Uitgangsvraag

Aan welke organisatorische voorwaarden dient te worden voldaan bij de multidisciplinaire zorg voor kwetsbare ouderen rondom een heupoperatie?

Aanbeveling

Zorg bij kwetsbare ouderen die een operatie voor een proximale femurfractuur ondergaan voor geïntegreerde ortho-geriatrische zorg, bestaande uit de volgende componenten:

  • Een zorgpad (zo mogelijk in een digitaal EPD) vanaf SEH tot na ontslag;
  • Een multidisciplinair behandelteam;
  • Preoperatief consult geriater / internist-ouderengeneeskunde;
  • Fast-track procedure op de Spoed Eisende Hulp;
  • Operatie idealiter uitvoeren tijdens de dag van opname of tijdens de volgende kalenderdag na opname op de SEH;
  • Patiënten bij voorkeur niet in de avond of nacht opereren maar in de daguren;
  • Structurele visite op afdeling door een zorgprofessional met chirurgische en geriatrische competenties die een coördinerende functie heeft (bijvoorbeeld VS / PA);
  • Snelle doorplaatsing naar vervolgtraject voor multidisciplinaire revalidatie.

 

Overweeg om bovenstaande te organiseren in een geriatrisch-traumatologische unit.

Inleiding

Bij een kwetsbare oudere patiënt met meerdere medische, psychologische en /of sociale problemen, staat multidisciplinaire zorg centraal in de behandeling. Oudere patiënten die een proximale femurfractuur hebben, zijn bij uitstek kwetsbare patiënten. Dat de reguliere behandeling voor deze patiëntengroep onvoldoende is, wordt in de internationale literatuur vanaf de jaren 90 van de vorige eeuw benoemd. Er worden verschillende behandelconcepten beschreven, waarbij aan de chirurgische behandeling geriatrische (medische dan wel verpleegkundige) expertise wordt toegevoegd. In de NICE-richtlijn voor heupfracturen wordt gesteld dat elke patiënt met een proximale femurfractuur een Heup Fractuur Programma aangeboden dient te krijgen, waarin een geriatrisch medisch team gezamenlijk verantwoordelijkheid draagt voor de patiënt (NICE, 2011) (zie ook de module Welke disciplines/behandelcomponenten bevorderen de revalidatie van een kwetsbare oudere patiënt na een heupoperatie?).

 

Slechts een beperkt aantal studies doet logistieke aanbevelingen om multidisciplinaire zorg voor kwetsbare ouderen te optimaliseren (Handoll, 2009; Giusti, 2011; Grigoryan, 2014; Kammerlander, 2010). In deze uitgangsvraag zal ingegaan worden op de vraag aan welke organisatorische voorwaarden de multidisciplinaire zorg voor kwetsbare ouderen rondom een heupoperatie in Nederland zou moeten voldoen.

Zoeken en selecteren

Voor deze uitgangsvraag werd geen search verricht. Reden hiervoor is dat er slechts beperkt literatuur beschikbaar is aangaande dit specifieke onderwerp. Daarnaast dient opgemerkt te worden dat de organisatie van zorg per land zo verschillend is, dat algemene conclusies uit internationale literatuur moeilijk te vertalen zijn naar de Nederlandse situatie. Wel is er een inventarisatie gedaan onder de Nederlandse ziekenhuizen waarvan bekend is dat ze al een vorm van multidisciplinaire zorg voor de behandeling van de kwetsbare oudere patiënt met een proximale femurfractuur hebben ingericht. Belangrijke kenmerken van de verschillende geïnventariseerde organisatiemodellen zijn weergegeven in de tabel onderaan de overwegingen.

