Welke maatregelen kunnen functioneel herstel bevorderen en mortaliteit voorkomen bij een kwetsbare oudere patiënt na een operatie voor een proximale femurfractuur?

Elf van de veertien geïncludeerde studies uit de systematische literatuuranalyse van de richtlijn CGA bij consult en medebehandeling, onderzoeken het effect van een meervoudige interventie in het kader van orthogeriatrische behandeling (Fisher, 2006; Friedman, 2009; Leung, 2011; Lundstrum, 1998; Naglie, 2002; Stenvall, 2007a; Stenvall, 2007b; Shyu, 2008; Vidan, 2005). Het geheel van meerdere multidisciplinaire behandelcomponenten, blijkt tot verbeterde uitkomsten te leiden bij de kwetsbare oudere patiënt met een proximale femurfractuur. Het betreft hier met name de uitkomsten afname van complicaties en beter functioneel herstel.

De bevindingen van de systematische literatuuranalyse uit de richtlijn CGA bij consult en medebehandeling worden bevestigd door een recente meta-analyse naar de effecten van een geriatrische medebehandeling bij patiënten met een proximale femurfractuur (Grigoryan, 2014). Grigoryan stelde vast dat een structurele geriatrische medebehandeling leidt tot afname van mortaliteit na een heupoperatie, waarbij verder onderzoek nodig is om de hiervoor beste organisatievorm vast te stellen.

Ook zijn recentelijk twee gerandomiseerde studies gepubliceerd (Prestmo, 2015; Watne, 2014) die beiden een verbetering van mobiliteit vaststelden door een geriatrische medebehandeling met een meervoudige interventie gebaseerd op een geriatrische assessment.

De meervoudige interventies in bovenstaande studies worden niet altijd even nauwkeurig omschreven en wanneer beschreven, blijken de behandelcomponenten zeer heterogeen. Daarnaast variëren de meervoudige interventies ook op individueel niveau, aangezien de samenstelling van de interventie in het merendeel van de studies mede wordt bepaald op basis van de geriatrische beoordeling van de patiënt (Lundstrum, 1998; Stenvall, 2007; Vidan, 2005, Friedman, 2009, Swanson, 1998).

Hoewel de meervoudige interventie in eerdergenoemde studies effectief blijkt te zijn, is dus onduidelijk wat het effect van de afzonderlijke interventies is op herstel en mortaliteit na een proximale femurfractuur. Om deze reden kan op basis van deze studies geen specifieke uitspraak worden gedaan over welke interventies ingezet kunnen worden om het postoperatief herstel van de kwetsbare oudere patiënt met een proximale femurfractuur te bevorderen.

Om meer inzicht te krijgen in (mogelijke) effecten van enkelvoudige interventies op functioneel herstel en mortaliteit bij een kwetsbare oudere met een proximale femurfractuur, zal hieronder worden ingegaan op een aantal interventies die in meerdere studies bij een geriatrische medebehandeling in een multidisciplinair team zijn toegepast, namelijk:

1. Vroeg mobiliseren;
2. Monitoring;
3. Preventie van complicaties;
4. Medicatiereview;
5. Vitamine D-suppletie;
6. Calciumsuppletie.

Voor een uitgebreid overzicht van interventies die ingezet kunnen worden in het kader van de orthogeriatrische medebehandeling, zie het interventieprogramma onder 'aanverwant'.

Vroeg mobiliseren

Vroeg mobiliseren op de eerste dag na de operatie is een belangrijk onderdeel om in de postoperatieve fase complicaties te voorkomen. In de richtlijn proximale femurfractuur die op dit moment in ontwikkeling is, zal dit onderdeel verder worden onderbouwd.

Ondanks het ontbreken van bewijs is de werkgroep van mening dat een dagprogramma met activiteitenbegeleiding kan bijdragen aan het vroegtijdig mobiliseren en het verbeteren van het dag/nachtritme om daarmee complicaties te voorkomen.

