens een aanvullende zoekactie uitgevoerd naar studies vanaf 2011.
Deze literatuurzoekactie leverde 118 treffers op.
Om meer specifiek te kunnen zoeken naar studies voor postoperatief functioneren, is deze uitkomstmaat specifieker gedefinieerd als de postoperatieve Katz-score of postoperatieve Barthel-score. De Katz-score wordt gebruikt om iemands vermogen om ADL-activiteiten uit te voeren te beoordelen (Katz, 1976). De Katz schaal bestaat uit zes gebieden, waarop iemand afhankelijk of onafhankelijk functioneert. Bij afhankelijkheid scoort iemand 1 punt, waardoor er in totaal een score tussen de 0 (totale onafhankelijkheid) en 6 (totale afhankelijkheid) wordt gehaald. De Bartel-index meet de mate waarin ADL-activiteiten zelfstandig uitgevoerd kunnen worden (Mahoney, 1965). Daarbij mogen hulpmiddelen gebruikt worden. Meestal worden tien items gescoord, waarbij de scores variëren van een tweepuntsschaal tot een vierpuntsschaal. In totaal kunnen er maximaal 20 punten gescoord worden, waarbij een hogere score een grotere onafhankelijkheid betekent. Er zijn echter meerdere versies van de Barthel index in omloop, waarbij de puntenschaal kan verschillen. Een aparte literatuurzoekactie naar deze uitkomstmaten leverde 154 treffers op.
Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria:
- Onderzoek bij patiënten die operatief behandeld worden aan een proximale femurfractuur;
- Observationeel onderzoek of systematische review van observationeel onderzoek;
- Geen interventiestudie;
- Onderzoek naar de prognostische waarde van afzonderlijke factoren (geen verzamelscores);
- Analyse uitgevoerd op basis van een controlegroep of met behulp van een univariaat of multivariaat analyse;
- Prospectieve dataverzameling;
- N≥50;
- Er wordt gekeken naar de uitkomstmaten mortaliteit binnen drie maanden, mortaliteit binnen 12 maanden, Katz-score of Barthel-score;
- Engelstalig.
Op basis van titel en abstract werden in totaal 75 originele studies geselecteerd, waarvan 41 met uitkomstmaat mortaliteit en 34 met uitkomstmaat postoperatief functioneren (Katz of Barthel). Na het lezen van de volledige teksten bleven hier nog twaalf studies van over, waarvan zeven met uitkomstmaat mortaliteit en vijf met uitkomstmaat postoperatief herstel. In de evidence tabellen zijn alleen de data opgenomen die gerelateerd zijn aan de vraagstelling.
Referenties
- Al-Ani AN, Flodin L, Söderqvist A, et al. Does rehabilitation matter in patients with femoral neck fracture and cognitive impairment? A prospective study of 246 patients. Arch Phys Med Rehabil. 2010;91(1):51-7.
- American College of Cardiology (ACC) / American Hart Association (AHA) Task Force. Guidelines on perioperative cardiovascular evaluation and care for non cardiac surgery. J Am Coll Cardiol, 2007; 50 (17): e1 59- e241.
- Beaupre LA, Cinats JG, Jones CA, et al. Does functional recovery in elderly hip fracture patients differ between patients admitted from long-term care and the community? J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2007;62(10):1127-33.
- Di Monaco M, Vallero F, Di Monaco R, et al. Hip-fracture type does not affect the functional outcome after acute in-patient rehabilitation: a study of 684 elderly women. Eura Medicophys. 2007;43(4):439-44.
- ESC/ESA. Guidelines on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment and management: The Joint Task Force on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment and management of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Society of Anaesthesiology (ESA). Eur J Anaesthesiol. 2014 Oct;31(10):517-73.
- Hu F, Jiang C, Shen J, et al. Preoperative predictors for mortality following hip fracture surgery: a systematic review and meta-analysis. Injury. 2012;43(6):676-85.
- Katz S, Akpom CA. 12. Index of ADL. Medical care. 1976 May;14(5 Suppl):116-118.
- Kim SM, Moon YW, Lim SJ, et al. Prediction of survival, second fracture, and functional recovery following the first hip fracture surgery in elderly patients. Bone. 2012;50(6):1343-50.
- Krogseth M, Wyller TB, Engedal K, et al. Delirium is a risk factor for institutionalization and functional decline in older hip fracture patients. J Psychosom Res. 2014;76(1):68-74.
- Lin WP, Wen CJ, Jiang CC, et al. Risk factors for hip fracture sites and mortality in older adults. J Trauma. 2011;71(1):191-7.
- Mahoney FI, Barthel DW. Functional evaluation: the Barthel Index. Maryland State Med J. 1965;14:61-5.
- National Clinical Guideline Centre (NICE). Hip fracture. The management of hip fracture in adults. London (UK): National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE); 2011 Jun.
- Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie (NVA). Richtlijn Preventie van perioperatieve cardiale complicaties bij niet-cardiale chirurgie. Utrecht: NVA; 2009.
- Neuhaus V, King J, Hageman MG, et al. Charlson comorbidity indices and in-hospital deaths in patients with hip fractures. Clin Orthop Relat Res. 2013;471(5):1712-9.
- Nirantharakumar K, Toulis KA, Wijesinghe H, et al. Impact of diabetes on inpatient mortality and length of stay for elderly patients presenting with fracture of the proximal femur. J Diabetes Complications. 2013;27(3):208-10.
- O'hEireamhoin S, Beyer T, Ahmed M, et al. The role of preoperative cardiac investigation in emergency hip surgery. J Trauma. 2011;71(5):1345-7.
- Pugely AJ, Martin CT, Gao Y, et al. A risk calculator for short-term morbidity and mortality after hip fracture surgery. J Orthop Trauma. 2014;28(2):63-9.
- Ricci WM, Della Rocca GJ, Combs C, et al. The medical and economic impact of preoperative cardiac testing in elderly patients with hip fractures. Injury. 2007;38 Suppl 3:S49-52.
- Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Management of hip fracture in older people. A national clinical guideline. Edinburg: SIGN; 2009 June.
- Smeets SJ, Poeze M, Verbruggen JP. Preoperative cardiac evaluation of geriatric patients with hip fracture. Injury. 2012;43(12):2146-51.
- Sylliaas H, Thingstad P, Wyller TB, et al. Prognostic factors for self-rated function and perceived health in patient living at home three months after a hip fracture. Disabil Rehabil. 2012;34(14):1225-31.
- Uzoigwe CE, Burnand HG, Cheesman CL, et al. Early and ultra-early surgery in hip fracture patients improves survival. Injury. 2013;44(6):726-9.
Evidence tabellen
Uitkomstmaat mortaliteit na 3 of 12 maanden:
|
Auteur, jaartal |
Inclusie/Exclusie |
Reden van exclusie |
|
Syst. Review (1e search) |
|
|
|
Sandhu, 2013 |
Exclusie |
Kijkt alleen naar prognostische waarde cardiale troponine. Voorkeur gaat uit naar bredere syst review |
|
Hu, 2012 |
Inclusie |
|
|
Laulund, 2012 |
Exclusie |
Kijkt alleen naar bloedwaarden als prognostische factoren. Voorkeur gaat uit naar updaten van een brede review naar prognostische factoren mortaliteit na heupoperatie. |
|
Prospectief -vanaf 2011 (2e search ten behoeve van update Hu, 2012) |
|
|
|
Uit search naar prognostische factoren voor ADL |
||
|
Bellelli, 2012 |
Exclusie |
Andere uitkomstmaat: walking ability |
|
Morghen, 2011 |
Exclusie |
Mortaliteit en institutionalisatie is samengenomen als één uitkomstmaat |
|
Juliebo, 2010 |
Exclusie |
Is al van voor 2011 en al meegenomen in review van Hu |
|
Bellelli, 2008 |
Exclusie |
Is al van voor 2011 en al meegenomen in review van Hu |
|
Elliot, 2003 |
Exclusie |
Is al van voor 2011 en al meegenomen in review van Hu |
|
Uit search naar prognostische factoren voor mortaliteit |
||
|
Ahluwalia, 2012 |
Exclusie |
Gaat niet over heupfracturen, andere patiëntpopulatie |
|
Alarcon, 2011 |
Exclusie |
Kijkt naar prognostische waarde van een onderverdeling van patiënten in zeven groepen |
|
Buecking, 2012 |
Exclusie |
Retrospectieve dataverzameling |
|
Caretta, 2011 |
Exclusie |
Retrospectieve dataverzameling |
|
Clement, 2012 |
Exclusie |
Andere zoekvraag: kijkt naar incidentie mortaliteit bij verschillende soorten facturen |
|
Clement, 2013 |
Exclusie |
Andere vraagstelling: kijkt naar predictors for fixation failure. Ook gekeken naar mortaliteit, maar slechts beperkt met t-test. |
|
Dubljanin-Raspopovic, 2012 |
Exclusie |
Kijkt naar postoperatieve prognostische factoren |
|
Dubljanin-Raspopovic, 2013 |
Exclusie |
Kijkt naar postoperatieve prognostische factoren |
|
Gao, 2012 |
Exclusie |
Meta-analyse van interventiestudies |
|
Gronskag, 2012 |
Exclusie |
Niet één HR voor leeftijd berekent, maar drie verschillend HR’s voor verschillende leeftijdsgroepen. Nu niet bekend of mortaliteit significant verschilt voor deze groepen. |
|
Gulcelik, 2011 |
Exclusie |
Retrospectieve dataverzameling |
|
Holt, 2012 |
Exclusie |
Kijkt naar postoperatieve prognostische factoren |
|
Khan, 2013 |
Exclusie |
Retrospectieve dataverzameling |
|
Kieffer, 2013 |
Exclusie |
Retrospectieve dataverzameling |
|
Kim, 2012 |
Inclusie |
|
|
Kirkland, 2011 |
Exclusie |
Retrospectieve dataverzameling |
|
Laulund, 2012 |
Exclusie |
Meta-analysis met andere selectiecriteria |
|
Librero, 2012 |
Exclusie |
Retrospectieve dataverzameling |
|
Lin, 2011 |
Exclusie |
Kijkt alleen naar mortaliteit op lange termijn als uitkomstmaat |
|
Neuhaus, 2013 |
Inclusie |
|
|
Nirantharakumar, 2013 |
Inclusie |
|
|
Pimlott, 2011 |
Exclusie |
Retrospectieve dataverzameling |
|
Pioli, 2012 |
Exclusie |
Heeft patiëntengroep opgesplitst naar drie groepen met verschillend IADL waarden. Geen overall resultaten voor mortaliteit |
|
Pugely, 2014 |
Inclusie |
|
|
Robinson, 2012 |
Exclusie |
Geen univariaat of multivariaat analyse gedaan. Alleen gekeken naar verschil in mortaliteit tussen verschillende soorten fracturen. |
|
Stewart, 2011 |
Exclusie |
Andere uitkomstmaat: 5-jaarsoverleving |
|
Sun, 2011 |
Exclusie |
Kijkt naar postoperatieve cyokine waarde als prognostische factor |
|
Tarazona-Santabalbina, 2012 |
Exclusie |
Retrospectieve dataverzameling |
|
Thiagarajah, 2011 |
Exclusie |
N<50 |
|
Uzoigwe, 2012 |
Exclusie |
Andere PICO |
|
Uzoigwe, 2013 |
Inclusie |
|
|
Valizadeh, 2012 |
Exclusie |
Case-control studie. Vergelijkt mortaliteit tussen patiënten met heupfractuur en patiënten zonder heupfractuur |
|
Vochteloo, 2011 |
Exclusie |
Gedeeltelijk retrospectieve dataverzameling |
Uitkomstmaat Katz en Barthel:
|
Auteur, jaartal |
Inclusie/Exclusie |
Reden van exclusie |
|
Buecking, 2014 |
Exclusie |
Barthel-score meegenomen als prognostische factor en niet als outcome of interest |
|
Doshi, 2014 |
Exclusie |
Geen univariaat of multivariaat analyse gedaan. Alleen gekeken naar verschil in Barthel tussen <85 jr en groep 85+. |
|
Krogseth, 2014 |
Inclusie |
|
|
Eschbach, 2013 |
Exclusie |
Barthel-score meegenomen als prognostische factor en niet als outcome of interest |
|
Di Monaco, 2012 |
Exclusie |
Retrospectieve dataverzameling |
|
Kammerlander, 2012 |
Exclusie |
N<50 |
|
Sylliaas, 2012 |
Inclusie |
|
|
Di Monaco, 2011 |
Exclusie |
Kijkt naar postoperatieve spiermassa als prognostische factor voor Barthel |
|
Di Monaco, 2011b |
Exclusie |
Kijkt naar postoperatieve fracture burden als prognostische factor voor Barthel |
|
Al-Ani, 2010 |
Inclusie |
|
|
Feng, 2010 |
Exclusie |