Referenties

  1. Egol KA, Strauss EJ. Perioperative considerations in geriatric patients with hip fracture: what is the evidence? J Orthop Trauma 2009;23:386–394
  2. Folbert E, Smit R, van der Velde D, et al. Multidisciplinair zorgpad voor oudere patiënten met een heupfractuur: resultaten van implementatie in het Centrum voor Geriatrische Traumatologie, Almelo. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde 2011;155(26):1162-8
  3. Giusti A, Barone A, Razzano M, et al. Optimal setting and care organization in the management of older adults with hip fracture. European journal of physical and rehabilitation medicine. 2011;47(2):281-96. Epub 2011/05/11.
  4. Grigoryan KV, Javedan H, Rudolph JL. Orthogeriatric care models and outcomes in hip fracture patients: a systematic review and meta-analysis. Journal of orthopaedic trauma. 2014;28(3):e49-55.
  5. Handoll HH, Cameron ID, Mak JC, et al. Multidisciplinary rehabilitation for older people with hip fractures. The Cochrane database of systematic reviews. 2009(4):CD007125.
  6. Kammerlander C, Roth T, Friedman SM, et al. Ortho-geriatric service—a literature review comparing different models. Osteoporos Int 2010;21 (Suppl 4):S637–S646
  7. National Clinical Guideline Centre (NICE). Hip fracture. The management of hip fracture in adults. London (UK): National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE); 2011 Jun.
  8. Rae HC, Harris IA, McEvoy L, et al. Delay to surgery and mortality after hip fracture. ANZ J Surg 2007;77:889–891
  9. Shiga T, Wajima Zi, Ohe Y. Is operative delay associated with increased mortality of hip fracture patients? Systematic review, meta-analysis, and meta-regression: [Le delai operatoire est-il associe a une mortalite accrue chez les patients atteints d’une fracture de la hanche? Synthese systematique, meta-analyse et meta-regression]. Can J Anaesth 2008;55:146–154
  10. Singer AJ, Thode HC, Jr, Viccellio P, et al. The association between length of emergency department boarding and mortality. Acad Emerg Med. 2011;18(12):1324–1329

Overwegingen

Het National Clinical Guideline Centrum (UK)      heeft namens het National Institute for Health & Clinical Excellence (NICE) in 2011 een richtlijn geformuleerd betreffende de behandeling van de heupfractuur van de volwassen patiënt (NICE, 2011). Hierin is een sectie opgenomen met betrekking tot Multidisciplinary management. Deze sectie van de NICE-richtlijn wordt tevens in de module Welke risicofactoren voor mortaliteit en verlies van functionaliteit dienen preoperatief in kaart gebracht te worden? besproken.

 

Kammerlander (2010) deed een systematisch literatuuronderzoek naar de diverse behandelmodellen voor ‘co-managed care’ bij de snelgroeiende geriatrische populatie met een proximale femurfractuur. Het doel van dit onderzoek was om de verschillen tussen de diverse behandelmodellen te laten zien. Artikelen die in aanmerking kwamen voor analyse dienden te gaan over het evalueren van een multidisciplinaire benadering van de intramurale behandeling van oudere patiënten met een proximale femurfractuur. Daarbij dienden in ieder geval een geriater en orthopedisch chirurg betrokken te zijn. Van de 656 mogelijk relevante citaties konden 21 full-text artikelen geëxtraheerd worden en deze werden onderverdeeld in vier groepen. De vier groepen werden als volgt gedefinieerd: 1) orthopedische afdeling met een geriatrische consult service op verzoek, 2) orthopedische afdeling met een dagelijkse geriatrische consult service, 3) geriatrische- of revalidatieafdeling met orthopedische consult service, 4) orthopedische afdeling met geïntegreerde geriatrische zorg. In de groep met de geïntegreerde zorg werd de laagste ziekenhuismortaliteit (1,1%), de kortste opnameduur (7,4 dagen) en de snelste tijd tot operatie (1,4 dagen van opname tot aan operatie) gevonden. Vanwege de heterogeniteit van de groepen konden geen uitspraken worden gedaan over het percentage complicaties en het niveau van de ADL-activiteiten. De auteurs concludeerden dat op basis van de systematische review geen uitspraak gedaan kan worden over welk model het beste is, wel dat er een trend is richting de behandelmodellen die geïntegreerde zorg gebruiken. Geïntegreerde zorg kan worden samengevat als een combinatie van alle positieve kenmerken die werden gevonden in de literatuur. Hieronder worden genoemd de integratie van de geriater in de trauma-unit, het hebben van een multidisciplinair team, het urgentie geven aan de behandeling van geriatrische fractuurpatiënten en het opstellen van behandelprotocollen.

 

Grigoryan (2014) deed een systematisch literatuuronderzoek naar de effecten van verschillende orthogeriatrische samenwerkingsmodellen. Studies werden geïncludeerd als ze een multidisciplinaire benadering van de behandeling van heupfracturen beschreven, waarbij een orthopedisch chirurg en een geriater betrokken waren. De gevonden studies werden gegroepeerd in drie categorieën: 1) routinematige geriatrische consultatie, 2) geriatrische klinische afdeling met orthopedische consultatie, 3) gezamenlijke behandeling. Na het bestuderen van 1480 citaties bleven er 18 studies (9094 patiënten) over die voldeden aan de inclusiecriteria. De overall meta-analyse van alle studies liet zien dat ortho-geriatrische samenwerking (van alle soorten categorieën) leidde tot een significante daling van de ziekenhuismortaliteit (RR 0,60; 95%CI 0,43 tot 0,84) en de lange termijn mortaliteit (RR 0,83; 95%CI 0,74 tot 0,94). De opnameduur was significant lager, met name in het gezamenlijke behandelmodel (standarized mean difference -0,61 dag; 95%CI -0,95 tot 0,28), hoewel hierbij rekening dient te worden gehouden met enige onzekerheid als gevolg van heterogeniteit van de onderzoekspopulatie. Aanvullende studies zijn nodig om te beoordelen wat het beste model van ortho-geriatrische samenwerking is en of deze samenwerking ook gaat leiden tot betere functionele uitkomsten.

 

Het doel van de multidisciplinaire zorg voor kwetsbare ouderen rondom een heupoperatie is om een kwalitatief hoogwaardige behandeling te bieden vanuit een proactieve benadering om functieverlies zoveel te mogelijk te beperken dan wel te voorkomen. Daarbij dient te worden gestreefd naar optimalisatie van de logistiek van het behandelproces. In de organisatie van de multidisciplinaire zorg zijn een aantal belangrijke thema’s te onderscheiden. Deze worden hieronder beschreven. Vanwege de beperkte beschikbaarheid van wetenschappelijke literatuur over dit onderwerp en de problemen bij het vertalen van internationale literatuur naar de Nederlandse situatie, is onderstaande tekst voornamelijk tot stand gekomen op basis van expert opinion van de richtlijnwerkgroep.

 

1. Hoofdbehandelaarschap.

Met betrekking tot het hoofdbehandelaarschap zijn er globaal twee vormen te onderscheiden. In de meest gevallen is de traumachirurg of traumaorthopeed de hoofdbehandelaar en primair verantwoordelijk voor operatieve of conservatieve behandeling van de fractuur. Geriatrische medebehandeling vindt plaats door de geriater of internist-ouderengeneeskunde, waarbij zij een coördinerende functie hebben, adviezen geven omtrent het voorkomen en behandelen van complicaties en interveniëren bij ontregeling van co-morbiditeit. Op aanwijzing van de geriatrisch medebehandelaar vindt consultatie plaats van overige specialismen.

 

Daarnaast zijn er ziekenhuizen waar de klinisch geriater of internist-ouderengeneeskunde de hoofdbehandelaar is.

 

2. Klinische zorgpaden.

Klinische zorgpaden zijn ontwikkeld om te komen tot een eenduidig en welomschreven beleid van opname op de SEH tot aan ontslag. Het geeft richting aan het te voeren beleid, welke uitgevoerd dient te worden door verschillende zorgverleners (Medisch Specialist / Verpleegkundig Specialist / Physician Assistant / AIOS / ANIOS / verpleegkundigen / fysiotherapeuten) onder supervisie van de medisch specialist. In deze multidisciplinaire zorgpaden worden zowel traumachirurgische als geriatrische aandachtspunten beschreven.

 

3. Spoed Eisende Hulp.

De SEH is voor een kwetsbare patiënt geen goede omgeving. Gestreefd moet worden om de patiënt zo kort mogelijk op de SEH te laten verblijven (Singer, 2011). Met behulp van een fast-track procedure dient de oudere patiënt opgevangen te worden en zo mogelijk binnen twee uur opgenomen te worden op een verpleegafdeling. De patiënt wordt standaard op een antidecubitusmatras verpleegd. Op de SEH dient een aantal standaard onderzoeken te worden afgenomen, waarna de patiënt naar de verpleegafdeling kan worden ontslagen. Voorbeelden hiervan zijn: röntgendiagnostiek en bloedonderzoek onder andere ten behoeve van de detectie van deficiënties.

 

4. De verpleegafdeling en het multidisciplinaire behandelteam.

Er zijn aanwijzingen dat de kwaliteit die geleverd wordt op een geïntegreerde afdeling beter is dan een afdeling waar dit geïntegreerde zorgmodel niet geïmplementeerd is. Het is dan ook te adviseren om een aantal bedden op een verpleegafdeling te labelen voor patiënten van 70 jaar en ouder met een proximale femurfractuur. Indien geen bed preoperatief beschikbaar is en de patiënt opgenomen wordt op een andere afdeling, dan is een zo spoedig mogelijke overplaatsing naar de speciale unit gewenst. Indien dit niet mogelijk is, dient er zorg voor gedragen te worden dat de zorg aan de patiënt op de bewuste afdeling optimaal is. De werkgroep is van mening dat het multidisciplinaire behandelteam op de afdeling minimaal bestaat uit:

  • Verpleegkundigen met aandachtsgebied traumatologie/orthopedie en de oudere patiënt;
  • Fysiotherapeut;
  • Diëtist;
  • Op indicatie: ergotherapeut, transferverpleegkundige, logopedist, psycholoog, activiteitentherapeut.

 

5. Operatiefaciliteiten.

De werkgroep is van mening dat oudere patiënten met een proximale femurfractuur tijdens de dag van opname, of tijdens de volgende kalenderdag na opname geopereerd dienen te worden om postoperatieve complicaties tot het minimum te beperken (Egol, 2009; Rae, 2007; Shiga, 2008). Het is niet nodig om deze patiëntencategorie in de avond of nacht te opereren, maar het is beter om dit subacuut gepland te doen, in de daguren. Hiervoor zijn zowel procesmatige argumenten, zoals een optimaal ingesteld behandelteam en goede opvang en nazorg op de verpleegafdeling, als medisch inhoudelijke argumenten, namelijk betere uitkomsten door een lager risico op dehydratie/ ondervoeding, minder verstoord dag-nacht-ritme en een lager delierrisico. Voor de tijd tot de operatie wordt verder verwezen naar de herziene richtlijn Proximale femurfracturen (initiatief Nederlandse Vereniging voor Heelkunde) die naar verwachting in 2016 opgeleverd zal worden. Voor de optimale planning en de inrichting van de zorgprocessen wordt verder verwezen naar de richtlijn Beleid rondom spoedoperaties (initiatief Nederlandse Vereniging voor Heelkunde) die naar verwachting eind 2016/ begin 2017 wordt opgeleverd.

 

6. Zorgprofessional met chirurgische en geriatrische competenties.

Een belangrijk deel van de zorg aan de patiënt met een proximale femurfractuur wordt geleverd op de verpleegafdeling. Kwaliteit en continuïteit van zorg zijn hier derhalve erg belangrijk.

 

De laatste jaren wordt in toenemende mate deze zorg geleverd door een Verpleegkundig Specialist (VS) / Physician Assistent (PA). Deze worden veelal specifiek opgeleid voor deze taak. De werkzaamheden van de VS/PA op de afdeling kunnen de volgende zijn:

  • Coördineren van zorg;
  • Verrichten van dagelijkse zaalvisite;
  • Diagnostiek aanvragen, bespreken van de uitslagen met de superviserende specialismen en vervolgens opstellen van het behandelplan;
  • Eerste aanspreekpunt voor patiënt, familie en ketenpartners;
  • Interpreteren van osteoporoseonderzoek en start medicatie;
  • Verzorgen van de medische overdracht bij ontslag;
  • Bewaken van de kwaliteit van zorg onder andere door middel van bijhouden patiëntenbestand met variabelen voor monitoring zorgpad (wachttijd OK, ligduur, complicaties, etc.);
  • Beheren en borging van zorgpaden en protocollen;
  • Maken en beheren van patiëntenvoorlichtingsmateriaal (folders) in samenwerking met afdelingsverpleegkundigen en bureau communicatie;
  • Verzorgen van interne en externe scholing;
  • Ondersteunen en/of verrichten wetenschappelijk onderzoek;
  • Uitvoeren van poliklinische follow-up van heupfractuur patiënten;
  • Contact houden met keten partners, onder andere voor maken van afspraken met betrekking tot uitstroom patiënten.

 

Al deze facetten van de organisatie van zorg kunnen een bijdrage leveren aan het doel van de multidisciplinaire behandeling: vanuit een proactieve benadering complicaties en functieverlies zoveel mogelijk te beperken dan wel te voorkomen.

 

Indien patiënten worden opgenomen vanuit een verpleeghuis setting, is het mogelijk om te streven naar een zo kort mogelijke opnameduur. In het verpleeghuis is per definitie multidisciplinaire zorg aanwezig. Verpleeghuiszorg afhankelijke patiënten zijn er daarom bij gebaat om zo snel mogelijk weer in hun vertrouwde omgeving te worden teruggeplaatst.

 

Er zijn internationaal, maar ook in Nederland in de afgelopen jaren diverse initiatieven ontplooid ter verbetering van de multidisciplinaire zorg voor kwetsbare ouderen met een proximale femurfractuur. In 2008 werd in Nederland het eerste Centrum voor Geriatrische Traumatologie geopend. Deze nieuwe vorm van multidisciplinaire zorg leidde tot betere behandeluitkomsten op korte termijn voor de oudere patiënt met een proximale femurfractuur (Folbert, 2011). Ondertussen zijn er in diverse ziekenhuizen verschillende geriatrisch-traumatologische organisatiemodellen ontwikkeld. In tabel 1 hieronder worden de kenmerken van enkele modellen beschreven. De richtlijnwerkgroep beschouwt een geriatrisch traumatologische unit (GTU) als een multidisciplinair zorginhoudelijk samenwerkingsverband waarbij zorg aan kwetsbare ouderen met een fractuur geleverd wordt die idealiter bestaat uit componenten zoals die hierboven beschreven worden. Bij voorkeur worden deze patiënten opgenomen op daarvoor speciaal gereserveerde bedden in het ziekenhuis waardoor volledig geïntegreerde zorg mogelijk wordt gemaakt. Deze multidisciplinaire zorg kan geleverd worden door een combinatie van verschillende medische disciplines, te weten: traumachirurgie, orthopedie, klinische geriatrie en ouderengeneeskunde.

 

Tabel 1. Kenmerken van de diverse organisatiemodellen in Nederland

 

A

B

C

D

E

F

G

H

I

Aantal patiënten (per jaar)

300

270*4

300

230

300

200 

170

 300

520

Gemiddelde ligduur (dagen)

9

9

8

6

8

?

 ?

6

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Hoofdbehandelaar

 

 

 

 

 

 

 

 

 

- traumachirurg / trauma-orthopeed

x

x

x

x

x

x

x

x

x

- geriater / internist-oudergeneeskunde

 

*0

 

 

 

*0 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Samenwerkingsvorm

 

 

 

 

 

 

 

 

 

- postoperatief consult

 

 

 

 

 

 

 

 

- medebehandeling op chirurgische afdeling

 

 

x

x

x

 

x

 

 

- geïntegreerde afdeling

x

x

 

 

 

 

 

x

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Zorgpaden

x

x

-

x

x

x

x

x

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Fasttrack SEH

x

-

-

-

x

x

x

x

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

OK faciliteiten

 

 

 

 

 

 

 

 

 

- acute zorg planbaar op OK

x

x

x

x

x

x

x

x

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Verpleegafdeling

 

 

 

 

 

 

 

 

 

- gelabelde bedden

x

x

-

-

x

x

-

x

- bedden capaciteit

12

8

 

 

8

 

6

9

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Verantwoordelijk voor afdeling

 

 

 

 

 

 

 

 

 

- Verpleegkundig Specialist / Physician Assistent

x

x

x

 

 

x

x

 

x

- ANIOS / AIOS

*6

*1

*5

x

x

 

*7

- Medisch Specialist

*6

*2

*5

*6

 

*5

*6

*7

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Multidisciplinair behandelteam

 

 

 

 

 

 

 

 

 

- Anesthesioloog

x

x

x

x

x

x

x

x

x

- Verpleegkundige met geriatrische aantekening

x

x

x

-

x

x

x

-

- Fysiotherapeut

x

x

x

x

x

x

x

x

- Ergotherapeut

x

x

x

-

-

x

x

x

- Diëtetist

x

x

x

x

x

x

-

x

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Gestructureerd MDO (x / week)

2

2

-

1

1

1

 1

1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Osteoporosezorg

x

 *3

x

x

x

x

x

x

*0 op indicatie (delier, pneumonie, hartfalen etc.) wordt geriater op dag 4 hoofdbehandelaar, op dag 8 vindt bij aanhoudende medische problematiek fysieke overplaatsing plaats naar de afdeling geriatrie indien er geen zicht op ontslag is

*1 VS dagelijks visite van maandag t/m vrijdag, AIOS orthopedie lopen maandag - vrijdag dagelijks visite, AIOS geriatrie 3 maal per week, in weekenden AIOS orthopedie/chirurgie 1e aanspreekpunt, AIO geriatrie loopt ook op indicatie visite

*2 klinisch geriater grote visite 1x/week samen met AIOS orthopedie en geriatrie en VS

*3 osteoporose zorg vindt poliklinisch plaats bij die patiënten die niet woonachtig zijn in het verpleeghuis in een gecombineerde poliklinische controle van orthopedie/chirurgie en geriatrie

*4 naast de speciale unit worden vanwege plaatsgebrek 50-100 patiënten jaarlijks buiten de unit in het ziekenhuis opgenomen i.v.m. een proximale femurfractuur

*5 Visite in het weekend door A(N)IOS of medisch specialist

*6 Visite in het weekend door medisch specialist

*7 Combinatie doordeweeks van PA er met A(N)IOS. Iedere dag in de ochtend papieren visite met superviseerde traumachirurg / fellow. In de weekenden visite door A(N)IOS

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 21-06-2016

Laatst geautoriseerd : 21-06-2016

Deze richtlijn is ontwikkeld op initiatief van de Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie. Uiterlijk in 2021 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

 

De Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Orthopaedische Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie
  • Vereniging voor Specialisten Ouderengeneeskunde en sociaal geriaters
  • Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland

Algemene gegevens

Met ondersteuning van:

Kennisinstituut van Medisch Specialisten

 

Financiering:

De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

 

Autorisatie

Deze richtlijn is niet geautoriseerd door de NVMO.

Doel en doelgroep

Doel

Deze Richtlijn beoogt de zorg voor de kwetsbare oudere in het operatieve traject te verbeteren door aanbevelingen te doen over een gestructureerde multidisciplinaire aanpak. Deze aanpak ligt voor de hand, omdat zowel veroudering als het operatieve traject vele facetten kent en hun onderlinge samenhang voor een enkele discipline moeilijk te overzien is. De uitkomsten van operatieve behandeling van ouderen zullen waarschijnlijk verbeteren als de diverse medische disciplines die bij de behandeling betrokken zijn, goed met elkaar samenwerken en belangrijke kennis uit elkaars vakgebied voor de kwetsbare patiënt aanwenden (KNMG, 2010).

 

Doelgroep

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor kwetsbare ouderen die een operatie ondergaan. De betrokken medische beroepsgroepen zijn alle specialismen die ouderen opereren of ouderen voor operatie aanbieden, anesthesiologen, klinisch geriaters, internisten-ouderengeneeskunde en specialisten ouderengeneeskunde.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2013 een werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor kwetsbare oudere patiënten die geopereerd moeten worden voor een proximale femurfractuur of een colorectaal carcinoom.

 

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende drie jaar aan de totstandkoming van de richtlijn. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

 

Kerngroep:

  • Dhr. A.J. Arends (voorzitter), klinisch geriater Havenziekenhuis te Rotterdam, secretaris Kwaliteit Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie (NVKG) te Utrecht, NVKG
  • Mevr. dr. W.M.U. van Grevenstein Gastro-intestinaal en oncologisch chirurg UMC Utrecht, NVvH
  • Dhr. dr. J.H. Hegeman, traumachirurg Ziekenhuisgroep Twente (ZGT) en voorzitter wetenschappelijk commissie van de Dutch Hip Fracture Audit (DHFA), NVvH
  • Dhr. dr. G.J. Izaks, internist-ouderengeneeskunde, NIV
  • Mevr. dr. A.H.W. Schiphorst, chirurg, fellow gastro-intestinale chirurgie Diakonessenhuis te Utrecht, NVvH
  • Dhr. dr. A.J.H. Vochteloo, orthopedisch chirurg Orthopedisch Centrum Oost-Nederland, NOV
  • Dhr. H.H. Wijnen, klinisch geriater Rijnstate Arnhem, NVKG
  • Mevr. J. Andela-Reijenga, verpleegkundig specialist geriatrie Martini Ziekenhuis Groningen (per april 2014), V&VN
  • Mevr. C. Koebrugge, verpleegkundige geriatrie Deventer Ziekenhuis (tot april 2014), V&VN
  • Mevr. M. Jansen, verpleegkundig specialist geriatrische traumatologie Rijnstate Arnhem, V&VN
  • Mevr. dr. M.C.O. van den Nieuwenhuyzen, anesthesioloog Ikazia Ziekenhuis Rotterdam, NVA
  • Mevr. A. Schuurhuis, anesthesioloog UMC Utrecht, NVA
  • Mevr. dr. E.M. Vreeburg, specialist ouderengeneeskunde Vivium Naarderheem, Verenso

 

Met ondersteuning van:

  • Dhr. ir. T.A. van Barneveld, directeur Kennisinstituut van Medisch Specialisten
  • Mevr. dr. W.A. van Enst, adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
  • Mevr. K. Venhorst, adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Tevens is navraag gedaan naar persoonlijke financiële belangen, belangen door persoonlijke relaties, belangen door middel van reputatiemanagement, belangen vanwege extern gefinancierd onderzoek, en belangen door kennisvalorisatie. De belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten, een overzicht vindt u hieronder.

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Persoonlijke financiële belangen

Persoonlijke relaties

Reputatiemanagement

Extern gefinancierd onderzoek

Kennisvalorisatie

Overige belangen

Andela-Reijenga

Verpleegkundig Specialist geriatrie

geen

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Arends

klinisch geriater en medisch manager Geriatrie in het Havenziekenhuis Rotterdam (fulltime)
0,2fte gedetacheerd naar Spijkenisse Medisch Centrum

deelname SIG geriatrische traumatologie (onbetaald)
voorzitter cie Richtlijnen NVKG (onbetaald)
voorzitter adviescommissie richtlijnen raad Kwaliteit (vacatiegelden)
lid raad Kwaliteit namens NVKG (onbetaald)
0,05 fte gedetacheerd naar verpleeghuis Pniel in R'dam en consulent diverse verpleeghuizen - via werkgever

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Hegeman

chirurg - traumachirurg Ziekenhuisgroep Twente (ZGT)

voorzitter stichting 'Netwerk voor Geriatrische Traumatologie (onbetaald)voorzitter NVT werkgroep 'heupfracturen' (onbetaald)
founding member of the 'International Geriatric Fracture Society (onbetaald)

geen

geen

geen

geen

geen

Ik geef lezingen over traumatologische onderwerpen, geriatrische traumatologie en osteoporose waarvoor ik sprekervergoedingen heb ontvangen van DePuy Synthes en Eli Lilly in de afgelopen 2 jaar.
De stichting 'Netwerk voor Geriatrische Traumatologie' waar ik voorzitter van ben, wordt ondersteund door DePuy Synthes dmv een educational grant.

Izaks

Internist-ouderengeneeskunde, Universitair Centrum Ouderengneeskunde, UMC Groningen

geen

geen

geen

geen

17-02-2014: Biomet Nederland B.V., Dordrecht: subsidie voor evaluatie van "heupstraat" (gezamelijk met de afdelingen Traumachirurgie en Orthopedie UMCG

geen

geen

Jansen

verpleegkundig specialist

geen

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Koebrugge-Aaftink

Geriatrieverpleegkundige werkzaam op polikliniek geriatrie in het Deventer Ziekenhuis

0-uren contract als wijkverpleegkundige (betaald)

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Schiphorst

 

ATOS Heelkunde, Diakonestenhuis Utrecht ->betaalde functie

geen

geen

geen

geen

geen

Geen

Schuurhuis

anesthesioloog in het UMCU

in het UMCU:
-voorzitter reanimatiecomissies
-lid centrale MIP
-lid antistollingscie
-lid antibioticacie
-lid ledenraad stafconvent (in visitatie cie en cie kwaliteit)
-SIRE onderzoeken van calamiteiten
- voorzitter specialisten vereniging UMCU
Bij de Ned. Ver. voor Anesthesiologie:
-voorzitter cie Richtlijnen en Indicatoren
-lid cie kwaliteit
-neemt deel aan verschillende richtlijnwerkgroepen
Orde: lid van UAS

geen

geen

voorzitter UASV: Utrechtse academische specialisten vereniging

geen

geen

geen

Van Barneveld

Directeur Kennisinstituut van Medisch Specialisten

- Voorzitter Richtlijn advies en autorisatiecommissie in de jeugd en gezondheidszorg

- Gezondheidsraadcommissie (Medicalisering)

- Lid van Raad van Advies SKML

- Lid van Advies- en expertgroep Kwaliteitsstanfaarden (AQUA), van het Zorginstituut Nederland

geen

geen

Werkzaam bij het Kennisinstituut van Medisch Specialisten. Dit instituut is een zelfstandig onderdeel van de Federatie Medisch Specialisten. Het instituut houdt zich onder andere bezig met Richtlijnontwikkeling in de 2e lijns curatieve zorg.

geen

geen

Geen

Van den Nieuwenhuyzen

Anesthesioloog Ikazia ziekenhuis

Lid cie Richtlijnen onbetaald

Opleider onbetaald

geen

geen

nee

nee

nee

Niet dat ik weet

Van Enst

Senior adviseur Kennisinstituut van Medisch Specialisten

Lid van GRADE workinggroup

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Van Grevenstein

Chirurg

-

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Venhorst

Adviseur en promovendus Kennisinstituut van Medisch Specialisten

niet van toepassing

niet van toepassing

niet van toepassing

niet van toepassing

niet van toepassing

niet van toepassing

niet van toepassing

Vochteloo

orthopedisch chirurg Orthopedisch Centrum Oost-Nederland

Ik ben betaald "consultant" geweest bij Biomet om een zogenaamde "white paper" (een literatuur overzicht) te schrijven over alle aspecten van patienten met een proximale femurfractuur. Dit was een eenmalige opdracht in 2011. Deze white paper wordt binnekort naar alle ziekenhuizen in Nederland gestuurd al bijlage bij een informatie folder over Collum Care, een zorgpad van Biomet.

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Vreeburg

specialist ouderengeneeskunde Vivium Naarderheem (28 uur), stafdocent en regiocoördinator opleiding VUMC/Gerion (8 uur)

regio bestuur Verenso (onbetaald)

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Wijnen

Klinisch Geriater

Werkgroep Medisch specialist 2015 Rijnstate Ziekenhuis Arnhem (betaald).
Voorzitter Special Interest Group Geriatische Traumatotologie van de Nederlandse vereninging voor Klinische Geriatrie (onbetaald).
Lid Stichting Netwerk voor Geriatrische Traumatologie (onbetaald).
Onderzoeker (onbetaald).

Contacten met DePuy Synthes (project manager) voor faciliteren bijeenkomsten Special Interest Group Geriatrische Traumatologie met betrekking tot vergaderlocatie.

Contacten met De Puy Synthes (project manager) voor faciliteren bijeenkomsten Special Interest Group Geriatrische Traumatologie met betrekking tot vergaderlocatie.

Lid werkgroep Medische Specialist 2015 Rijnstate Ziekenhuis Arnhem voor strategische positionering Rijnstate Ziekenhuis bij invoering integrale DBC-tarieven 2015.

nvt

Expertise met betrekking tot het Zorgpad Geriatische Traumatologie, geen relatie met private partijen.

Lid Stichting Netwerk voor Geriatische Traumatologie.
Het bouwen van de database voor wetenschappelijk onderzoek door Stichting Netwerk voor Geriatische Traumatologie, is mogelijk gemaakt middels financiële ondersteuning door DePuy Synthes.

Inbreng patiëntenperspectief

De Centrale Samenwerkende Ouderenorganisaties (CSO) is uitgenodigd voor de invitational conference aan het begin van het ontwikkeltraject en voor de commentaarfase aan het eind van het ontwikkeltraject. Er heeft tussentijds overleg plaatsgevonden met de patiëntenfederatie NPCF over het besteden van aandacht aan het patiëntenperspectief voor deze richtlijn. Gedurende het ontwikkeltraject zijn hier verder geen gerichte acties op ondernomen. Zowel de CSO als de NPCF hebben de conceptrichtlijn toegestuurd gekregen voor commentaar.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.

 

Een implementatieplan maakt onderdeel uit van deze richtlijn. Daarnaast werden indicatoren ontwikkeld om de implementatie van de richtlijn in de praktijk te bevorderen.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen volgens het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit (www.kwaliteitskoepel.nl). Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II) (www.agreetrust.org), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is en op de ‘richtlijnen voor richtlijn’ voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen (www.zorginstituutnederland.nl).

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Tevens zijn er tijdens een invitational conference knelpunten aangedragen door de volgende partijen: Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie; Nederlandse Vereniging voor Intensive Care; Verenso; Ergotherapie Nederland; CZ; VGZ; Inspectie voor de Gezondheidszorg; Diëtisten Verpleeg- en verzorgingshuizen; Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland; Nederlandse Internisten Vereniging en Nederlandse Vereniging voor Heelkunde. Een verslag hiervan kunt u vinden onder 'aanverwant'.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang als cruciaal, belangrijk en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep, voor zover mogelijk, wat zij voor een bepaalde uitkomstmaat een klinisch relevant verschil vond, dat wil zeggen wanneer de verbetering in uitkomst een verbetering voor de patiënt is.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Voor de afzonderlijke uitgangsvragen werd aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in het hoofdstuk van desbetreffende uitgangsvraag.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de methodologische checklijsten.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidence tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij voldoende overeenkomsten tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation (zie http://www.gradeworkinggroup.org/) (Atkins, 2004).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, matig, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van vertrouwen in de literatuurconclusie (zie http://www.guidelinedevelopment.org/handbook/).

 

GRADE

Definitie

Hoog

     er is veel vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;

     het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan.

Matig

     er is matig vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;

     het is mogelijk dat de conclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan.

Laag

     er is beperkt vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;

     het is waarschijnlijk dat de conclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan.

Zeer laag

     er is weinig vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;

     de conclusie is zeer onzeker.

 

B) Voor vragen over waarde diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

Bij dit type vraagstelling kan GRADE (nog) niet gebruikt worden. De bewijskracht van de conclusie is bepaald volgens de EBRO-methode (Van Everdingen, 2004).

 

Formuleren van de conclusies

Voor vragen over waarde diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose is het wetenschappelijke bewijs samengevat in een of meerdere conclusie, waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven.

 

Bij interventievragen verwijst de conclusie niet naar één of meer artikelen, maar wordt getrokken op basis van alle studies samen (body of evidence). Hierbij maakten de werkgroepleden de balans op van elke interventie. Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen.

 

Overwegingen

Voor een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk, zoals de expertise van de werkgroepleden, patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld onder het kopje ‘Overwegingen’.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Daarnaast is er een apart hoofdstuk met kostenoverwegingen opgesteld. Dit hoofdstuk gaat in op de financiële gevolgen van structurele geriatrische medebehandeling bij patiënten met een proximale femurfractuur.

 

Indicatorontwikkeling

Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn werden er interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (secretariaat@kennisinstituut.nl).

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is. De kennislacunes worden per hoofdstuk indien van toepassing weergegeven.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd.