Uitgangsvraag

Welke maatregelen kunnen functioneel herstel bevorderen en mortaliteit voorkomen bij een kwetsbare oudere patiënt na een operatie voor een proximale femurfractuur?

Aanbeveling

Breng bij kwetsbare oudere patiënten met een proximale femurfractuur de problemen in kaart op somatisch, psychisch, functioneel en sociaal gebied, om op basis daarvan een meervoudige geriatrische interventie in te zetten. Het CGA, zoals beschreven in de richtlijn addendum CGA, is hiervoor een geschikt instrument.

 

Monitor bij kwetsbare oudere patiënten met een proximale femurfractuur in de postoperatieve fase de klinische toestand en het ontstaan van complicaties. Corrigeer de ongewenste klinische veranderingen (Hb, bloeddruk, vullingsstatus etc.) en behandel complicaties zo vroeg mogelijk.

 

Bied kwetsbare oudere patiënten met een proximale femurfractuur bij voorkeur een dagprogramma met activiteitenbegeleiding aan om vroegtijdig mobiliseren te faciliteren en het dag/nachtritme te verbeteren om de kans op een delier of pneumonie te verkleinen.

 

Zet voor preventie van een delier bij kwetsbare oudere patiënten met een proximale femurfractuur een meervoudig niet medicamenteus interventieprogramma in conform de richtlijn delier.

 

Overweeg bij kwetsbare oudere patiënten met een proximale femurfractuur met een verhoogd aspiratierisico (CVA, Parkinson, institutionalisering, delier) het verrichten van een slikscreening. Neem in samenspraak met een logopedist aanvullende maatregelen bij aanwezigheid van een slikstoornis om aspiratie te voorkomen.

 

Volg bij kwetsbare oudere patiënten met een proximale femurfractuur de 4-5-6 regel om de indicatie voor bloedtransfusie te bepalen. Overweeg laagdrempelige transfusie indien daar reden toe is, zoals bij klinische symptomen of hemodynamische instabiliteit.

 

Verwijder bij kwetsbare oudere patiënten met een proximale femurfractuur blaaskatheters zo spoedig mogelijk, bij voorkeur binnen 24 uur na de operatie.

 

Geef kwetsbare oudere patiënten met een proximale femurfractuur een onderhoudsdosering colecalciferol van ten minste 800 IE per dag en doe een spiegelbepaling om te kijken of deze dosering adequaat is (ophogen bij <75nmol/L). Indien een spiegelbepaling lastig of onwenselijk is, kan ook pragmatisch worden gekozen voor een hogere onderhoudsdosis, zoals 1600 IE/dag.

 

Overweeg om kwetsbare oudere patiënten met een proximale femurfractuur die niet buiten komen en geen vitamine D-suppletie krijgen een oplaaddosering van 25.000 IE colecalciferol/week gedurende zes weken te geven.

 

Motiveer kwetsbare oudere patiënten met een proximale femurfractuur tot een zuivelintake van tenminste vier eenheden per dag, equivalent aan 1000 tot 1200 mg calcium per dag. Indien een zuivelintake van vier eenheden niet haalbaar is, geef dan bij kwetsbare oudere patiënten met een proximale femurfractuur tenminste 500 mg calcium per dag. Houd hierbij wel rekening met voldoende te verwachten gezondheidswinst in het licht van de levensverwachting.

Inleiding

Zowel de NICE-richtlijn heupfractuur als de richtlijn Comprehensive Geriatrische Assessment (CGA) bij consult en medebehandeling adviseren structurele geriatrische medebehandeling bij kwetsbare oudere patiënten met een proximale femurfractuur om het herstel te bevorderen en complicaties te voorkomen (NICE, 2011; NVKG, 2013).

 

Dit hoofdstuk gaat verder in op de interventies die ingezet kunnen of moeten worden in het kader van geriatrische medebehandeling bij kwetsbare oudere patiënten met een proximale femurfractuur om het herstel te bevorderen en mortaliteit te voorkomen.

Conclusies

Overgenomen van de module structurele medebehandeling van de richtlijn CGA bij consult en medebehandeling (NVKG, 2013).

Niveau 2

Het is aangetoond dat structurele medebehandeling dan wel structurele ortho-geriatrische medebehandeling door een geriatrisch team bij patiënten ouder dan 70 jaar met proximale femurfractuur, leidt tot minder postoperatieve complicaties tijdens de ziekenhuisopname.

 

Bronnen (B: Fisher, 2006; Friedman, 2009; Lundstrum, 1998; Stenvall, 2007a; Stenvall, 2007b; Vidan, 2005)

 

Niveau 3

Er zijn aanwijzingen dat structurele ortho-geriatrische medebehandeling voor patiënten ouder dan 70 jaar met proximale femurfractuur de kans op herstel tot oorspronkelijk functieniveau en de kans op behoud van de mobiliteit vergroot.

 

Bronnen (B: Leung, 2011; Lundstrum, 1998; Shyu, 2008; Stenvall, 2007a; Swanson, 1998; Vidan, 2005)

 

Niveau 3

Er zijn aanwijzingen dat structurele ortho-geriatrische medebehandeling de kans op vallen en het valrisico verlaagt.

 

Bronnen (B: Stenvall, 2007b)

 

Niveau 3

Er zijn aanwijzingen dat structurele ortho-geriatrische medebehandeling voor patiënten ouder dan 70 jaar met proximale femurfractuur de kans op ontslag naar oorspronkelijke woonsituatie verhoogt.

 

Bronnen (B: Lundstrum, 1998; Stenvall, 2007b)

 

Niveau 3

Er zijn aanwijzingen dat structurele ortho-geriatrische medebehandeling voor patiënten ouder dan 70 jaar met proximale femurfractuur de kans op mortaliteit na 30 dagen en na één jaar vermindert.

 

Bronnen (B: Leung, 2011; Shyu, 2008)

 

Niveau 3

Er zijn aanwijzingen dat structurele geriatrische medebehandeling bij patiënten ouder dan 70 jaar met proximale femurfractuur het aantal opnamedagen in het ziekenhuis verkort.

 

Bronnen (B: Friedman, 2009; Naglie, 2003; Stenvall, 2007a; Stenvall, 2007b; Swanson, 1998;)

 

Niveau 2

Het is aannemelijk/waarschijnlijk dat standaard geïntegreerde orthopedische en geriatrische zorg voor patiënten ouder dan 70 jaar met proximale femurfractuur de kans op overlijden in het ziekenhuis vermindert.

 

Bronnen (A2: Fisher, 2006; Vidan, 2005)

NOTE: Voor bovenstaande conclusies is de bewijskracht beoordeeld met behulp van de EBRO-methodiek. Dit is in tegenstelling met wat in de methodiek voor de ontwikkeling van deze richtlijn beschreven staat. Dit komt doordat bovenstaande conclusies letterlijk zijn overgenomen van de richtlijn CGA bij consult en medebehandeling (NVKG, 2013).

Zoeken en selecteren

Voor deze vraag is gekeken naar de systematische literatuuranalyse die werd uitgevoerd voor de module structurele medebehandeling van de richtlijn CGA bij consult en medebehandeling (NVKG, 2013). De vraagstelling voor deze literatuuranalyse is: Heeft structurele geriatrische medebehandeling een meerwaarde ten opzichte van de gebruikelijke zorg op een niet geriatrische afdeling?

 

Er is alleen gekeken naar de studies in deze literatuuranalyse die betrekking hebben op patiënten met een proximale femurfractuur. Deze studies kijken naar de effectiviteit van geriatrische medebehandeling, waar de meervoudige geriatrische interventie deel van uitmaakt. De meervoudige geriatrische interventie in deze studies bestaat uit een aantal enkelvoudige interventies die in aard en aantal per studie verschillen. Om deze reden is besloten om geen aanvullende systematische literatuuranalyse te verrichten naar de effectiviteit van de enkelvoudige geriatrische interventies afzonderlijk.