Barthel-score wordt vergeleken tussen verschillende groepen met depressieve symptomen en/of cognitieve verslechtering. Daarnaast meegenomen als prognostische factor voor mortaliteit, maar niet in regressiemodel als outcome of interest |
|
Di Monaco, 2009 |
Exclusie |
Kijkt naar postoperatieve IGF waarden als prognostische factor voor Barthel |
|
Di Monaco, 2009b |
Exclusie |
Prognostische factor is niet preoperatief (postoperatief vallen) |
|
Rosler, 2009 |
Exclusie |
Kijkt alleen naar mobility items van de Barthel-score als uitkomstmaat |
|
Shyu, 2008 |
Exclusie |
Vergelijkt uitkomsten, waaronder Barthel Index, tussen patiëntgroepen met verschillende mate van depressie. Geen regressie analyse uitgevoerd. |
|
Beaupre, 2007 |
Inclusie |
|
|
Di Monaco, 2007 |
Exclusie |
Kijkt naar postoperatieve spiermassa als prognostische factor voor Barthel |
|
Di, 2007b |
Exclusie |
Barthel-score meegenomen als prognostische factor en niet als outcome of interest |
|
Di Monaco, 2007c |
Inclusie |
|
|
Hakkinen, 2007 |
Exclusie |
Niet vrij verkrijgbaar |
|
Di Monaco, 2006 |
Exclusie |
Retrospectieve dataverzameling Niet vrij verkrijgbaar |
|
Di Monaco, 2006b |
Exclusie |
Kijkt naar postoperatieve serumlevels 25(OH)D3 en parathyroid hormone als prognostische factoren voor Barthel |
|
Di Monaco, 2006 c |
Exclusie |
Kijkt naar postoperatieve spiermassa als prognostische factor voor Barthel |
|
Di Monaco, 2005 |
Exclusie |
Kijkt naar postoperatieve serumlevels 25(OH)D3 als prognostische factor voor Barthel |
|
Di Monaco, 2004 |
Exclusie |
Retrospectieve dataverzameling |
|
Di Monaco, 2003 |
Exclusie |
Retrospectieve dataverzameling |
|
Di Monaco, 2003b |
Exclusie |
Retrospectieve dataverzameling |
|
Muller, 2003 |
Exclusie |
Duitstalig |
|
Di, 2002 |
Exclusie |
Retrospectieve dataverzameling |
|
Di, 2002b |
Exclusie |
Kijkt alleen naar postoperatieve factoren die correleren met verandering in Barthel index postoperatief |
|
Simanski, 2002 |
Exclusie |
Duitstalig |
|
Milisen, 1998 |
Exclusie |
N<50 |
|
Diamond, 1997 |
Exclusie |
Niet vrij verkrijgbaar. Prognostische factoren voor Barthel index score lijken overigens ook niet onderzocht, uit abstract lijtk dat enkel is gekeken naar veranderingen in Barthel index score voor en na operatie. |
|
Svensson, 1996 |
Exclusie |
ADL meegenomen als prognostische factor en niet als outcome of interest |
Evidence table for systematic reviews
Research question: What are preoperative predictors for 1 year and 3 month mortality after hip fracture surgery?
|
Study reference |
Study characteristics |
Prognostic factors for 1 year mortality |
Prognostic factors for 3 month mortality |
Comments |
|
Hu, 2011 |
Type of study: systematic review and meta-analysis of non-interventional studies
Country: China
Source of funding: Not reported.
Literature search up to: February 26th, 2011
Inclusion criteria: Non-interventional studies exploring the preoperative predictors for mortality following hip fracture surgery. Predictors could be identified by controlled groups, univariate analyses or multivariate analysis.
Exclusion criteria: Studies with retrospectively collected data, interventional studies, studies controlled to patients without fractures, sample size <50 and studies with insufficient outcome data or studies not in English.
N of included studies: N=75 (N=64.316 patients) è 16 cohorts è 54 cross-sectional è 5 case-control 65 prospective and 10 retrospective using prospectively collected data.
|
Strong evidence Advanced age Male gender Nursing home or facility living residence Poor preoperative walking capacity Poor activities of daily living Higher ASA grading Poor mental state Multiple comorbidities Dementia or cognitive impairment Diabetes Cancer Cardiac disease
Moderate evidence Intertrochanteric fracture (vs femoral neck) (2 high quality studies) Low BMI (2 high quality studies) Low serum albumin or malnutrition (2 high quality studies) Low haemoglobin (0 high quality studies) High serum creatinine (0 high quality studies) Chronic renal disease (1 high quality study) Chronic pulmonary disease (1 high quality study)
Limited evidence Living alone (1 high quality study) Previous year hospital admission (2 moderate quality studies) Poor social function (1 moderate quality study) Smokers (1 high quality study and 1 moderate quality study) Low blood lymphocyte count (2 moderate quality studies) High serum potassium (1 moderate quality study) High serum troponin T (2 moderate quality studies) High heart rate at admittance (1 high quality study and 1 moderate quality study) Cerebrovascular disease (2 moderate quality studies) Digestive disease (1 high quality study) Delirium (1 moderate quality study) Depression (1 high quality study)
Conflicting evidence Races: whites or not |
Strong evidence -
Moderate evidence Male gender (3 moderate quality studies)
Limited evidence Comorbidities (1 high quality study and 1 moderate quality study) Advanced age (2 moderate quality studies) Functional status/ ADL (2 low quality studies)
Evidence from just 1 study Total serum protein (1 high quality study) Cardiovascular disease (1 moderate quality study) Low mental status (1 moderate quality study) Delirium (1 low quality study) Dementia (1 low quality study)
Conflicting evidence -
|
Prognostic factors for 3 mnth mortality were not presented in Hu, 2012. Therefore we looked at individual studies of which a follow-up of 3 months was reported (ref 11, 93, 95, 13, 98 and 28).
Level of evidence was determined according to the following criteria: Strong evidence: Min 3 high quality studies with consistent findings Moderate evidence: min 3 moderate quality studies with consistent findings Limited evidence: min 2 low quality studies with consistent findings Conflicting evidence: converse findings in >25% of studies
Quality of studies was determined according to the following criteria: High quality: Multivariate analysis performed AND quality score rank ≥70% Moderate quality: Multivariate analysis performed AND quality score rank <70% OR no multivariate analysis performed AND quality score rank ≥60% Low quality: No multivariate analysis performed and a quality score rank <60%
Quality score was determined according to the following criteria (1 point was given for each criterion, max total score = 9 points): - N≥200 and participation rate ≥80% - Cases and controls drawn from same population or representative selection of general hip fracture population - Cohort design - Prospective design - Follow up ≥1 yr - Withdrawals and conservative treatment patients ≤10% - Frequencies of most important outcomes given - Multivariate analysis performed or cohort study adjusted for age and gender - Appropriate analysis techniques used
|
Table for quality assessment for systematic reviews
Research question: What are preoperative predictors for 1 year and 3 month mortality after hip fracture surgery?
|
Study reference
(first author, publication year) |
Appropriate and clearly focused question?1
Yes/no/unclear |
Comprehensive and systematic literature search?2
Yes/no/unclear |
Description of included and excluded studies?3
Yes/no/unclear |
Description of relevant characteristics of included studies?4
Yes/no/unclear |
Appropriate adjustment for potential confounders in observational studies?5
Yes/no/unclear/notapplicable |
Assessment of scientific quality of included studies?6
Yes/no/unclear |
Enough similarities between studies to make combining them reasonable?7
Yes/no/unclear |
Potential risk of publication bias taken into account?8
Yes/no/unclear |
|
Hu, 2011 |
yes |
yes |
no |
yes |
yes |
yes |
Not applicable |
no |
- Research question (PICO) and inclusion criteria should be appropriate and predefined
- Search period and strategy should be described; at least Medline searched; for pharmacological questions at least Medline + EMBASE searched
- Potentially relevant studies that are excluded at final selection (after reading the full text) should be referenced with reasons
- Characteristics of individual studies relevant to research question (PICO), including potential confounders, should be reported
- Results should be adequately controlled for potential confounders by multivariate analysis (not applicable for RCTs)
- Quality of individual studies should be assessed using a quality scoring tool or checklist (Jadad score, Newcastle-Ottawa scale, risk of bias table etc.)
- Clinical and statistical heterogeneity should be assessed; clinical: enough similarities in patient characteristics, intervention and definition of outcome measure to allow pooling? For pooled data: assessment of statistical heterogeneity using appropriate statistical tests (e.g. Chi-square, I2)?
- An assessment of publication bias should include a combination of graphical aids (e.g., funnel plot, other available tests) and/or statistical tests (e.g., Egger regression test, Hedges-Olken). Note: If no test values or funnel plot included, score “no”. Score “yes” if mentions that publication bias could not be assessed because there were fewer than 10 included studies.
- Sources of support (including commercial co-authorship) should be reported in both the systematic review and the included studies. Note: To get a “yes,” source of funding or support must be indicated for the systematic review AND for each of the included studies.
Evidence table for prognostic studies
Research question: What are preoperative predictors for 1 year and 3 month mortality after hip fracture surgery? (update Hu, 2011)
|
Study reference |
Study characteristics |
Patient characteristics |
Prognostic factor(s) |
Follow-up
|
Outcome measures and effect size |
Comments |
|
Nirantharakumar, 2012 |
Type of study: Prospective cohort study
Setting: University hospital
Country: Birmingham, UK
Source of funding: National Institute for Health Research (NIHR) through the Collaborations for Leadership in Applied Health Research and Care for Birmingham and Black Country (CLAHRC-BBC) programme. |
Inclusion criteria: patients over 65 yr old with diagnosis of prox femur fracture
Exclusion criteria: Not reported
N= 1468
Mean age: 83 yr
Sex: 23,5% M / 76,5% F |
Prognostic factor: Diabetes
Method of measurement: Multivariate analyses including age and gender
|
Endpoint of follow-up: discharge
|
Significant predictors of inpatient mortality: Advancing age male gender higher CCI (comorbidity score) lower albumin concentrations higher creatinine concentrations |
|
|
Neuhaus, 2012 |
Type of study: Retrospective cohort study
Setting: National hospital
Country: USA
Source of funding: Gottfried und Julia Bangerter-Rhyner-Stiftung, Switzerland; Marti Keuning Eckhardt Stichting, The Netherlands; Skeletal Dynamics LLC and Wright Medical Technology, USA. |
Inclusion criteria: all adult patients who sustained hip fractures.
Exclusion criteria: Not reported
N= 6.137.965
Mean age: 79 (range 18-99)
Sex: 27% M / 73% F
|
Prognostic factor: Charlson Comorbidity Indices (CCI)
Method of measurement: Multivariate analysis including age and gender
|
Endpoint of follow-up: discharge
|
Significant predictors of inpatient mortality: Adverse events Chest or abdominal trauma Head trauma Atrial fibrillation Sex (male) Charlson Comorbidity Index Pertrochanteric fracture (vs transcervical) Multiple fractures Days of care Arthroplasty (vs internal fixation) Hypertensive disease (protecting effect) Hypothyroidism (protecting effect)
|
|
|
Kim, 2012 |
Type of study: prospective cohort study
Setting: University hospital
Country: Korea
Source of funding: Not reported |
Inclusion criteria: noninstitutionalized patients >60 yr with first-time, low-trauma hip fractures treated by surgery.