Monitoring

In de NICE-richtlijn heupfractuur wordt aanbevolen om het in kaart brengen van de geriatrische problematiek postoperatief te continueren en de klinische toestand van patiënten te blijven monitoren (NICE, 2011). Ook de richtlijn delier beveelt aan om patiënten met een verhoogd delierrisico te monitoren op fysiologische veranderingen die een delier kunnen luxeren (NVKG, 2013).

In orthogeriatrische studies is dagelijks monitoren van klinische veranderingen en complicaties een essentieel onderdeel van de meervoudige interventie (Friedman, 2008; Vidan, 2005; Zuckermann, 1992; Naglie, 2002; Fisher, 2006; Wyller, 2012; Sletvold, 2011). Belangrijke elementen die in deze orthogeriatrische studies worden gemonitord zijn vitale functies, vullingsstatus, mictie en defaecatie, voedingstoestand, Hb, nierfunctie en het ontstaan van een delier en andere complicaties in een zo vroeg mogelijk stadium. Op basis van klinisch monitoren worden ongewenste fysiologische veranderingen zo vroeg mogelijk gecorrigeerd en complicaties in een zo vroeg mogelijk stadium vastgesteld en behandeld.

Ondanks het ontbreken van bewijs, is de werkgroep van mening dat monitoren van de klinische toestand van een kwetsbare oudere patiënt van essentieel belang is om complicaties te voorkomen of in een zo vroeg mogelijk stadium op te sporen en te behandelen.

Preventie van complicaties

Kwetsbare ouderen met een heupfractuur hebben vaak co-morbiditeit die de kans op postoperatieve complicaties vergroot (Belmont, 2014; Roche, 2005). Vervolgens hebben deze postoperatieve complicaties weer een grote invloed op de mortaliteit en het functioneel herstel (Belleli, 2014; Dolan, 2000; Lawrence, 2002; Marcantonio, 2000). Om deze reden wordt hieronder ingegaan op de preventie van een aantal complicaties, namelijk:

• Delier;
• Pneumonie;
• Anemie;
• Urineweginfecties.

Er is voor deze complicaties gekozen vanwege de hoge prevalentie ervan bij kwetsbare oudere patiënten met een proximale femurfractuur en de grote invloed op het postoperatieve herstel. Verder is rekening gehouden met het te behalen effect door de inzet van preventieve (orthogeriatrische) interventies en de verwachting dat bij de kwetsbare oudere patiënt een aangepast beleid effecten heeft op functionaliteit en mortaliteit. Naast de genoemde complicaties, zijn er ook nog andere complicaties met een belangrijke invloed op mortaliteit en postoperatief herstel na een proximale femurfractuur, zoals cardiale complicaties (hartfalen), nierinsufficiëntie, trombosebeen en vallen. Voor het beleid rondom deze complicaties kunnen de desbetreffende richtlijnen worden gevolgd. Voor het beleid rondom chirurgische complicaties, zoals bloedingen en wondinfecties, wordt verwezen naar de richtlijn heupfractuur (in ontwikkeling).

Delier

Het delier is de meest voorkomende complicatie bij patiënten met een proximale femurfractuur. Het postoperatief optreden van een delier varieert sterk in verschillende studies van 16 tot 61% (Gustafson, 1988; Marcantonio, 2000; Morrison, 2003). Dit is te verklaren door verschillen in meetmethoden en onderzochte populaties. Het delier bij patiënten met een proximale femurfractuur heeft invloed op het postoperatief functioneel herstel en is geassocieerd met een verhoogde mortaliteit (Belleli, 2014; Dolan, 2000; Lee, 2011; Marcantonio, 2000). De preventie van het delier is daarom van groot belang.

