Uitgangsvraag

Welke disciplines/behandelcomponenten bevorderen de revalidatie van een kwetsbare oudere patiënt na een operatie voor een proximale femurfractuur?

Aanbeveling

Zorg ervoor dat de multidisciplinaire revalidatie bij kwetsbare ouderen na een operatie voor een proximale femurfractuur geleverd wordt in een geïntegreerde multidisciplinaire setting.

 

Multidisciplinaire revalidatie bij kwetsbare ouderen na een operatie voor een proximale femurfractuur bestaat bij voorkeur uit de volgende basiscomponenten:

  • Orthogeriatrische assessment;
  • Snelle optimalisatie van de algehele conditie;
  • Vroegtijdige multidisciplinaire identificatie van individuele doelen voor herstel en revalidatie, indicatiestelling voor vervolgbehandeling zoals geriatrische revalidatie (waaronder triage door een specialist ouderengeneeskunde) om op korte termijn goede mobiliteit en daarmee onafhankelijkheid te verkrijgen, en om ervoor te zorgen dat de patiënt terug kan naar de woonsituatie van voor de opname alsmede het verkrijgen van gezondheid op lange termijn;
  • Continue en gecoördineerde multidisciplinaire controle;
  • Gerelateerde diensten, zoals geestelijke gezondheid, valpreventie, osteoporosezorg, eerstelijns zorg en maatschappelijk werk;

Bestuurlijke afspraken voor de klinische zorg- en dienstverlening gedurende alle stadia van het zorgpad en de revalidatie, ook buiten de zorginstelling.

Inleiding

De preoperatieve omstandigheden van patiënten met een proximale femurfractuur kunnen qua mobiliteit en onafhankelijkheid sterk verschillen. Het valt te verwachten dat het algemeen welzijn van de patiënt op de langere termijn mede afhankelijk zal zijn van de mogelijkheid om terug te keren naar de woonsituatie en het participatieniveau van voor de opname. Het lijkt derhalve zinvol om de individuele doelen van de patiënt voor wat betreft revalidatie vroegtijdig te identificeren en hier vanuit verschillende disciplines gericht (geriatrische) revalidatie op in te zetten. In deze module wordt nader in te gaan op de vraag of geïndividualiseerde multidisciplinaire (geriatrische) revalidatie een positief effect heeft op de behandelresultaten bij oudere patiënten met een proximale femurfractuur.

Conclusies

Matig

Er zijn geen aanwijzingen dat er verschillen zijn in mortaliteit bij ontslag en na één jaar tussen multidisciplinaire revalidatie en standaard revalidatiezorg voor oudere patiënten die een heupoperatie hebben ondergaan.

 

Laag

Er is beperkt bewijs dat het risico op toenemende afhankelijkheid kleiner is bij multidisciplinaire behandeling ten opzichte van bij standaard revalidatiezorg voor oudere patiënten die een heupoperatie hebben ondergaan.

 

Zeer laag

Er is geen bewijs dat er verschillen zijn in het risico op verslechtering of geen verbetering van de loopvaardigheden tussen multidisciplinaire revalidatie en standaard revalidatiezorg voor oudere patiënten die een heupoperatie hebben ondergaan.

 

Zeer laag

Er is zeer beperkt bewijs dat de kwaliteit van leven, door beter fysiek functioneren, betere vitaliteit en beter sociaal functioneren, na één jaar beter is bij multidisciplinaire behandeling ten opzichte van bij standaard revalidatiezorg voor oudere patiënten die een heupoperatie hebben ondergaan.

 

Hieronder volgen de conclusies uit de NICE-richtlijn met betrekking tot multidisciplinaire behandeling op een (orthogeriatrische) revalidatie-afdeling. De bewijskracht werd beoordeeld met behulp van GRADE.

Hoog

Er is een statistisch significante en klinisch relevante afname van decubitus (RR 0.31 95%CI 0.15-0.67) bij multidisciplinaire revalidatie ten opzichte van bij standaard zorg.

 

Matig

Er is statistisch significante, maar klinisch niet relevante verbetering in herstel van ADL na één jaar follow-up (RR voor geen herstel 0.78; 95%CI 0.63-0.96) bij multidisciplinaire revalidatie ten opzichte van bij standaard zorg.

 

Laag

Er is statistisch significante, maar klinisch niet relevante verbetering in de mate van onafhankelijkheid (Katz score) na één jaar follow-up (RR 0.64; 95%CI 0.51-0.81) bij multidisciplinaire revalidatie ten opzichte van bij standaard zorg.

 

Laag

Er is statistisch significante, maar klinisch niet relevante afname in ernstig delier (RR 0.4; 95%CI 0.18-0.89) bij multidisciplinaire revalidatie ten opzichte van bij standaard zorg.

 

Laag

Er is geen statistisch significant verschil in het kunnen verplaatsen van bed naar stoel (RR 0.96; 95%CI 0.69-1.34) tussen multidisciplinaire revalidatie en standaard zorg.

 

Matig

Er is geen statistisch significant verschil in mortaliteit (RR 0.79; 95%CI 0.52-1.21) of in functionele uitkomst (RR 0.99; 95%CI 0.76-1.29) na 6 maanden follow-up tussen multidisciplinaire revalidatie en standaard zorg.

 

Matig

Er is geen statistisch significant verschil in mortaliteit na 12 maanden follow-up (RR 0.95; 95%CI 0.74-1.23) of mortaliteit bij ontslag (RR 0.78; 95%CI 0.54-1.13) tussen multidisciplinaire revalidatie en standaard zorg.

 

Laag

Er is geen statistisch significant verschil in ligduur (MD 1.32; range -12.83 – 15.47) of heropname (RR 0.86; 95%CI 0.67-1.12) in het ziekenhuis tussen multidisciplinaire revalidatie en standaard zorg.

 

Hieronder volgen de conclusies uit de NICE-richtlijn met betrekking tot een heupfractuur programma. De bewijskracht werd beoordeeld met behulp van GRADE.

Matig

Er is statistisch significante en klinische relevante verbetering in functionele uitkomst (RR 0.79; 95%CI 0.65-0.97) na één jaar follow-up met HFP ten opzichte van bij standaard zorg.

 

Laag

Er is statistisch significante en klinisch relevante vermindering in mortaliteit bij ontslag (RR 0.27; 95%CI 0.07-0.96) bij HFP ten opzichte van bij standaard zorg.

 

Matig

Er is geen statistisch significant verschil in mortaliteit (RR 0.81; 95%CI 0.61-1.06) en heropname (RR 1.14; 95%CI 0.87-1.48) na één jaar follow-up tussen HFP en standaard zorg.

 

Laag

Er is geen statistisch significant verschil in ligduur (MD -6.06; range -14.5 tot 2.38) in het ziekenhuis tussen HFP en standaard zorg.

 

Niet van toepassing

HFP is meer kosteneffectief dan multidisciplinaire behandeling op een (ortho-geriatrische) revalidatie-afdeling of standaard zorg voor intramurale multidisciplinaire revalidatie van patiënten met een proximale femurfractuur.

Samenvatting literatuur

Beschrijving studies

De literatuursearch leverde een Cochrane review op en één aanvullende RCTs (Handoll, 2009; Shyu, 2013). De Cochrane review includeert dertien (quasi-) gerandomiseerde studies waarin het effect van multidisciplinaire revalidatie na een heupoperatie wordt onderzocht bij oudere patiënten. Twee van deze studies betreffen revalidatie die met name vanuit de thuissituatie plaatsvindt en zijn daarom voor deze analyse buiten beschouwing gelaten. De overige elf studies uit de Cochrane review betreffen allen met name revalidatie binnen het ziekenhuis.