Referenties

  1. Aloia JF. Clinical Review: The 2011 report on dietary reference intake for vitamin D: where do we go from here? J Clin Endocrinol Metab. 2011 Oct;96(10):2987-96. doi: 10.1210/jc.2011-0090. Epub 2011 Jul 27.
  2. Aspray TJ, Bowring C, Fraser W, et al. National osteoporosis society vitamin D guideline summary. Age Ageing. 2014;43(5):592-5.
  3. Avenell A, Mak JC, O'Connell D. Vitamin D and vitamin D analogues for preventing fractures in post-menopausal women and older men. Cochrane Database Syst Rev. 2014;4:CD000227.
  4. Bacon CJ, Gamble GD, Horne AM, et al. High-dose oral vitamin D3 supplementation in the elderly. Osteoporos Int. 2009;20(8):1407-15.
  5. Beaudart C, Buckinx F, Rabenda V, et al. The effects of vitamin D on skeletal muscle strength, muscle mass, and muscle power: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. J Clin Endocrinol Metab. 2014;99(11):4336-45.
  6. Bellelli G, Mazzola P, Morandi A, et al. Duration of postoperative delirium is an independent predictor of 6-month mortality in older adults after hip fracture. J Am Geriatr Soc. 2014;62(7):1335-40.
  7. Belmont PJ Jr, Garcia EJ, Romano D, et al. Risk factors for complications and in-hospital mortality following hip fractures: a study using the National Trauma Data Bank. Arch Orthop Trauma Surg. 2014;134(5):597-604.
  8. Berry SD, Samelson EJ, Bordes M, et al. Survival of aged nursing home residents with hip fracture. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2009;64(7):771-7.
  9. Bischoff-Ferrari HA, Dawson-Hughes B, Staehelin HB, et al. Fall prevention with supplemental and active forms of vitamin D: a meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ. 2009 1;339:b3692.
  10. Bischoff-Ferrari HA, Dawson-Hughes B, et al. Monthly High-Dose Vitamin D Treatment for the Prevention of Functional Decline: A Randomized Clinical Trial. JAMA Intern Med. 2016;176(2):175-83.
  11. Bischoff-Ferrari HA, Willett WC, Wong JB, et al. Prevention of nonvertebral fractures with oral vitamin D and dose dependency: a meta-analysis of randomized controlled trials. Arch Intern Med. 2009;169(6):551-61.
  12. Bolland MJ, Grey A, Gamble GD, et al. Vitamin D supplementation and falls: a trial sequential meta-analysis. Lancet Diabetes Endocrinol. 2014;2(7):573-80.
  13. Boonen S, Lips P, Bouillon R, et al. Need for additional calcium to reduce the risk of hip fracture with vitamin d supplementation: evidence from a comparative metaanalysis of randomized controlled trials. J Clin Endocrinol Metab. 2007;92(4):1415-23. Epub 2007 Jan 30.
  14. Brunskill SJ, Millette SL, Shokoohi A, et al. Red blood cell transfusion for people undergoing hip fracture surgery. Cochrane Database Syst Rev. 2015;4:CD009699.
  15. Cameron ID, Chen JS, March LM, et al. Hip fracture causes excess mortality owing to cardiovascular and infectious disease in institutionalized older people: a prospective 5-year study. J Bone Miner Res. 2010;25(4):866-72.
  16. Chel V, Wijnhoven HA, Smit JH, et al. Efficacy of different doses and time intervals of oral vitamin D supplementation with or without calcium in elderly nursing home residents. Osteoporos Int. 2008;19(5):663-71.
  17. Dawson-Hughes B, Mithal A, Bonjour JP, et al. IOF position statement: vitamin D recommendations for older adults. Osteoporos Int. 2010;21(7):1151-4.
  18. DIPART(Vitamin D Individual Patient Analysis of Randomized Trials) Group. Patient level pooled analysis of 68 500 patients from seven major vitamin D fracture trials in US and Europe. BMJ. 2010;340:b5463.
  19. Dolan MM, Hawkes WG, Zimmerman SI, et al. Delirium on hospital admission in aged hip fracture patients: prediction of mortality and 2-year functional outcomes. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2000;55(9):M527-34.
  20. Dovjak P, Iglseder B, Mikosch P, Get al. Treatment and prevention of postoperative complications in hip fracture patients: infections and delirium. Wien Med Wochenschr. 2013;163(19-20):448-54.
  21. Fisher AA, Davis MW, Rubenach SE, et al. Outcomes for Older patients with hip fractures: the Impact of orthopedic and geriatric medicine cocare. J. Orthop. Trauma. 2006;20:172-180.
  22. Friedman SM, Mendelson DA, Bingham KW, et al. Impact of a comanaged geriatric fracture center on short-term hip fracture outcomes. Arch Intern Med. 2009;169(18):1712-1717.
  23. Friedman SM, Mendelson DA, Kates SL, et al. Geriatric co-management of proximal femur fractures: total quality management and protocol-driven care result in better outcomes for a frail patient population. J Am Geriatr Soc. 2008;56(7):1349-56.
  24. Gezondheidsraad. Evaluatie van de voedingsnormen voor vitamine D. Den Haag: Gezondheidsraad, 2012; publicatienr. 2012/15.
  25. Gould CV, Umscheid CA, Agarwal RK, et al. Guideline for prevention of catheter-associated urinary tract infections 2009. Infect Control Hosp Epidemiol. 2010;31(4):319-26.
  26. Gregersen M, Borris LC, Damsgaard EM. Postoperative blood transfusion strategy in frail, anemic elderly patients with hip fracture: the TRIFE randomized controlled trial. Acta Orthop. 2015;86(3):363-72.
  27. Grigoryan KV, Javedan H, Rudolph JL. Orthogeriatric care models and outcomes in hip fracture patients: a systematic review and meta-analysis. J Orthop Trauma. 2014;28(3):e49-55.
  28. Gruber-Baldini AL, Marcantonio E, Orwig D, et al. Delirium outcomes in a randomized trial of blood transfusion thresholds in hospitalized older adults with hip fracture. J Am Geriatr Soc. 2013;61(8):1286-95.
  29. Gustafson Y, Berggren D, Brännström B, et al. Acute confusional states in elderly patients treated for femoral neck fracture. J Am Geriatr Soc. 1988;36(6):525-30.
  30. Halm EA, Wang JJ, Boockvar K, et al. The effect of perioperative anemia on clinical and functional outcomes in patients with hip fracture. J Orthop Trauma. 2004;18(6):369-74.
  31. Holick MF, Binkley NC, Bischoff-Ferrari HA, et al. Evaluation, treatment, and prevention of vitamin D deficiency: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2011;96(7):1911-30. doi: 10.1210/jc.2011-0385.
  32. Ish-Shalom S, Segal E, Salganik T, et al. Comparison of daily, weekly, and monthly vitamin D3 in ethanol dosing protocols for two months in elderly hip fracture patients. J Clin Endocrinol Metab. 2008;93(9):3430-5.
  33. Johansson I, Athlin E, Frykholm L, et al. Intermittent versus indwelling catheters for older patients with hip fractures. J Clin Nurs. 2002;11(5):651-6.
  34. Jones KS, Assar S, Harnpanich D, et al. 25(OH)D2 half-life is shorter than 25(OH)D3 half-life and is influenced by DBP concentration and genotype. J Clin Endocrinol Metab. 2014;99(9):3373-81.
  35. Lawrence VA, Hilsenbeck SG, Noveck H, et al. Medical complications and outcomes after hip fracture repair. Arch Intern Med. 2002;162(18):2053-7.
  36. Lawrence VA, Silverstein JH, Cornell JE, et al. Higher Hb level is associated with better early functional recovery after hip fracture repair. Transfusion. 2003;43(12):1717-22.
  37. Lee HB, Mears SC, Rosenberg PB, et al. Predisposing factors for postoperative delirium after hip fracture repair in individuals with and without dementia. J Am Geriatr Soc. 2011;59(12):2306-13.
  38. Leung AH, Lam T, Cheung W, et al. An orthogeriatric Collaborative Intervention Program for Fragility Fractures: A Retrospective Cohort Study. The journal of Trauma Injury, Infection and Critical care. 2011;71:5.
  39. Love AL, Cornwell PL, Whitehouse SL. Oropharyngeal dysphagia in an elderly post-operative hip fracture population: a prospective cohort study. Age Ageing. 2013;42(6):782-5.
  40. Lundstrum M, Edlund A, Lundstrom G, et al. Reorganisation of nursing and medical care to reduce the incidence of postoperative delirium and improve rehabilitation outcome in elderly patients treaded for femoral neck fractures. Scand J Caring Sci. 1998;13:193-200.
  41. Maier S, Sidelnikov E, Dawson-Hughes B, Eet al. Before and after hip fracture, vitamin D deficiency may not be treated sufficiently. Osteoporos Int. 2013;24(11):2765-73.
  42. Marcantonio ER, Flacker JM, Michaels M, et al. Delirium is independently associated with poor functional recovery after hip fracture. J Am Geriatr Soc. 2000;48(6):618-24.
  43. Morrison RS, Magaziner J, Gilbert M, et al. Relationship between pain and opioid analgesics on the development of delirium following hip fracture. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2003;58(1):76-81.
  44. Naglie G, Tansey C, Kirkland JL, et al. Interdisciplinary care for elderly people with hip fracture: a randomized controlled trial. CMAJ. 2002;167(1):25-32.
  45. National Clinical Guideline Centre (NICE). Hip fracture. The management of hip fracture in adults. London (UK): National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE); 2011 Jun.
  46. Nederland Huisartsen Genootschap (NHG). Multidisciplinaire richtlijn polyfarmacie bij ouderen, 2012. Utrecht: NHG; 2012
  47. Nederlandse Orthopaedische Vereniging (NOV). Richtlijn proximale femurfractuur. In ontwikkeling.
  48. Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie (NVA). Richtlijn postoperatieve pijn. Utrecht: NVA; 2012.
  49. Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie (NVA). Richtlijn preventie van perioperatieve pulmonale complicaties bij niet-pulmonale chirurgie bij patiënten met een verhoogd risico op pulmonale complicaties. Utrecht: NVA; 2012.
  50. Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie (NVKG). Richtlijn Comprehensive Geriatric Assessment (CGA) bij consult en medebehandeling. Addendum behorende bij de richtlijn CGA (NVKG). Utrecht: NVKG; 2013.
  51. Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie (NVKG). Richtlijn Delier Volwassenen. Utrecht: NVKG; 2013.
  52. Nederlandse Vereniging voor Reumatologie (NVvR). Richtlijn Osteoporose en Fractuurpreventie. Utrecht: NVvR; 2011.
  53. Papaioannou A, Kennedy CC, Giangregorio L, et al. A randomized controlled trial of vitamin D dosing strategies after acute hip fracture: no advantage of loading doses over daily supplementation. BMC Musculoskelet Disord. 2011;12:135.
  54. Premaor MO, Scalco R, da Silva MJ, et al. The effect of a single dose versus a daily dose of cholecalciferol on the serum 25-hydroxycholecalciferol and parathyroid hormone levels in the elderly with secondary hyperparathyroidism living in a low-income housing unit. J Bone Miner Metab. 2008;26(6):603-8.
  55. Prestmo A, Hagen G, Sletvold O, et al. Comprehensive geriatric care for patients with hip fractures: a prospective, randomised, controlled trial. Lancet. 2015;385(9978):1623-33.
  56. Ramason R, Selvaganapathi N, Ismail NH, et al. Prevalence of vitamin d deficiency in patients with hip fracture seen in an orthogeriatric service in sunny singapore. Geriatr Orthop Surg Rehabil. 2014;5(2):82-6.
  57. Reid IR, Bolland MJ, Grey A. Effects of vitamin D supplements on bone mineral density: a systematic review and meta-analysis. Lancet. 2014;383(9912):146-55.
  58. Rizzoli R, Boonen S, Brandi ML, et al. Vitamin D supplementation in elderly or postmenopausal women: a 2013 update of the 2008 recommendations from the European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis (ESCEO). Curr Med Res Opin. 2013;29(4):305-13.
  59. Roche JJ, Wenn RT, Sahota O, et al. Effect of comorbidities and postoperative complications on mortality after hip fracture in elderly people: prospective observational cohort study. BMJ. 2005;331(7529):1374.
  60. Salonoja M, Salminen M, Vahlberg T, et al. Withdrawal of psychotropic drugs decreases the risk of falls requiring treatment. Arch Gerontol Geriatr. 2012;54(1):160-7.
  61. Sanders KM, Stuart AL, Williamson EJ, et al. Annual high-dose oral vitamin D and falls and fractures in older women: a randomized controlled trial. JAMA. 2010;303(18):1815-22.
  62. Sanquin, Landelijke Gebruikersraad Bloedvoorziening. Richtlijn bloedtransfusie. Utrecht: CBO; 2011.
  63. Shyu YI, Liang J, Wu CC, et al. A pilot investigation of the short-term effects of an interdisciplinary intervention program on elderly patients with hip fracture in Taiwan. J Am Geriatr Soc. 2005;53(5):811-8.
  64. Sjöberg C, Wallerstedt SM. Effects of medication reviews performed by a physician on treatment with fracture-preventing and fall-risk-increasing drugs in older adults with hip fracture-a randomized controlled study. J Am Geriatr Soc. 2013;61(9):1464-72.
  65. Sletvold O, Helbostad JL, Thingstad P, et al. Effect of in-hospital comprehensive geriatric assessment (CGA) in older people with hip fracture. The protocol of the Trondheim Hip Fracture trial. BMC Geriatr. 2011;11:18.
  66. Stenvall M, Olofsson B, Lundstrom M, et al. A multidisciplinary, multifactorial intervention program reduces postoperative falls and injuries after femoral neck fracture. Osteoporosis, Int. 2007a;18:167-175.
  67. Stenvall M, Olofsson B, Nyberg L, et al. Improved performance in activiteits of daily living and mobility after a multidisciplinary postoperative rehabilitation in older people withfemoral neck fracture: randomized controlled trial with 1-year follow-up. J. Rehabil.Med. 2007b;39:232-238.
  68. Swanson C, Day GA, Yelland CE, et al. The management of elderly patients with femoral fractures. A randomised controlled trial of early intervention versus standard care. MJA 1998;169:515-518.
  69. Tang BM, Eslick GD, Nowson C, et al. Use of calcium or calcium in combination with vitamin D supplementation to prevent fractures and bone loss in people aged 50 years and older: a meta-analysis. Lancet. 2007;370(9588):657-66.
  70. Thorell K, Ranstad K, Midlöv P, et al. Is use of fall risk-increasing drugs in an elderly population associated with an increased risk of hip fracture, after adjustment for multimorbidity level: a cohort study. BMC Geriatr. 2014;14:131.
  71. Vidan M, Serra JA, Riquilme G, et al. Efficacy of Comprehensive Geriatric Intervention in Older Patients Hospitalized for Hip Fracture: A Randomized Controlled Trial. JAGS. 2005;53:1476-1482.
  72. Watne LO, Torbergsen AC, Conroy S, et al. The effect of a pre- and postoperative orthogeriatric service on cognitive function in patients with hip fracture: randomized controlled trial (Oslo Orthogeriatric Trial). BMC Med. 2014;12:63.
  73. Werkgroep Klinische Gerontofarmacologie (WKGF) van Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie. Standpunt Vitamine D. Utrecht: NVKG; 2013 Okt.
  74. Wyller TB, Watne LO, Torbergsen A, et al. The effect of a pre- and post-operative orthogeriatric service on cognitive function in patients with hip fracture. The protocol of the Oslo Orthogeriatrics Trial. BMC Geriatr. 2012;12:36.
  75. Zheng YT, Cui QQ, Hong YM, et al. A meta-analysis of high dose, intermittent vitamin D supplementation among older adults. PLoS One. 2015 Jan 20;10(1):e0115850.
  76. Zuckerman JD, Sakales SR, Fabian DR, et al. Hip fractures in geriatric patients. Results of an interdisciplinary hospital care program. Clin Orthop Relat Res. 1992;(274):213-25.
  77. Zwart SR, Parsons H, Kimlin M, et al. A 250 µg/week dose of vitamin D was as effective as a 50 µg/d dose in healthy adults, but a regimen of four weekly followed by monthly doses of 1250 µg raised the risk of hypercalciuria. Br J Nutr. 2013;110(10):1866-72.