In de richtlijn delier wordt aanbevolen om op basis van een risico-assessment door een multidisciplinair team te bepalen of er gericht aandacht moet worden besteed aan het voorkomen of behandelen van cognitieve stoornissen en/of desoriëntatie, uitdroging en/of obstipatie, hypoxie, infectie, immobiliteit, pijn, ondervoeding, sensore deprivatie, medicatie review en slaapstoornissen (NVKG, 2013). Deze aanbeveling is mede gebaseerd op de studie van Marcantonio (2000), die met een meervoudige interventie op deze behandelaspecten bij patiënten met een proximale femurfractuur de prevalentie van het delier significant deed afnemen.

De meervoudige interventie om een delier te voorkomen, toont sterke overeenkomsten met de meervoudige interventie die in orthogeriatrische studies is verricht. Het delier is dan ook de complicatie die het meeste wordt beïnvloed door de inzet van een meervoudige orthogeriatrische interventie (Friedman, 2008; Fisher, 2006; Lundstrum, 1998; Marcantonio, 2001). Dit laatste onderstreept het belang om bij de kwetsbare oudere patiënt met een proximale femurfractuur een meervoudige, niet medicamenteuze interventie in te zetten ter bevordering van het herstel en ter preventie van een delier. Voor aanvullende informatie omtrent delierpreventie wordt verder verwezen naar de richtlijn Delier (NVKG, 2013). Aanvullend dient vermeld te worden dat in een gerandomiseerde studie liberaal transfunderen met een streefwaarde >6,0 mmol/l niet heeft geleid tot een afname van de prevalentie van het delier in vergelijking met een restrictief transfusiebeleid (Gruber-Baldini, 2013).

Vanwege de hoge prevalentie is de werkgroep van mening dat het risico op een delier bij iedere patiënt van 70 jaar of ouder met een proximale femurfractuur als verhoogd dient te worden beschouwd. Dit betekent dat bij iedere patiënt van 70 jaar of ouder met een proximale femurfractuur een meervoudig interventieprogramma op de behandelaspecten cognitieve stoornissen en/of desoriëntatie, uitdroging en/of obstipatie, hypoxie, infectie, immobiliteit, pijn, ondervoeding, sensore deprivatie, medicatie review en slaapstoornissen uitgevoerd dient te worden.

Pneumonie

Pulmonale complicaties treden frequent op na een heupoperatie, met een prevalentie van 9% (Roche, 2005). Het optreden van pulmonale complicaties leidt tot een hogere mortaliteit en een langere opnameduur (Berry, 2009; Cameron,2010; Roche, 2005).

Bij evaluatie van orthogeriatrische interventies wordt in diverse studies een afname van pulmonale complicaties gevonden (Friedman, 2008; Fisher, 2006; Swanson, 1998; Vidan,2005). Welke onderdelen van de multimodale interventie, waaronder snel opereren, snel mobiliseren en vroegdiagnostiek van complicaties, in deze studies een aandeel hebben in de afname van pulmonale complicaties is niet duidelijk.

De richtlijn ‘Preventie perioperatieve pulmonale complicaties’ benoemt als preventieve interventie het snel, frequent en voldoende lang mobiliseren van de patiënt (NVA, 2012). De richtlijn gaat niet in op de wijze van het toedienen van vocht en voeding om aspiratie en daarmee pneumonie te voorkomen.

Bij patiënten met een proximale femurfractuur blijkt postoperatief relatief vaak een oropharyngeale dysfagie voor te komen. Een studie met standaard slikscreening na een proximale femurfractuur vond een prevalentie van 33% (Love, 2013). In deze studie worden dementie, delier, institutionalisatie, pulmonale en neurologische aandoeningen als risicofactoren voor oropharyngeale dysfagie gevonden. Het is daarom goed mogelijk dat de hoge prevalentie van pneumonie deels verklaard wordt door de hoge prevalentie van oropharyngeale dysfagie.

De slikscreening is gebaseerd op de slikvolumetest, waarbij stapsgewijs het te slikken volume water wordt verhoogd van een theelepel tot een glas water. Bij elke stap worden de kenmerken van verslikken geobserveerd. Symptomen bij minder dan 20 ml wijzen op een slikstoornis. Deze slikscreening wordt ook met succes toegepast bij CVA-patiënten waardoor de prevalentie van pneumonie na CVA is gedaald.

De slikvolumetest is eenvoudig af te nemen door een daarin geschoolde verpleegkundige en weinig belastend voor de patiënt. Daarnaast zijn de prevalenties van oropharyngeale dysfagie en pneumonie bij patiënten met een proximale femurfractuur beiden hoog. Om deze redenen is de werkgroep van mening dat standaard uitvoeren van slikscreening bij patiënten met een proximale femurfractuur te overwegen valt. Dit geldt met name voor patiënten met een verhoogd risico op oropharyngeale dysfagie, zoals patiënten met een delier, dementie, een neurologische aandoening of geïnstitutionaliseerde patiënten. Bij aanwezigheid van een slikstoornis dienen aanvullende maatregelen in samenspraak met een logopediste genomen te worden om aspiratie te voorkomen.

Anemie

Volgens de richtlijn bloedtransfusie dient bloedtransfusie plaats te vinden volgens de vier-vijf-zes regel (Sanquin, 2011):

• Bij gezonden/ASA I: transfunderen bij Hb <4 mmol/L;
• Bij 60+ en ASA II,III: transfunderen bij Hb <5;
• Bij ASA IV, sepsis, shock en symptomatische cerebrovasculaire schade: transfunderen bij Hb <6.

Daarbij is het altijd van belang om de oorzaak van de anemie op te sporen om optimaal te kunnen handelen.

Kwetsbare ouderen hebben bij opname voor een proximale femurfractuur vaak al een anemie en ontwikkelen postoperatief vaak diepe anemieën die transfusie behoeven. Anemie na een proximale femurfractuur is geassocieerd met een slechter herstel van niveau van functioneren en een toename van mortaliteit, opnameduur en heropname (Halm, 2004; Lawrence, 2003).

In de Cochrane review van Brunskill (2015) wordt een restrictief transfusiebeleid vergeleken met liberaal transfunderen bij patiënten die geopereerd worden vanwege een proximale femurfractuur. Hieruit blijkt dat een restrictief transfusiebeleid, bestaande uit een transfusietrigger van 5.0 mmol/L, gelijkwaardig is aan een liberaal transfusiebeleid (Brunskill, 2015). In de meeste studies van deze review worden patiënten met een symptomatische anemie of hemodynamische instabiele patiënten echter geëxcludeerd. De onderzoekspopulaties bestaan dus meestal uit mobiele vitale ouderen, terwijl de immobiele kwetsbare oudere ontbreekt. Daarnaast bestaat er in de meeste studies onduidelijkheid omtrent het moment van transfusie. De Cochrane review stelt dan ook dat aanvullend onderzoek noodzakelijk is naar effecten van pre-, peri- en postoperatieve bloedtransfusies met inclusie van hemodynamisch instabiele en symptomatisch patiënten.

Tenslotte is er recent een studie verschenen die afname van mortaliteit bij een zeer liberaal transfusiebeleid (transfusietrigger 7 mmol/L) laat zien bij zeer kwetsbare patiënten met een proximale femurfractuur, zoals verpleeghuispatiënten (Gregersen, 2015). Deze studie suggereert dat geïnstitutionaliseerde ouderen baat hebben bij een liberaler transfusiebeleid dan de huidige 4-5-6 regel.

De werkgroep wil benadrukken dat clinici de 4-5-6 regel als standaard beleid dienen te hanteren. De werkgroep wil daar echter op aanvullen dat bij patiënten met symptomatische anemie, gekenmerkt door tachycardie, hypotensie of hypoxemie, of bij hemodynamisch instabiele patiënten laagdrempelige transfusie te overwegen valt, ook al voldoet patiënt niet aan de 4-5-6 regel.

Urineweginfecties

Een urineweginfectie is de meest voorkomende infectie bij patiënten met een proximale femurfractuur. Urineweginfecties zijn een belangrijke oorzaak van het delier bij patiënten met een proximale femurfractuur (Dovjak, 2013). Het perioperatieve gebruik van blaaskatheters speelt hierbij waarschijnlijk een belangrijke rol. Zo was in een studie van Johanssson de prevalentie van een positieve urinekweek bij patiënten met een proximale femurfractuur met een verblijfskatheter 61%, terwijl een positieve urinekweek slechts bij 32% van de patiënten voorkwam die intermitterend werden gekatheteriseerd (Johansson, 2002). In de Amerikaanse richtlijn voor de preventie van urineweginfecties bij gebruik van blaaskatheters, wordt geadviseerd om blaaskatheters zo mogelijk binnen 24 uur na de operatie te verwijderen (Gould, 2010). Deze aanbeveling wordt ook gedaan door de richtlijnwerkgroep.

Medicatiereview

Met betrekking tot medicatiegebruik wil de werkgroep benadrukken dat het bij de kwetsbare oudere patiënten geïndiceerd is om het gebruik van valrisico verhogende medicatie, waaronder opiaten, antipsychotica en benzodiazepinen, te saneren om het valrisico zoveel mogelijk te beperken (Salonoja, 2012; Sjöberg, 2013; Thorell, 2014). Daarnaast sluit de werkgroep aan bij de richtlijn delier, waarin gesteld wordt dat de kans op een delier beperkt dient te worden door delierluxerende medicatie zoveel mogelijk te staken (NVKG, 2013).

Behalve het saneren van medicatie, dient medicatie op indicatie ook perioperatief in dosering aangepast te worden. Sterk wisselende bloeddrukken en vullingsstatus perioperatief vereisen vaak aanpassing van de dosering antihypertensiva en diuretica. Ontstaan van delier of postoperatieve misselijkheid vergt vaak aanpassing van de dosering opiaten (NVKG, 2013; NVA, 2012).

Ook abrupt staken van psychofarmaca met een grotere kans op een onttrekkingsdelier dient vermeden te worden (NVKG, 2013). Tenslotte dient er aandacht te zijn voor gewenste toevoeging van vitamine D en calciumcarbonaat en het starten van bisfosfonaten zes weken na de proximale femurfractuur (zie ook hieronder).

Gezien het bovenstaande is beoordeling van medicatie met gerontofarmacologische kennis van groot belang, gebruikmakend van de aan de Nederlandse situatie aangepaste STOPP (Screening Tool of Older Person’s Presciptions) en START (Screening Tool to Alert doctors to Right Treatment) criteria (NHG, 2012).

Vitamine D-suppletie

Onderhoudsdosis

Vitamine D-deficiëntie is gedefinieerd als een 25-hydroxyvitamine D-spiegel 25(OH)D) <50nmol/L en vitamine D-insufficiëntie als een serum 25(OH)D-spiegel tussen de 50 en 75nmol/L. Vitamine D-deficiëntie en insufficiëntie komen vaak voor bij kwetsbare ouderen met een proximale femurfractuur, waarbij de gezamenlijke prevalentie boven de 90% ligt (Maier 2013; Ramason, 2014). 45% heeft een ernstige vitamine D-deficiëntie (<25nmol/L), met name patiënten die voor de proximale femurfractuur geen vitamine D-suppletie kregen (Maier, 2013).

Als normaalwaarde voor 25(OH)D worden door Endocrine Society en the Institute of Medicine (IOM) respectievelijk 75 en 50nmol/L aangehouden (Aloia, 2011; Holick, 2011). Een serum 25(0H)D-spiegel lager dan 75nmol/L zou tot verminderde spierkracht leiden (Beaudart, 2014). Daarnaast zou een 25(OH)D-spiegel boven de 75nmol/L tot een optimale calciumabsorptie vanuit de darm en een optimale PTH-suppressie leiden (Holick, 2011; Rizzoli, 2013).

De Gezondheidsraad adviseert een onderhoudsdosering vitamine D van 800 IE/dag bij kwetsbare ouderen en geïnstitutionaliseerde patiënten (Gezondheidsraad, 2012). Om een vitamine D-spiegel van tenminste 75 nmol/L te bereiken zou de dagelijks aanbevolen onderhoudsdosering van de Gezondheidsraad van 800IE/dag bij kwetsbare ouderen mogelijk onvoldoende zijn (Chel, 2008; Premaor, 2008). Een onderhoudsdosering van 1500 IE colecalciferol leidt volgens onderzoek wel tot serum 25(OH)D-spiegels boven de 75 nmol/l (Bacon, 2009; Ish Shalom, 2008). Mede daarom adviseert de werkgroep gerontofarmacologie van de NVKG om bij een onderhoudsdosering van 800 IE per dag, na zes maanden een spiegelbepaling te doen (WKGF, 2013). Bij een 25(OH)D-spiegel onder de 75nmol/L dient de onderhoudsdosering vitamine D vervolgens opgehoogd te worden. Wanneer het bepalen van de 25(OH)D-spiegel lastig of onwenselijk is voor de patiënt, adviseert de werkgroep gerontofarmacologie een pragmatische aanpak, waarbij de onderhoudsdosering bij voorbaat wordt opgehoogd tot 1600 IE colecalciferol er dag. Ook de Endocrine Society beveelt in haar vitamine D-richtlijn uit 2011 een onderhoudsdosering bij volwassenen en ouderen aan van 1500 tot 2000IE colecalciferol (Holick, 2011).

Op theoretische gronden zou een hogere streefwaarde van de vitamine D spiegecalcidiolspiegel (en derhalve onderhoudsdosering) logisch zijn. Er zijn echter weinig interventiestudies verricht waarin dit op harde uitkomstmaten wordt onderbouwd. Diverse recente meta-analysen en studies hebben de veronderstelde positieve effecten van een hogere 25(OH)D-spiegel en de daarvoor benodigde hogere colecalciferol onderhoudsdosering niet kunnen aantonen (Bolland, 2013; Reid, 2014; Avenell, 2014). In een recente studie leidden hogere doseringen colecalciferol zelfs tot een toename van het aantal valpartijen en verbeterde de spierkracht niet bij vitale ouderen met een baseline 25OHD spiegel rond de 50 nmol/l (Bischoff-Ferrari, 2016).

Bij patiënten met een proximale femurfractuur is één gerandomiseerde studie verricht met een hoge onderhoudsdosering van 2000 IE colecalciferol per dag versus de reguliere onderhoudsdosering van 800 IE colecalciferol per dag (Bischoff-Ferrari, 2010). In deze studie, met een representatieve proximale femurfractuur populatie, vonden tijdens 12 maanden follow-up significant minder heropnames plaats in de interventiegroep van 2000IE colecalciferol per dag. Dit kwam met name door een significante reductie van vallen en infecties.

De therapeutische breedte van vitamine D is groot, waardoor de kans op negatieve bijwerkingen klein is. De maximaal veilige dagelijkse dosis bedraagt 4.000 tot 10.000IE colecalciferol per dag (Aloia, 2011; Rizolli, 2013). Door de CBO-richtlijn osteoporose wordt echter een bovengrens van maximaal 2000 IE colecalciferol per dag geadviseerd (NVvR, 2011).

In lijn met het advies van de Gezondheidsraad adviseert de werkgroep voor patiënten van 70 jaar en ouder met een proximale femurfractuur om standaard suppletie met colecalciferol van minimaal 800 IE/dag te geven. Oudere patiënten met een proximale femurfractuur kennen echter een hoge prevalentie van, vaak ernstige, vitamine D-deficiëntie. Daarnaast zijn er aanwijzingen dat een dosering van 800 IE/dag niet altijd volstaat in het bereiken van vitamine D-spiegels van >75nmol/L. Ook zijn er aanwijzingen dat een hogere dosering colecalciferol bij deze patiëntengroep leidt tot minder heropnames gerelateerd aan vallen en infecties. Om deze redenen is de werkgroep van mening dat bij een dosering van 800 IE colecalciferol per dag altijd gecontroleerd dient te worden of deze dosis adequaat is. Als een spiegelbepaling niet mogelijk of onwenselijk is, is het bij voorbaat ophogen van de dosis tot bijvoorbeeld 1600 IE/dag aangewezen. Een dagelijkse onderhoudsdosering van 1600 IE colecalciferol per dag ligt onder de maximaal veilige dagelijkse onderhoudsdosering van 2000 tot 4000 IE per dag.

Oplaaddosis

Wanneer bij patiënten met een proximale femurfractuur sprake is van een vitamine D-deficiëntie, zou gekozen kunnen worden voor een oplaaddosering met colecalciferol. Mede vanwege de lange halfwaardetijd van tenminste twee weken, wordt bij een ernstige vitamine D-deficiëntie met een onderhoudsdosering van 800IE colecalciferol per dag pas een stabiele 25(OH)D-spiegel bereikt na twee tot drie maanden (Chel, 2008; Jones, 2014; Premaor, 2008). Met een oplaaddosering kan deze stabiele waarde reeds binnen vier weken worden bereikt (Bacon, 2009; Sanders, 2010).

Bij kwetsbare ouderen met een proximale femurfractuur zijn twee studies gedaan naar het effect van een oplaaddosering vitamine D in de postoperatieve fase. In de studie van Papaioannou (2011) werd een eenmalige oplaaddosering ergocalciferol van 50.000 of 100.000IE vergeleken met een placebo bij patiënten met een proximale femurfractuur. Er werd geen versnelde normalisatie van de vitamine D-spiegel gevonden (Papaioannou, 2011). De proximale femurfractuurpatiënten hadden bij de start van deze studie een atypische gemiddelde 25(OH)D-spiegel van 46 en 58 nmol/L. Daarnaast werd gesuppleerd met het minder potente ergocalciferol.

In een recente meta-analyse wordt geconcludeerd dat het veronderstelde effect van een oplaaddosering colecalciferol (versnelde botmineralisatie, verbeterde spierkracht en loopsnelheid en secundaire fractuurpreventie) bij patiënten met een proximale femurfractuur en een vitamine D-deficiëntie, tot op heden niet is aangetoond (Zheng, 2015). De grootste studies van deze meta-analyse includeerden echter veel patiënten met een milde vitamine D-deficiëntie (serum 25(OH)D-spiegel >40 nmol/L).

Een zeer hoge oplaaddosering colecalciferol van 500.000 IE leidt echter tot significant meer vallen en fracturen (Sanders, 2010). Daarom worden hoge oplaaddoseringen vermeden en wordt een oplaaddosering verdeeld in meerdere giften over een periode van een aantal weken. De vitamine D-richtlijn van de Endocrine Society beveelt bij patiënten met een vitamine D deficiënte aan om een wekelijkse dosis van 50.000 IE vitamine ergocalciferol of colecalciferol gedurende acht weken te geven om de deficiëntie te behandelen (Holick, 2011). In de richtlijn osteoporose wordt aanbevolen om bij ernstige vitamine D-deficiënties, met name bij symptomen, een oplaaddosis vitamine D te geven van 10.000 IE colecalciferol/dag gedurende tien dagen (NVvR, 2011). In de richtlijn van de National Osteoporosis Society wordt bij symptomatische vitamine D-deficiëntie of voor het starten met potente antiresorptieve osteoporose medicatie, zoals zolendroninezuur of denosumab, een oplaaddosering tot 300.000 IE colecalciferol aanbevolen. Deze dosis kan verdeeld worden in wekelijkse of dagelijkse doseringen over zes tot twaalf weken (Aspray, 2014). Andere richtlijnen (zien af van oplaaddoseringen, vanwege het ontbreken van bewijs voor de positieve effecten van deze handelwijze (Dawson Hughes B, 2010).

Een lage wekelijkse oplaaddosering van 25.000 IE/week benadert de fysiologische situatie van vitamine D-productie door zonexpositie, equivalent aan 10.000 tot 25000IE colecalciferol (Holick, 2011). Daarnaast leidt deze dosering minder vaak tot hypercalciurie (Zwart, 2013). Mede hierom adviseert de werkgroep gerontofarmacologie van de Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie een oplaaddosis van 25.000 IE colecalciferol per week gedurende 6 weken bij een vermoeden op een vitamine D-deficiëntie (WKGF, 2013).

Er is geen bewijs voor klinische effectiviteit van een oplaaddosering met colecalciferol bij kwetsbare ouderen met een proximale femurfractuur. Echter, in het beperkte aantal studies waarin dit effect is onderzocht, zijn vooral patiënten met milde vitamine D-deficiëntie geïncludeerd. De werkgroep is van mening dat een oplaaddosering colecalciferol van 25.000 IE per week gedurende zes weken zonder spiegelbepaling vooraf wel aangewezen kan zijn bij kwetsbare ouderen met een proximale femurfractuur die niet buiten komen en geen vitamine D-suppletie hebben gehad. De belangrijkste overwegingen hiervoor zijn:

• Een oplaaddosering zorgt mogelijk voor een versnelling van positieve therapeutische effecten van normalisatie van de vitamine D-spiegel;
• Een gift van 25.000 IE colecalciferol benadert de fysiologische vitamine D-productie door zonexpositie en geeft weinig hypercalciurie
• Bij patiënten met een proximale femurfractuur is de prevalentie van (ernstige) vitamine D-deficiëntie erg hoog
• Het eerst verrichten van vitamine D-diagnostiek bij patiënten met een proximale femurfractuur heeft een beperkte meerwaarde, brengt hogere kosten met zich mee en kan tot vertraging van de behandeling leiden

Calciumsuppletie

Er zijn diverse meta-analysen verricht die laten zien dat suppletie van vitamine D in combinatie met calcium bij patiënten met een proximale femurfractuur tot minder secundaire fracturen leidt (DIPART Group, 2010; Boonen, 2007; Tang, 2007). Dit kan een reden zijn om bij patiënten met een proximale femurfractuur naast vitamine D ook calciumsuppletie te geven. In de recente Cochrane analyse van Avenell (2014) werden geen aanwijzingen gevonden voor oversterfte bij calciumsuppletie. Wel was er een verhoogd risico op gastro-intestinale symptomen en nierziekten (Avenell, 2014).

De richtlijn Osteoporose en fractuurpreventie (2011) stelt met betrekking tot calciumsuppletie dat vier zuiveleenheden per dag voorzien in de dagelijkse calciumbehoefte van 1000 tot 1200 mg per dag (NVvR, 2011). Zij adviseren om bij een zuivelintake van drie eenheden per dag of minder calciumsuppletie te starten, waarbij 500 mg calciumcarbonaat meestal volstaat.

Op basis van de resultaten uit de literatuur en de aanbevelingen uit de richtlijn Osteoporose, is de werkgroep van mening dat bij patiënten van 70 jaar en ouder en een proximale femurfractuur:

• Met een zuivelintake van minder dan vier eenheden per dag calciumsuppletie met tenminste 500 mg calcium per dag dient plaats te vinden.

Bovenstaande geldt uiteraard alleen in die gevallen dat er voldoende gezondheidswinst te verwachten is. De gezondheidswinst kan beperkt worden door aanwezigheid van co-morbiditeit, polyfarmacie of een beperkte levensverwachting. De te verwachten gezondheidswinst dient daarom per individuele patiënt beoordeeld te worden.