 

In de studie van Shyu (2013) wordt het effect onderzocht van een zorgmodel bestaande uit geriatrische consultatie door een geriater en geriatrisch verpleegkundigen, een voortdurend revalidatieprogramma door een fysiotherapeut, geriatrisch verpleegkundigen en een revalidatiearts en vroegtijdige ontslagplanning door geriatrisch verpleegkundigen. De interventiegroep bestaat uit 101 patiënten en de controlegroep uit 99 patiënten. Inclusiecriteria waren: patiënten >60 jaar opgenomen voor chirurgie van unilaterale heupfractuur, prefractuur Chinese Barthel index >70. Exclusiecriteria: Ernstige cognitieve stoornis, compleet onvermogen om instructies op te volgen (<10 bij afnemen van de Chinese mini-mental status) of terminaal ziek zijn. Mortaliteit en kwaliteit van leven zijn meegenomen als uitkomstmaten.

 

Resultaten

Mortaliteit

De gepoolde resultaten in de Cochrane review van Handoll (2009) lieten geen significant verschil zien tussen multidisciplinaire revalidatie en standaard zorg in mortaliteit aan het einde van de follow-up (RR 0,90, 95%CI 0,76 tot 1,64, 11 studies N= 2334) en mortaliteit bij ontslag uit het ziekenhuis (RR 0,77, 95%CI 0,56 tot 1,06, negen studies N= 1020). Ook in de studie van Shyu werd geen verschil gevonden in mortaliteit tot 12 maanden na ontslag (in beide groepen 5% mortaliteit).

 

Functioneren

In de studie van Shyu worden geen resultaten beschreven voor functioneren. In de Cochrane review is functioneren meegenomen als secundaire uitkomstmaat. Vanwege de verschillen tussen studies in hoe functioneren is gedefinieerd en gemeten, was het niet mogelijk om de resultaten te poolen. Voor deze analyse is functioneren gedefinieerd als toename van afhankelijkheid van de patiënt gebaseerd op de Katz score en geen herstel of verslechtering van de loopvaardigheden.

 

De afhankelijkheid van de patiënt op basis van de Katz score werd in twee studies gemeten. Kennie (1988) rapporteerde een toename in afhankelijkheid bij 22/43 patiënten in de interventiegroep en bij 28/35 patiënten in de controlegroep (RR 0,64, 95%CI 0,46 tot 0,89). Stenvall (2007) rapporteerde een toename in afhankelijkheid bij 35/84 patiënten in de interventiegroep en bij 49/76 patiënten in de controlegroep (RR 0,65, 95%CI 0,48 tot 0,88).

 

Geen herstel of verslechtering van de loopvaardigheden werd ook in twee studies gemeten. Naglie (2002) rapporteerde hulp nodig bij het lopen bij 72/141 patiënten in de interventiegroep en bij 72/138 patiënten in de controlegroep (RR 0,99, 95%CI 0,76 tot 1,29). Shyu (2008) rapporteerde geen herstel of verslechtering in loopvaardigheden bij 35/84 patiënten in de interventiegroep en bij 49/76 patiënten in de controlegroep (RR 0,59, 95%CI 0,37 tot 0,95).

 

Kwaliteit van leven

In de Cochrane review worden geen resultaten beschreven op de kwaliteit van leven. In de studie van Shyu is kwaliteit van leven beoordeeld aan de hand van de SF-36 vragenlijst. Na één jaar follow-up scoorde de interventiegroep significant beter op onderdelen betreffende het fysieke functioneren, namelijk fysiek functioneren, fysieke beperkingen en totaalscore op fysieke gezondheid, en onderdelen betreffende gezondheidsuitkomsten, namelijk vitaliteit en sociaal functioneren. Er werd geen totaalscore voor de kwaliteit van leven berekend.

 

Bewijskracht van de literatuur

De Cochrane review heeft de geïncludeerde studies gecontroleerd op bias. Er werd geconcludeerd dat bij een aantal studies sprake is van risico op bias, zoals significante verschillen tussen de onderzoeksgroepen in patiëntkenmerken, waardoor de betrouwbaarheid van de resultaten in het gevaar komt. Voor verdere details wordt verwezen naar de Cochrane review. Vanwege het risico op bias wordt het niveau van bewijskracht voor de conclusies met betrekking tot de uitkomstmaten mortaliteit en functioneren met één niveau verlaagd.

 

Toenemende afhankelijkheid van de patiënt en geen herstel of verslechtering van loopvaardigheden werden in slechts twee studies onderzocht. Het beperkte aantal patiënten zorgt daarmee voor onnauwkeurigheid, waarvoor het niveau van bewijskracht voor de conclusies met betrekking tot deze uitkomstmaten met één niveau wordt verlaagd. Bij de resultaten voor geen herstel of verslechtering in loopvaardigheden is daarnaast sprake van inconsistentie, waarvoor het niveau van bewijskracht voor de conclusies voor deze uitkomstmaat met nog één niveau worden verlaagd.

 

Voor de uitkomstmaat kwaliteit van leven was slechts één studie beschikbaar. Het beperkte aantal onderzochte patiënten zorgt voor risico op onnauwkeurigheid, waarvoor het niveau van bewijskracht voor de conclusie met betrekking tot deze uitkomstmaat met één niveau wordt verlaagd. Ook werden er geen resultaten voor kwaliteit van leven gerapporteerd, maar enkel resultaten voor de individuele items in de vragenlijst voor kwaliteit van leven. De conclusie voor kwaliteit van leven wordt daarom met nog twee niveaus verlaagd.

 

Literatuurbevindingen uit de NICE-richtlijn voor heupfracturen

Op basis van het systematische literatuuronderzoek werden door NICE conclusies getrokken. Hierbij werd er onderscheid gemaakt tussen de volgende modellen:

 

Geriatric Orthopaedic Rehabilitation Unit (GORU) / Mixed Assessment and Rehabilitation Unit (MARU)

In sommige ziekenhuizen wordt de patiënt na operatie en initiële mobilisatie in een vroeg stadium ontslagen naar een geriatrisch-orthopedische revalidatie unit (Geriatric Orthopaedic Rehabilitation Unit = GORU). Dit is een separate revalidatie afdeling die geleid wordt door een geriater. Daarnaast zijn er ‘generieke’ revalidatie afdelingen die patiënten aannemen met een variatie aan medische, chirurgische of orthopedische aandoeningen (Mixed Assessment and Rehabilitation Unit = MARU). Beide vormen van klinische revalidatie zijn gezamenlijk geanalyseerd vanwege het feit dat er geen onderzoek is gedaan naar het verschil tussen beide modellen.

 

Hip Fracture Programme (HFP):

Dit samenwerkingsmodel wordt gebruikt voor heupfractuur patiënten. Er is een geriatrisch medisch team dat de patiënt preoperatief in kaart brengt, en in toenemende mate verantwoordelijk wordt voor de postoperatieve medische zorg, multidisciplinaire revalidatie en ontslagplanning.

Zoeken en selecteren

In de databases Medline (OVID) en Embase is gezocht naar literatuur waarin de volgende vraagstelling werd onderzocht:

Wat is het effect van revalidatie binnen het ziekenhuis begeleid door een multidisciplinair team ten opzichte van standaard revalidatie binnen het ziekenhuis?

 

Omdat er een Cochrane review uit 2009 naar deze vraagstelling is, is er gezocht vanaf 2009 naar systematische reviews en RCTs (Handoll, 2009). De literatuurzoekactie leverde 287 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria:

  • (Quasi-)gerandomiseerd onderzoek of systematische review van (quasi-)gerandomiseerd onderzoek;
  • De studie vindt plaats bij oudere patiënten (≥65 jaar) die een heupoperatie hebben ondergaan;
  • Er wordt een vergelijking gemaakt tussen revalidatie binnen het ziekenhuis (inpatient) door een multidisciplinair team en standaard revalidatiezorg binnen het ziekenhuis;
  • Er wordt gekeken naar de uitkomstmaten mortaliteit, functioneel herstel (verbetering in Katz score of verbetering in loopvaardigheden) en/of kwaliteit van leven;
  • Engelstalig.

 

In eerste instantie werd gekeken naar de systematische reviews. Hieruit bleek de Cochrane review de meest recente systematische review waarin de vraagstelling werd onderzocht (Handoll, 2009). Vervolgens werd gekeken naar recent gepubliceerde gerandomiseerde trials om de Cochrane review te updaten. Op basis van titel en abstract werden 39 originele studies geselecteerd. Na het lezen van de volledige tekst bleven hier nog één studie van over (Shyu, 2013). In de evidence tabellen zijn alleen de data opgenomen die gerelateerd zijn aan de vraagstelling.

 

Naast bovenstaande literatuuranalyse is ook gekeken naar de literatuurbevindingen met betrekking tot bovenstaande vraagstelling in de NICE-richtlijn voor heupfracturen (NICE, 2011). Voor de NICE-richtlijn is systematisch literatuuronderzoek gedaan (tot september 2010) naar het verschil tussen multidisciplinaire revalidatie binnen het ziekenhuis en standaard revalidatie voor de uitkomstmaten kosteneffectiviteit, functionele status, verblijfsduur in de tweedelijns zorg, mortaliteit, institutionalisatie, heropname en kwaliteit van leven. Onder multidisciplinaire revalidatie wordt hier verstaan revalidatie op een orthogeriatrische revalidatie-afdeling of iets soortgelijks (multidisciplinaire beoordeling op een revalidatie-afdeling) of revalidatie door middel van de inzet van een speciaal programma voor heupfracturen. Dit programma betreft bijvoorbeeld ortho-geriatrische en multidisciplinaire beoordeling, optimalisatie van de toestand voor operatie en vroegtijdige identificatie van individuele revalidatiedoelen.

Referenties

  1. Handoll HH, Cameron ID, Mak JC, et al. Multidisciplinary rehabilitation for older people with hip fractures. The Cochrane database of systematic reviews. 2009(4):CD007125.
  2. Kennie DC, Reid J, Richardson IR, et al. Effectiveness of geriatric rehabilitative care after fractures of the proximal femur in elderly women: a randomised clinical trial. BMJ 1988;297(6656):1083–6.
  3. Naglie G, Tansey C, Kirkland JL, et al. Interdisciplinary inpatient care for elderly people with hip fracture: A randomized controlled trial. Canadian Medical Association Journal 2002;167(1):25–32.
  4. National Clinical Guideline Centre (NICE). Hip fracture. The management of hip fracture in adults. London (UK): National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE); 2011 Jun.
  5. Shyu YI, Liang J, Tseng MY, et al. Comprehensive and subacute care interventions improve health-related quality of life for older patients after surgery for hip fracture: a randomised controlled trial. Int J Nurs Stud. 2013;50(8):1013-24.
  6. Shyu YI, Liang J, Wu CC, et al. Interdisciplinary intervention for hip fracture in older Taiwanese: benefits last for 1 year. Journals of Gerontology Series A - Biological Sciences and Medical Sciences 2008;63 (1):92–7.
  7. Stenvall M, Olofsson B, Nyberg L, et al. Improved performance in activities of daily living and mobility after a multidisciplinary postoperative rehabilitation in older people with femoral neck fracture: a randomized controlled trial with 1-year follow-up. Journal of Rehabilitation Medicine 2007;39(3):232–8.

Evidence tabellen

Auteur, jaartal

Inclusie/Exclusie

Reden van exclusie

Systematische reviews

Allen, 2012

Exclusie

Verkeerde patiëntenpopulatie: patiënten met dementie na heupoperatie

Auais, 2012

Exclusie

Onderzoekt een andere interventie: uitgebreide bewegingstherapie

Bachmann, 2010

Exclusie

Bredere onderzoeksvraag: effect van revalidatieprogramma’s specifiek voor (alle soorten) geriatrische patiënten.

Cameron, 2010

Exclusie

Andere onderzoeksvraag: effect van interventies op preventie van vallen.

Chen, 2011

Exclusie

Niet-systematische review

Chudyk, 2009

Exclusie

Bredere onderzoeksvraag: effect van verschillende revalidatieprogramma’s na heupfractuur bij ouderen. Betreft met name intensiveren van programma’s en niet zozeer multidisciplinaire behandeling.

Feehan, 2011

Exclusie

Andere onderzoeksvraag: wat is het effect van acitviteit/beweging?

Handoll, 2009

Inclusie

 

Sherrington, 2011

Exclusie

Onderzoekt een andere interventie: bewegingstherapie

RCTs (Ten behoeve van update Handoll, 2009 - vanaf april 2009 t/m 19 maart 2014)

Al-Ani, 2010

Exclusie

Niet gerandomiseerd onderzoek met andere onderzoeksvraag: wat zijn prognostische factoren voor mobiliteit en ADL bij cognitieve verslechterde ouderen met heupfractuur.

Anbar, 2014

Exclusie

Andere onderzoeksvraag: effect van bijvoeding op complicaties.

Barone, 2009

Exclusie

Niet gerandomiseerd onderzoek met andere onderzoeksvraag: wat zijn prognostische factoren voor de therapietrouwheid aan een programma betreffende vroegtijdige mobilisatie en gewichtheffen na een heupoperatie

Bell, 2014

Exclusie

Niet gerandomiseerde before- and after studie met andere onderzoeksvraag: wat is het effect van multimodale multidisciplinaire voedingszorg ten opzichte van geïndividualiseerde voedingszorg.

Breedveld-Peters, 2012

Exclusie

Andere onderzoeksvraag: betreft een procesevaluatie om uitvoerbaarheid van een trial naar voedingssupplementen uit te voeren.

Chin, 2013

Exclusie

Andere onderzoeksvraag: onderzoekt het effect van pijnstilling

Chong, 2010

Exclusie

Geen origineel onderzoek, betreft een niet-systematische review

Cook, 2011

Exclusie

Betreft een studieprotocol, nog geen resultaten beschikbaar

Di Monaco, 2012

Exclusie

Andere onderzoeksvraag: effect van aanbevelingen voor valpreventie

Dubljajin-Raspopovic, 2012

Exclusie

Andere onderzoeksvraag: wat zijn prognostische factoren voor mobiliteitsstatus bij ontslag?

Dubljajin-Raspopovic, 2013

Exclusie

Andere onderzoeksvraag: wat zijn prognostische factoren voor functionele status bij ontslag?

Edgren, 2013

Exclusie

Cross-sectionele studie met andere onderzoeksvraag: relatie tussen balanszekerheid, functionele balans en fysieke onmogelijkheden.

Gambatesa, 2013

Exclusie

Andere onderzoeksvraag: wat is het effect van patiëntgerichte behandeling?

Giaquinto, 2010

Exclusie

Andere onderzoeksvraag: wat is het effect van hydrotherapie na heupoperatie?

Gregersen, 2011

Exclusie

Niet gerandomiseerd onderzoek, focus op home-based revalidatie

Hoekstra, 2011

Exclusie

Niet-gerandomiseerd onderzoek naar multidisciplinaire voedingszorg vs standaard zorg

Johansen, 2012

Exclusie

Niet gerandomiseerd onderzoek

Koren-Hakim, 2012

Exclusie

Geen interventie-onderzoek. Betreft onderzoek naar de relatie tussen voedingsstatus en diverse postoperatieve uitkomstmaten

Latham, 2014

Exclusie

Andere onderzoeksvraag: onderzoekt het effect van een bewegingsprogramma voor thuis

Lin, 2009

Exclusie

Niet gerandomiseerd onderzoek met andere onderzoeksvraag: wat is het effect van een planning voor ontslag?

Liu, 2014

Exclusie

Betreft een secundaire analyse van studie van Shyu, 2013 met focus op voedingsstatus als uitkomstmaat. Bekijkt ook functionele uitkomsten, maar dan in relatie tot voedingsstatus.

Maggi, 2010

Exclusie

Geen interventie-onderzoek. Betreft onderzoek naar de relatie tussen wachttijd tot operatie en postoperatieve mortaliteit en beperkingen.

Mangione, 2010

Exclusie

Andere onderzoeksvraag: wat is het effect van oefeningen voor thuis om de beenkracht te versterken? Betreft een pilot studie.

McGilton, 2012

Exclusie

Betreft een studieprotocol. Nog geen resultaten beschikbaar. Patiëntenpopulatie bestaat daarnaast alleen uit ouderen met heupfractuur en cognitieve beperkingen.

Morghen, 2011

Exclusie

Geen interventie-onderzoek. Betreft onderzoek naar de relatie tussen baseline cognitieve status en postoperatieve loopvaardigheden.

Munin, 2010

Exclusie

Betreft geen interventie-onderzoek. Betreft onderzoek om in kaart te brengen welke activiteiten in diverse revalidatie-instellingen worden ondernomen voor patiënten na een heupoperatie.

Portegijs, 3013

Exclusie

Betreft een secundaire analyse van een RCT naar een intensiever revalidatieprogramma met thuisoefeningen. Daarbij wordt gefocust op de uitkomstmaat perceptie van omgevingsbarrièrs

Romeo, 2011

Exclusie

Andere onderzoeksvraag: kosteneffectiviteit van cognitieve gedragstherapie voor postoperatieve depressie bij risicopatiënten na heupoperatie.

Savino, 2013

Exclusie

Geen interventie-onderzoek. Betreft onderzoek naar de relatie tussen handdruk en loopherstel

Shyu, 2010

Exclusie

Betreft dezelfde onderzoekspopulatie als Shyu, 2008 en dezelfde uitkomstmaten, maar dan gemeten na 2 jaar follow-up (de follow-up in Shyu 2008 betreft 1 jaar).

Shyu, 2013

Inclusie

 

Shyu, 2013b

Exclusie

Zelfde studiepopulatie als Shyu, 2013, maar kijkt naar verkeerde uitkomstmaten (volledig herstel in ADL, risico op depressie en risico op ondervoeding)

Singh, 2012

Exclusie

Focus ligt op oefentherapie (gewichtheffen) voor thuis, niet inpatient multidisciplinaire revalidatie

Stenvall, 2012

Exclusie

Betreft zelfde populatie als Stenvall 2007, die reeds geïncludeerd is in de Cochrane review van Handoll. Deze studie betreft een subanalyse van alleen patiënten met dementie.

Tseng, 2012

Exclusie

Betreft dezelfde onderzoekspopulatie als Shyu, 2008 die al geïncludeerd is in Cochrane review. Kijkt naar verschil tussen groepen in traject van functioneel herstel gemeten over 2 jaar. Is andere uitkomstmaat.

Visschedijk, 2013

Exclusie

Geen interventiestudie. Betreft onderzoek naar de relatie tussen angst voor vallen en tijd na fractuur en andere psychologische factoren.

Wu, 2013

Exclusie

Geen interventiestudie. Betreft onderzoek naar de relatie tussen verkregen en benodigde zorg en herstel.

Yu-Yahiro, 2009

Exclusie

Betreft een beschrijving van een bewegingsprogramma voor thuis en een evaluatie van de uitvoerbaarheid/implementatie.

Ziden, 2010

Exclusie

Onderzoekt lange termijn effecten van een home-based revalidatieprogramma.

* Volledige referenties zijn op te vragen bij het Kennisinstituut van Medisch Specialisten

 

Evidence table for systematic reviews

Research question: What is the effect of multidisciplinary rehabilitation for hip fracture aftercare in older people?

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics

Intervention (I)

Control (C)

Outcome measures and effect size

Comments

Handoll, 2009

Type of study: systematic review and meta-analysis of (quasi-) randomised controlled trials

 

Country: Australia

 

Source of funding: University of Teesside, Middlesbrough, UK and Rehabilitation Studies Unit, Faculty of Medicine, University of Sydney, Australia. External soruces: The Cochrane Collaboration, Prioritisation Project Fund.

 

Literature search up to: April 2009

 

Inclusion criteria: (quasi-) randomised controlled trials of post-surgical care using multidisciplinary rehabilitation of older people (most participants >65 yr) with hip fracture. Multidisciplinary rehabilitation is supervised by a geriatrician, a rehabilitation physician or a specialised clinician in geriatrics or rehabilitation and is compared with usual care.

 

Exclusion criteria: Not reported.

 

N of included studies:

13

 

A: Cameron, 1993

B: Crotty, 2003

C: Fordham, 1986

D: Galvard, 1995

E: Gilchrist, 1988

F: Huusko, 2002

G: Kennie, 1988

H: Naglie, 2002

I: Ryan, 2006

J: Shyu, 2008

K: Stenvall, 2007

L: Swanson, 1998

M: Vidan, 2005

Important patient characteristics at baseline:

 

N, mean age(yr)

A: 252, mean 84 yr

B: 66, mean 82.5 yr

C: 108, Mean age not stated

D: 378, mean 79 yr

E: 222, mean 81 yr

F: 260, mean 80 yr

G: 108, mean79 and 84 yr

H: 280, mean 84 yr

I: 71, mean 81 yr

J: 162, mean 78 yr

K: 199, mean 82 yr

L: 71, mean 78 yr

M: 321, mean 82 yr

 

Sex (%female/%male):

A: 83%/17%

B: 67%/33%

C: 100% women

D: 74%/26%

E: 100% women

F: 72%/28%

G: 100% women

H: 80%/20%

I: 76%/24%

J: 68.5%/31.5%

K: 74%/26%

L: 78%/22%

M: 81.5%/18.5%

 

Although 17 trials had comparability of the groups at baseline (item d) or only a small chance of confounding, details of the nutritional status of the groups were often missing. Related to this is the lack of information on anthropometric parameters.

Intervention:

 

A: Accelerated rehabilitation and early discharge: early assessment by physician experienced in rehabilitation and geriatric medicine to assess rehabilitation goals, early commencement, greater emphasis on retraining for physical independence, closer family care-giver contact and more detailed discharge planning.

 

B: Accelerated discharge (<48h postsurgery) and home-based interdisciplinary rehabilitation. Home visits by physiotherapists, occupational therapists, speech pathologists, social workers and therapy aides. Standard therapy service provided as required. Weekly multidisciplinary conference attended by specialist in rehabilitation or geriatrician.

 

C: Joint geriatric and orthopaedic management involving early post-admission assessment by geriatrician, joint decision for transfer to ortho-geriatric ward, joint clinical rounds once a week, joint responsibility for rehabilitation programme, joint decisions about and facilitation of discharge or transfer, joint junior medical staff.

 

D: Geriatric rehabilitation: transfer to geriatric hospital and weekly visit by orthopedic surgeon.

 

E: Combined ortho-geriatric care in special designated unit. Weekly ward round with a geriatrician, an orthopaedic senior registrar and a senior ward nurse; followed by a case conference with in addition a physiotherapist, occupational therapist and a social worker.

 

F: Intensive geriatric rehabilitation within hospital: multidisciplinary geriatric team (geriatrician, trained GP, nurses, occupational therapists, physiotherapists, social workers, neuropsychologists) provided intensive rehabilitation programme based in geriatric ward. During first 2 months, independent living patients were visited 10 times by physiotherapists.

 

G: Multidisciplinary care (GP, geriatrician and advice when needed from orthopaedic specialist) in orthopaedic beds at peripheral hospital. Day to day care by GP, geriatrician attended each week 2 ward rounds and one multidisciplinary team conference.

 

H: Interdisciplinary care consisting of routine postoperative surgical care plus daily medical care by internist-geriatrician, and regular care by physiotherapist, occupational therapist, social worker and clinical nurse specialist. Twice weekly interdisciplinary rounds to set goals and monitor progress.

 

I: Intensive rehabilitation: 6 or more face-to-face contacts per week from members of a multidisciplinary rehabilitation team (physiotherapist, occupational therapist, speech and language therapist or therapy assistant).

 

J: Interdisciplinary programme of geriatric consultation, continuous rehabilitation and discharge planning. Assessment by geriatrician, rehabilitation by physiotherapist, geriatric nurses, and rehabilitation physician.

 

K: Geriatric unit specializing in geriatric orthopaedic care. Multidisciplinary team providing assessments and rehabilitation program.

 

L: Accelerated rehabilitation programme involving multidisciplinary team (orthopaedic surgeon, geriatrician, nurse-coordinator, physiotherapist, occupational therapist, social worker) based in orthopaedic ward.

 

M: Multidisciplinary care: geriatric team (geriatrician, rehabilitation specialist, specific social worker. Daily geriatric assessment, physical therapy, assessment of social environment and a comprehensive treatment plan.

Control:

 

A: Conventional care and rehabilitation (of these 56% had multidisciplinary rehabilitation).

 

B: Usual or conventional care (routine interdisciplinary hospital care and rehabilitation in hospital).

 

C: Orthopaedic management on orthopaedic rehabilitation unit. Geriatrician available for advice.

 

D: Usual orthopedic care.

 

E: Usual orthopaedic care in orthopaedic ward. Referral to geriatrician by letter.

 

F: Discharge to local community hospitals, treatment by GP with physiotherapists usually available.

 

G: Routine orthopaedic care in orthopaedic admission ward.

 

H: Usual care on orthopaedic unnits which included access to geriatric consultation and allied health care professionals if requested.

 

I: Less intensive rehabilitation: 6 or more face-to-face contacts per week from members of a multidisciplinary rehabilitation team (physiotherapist, occupational therapist, speech and language therapist or therapy assistant).

 

J: Usual care on trauma or orthopaedic ward. Some consultations of other disciplines made depending on patient’s condition.

 

K: Usual care on specialist orthopaedic ward. Care included that by physiotherapists, occupational therapist and care staff, not including dietician.

 

L: Standard orthopaedic management including daily visits from physiotherapist. Social worker or occupational therapist by request, geriatrician on referral.

 

M: Usual orthopaedic care: management by orthopaedic surgeon and nurses. Counselling from different specialists as required.

 

 

 

 

 

 

Inpatient rehabilitation vs usual care

 

1. Mortality

 

1a. mortality at end of follow-up. Effect measure: RR [99% CI]:

 

0.90 [0.76-1.07]

 

A: 0.98 [0.59-1.64]

C: 1.29 [0.57-2.92

D: 1.21 [0.83-1.75]

E: 0.78 [0.43-1.44]

F: 0.92 [0.51-1.66]

G: 0.56 [0.28-1.09]

H: 0.79 [0.44-1.44]

J: 1.03 [0.38-2.79]

K: 0.85 [0.46-1.56]

L: 0.72 [0.24-2.16]

M: 0.76 [0.49-1.17]

 

1b. mortality at discharge. Effect measure: RR [99% CI]:

 

0.77 [0.56-1.06]

 

C: 1.29 [0.57-2.92]

D: 1.02 [0.56-1.85]

E: 0.40 [0.13-1.18]

F: 1.03 [0.30-3.45]

G: 1.25 [0.35-4.40]

H: 0.53 [0.22-1.28]

K: 0.82 [0.44-1.44]

L: 1.87 [0.13-5.83]

M: 0.12 [0.002-0.92]

 

2. Functional outcome

Effect measure: RR [99% CI]:

 

Measures of physical functioning varied between studies, and data pooling was either inappropriate or not possible. Data were often incomplete.

 

2a. More dependent (based on Katz index) at 1 year

G: 0.64 [0.46-0.89]

K: 0.65 [0.48-0.88]

 

2b. Non-recovery/decline in walking at long term follow-up

H: 0.99 [0.76-1.29]

J: 0.59 [0.37-0.95]

 

3. quality of life

No data

 

 

 

 

Table for quality assessment for systematic reviews

Research question: What is the effect of multidisciplinary rehabilitation for hip fracture aftercare in older people?

Study reference

 

(first author, publication year)

Appropriate and clearly focused question?1

 

 

 

Yes/no/unclear

Comprehensive and systematic literature search?2

 

 

 

Yes/no/unclear

Description of included and excluded studies?3

 

 

 

Yes/no/unclear

Description of relevant characteristics of included studies?4

 

 

Yes/no/unclear

Appropriate adjustment for potential confounders in observational studies?5

 

 

Yes/no/unclear/notapplicable

Assessment of scientific quality of included studies?6

 

 

Yes/no/unclear

Enough similarities between studies to make combining them reasonable?7

 

Yes/no/unclear

Potential risk of publication bias taken into account?8

 

 

Yes/no/unclear

Handoll, 2009

yes

yes

yes

yes

Not applicable

yes

yes

yes

  1. Research question (PICO) and inclusion criteria should be appropriate and predefined
  2. Search period and strategy should be described; at least Medline searched; for pharmacological questions at least Medline + EMBASE searched
  3. Potentially relevant studies that are excluded at final selection (after reading the full text) should be referenced with reasons
  4. Characteristics of individual studies relevant to research question (PICO), including potential confounders, should be reported
  5. Results should be adequately controlled for potential confounders by multivariate analysis (not applicable for RCTs)
  6. Quality of individual studies should be assessed using a quality scoring tool or checklist (Jadad score, Newcastle-Ottawa scale, risk of bias table etc.)
  7. Clinical and statistical heterogeneity should be assessed; clinical: enough similarities in patient characteristics, intervention and definition of outcome measure to allow pooling? For pooled data: assessment of statistical heterogeneity using appropriate statistical tests (e.g. Chi-square, I2)?
  8. An assessment of publication bias should include a combination of graphical aids (e.g., funnel plot, other available tests) and/or statistical tests (e.g., Egger regression test, Hedges-Olken). Note: If no test values or funnel plot included, score “no”. Score “yes” if mentions that publication bias could not be assessed because there were fewer than 10 included studies.
  9. Sources of support (including commercial co-authorship) should be reported in both the systematic review and the included studies. Note: To get a “yes,” source of funding or support must be indicated for the systematic review AND for each of the included studies.


Evidence table for intervention studies

Research question: What is the effect of multidisciplinary rehabilitation for hip fracture aftercare in older people? (update Handoll, 2009)

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics

Intervention (I)

Comparison / control (C)

Follow-up

Outcome measures and effect size

Comments

Shyu, 2013

Type of study:

RCT

 

Setting: Teaching hospital

 

Country: Taiwan

 

Source of funding: National Health Research Institute of Taiwan

Inclusion criteria:

Patients >60 yr submitted to surgery for unilateral hip fracture, prefracture Chinese Barthel index >70

 

Exclusion criteria:

Severe cognitive impairment, completely unable to follow instructions (<10 on Chinese mini-mental state examination) or terminally ill.

 

N total: 200

N intervention: 101

N control: 99

 

Age:

76 (age per intervention group not reported)

 

Sex:

32.7-40.4% M (sex per intervention group not reported)

 

Groups comparable at baseline?

Yes (no significant differences)

The subacute care model consisted of geriatric consultation, a continuous rehabilitation programme, and early discharge-planning intervention.

 

Comprehensive geriatric assessment and medical supervision were provided initially by the geriatric nurse before surgery. The geriatrician examined high-risk patients who were >80 years old, at high operative risk, had poor nutritional status, had cognitive impairment or disorientation, or had unstable comorbid conditions. The geriatrician then suggested various strategies to the primary surgeon.

 

Rehabilitation started on the first day after surgery and continued into the home setting after hospital discharge.

In-hospital rehabilitation included one visit per day by a geriatric nurse and at least two assessments by a physical therapist. For in-home rehabilitation, subjects received four nursing visits in the first month after discharge, four visits from 2 to 4 months following discharge, and one visit each time from a physical therapist within the first week, third week, and third month after discharge.

 

Geriatric nurses provided structured discharge assessment with home environment assessment, referral, and reminders for clinical follow-up. Within 3

days after each patient’s discharge, the geriatric nurse visited his/her home to assess its environment and to suggest environmental modifications.

Usual care: Patients are usually sent directly to the hospital emergency room and are cared for by orthopaedists. Consultations for internal medicine care are occasionally made depending on the patient’s condition. Physical therapy usually starts on the second or third day without any in-home rehabilitation provided or telephone follow-ups. Patients are encouraged to ambulate with protected weight bearing for 3 months.