Exclusion criteria: patients with previous fractured hips
N= 415
Mean age: 75.1 (range: 60-96)
Sex: 32% M / 68% F
|
Prognostic factor: Factor representing prefracture baseline conditions
Method of measurement: Multivariate logistic regression and COX regression models.
|
Endpoint of follow-up: Min 24 months
|
Significant predictors of 1-yr mortality: Age >80 yr Residence (living with family) Cognitive impairment Cancer ASA classification
Significant predictors of 2-yr mortality: Age >80 yr Residence (living with family) Previous fracture Cancer
|
|
|
Pugely, 2014 |
Type of study: Retrospective study
Setting: multiple institutions
Country: US
Source of funding: statistical analyses was supported by a grant from the Iowa Orthopaedic Society |
Inclusion criteria: Patients undergoing open and closed fracture fixation, cases of hemiarthroplasty and cases of total hip arthroplasty.
Exclusion criteria: patients with inclomplete perioperative data.
N= 4331
Mean age: 81 yr
Sex: 28% M / 72% F
|
Prognostic factor: demographics, preoperative health and comorbidities, preoperative laboratory values and operative variables.
Method of measurement: multivariate logistic regression
|
Endpoint of follow-up: 30 days
|
Significant predictors of 30-day mortality: Age >80 Gender (male) Being dependent (partially or totally) Active cancer Higher ASA classification (3 or 4) |
|
|
Uzoigwe, 2012 |
Type of study: Retrospective review
Setting: general hospital
Country: UK
Source of funding: NR |
Inclusion criteria: Patients >18 yrs with a neck of femur fracture.
Exclusion criteria: NR
N= 2056
Mean age: 81 (range 21-105)
Sex: 28% M / 72% F |
Prognostic factor: Demographic characteristics, time to surgery and ASA grade
Method of measurement: multivariate logistic regression
|
Endpoint of follow-up: discharge
|
Significant predictors of in-hospital mortality: Age Gender Source of admission (fracture in hospital vs at home) ASA grade Time to surgery |
|
Risk of bias table for prognostic studies
Research question: What are preoperative predictors for 1 year and 3 month mortality after hip fracture surgery? (update Hu, 2011)
|
Study reference
(first author, year of publication) |
N≥200 and participation rate ≥80%?
(yes/no/unclear) |
Cases and controls drawn from same population or representative selection of general hip fracture population?
(yes/no/unclear) |
Cohort design?
(yes/no/unclear) |
Prospective design?
(yes/no/unclear) |
Follow-up sufficiently long and complete?
(yes/no/unclear) |
Withdrawals and conservative treatment patients ≤10%?
(yes/no/unclear) |
Frequencies of most important outcomes given?
(yes/no/unclear) |
Multivariate analysis performed or cohort study adjusted for age and gender? (yes/no/unclear) |
Appropriate analysis techniques used?
(yes/no/unclear) |
|
Nirantharakumar, 2012 |
yes |
yes |
yes |
yes |
yes |
yes |
yes |
yes |
Yes |
|
Neuhaus, 2012 |
yes |
yes |
yes |
no |
yes |
yes |
yes |
yes |
yes |
|
Lin 2011 |
yes |
yes |
yes |
yes |
yes |
yes |
yes |
yes |
yes |
|
Kim, 2012 |
yes |
yes |
yes |
yes |
yes |
yes |
yes |
yes |
yes |
|
Pugely, 2014 |
yes |
yes |
yes |
no |
yes |
yes |
yes |
yes |
yes |
|
Uzoigwe, 2012 |
yes |
yes |
yes |
no |
yes |
yes |
yes |
yes |
yes |
(The criteria used in this checklist are adapted from Hu., 2012)
Evidence table for prognostic studies
Research question: What are preoperative predictors for decline in functional status measured by Katz’s or Barthe’s ADL after hip fracture surgery?
|
Study reference |
Study characteristics |
Patient characteristics |
Prognostic factor(s) |
Follow-up
|
Outcome measures and effect size |
Comments |
|
Krogseth, 2014
|
Type of study: prospective cohort study
Setting: one university hospital and one general hospital, both in Oslo
Country: Norway
Source of funding: The Medical Research Program, Faculty of Medicine, University of Oslo, The South-Eastern Norway Regional Health Authority and Tom Wilhelmsen’s Foundation. |
Inclusion criteria: Patients >65 yr, admitted with hip fracture, living at home prior to fracture.
Exclusion criteria: inability to speak Norwegian, length of stay less than 48h, severe aphasia, head trauma, terminal illness, prior inclusion in same study for previous fracture.
N= 207
Mean age: 83
Sex: 27% M / 73% F
|
Prognostic factor: demographic characterics
Method of measurement: linear regression analysis
|
Endpoint of follow-up: 6 months
|
Significant predictors of difference in Barthel Index prefracture - 6 months postfracture among patients living at home: Age
|
This study investigates the association between delirium and functional decline. Delirium however is an postoperative factor and therefore does not fit within the study analysis for this guideline. |
|
Sylliaas, 2012 |
Type of study: prospective cohort study
Setting: one university hospital and two general hospitals
Country: Norway
Source of funding: NR |
Inclusion criteria: patients >65 yr admitted with traumatic hip fracture and treated surgically
Exclusion criteria: institutionalized permanently before the hip fracture, metastatic cancer as a presumed reason for the fracture, expected remaining lifetime was less than 6 months, or hip fracture was part of a multiple trauma.
N= 277
Mean age: 82,4 (range 65-96)
Sex: 18% M / 82% F |
Prognostic factor: age, gender, whether they lived alone or not, use of walking aids and whether they had experienced a fall before that causing the most recent fracture during the previous 6 months.
