Behandeling kwetsbare ouderen bij chirurgie

Initiatief: NVKG Aantal modules: 20

Beleid bijvoeding bij proximale femurfractuur

Uitgangsvraag

Wat is het beleid met betrekking tot bijvoeding bij de kwetsbare oudere patiënt met een proximale femurfractuur?

Aanbeveling

Verstrek patiënten met een proximale femurfractuur van 70 jaar of ouder met (een verhoogd risico op) ondervoeding (SNAQ-score ≥2 of MUST-score ≥1) extra eiwit en energie in de vorm van verrijkte voeding, snacks en of drinkvoeding gedurende tenminste acht weken. Ga hierbij uit van een minimale eiwitintake van tenminste 1,2 g/kg lichaamsgewicht per dag en een extra energie-intake van tenminste 400 kcal per dag.

 

Overweeg om andere patiënten (SNAQ-score 0 tot 1 en MUST-score 0) met een proximale femurfractuur van 70 jaar of ouder tot en met de vierde dag postoperatief ook standaard extra eiwit en energie in de vorm van verrijkte voeding, snacks en of drinkvoeding te verstrekken volgens bovenstaande aanbeveling.

 

Zorg dat bij kwetsbare oudere patiënten met een proximale femurfractuur en ondervoeding een aanvullend voedingsbeleid door een diëtiste ingezet wordt, conform locoregionale ziekenhuisprotocollen voor ondervoeding en draag dit over aan thuiszorg/huisarts of vervolginstelling.

Overwegingen

Bijvoeding

De Cochrane review van Avenell (2010) liet geen duidelijk effect zien van bijvoeding op mortaliteit, complicaties, ligduur en functionele status. Dit kan mogelijk worden verklaard door de methodologische tekortkomingen en beperkte omvang van de geïncludeerde studies. Door het aanvullen van de meta-analyses van Avenell (2010) met meer recente studies, wordt wel een afname van opnameduur gevonden en een indicatie voor mogelijke afname van complicaties door standaard bijvoeding bij patiënten met een proximale femurfractuur (Myint, 2013; Anbar, 2013).

 

In de richtlijn Ondervoeding bij de Geriatrische Patiënt werd tevens literatuuronderzoek naar het effect van bijvoeding gedaan, maar dan alleen bij ondervoede geriatrische patiënten. Op basis van het literatuuronderzoek werd geconcludeerd dat eiwit- en energie suppletie bij de geriatrische patiënt met ondervoeding mogelijk een vermindering van sterfte en afname van complicaties geeft (NVKG, 2013). De studies waarin een positief effect werd aangetoond, suppleerden met 400 kcal/dag of meer (Chapman, 2009; McMurdo, 2009; Milne, 2009; Persson, 2007; Starke, 2011). De afname van sterfte en complicaties ging gepaard met een toename in het gewicht van de ondervoede patiënten die voedingssupplementen kregen (Milne, 2009).

 

Op basis van de literatuuranalyse doet de richtlijn ‘Ondervoeding bij de Geriatrische Patiënt’ (NVKG, 2013) de aanbeveling om geriatrische patiënten die ondervoed zijn of een risico op ondervoeding hebben extra energie en eiwit te verstrekken in de vorm van verrijkte voeding, snacks en/of drinkvoeding.

 

Op basis van de resultaten van het literatuuronderzoek in de richtlijn Ondervoeding bij de Geriatrische Patiënt kan verwacht worden dat het positieve effect van standaard bijvoeding bij patiënten met een proximale femurfractuur, zoals gevonden in de systematische literatuuranalyse van deze module, groter wordt wanneer deze alleen wordt toegediend aan patiënten die ondervoed zijn of een verhoogd risico op ondervoeding hebben.

 

Er bestaat echter geen consensus over de diagnose ondervoeding. Bij patiënten met een proximale femurfractuur is de prevalentie van ondervoeding, afhankelijk van de gehanteerde criteria, 8-33% (Avenell, 2010; Eneroth, 2005; Koval, 1999; Pérez Durillo, 2011). Bij de klinisch opgenomen geriatrische patiënt is dit 32% tot 61% (NVKG, 2013). De prevalentie van risicofactoren voor ondervoeding (verminderde functionele status, dementie, co-morbiditeit en langere opnameduur in het ziekenhuis) bij kwetsbare oudere patiënten met een proximale femurfractuur is hoog, waardoor 60-80% ondervoed is of een verhoogd risico op ondervoeding heeft (Drevet, 2014).

 

Om een onderscheid te maken tussen geen ondervoeding en (verhoogd risico op) ondervoeding beveelt de richtlijn Ondervoeding bij de Geriatrische Patiënt aan om de MNA-SF te gebruiken (NVKG, 2013). Deze vragenlijst is in de dagelijkse klinische praktijk bewerkelijk voor de gemiddelde traumatologische of orthopedische ziekenhuisafdeling. De SNAQ (alternatief MUST) die in de klinische setting veel gebruikt wordt, kan echter alleen goed onderscheid maken tussen patiënten met ondervoeding (SNAQ-score 2 tot 3, MUST-score 1 tot 2) en geen ondervoeding (SNAQ-score 0 tot 1, MUST-score 0), waardoor patiënten met een verhoogd risico op ondervoeding niet goed herkend worden (Kruizinga, 2005).

 

Er bestaat geen consensus over de gewenste duur van bijvoeding. Voor patiënten die een chirurgische ingreep ondergaan en ondervoed zijn, blijkt bijvoeding gedurende acht weken positieve effecten te hebben op het postoperatief herstel (Beattie, 2000; NVA, 2007).

 

Tenslotte is van belang dat de normale dagelijkse energie- en eiwitbehoefte van respectievelijk 25 tot 35 kcal/kg/dag en 1,2 tot 1,5 gram eiwit/kg/dag perioperatief verhoogd zijn. Deze verhoging is nodig om een katabool metabolisme te voorkomen en daarmee optimale wondgenezing en revalidatie te faciliteren (Bauer, 2013; NVA, 2007; Weimann, 2006).

 

De werkgroep adviseert de richtlijn ‘Ondervoeding bij de Geriatrische Patiënt’ te volgen voor het starten met bijvoeding: verstrek aan patiënten met een proximale femurfractuur van 70 jaar of ouder met (een risico op) ondervoeding extra eiwit en energie in de vorm van verrijkte voeding, snacks en of drinkvoeding. Deze bijvoeding moet leiden tot een eiwit-intake van tenminste 1,2 gram eiwit/kg lichaamsgewicht per dag en een extra energie-intake van tenminste 400 kcal per dag.

 

Als aanvulling op de richtlijn ‘Ondervoeding bij de Geriatrische Patiënt’ wil de werkgroep meegeven om alle patiënten van 70 jaar en ouder met een proximale femurfractuur standaard tenminste tot en met de 4e postoperatieve dag energie- en eiwit verrijkte bijvoeding, snacks en/of drinkvoeding te geven, vanwege:

  • Aanwijzingen uit de systematische literatuuranalyse dat standaard bijvoeding mogelijk complicaties voorkomt en opnameduur verkort bij oudere patiënten met een proximale femurfractuur;
  • De hoge prevalentie van ondervoeding of risico op ondervoeding bij kwetsbare ouderen met een proximale femurfractuur;
  • Postoperatief vroeg starten van enterale voeding en/of bijvoeding positieve effecten heeft op de eiwithuishouding, op de wondgenezing en op het voorkomen van infecties bij patiënten die een colorectale ingreep ondergaan en niet ondervoed zijn;
  • De verhoogde dagelijkse energie- en eiwitbehoefte bij alle patiënten met een proximale femurfractuur;
  • De SNAQ en MUST minder goed in staat zijn om patiënten met een verhoogd risico op ondervoeding op te sporen;
  • Het screenen en selecteren van oudere patiënten met een verhoogd risico op ondervoeding met de MNA-SF niet opweegt tegen het standaard bijvoeden bij alle oudere patiënten met een proximale femurfractuur, gezien de complexiteit van het implementeren van de MNA-SF in de klinische setting en de daarvoor benodigde investeringen in menskracht en middelen.

 

Tenslotte dienen aanvullende maatregelen genomen te worden bij patiënten die ondervoed zijn op advies van diëtiste en conform locoregionaal ziekenhuisbeleid voor de behandeling van ondervoeding. Draag zorg voor een goede overdracht betreffende de voedingsinterventies naar thuiszorg/huisarts of vervolginstelling.

Onderbouwing

Structurele geriatrische medebehandeling bij kwetsbare ouderen met een proximale femurfractuur leidt tot zowel verbetering van functionaliteit als afname van mortaliteit (Leung, 2011; Lundstrum, 1998; Shyu, 2008; Stenvall, 2007a; Swanson, 1998; Vidan, 2005;). Door sterke verschillen in de meervoudige interventies van een geriatrische medebehandeling, is het lastig te bewijzen welke afzonderlijke onderdelen tot deze effecten leiden.

 

Ondervoeding is één van de weinige factoren die geassocieerd is met mortaliteit bij een proximale femurfractuur (zie module Welke risicofactoren voor mortaliteit en verlies van functionaliteit dienen preoperatief in kaart gebracht te worden?) en die wel beïnvloedbaar is. Het effect van bijvoeding op mortaliteit en herstel na een proximale femurfractuur is als afzonderlijk onderdeel van de geriatrische medebehandeling door middel van diverse RCTs onderzocht. Om inzicht te krijgen in de effecten van bijvoeding op mortaliteit en functioneel herstel is voor deze module een systematische literatuuranalyse verricht naar de effecten van bijvoeding op mortaliteit en functioneel herstel.

