Uitgangsvraag

Hoe komt men tot een weloverwogen medisch besluit voor het al dan niet chirurgisch behandelen van een kwetsbare oudere patiënt met een proximale femurfractuur?

Aanbeveling

Neem de beslissing om een patiënt met een proximale femurfractuur niet te opereren samen met de patiënt of diens wettelijk vertegenwoordiger en het multidisciplinaire behandelteam.

 

Behandel een proximale femurfractuur bij patiënten met een levensverwachting langer dan zes weken in principe operatief.

 

Overweeg bij patiënten met een proximale femurfractuur het gebruik van de Nottingham Hip Fracture Score om het risico op een verhoogde mortaliteit beter in te kunnen schatten.

 

Overweeg bij patiënten met een proximale femurfractuur met een levensverwachting korter dan zes weken ook een operatieve behandeling, maar dan als onderdeel van palliatieve zorg.

 

Zorg voor adequate pijnstilling als er besloten wordt om een patiënt met een proximale femurfractuur niet te opereren.

Inleiding

De behandeling van een proximale femurfractuur heeft in principe als doel terugkeer naar het niveau van functioneren van vóór de fractuur. Bij een hoge kans op mortaliteit binnen 30 dagen kan het doel van operatie echter veranderen in palliatie van de patiënt. Wanneer verwacht wordt dat de patiënt op zeer korte termijn zal overlijden, kan een operatie ook onvoldoende ‘winst’ opleveren en zal er besloten worden om niet te opereren.

 

De wijze waarop men tot het besluit komt voor het al dan niet opereren wordt op dit moment niet volgens een standaardprocedure gedaan. Als de patiënt in het ziekenhuis is aangekomen, ligt dit besluit in de huidige praktijk bij de hoofdbehandelaar (traumachirurg of orthopedisch chirurg-traumatoloog). Hierbij worden zo nodig collega’s van diverse specialismen in consult gevraagd om een uitspraak te doen over de risico’s op hun vakgebied. In welke mate de verschillende overwegingen worden meegewogen bij het komen tot een besluit, is afhankelijk van de verkregen adviezen, ervaringen en voorkeuren van de zorgverlener.

 

Deze module is gericht op de medische gronden die een rol spelen binnen de keuze van de behandelaars om al dan niet te opereren. De definitieve beslissing wordt samen met de patiënt en of diens wettelijk vertegenwoordiger genomen, waarbij andere dan ‘harde’ medische factoren uiteraard ook een rol spelen. Deze gezamenlijke besluitvorming wordt in de module buiten beschouwing gelaten en verder besproken in de module Wat zijn rondom een heupoperatie de belangrijkste aspecten van de communicatie met de kwetsbare oudere patiënt en diens naasten?

Samenvatting literatuur

In onderstaande tabel wordt een overzicht gegeven van de gevonden studies, de naam van de prognostische modellen die hierin beschreven worden en de individuele factoren waaruit deze modellen bestaan.

 

Auteur, jaar

Naam model

Uitkomstmaat

Individuele factoren in model

Dawe, 2013

Sernbo-score

30-dagen mortaliteit

-                    Leeftijd

-                    Sociale situatie

-                    Mobiliteit

-                    Mentale status

Frost, 2011

Nomogram

In-hospital mortaliteit

-                    Leeftijd

-                    Geslacht

-                    Hartfalen

-                    Cardiovasculaire ziekte

-                    Leverziekte

-                    Nierziekte

-                    kanker

Gold, 2012

Admission Norton Scale Scores (ANSS)

In-hospital mortaliteit

-                    fysieke conditie

-                    mentale conditie

-                    activiteit

-                    mobiliteit

-                    incontinentie

Krishnan, 2014

Frailty Index

30-dagen & in-hospital mortaliteit

51 gebreken op verschillende aspecten, waaronder motivatie, zelf-beoordeelde gezondheid, cognitieve beoordelingen, klok- & gezichtstekeningen, co-morbiditeit, incontinentie, mobiliteit en functionele afhankelijkheid.