Method of measurement: Multivariate logistic or linear regression analysis
|
Endpoint of follow-up: 3 months
|
Significant predictors of Barthel Index <20 3 moths postfracture: Age Fallen in 6 moths prefracture Indoor walking aids used Outdoor walking aids used Barthel index prefracture NEADL prefracture MMSE during acute phase
|
|
|
Al-Ani, 2010 |
Type of study: Prospective cohort study
Setting: 4 university hospitals
Country: Sweden
Source of funding: Stockholm Hip Fracture Group, Stockholm County Council Research Fund for clinical studies, National Board of Health and Welfare, Stockholm County Council, Karolinska Institute, ALF project funding, King Gustaf the V and Queen Victoria’s Freemasons Foundation |
Inclusion criteria: Patients >65 yr, admitted with nondisplaced Garden I to II or displaced Garden III to IV femoral neck fractures and cognitive impairment and able to walk. Cognitive impairment was defined as previously diagnosed dementia or low score (0-2 points according SPMSQ).
Exclusion criteria: NR
N= 246
Mean age: 85 (range 68-103)
Sex: 27,6% M / 72,4% F |
Prognostic factor: age, sex, ASA-score, prefracture walkig ability, predracture Katz score, number of comorbidities, type of racture, surgical method, discharge to rehabilitation unit, living situation, major complications and reoperation.
Method of measurement: multivariate analysis
|
Endpoint of follow-up: 12 months
|
Significant predictors of Katz score at 12 months: Katz score before fracture
|
|
|
Beaupre, 2007 |
Type of study: Prospective cohort study
Setting: two hospitals in one tertiary health region
Country: Canada
Source of funding: Alberta Heritage Foundation for Medical Research, the University Hospital Foundation, the Royal Alexandra Hospital Foundation, and the Edmonton Orthopaedic Research Committee. |
Inclusion criteria: patients >64 admitted with hip fracture, living within local calling distance
Exclusion criteria: patients with a pathological fracture (e.g., tumor, Paget’s) or recurrent hip fracture, those who were already enrolled, proxy or patient respondents who were unable to communicate in English, or those who were without telephone access
N= 663 eligible, 451 participated
Mean age: 81,8
Sex: 22% M / 78% F |
Prognostic factor: Long-term care or community dwelling, MMSE, CCI, acute care hospital services, baseline characteristics
Method of measurement: multiple linear regression
|
Endpoint of follow-up: 6 months
|
Significant predictors of difference in Modified Barthel Index between baseline and 6 months postfracture: Age Admission from long time care MMSE <22 Severe Charlson Comorbidity Score
|
|
|
Di Monaco, 2007 |
Type of study: prospective cohort study
Setting: rehabilitation ward
Country: Italy
Source of funding: NR |
Inclusion criteria: White women admitted with first time hip fractures
Exclusion criteria: hip fractures from major trauma or cancer affecting bone, arthroplasty, death or acute diseases
N= 684
Mean age: 78
Sex: 0% M / 100% F |
Prognostic factor: age, pressure ulcers, cognitive impairment, neurologic impairment, Barthel Index before rehabilitation, infections, BMD and BMI.
Method of measurement: multiple regression analysis
|
Endpoint of follow-up: till discharge (median 36 days)
|
Significant predictors of Barthel Index after rehabilitation: Age Neurologic impairment
|
All prognostic factors were measured postoperative, before rehabilitation. Pressure ulcers, infections, cognitive impairment and Barthel index probably have been influenced by operation and so do not fit within the analysis of this guideline. |
Risk of bias table for prognostic studies
Research question: What are preoperative predictors for decline in functional status measured by Katz’s or Barthe’s ADL after hip fracture surgery?
|
Study reference
(first author, year of publication) |
N≥200 and participation rate ≥80%?
(yes/no/unclear) |
Cases and controls drawn from same population or representative selection of general hip fracture population?
(yes/no/unclear) |
Cohort design?
(yes/no/unclear) |
Prospective design?
(yes/no/unclear) |
Follow-up sufficiently long and complete?
(yes/no/unclear) |
Withdrawals and conservative treatment patients ≤10%?
(yes/no/unclear) |
Frequencies of most important outcomes given?
(yes/no/unclear) |
Multivariate analysis performed or cohort study adjusted for age and gender?
(yes/no/unclear) |
Appropriate analysis techniques used?
(yes/no/unclear) |
|
Krogseth, 2014 |
yes |
Yes |
yes |
yes |
yes |
No |
yes |
Yes |
Yes |
|
Sylliaas, 2012 |
yes |
yes |
yes |
yes |
yes |
yes |
yes |
yes |
Yes |
|
Al-Ani, 2010 |
yes |
No (only cognitive impaired) |
yes |
yes |
yes |
yes |
yes |
yes |
Yes |
|
Beaupre, 2007 |
no |
yes |
yes |
yes |
yes |
yes |
yes |
no |
Yes |
|
Di Monaco, 2007 |
yes |
No (only women) |
yes |
yes |
yes |
yes |
yes |
no |
Yes |
(The criteria used in this checklist are adapted from Hu, 2012)
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 21-06-2016
Laatst geautoriseerd : 21-06-2016
Geplande herbeoordeling : 01-01-2022
Deze richtlijn is ontwikkeld op initiatief van de Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie. Uiterlijk in 2021 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.
De Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.
Algemene gegevens
Met ondersteuning van:
Kennisinstituut van Medisch Specialisten
Financiering:
De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).
Autorisatie
Deze richtlijn is niet geautoriseerd door de NVMO.
Doel en doelgroep
Doel
Deze Richtlijn beoogt de zorg voor de kwetsbare oudere in het operatieve traject te verbeteren door aanbevelingen te doen over een gestructureerde multidisciplinaire aanpak. Deze aanpak ligt voor de hand, omdat zowel veroudering als het operatieve traject vele facetten kent en hun onderlinge samenhang voor een enkele discipline moeilijk te overzien is. De uitkomsten van operatieve behandeling van ouderen zullen waarschijnlijk verbeteren als de diverse medische disciplines die bij de behandeling betrokken zijn, goed met elkaar samenwerken en belangrijke kennis uit elkaars vakgebied voor de kwetsbare patiënt aanwenden (KNMG, 2010).