Overwegingen

Elf van de veertien geïncludeerde studies uit de systematische literatuuranalyse van de richtlijn CGA bij consult en medebehandeling, onderzoeken het effect van een meervoudige interventie in het kader van orthogeriatrische behandeling (Fisher, 2006; Friedman, 2009; Leung, 2011; Lundstrum, 1998; Naglie, 2002; Stenvall, 2007a; Stenvall, 2007b; Shyu, 2008; Vidan, 2005). Het geheel van meerdere multidisciplinaire behandelcomponenten, blijkt tot verbeterde uitkomsten te leiden bij de kwetsbare oudere patiënt met een proximale femurfractuur. Het betreft hier met name de uitkomsten afname van complicaties en beter functioneel herstel.

 

De bevindingen van de systematische literatuuranalyse uit de richtlijn CGA bij consult en medebehandeling worden bevestigd door een recente meta-analyse naar de effecten van een geriatrische medebehandeling bij patiënten met een proximale femurfractuur (Grigoryan, 2014). Grigoryan stelde vast dat een structurele geriatrische medebehandeling leidt tot afname van mortaliteit na een heupoperatie, waarbij verder onderzoek nodig is om de hiervoor beste organisatievorm vast te stellen.

 

Ook zijn recentelijk twee gerandomiseerde studies gepubliceerd (Prestmo, 2015; Watne, 2014) die beiden een verbetering van mobiliteit vaststelden door een geriatrische medebehandeling met een meervoudige interventie gebaseerd op een geriatrische assessment.

 

De meervoudige interventies in bovenstaande studies worden niet altijd even nauwkeurig omschreven en wanneer beschreven, blijken de behandelcomponenten zeer heterogeen. Daarnaast variëren de meervoudige interventies ook op individueel niveau, aangezien de samenstelling van de interventie in het merendeel van de studies mede wordt bepaald op basis van de geriatrische beoordeling van de patiënt (Lundstrum, 1998; Stenvall, 2007; Vidan, 2005, Friedman, 2009, Swanson, 1998).

 

Hoewel de meervoudige interventie in eerdergenoemde studies effectief blijkt te zijn, is dus onduidelijk wat het effect van de afzonderlijke interventies is op herstel en mortaliteit na een proximale femurfractuur. Om deze reden kan op basis van deze studies geen specifieke uitspraak worden gedaan over welke interventies ingezet kunnen worden om het postoperatief herstel van de kwetsbare oudere patiënt met een proximale femurfractuur te bevorderen.

 

Om meer inzicht te krijgen in (mogelijke) effecten van enkelvoudige interventies op functioneel herstel en mortaliteit bij een kwetsbare oudere met een proximale femurfractuur, zal hieronder worden ingegaan op een aantal interventies die in meerdere studies bij een geriatrische medebehandeling in een multidisciplinair team zijn toegepast, namelijk:

  1. Vroeg mobiliseren;
  2. Monitoring;
  3. Preventie van complicaties;
  4. Medicatiereview;
  5. Vitamine D-suppletie;
  6. Calciumsuppletie.

 

Voor een uitgebreid overzicht van interventies die ingezet kunnen worden in het kader van de orthogeriatrische medebehandeling, zie het interventieprogramma onder 'aanverwant'.

 

Vroeg mobiliseren

Vroeg mobiliseren op de eerste dag na de operatie is een belangrijk onderdeel om in de postoperatieve fase complicaties te voorkomen. In de richtlijn proximale femurfractuur die op dit moment in ontwikkeling is, zal dit onderdeel verder worden onderbouwd.

 

Ondanks het ontbreken van bewijs is de werkgroep van mening dat een dagprogramma met activiteitenbegeleiding kan bijdragen aan het vroegtijdig mobiliseren en het verbeteren van het dag/nachtritme om daarmee complicaties te voorkomen.

 

Monitoring

In de NICE-richtlijn heupfractuur wordt aanbevolen om het in kaart brengen van de geriatrische problematiek postoperatief te continueren en de klinische toestand van patiënten te blijven monitoren (NICE, 2011). Ook de richtlijn delier beveelt aan om patiënten met een verhoogd delierrisico te monitoren op fysiologische veranderingen die een delier kunnen luxeren (NVKG, 2013).

In orthogeriatrische studies is dagelijks monitoren van klinische veranderingen en complicaties een essentieel onderdeel van de meervoudige interventie (Friedman, 2008; Vidan, 2005; Zuckermann, 1992; Naglie, 2002; Fisher, 2006; Wyller, 2012; Sletvold, 2011). Belangrijke elementen die in deze orthogeriatrische studies worden gemonitord zijn vitale functies, vullingsstatus, mictie en defaecatie, voedingstoestand, Hb, nierfunctie en het ontstaan van een delier en andere complicaties in een zo vroeg mogelijk stadium. Op basis van klinisch monitoren worden ongewenste fysiologische veranderingen zo vroeg mogelijk gecorrigeerd en complicaties in een zo vroeg mogelijk stadium vastgesteld en behandeld.

 

Ondanks het ontbreken van bewijs, is de werkgroep van mening dat monitoren van de klinische toestand van een kwetsbare oudere patiënt van essentieel belang is om complicaties te voorkomen of in een zo vroeg mogelijk stadium op te sporen en te behandelen.

 

Preventie van complicaties

Kwetsbare ouderen met een heupfractuur hebben vaak co-morbiditeit die de kans op postoperatieve complicaties vergroot (Belmont, 2014; Roche, 2005). Vervolgens hebben deze postoperatieve complicaties weer een grote invloed op de mortaliteit en het functioneel herstel (Belleli, 2014; Dolan, 2000; Lawrence, 2002; Marcantonio, 2000). Om deze reden wordt hieronder ingegaan op de preventie van een aantal complicaties, namelijk:

  • Delier;
  • Pneumonie;
  • Anemie;
  • Urineweginfecties.

 

Er is voor deze complicaties gekozen vanwege de hoge prevalentie ervan bij kwetsbare oudere patiënten met een proximale femurfractuur en de grote invloed op het postoperatieve herstel. Verder is rekening gehouden met het te behalen effect door de inzet van preventieve (orthogeriatrische) interventies en de verwachting dat bij de kwetsbare oudere patiënt een aangepast beleid effecten heeft op functionaliteit en mortaliteit. Naast de genoemde complicaties, zijn er ook nog andere complicaties met een belangrijke invloed op mortaliteit en postoperatief herstel na een proximale femurfractuur, zoals cardiale complicaties (hartfalen), nierinsufficiëntie, trombosebeen en vallen. Voor het beleid rondom deze complicaties kunnen de desbetreffende richtlijnen worden gevolgd. Voor het beleid rondom chirurgische complicaties, zoals bloedingen en wondinfecties, wordt verwezen naar de richtlijn heupfractuur (in ontwikkeling).

 

Delier

Het delier is de meest voorkomende complicatie bij patiënten met een proximale femurfractuur. Het postoperatief optreden van een delier varieert sterk in verschillende studies van 16 tot 61% (Gustafson, 1988; Marcantonio, 2000; Morrison, 2003). Dit is te verklaren door verschillen in meetmethoden en onderzochte populaties. Het delier bij patiënten met een proximale femurfractuur heeft invloed op het postoperatief functioneel herstel en is geassocieerd met een verhoogde mortaliteit (Belleli, 2014; Dolan, 2000; Lee, 2011; Marcantonio, 2000). De preventie van het delier is daarom van groot belang.

 

In de richtlijn delier wordt aanbevolen om op basis van een risico-assessment door een multidisciplinair team te bepalen of er gericht aandacht moet worden besteed aan het voorkomen of behandelen van cognitieve stoornissen en/of desoriëntatie, uitdroging en/of obstipatie, hypoxie, infectie, immobiliteit, pijn, ondervoeding, sensore deprivatie, medicatie review en slaapstoornissen (NVKG, 2013). Deze aanbeveling is mede gebaseerd op de studie van Marcantonio (2000), die met een meervoudige interventie op deze behandelaspecten bij patiënten met een proximale femurfractuur de prevalentie van het delier significant deed afnemen.

 

De meervoudige interventie om een delier te voorkomen, toont sterke overeenkomsten met de meervoudige interventie die in orthogeriatrische studies is verricht. Het delier is dan ook de complicatie die het meeste wordt beïnvloed door de inzet van een meervoudige orthogeriatrische interventie (Friedman, 2008; Fisher, 2006; Lundstrum, 1998; Marcantonio, 2001). Dit laatste onderstreept het belang om bij de kwetsbare oudere patiënt met een proximale femurfractuur een meervoudige, niet medicamenteuze interventie in te zetten ter bevordering van het herstel en ter preventie van een delier. Voor aanvullende informatie omtrent delierpreventie wordt verder verwezen naar de richtlijn Delier (NVKG, 2013). Aanvullend dient vermeld te worden dat in een gerandomiseerde studie liberaal transfunderen met een streefwaarde >6,0 mmol/l niet heeft geleid tot een afname van de prevalentie van het delier in vergelijking met een restrictief transfusiebeleid (Gruber-Baldini, 2013).

 

Vanwege de hoge prevalentie is de werkgroep van mening dat het risico op een delier bij iedere patiënt van 70 jaar of ouder met een proximale femurfractuur als verhoogd dient te worden beschouwd. Dit betekent dat bij iedere patiënt van 70 jaar of ouder met een proximale femurfractuur een meervoudig interventieprogramma op de behandelaspecten cognitieve stoornissen en/of desoriëntatie, uitdroging en/of obstipatie, hypoxie, infectie, immobiliteit, pijn, ondervoeding, sensore deprivatie, medicatie review en slaapstoornissen uitgevoerd dient te worden.

 

Pneumonie

Pulmonale complicaties treden frequent op na een heupoperatie, met een prevalentie van 9% (Roche, 2005). Het optreden van pulmonale complicaties leidt tot een hogere mortaliteit en een langere opnameduur (Berry, 2009; Cameron,2010; Roche, 2005).

 

Bij evaluatie van orthogeriatrische interventies wordt in diverse studies een afname van pulmonale complicaties gevonden (Friedman, 2008; Fisher, 2006; Swanson, 1998; Vidan,2005). Welke onderdelen van de multimodale interventie, waaronder snel opereren, snel mobiliseren en vroegdiagnostiek van complicaties, in deze studies een aandeel hebben in de afname van pulmonale complicaties is niet duidelijk.

 

De richtlijn ‘Preventie perioperatieve pulmonale complicaties’ benoemt als preventieve interventie het snel, frequent en voldoende lang mobiliseren van de patiënt (NVA, 2012). De richtlijn gaat niet in op de wijze van het toedienen van vocht en voeding om aspiratie en daarmee pneumonie te voorkomen.

 

Bij patiënten met een proximale femurfractuur blijkt postoperatief relatief vaak een oropharyngeale dysfagie voor te komen. Een studie met standaard slikscreening na een proximale femurfractuur vond een prevalentie van 33% (Love, 2013). In deze studie worden dementie, delier, institutionalisatie, pulmonale en neurologische aandoeningen als risicofactoren voor oropharyngeale dysfagie gevonden. Het is daarom goed mogelijk dat de hoge prevalentie van pneumonie deels verklaard wordt door de hoge prevalentie van oropharyngeale dysfagie.

 

De slikscreening is gebaseerd op de slikvolumetest, waarbij stapsgewijs het te slikken volume water wordt verhoogd van een theelepel tot een glas water. Bij elke stap worden de kenmerken van verslikken geobserveerd. Symptomen bij minder dan 20 ml wijzen op een slikstoornis. Deze slikscreening wordt ook met succes toegepast bij CVA-patiënten waardoor de prevalentie van pneumonie na CVA is gedaald.

 

De slikvolumetest is eenvoudig af te nemen door een daarin geschoolde verpleegkundige en weinig belastend voor de patiënt. Daarnaast zijn de prevalenties van oropharyngeale dysfagie en pneumonie bij patiënten met een proximale femurfractuur beiden hoog. Om deze redenen is de werkgroep van mening dat standaard uitvoeren van slikscreening bij patiënten met een proximale femurfractuur te overwegen valt. Dit geldt met name voor patiënten met een verhoogd risico op oropharyngeale dysfagie, zoals patiënten met een delier, dementie, een neurologische aandoening of geïnstitutionaliseerde patiënten. Bij aanwezigheid van een slikstoornis dienen aanvullende maatregelen in samenspraak met een logopediste genomen te worden om aspiratie te voorkomen.

 

Anemie

Volgens de richtlijn bloedtransfusie dient bloedtransfusie plaats te vinden volgens de vier-vijf-zes regel (Sanquin, 2011):

  • Bij gezonden/ASA I: transfunderen bij Hb <4 mmol/L;
  • Bij 60+ en ASA II,III: transfunderen bij Hb <5;
  • Bij ASA IV, sepsis, shock en symptomatische cerebrovasculaire schade: transfunderen bij Hb <6.

 

Daarbij is het altijd van belang om de oorzaak van de anemie op te sporen om optimaal te kunnen handelen.

 

Kwetsbare ouderen hebben bij opname voor een proximale femurfractuur vaak al een anemie en ontwikkelen postoperatief vaak diepe anemieën die transfusie behoeven. Anemie na een proximale femurfractuur is geassocieerd met een slechter herstel van niveau van functioneren en een toename van mortaliteit, opnameduur en heropname (Halm, 2004; Lawrence, 2003).

 

In de Cochrane review van Brunskill (2015) wordt een restrictief transfusiebeleid vergeleken met liberaal transfunderen bij patiënten die geopereerd worden vanwege een proximale femurfractuur. Hieruit blijkt dat een restrictief transfusiebeleid, bestaande uit een transfusietrigger van 5.0 mmol/L, gelijkwaardig is aan een liberaal transfusiebeleid (Brunskill, 2015). In de meeste studies van deze review worden patiënten met een symptomatische anemie of hemodynamische instabiele patiënten echter geëxcludeerd. De onderzoekspopulaties bestaan dus meestal uit mobiele vitale ouderen, terwijl de immobiele kwetsbare oudere ontbreekt. Daarnaast bestaat er in de meeste studies onduidelijkheid omtrent het moment van transfusie. De Cochrane review stelt dan ook dat aanvullend onderzoek noodzakelijk is naar effecten van pre-, peri- en postoperatieve bloedtransfusies met inclusie van hemodynamisch instabiele en symptomatisch patiënten.

 

Tenslotte is er recent een studie verschenen die afname van mortaliteit bij een zeer liberaal transfusiebeleid (transfusietrigger 7 mmol/L) laat zien bij zeer kwetsbare patiënten met een proximale femurfractuur, zoals verpleeghuispatiënten (Gregersen, 2015). Deze studie suggereert dat geïnstitutionaliseerde ouderen baat hebben bij een liberaler transfusiebeleid dan de huidige 4-5-6 regel.

De werkgroep wil benadrukken dat clinici de 4-5-6 regel als standaard beleid dienen te hanteren. De werkgroep wil daar echter op aanvullen dat bij patiënten met symptomatische anemie, gekenmerkt door tachycardie, hypotensie of hypoxemie, of bij hemodynamisch instabiele patiënten laagdrempelige transfusie te overwegen valt, ook al voldoet patiënt niet aan de 4-5-6 regel.

 

Urineweginfecties

Een urineweginfectie is de meest voorkomende infectie bij patiënten met een proximale femurfractuur. Urineweginfecties zijn een belangrijke oorzaak van het delier bij patiënten met een proximale femurfractuur (Dovjak, 2013). Het perioperatieve gebruik van blaaskatheters speelt hierbij waarschijnlijk een belangrijke rol. Zo was in een studie van Johanssson de prevalentie van een positieve urinekweek bij patiënten met een proximale femurfractuur met een verblijfskatheter 61%, terwijl een positieve urinekweek slechts bij 32% van de patiënten voorkwam die intermitterend werden gekatheteriseerd (Johansson, 2002). In de Amerikaanse richtlijn voor de preventie van urineweginfecties bij gebruik van blaaskatheters, wordt geadviseerd om blaaskatheters zo mogelijk binnen 24 uur na de operatie te verwijderen (Gould, 2010). Deze aanbeveling wordt ook gedaan door de richtlijnwerkgroep.

 

Medicatiereview

Met betrekking tot medicatiegebruik wil de werkgroep benadrukken dat het bij de kwetsbare oudere patiënten geïndiceerd is om het gebruik van valrisico verhogende medicatie, waaronder opiaten, antipsychotica en benzodiazepinen, te saneren om het valrisico zoveel mogelijk te beperken (Salonoja, 2012; Sjöberg, 2013; Thorell, 2014). Daarnaast sluit de werkgroep aan bij de richtlijn delier, waarin gesteld wordt dat de kans op een delier beperkt dient te worden door delierluxerende medicatie zoveel mogelijk te staken (NVKG, 2013).

 

Behalve het saneren van medicatie, dient medicatie op indicatie ook perioperatief in dosering aangepast te worden. Sterk wisselende bloeddrukken en vullingsstatus perioperatief vereisen vaak aanpassing van de dosering antihypertensiva en diuretica. Ontstaan van delier of postoperatieve misselijkheid vergt vaak aanpassing van de dosering opiaten (NVKG, 2013; NVA, 2012).

 

Ook abrupt staken van psychofarmaca met een grotere kans op een onttrekkingsdelier dient vermeden te worden (NVKG, 2013). Tenslotte dient er aandacht te zijn voor gewenste toevoeging van vitamine D en calciumcarbonaat en het starten van bisfosfonaten zes weken na de proximale femurfractuur (zie ook hieronder).

 

Gezien het bovenstaande is beoordeling van medicatie met gerontofarmacologische kennis van groot belang, gebruikmakend van de aan de Nederlandse situatie aangepaste STOPP (Screening Tool of Older Person’s Presciptions) en START (Screening Tool to Alert doctors to Right Treatment) criteria (NHG, 2012).

 

Vitamine D-suppletie

Onderhoudsdosis

Vitamine D-deficiëntie is gedefinieerd als een 25-hydroxyvitamine D-spiegel 25(OH)D) <50nmol/L en vitamine D-insufficiëntie als een serum 25(OH)D-spiegel tussen de 50 en 75nmol/L. Vitamine D-deficiëntie en insufficiëntie komen vaak voor bij kwetsbare ouderen met een proximale femurfractuur, waarbij de gezamenlijke prevalentie boven de 90% ligt (Maier 2013; Ramason, 2014). 45% heeft een ernstige vitamine D-deficiëntie (<25nmol/L), met name patiënten die voor de proximale femurfractuur geen vitamine D-suppletie kregen (Maier, 2013).

 

Als normaalwaarde voor 25(OH)D worden door Endocrine Society en the Institute of Medicine (IOM) respectievelijk 75 en 50nmol/L aangehouden (Aloia, 2011; Holick, 2011). Een serum 25(0H)D-spiegel lager dan 75nmol/L zou tot verminderde spierkracht leiden (Beaudart, 2014). Daarnaast zou een 25(OH)D-spiegel boven de 75nmol/L tot een optimale calciumabsorptie vanuit de darm en een optimale PTH-suppressie leiden (Holick, 2011; Rizzoli, 2013).

 

De Gezondheidsraad adviseert een onderhoudsdosering vitamine D van 800 IE/dag bij kwetsbare ouderen en geïnstitutionaliseerde patiënten (Gezondheidsraad, 2012). Om een vitamine D-spiegel van tenminste 75 nmol/L te bereiken zou de dagelijks aanbevolen onderhoudsdosering van de Gezondheidsraad van 800IE/dag bij kwetsbare ouderen mogelijk onvoldoende zijn (Chel, 2008; Premaor, 2008). Een onderhoudsdosering van 1500 IE colecalciferol leidt volgens onderzoek wel tot serum 25(OH)D-spiegels boven de 75 nmol/l (Bacon, 2009; Ish Shalom, 2008). Mede daarom adviseert de werkgroep gerontofarmacologie van de NVKG om bij een onderhoudsdosering van 800 IE per dag, na zes maanden een spiegelbepaling te doen (WKGF, 2013). Bij een 25(OH)D-spiegel onder de 75nmol/L dient de onderhoudsdosering vitamine D vervolgens opgehoogd te worden. Wanneer het bepalen van de 25(OH)D-spiegel lastig of onwenselijk is voor de patiënt, adviseert de werkgroep gerontofarmacologie een pragmatische aanpak, waarbij de onderhoudsdosering bij voorbaat wordt opgehoogd tot 1600 IE colecalciferol er dag. Ook de Endocrine Society beveelt in haar vitamine D-richtlijn uit 2011 een onderhoudsdosering bij volwassenen en ouderen aan van 1500 tot 2000IE colecalciferol (Holick, 2011).

 

Op theoretische gronden zou een hogere streefwaarde van de vitamine D spiegecalcidiolspiegel (en derhalve onderhoudsdosering) logisch zijn. Er zijn echter weinig interventiestudies verricht waarin dit op harde uitkomstmaten wordt onderbouwd. Diverse recente meta-analysen en studies hebben de veronderstelde positieve effecten van een hogere 25(OH)D-spiegel en de daarvoor benodigde hogere colecalciferol onderhoudsdosering niet kunnen aantonen (Bolland, 2013; Reid, 2014; Avenell, 2014). In een recente studie leidden hogere doseringen colecalciferol zelfs tot een toename van het aantal valpartijen en verbeterde de spierkracht niet bij vitale ouderen met een baseline 25OHD spiegel rond de 50 nmol/l (Bischoff-Ferrari, 2016).

 

Bij patiënten met een proximale femurfractuur is één gerandomiseerde studie verricht met een hoge onderhoudsdosering van 2000 IE colecalciferol per dag versus de reguliere onderhoudsdosering van 800 IE colecalciferol per dag (Bischoff-Ferrari, 2010). In deze studie, met een representatieve proximale femurfractuur populatie, vonden tijdens 12 maanden follow-up significant minder heropnames plaats in de interventiegroep van 2000IE colecalciferol per dag. Dit kwam met name door een significante reductie van vallen en infecties.

 

De therapeutische breedte van vitamine D is groot, waardoor de kans op negatieve bijwerkingen klein is. De maximaal veilige dagelijkse dosis bedraagt 4.000 tot 10.000IE colecalciferol per dag (Aloia, 2011; Rizolli, 2013). Door de CBO-richtlijn osteoporose wordt echter een bovengrens van maximaal 2000 IE colecalciferol per dag geadviseerd (NVvR, 2011).

 

In lijn met het advies van de Gezondheidsraad adviseert de werkgroep voor patiënten van 70 jaar en ouder met een proximale femurfractuur om standaard suppletie met colecalciferol van minimaal 800 IE/dag te geven. Oudere patiënten met een proximale femurfractuur kennen echter een hoge prevalentie van, vaak ernstige, vitamine D-deficiëntie. Daarnaast zijn er aanwijzingen dat een dosering van 800 IE/dag niet altijd volstaat in het bereiken van vitamine D-spiegels van >75nmol/L. Ook zijn er aanwijzingen dat een hogere dosering colecalciferol bij deze patiëntengroep leidt tot minder heropnames gerelateerd aan vallen en infecties. Om deze redenen is de werkgroep van mening dat bij een dosering van 800 IE colecalciferol per dag altijd gecontroleerd dient te worden of deze dosis adequaat is. Als een spiegelbepaling niet mogelijk of onwenselijk is, is het bij voorbaat ophogen van de dosis tot bijvoorbeeld 1600 IE/dag aangewezen. Een dagelijkse onderhoudsdosering van 1600 IE colecalciferol per dag ligt onder de maximaal veilige dagelijkse onderhoudsdosering van 2000 tot 4000 IE per dag.

 

Oplaaddosis

Wanneer bij patiënten met een proximale femurfractuur sprake is van een vitamine D-deficiëntie, zou gekozen kunnen worden voor een oplaaddosering met colecalciferol. Mede vanwege de lange halfwaardetijd van tenminste twee weken, wordt bij een ernstige vitamine D-deficiëntie met een onderhoudsdosering van 800IE colecalciferol per dag pas een stabiele 25(OH)D-spiegel bereikt na twee tot drie maanden (Chel, 2008; Jones, 2014; Premaor, 2008). Met een oplaaddosering kan deze stabiele waarde reeds binnen vier weken worden bereikt (Bacon, 2009; Sanders, 2010).

 

Bij kwetsbare ouderen met een proximale femurfractuur zijn twee studies gedaan naar het effect van een oplaaddosering vitamine D in de postoperatieve fase. In de studie van Papaioannou (2011) werd een eenmalige oplaaddosering ergocalciferol van 50.000 of 100.000IE vergeleken met een placebo bij patiënten met een proximale femurfractuur. Er werd geen versnelde normalisatie van de vitamine D-spiegel gevonden (Papaioannou, 2011). De proximale femurfractuurpatiënten hadden bij de start van deze studie een atypische gemiddelde 25(OH)D-spiegel van 46 en 58 nmol/L. Daarnaast werd gesuppleerd met het minder potente ergocalciferol.

 

In een recente meta-analyse wordt geconcludeerd dat het veronderstelde effect van een oplaaddosering colecalciferol (versnelde botmineralisatie, verbeterde spierkracht en loopsnelheid en secundaire fractuurpreventie) bij patiënten met een proximale femurfractuur en een vitamine D-deficiëntie, tot op heden niet is aangetoond (Zheng, 2015). De grootste studies van deze meta-analyse includeerden echter veel patiënten met een milde vitamine D-deficiëntie (serum 25(OH)D-spiegel >40 nmol/L).

 

Een zeer hoge oplaaddosering colecalciferol van 500.000 IE leidt echter tot significant meer vallen en fracturen (Sanders, 2010). Daarom worden hoge oplaaddoseringen vermeden en wordt een oplaaddosering verdeeld in meerdere giften over een periode van een aantal weken. De vitamine D-richtlijn van de Endocrine Society beveelt bij patiënten met een vitamine D deficiënte aan om een wekelijkse dosis van 50.000 IE vitamine ergocalciferol of colecalciferol gedurende acht weken te geven om de deficiëntie te behandelen (Holick, 2011). In de richtlijn osteoporose wordt aanbevolen om bij ernstige vitamine D-deficiënties, met name bij symptomen, een oplaaddosis vitamine D te geven van 10.000 IE colecalciferol/dag gedurende tien dagen (NVvR, 2011). In de richtlijn van de National Osteoporosis Society wordt bij symptomatische vitamine D-deficiëntie of voor het starten met potente antiresorptieve osteoporose medicatie, zoals zolendroninezuur of denosumab, een oplaaddosering tot 300.000 IE colecalciferol aanbevolen. Deze dosis kan verdeeld worden in wekelijkse of dagelijkse doseringen over zes tot twaalf weken (Aspray, 2014). Andere richtlijnen (zien af van oplaaddoseringen, vanwege het ontbreken van bewijs voor de positieve effecten van deze handelwijze (Dawson Hughes B, 2010).

 

Een lage wekelijkse oplaaddosering van 25.000 IE/week benadert de fysiologische situatie van vitamine D-productie door zonexpositie, equivalent aan 10.000 tot 25000IE colecalciferol (Holick, 2011). Daarnaast leidt deze dosering minder vaak tot hypercalciurie (Zwart, 2013). Mede hierom adviseert de werkgroep gerontofarmacologie van de Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie een oplaaddosis van 25.000 IE colecalciferol per week gedurende 6 weken bij een vermoeden op een vitamine D-deficiëntie (WKGF, 2013).