Moppett, 2012

Nottingham Hip Fracture Score (NHFS)

30-dagen mortaliteit

-                    leeftijd

-                    geslacht

-                    Hb bij opname

-                    AMTS (Abbreviated Mental Test Score)

-                    Institutionalisatie

-                    Aantal andere stoornissen of aandoeningen (co-morbiditeit)

-                    Kanker

Pugely, 2014

Risk calculator

30-dagen mortaliteit

-                    Leeftijd

-                    Geslacht

-                    Functionele status

-                    Kanker

-                    ASA

Thomas, 1996

Belfast Score (uit 1986)

 

Newcastle Score (uit 1987)

In-hospital mortaliteit

-                    Algemene gezondheid

-                    Sociale status

 

-                    Leeftijd

-                    Algemene gezondheid

-                    Mentale status

 

Van Zeeland, 2011

 

Wang, 2008

Physiologic and Operative Severity Score for the enumeration of Mortality and Morbidity (POSSUM)

In-hospital mortaliteit

 

 

30-dagen mortaliteit

12 fysiologische variabelen:

-          Leeftijd

-          Hartproblemen

-          Ademhalingsproblemen

-          Systolische bloeddruk

-          Hartslag

-          Glagow Coma Score

-          Ureum bloedwaarden

-          Natrium bloedwaarden

-          Kalium bloedwaarden

-          Hemoglobine

-          WBC

-          ECG

 

6 operatieve variabelen:

-          Grootte van de ingreep

-          Aantal operaties in 30 dagen

-          Bloedverlies

-          Besmetting

-          Kanker

-          Timing

 

Er zijn bij de search negen modellen gevonden die mortaliteit proberen te voorspellen bij proximale femurfractuur patiënten. De meeste scores gebruiken intra- en postoperatieve parameters zoals bloedverlies en bepaalde complicaties, waardoor ze niet bruikbaar zijn om preoperatief het risico in te schatten.

 

De Nottingham Hip Fracture Score (NHFS) lijkt de meest bruikbare score voor in de dagelijkse praktijk, aangezien de benodigde parameters vaak al standaard gemeten worden en deze ook goed aansluiten bij de factoren die preoperatief in kaart gebracht dienen te worden volgende de module Welke risicofactoren voor mortaliteit en verlies van functionaliteit dienen preoperatief in kaart gebracht te worden?

 

De score is gevalideerd in een groot cohort (n=6202) (Wiles, 2011). Een hoge score (>/=5 punten) was voorspellend voor een kortere overleving (en dus hogere mortaliteit).

 

Deze hoge score werd gevonden in 2797 patiënten, een lage score in 3405. De groep met een hoge score had een 30 dagen overleving van 86,3 % versus 96,5% in de lage score groep (p<0.001). De 1-jaarsoverleving was 54,5% versus 84,1%.

 

Deze validatie is echter in Engeland gedaan en (nog) niet in de Nederlandse situatie. Dit is een tekortkoming, net als het onderdeel van de NHFS met betrekking tot scoren van de cognitie (de Abbreviated Mental Test Score, AMTS. Ook deze is niet bekend en gevalideerd in Nederland, maar wel goed uitvoerbaar.

 

De NHFS is te vinden onder 'aanverwant'.

Zoeken en selecteren

In de databases Medline (OVID) en Embase is gezocht naar literatuur waarin de volgende vraagstelling werd onderzocht:

Welke prognostische modellen zijn bekend voor het voorspellen van de mortaliteit binnen drie maanden voor patiënten die een heupoperatie ondergaan?

 

In eerste instantie is gekeken naar de resultaten van de search die werd uitgevoerd voor de module Welke risicofactoren voor mortaliteit en verlies van functionaliteit dienen preoperatief in kaart gebracht te worden? Om meer specifiek te zoeken naar prognostische modellen is daarnaast een aparte search uitgevoerd. Deze literatuurzoekactie leverde 225 treffers op.

 

Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria:

  • Onderzoek bij patiënten die operatief behandeld worden aan een proximale femurfractuur;
  • Onderzoek naar de ontwikkeling of validering van een prognostisch model voor de uitkomstmaat mortaliteit tijdens ziekenhuisopname, binnen één maand of binnen drie maanden;
  • Engelstalig.

 

Op basis van titel en abstract werden in totaal 19 originele studies geselecteerd. Na het lezen van de volledige teksten bleven hier nog negen studies van over.

 

De geïncludeerde studies zijn niet opgenomen in evidence tabellen. De reden om dit niet te doen is omdat deze zoekvraag in eerste instantie alleen dient om een overzicht te krijgen van welke prognostische modellen bekend zijn en uit welke individuele factoren deze bestaan. Vervolgens is door de richtlijnwerkgroep beoordeeld hoe bruikbaar deze modellen zijn om voor een heupoperatie het risico in te kunnen schatten op vroegtijdig overlijden. Dit werd gedaan door te kijken welke van deze modellen het beste aansluit bij de prognostische factoren die gevonden werden in de search voor de module In kaart brengen van risicofactoren.

Referenties

  1. Dawe EJ, Lindisfarne E, Singh T, et al. Sernbo score predicts survival after intracapsular hip fracture in the elderly. Ann R Coll Surg Engl. 2013;95(1):29-33.
  2. Frost SA, Nguyen ND, Black DA, et al. Risk factors for in-hospital post-hip fracture mortality. Bone. 2011;49(3):553-8.
  3. Gold A, Sever R, Lerman Y, et al. Admission Norton scale scores (ANSS) and postoperative complications following hip fracture surgery in the elderly. Arch Gerontol Geriatr. 2012;55(1):173-6.
  4. Krishnan M, Beck S, Havelock W, et al. Predicting outcome after hip fracture: using a frailty index to integrate comprehensive geriatric assessment results. Age Ageing. 2014;43(1):122-6.
  5. Moppett IK, Parker M, Griffiths R, et al. Nottingham Hip Fracture Score: longitudinal and multi-assessment. Br J Anaesth. 2012;109(4):546-50.
  6. National Clinical Guideline Centre (NICE). Hip fracture. The management of hip fracture in adults. London (UK): National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE); 2011 Jun.
  7. Pugely AJ, Martin CT, Gao Y, et al. A risk calculator for short-term morbidity and mortality after hip fracture surgery. J Orthop Trauma. 2014;28(2):63-9.
  8. Thomas M, Eastwood H. Re-evaluation of two simple prognostic scores of outcome after proximal femoral fractures. Injury. 1996;27(2):111-5.
  9. Van Zeeland ML, Genovesi IP, Mulder JW, et al. POSSUM predicts hospital mortality and long-term survival in patients with hip fractures. J Trauma. 2011;70(4):E67-72.
  10. Wang TJ, Zhang BH, Gu GS. Evaluation of POSSUM scoring system in the treatment of osteoporotic fracture of the hip in elder patients. Chin J Traumatol. 2008;11(2):89-93.
  11. Wiles MD, Moran CG, Sahota O, et al. Nottingham Hip Fracture Score as a predictor of one year mortality in patients undergoing surgical repair of fractured neck of femur. Br J Anaesth. 2011;106(4):501-4.

Evidence tabellen

Auteur, jaartal

Inclusie/Exclusie

Reden van exclusie

Albertsson, 2007

Exclusie

Andere uitkomstmaat: is een model om nieuwe fracturen of mortaliteit op langere termijn (twee jaar) te voorspellen.

Dawe, 2013

Inclusie

 

Esrud, 2007

Exclusie

Andere uitkomstmaat: adverse outcomes (inclusief mortaliteit) op lange termijn (gemiddeld 9 jaar follow-up)

Frost, 2011

Inclusie

 

Gold, 2012

Inclusie

 

Krishnan, 2014

Inclusie

 

Lin, 2010

Exclusie

Andere uitkomstmaat: mortaliteit binnen één jaar

Moppett, 2012

Inclusie

 

Patel, 2014

Exclusie

Andere uitkomstmaat: mortaliteit binnen één en binnen twee jaar

Pugely, 2014

Inclusie

 

Schnell, 2010

Exclusie

Andere uitkomstmaat: mortaliteit binnen één jaar

Stewart, 2011

Exclusie

Andere uitkomstmaat: mortaliteit binnen vijf jaar

Thomas, 1996

Inclusie

 

Van Zeeland, 2011

Inclusie

 

Vitale, 2012

Exclusie

Systematische review naar prognostische modellen voor mortaliteit na heupoperatie (zowel op lange als op korte termijn). Relevante modellen reeds individueel meegenomen.

Vitale, 2014

Exclusie

Andere uitkomstmaat: mortaliteit binnen een half jaar

Wang, 2008

Inclusie

 

Wiles, 2011

Exclusie

Andere uitkomstmaat: mortaliteit binnen één jaar

Zampini, 2014

Exclusie

Betreft een commentaar op Patel, 2014

Overwegingen

De werkgroep is van mening dat het zinvol kan zijn om een prognostisch model te gebruiken om een betere inschatting van het al dan niet verhoogd zijn van het risico op overlijden in te schatten. Hiervoor lijkt de Nottingham Hip Fracture Score een praktisch instrument.

 

De NICE-richtlijn adviseert, op basis van de consensus, om zelfs bij terminale patiënten met een proximale femurfractuur toch een operatie te overwegen binnen het multidisciplinaire team voor heupfracturen (NICE, 2011). De operatie wordt gezien als onderdeel van palliatieve zorg (pijnstilling door fractuurfixatie).

 

Verder stelt men in de NICE-richtlijn dat er rekening dient te worden gehouden met de persoonlijke voorkeur van de patiënt met betrekking tot revalidatie en de wensen van patiënt omtrent het einde van zijn leven. NICE adviseert dus gezamenlijke besluitvorming, waarop verder in wordt gegaan in de module Wat zijn rondom een heupoperatie de belangrijkste aspecten van de communicatie met de kwetsbare oudere patiënt en diens naasten?

 

De werkgroep is van mening dat bij de overgrote meerderheid van de patiënten het evident is dat de patiënt moet worden geopereerd. Daar waar dat niet zo is moet er intercollegiaal overleg plaatsvinden, het liefst door toetsing binnen de multidisciplinaire behandelgroep voor proximale femurfractuur patiënten. Denk hierbij ook aan overleg met de huisarts en specialist ouderengeneeskunde. Hierbij moeten de volgende aspecten worden meegenomen in de beslissing om al dan niet te opereren, in willekeurige volgorde:

  1. Wens van de patiënt of diens wettelijk vertegenwoordiger mede in het licht van zijn levensbeschouwing;
  2. Co-morbiditeit en daarmee hoe hoog het perioperatieve risico is op direct overlijden;
  3. Bij een te verwachten levensduur van meer dan zes weken is de primaire insteek om te opereren omdat niet-opereren een slechter alternatief is vanwege pijn, kans op decubitus en andere complicaties ten gevolge van de bestaande pre-fractuur co-morbiditeit;
  4. Bij een te verwachten levensduur van minder dan zes weken kan een operatie onderdeel zijn van palliatieve zorg (pijn vermindering door fractuur fixatie en comfortabeler maken om te verplegen).

 

Wanneer de levensverwachting minder is dan 6 weken zou ook in de thuissituatie al overwogen kunnen worden of een eventuele ziekenhuisopname en operatie nog wenselijk is.

 

Er zullen goede afspraken moeten worden gemaakt over behandelbeperkingen bij palliatief opereren. In het geval dat er besloten wordt niet te opereren, moet er worden gezorgd voor adequate pijnstilling om het de patiënt comfortabel te maken.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 21-06-2016

Laatst geautoriseerd : 21-06-2016

Deze richtlijn is ontwikkeld op initiatief van de Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie. Uiterlijk in 2021 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

 

De Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Orthopaedische Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie
  • Vereniging voor Specialisten Ouderengeneeskunde en sociaal geriaters
  • Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland

Algemene gegevens

Met ondersteuning van:

Kennisinstituut van Medisch Specialisten

 

Financiering:

De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

 

Autorisatie

Deze richtlijn is niet geautoriseerd door de NVMO.

Doel en doelgroep

Doel

Deze Richtlijn beoogt de zorg voor de kwetsbare oudere in het operatieve traject te verbeteren door aanbevelingen te doen over een gestructureerde multidisciplinaire aanpak. Deze aanpak ligt voor de hand, omdat zowel veroudering als het operatieve traject vele facetten kent en hun onderlinge samenhang voor een enkele discipline moeilijk te overzien is. De uitkomsten van operatieve behandeling van ouderen zullen waarschijnlijk verbeteren als de diverse medische disciplines die bij de behandeling betrokken zijn, goed met elkaar samenwerken en belangrijke kennis uit elkaars vakgebied voor de kwetsbare patiënt aanwenden (KNMG, 2010).

 

Doelgroep

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor kwetsbare ouderen die een operatie ondergaan. De betrokken medische beroepsgroepen zijn alle specialismen die ouderen opereren of ouderen voor operatie aanbieden, anesthesiologen, klinisch geriaters, internisten-ouderengeneeskunde en specialisten ouderengeneeskunde.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2013 een werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor kwetsbare oudere patiënten die geopereerd moeten worden voor een proximale femurfractuur of een colorectaal carcinoom.

 

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende drie jaar aan de totstandkoming van de richtlijn. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

 

Kerngroep:

  • Dhr. A.J. Arends (voorzitter), klinisch geriater Havenziekenhuis te Rotterdam, secretaris Kwaliteit Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie (NVKG) te Utrecht, NVKG
  • Mevr. dr. W.M.U. van Grevenstein Gastro-intestinaal en oncologisch chirurg UMC Utrecht, NVvH
  • Dhr. dr. J.H. Hegeman, traumachirurg Ziekenhuisgroep Twente (ZGT) en voorzitter wetenschappelijk commissie van de Dutch Hip Fracture Audit (DHFA), NVvH
  • Dhr. dr. G.J. Izaks, internist-ouderengeneeskunde, NIV
  • Mevr. dr. A.H.W. Schiphorst, chirurg, fellow gastro-intestinale chirurgie Diakonessenhuis te Utrecht, NVvH
  • Dhr. dr. A.J.H. Vochteloo, orthopedisch chirurg Orthopedisch Centrum Oost-Nederland, NOV
  • Dhr. H.H. Wijnen, klinisch geriater Rijnstate Arnhem, NVKG
  • Mevr. J. Andela-Reijenga, verpleegkundig specialist geriatrie Martini Ziekenhuis Groningen (per april 2014), V&VN
  • Mevr. C. Koebrugge, verpleegkundige geriatrie Deventer Ziekenhuis (tot april 2014), V&VN
  • Mevr. M. Jansen, verpleegkundig specialist geriatrische traumatologie Rijnstate Arnhem, V&VN
  • Mevr. dr. M.C.O. van den Nieuwenhuyzen, anesthesioloog Ikazia Ziekenhuis Rotterdam, NVA
  • Mevr. A. Schuurhuis, anesthesioloog UMC Utrecht, NVA
  • Mevr. dr. E.M. Vreeburg, specialist ouderengeneeskunde Vivium Naarderheem, Verenso

 

Met ondersteuning van:

  • Dhr. ir. T.A. van Barneveld, directeur Kennisinstituut van Medisch Specialisten
  • Mevr. dr. W.A. van Enst, adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
  • Mevr. K. Venhorst, adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Tevens is navraag gedaan naar persoonlijke financiële belangen, belangen door persoonlijke relaties, belangen door middel van reputatiemanagement, belangen vanwege extern gefinancierd onderzoek, en belangen door kennisvalorisatie. De belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten, een overzicht vindt u hieronder.

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Persoonlijke financiële belangen

Persoonlijke relaties

Reputatiemanagement

Extern gefinancierd onderzoek

Kennisvalorisatie

Overige belangen

Andela-Reijenga

Verpleegkundig Specialist geriatrie

geen

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Arends

klinisch geriater en medisch manager Geriatrie in het Havenziekenhuis Rotterdam (fulltime)
0,2fte gedetacheerd naar Spijkenisse Medisch Centrum

deelname SIG geriatrische traumatologie (onbetaald)
voorzitter cie Richtlijnen NVKG (onbetaald)
voorzitter adviescommissie richtlijnen raad Kwaliteit (vacatiegelden)
lid raad Kwaliteit namens NVKG (onbetaald)
0,05 fte gedetacheerd naar verpleeghuis Pniel in R'dam en consulent diverse verpleeghuizen - via werkgever

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Hegeman

chirurg - traumachirurg Ziekenhuisgroep Twente (ZGT)

voorzitter stichting 'Netwerk voor Geriatrische Traumatologie (onbetaald)voorzitter NVT werkgroep 'heupfracturen' (onbetaald)
founding member of the 'International Geriatric Fracture Society (onbetaald)

geen

geen

geen

geen

geen

Ik geef lezingen over traumatologische onderwerpen, geriatrische traumatologie en osteoporose waarvoor ik sprekervergoedingen heb ontvangen van DePuy Synthes en Eli Lilly in de afgelopen 2 jaar.
De stichting 'Netwerk voor Geriatrische Traumatologie' waar ik voorzitter van ben, wordt ondersteund door DePuy Synthes dmv een educational grant.