Doelgroep
Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor kwetsbare ouderen die een operatie ondergaan. De betrokken medische beroepsgroepen zijn alle specialismen die ouderen opereren of ouderen voor operatie aanbieden, anesthesiologen, klinisch geriaters, internisten-ouderengeneeskunde en specialisten ouderengeneeskunde.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2013 een werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor kwetsbare oudere patiënten die geopereerd moeten worden voor een proximale femurfractuur of een colorectaal carcinoom.
De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende drie jaar aan de totstandkoming van de richtlijn. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.
Kerngroep:
- Dhr. A.J. Arends (voorzitter), klinisch geriater Havenziekenhuis te Rotterdam, secretaris Kwaliteit Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie (NVKG) te Utrecht, NVKG
- Mevr. dr. W.M.U. van Grevenstein Gastro-intestinaal en oncologisch chirurg UMC Utrecht, NVvH
- Dhr. dr. J.H. Hegeman, traumachirurg Ziekenhuisgroep Twente (ZGT) en voorzitter wetenschappelijk commissie van de Dutch Hip Fracture Audit (DHFA), NVvH
- Dhr. dr. G.J. Izaks, internist-ouderengeneeskunde, NIV
- Mevr. dr. A.H.W. Schiphorst, chirurg, fellow gastro-intestinale chirurgie Diakonessenhuis te Utrecht, NVvH
- Dhr. dr. A.J.H. Vochteloo, orthopedisch chirurg Orthopedisch Centrum Oost-Nederland, NOV
- Dhr. H.H. Wijnen, klinisch geriater Rijnstate Arnhem, NVKG
- Mevr. J. Andela-Reijenga, verpleegkundig specialist geriatrie Martini Ziekenhuis Groningen (per april 2014), V&VN
- Mevr. C. Koebrugge, verpleegkundige geriatrie Deventer Ziekenhuis (tot april 2014), V&VN
- Mevr. M. Jansen, verpleegkundig specialist geriatrische traumatologie Rijnstate Arnhem, V&VN
- Mevr. dr. M.C.O. van den Nieuwenhuyzen, anesthesioloog Ikazia Ziekenhuis Rotterdam, NVA
- Mevr. A. Schuurhuis, anesthesioloog UMC Utrecht, NVA
- Mevr. dr. E.M. Vreeburg, specialist ouderengeneeskunde Vivium Naarderheem, Verenso
Met ondersteuning van:
- Dhr. ir. T.A. van Barneveld, directeur Kennisinstituut van Medisch Specialisten
- Mevr. dr. W.A. van Enst, adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
- Mevr. K. Venhorst, adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Tevens is navraag gedaan naar persoonlijke financiële belangen, belangen door persoonlijke relaties, belangen door middel van reputatiemanagement, belangen vanwege extern gefinancierd onderzoek, en belangen door kennisvalorisatie. De belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten, een overzicht vindt u hieronder.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Persoonlijke financiële belangen |
Persoonlijke relaties |
Reputatiemanagement |
Extern gefinancierd onderzoek |
Kennisvalorisatie |
Overige belangen |
|
Andela-Reijenga |
Verpleegkundig Specialist geriatrie |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
|
Arends |
klinisch geriater en medisch manager Geriatrie in het Havenziekenhuis Rotterdam (fulltime) |
deelname SIG geriatrische traumatologie (onbetaald) |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
|
Hegeman |
chirurg - traumachirurg Ziekenhuisgroep Twente (ZGT) |
voorzitter stichting 'Netwerk voor Geriatrische Traumatologie (onbetaald)voorzitter NVT werkgroep 'heupfracturen' (onbetaald) |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
Ik geef lezingen over traumatologische onderwerpen, geriatrische traumatologie en osteoporose waarvoor ik sprekervergoedingen heb ontvangen van DePuy Synthes en Eli Lilly in de afgelopen 2 jaar. |
|
Izaks |
Internist-ouderengeneeskunde, Universitair Centrum Ouderengneeskunde, UMC Groningen |
geen |
geen |
geen |
geen |
17-02-2014: Biomet Nederland B.V., Dordrecht: subsidie voor evaluatie van "heupstraat" (gezamelijk met de afdelingen Traumachirurgie en Orthopedie UMCG |
geen |
geen |
|
Jansen |
verpleegkundig specialist |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
|
Koebrugge-Aaftink |
Geriatrieverpleegkundige werkzaam op polikliniek geriatrie in het Deventer Ziekenhuis |
0-uren contract als wijkverpleegkundige (betaald) |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
|
Schiphorst |
|
ATOS Heelkunde, Diakonestenhuis Utrecht ->betaalde functie |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
Geen |
|
Schuurhuis |
anesthesioloog in het UMCU |
in het UMCU: |
geen |
geen |
voorzitter UASV: Utrechtse academische specialisten vereniging |
geen |
geen |
geen |
|
Van Barneveld |
Directeur Kennisinstituut van Medisch Specialisten |
- Voorzitter Richtlijn advies en autorisatiecommissie in de jeugd en gezondheidszorg - Gezondheidsraadcommissie (Medicalisering) - Lid van Raad van Advies SKML - Lid van Advies- en expertgroep Kwaliteitsstanfaarden (AQUA), van het Zorginstituut Nederland |
geen |
geen |
Werkzaam bij het Kennisinstituut van Medisch Specialisten. Dit instituut is een zelfstandig onderdeel van de Federatie Medisch Specialisten. Het instituut houdt zich onder andere bezig met Richtlijnontwikkeling in de 2e lijns curatieve zorg. |
geen |
geen |
Geen |
|
Van den Nieuwenhuyzen |
Anesthesioloog Ikazia ziekenhuis |
Lid cie Richtlijnen onbetaald Opleider onbetaald |
geen |
geen |
nee |
nee |
nee |
Niet dat ik weet |
|
Van Enst |
Senior adviseur Kennisinstituut van Medisch Specialisten |
Lid van GRADE workinggroup |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
|
Van Grevenstein |
Chirurg |
- |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
|
Venhorst |
Adviseur en promovendus Kennisinstituut van Medisch Specialisten |
niet van toepassing |
niet van toepassing |
niet van toepassing |
niet van toepassing |
niet van toepassing |
niet van toepassing |
niet van toepassing |
|
Vochteloo |
orthopedisch chirurg Orthopedisch Centrum Oost-Nederland |
Ik ben betaald "consultant" geweest bij Biomet om een zogenaamde "white paper" (een literatuur overzicht) te schrijven over alle aspecten van patienten met een proximale femurfractuur. Dit was een eenmalige opdracht in 2011. Deze white paper wordt binnekort naar alle ziekenhuizen in Nederland gestuurd al bijlage bij een informatie folder over Collum Care, een zorgpad van Biomet. |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
|
Vreeburg |