Laag

Er zijn geen aanwijzingen dat energie- en eiwit verrijkte voedingssupplementen een gunstig effect hebben op mortaliteit ten opzichte van normale voeding bij oudere patiënten die een heupoperatie hebben ondergaan.

 

Laag

Er zijn aanwijzingen dat energie- en eiwit verrijkte voedingssupplementen leiden tot minder complicaties ten opzichte van normale voeding bij oudere patiënten die een heupoperatie hebben ondergaan.

 

Laag

Er zijn aanwijzingen dat energie- en eiwit verrijkte voedingssupplementen leiden tot een kortere ligduur ten opzichte van normale voeding bij oudere patiënten die een heupoperatie hebben ondergaan.

 

Zeer laag

Er zijn geen aanwijzingen dat voedingssupplementen met een hoog eiwitgehalte een effect hebben op mortaliteit, complicaties en ligduur ten opzichte van voedingssupplementen met een laag eiwitgehalte of normale voeding bij oudere patiënten die een heupoperatie hebben ondergaan.

 

Zeer laag

Er zijn geen aanwijzingen dat vitaminesupplementen een effect hebben op mortaliteit, complicaties en ligduur ten opzichte van normale voeding bij oudere patiënten die een heupoperatie hebben ondergaan.

Beschrijving studies

De literatuursearch levert een Cochrane review op en twee aanvullende RCTs (Avenell, 2010; Anbar, 2013; Myint, 2013). De Cochrane review includeert 24 (quasi-) gerandomiseerde studies waarin het effect van bijvoeding na een heupoperatie wordt onderzocht bij oudere patiënten. Mortaliteit en morbiditeit/complicaties zijn als primaire uitkomstmaten meegenomen en ligduur als secundaire uitkomstmaat. De vergelijkingen die in de diverse studies worden onderzocht, zijn in te delen in vijf groepen:

  1. Energie- en eiwit verrijkte voedingssupplementen versus geen voedingssupplementen;
  2. Voedingssupplementen met een hoog eiwitgehalte versus voedingssupplementen met een laag eiwitgehalte of zonder eiwit;
  3. Vitaminesupplementen versus geen vitaminesupplementen;
  4. Isonitrogeen ornitine alphaketogluteraat versus peptidesupplement;
  5. Extra begeleiding door een voedingsassistent versus controlegroep.

 

De laatste twee groepen worden slechts in één studie onderzocht en worden in deze analyse buiten beschouwing gelaten. De eerste groep kan verder opgesplitst worden in de volgende subgroepen:

  • Orale toediening;
  • Orale toediening en toediening via een neussonde;
  • Orale en intraveneuze toediening;
  • Toediening via een neussonde.

 

In de studie van Anbar wordt het effect onderzocht van het toedienen van orale supplementen met extra calorieën en eiwit. De bijvoeding in de interventiegroep bevat 355 kcal en 9,9 tot 13,5 gram eiwit per dag extra en wordt toegediend aan de hand van het energieverbruik in rust. De interventiegroep bestaat uit 22 patiënten en de controlegroep uit 28 patiënten. Mortaliteit, complicaties en ligduur zijn meegenomen als uitkomstmaten. De inname van energie in de interventiegroep is gemiddeld 344 kcal hoger dan de controlegroep. De hoeveelheid extra eiwitten in de interventiegroep is niet vermeld.

 

De interventiegroep In de studie van Myint krijgt per dag 500 kilocalorieën en 18-24 gram eiwit bovenop de standaard ziekenhuisvoeding. De voedingssupplementen worden gegeven in de vorm van een drank. De interventiegroep bestaat uit 61 patiënten en de controlegroep uit 60 patiënten. Ook in deze studie zijn mortaliteit, complicaties en ligduur meegenomen als uitkomstmaten. De inname van energie in de interventiegroep is gemiddeld 353kcal extra. De hoeveelheid extra eiwitten in de interventiegroep is niet vermeld.

 

Resultaten

1. Energie- en eiwit verrijkte voedingssupplementen versus geen voedingssupplementen

Mortaliteit

Uit de Cochrane review (Avenell, 2010) blijkt dat voedingssupplementen (via een neussonde, oraal, of intraveneus) geen significant effect hebben op mortaliteit na een proximale femurfractuur. Ook een aanvulling van deze Cochrane analyse met de studies van Anbar en Myint laat geen significant effect zien op mortaliteit ten opzichte van geen voedingssupplementen (zie figuur 1). Dit geldt voor orale voedingssupplementen (RR 0.72, 95%CI: 0.41 tot 1.27) en voor alle andere voedingssupplementen (RR 0.75, 95%CI: 0.50 tot 1.12).

 

Figuur 1. Effect van bijvoeding (via neussonde, oraal of intraveneus) versus geen bijvoeding op mortaliteit

 

Complicaties

De analyse van de Cochrane review is geüpdatet met de recente studie van Anbar (zie figuur 2). De studie van Myint keek ook naar complicaties, maar telde het totaalaantal episodes met complicaties per patiënt bij elkaar op. De resultaten konden daarom niet worden meegenomen in onderstaande analyse. Het gepoolde effect geeft een indicatie dat energie- en eiwit verrijkte voedingssupplementen ten opzichte van geen voedingssupplementen tot verlaging van het aantal complicaties leiden, zoals wondinfecties, decubitus, diep veneuze trombose, luchtweg- en urineweginfecties en cardiovasculaire aandoeningen. Dit effect is echter niet significant (RR 0.68, 95%CI: 0.45 tot 1.03).

 

Figuur 2. Effect van bijvoeding versus geen bijvoeding op complicaties (random-effects model)

 

Ligduur

De ligduur in het ziekenhuis is in zes studies dusdanig gerapporteerd dat het mogelijk is om de data te poolen. Het gepoolde resultaat laat zien dat het geven van energie- en eiwit verrijkte voedingssupplementen ten opzichte van het niet geven van voedingssupplementen leidt tot een significante verlaging van de ligduur (zie figuur 3). Dit geldt zowel voor orale voedingssupplementen (Mean difference -1,76 dagen, 95%CI: -3.45 tot -0.07), als voor alle soorten voedingssupplementen gezamenlijk (Mean difference -1,71 dagen, 95%CI: -3.39 tot -0.02). Voor de subgroep bijvoeding via neussonde wordt geen significant effect gevonden.

 

 

Figuur 3. Effect van bijvoeding versus geen bijvoeding op ligduur

 

2. Voedingssupplementen met een hoog eiwitgehalte versus voedingssupplementen met een laag eiwitgehalte of zonder eiwit

Mortaliteit

De Cochrane review laat zien dat er geen significant effect is van voedingssupplementen met een hoog eiwitgehalte (15 tot 30 gram per dag) ten opzichte van voedingssupplementen met een laag eiwitgehalte of zonder eiwit op mortaliteit (RR 1.42, 95%CI: 0.85 tot 2.37).

 

Complicaties

De studies in de Cochrane review geven onvoldoende informatie om een gepoolde analyse te kunnen uitvoeren voor het effect van voedingssupplementen met een hoog eiwitgehalte ten opzichte van voedingssupplementen met een laag eiwitgehalte of zonder eiwit op complicaties. Een studie vindt geen verschillen in complicaties tussen de groepen. Een andere studie rapporteert een lager aantal complicaties in de interventiegroep, maar dit verschil is niet significant (RR 0.85, 99%CI 0.66 tot 1.08).

 

Ligduur

De ligduur in het ziekenhuis is in twee studies zo gerapporteerd dat het mogelijk is om de data te poolen. Het gepoolde resultaat laat geen significant effect zien van voedingssupplementen met een hoog eiwitgehalte ten opzichte van voedingssupplementen met een laag eiwitgehalte of zonder eiwit (Mean difference -1,30 dagen, 95%CI: -3.31 tot 0.71).

 

 

3. Vitaminesupplementen versus geen vitaminesupplementen

De Cochrane review beschrijft twee studies waarin de uitkomsten van het geven van vitaminesupplementen ten opzichte van geen supplementen zijn onderzocht. De vitaminesupplementen bestaan in een studie uit intraveneus thiamine (vit B1; 250 mg/day; 300x aanbevolen dosis), riboflavine (vit B2; 3,6x aanbevolen dosis), pyridoxine (vit B6; 42x aanbevolen dosis), nicotinamide (vit B3; 13x aanbevolen dosis) en ascorbinezuur (vit C; 13x aanbevolen dosis). In de andere studie bestaan de vitaminesupplementen uit orale toediening van 1 mcg 1-alpha-hydroxycholecalciferol (vit D) en 1 gr calciumcarbonaat per dag.

 

Mortaliteit

In de Cochrane review wordt geen significant effect gevonden van vitaminesupplementen ten opzichte van geen vitaminesupplementen op mortaliteit (RR 1.37, 99%CI 0.33 tot 5.62).

 

Complicaties

In de Cochrane review wordt geen significant effect gevonden van vitaminesupplementen ten opzichte van geen vitaminesupplementen op complicaties (RR 1.32, 99%CI 0.65 tot 2.69; RR 2.84, 95%CI 0.41 tot 19.48).

 

Ligduur

In de Cochrane review wordt geen significant effect gevonden van vitaminesupplementen ten opzichte van geen vitaminesupplementen op de ligduur (Mean Difference zes dagen, 99%CI -15-75 tot 27.75).