Izaks

Internist-ouderengeneeskunde, Universitair Centrum Ouderengneeskunde, UMC Groningen

geen

geen

geen

geen

17-02-2014: Biomet Nederland B.V., Dordrecht: subsidie voor evaluatie van "heupstraat" (gezamelijk met de afdelingen Traumachirurgie en Orthopedie UMCG

geen

geen

Jansen

verpleegkundig specialist

geen

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Koebrugge-Aaftink

Geriatrieverpleegkundige werkzaam op polikliniek geriatrie in het Deventer Ziekenhuis

0-uren contract als wijkverpleegkundige (betaald)

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Schiphorst

 

ATOS Heelkunde, Diakonestenhuis Utrecht ->betaalde functie

geen

geen

geen

geen

geen

Geen

Schuurhuis

anesthesioloog in het UMCU

in het UMCU:
-voorzitter reanimatiecomissies
-lid centrale MIP
-lid antistollingscie
-lid antibioticacie
-lid ledenraad stafconvent (in visitatie cie en cie kwaliteit)
-SIRE onderzoeken van calamiteiten
- voorzitter specialisten vereniging UMCU
Bij de Ned. Ver. voor Anesthesiologie:
-voorzitter cie Richtlijnen en Indicatoren
-lid cie kwaliteit
-neemt deel aan verschillende richtlijnwerkgroepen
Orde: lid van UAS

geen

geen

voorzitter UASV: Utrechtse academische specialisten vereniging

geen

geen

geen

Van Barneveld

Directeur Kennisinstituut van Medisch Specialisten

- Voorzitter Richtlijn advies en autorisatiecommissie in de jeugd en gezondheidszorg

- Gezondheidsraadcommissie (Medicalisering)

- Lid van Raad van Advies SKML

- Lid van Advies- en expertgroep Kwaliteitsstanfaarden (AQUA), van het Zorginstituut Nederland

geen

geen

Werkzaam bij het Kennisinstituut van Medisch Specialisten. Dit instituut is een zelfstandig onderdeel van de Federatie Medisch Specialisten. Het instituut houdt zich onder andere bezig met Richtlijnontwikkeling in de 2e lijns curatieve zorg.

geen

geen

Geen

Van den Nieuwenhuyzen

Anesthesioloog Ikazia ziekenhuis

Lid cie Richtlijnen onbetaald

Opleider onbetaald

geen

geen

nee

nee

nee

Niet dat ik weet

Van Enst

Senior adviseur Kennisinstituut van Medisch Specialisten

Lid van GRADE workinggroup

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Van Grevenstein

Chirurg

-

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Venhorst

Adviseur en promovendus Kennisinstituut van Medisch Specialisten

niet van toepassing

niet van toepassing

niet van toepassing

niet van toepassing

niet van toepassing

niet van toepassing

niet van toepassing

Vochteloo

orthopedisch chirurg Orthopedisch Centrum Oost-Nederland

Ik ben betaald "consultant" geweest bij Biomet om een zogenaamde "white paper" (een literatuur overzicht) te schrijven over alle aspecten van patienten met een proximale femurfractuur. Dit was een eenmalige opdracht in 2011. Deze white paper wordt binnekort naar alle ziekenhuizen in Nederland gestuurd al bijlage bij een informatie folder over Collum Care, een zorgpad van Biomet.

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Vreeburg

specialist ouderengeneeskunde Vivium Naarderheem (28 uur), stafdocent en regiocoördinator opleiding VUMC/Gerion (8 uur)

regio bestuur Verenso (onbetaald)

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Wijnen

Klinisch Geriater

Werkgroep Medisch specialist 2015 Rijnstate Ziekenhuis Arnhem (betaald).
Voorzitter Special Interest Group Geriatische Traumatotologie van de Nederlandse vereninging voor Klinische Geriatrie (onbetaald).
Lid Stichting Netwerk voor Geriatrische Traumatologie (onbetaald).
Onderzoeker (onbetaald).

Contacten met DePuy Synthes (project manager) voor faciliteren bijeenkomsten Special Interest Group Geriatrische Traumatologie met betrekking tot vergaderlocatie.

Contacten met De Puy Synthes (project manager) voor faciliteren bijeenkomsten Special Interest Group Geriatrische Traumatologie met betrekking tot vergaderlocatie.

Lid werkgroep Medische Specialist 2015 Rijnstate Ziekenhuis Arnhem voor strategische positionering Rijnstate Ziekenhuis bij invoering integrale DBC-tarieven 2015.

nvt

Expertise met betrekking tot het Zorgpad Geriatische Traumatologie, geen relatie met private partijen.

Lid Stichting Netwerk voor Geriatische Traumatologie.
Het bouwen van de database voor wetenschappelijk onderzoek door Stichting Netwerk voor Geriatische Traumatologie, is mogelijk gemaakt middels financiële ondersteuning door DePuy Synthes.

Inbreng patiëntenperspectief

De Centrale Samenwerkende Ouderenorganisaties (CSO) is uitgenodigd voor de invitational conference aan het begin van het ontwikkeltraject en voor de commentaarfase aan het eind van het ontwikkeltraject. Er heeft tussentijds overleg plaatsgevonden met de patiëntenfederatie NPCF over het besteden van aandacht aan het patiëntenperspectief voor deze richtlijn. Gedurende het ontwikkeltraject zijn hier verder geen gerichte acties op ondernomen. Zowel de CSO als de NPCF hebben de conceptrichtlijn toegestuurd gekregen voor commentaar.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.

 

Een implementatieplan maakt onderdeel uit van deze richtlijn. Daarnaast werden indicatoren ontwikkeld om de implementatie van de richtlijn in de praktijk te bevorderen.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen volgens het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit (www.kwaliteitskoepel.nl). Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II) (www.agreetrust.org), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is en op de ‘richtlijnen voor richtlijn’ voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen (www.zorginstituutnederland.nl).

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Tevens zijn er tijdens een invitational conference knelpunten aangedragen door de volgende partijen: Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie; Nederlandse Vereniging voor Intensive Care; Verenso; Ergotherapie Nederland; CZ; VGZ; Inspectie voor de Gezondheidszorg; Diëtisten Verpleeg- en verzorgingshuizen; Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland; Nederlandse Internisten Vereniging en Nederlandse Vereniging voor Heelkunde. Een verslag hiervan kunt u vinden onder 'aanverwant'.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang als cruciaal, belangrijk en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep, voor zover mogelijk, wat zij voor een bepaalde uitkomstmaat een klinisch relevant verschil vond, dat wil zeggen wanneer de verbetering in uitkomst een verbetering voor de patiënt is.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Voor de afzonderlijke uitgangsvragen werd aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in het hoofdstuk van desbetreffende uitgangsvraag.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de methodologische checklijsten.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidence tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij voldoende overeenkomsten tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation (zie http://www.gradeworkinggroup.org/) (Atkins, 2004).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, matig, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van vertrouwen in de literatuurconclusie (zie http://www.guidelinedevelopment.org/handbook/).

 

GRADE

Definitie

Hoog

     er is veel vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;

     het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan.

Matig

     er is matig vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;

     het is mogelijk dat de conclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan.

Laag

     er is beperkt vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;

     het is waarschijnlijk dat de conclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan.

Zeer laag

     er is weinig vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;

     de conclusie is zeer onzeker.

 

B) Voor vragen over waarde diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

Bij dit type vraagstelling kan GRADE (nog) niet gebruikt worden. De bewijskracht van de conclusie is bepaald volgens de EBRO-methode (Van Everdingen, 2004).

 

Formuleren van de conclusies

Voor vragen over waarde diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose is het wetenschappelijke bewijs samengevat in een of meerdere conclusie, waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven.

 

Bij interventievragen verwijst de conclusie niet naar één of meer artikelen, maar wordt getrokken op basis van alle studies samen (body of evidence). Hierbij maakten de werkgroepleden de balans op van elke interventie. Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen.

 

Overwegingen

Voor een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk, zoals de expertise van de werkgroepleden, patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld onder het kopje ‘Overwegingen’.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Daarnaast is er een apart hoofdstuk met kostenoverwegingen opgesteld. Dit hoofdstuk gaat in op de financiële gevolgen van structurele geriatrische medebehandeling bij patiënten met een proximale femurfractuur.

 

Indicatorontwikkeling

Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn werden er interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (secretariaat@kennisinstituut.nl).

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is. De kennislacunes worden per hoofdstuk indien van toepassing weergegeven.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.