specialist ouderengeneeskunde Vivium Naarderheem (28 uur), stafdocent en regiocoördinator opleiding VUMC/Gerion (8 uur) |
regio bestuur Verenso (onbetaald) |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
|
Wijnen |
Klinisch Geriater |
Werkgroep Medisch specialist 2015 Rijnstate Ziekenhuis Arnhem (betaald). |
Contacten met DePuy Synthes (project manager) voor faciliteren bijeenkomsten Special Interest Group Geriatrische Traumatologie met betrekking tot vergaderlocatie. |
Contacten met De Puy Synthes (project manager) voor faciliteren bijeenkomsten Special Interest Group Geriatrische Traumatologie met betrekking tot vergaderlocatie. |
Lid werkgroep Medische Specialist 2015 Rijnstate Ziekenhuis Arnhem voor strategische positionering Rijnstate Ziekenhuis bij invoering integrale DBC-tarieven 2015. |
nvt |
Expertise met betrekking tot het Zorgpad Geriatische Traumatologie, geen relatie met private partijen. |
Lid Stichting Netwerk voor Geriatische Traumatologie. |
Inbreng patiëntenperspectief
De Centrale Samenwerkende Ouderenorganisaties (CSO) is uitgenodigd voor de invitational conference aan het begin van het ontwikkeltraject en voor de commentaarfase aan het eind van het ontwikkeltraject. Er heeft tussentijds overleg plaatsgevonden met de patiëntenfederatie NPCF over het besteden van aandacht aan het patiëntenperspectief voor deze richtlijn. Gedurende het ontwikkeltraject zijn hier verder geen gerichte acties op ondernomen. Zowel de CSO als de NPCF hebben de conceptrichtlijn toegestuurd gekregen voor commentaar.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.
Een implementatieplan maakt onderdeel uit van deze richtlijn. Daarnaast werden indicatoren ontwikkeld om de implementatie van de richtlijn in de praktijk te bevorderen.
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen volgens het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit (www.kwaliteitskoepel.nl). Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II) (www.agreetrust.org), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is en op de ‘richtlijnen voor richtlijn’ voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen (www.zorginstituutnederland.nl).
Knelpuntenanalyse
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Tevens zijn er tijdens een invitational conference knelpunten aangedragen door de volgende partijen: Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie; Nederlandse Vereniging voor Intensive Care; Verenso; Ergotherapie Nederland; CZ; VGZ; Inspectie voor de Gezondheidszorg; Diëtisten Verpleeg- en verzorgingshuizen; Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland; Nederlandse Internisten Vereniging en Nederlandse Vereniging voor Heelkunde. Een verslag hiervan kunt u vinden onder 'aanverwant'.
Uitgangsvragen en uitkomstmaten
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang als cruciaal, belangrijk en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep, voor zover mogelijk, wat zij voor een bepaalde uitkomstmaat een klinisch relevant verschil vond, dat wil zeggen wanneer de verbetering in uitkomst een verbetering voor de patiënt is.
Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur
Voor de afzonderlijke uitgangsvragen werd aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in het hoofdstuk van desbetreffende uitgangsvraag.
Kwaliteitsbeoordeling individuele studies
Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de methodologische checklijsten.
Samenvatten van de literatuur
De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidence tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij voldoende overeenkomsten tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
A) Voor interventievragen
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation (zie http://www.gradeworkinggroup.org/) (Atkins, 2004).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, matig, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van vertrouwen in de literatuurconclusie (zie http://www.guidelinedevelopment.org/handbook/).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
er is veel vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan. |
|
Matig |
er is matig vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; het is mogelijk dat de conclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan. |
|
Laag |
er is beperkt vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; het is waarschijnlijk dat de conclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan. |
|
Zeer laag |
er is weinig vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; de conclusie is zeer onzeker. |
B) Voor vragen over waarde diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose
Bij dit type vraagstelling kan GRADE (nog) niet gebruikt worden. De bewijskracht van de conclusie is bepaald volgens de EBRO-methode (Van Everdingen, 2004).
Formuleren van de conclusies
Voor vragen over waarde diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose is het wetenschappelijke bewijs samengevat in een of meerdere conclusie, waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven.
Bij interventievragen verwijst de conclusie niet naar één of meer artikelen, maar wordt getrokken op basis van alle studies samen (body of evidence). Hierbij maakten de werkgroepleden de balans op van elke interventie. Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen.
Overwegingen
Voor een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk, zoals de expertise van de werkgroepleden, patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld onder het kopje ‘Overwegingen’.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen.
Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Daarnaast is er een apart hoofdstuk met kostenoverwegingen opgesteld. Dit hoofdstuk gaat in op de financiële gevolgen van structurele geriatrische medebehandeling bij patiënten met een proximale femurfractuur.
Indicatorontwikkeling
Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn werden er interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (secretariaat@kennisinstituut.nl).
Kennislacunes
Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is. De kennislacunes worden per hoofdstuk indien van toepassing weergegeven.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.