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht van alle conclusies is met een niveau verlaagd vanwege de slechte kwaliteit van de studies en het hoge risico op bias. In veel studies is de methodologie onvolledig beschreven (bijvoorbeeld methode van randomisatie, blindering en intention-to-treat analysis).

 

Daarnaast geldt dat veel conclusies gebaseerd zijn op studies met een beperkt aantal patiënten. Hierdoor zijn resultaten mogelijk niet significant en imprecies (breed betrouwbaarheidsinterval). Om deze reden wordt de bewijskracht voor de conclusies met betrekking tot voedingssupplementen met een hoog eiwitgehalte en vitaminesupplementen met twee niveaus verlaagd en wordt de bewijskracht van conclusies met betrekking tot (orale) voedingssupplementen met een niveau verlaagd.

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende vraagstelling:

“Wat is het effect van bijvoeding ten opzichte van geen bijvoeding op mortaliteit, complicaties, opnameduur en functioneren na een heupoperatie bij oudere patiënten (65+)?”

 

In de databases Medline (OVID) en Embase is gezocht naar literatuur over bijvoeding bij oudere patiënten met een proximale femurfractuur. Omdat bij de werkgroep een Cochrane review uit 2010 bekend was (Avenell, 2010), is vanaf 2008 gezocht naar systematische reviews en RCTs. De literatuurzoekactie leverde 205 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria:

  • (Quasi-)gerandomiseerd onderzoek of systematische review van (quasi-)gerandomiseerd onderzoek;
  • De studie vindt plaats bij oudere patiënten (≥65 jaar) die een heupoperatie hebben ondergaan;
  • Er wordt een vergelijking gemaakt tussen postoperatieve bijvoeding en geen bijvoeding;
  • Bijvoeding werd standaard toegediend ongeacht de voedingstoestand;
  • Er wordt gekeken naar de uitkomstmaten mortaliteit, morbiditeit/complicaties en/of ligduur;
  • In eerste instantie is ook gekeken naar de uitkomstmaat functioneel herstel. Bij nader inzien is deze uitkomstmaat toch buiten beschouwing gelaten omdat de definitie ervan in iedere studie anders is. Deze heterogeniteit zorgt ervoor dat resultaten van de studies niet gepoold kunnen worden en de bewijskracht van de studies beperkt is.

 

Vanwege de beperkte belasting van de interventie bijvoeding is uitgegaan van klinische relevantie bij afname van de opnameduur met gemiddeld één dag.

In eerste instantie is gekeken naar de systematische reviews. Hieruit blijkt de Cochrane review van Avenell uit 2010 de meest recente systematische review waarin de vraagstelling is onderzocht (Avenell, 2010). Vervolgens is gekeken naar recent gepubliceerde gerandomiseerde trials om de Cochrane review van Avenell te actualiseren. Op basis van titel en abstract zijn 23 originele studies geselecteerd. Na het lezen van de volledige tekst blijven hier nog twee studies van over (Anbar, 2013; Myint, 2013). In de evidence tabellen zijn alleen de data opgenomen die gerelateerd zijn aan de vraagstelling.

  1. Anbar R, Beloosesky Y, Cohen J, et al. Tight calorie control in geriatric patients following hip fracture decreases complications: a randomized, controlled study. Clin Nutr. 2014;33(1):23-8.
  2. Avenell A, Handoll HH. Nutritional supplementation for hip fracture aftercare in older people. Cochrane Database Syst Rev. 2010;(1):CD001880.
  3. Basse L, Hjort Jakobsen D, Billesbolle P, et al. A clinical pathway to accelerate recovery after colonic resection. Ann Surg 2000;232(1):51-7.
  4. Bauer J, Biolo G, Cederholm T et al. Evidence-Based Recommendations for Optimal Dietary Protein Intake in Older People: A Position Paper From the PROT-AGE Study Group JAMDA 2013;14:542-559.
  5. Beattie AH, Prach AT, Baxter JP, et al. A randomised controlled trial evaluating the use of enteral nutritional supplements postoperatively in malnourished surgical patiënts. Gut 2000;46(6):813- 8.
  6. Basse L, Thorbol JE, Lossl K, et al. Colonic surgery with accelerated rehabilitation or conventional care. Dis Colon Rectum 2004;47(3):271-7; discussion 277-8.
  7. Chapman IM, Visvanathan R, Hammond AJ, et al. Effect of testosterone and a nutritional supplement, alone and in combination, on hospital admissions in undernourished older men and women. Am J Clin Nutr. 2009;89(3):880-9.
  8. Drevet S, Bioteau C, Mazière S, et al. Prevalence of protein-energy malnutrition in hospital patients over 75 years of age admitted for hip fracture. Orthop Traumatol Surg Res. 2014;100(6):669-74.
  9. Eneroth M, Olsson U-B, Thorngren K-G. Insufficient fluid and energy intake in hospitalised patients with hip fracture. A prospective randomised study of 80 patients. Clin Nutr. 2005;24(2):297–303.
  10. Fearon KC, Luff R. The nutritional management of surgical patiënts: enhanced recovery after surgery. Proc Nutr Soc 2003;62(4):807-11.
  11. Koval KJ, Maurer SG, Su ET, et al. The effects of nutritional status on outcome after hip fracture. J Orthop Trauma. 1999;13(3):164–169.
  12. Kruizenga HM, Seidell JC, Vet HCW de, et al. Development and validation of a hospital screening tool for malnutrition: the short nutritional assessment questionnaire (SNAQ). Clin Nutr. 2005;24:75-82.
  13. Leung AH, Lam T, Cheung W, et al. An orthogeriatric Collaborative Intervention Program for Fragility Fractures: A Retrospective Cohort Study. The journal of Trauma Injury, Infection and Critical care. 2011;71:5.
  14. Lundstrum M, Edlund A, Lundstrom G, et al. Reorganisation of nursing and medical care to reduce the incidence of postoperative delirium and improve rehabilitation outcome in elderly patients treaded for femoral neck fractures. Scand J Caring Sci. 1998;13:193-200.
  15. McMurdo MET, Price RJG, Shields M, et al. Should Oral Nutritional Supplementation Be Given to Undernourished Older People upon Hospital Discharge? A Controlled Trial. J Am Geriatr Soc 2009;57:2239–45.
  16. Milne AC, Potter J, Vivanti A, et al. Protein and energy supplementation in elderly people at risk from malnutrition. Cochrane Database Syst Rev. 2009;15(2):CD003288.
  17. Myinth M, Wu J, Wong E, et al. Clinical benefits of oral nutritional supplementation for elderly hip fracture patients: a single blind randomised controlled trial Age and Ageing 2012; 0: 1–7.
  18. Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie (NVA). Richtlijn perioperatief voedingsbeleid. Utrecht: NVA;2007
  19. Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrische (NVKG). Richtlijn ondervoeding bij de geriatrische patiënt. Utrecht: NVKG;2013.
  20. Pérez Durillo FT, Ruiz López MD, Bouzas PR, et al. [Nutritional status in elderly patients with a hip fracture]. Nutrición hospitalaria: organo oficial de la Sociedad Española de Nutrición Parenteral y Enteral . 2011;25(4):676–681.
  21. Persson M, Hytter-Landahl A, Brismar K, et al. Nutritional supplementation and dietary advice in geriatric patients at risk of malnutrition. Clin Nutr. 2007;26(2):216-24.
  22. Shyu YI, Liang J, Wu CC, et al. Interdisciplinary intervention for hip fracture in older Taiwanese: benefits last for 1 year. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2008;63(1):92-7.
  23. Starke J, Schneider H, Alteheld B, et al. Short-term individual nutritional care as part of routine clinical setting improves outcome and quality of life in malnourished medical patients. Clin Nutr. 2011;30(2):194-201.
  24. Stenvall M, Olofsson B, Nyberg L, et al. Improved performance in activiteits of daily living and mobility after a multidisciplinary postoperative rehabilitation in older people withfemoral neck fracture: randomized controlled trial with 1-year follow-up. J. Rehabil.Med. 2007b;39:232-238.
  25. Swanson C, Day GA, Yelland CE, et al. The management of elderly patients with femoral fractures. A randomised controlled trial of early intervention versus standard care. MJA. 1998;169:515-518.
  26. Vidan M, Serra JA, Riquilme G, et al. Efficacy of Comprehensive Geriatric Intervention in Older Patients Hospitalized for Hip Fracture: A Randomized Controlled Trial. JAGS. 2005;53:1476-1482.
  27. Weimann A, Braga M, Harsanyi L, et al. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Surgery including organ transplantation. Clin Nutr. 2006;25(2):224-44.

Auteur, jaartal

Inclusie/Exclusie

Reden van exclusie

Systematische reviews

Grigg, 2014

Exclusie

Onduidelijk wat voor soort studies geïncludeerd werden, Cochrane review van Avenell wordt niet beschreven in artikel terwijl het dezelfde zoekvraag betreft, studies zijn niet beoordeeld op kwaliteit.

Dewey, 2011

Exclusie

Betreft een samenvatting van de Cochrane review van Avenell, 2010.

Avenell, 2010

Inclusie

 

Mak, 2010

Exclusie

Betreft een bredere zoekvraag naar behandeling oudere patiënt met heupfractuur. Bijvoeding is daarin wel meegenomen, maar review is minder specifiek en niet recenter dan Avenell, 2010.

RCTs

Anbar, 2014

Inclusie

 

Bell, 2014

Exclusie

Niet gerandomiseerde before and after studie. Vergelijkt twee modellen van voedingszorg: geïndividualiseerd en multidisciplinair.

Flodin, 2014

Exclusie

Andere uitkomstmaat: kijkt naar effect op botdichtheid

Liu, 2014

Exclusie

Geen gerandomiseerd onderzoek. Betreft een retrospectieve data-analyse.

Malafarina, 2013

Exclusie

Betreft een studieprotocol, nog geen resultaten beschikbaar.

Myint, 2013

Inclusie

 

Reider, 2013

Exclusie

Geen gerandomiseerd onderzoek en andere zoekvraag

Shyu, 2013

Exclusie

Andere zoekvraag: onderzoekt effect van gecombineerde interventies en niet van bijvoeding alleen.

Wyers, 2013

Exclusie, maar meenemen onder overwegingen

Andere uitkomstmaten (gewicht en kwaliteit van leven). Kijkt ook naar kosten-effectiviteit. Hebben wij niet gedefinieerd als uitkomstmaat voor literatuuranalyse, maar wel interessant om mee te nemen.

Breedveld-Peters, 2012

Exclusie

Betreft een procesevaluatie. Uitkomstmaten zijn onder andere therapietrouwheid en opvolgen van het protocol door zorgverleners

Silverman, 2012

Exclusie

Andere zoekvraag: onderzoekt effect van denosumab op kwaliteit van leven en nieuwe fracturen bij vrouwen met verschillende soorten fracturen.

Singh, 2012

Exclusie

Andere vergelijking: intensief gewichten heffen vs. doelgerichte multidisciplinaire interventie.

Cameron, 2011

Exclusie

Betreft een pilot studie. 35% van de vrouwen heeft fracturen anders dan heupfractuur. Data is niet apart te analyseren voor patiënten met heupfractuur.

Fabian, 2011

Exclusie

Betreft een kleine studie met als primaire uitkomstmaten diverse plasmawaarden. Opnameduur ook bekeken, maar beperkte rapportage van resultaten.

Hoekstra, 2011

Exclusie

Niet gerandomiseerde studie. Bekijkt ook andere uitkomstmaten, namelijk voedingsstatus, lichaamscelmassa en kwaliteit van leven.

Rondanelli, 2011

Exclusie

Verkeerde patiëntpopulatie: geïnstitutionaliseerde oudere patiënten (m.n. hartpatiënten, slechts een deel met heupfractuur)

Tevens verkeerde uitkomstmaten: kwaliteit van leven, kracht en aminozuur profiel.

Botella-Carretero, 2010

Exclusie

Onderzoekt het effect van perioperatieve bijvoeding, niet alleen postoperatief.

Miller, 2010

Exclusie

Betreft een studieprotocol, nog geen resultaten

Wyers, 2010

Exclusie

Betreft een studieprotocol, nog geen resultaten.

Gunnarsson, 2009

Exclusie

Niet gerandomiseerd, quasi-experimenteel onderzoek.

Botella-Carretero, 2008

Exclusie

Betreft studie van voor juli 2008. Is reeds geïncludeerd in Cochrane review van Avenell.

Pedersen, 2008

Exclusie

Andere zoekvraag: onderzoekt effect van gecombineerde interventies waarvan bijvoeding slechts een onderdeel is.

Thomas, 2008

Exclusie

Is alleen een studie-protocol, nog geen resultaten. Ook andere zoekvraag: onderzoekt effect van gecombineerde interventie en niet van bijvoeding alleen.

* Volledige referenties zijn op te vragen bij het Kennisinstituut van Medisch Specialisten

                                                                                                             

Evidence table for systematic reviews

Research question: What is the effect of nutrtitional supplementation for hip fracture aftercare in older people?

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics

Intervention (I)

Control (C)

Outcome measures and effect size

Comments

Avenell, 2010

Type of study: systematic review and meta-analysis of (quasi-) randomised controlled trials

 

Country: UK

 

Source of funding: University of Teeside, Middlesbrough

University of Aberdeen,

Chief Scientist Office of the Scottish Government Health Directorates

 

Literature search up to: July 2008

 

Inclusion criteria: (quasi-) randomised controlled trials of nutritional supplements post hip fracture; participants were older people (most participants >65 yr); interventions were started within the first month after hip fracture and given for up to one year.

 

Exclusion criteria: studies that examined the secondary prevention of osteoporotic fractures after hip fracture; studies that focused on younger people, people with multiple trauma or people with pathological fractures; studies with mixed populations if separate data were not available; studies evaluating intravenous fluid administration in the immediate post-operative period for hydration purposes.

 

N of included studies:

24

 

A: Bastow, 1983

B: Bean, 1994

C: Botella-Carretero, 2008

D: Brown, 1992

E: Bruce, 2003

F: Day, 1988

G: Delmi, 1990

H: Duncan, 2006

I: Eneroth, 2006

J: Espaulella, 2000

K: Gallagher, 1992

L: Hankins, 1996

M: Hartgrink, 1998

N: Hoikka, 1980

O: Houwing, 2003

P: Madigan, 1994

Q: Miller, 2006

R: Neumann, 2004

S: Schürch, 1998

T: Stableforth, 1998

U: Sullivan, 1998

V: Sullivan, 2004

W: Tidermark, 2004

X: Tkatch, 1992

 

Important patient characteristics at baseline:

 

N, mean age(yr)

A: 122, 68-92

B: 59, 70-85

C: 90, mean 84

D: 10, not given but “elderly”

E: 109, mean 84

F: 60, ≥60

G: 59, mean 82

H: 318, mean 84

I: 80, mean 81

J: 171, mean 82.6

K: 97, not given

L: 32, mean 86

M: 140, mean 83.6

N: 37, mean 74

O: 103, mean 81

P: 34, all over 60

Q: 51, mean 83

R: 46, mean 83

S: 82, men 80.7

T: 61, mean 81.8

U: 18, mean 75.6

V: 57, mean 79

W: 40, mean 84

X: 72, mean 82

 

Sex (%female/%male):

A: 100/0

B: 100/0

C: 79/21

D: 100/0

E: 100/0

F: 73/27

G: 90/10

H: 100/0

I: 79/21

J: 79/21

K: not given, male and female

L: 84/16

M: 87/13

N: 78/22

O: 82/18

P: 73/27

Q: 82/18

R: 72/28

S: 90/10

T: 100/0

U: 6/94

V: 32/68

W: 100/0

X: 87/13

 

Although 17 trials had comparability of the groups at baseline (item d) or only a small chance of confounding, details of the nutritional status of the groups were often missing. Related to this is the lack of information on anthropometric parameters.

Intervention:

 

A: 1 L Clinifeed Iso (4.2 MJ or 1000 kcal, 28 g protein, 270 mosmol/L) via fine bore nasogastric tube using peristaltic pump, and normal ward diet, with free access to snacks and drinks.

 

B: Cetornan (ornithine a-ketoglutarate) 20 g/d (0.293 MJ or 70 kcal, 2.73 g N), presumed orally

 

C: Four 10 g packets a day of Vegenat-med Proteina (Vegenat SA, Badajoz, Spain) each providing 9 g protein and 38 kcal, dissolved in water, milk or soup from diet.

OR

Two 200 ml bricks a day (Resource Hiperproteico, Novartis Medical Nutrition, Barcelona) providing total of 37.6 g protein and 500 kcal.

 

D: Participant offered oral nutritional supplement Fresubin (Fresenius) calculated to make up deficit between intake from normal hospital diet and requirement. Fresubin provides 4.2 kJ or 1 kcal/ml, as 15% protein energy, 30% fat energy and 55% carbohydrate energy

 

E: One 235 ml can of Sustagen Plus daily (Mead Johnston), providing 352 kcal or 1.47 MJ, 17.6 g protein, 11.8 g fat, 44.2 g carbohydrate, 376 mcg retinol equivalents, 1.2 mcg vitamin D, 2.4 mg vitamin E, 15 mg vitamin C, 0.4 mg thiamin, 0.5 mg riboflavin, 8.7 mg niacin, 0.6 mg vitamin B6, 0.9 mcg vitamin

B12, 71 mcg folate, 1.9 mg pantothenic acid, 14 mcg biotin, 259 mg sodium, 491 mg potassium, 371 mg chloride, 263 mg calcium, 261 mg phosphorus, 3.8 mg iron, 106 mg magnesium, 3.8 mg zinc, 41 mcg

iodine, 0.4 mg copper, 0.6 mg manganese, 19 mcg selenium, 19 mcg chromium, 47 mcg molybdenum;

chocolate and vanilla flavours. Dietitian carried out preliminary taste test and offered encouragement and strategies to help with compliance, e.g. ways to alter taste and timing of supplement.

 

F: Intravenous Parentrovite IVHP (containing 250 mg thiamine hydrochloride, 4 mg riboflavine, 50 mg

pyridoxine, 160 mg nicotinamide, 500 mg ascorbic acid, 1 g anhydrous dextrose)

 

G: 250 ml oral nutritional supplement (1.06 MJ or 254 kcal, 20.4 g protein, 29.5 g carbohydrate, 5.8 g lipid, 525 mg calcium, 750 IU vitamin A, 25 IU vitamin D3, nicotinamide, folate, calcium pantothenate, biotin, minerals; and vitamins E, B1, B2, B6, B12, C)

 

H: additional attention of dietetic assistant (previous NHS experience, given 14 day period of orientation and training), working closely with specialist dietitian. Asked to ensure participants met nutritional needs, including by: checking personal and cultural food preferences; co-ordinating appropriate meal orders with catering staff; ordering nutritional supplements; provision of feeding aids; assisting with food choice, portion size and positioning at mealtimes; sitting with, encouraging and feeding; collecting information to aid nutritional assessment by dietitian.

 

I: 1000 ml Vitrimix (Kabi Pharmacia AB, Sweden) intravenously (amino acids, fat, carbohydrate, electrolytes daily for 3 days (100 kcal, 53 g protein daily), then 7 days oral Fortimel 400 ml (400 kcal.day; Nutricia AB, Netherlands). Trace elements (Tracel, Kabi Pharmacia AB), water and fat soluble vitamins (Soluvit Novum and Vitalipid Novum, Kabi Pharmacia AB) were added to Vitrimix.

 

J: 200 ml oral supplement in 3 flavours (0.62 MJ or 149 kcal, 20 g protein, 1.5 g carbohydrate, 7 g fat, 800 mg calcium, 3 IU vitamin A, 1.7 mg thiamin, 2.02 mg riboflavin, 2.25 mg pyridioxine, 5.5 mcg vitamin B12, 122.25 mg vitamin C, 25 IU vitamin D3, 10 mg calcium pantothenate, 16.87 mg vitamin E, 0.45 mg biotin, 500 mcg folic acid, 22.5 mg nicotinamide), prepared by pharmaceutical company (Clinical Nutrition S.A., Spain)

 

K: Small-bore nasogastric tube providing 3.90 MJ or 933 kcal, 33 g protein each night; normal diet and snacks

 

L: Oral supplement of 250 ml Sustagen twice daily (total daily intake 22.5 g protein, 10 g fat, 60 g

carbohydrate, 1.712 MJ or 409 kcal energy, 500 mcg vitamin A, 6.6 mcg vitamin D, 50.8 mg vitamin C, 1.2 mg thiamin, 1.15 mg riboflavin, 13 mg niacin, 1.3 mcg vitamin B12, 825 mg calcium, 670 mg phosphorus, 8 mg iron, 66 mcg iodine, 1.2 g potassium, 370 mg sodium) plus standard hospital diet

 

M: Nasogastric tube feed of 1 L Nutrison Steriflo Energy-plus ( 340 mosmol/L, 6.28 MJ or 1500 kcal, 60 g protein, 184 g carbohydrate, 58 g fat, 800 mg sodium, 1350 mg potassium, 1250 mg chloride, 570 mg calcium, 570 mg phosphate, 200 mg magnesium, 10 mg iron, 10 mg zinc, 1.5 mg copper, 3 mg manganese, 1 mg fluoride, 50 mcg molybdenum, 43 mcg selenium, 33 mcg chromium, 0.1 mg iodide, 670 mcg retinol equivalents, 5 mcg vitamin D, 8.1 mg alpha tocopherol, 40 mcg vitamin K, 1 mg thiamin,

1.1 mg riboflavin, 26 mg niacin, 4 mg pantothenic acid, 1.3 mg vitamin B6, 130 mcg folic acid, 2 mcg

vitamin B12, 100 mcg biotin, 50 mg vitamin C, 200 mg choline) plus normal hospital diet. If participant removed tube, replaced a maximum of 3 times.

 

N: 1 mcg 1-alpha-hydroxycholecalciferol and 1 g calcium as calcium carbonate daily

 

O: 400 ml/day oral supplement (600 kcal or 2.51 MJ, 40 g protein, 6 mg arginine, 20 mg zinc, 500

mg vitamin C, 200 mg vitamin E as alpha-tocopherol, 4 mg carotenoids (Cubitan, NV Nutricia, The Netherlands)); and regular diet

 

P: 250 ml oral supplement prepared by dietitian from ProMod (protein powder) and Polyjoule (glucose polymer) providing 1.30 MJ or 310 kcal; 16 g protein, 41.4 g carbohydrate, 9.2 g fat, 0.19 mg riboflavin, 245 mg calcium, phosphorus 171 mg, and standard hospital diet.

OR

One multivitamin/mineral tablet daily (ELEVIT RDI, Roche) providing 750 mcg vitamin A, 1.1

mg thiamin, 1.7 mg riboflavin, 20 mg nicotinamide, 7 mg pantothenic acid, 1.9 mg pyridoxine, 2 mcg vitamin B12, 200 mcg biotin, 200 mcg folic acid, 30 mg vitamin C, 200 IU vitamin D3, 15 IU vitamin E, 125 mg calcium, 100 mg magnesium, 125 mg phosphorus, 5 mg iron, 1 mg copper, 1 mg manganese, 7.5 mg zinc 250 ml), plus oral supplement as above, and standard hospital diet

 

Q: Nutrition only intervention: Fortisip (Nutricia Australia Pty Ltd) oral protein and energy supplement (1.5 kcal/ml, 16% protein, 35% fat, 49% carbohydrate) to provide 45% of estimated energy intakes. (Individually prescribed and delivered.) Four doses of equal volume given by nurses from drug trolley, continued after hospital discharge as twice per day or more. Once weekly visits on weeks 7 to 12.

 

R: Boost HP high protein liquid supplement (Mead Johnson, Evansville, Indiana, USA) providing per 8 oz can: 240 kcal, 15 g protein, 33 g carbohydrate, 6 g fat, 1110 IU vitamin A, 89 IU vitamin D, 6. 7 IU vitamin E, 27 mcg vitamin K, 13.3 mg vitamin C, 89 mcg folic acid, 0.33 mg thiamin, 0.4 mg riboflavin, 0.47 mg vitamin B6, 1.33 mcg vitamin B12, 4.7 mg niacin, 56 mg choline, 67 mcg biotin, 2. 3 mg pantothenic acid, 220 mg sodium, 490 mg potassium, 350 mg chloride, 240 mg calcium, 220 mg phosphorus, 90 mg magnesium, 33mg iodine, 0.67 mg manganese, 0.47 mg copper, 3.3 mg zinc, 4 mg

iron, 15.8 mcg selenium, 27 mcg chromium, 16.9 mcg molybdenum

 

S: Oral protein supplement (1.05 MJ or 250 kcal, 20 g protein, 3.1 g fat, 35.7 g carbohydrate, 1000

IU vitamin A, 30 mcg vitamin K1, 20 mg vitamin C, 550 mg calcium, 91 mg magnesium, 429 mg

phosphorus, 228 mg sodium) plus oral 200,000 IU vitamin D3 once at baseline during study

 

T: Encouraged to drink flavoured, Carnation Instant Breakfast in 300 ml milk (1.34 MJ or 320 kcal, 18. 5 g protein, 11 g fat, 40 g carbohydrate, vitamins and minerals) plus ward diet

 

U: Nasogastric feeding via small bowel (or more proximally if low risk of aspiration): 1375 ml of polymeric enteral formula (Promote, Ross Laboratories, 85.8 g protein, 4.31 MJ or 1031 kcal non-nitrogenous energy, 71.5 g carbohydrate, 35.8 g fat, 88 mcg vitamin K, 77 mcg selenium, 110 mcg chromium, 165 mcg molybdenum, 165 mg carnitine, 165 mg taurine), given at 125 ml/h over 11 hours, plus standard care of 3 meals daily

 

V: Harris-Benedict equation with stress and activity factors used to predict requirements to make up deficit after food intake calculated - given as Promote (Ross Laboratories), 1000 kcal, 62.5 g protein, 130g carbohydrate, 26 g fat per litre, if deficit >480 kcal/day. If deficit 240-480 kcal/day, participant asked to drink supplement instead of tube feeding. Tube feeding begun at 50 ml/hour and increased by 25 ml/hour to maximum of 125 ml/hour. Given with standard care.

 

W: Fortimel protein rich liquid oral supplement, 20 g protein/200 ml, unclear if 200 or up to 400 ml/day

 

X: Protein supplement (20.4 g protein from milk) in 250 ml of oral supplement (5.8 g fat, 29.5 g

carbohydrate, 525 mg calcium, 70 mg magnesium, 270 mg phosphorus, 25 IU vitamin D3, 750 IU vitamin A)

Control:

 

A: Normal ward diet, with free access to snacks and drinks

 

B: Pro-up (defined formula peptide supplement, 0.293 MJ or 70 kcal, 2.73 g N), presumed orally

 

C: no oral nutrition supplements

 

D: Normal hospital diet

E: Routine care

 

F: No supplement

 

G: Standard hospital diet

H: Nurse and dietitian led care, including routine provision of oral nutritional supplements to all participants

 

I: Usual hospital diet.

J: 200 ml oral supplement in 3 flavours (0.65 MJ or 155 kcal as 25.3 g carbohydrate and 6 g fat),

prepared by pharmaceutical company

K: Normal diet and snacks

 

L: Standard hospital diet

 

M: Standard hospital diet

N: Placebo and 1 g calcium as calcium carbonate daily

O: Placebo supplement was a non-caloric, water-based drink with sweeteners, colourants and flavourings

in similar packaging, look and taste not identical to active supplement; and regular diet

 

P: standard hospital diet

 

Q: Attention control. Usual care and general nutrition and exercise advice. Twice weekly visits on weeks

1 to 6, once weekly on weeks 7 to 12.

 

R: Ensure liquid supplement (Ross Labs, Columbus, Ohio, USA) providing per 8 oz can: 250 kcal, 8.

8 g protein, 40 g carbohydrate, 6.1 g fat, 1250 IU vitamin A, 100 IU vitamin D, 7.5 IU vitamin E, 20

mcg vitamin K, 30 mg vitamin C, 100 mcg folic acid, 0.38 mg thiamin, 0.43 mg riboflavin, 0.50 mg

vitamin B6, 1.50 mcg vitamin B12, 5.0 mg niacin, 100 mg choline, 75 mcg biotin, 2.5 mg pantothenic

acid, 200 mg sodium, 370 mg potassium, 310 mg chloride, 300 mg calcium, 300 mg phosphorus, 100

mg magnesium, 38 mcg iodine, 1.3 mg manganese, 0.50 mg copper, 3.8 mg zinc, 4.5 mg iron, 18 mcg

selenium, 30 mcg chromium, 38 mcg molybdenum

S: Placebo without protein made isocaloric by addition of maltodextrins, plus oral 200,000 IU vitamin D3 once at baseline during study

 

T: Ward diet alone

 

U: Standard care of 3 meals daily

 

V: Standard care

W: Standard treatment

 

X: 250 ml of oral supplement alone

 

 

 

 

1. Mortality (all cause)

Effect measure: RR [99% CI]:

 

A: 0.70 [ 0.21, 2.37 ]

B: Not estimable

C: Not estimable

D: Not estimable

E: 1.18 [ 0.09, 14.78 ]

F: 0.37 [ 0.33, 5.62 ]

G: 0.71 [ 0.23, 2.24 ]

H: 0.57 [ 0.29, 1.11 ]

I: 0.11 [ 0.00, 4.95 ]

J: 1.63 [ 0.72, 3.71 ]

K: Not estimable

L: 0.41 [ 0.05, 3.13 ]

M: 15.00 [ 0.36, 629.78 ]

N: Not reported

O: Not estimable

P: 6.16 [ 0.15, 255.68 ]

Q: 0.22 [ 0.01, 3.47 ]

R: Not reported

S: 1.33 [ 0.20, 8.77 ]

T: Not estimable

U: 0.11 [ 0.00, 4.17 ]

V: 0.74 [ 0.16, 3.37 ]

W: 0.22 [ 0.01, 3.47 ]

X: 0.66 [ 0.10, 4.21 ]

 

2. Morbidity/Complications (e.g. wound infections, pressure sores, deep venous thrombosis, respiratory and urinary infections, cardiovasculair events)

Effect measure: RR [99% CI]:

 

A: Not reported

B: Not estimable

C: 1.07 [ 0.61, 1.87 ]

D: Not reported

E: Not reported

F: 1.32 [ 0.65, 2.69 ]

G: 0.43 [ 0.11, 1.66 ]

H: 0.90 [ 0.71. 1.15 ]

I: 0.21 [ 0.08, 0.59 ]

J: 0.85 [ 0.66, 1.08 ]

K: Not reported

L: 0.59 [ 0.17, 1.99 ]

M: Not reported

N: 2.84 [ 0.41, 19.48 ]

O: Not reported

P: 1.00 [ 0.26, 3.89 ]

Q: Not reported

R: Not reported

S: Not reported

T: Not estimable

U: 1.09 [ 0.64, 1.86 ]

V: 1.11 [ 0.66, 1.87 ]

W: 0.60 [ 0.11, 3.27 ]

X: Not reported

 

3. Length of hospital and rehabilitation unit stay

Mean difference (days) [99% CI]:

 

A: Not estimable

B: Not estimable

C: Not estimable

D: -21.00 [ -65.15 to 23.15 ]

E: 1.10 [ -3.53, 5.73 ]

F: 6 [ -15.75, 27.75 ]

G: Not estimable

H: Not estimable

I: Not estimable

J: -0.8 [ -3.62, 2.02 ]

K: Not estimable

L: Not estimable

M: Not estimable

N: Not reported

O: Not reported

P: 1.00 [ -8.51, 10.51 ]

Q: Not estimable

R: -4.8 [-12.29, 2.69 ]

S: Not estimable

T: Not reported

U: 14.50 [ -24.34, 53.34 ]

V: Not estimable

W: Not estimable

X: Not estimable

 

 

Interventions could be divided into 5 groups:

1. Multinutrient supplements vs control

a. Oral supplements (C, D, E, G, L, O, P, Q, T, W)

b. Nasogastric tube feeding (A, K, M, U)

c. Nasogastric tube feeding and oral supplements (V)

d. Intravenous feeding and oral supplements (I)

2. High protein supplements vs low- or non-protein supplements (J, R, S, X)

3. Vitamin supplement vs control (F, N)

4. Isonitrogenous ornithine alpha-ketogluterate vs peptide supplement (B)

5. Dietetic assistants vs usual care (H)

 

For no intervention group statistically significant effects on mortality or morbidity/ complications were found.

 

 

 

Table for quality assessment for systematic reviews

Research question: What is the effect of nutrtitional supplementation for hip fracture aftercare in older people?

Study reference

 

(first author, publication year)

Appropriate and clearly focused question?1

 

 

 

Yes/no/unclear

Comprehensive and systematic literature search?2

 

 

 

Yes/no/unclear

Description of included and excluded studies?3

 

 

 

Yes/no/unclear

Description of relevant characteristics of included studies?4

 

 

Yes/no/unclear

Appropriate adjustment for potential confounders in observational studies?5

 

 

Yes/no/unclear/notapplicable

Assessment of scientific quality of included studies?6

 

 

Yes/no/unclear

Enough similarities between studies to make combining them reasonable?7

 

Yes/no/unclear

Potential risk of publication bias taken into account?8

 

 

Yes/no/unclear

Avenell, 2010

yes

yes

yes

yes

Not applicable

yes

yes

yes

  1. Research question (PICO) and inclusion criteria should be appropriate and predefined
  2. Search period and strategy should be described; at least Medline searched; for pharmacological questions at least Medline + EMBASE searched
  3. Potentially relevant studies that are excluded at final selection (after reading the full text) should be referenced with reasons
  4. Characteristics of individual studies relevant to research question (PICO), including potential confounders, should be reported
  5. Results should be adequately controlled for potential confounders by multivariate analysis (not applicable for RCTs)
  6. Quality of individual studies should be assessed using a quality scoring tool or checklist (Jadad score, Newcastle-Ottawa scale, risk of bias table etc.)
  7. Clinical and statistical heterogeneity should be assessed; clinical: enough similarities in patient characteristics, intervention and definition of outcome measure to allow pooling? For pooled data: assessment of statistical heterogeneity using appropriate statistical tests (e.g. Chi-square, I2)?
  8. An assessment of publication bias should include a combination of graphical aids (e.g., funnel plot, other available tests) and/or statistical tests (e.g., Egger regression test, Hedges-Olken). Note: If no test values or funnel plot included, score “no”. Score “yes” if mentions that publication bias could not be assessed because there were fewer than 10 included studies.
  9. Sources of support (including commercial co-authorship) should be reported in both the systematic review and the included studies. Note: To get a “yes,” source of funding or support must be indicated for the systematic review AND for each of the included studies.

 

Evidence table for intervention studies

Research question: What is the effect of nutrtitional supplementation for hip fracture aftercare in older people? (update Avenell, 2010)

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics

Intervention (I)

Comparison / control (C)

Follow-up

Outcome measures and effect size

Comments

Anbar, 2013

Type of study:

Unblinded RCT

 

Setting: Ortho-geriatric unit.

 

Country: Israel

 

Source of funding: Not reported

Inclusion criteria:

Patients >65 yr submitted to surgery for hip fracture

 

Exclusion criteria:

Presented >48h after injury, receiving steroids and/or immunosuppression therapie, oncologic diseases, multiple fractures, diagnosed dementia or in need for supplemental nasal oxygen which precludes measurement of REE.

 

N total: 50

N intervention: 22

N control: 28

 

Age ± SD:

I: 82.3 ±6.1

C: 83.7 ±6.4

 

Sex:

I: 27.3% M

C: 39.3% M

 

Groups comparable at baseline?

yes

Hospital food + oral nutritional supplements with an energy goal determined by repeated resting energy expenditure (REE) measurement using indirect calorimetry (IC).

 

Supplements were started 24h after surgery and were provided in the form of Ensure plus, containing 355 kcal and 13.5 g protein, or Glucerna, containing 237 kcal and 9.9 g protein.

 

Patient, family and caregivers were educated regarding the importance of nutritional support and more attention was given to personal food preferences.

 

 

 

Usual hospital food (1800 kcal and 80 g protein) and a fixed dose of ONS if already prescribed prior to hospitalization.

Length of follow-up: Unclear (until discharge?)

 

Loss-to-follow-up:
All patients completed the study, no drop-outs.

 

 

Mortality:

I: 0/22 (0%)

C: 2/28 (7%)

p= 1.0


Complications:

I: 6/22 (27.3%)

C: 18/28 (64.3%)

p= 0.012

 

Length of stay in hospital:

I: 10.1 ± 3.2

C: 12.5 ±5.5

p= 0.061

Power analyses showed that each group needed at least 33 patients. In view of the slow recruitment the study was discontinued after 50 patients.

 

Significant lower complication rate in the intervention group was mainly due to a reduction in the number of infectious complications (in particular pneumonia).

Myint, 2013

Type of study:

Single-blinded RCT

 

Setting: Rehabilitation department

 

Country: Hong Kong

 

Source of funding: Funding provided by Kowloon Hospital

Inclusion criteria:

Patients ≥60 yr with low-impact osteoporotic fracture of the procimal femur, surgically repaired within 4 wks before recruitment.

 

Exclusion criteria:

Requiring tube feeding, unstable medical condition, BMI ≥25, malignancy, conditions with contraindication for high-protein diet, mentally incapacitated and inability to communicate or understand written consent.

 

N total: 121

N intervention: 61

N control: 60

 

Age ± SD:

I: 80.9 ± 6.5

C: 81.7 ± 6.4

 

Sex:

I: 31.1% M

C: 66.7% M

 

Groups comparable at baseline?

Yes

Oral liquid nutritional supplement (given in two portions, in total 18-24g protein and 500 kcal per day) on top of standard hospital diet (including vitamin D supplement of 800-1000 IU per day and calcium tablets containing 1200 mg of elemental calcium).

 

Intervention was started within 3 days after hospital admission and given until discharge or 28 days.

Standard hospital diet (including vitamin D supplement of 800-1000 IU per day and calcium tablets containing 1200 mg of elemental calcium).

Length of follow-up:

Deaths until 6 months after discharge. Measurements took place until 4 weeks after discharge.

 

Loss-to-follow-up intervention:

N (%): 4 patients (7%) defaulted follow-up after discharge

Reasons: 2 refusal, 2 medical complications

 

Loss-to-follow-up control:

N (%): 4 patients (7%) defaulted follow-up after discharge

Reasons: all refusal

 

 

Mortality:

I: 1/61 (1.6%)

C: 1/60 (1.7%)

p= 0.748


Complications:

I: 30/61 (49%)

C: 60/60 (100%)

p= 0.068

 

Length of stay in hospital:

I: 26.2 ± 8.2

C: 29.9 ± 11.2

p= 0.040

Power was calculated based on serum albumin level as primary outcome.

 

Overall number of infection episodes showed significant reduction in the intervention group. Total number of complications shows no significant reduction, but a trend.

 

Risk of bias table for intervention studies

Research question: What is the effect of nutrtitional supplementation for hip fracture aftercare in older people? (update Avenell, 2010)

Study reference

 

(first author, publication year)

Describe method of randomisation1

Bias due to inadequate concealment of allocation?2

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to inadequate blinding of participants to treatment allocation?3

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to inadequate blinding of care providers to treatment allocation?3

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to inadequate blinding of outcome assessors to treatment allocation?3

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to selective outcome reporting on basis of the results?4

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to loss to follow-up?5

 

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to violation of

intention to treat analysis?6

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Anbar, 2013

Computer generated

unlikely

unlikely

likely

unlikely

unlikely

unlikely

unlikely

Myint, 2013

Sealed opaque envelope

unlikely

unlikely

unlikely

unlikely

Unlikely

unlikely

unlikely

  1. Randomisation: generation of allocation sequences have to be unpredictable, for example computer generated random-numbers or drawing lots or envelopes. Examples of inadequate procedures are generation of allocation sequences by alternation, according to case record number, date of birth or date of admission.
  2. Allocation concealment: refers to the protection (blinding) of the randomisation process. Concealment of allocation sequences is adequate if patients and enrolling investigators cannot foresee assignment, for example central randomisation (performed at a site remote from trial location) or sequentially numbered, sealed, opaque envelopes. Inadequate procedures are all procedures based on inadequate randomisation procedures or open allocation schedules..
  3. Blinding: neither the patient nor the care provider (attending physician) knows which patient is getting the special treatment. Blinding is sometimes impossible, for example when comparing surgical with non-surgical treatments. The outcome assessor records the study results. Blinding of those assessing outcomes prevents that the knowledge of patient assignement influences the proces of outcome assessment (detection or information bias). If a study has hard (objective) outcome measures, like death, blinding of outcome assessment is not necessary. If a study has “soft” (subjective) outcome measures, like the assessment of an X-ray, blinding of outcome assessment is necessary.
  4. Results of all predefined outcome measures should be reported; if the protocol is available, then outcomes in the protocol and published report can be compared; if not, then outcomes listed in the methods section of an article can be compared with those whose results are reported.
  5. If the percentage of patients lost to follow-up is large, or differs between treatment groups, or the reasons for loss to follow-up differ between treatment groups, bias is likely. If the number of patients lost to follow-up, or the reasons why, are not reported, the risk of bias is unclear
  6. Participants included in the analysis are exactly those who were randomized into the trial. If the numbers randomized into each intervention group are not clearly reported, the risk of bias is unclear; an ITT analysis implies that (a) participants are kept in the intervention groups to which they were randomized, regardless of the intervention they actually received, (b) outcome data are measured on all participants, and (c) all randomized participants are included in the analysis.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 21-06-2016

Laatst geautoriseerd  : 21-06-2016

Deze richtlijn is ontwikkeld op initiatief van de Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie. Uiterlijk in 2021 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

 

De Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Orthopaedische Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie
  • Vereniging van Specialisten Ouderengeneeskunde
  • Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland

Algemene gegevens

Met ondersteuning van:

Kennisinstituut van Medisch Specialisten

 

Financiering:

De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

 

Autorisatie

Deze richtlijn is niet geautoriseerd door de NVMO.

Doel en doelgroep

Doel

Deze Richtlijn beoogt de zorg voor de kwetsbare oudere in het operatieve traject te verbeteren door aanbevelingen te doen over een gestructureerde multidisciplinaire aanpak. Deze aanpak ligt voor de hand, omdat zowel veroudering als het operatieve traject vele facetten kent en hun onderlinge samenhang voor een enkele discipline moeilijk te overzien is. De uitkomsten van operatieve behandeling van ouderen zullen waarschijnlijk verbeteren als de diverse medische disciplines die bij de behandeling betrokken zijn, goed met elkaar samenwerken en belangrijke kennis uit elkaars vakgebied voor de kwetsbare patiënt aanwenden (KNMG, 2010).

 

Doelgroep

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor kwetsbare ouderen die een operatie ondergaan. De betrokken medische beroepsgroepen zijn alle specialismen die ouderen opereren of ouderen voor operatie aanbieden, anesthesiologen, klinisch geriaters, internisten-ouderengeneeskunde en specialisten ouderengeneeskunde.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2013 een werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor kwetsbare oudere patiënten die geopereerd moeten worden voor een proximale femurfractuur of een colorectaal carcinoom.

 

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende drie jaar aan de totstandkoming van de richtlijn. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

 

Kerngroep:

  • Dhr. A.J. Arends (voorzitter), klinisch geriater Havenziekenhuis te Rotterdam, secretaris Kwaliteit Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie (NVKG) te Utrecht, NVKG
  • Mevr. dr. W.M.U. van Grevenstein Gastro-intestinaal en oncologisch chirurg UMC Utrecht, NVvH
  • Dhr. dr. J.H. Hegeman, traumachirurg Ziekenhuisgroep Twente (ZGT) en voorzitter wetenschappelijk commissie van de Dutch Hip Fracture Audit (DHFA), NVvH
  • Dhr. dr. G.J. Izaks, internist-ouderengeneeskunde, NIV
  • Mevr. dr. A.H.W. Schiphorst, chirurg, fellow gastro-intestinale chirurgie Diakonessenhuis te Utrecht, NVvH
  • Dhr. dr. A.J.H. Vochteloo, orthopedisch chirurg Orthopedisch Centrum Oost-Nederland, NOV
  • Dhr. H.H. Wijnen, klinisch geriater Rijnstate Arnhem, NVKG
  • Mevr. J. Andela-Reijenga, verpleegkundig specialist geriatrie Martini Ziekenhuis Groningen (per april 2014), V&VN
  • Mevr. C. Koebrugge, verpleegkundige geriatrie Deventer Ziekenhuis (tot april 2014), V&VN
  • Mevr. M. Jansen, verpleegkundig specialist geriatrische traumatologie Rijnstate Arnhem, V&VN
  • Mevr. dr. M.C.O. van den Nieuwenhuyzen, anesthesioloog Ikazia Ziekenhuis Rotterdam, NVA
  • Mevr. A. Schuurhuis, anesthesioloog UMC Utrecht, NVA
  • Mevr. dr. E.M. Vreeburg, specialist ouderengeneeskunde Vivium Naarderheem, Verenso

 

Met ondersteuning van:

  • Dhr. ir. T.A. van Barneveld, directeur Kennisinstituut van Medisch Specialisten
  • Mevr. dr. W.A. van Enst, adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
  • Mevr. K. Venhorst, adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Tevens is navraag gedaan naar persoonlijke financiële belangen, belangen door persoonlijke relaties, belangen door middel van reputatiemanagement, belangen vanwege extern gefinancierd onderzoek, en belangen door kennisvalorisatie. De belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten, een overzicht vindt u hieronder.

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Persoonlijke financiële belangen

Persoonlijke relaties

Reputatiemanagement

Extern gefinancierd onderzoek

Kennisvalorisatie

Overige belangen

Andela-Reijenga

Verpleegkundig Specialist geriatrie

geen

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Arends

klinisch geriater en medisch manager Geriatrie in het Havenziekenhuis Rotterdam (fulltime)
0,2fte gedetacheerd naar Spijkenisse Medisch Centrum

deelname SIG geriatrische traumatologie (onbetaald)
voorzitter cie Richtlijnen NVKG (onbetaald)
voorzitter adviescommissie richtlijnen raad Kwaliteit (vacatiegelden)
lid raad Kwaliteit namens NVKG (onbetaald)
0,05 fte gedetacheerd naar verpleeghuis Pniel in R'dam en consulent diverse verpleeghuizen - via werkgever

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Hegeman

chirurg - traumachirurg Ziekenhuisgroep Twente (ZGT)

voorzitter stichting 'Netwerk voor Geriatrische Traumatologie (onbetaald)voorzitter NVT werkgroep 'heupfracturen' (onbetaald)
founding member of the 'International Geriatric Fracture Society (onbetaald)

geen

geen

geen

geen

geen

Ik geef lezingen over traumatologische onderwerpen, geriatrische traumatologie en osteoporose waarvoor ik sprekervergoedingen heb ontvangen van DePuy Synthes en Eli Lilly in de afgelopen 2 jaar.
De stichting 'Netwerk voor Geriatrische Traumatologie' waar ik voorzitter van ben, wordt ondersteund door DePuy Synthes dmv een educational grant.

Izaks

Internist-ouderengeneeskunde, Universitair Centrum Ouderengneeskunde, UMC Groningen

geen

geen

geen

geen

17-02-2014: Biomet Nederland B.V., Dordrecht: subsidie voor evaluatie van "heupstraat" (gezamelijk met de afdelingen Traumachirurgie en Orthopedie UMCG

geen

geen

Jansen

verpleegkundig specialist

geen

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Koebrugge-Aaftink

Geriatrieverpleegkundige werkzaam op polikliniek geriatrie in het Deventer Ziekenhuis

0-uren contract als wijkverpleegkundige (betaald)

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Schiphorst

 

ATOS Heelkunde, Diakonestenhuis Utrecht ->betaalde functie

geen

geen

geen

geen

geen

Geen

Schuurhuis

anesthesioloog in het UMCU

in het UMCU:
-voorzitter reanimatiecomissies
-lid centrale MIP
-lid antistollingscie
-lid antibioticacie
-lid ledenraad stafconvent (in visitatie cie en cie kwaliteit)
-SIRE onderzoeken van calamiteiten
- voorzitter specialisten vereniging UMCU
Bij de Ned. Ver. voor Anesthesiologie:
-voorzitter cie Richtlijnen en Indicatoren
-lid cie kwaliteit
-neemt deel aan verschillende richtlijnwerkgroepen
Orde: lid van UAS

geen

geen

voorzitter UASV: Utrechtse academische specialisten vereniging

geen

geen

geen

Van Barneveld

Directeur Kennisinstituut van Medisch Specialisten

- Voorzitter Richtlijn advies en autorisatiecommissie in de jeugd en gezondheidszorg

- Gezondheidsraadcommissie (Medicalisering)

- Lid van Raad van Advies SKML

- Lid van Advies- en expertgroep Kwaliteitsstanfaarden (AQUA), van het Zorginstituut Nederland

geen

geen

Werkzaam bij het Kennisinstituut van Medisch Specialisten. Dit instituut is een zelfstandig onderdeel van de Federatie Medisch Specialisten. Het instituut houdt zich onder andere bezig met Richtlijnontwikkeling in de 2e lijns curatieve zorg.

geen

geen

Geen

Van den Nieuwenhuyzen

Anesthesioloog Ikazia ziekenhuis

Lid cie Richtlijnen onbetaald

Opleider onbetaald

geen

geen

nee

nee

nee

Niet dat ik weet

Van Enst

Senior adviseur Kennisinstituut van Medisch Specialisten

Lid van GRADE workinggroup

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Van Grevenstein

Chirurg

-

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Venhorst

Adviseur en promovendus Kennisinstituut van Medisch Specialisten

niet van toepassing

niet van toepassing

niet van toepassing

niet van toepassing

niet van toepassing

niet van toepassing

niet van toepassing

Vochteloo

orthopedisch chirurg Orthopedisch Centrum Oost-Nederland

Ik ben betaald "consultant" geweest bij Biomet om een zogenaamde "white paper" (een literatuur overzicht) te schrijven over alle aspecten van patienten met een proximale femurfractuur. Dit was een eenmalige opdracht in 2011. Deze white paper wordt binnekort naar alle ziekenhuizen in Nederland gestuurd al bijlage bij een informatie folder over Collum Care, een zorgpad van Biomet.

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Vreeburg

specialist ouderengeneeskunde Vivium Naarderheem (28 uur), stafdocent en regiocoördinator opleiding VUMC/Gerion (8 uur)

regio bestuur Verenso (onbetaald)

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Wijnen

Klinisch Geriater

Werkgroep Medisch specialist 2015 Rijnstate Ziekenhuis Arnhem (betaald).
Voorzitter Special Interest Group Geriatische Traumatotologie van de Nederlandse vereninging voor Klinische Geriatrie (onbetaald).
Lid Stichting Netwerk voor Geriatrische Traumatologie (onbetaald).
Onderzoeker (onbetaald).

Contacten met DePuy Synthes (project manager) voor faciliteren bijeenkomsten Special Interest Group Geriatrische Traumatologie met betrekking tot vergaderlocatie.

Contacten met De Puy Synthes (project manager) voor faciliteren bijeenkomsten Special Interest Group Geriatrische Traumatologie met betrekking tot vergaderlocatie.

Lid werkgroep Medische Specialist 2015 Rijnstate Ziekenhuis Arnhem voor strategische positionering Rijnstate Ziekenhuis bij invoering integrale DBC-tarieven 2015.

nvt

Expertise met betrekking tot het Zorgpad Geriatische Traumatologie, geen relatie met private partijen.

Lid Stichting Netwerk voor Geriatische Traumatologie.
Het bouwen van de database voor wetenschappelijk onderzoek door Stichting Netwerk voor Geriatische Traumatologie, is mogelijk gemaakt middels financiële ondersteuning door DePuy Synthes.

Inbreng patiëntenperspectief

De Centrale Samenwerkende Ouderenorganisaties (CSO) is uitgenodigd voor de invitational conference aan het begin van het ontwikkeltraject en voor de commentaarfase aan het eind van het ontwikkeltraject. Er heeft tussentijds overleg plaatsgevonden met de patiëntenfederatie NPCF over het besteden van aandacht aan het patiëntenperspectief voor deze richtlijn. Gedurende het ontwikkeltraject zijn hier verder geen gerichte acties op ondernomen. Zowel de CSO als de NPCF hebben de conceptrichtlijn toegestuurd gekregen voor commentaar.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.

 

Een implementatieplan maakt onderdeel uit van deze richtlijn. Daarnaast werden indicatoren ontwikkeld om de implementatie van de richtlijn in de praktijk te bevorderen.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen volgens het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit (www.kwaliteitskoepel.nl). Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II) (www.agreetrust.org), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is en op de ‘richtlijnen voor richtlijn’ voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen (www.zorginstituutnederland.nl).

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Tevens zijn er tijdens een invitational conference knelpunten aangedragen door de volgende partijen: Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie; Nederlandse Vereniging voor Intensive Care; Verenso; Ergotherapie Nederland; CZ; VGZ; Inspectie voor de Gezondheidszorg; Diëtisten Verpleeg- en verzorgingshuizen; Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland; Nederlandse Internisten Vereniging en Nederlandse Vereniging voor Heelkunde. Een verslag hiervan kunt u vinden onder 'aanverwant'.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang als cruciaal, belangrijk en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep, voor zover mogelijk, wat zij voor een bepaalde uitkomstmaat een klinisch relevant verschil vond, dat wil zeggen wanneer de verbetering in uitkomst een verbetering voor de patiënt is.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Voor de afzonderlijke uitgangsvragen werd aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in het hoofdstuk van desbetreffende uitgangsvraag.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de methodologische checklijsten.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidence tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij voldoende overeenkomsten tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation (zie http://www.gradeworkinggroup.org/) (Atkins, 2004).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, matig, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van vertrouwen in de literatuurconclusie (zie http://www.guidelinedevelopment.org/handbook/).

 

GRADE

Definitie

Hoog

     er is veel vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;

     het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan.

Matig

     er is matig vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;

     het is mogelijk dat de conclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan.

Laag

     er is beperkt vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;

     het is waarschijnlijk dat de conclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan.

Zeer laag

     er is weinig vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;

     de conclusie is zeer onzeker.

 

B) Voor vragen over waarde diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

Bij dit type vraagstelling kan GRADE (nog) niet gebruikt worden. De bewijskracht van de conclusie is bepaald volgens de EBRO-methode (Van Everdingen, 2004).

 

Formuleren van de conclusies

Voor vragen over waarde diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose is het wetenschappelijke bewijs samengevat in een of meerdere conclusie, waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven.

 

Bij interventievragen verwijst de conclusie niet naar één of meer artikelen, maar wordt getrokken op basis van alle studies samen (body of evidence). Hierbij maakten de werkgroepleden de balans op van elke interventie. Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen.

 

Overwegingen

Voor een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk, zoals de expertise van de werkgroepleden, patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld onder het kopje ‘Overwegingen’.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Daarnaast is er een apart hoofdstuk met kostenoverwegingen opgesteld. Dit hoofdstuk gaat in op de financiële gevolgen van structurele geriatrische medebehandeling bij patiënten met een proximale femurfractuur.

 

Indicatorontwikkeling

Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn werden er interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (secretariaat@kennisinstituut.nl).

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is. De kennislacunes worden per hoofdstuk indien van toepassing weergegeven.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Volgende:
Proximale femurfractuur organisatie van zorg