Length of follow-up: 12 months after discharge

 

Loss-to-follow-up:


Intervention

N (%): 9/101 (9%)

Reasons: mortality (5) and refusal (4)

 

Control

N (%): 14/99 (14%)

Reasons: mortality (5) and refusal (9)

 

 

 

Mortality at end of follow-up:

I: 5/101 (5%)

C: 5/99 (5%)

 

HRQoL- Health Related Quality of Life (SF36):

The SF-36 exists of several dimensions, there is no total score. At the end of follow-up the intervention group scored better in physical-related function (physical functioning, disability due to physical health and physical component summary) and in health outcomes (vitality and social functioning)

Three programmes are studies, of which one is usual care, one is mainly inpatient rehabilitation and one is mainly focused on home-based rehabilitation. Only the programme focused on inpatient rehabilitation versus usual care is desribed here, as the other comparements are not relevant in our case.


Risk of bias table for intervention studies

Research question: What is the effect of multidisciplinary rehabilitation for hip fracture aftercare in older people? (update Handoll, 2009)

Study reference

 

 

(first author, publication year)

Describe method of randomisation1

Bias due to inadequate concealment of allocation?2

 

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to inadequate blinding of participants to treatment allocation?3

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to inadequate blinding of care providers to treatment allocation?3

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to inadequate blinding of outcome assessors to treatment allocation?3

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to selective outcome reporting on basis of the results?4

 

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to loss to follow-up?5

 

 

 

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to violation of

intention to treat analysis?6

 

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Shyu, 2013

Throw of a dice by a neutral person

unlikely

unlikely

Unlikely

Unclear

Unclear

unlikely

Not applicable

  1. Randomisation: generation of allocation sequences have to be unpredictable, for example computer generated random-numbers or drawing lots or envelopes. Examples of inadequate procedures are generation of allocation sequences by alternation, according to case record number, date of birth or date of admission.
  2. Allocation concealment: refers to the protection (blinding) of the randomisation process. Concealment of allocation sequences is adequate if patients and enrolling investigators cannot foresee assignment, for example central randomisation (performed at a site remote from trial location) or sequentially numbered, sealed, opaque envelopes. Inadequate procedures are all procedures based on inadequate randomisation procedures or open allocation schedules..
  3. Blinding: neither the patient nor the care provider (attending physician) knows which patient is getting the special treatment. Blinding is sometimes impossible, for example when comparing surgical with non-surgical treatments. The outcome assessor records the study results. Blinding of those assessing outcomes prevents that the knowledge of patient assignement influences the proces of outcome assessment (detection or information bias). If a study has hard (objective) outcome measures, like death, blinding of outcome assessment is not necessary. If a study has “soft” (subjective) outcome measures, like the assessment of an X-ray, blinding of outcome assessment is necessary.
  4. Results of all predefined outcome measures should be reported; if the protocol is available, then outcomes in the protocol and published report can be compared; if not, then outcomes listed in the methods section of an article can be compared with those whose results are reported.
  5. If the percentage of patients lost to follow-up is large, or differs between treatment groups, or the reasons for loss to follow-up differ between treatment groups, bias is likely. If the number of patients lost to follow-up, or the reasons why, are not reported, the risk of bias is unclear
  6. Participants included in the analysis are exactly those who were randomized into the trial. If the numbers randomized into each intervention group are not clearly reported, the risk of bias is unclear; an ITT analysis implies that (a) participants are kept in the intervention groups to which they were randomized, regardless of the intervention they actually received, (b) outcome data are measured on all participants, and (c) all randomized participants are included in the analysis.

Overwegingen

In bovenstaande literatuuranalyse werden uiteindelijke twaalf (quasi-) gerandomiseerde studies meegenomen waarin gekeken wordt naar het effect van multidisciplinaire revalidatie binnen het ziekenhuis na een heupoperatie bij oudere patiënten (Handoll, 2009; Shyu, 2013). De analyse leverde beperkt bewijs op dat multidisciplinaire behandeling ten opzichte van standaard zorg voor een lager risico zorgt op een toenemende afhankelijkheid na de heupoperatie. Daarnaast is er zeer beperkt bewijs dat multidisciplinaire behandeling ten opzichte van standaard zorg leidt tot een hogere kwaliteit van leven, door beter fysiek functioneren, betere vitaliteit en beter sociaal functioneren één jaar na de operatie.

 

In de NICE-richtlijn voor heupfracturen werd systematische literatuuronderzoek verricht naar de effecten van multidisciplinaire revalidatie (NICE, 2011). In de richtlijn werd onderscheid gemaakt tussen de volgende modellen: Geriatric Orthopaedic Rehabilitation Unit (GORU) / Mixed Assessment and Rehabilitation Unit (MARU) en het Hip Fracture Programme (HFP). Met betrekking tot multidisciplinaire behandeling op een (orthogeriatrische) revalidatie-afdeling werd geconcludeerd dat multidisciplinaire revalidatie leidt tot een klinisch relevante afname van decubitus. Daarnaast werd er een statistisch significante verbetering gevonden in herstel van ADL na één jaar follow-up, de mate van onafhankelijkheid (Katz score) na één jaar follow-up en een afname in ernstig delier. De verschillen waren volgens NICE echter niet klinisch relevant te noemen. Het HFP leidde tot statistisch significante en klinische relevante verbetering in functionele uitkomsten na één jaar follow-up en vermindering in mortaliteit bij ontslag bij ten opzichte van bij standaard zorg. Daarnaast werd geconcludeerd dat het HFP meer kosteneffectief is dan multidisciplinaire behandeling op een (orthogeriatrische) revalidatieafdeling of standaard zorg voor intramurale multidisciplinaire revalidatie van patiënten met een proximale femurfractuur.

 

De GORU en MARU vormen van multidisciplinaire revalidatie zijn voorbeelden van zorg die geleverd worden binnen het Britse zorgstelsel en zijn daardoor mogelijk niet goed te vertalen naar de Nederlandse situatie. Het HFP daarentegen lijkt op het Nederlandse model van geïntegreerde multidisciplinaire zorg voor kwetsbare ouderen rondom een heupoperatie.

 

Op de uitgangsvraag Welke disciplines/behandelcomponenten bevorderen de revalidatie van een kwetsbare oudere patiënt na een heupoperatie? werd geen antwoord gevonden in de bestudeerde literatuur. De beschikbare literatuur kon alleen antwoord geven op de vraag of multidisciplinaire revalidatie leidt tot betere uitkomsten van zorg, zonder dat daarbij werd gekeken naar de verschillende behandelcomponenten afzonderlijk. De NICE-richtlijn heupfractuur doet op basis van de gevonden literatuur echter wel een aanbeveling over componenten die belangrijk kunnen zijn in het leveren van multidisciplinaire zorg revalidatie voor kwetsbare ouderen rondom een heupoperatie (Nice, 2011). De aanbeveling luidt als volgt:

 

Bij opname dienen patiënten een Heup Fractuur Programma aangeboden te krijgen die bestaat uit de volgende componenten:

  • Orthogeriatrisch assessment;
  • Snelle preoperatieve optimalisatie van de algehele conditie;
    • roegtijdige multidisciplinaire identificatie van individuele doelen voor herstel en revalidatie, indicatiestelling voor vervolgbehandeling zoals geriatrische revalidatie (waaronder triage door een specialist ouderengeneeskunde) om op korte termijn goede mobiliteit en daarmee onafhankelijkheid te verkrijgen, en om ervoor te zorgen dat de patiënt terug kan naar de woonsituatie van voor de opname alsmede het verkrijgen van gezondheid op lange termijn.
    • Continue en gecoördineerde multidisciplinaire controle;
    • Integratie van gerelateerde diensten, zoals geestelijke gezondheid, valpreventie, osteoporosezorg, eerstelijns zorg en sociale diensten;
    • Bestuurlijke verantwoordelijkheid voor de klinische zorg- en dienstverlening gedurende alle stadia van het zorgpad en de revalidatie, ook buiten de zorginstelling.