 

Er is geen bewijs voor klinische effectiviteit van een oplaaddosering met colecalciferol bij kwetsbare ouderen met een proximale femurfractuur. Echter, in het beperkte aantal studies waarin dit effect is onderzocht, zijn vooral patiënten met milde vitamine D-deficiëntie geïncludeerd. De werkgroep is van mening dat een oplaaddosering colecalciferol van 25.000 IE per week gedurende zes weken zonder spiegelbepaling vooraf wel aangewezen kan zijn bij kwetsbare ouderen met een proximale femurfractuur die niet buiten komen en geen vitamine D-suppletie hebben gehad. De belangrijkste overwegingen hiervoor zijn:

  • Een oplaaddosering zorgt mogelijk voor een versnelling van positieve therapeutische effecten van normalisatie van de vitamine D-spiegel;
  • Een gift van 25.000 IE colecalciferol benadert de fysiologische vitamine D-productie door zonexpositie en geeft weinig hypercalciurie
  • Bij patiënten met een proximale femurfractuur is de prevalentie van (ernstige) vitamine D-deficiëntie erg hoog
  • Het eerst verrichten van vitamine D-diagnostiek bij patiënten met een proximale femurfractuur heeft een beperkte meerwaarde, brengt hogere kosten met zich mee en kan tot vertraging van de behandeling leiden

 

Calciumsuppletie

Er zijn diverse meta-analysen verricht die laten zien dat suppletie van vitamine D in combinatie met calcium bij patiënten met een proximale femurfractuur tot minder secundaire fracturen leidt (DIPART Group, 2010; Boonen, 2007; Tang, 2007). Dit kan een reden zijn om bij patiënten met een proximale femurfractuur naast vitamine D ook calciumsuppletie te geven. In de recente Cochrane analyse van Avenell (2014) werden geen aanwijzingen gevonden voor oversterfte bij calciumsuppletie. Wel was er een verhoogd risico op gastro-intestinale symptomen en nierziekten (Avenell, 2014).

 

De richtlijn Osteoporose en fractuurpreventie (2011) stelt met betrekking tot calciumsuppletie dat vier zuiveleenheden per dag voorzien in de dagelijkse calciumbehoefte van 1000 tot 1200 mg per dag (NVvR, 2011). Zij adviseren om bij een zuivelintake van drie eenheden per dag of minder calciumsuppletie te starten, waarbij 500 mg calciumcarbonaat meestal volstaat.

 

Op basis van de resultaten uit de literatuur en de aanbevelingen uit de richtlijn Osteoporose, is de werkgroep van mening dat bij patiënten van 70 jaar en ouder en een proximale femurfractuur:

  • Met een zuivelintake van minder dan vier eenheden per dag calciumsuppletie met tenminste 500 mg calcium per dag dient plaats te vinden.

 

Bovenstaande geldt uiteraard alleen in die gevallen dat er voldoende gezondheidswinst te verwachten is. De gezondheidswinst kan beperkt worden door aanwezigheid van co-morbiditeit, polyfarmacie of een beperkte levensverwachting. De te verwachten gezondheidswinst dient daarom per individuele patiënt beoordeeld te worden.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 21-06-2016

Laatst geautoriseerd : 21-06-2016

Deze richtlijn is ontwikkeld op initiatief van de Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie. Uiterlijk in 2021 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

 

De Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Orthopaedische Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie
  • Vereniging voor Specialisten Ouderengeneeskunde en sociaal geriaters
  • Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland

Algemene gegevens

Met ondersteuning van:

Kennisinstituut van Medisch Specialisten

 

Financiering:

De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

 

Autorisatie

Deze richtlijn is niet geautoriseerd door de NVMO.

Doel en doelgroep

Doel

Deze Richtlijn beoogt de zorg voor de kwetsbare oudere in het operatieve traject te verbeteren door aanbevelingen te doen over een gestructureerde multidisciplinaire aanpak. Deze aanpak ligt voor de hand, omdat zowel veroudering als het operatieve traject vele facetten kent en hun onderlinge samenhang voor een enkele discipline moeilijk te overzien is. De uitkomsten van operatieve behandeling van ouderen zullen waarschijnlijk verbeteren als de diverse medische disciplines die bij de behandeling betrokken zijn, goed met elkaar samenwerken en belangrijke kennis uit elkaars vakgebied voor de kwetsbare patiënt aanwenden (KNMG, 2010).

 

Doelgroep

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor kwetsbare ouderen die een operatie ondergaan. De betrokken medische beroepsgroepen zijn alle specialismen die ouderen opereren of ouderen voor operatie aanbieden, anesthesiologen, klinisch geriaters, internisten-ouderengeneeskunde en specialisten ouderengeneeskunde.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2013 een werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor kwetsbare oudere patiënten die geopereerd moeten worden voor een proximale femurfractuur of een colorectaal carcinoom.

 

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende drie jaar aan de totstandkoming van de richtlijn. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

 

Kerngroep:

  • Dhr. A.J. Arends (voorzitter), klinisch geriater Havenziekenhuis te Rotterdam, secretaris Kwaliteit Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie (NVKG) te Utrecht, NVKG
  • Mevr. dr. W.M.U. van Grevenstein Gastro-intestinaal en oncologisch chirurg UMC Utrecht, NVvH
  • Dhr. dr. J.H. Hegeman, traumachirurg Ziekenhuisgroep Twente (ZGT) en voorzitter wetenschappelijk commissie van de Dutch Hip Fracture Audit (DHFA), NVvH
  • Dhr. dr. G.J. Izaks, internist-ouderengeneeskunde, NIV
  • Mevr. dr. A.H.W. Schiphorst, chirurg, fellow gastro-intestinale chirurgie Diakonessenhuis te Utrecht, NVvH
  • Dhr. dr. A.J.H. Vochteloo, orthopedisch chirurg Orthopedisch Centrum Oost-Nederland, NOV
  • Dhr. H.H. Wijnen, klinisch geriater Rijnstate Arnhem, NVKG
  • Mevr. J. Andela-Reijenga, verpleegkundig specialist geriatrie Martini Ziekenhuis Groningen (per april 2014), V&VN
  • Mevr. C. Koebrugge, verpleegkundige geriatrie Deventer Ziekenhuis (tot april 2014), V&VN
  • Mevr. M. Jansen, verpleegkundig specialist geriatrische traumatologie Rijnstate Arnhem, V&VN
  • Mevr. dr. M.C.O. van den Nieuwenhuyzen, anesthesioloog Ikazia Ziekenhuis Rotterdam, NVA
  • Mevr. A. Schuurhuis, anesthesioloog UMC Utrecht, NVA
  • Mevr. dr. E.M. Vreeburg, specialist ouderengeneeskunde Vivium Naarderheem, Verenso

 

Met ondersteuning van:

  • Dhr. ir. T.A. van Barneveld, directeur Kennisinstituut van Medisch Specialisten
  • Mevr. dr. W.A. van Enst, adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
  • Mevr. K. Venhorst, adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Tevens is navraag gedaan naar persoonlijke financiële belangen, belangen door persoonlijke relaties, belangen door middel van reputatiemanagement, belangen vanwege extern gefinancierd onderzoek, en belangen door kennisvalorisatie. De belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten, een overzicht vindt u hieronder.

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Persoonlijke financiële belangen

Persoonlijke relaties

Reputatiemanagement

Extern gefinancierd onderzoek

Kennisvalorisatie

Overige belangen

Andela-Reijenga

Verpleegkundig Specialist geriatrie

geen

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Arends

klinisch geriater en medisch manager Geriatrie in het Havenziekenhuis Rotterdam (fulltime)
0,2fte gedetacheerd naar Spijkenisse Medisch Centrum

deelname SIG geriatrische traumatologie (onbetaald)
voorzitter cie Richtlijnen NVKG (onbetaald)
voorzitter adviescommissie richtlijnen raad Kwaliteit (vacatiegelden)
lid raad Kwaliteit namens NVKG (onbetaald)
0,05 fte gedetacheerd naar verpleeghuis Pniel in R'dam en consulent diverse verpleeghuizen - via werkgever

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Hegeman

chirurg - traumachirurg Ziekenhuisgroep Twente (ZGT)

voorzitter stichting 'Netwerk voor Geriatrische Traumatologie (onbetaald)voorzitter NVT werkgroep 'heupfracturen' (onbetaald)
founding member of the 'International Geriatric Fracture Society (onbetaald)

geen

geen

geen

geen

geen

Ik geef lezingen over traumatologische onderwerpen, geriatrische traumatologie en osteoporose waarvoor ik sprekervergoedingen heb ontvangen van DePuy Synthes en Eli Lilly in de afgelopen 2 jaar.
De stichting 'Netwerk voor Geriatrische Traumatologie' waar ik voorzitter van ben, wordt ondersteund door DePuy Synthes dmv een educational grant.