 

Daarnaast zou multidisciplinaire revalidatie volgens de NICE-richtlijn voor heupfracturen moeten bestaan uit de volgende basiselementen: medische zorg, verpleegkundige zorg, fysiotherapie, diëtetiek, ergotherapie en sociale zorg. Aanvullende elementen zouden kunnen zijn: farmacologie en klinische psychologie (NICE, 2011).

 

Aansluitend bij de aanbevelingen uit de NICE-richtlijn heupfracturen, is de werkgroep tot de aanbevelingen van deze module gekomen. Daarbij dient echter met een aantal aspecten rekening te worden gehouden.

 

Het standaard inzetten van multidisciplinaire zorg zou kunnen leiden tot toename van de kosten. De werkgroep heeft echter in deze richtlijn geen onderzoek gedaan naar de kosteneffectiviteit van de multidisciplinaire behandeling in de Nederlandse situatie. Wel werd er voor deze richtlijn een budget impact analyse verricht, die beschreven staat in het implementatiehoofdstuk.

 

Ook is de beschikbaarheid van het aantal geriaters en internisten-ouderengeneeskunde niet geïnventariseerd. Dit zou ertoe kunnen leiden dat het op dit moment niet mogelijk is om in heel Nederland multidisciplinaire zorg voor kwetsbare ouderen rondom een heupoperatie te implementeren conform de onderstaande aanbevelingen.

 

Tevens is de aanwezigheid van multidisciplinaire revalidatiezorg onder regie van de specialist ouderengeneeskunde, zoals geboden in Nederlandse verpleeghuizen, uniek. In Nederland worden patiënten snel ontslagen uit het ziekenhuis waarbij ketensamenwerking en een goede indicatiestelling (Triage) voor geriatrische revalidatiezorg zeer belangrijk zijn. Deze unieke vorm van het leveren van zorg wordt niet weerspiegeld in de internationale literatuur, maar biedt voor de Nederlandse situatie goede mogelijkheden om multidisciplinaire revalidatie in samenwerking met de geriater verder vorm te geven.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 21-06-2016

Laatst geautoriseerd : 21-06-2016

Deze richtlijn is ontwikkeld op initiatief van de Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie. Uiterlijk in 2021 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

 

De Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Orthopaedische Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie
  • Vereniging voor Specialisten Ouderengeneeskunde en sociaal geriaters
  • Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland

Algemene gegevens

Met ondersteuning van:

Kennisinstituut van Medisch Specialisten

 

Financiering:

De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

 

Autorisatie

Deze richtlijn is niet geautoriseerd door de NVMO.

Doel en doelgroep

Doel

Deze Richtlijn beoogt de zorg voor de kwetsbare oudere in het operatieve traject te verbeteren door aanbevelingen te doen over een gestructureerde multidisciplinaire aanpak. Deze aanpak ligt voor de hand, omdat zowel veroudering als het operatieve traject vele facetten kent en hun onderlinge samenhang voor een enkele discipline moeilijk te overzien is. De uitkomsten van operatieve behandeling van ouderen zullen waarschijnlijk verbeteren als de diverse medische disciplines die bij de behandeling betrokken zijn, goed met elkaar samenwerken en belangrijke kennis uit elkaars vakgebied voor de kwetsbare patiënt aanwenden (KNMG, 2010).

 

Doelgroep

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor kwetsbare ouderen die een operatie ondergaan. De betrokken medische beroepsgroepen zijn alle specialismen die ouderen opereren of ouderen voor operatie aanbieden, anesthesiologen, klinisch geriaters, internisten-ouderengeneeskunde en specialisten ouderengeneeskunde.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2013 een werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor kwetsbare oudere patiënten die geopereerd moeten worden voor een proximale femurfractuur of een colorectaal carcinoom.

 

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende drie jaar aan de totstandkoming van de richtlijn. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

 

Kerngroep:

  • Dhr. A.J. Arends (voorzitter), klinisch geriater Havenziekenhuis te Rotterdam, secretaris Kwaliteit Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie (NVKG) te Utrecht, NVKG
  • Mevr. dr. W.M.U. van Grevenstein Gastro-intestinaal en oncologisch chirurg UMC Utrecht, NVvH
  • Dhr. dr. J.H. Hegeman, traumachirurg Ziekenhuisgroep Twente (ZGT) en voorzitter wetenschappelijk commissie van de Dutch Hip Fracture Audit (DHFA), NVvH
  • Dhr. dr. G.J. Izaks, internist-ouderengeneeskunde, NIV
  • Mevr. dr. A.H.W. Schiphorst, chirurg, fellow gastro-intestinale chirurgie Diakonessenhuis te Utrecht, NVvH
  • Dhr. dr. A.J.H. Vochteloo, orthopedisch chirurg Orthopedisch Centrum Oost-Nederland, NOV
  • Dhr. H.H. Wijnen, klinisch geriater Rijnstate Arnhem, NVKG
  • Mevr. J. Andela-Reijenga, verpleegkundig specialist geriatrie Martini Ziekenhuis Groningen (per april 2014), V&VN
  • Mevr. C. Koebrugge, verpleegkundige geriatrie Deventer Ziekenhuis (tot april 2014), V&VN
  • Mevr. M. Jansen, verpleegkundig specialist geriatrische traumatologie Rijnstate Arnhem, V&VN
  • Mevr. dr. M.C.O. van den Nieuwenhuyzen, anesthesioloog Ikazia Ziekenhuis Rotterdam, NVA
  • Mevr. A. Schuurhuis, anesthesioloog UMC Utrecht, NVA
  • Mevr. dr. E.M. Vreeburg, specialist ouderengeneeskunde Vivium Naarderheem, Verenso

 

Met ondersteuning van:

  • Dhr. ir. T.A. van Barneveld, directeur Kennisinstituut van Medisch Specialisten
  • Mevr. dr. W.A. van Enst, adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
  • Mevr. K. Venhorst, adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Tevens is navraag gedaan naar persoonlijke financiële belangen, belangen door persoonlijke relaties, belangen door middel van reputatiemanagement, belangen vanwege extern gefinancierd onderzoek, en belangen door kennisvalorisatie. De belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten, een overzicht vindt u hieronder.

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Persoonlijke financiële belangen

Persoonlijke relaties

Reputatiemanagement

Extern gefinancierd onderzoek

Kennisvalorisatie

Overige belangen

Andela-Reijenga

Verpleegkundig Specialist geriatrie

geen

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Arends

klinisch geriater en medisch manager Geriatrie in het Havenziekenhuis Rotterdam (fulltime)
0,2fte gedetacheerd naar Spijkenisse Medisch Centrum

deelname SIG geriatrische traumatologie (onbetaald)
voorzitter cie Richtlijnen NVKG (onbetaald)
voorzitter adviescommissie richtlijnen raad Kwaliteit (vacatiegelden)
lid raad Kwaliteit namens NVKG (onbetaald)
0,05 fte gedetacheerd naar verpleeghuis Pniel in R'dam en consulent diverse verpleeghuizen - via werkgever

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Hegeman

chirurg - traumachirurg Ziekenhuisgroep Twente (ZGT)

voorzitter stichting 'Netwerk voor Geriatrische Traumatologie (onbetaald)voorzitter NVT werkgroep 'heupfracturen' (onbetaald)
founding member of the 'International Geriatric Fracture Society (onbetaald)

geen

geen

geen

geen

geen

Ik geef lezingen over traumatologische onderwerpen, geriatrische traumatologie en osteoporose waarvoor ik sprekervergoedingen heb ontvangen van DePuy Synthes en Eli Lilly in de afgelopen 2 jaar.
De stichting 'Netwerk voor Geriatrische Traumatologie' waar ik voorzitter van ben, wordt ondersteund door DePuy Synthes dmv een educational grant.

Izaks

Internist-ouderengeneeskunde, Universitair Centrum Ouderengneeskunde, UMC Groningen

geen

geen

geen

geen

17-02-2014: Biomet Nederland B.V., Dordrecht: subsidie voor evaluatie van "heupstraat" (gezamelijk met de afdelingen Traumachirurgie en Orthopedie UMCG

geen

geen

Jansen

verpleegkundig specialist

geen

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Koebrugge-Aaftink

Geriatrieverpleegkundige werkzaam op polikliniek geriatrie in het Deventer Ziekenhuis

0-uren contract als wijkverpleegkundige (betaald)

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Schiphorst

 

ATOS Heelkunde, Diakonestenhuis Utrecht ->betaalde functie

geen

geen

geen

geen

geen

Geen

Schuurhuis

anesthesioloog in het UMCU

in het UMCU:
-voorzitter reanimatiecomissies
-lid centrale MIP
-lid antistollingscie
-lid antibioticacie
-lid ledenraad stafconvent (in visitatie cie en cie kwaliteit)
-SIRE onderzoeken van calamiteiten
- voorzitter specialisten vereniging UMCU
Bij de Ned. Ver. voor Anesthesiologie:
-voorzitter cie Richtlijnen en Indicatoren
-lid cie kwaliteit
-neemt deel aan verschillende richtlijnwerkgroepen
Orde: lid van UAS

geen

geen

voorzitter UASV: Utrechtse academische specialisten vereniging

geen

geen

geen

Van Barneveld

Directeur Kennisinstituut van Medisch Specialisten

- Voorzitter Richtlijn advies en autorisatiecommissie in de jeugd en gezondheidszorg

- Gezondheidsraadcommissie (Medicalisering)

- Lid van Raad van Advies SKML

- Lid van Advies- en expertgroep Kwaliteitsstanfaarden (AQUA), van het Zorginstituut Nederland

geen

geen

Werkzaam bij het Kennisinstituut van Medisch Specialisten. Dit instituut is een zelfstandig onderdeel van de Federatie Medisch Specialisten. Het instituut houdt zich onder andere bezig met Richtlijnontwikkeling in de 2e lijns curatieve zorg.

geen

geen

Geen

Van den Nieuwenhuyzen

Anesthesioloog Ikazia ziekenhuis

Lid cie Richtlijnen onbetaald

Opleider onbetaald

geen

geen

nee

nee

nee

Niet dat ik weet

Van Enst

Senior adviseur Kennisinstituut van Medisch Specialisten

Lid van GRADE workinggroup

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Van Grevenstein

Chirurg

-

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Venhorst

Adviseur en promovendus Kennisinstituut van Medisch Specialisten

niet van toepassing

niet van toepassing

niet van toepassing

niet van toepassing

niet van toepassing

niet van toepassing

niet van toepassing

Vochteloo

orthopedisch chirurg Orthopedisch Centrum Oost-Nederland

Ik ben betaald "consultant" geweest bij Biomet om een zogenaamde "white paper" (een literatuur overzicht) te schrijven over alle aspecten van patienten met een proximale femurfractuur. Dit was een eenmalige opdracht in 2011. Deze white paper wordt binnekort naar alle ziekenhuizen in Nederland gestuurd al bijlage bij een informatie folder over Collum Care, een zorgpad van Biomet.

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Vreeburg

specialist ouderengeneeskunde Vivium Naarderheem (28 uur), stafdocent en regiocoördinator opleiding VUMC/Gerion (8 uur)

regio bestuur Verenso (onbetaald)

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Wijnen

Klinisch Geriater

Werkgroep Medisch specialist 2015 Rijnstate Ziekenhuis Arnhem (betaald).
Voorzitter Special Interest Group Geriatische Traumatotologie van de Nederlandse vereninging voor Klinische Geriatrie (onbetaald).
Lid Stichting Netwerk voor Geriatrische Traumatologie (onbetaald).
Onderzoeker (onbetaald).

Contacten met DePuy Synthes (project manager) voor faciliteren bijeenkomsten Special Interest Group Geriatrische Traumatologie met betrekking tot vergaderlocatie.

Contacten met De Puy Synthes (project manager) voor faciliteren bijeenkomsten Special Interest Group Geriatrische Traumatologie met betrekking tot vergaderlocatie.

Lid werkgroep Medische Specialist 2015 Rijnstate Ziekenhuis Arnhem voor strategische positionering Rijnstate Ziekenhuis bij invoering integrale DBC-tarieven 2015.

nvt

Expertise met betrekking tot het Zorgpad Geriatische Traumatologie, geen relatie met private partijen.

Lid Stichting Netwerk voor Geriatische Traumatologie.
Het bouwen van de database voor wetenschappelijk onderzoek door Stichting Netwerk voor Geriatische Traumatologie, is mogelijk gemaakt middels financiële ondersteuning door DePuy Synthes.

Inbreng patiëntenperspectief

De Centrale Samenwerkende Ouderenorganisaties (CSO) is uitgenodigd voor de invitational conference aan het begin van het ontwikkeltraject en voor de commentaarfase aan het eind van het ontwikkeltraject. Er heeft tussentijds overleg plaatsgevonden met de patiëntenfederatie NPCF over het besteden van aandacht aan het patiëntenperspectief voor deze richtlijn. Gedurende het ontwikkeltraject zijn hier verder geen gerichte acties op ondernomen. Zowel de CSO als de NPCF hebben de conceptrichtlijn toegestuurd gekregen voor commentaar.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.

 

Een implementatieplan maakt onderdeel uit van deze richtlijn. Daarnaast werden indicatoren ontwikkeld om de implementatie van de richtlijn in de praktijk te bevorderen.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen volgens het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit (www.kwaliteitskoepel.nl). Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II) (www.agreetrust.org), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is en op de ‘richtlijnen voor richtlijn’ voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen (www.zorginstituutnederland.nl).

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Tevens zijn er tijdens een invitational conference knelpunten aangedragen door de volgende partijen: Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie; Nederlandse Vereniging voor Intensive Care; Verenso; Ergotherapie Nederland; CZ; VGZ; Inspectie voor de Gezondheidszorg; Diëtisten Verpleeg- en verzorgingshuizen; Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland; Nederlandse Internisten Vereniging en Nederlandse Vereniging voor Heelkunde. Een verslag hiervan kunt u vinden onder 'aanverwant'.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang als cruciaal, belangrijk en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep, voor zover mogelijk, wat zij voor een bepaalde uitkomstmaat een klinisch relevant verschil vond, dat wil zeggen wanneer de verbetering in uitkomst een verbetering voor de patiënt is.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Voor de afzonderlijke uitgangsvragen werd aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in het hoofdstuk van desbetreffende uitgangsvraag.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de methodologische checklijsten.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidence tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij voldoende overeenkomsten tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation (zie http://www.gradeworkinggroup.org/) (Atkins, 2004).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, matig, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van vertrouwen in de literatuurconclusie (zie http://www.guidelinedevelopment.org/handbook/).

 

GRADE

Definitie

Hoog

     er is veel vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;

     het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan.

Matig

     er is matig vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;

     het is mogelijk dat de conclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan.

Laag

     er is beperkt vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;

     het is waarschijnlijk dat de conclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan.

Zeer laag

     er is weinig vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;

     de conclusie is zeer onzeker.

 

B) Voor vragen over waarde diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

Bij dit type vraagstelling kan GRADE (nog) niet gebruikt worden. De bewijskracht van de conclusie is bepaald volgens de EBRO-methode (Van Everdingen, 2004).

 

Formuleren van de conclusies

Voor vragen over waarde diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose is het wetenschappelijke bewijs samengevat in een of meerdere conclusie, waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven.

 

Bij interventievragen verwijst de conclusie niet naar één of meer artikelen, maar wordt getrokken op basis van alle studies samen (body of evidence). Hierbij maakten de werkgroepleden de balans op van elke interventie. Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen.

 

Overwegingen

Voor een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk, zoals de expertise van de werkgroepleden, patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld onder het kopje ‘Overwegingen’.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Daarnaast is er een apart hoofdstuk met kostenoverwegingen opgesteld. Dit hoofdstuk gaat in op de financiële gevolgen van structurele geriatrische medebehandeling bij patiënten met een proximale femurfractuur.

 

Indicatorontwikkeling

Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn werden er interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (secretariaat@kennisinstituut.nl).

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is. De kennislacunes worden per hoofdstuk indien van toepassing weergegeven.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.