Izaks

Internist-ouderengeneeskunde, Universitair Centrum Ouderengneeskunde, UMC Groningen

geen

geen

geen

geen

17-02-2014: Biomet Nederland B.V., Dordrecht: subsidie voor evaluatie van "heupstraat" (gezamelijk met de afdelingen Traumachirurgie en Orthopedie UMCG

geen

geen

Jansen

verpleegkundig specialist

geen

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Koebrugge-Aaftink

Geriatrieverpleegkundige werkzaam op polikliniek geriatrie in het Deventer Ziekenhuis

0-uren contract als wijkverpleegkundige (betaald)

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Schiphorst

 

ATOS Heelkunde, Diakonestenhuis Utrecht ->betaalde functie

geen

geen

geen

geen

geen

Geen

Schuurhuis

anesthesioloog in het UMCU

in het UMCU:
-voorzitter reanimatiecomissies
-lid centrale MIP
-lid antistollingscie
-lid antibioticacie
-lid ledenraad stafconvent (in visitatie cie en cie kwaliteit)
-SIRE onderzoeken van calamiteiten
- voorzitter specialisten vereniging UMCU
Bij de Ned. Ver. voor Anesthesiologie:
-voorzitter cie Richtlijnen en Indicatoren
-lid cie kwaliteit
-neemt deel aan verschillende richtlijnwerkgroepen
Orde: lid van UAS

geen

geen

voorzitter UASV: Utrechtse academische specialisten vereniging

geen

geen

geen

Van Barneveld

Directeur Kennisinstituut van Medisch Specialisten

- Voorzitter Richtlijn advies en autorisatiecommissie in de jeugd en gezondheidszorg

- Gezondheidsraadcommissie (Medicalisering)

- Lid van Raad van Advies SKML

- Lid van Advies- en expertgroep Kwaliteitsstanfaarden (AQUA), van het Zorginstituut Nederland

geen

geen

Werkzaam bij het Kennisinstituut van Medisch Specialisten. Dit instituut is een zelfstandig onderdeel van de Federatie Medisch Specialisten. Het instituut houdt zich onder andere bezig met Richtlijnontwikkeling in de 2e lijns curatieve zorg.

geen

geen

Geen

Van den Nieuwenhuyzen

Anesthesioloog Ikazia ziekenhuis

Lid cie Richtlijnen onbetaald

Opleider onbetaald

geen

geen

nee

nee

nee

Niet dat ik weet

Van Enst

Senior adviseur Kennisinstituut van Medisch Specialisten

Lid van GRADE workinggroup

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Van Grevenstein

Chirurg

-

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Venhorst

Adviseur en promovendus Kennisinstituut van Medisch Specialisten

niet van toepassing

niet van toepassing

niet van toepassing

niet van toepassing

niet van toepassing

niet van toepassing

niet van toepassing

Vochteloo

orthopedisch chirurg Orthopedisch Centrum Oost-Nederland

Ik ben betaald "consultant" geweest bij Biomet om een zogenaamde "white paper" (een literatuur overzicht) te schrijven over alle aspecten van patienten met een proximale femurfractuur. Dit was een eenmalige opdracht in 2011. Deze white paper wordt binnekort naar alle ziekenhuizen in Nederland gestuurd al bijlage bij een informatie folder over Collum Care, een zorgpad van Biomet.

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Vreeburg

specialist ouderengeneeskunde Vivium Naarderheem (28 uur), stafdocent en regiocoördinator opleiding VUMC/Gerion (8 uur)

regio bestuur Verenso (onbetaald)

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Wijnen

Klinisch Geriater

Werkgroep Medisch specialist 2015 Rijnstate Ziekenhuis Arnhem (betaald).
Voorzitter Special Interest Group Geriatische Traumatotologie van de Nederlandse vereninging voor Klinische Geriatrie (onbetaald).
Lid Stichting Netwerk voor Geriatrische Traumatologie (onbetaald).
Onderzoeker (onbetaald).

Contacten met DePuy Synthes (project manager) voor faciliteren bijeenkomsten Special Interest Group Geriatrische Traumatologie met betrekking tot vergaderlocatie.

Contacten met De Puy Synthes (project manager) voor faciliteren bijeenkomsten Special Interest Group Geriatrische Traumatologie met betrekking tot vergaderlocatie.

Lid werkgroep Medische Specialist 2015 Rijnstate Ziekenhuis Arnhem voor strategische positionering Rijnstate Ziekenhuis bij invoering integrale DBC-tarieven 2015.

nvt

Expertise met betrekking tot het Zorgpad Geriatische Traumatologie, geen relatie met private partijen.

Lid Stichting Netwerk voor Geriatische Traumatologie.
Het bouwen van de database voor wetenschappelijk onderzoek door Stichting Netwerk voor Geriatische Traumatologie, is mogelijk gemaakt middels financiële ondersteuning door DePuy Synthes.

Inbreng patiëntenperspectief

De Centrale Samenwerkende Ouderenorganisaties (CSO) is uitgenodigd voor de invitational conference aan het begin van het ontwikkeltraject en voor de commentaarfase aan het eind van het ontwikkeltraject. Er heeft tussentijds overleg plaatsgevonden met de patiëntenfederatie NPCF over het besteden van aandacht aan het patiëntenperspectief voor deze richtlijn. Gedurende het ontwikkeltraject zijn hier verder geen gerichte acties op ondernomen. Zowel de CSO als de NPCF hebben de conceptrichtlijn toegestuurd gekregen voor commentaar.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.

 

Een implementatieplan maakt onderdeel uit van deze richtlijn. Daarnaast werden indicatoren ontwikkeld om de implementatie van de richtlijn in de praktijk te bevorderen.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen volgens het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit (www.kwaliteitskoepel.nl). Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II) (www.agreetrust.org), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is en op de ‘richtlijnen voor richtlijn’ voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen (www.zorginstituutnederland.nl).

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Tevens zijn er tijdens een invitational conference knelpunten aangedragen door de volgende partijen: Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie; Nederlandse Vereniging voor Intensive Care; Verenso; Ergotherapie Nederland; CZ; VGZ; Inspectie voor de Gezondheidszorg; Diëtisten Verpleeg- en verzorgingshuizen; Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland; Nederlandse Internisten Vereniging en Nederlandse Vereniging voor Heelkunde. Een verslag hiervan kunt u vinden onder 'aanverwant'.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang als cruciaal, belangrijk en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep, voor zover mogelijk, wat zij voor een bepaalde uitkomstmaat een klinisch relevant verschil vond, dat wil zeggen wanneer de verbetering in uitkomst een verbetering voor de patiënt is.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Voor de afzonderlijke uitgangsvragen werd aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in het hoofdstuk van desbetreffende uitgangsvraag.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de methodologische checklijsten.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidence tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij voldoende overeenkomsten tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation (zie http://www.gradeworkinggroup.org/) (Atkins, 2004).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, matig, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van vertrouwen in de literatuurconclusie (zie http://www.guidelinedevelopment.org/handbook/).

 

GRADE

Definitie

Hoog

     er is veel vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;

     het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan.

Matig

     er is matig vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;

     het is mogelijk dat de conclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan.

Laag

     er is beperkt vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;

     het is waarschijnlijk dat de conclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan.

Zeer laag

     er is weinig vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;

     de conclusie is zeer onzeker.

 

B) Voor vragen over waarde diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

Bij dit type vraagstelling kan GRADE (nog) niet gebruikt worden. De bewijskracht van de conclusie is bepaald volgens de EBRO-methode (Van Everdingen, 2004).

 

Formuleren van de conclusies

Voor vragen over waarde diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose is het wetenschappelijke bewijs samengevat in een of meerdere conclusie, waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven.

 

Bij interventievragen verwijst de conclusie niet naar één of meer artikelen, maar wordt getrokken op basis van alle studies samen (body of evidence). Hierbij maakten de werkgroepleden de balans op van elke interventie. Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen.

 

Overwegingen

Voor een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk, zoals de expertise van de werkgroepleden, patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld onder het kopje ‘Overwegingen’.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Daarnaast is er een apart hoofdstuk met kostenoverwegingen opgesteld. Dit hoofdstuk gaat in op de financiële gevolgen van structurele geriatrische medebehandeling bij patiënten met een proximale femurfractuur.

 

Indicatorontwikkeling

Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn werden er interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (secretariaat@kennisinstituut.nl).

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is. De kennislacunes worden per hoofdstuk indien van toepassing weergegeven.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd.