Aan welke organisatorische voorwaarden dient te worden voldaan bij de multidisciplinaire zorg voor kwetsbare ouderen rondom een heupoperatie?

Het National Clinical Guideline Centrum (UK)      heeft namens het National Institute for Health & Clinical Excellence (NICE) in 2011 een richtlijn geformuleerd betreffende de behandeling van de heupfractuur van de volwassen patiënt (NICE, 2011). Hierin is een sectie opgenomen met betrekking tot Multidisciplinary management. Deze sectie van de NICE-richtlijn wordt tevens in de module Welke risicofactoren voor mortaliteit en verlies van functionaliteit dienen preoperatief in kaart gebracht te worden? besproken.

Kammerlander (2010) deed een systematisch literatuuronderzoek naar de diverse behandelmodellen voor ‘co-managed care’ bij de snelgroeiende geriatrische populatie met een proximale femurfractuur. Het doel van dit onderzoek was om de verschillen tussen de diverse behandelmodellen te laten zien. Artikelen die in aanmerking kwamen voor analyse dienden te gaan over het evalueren van een multidisciplinaire benadering van de intramurale behandeling van oudere patiënten met een proximale femurfractuur. Daarbij dienden in ieder geval een geriater en orthopedisch chirurg betrokken te zijn. Van de 656 mogelijk relevante citaties konden 21 full-text artikelen geëxtraheerd worden en deze werden onderverdeeld in vier groepen. De vier groepen werden als volgt gedefinieerd: 1) orthopedische afdeling met een geriatrische consult service op verzoek, 2) orthopedische afdeling met een dagelijkse geriatrische consult service, 3) geriatrische- of revalidatieafdeling met orthopedische consult service, 4) orthopedische afdeling met geïntegreerde geriatrische zorg. In de groep met de geïntegreerde zorg werd de laagste ziekenhuismortaliteit (1,1%), de kortste opnameduur (7,4 dagen) en de snelste tijd tot operatie (1,4 dagen van opname tot aan operatie) gevonden. Vanwege de heterogeniteit van de groepen konden geen uitspraken worden gedaan over het percentage complicaties en het niveau van de ADL-activiteiten. De auteurs concludeerden dat op basis van de systematische review geen uitspraak gedaan kan worden over welk model het beste is, wel dat er een trend is richting de behandelmodellen die geïntegreerde zorg gebruiken. Geïntegreerde zorg kan worden samengevat als een combinatie van alle positieve kenmerken die werden gevonden in de literatuur. Hieronder worden genoemd de integratie van de geriater in de trauma-unit, het hebben van een multidisciplinair team, het urgentie geven aan de behandeling van geriatrische fractuurpatiënten en het opstellen van behandelprotocollen.

Grigoryan (2014) deed een systematisch literatuuronderzoek naar de effecten van verschillende orthogeriatrische samenwerkingsmodellen. Studies werden geïncludeerd als ze een multidisciplinaire benadering van de behandeling van heupfracturen beschreven, waarbij een orthopedisch chirurg en een geriater betrokken waren. De gevonden studies werden gegroepeerd in drie categorieën: 1) routinematige geriatrische consultatie, 2) geriatrische klinische afdeling met orthopedische consultatie, 3) gezamenlijke behandeling. Na het bestuderen van 1480 citaties bleven er 18 studies (9094 patiënten) over die voldeden aan de inclusiecriteria. De overall meta-analyse van alle studies liet zien dat ortho-geriatrische samenwerking (van alle soorten categorieën) leidde tot een significante daling van de ziekenhuismortaliteit (RR 0,60; 95%CI 0,43 tot 0,84) en de lange termijn mortaliteit (RR 0,83; 95%CI 0,74 tot 0,94). De opnameduur was significant lager, met name in het gezamenlijke behandelmodel (standarized mean difference -0,61 dag; 95%CI -0,95 tot 0,28), hoewel hierbij rekening dient te worden gehouden met enige onzekerheid als gevolg van heterogeniteit van de onderzoekspopulatie. Aanvullende studies zijn nodig om te beoordelen wat het beste model van ortho-geriatrische samenwerking is en of deze samenwerking ook gaat leiden tot betere functionele uitkomsten.

Het doel van de multidisciplinaire zorg voor kwetsbare ouderen rondom een heupoperatie is om een kwalitatief hoogwaardige behandeling te bieden vanuit een proactieve benadering om functieverlies zoveel te mogelijk te beperken dan wel te voorkomen. Daarbij dient te worden gestreefd naar optimalisatie van de logistiek van het behandelproces. In de organisatie van de multidisciplinaire zorg zijn een aantal belangrijke thema’s te onderscheiden. Deze worden hieronder beschreven. Vanwege de beperkte beschikbaarheid van wetenschappelijke literatuur over dit onderwerp en de problemen bij het vertalen van internationale literatuur naar de Nederlandse situatie, is onderstaande tekst voornamelijk tot stand gekomen op basis van expert opinion van de richtlijnwerkgroep.

1. Hoofdbehandelaarschap.

Met betrekking tot het hoofdbehandelaarschap zijn er globaal twee vormen te onderscheiden. In de meest gevallen is de traumachirurg of traumaorthopeed de hoofdbehandelaar en primair verantwoordelijk voor operatieve of conservatieve behandeling van de fractuur. Geriatrische medebehandeling vindt plaats door de geriater of internist-ouderengeneeskunde, waarbij zij een coördinerende functie hebben, adviezen geven omtrent het voorkomen en behandelen van complicaties en interveniëren bij ontregeling van co-morbiditeit. Op aanwijzing van de geriatrisch medebehandelaar vindt consultatie plaats van overige specialismen.

Daarnaast zijn er ziekenhuizen waar de klinisch geriater of internist-ouderengeneeskunde de hoofdbehandelaar is.

2. Klinische zorgpaden.

Klinische zorgpaden zijn ontwikkeld om te komen tot een eenduidig en welomschreven beleid van opname op de SEH tot aan ontslag. Het geeft richting aan het te voeren beleid, welke uitgevoerd dient te worden door verschillende zorgverleners (Medisch Specialist / Verpleegkundig Specialist / Physician Assistant / AIOS / ANIOS / verpleegkundigen / fysiotherapeuten) onder supervisie van de medisch specialist. In deze multidisciplinaire zorgpaden worden zowel traumachirurgische als geriatrische aandachtspunten beschreven.

3. Spoed Eisende Hulp.

De SEH is voor een kwetsbare patiënt geen goede omgeving. Gestreefd moet worden om de patiënt zo kort mogelijk op de SEH te laten verblijven (Singer, 2011). Met behulp van een fast-track procedure dient de oudere patiënt opgevangen te worden en zo mogelijk binnen twee uur opgenomen te worden op een verpleegafdeling. De patiënt wordt standaard op een antidecubitusmatras verpleegd. Op de SEH dient een aantal standaard onderzoeken te worden afgenomen, waarna de patiënt naar de verpleegafdeling kan worden ontslagen. Voorbeelden hiervan zijn: röntgendiagnostiek en bloedonderzoek onder andere ten behoeve van de detectie van deficiënties.

4. De verpleegafdeling en het multidisciplinaire behandelteam.

Er zijn aanwijzingen dat de kwaliteit die geleverd wordt op een geïntegreerde afdeling beter is dan een afdeling waar dit geïntegreerde zorgmodel niet geïmplementeerd is. Het is dan ook te adviseren om een aantal bedden op een verpleegafdeling te labelen voor patiënten van 70 jaar en ouder met een proximale femurfractuur. Indien geen bed preoperatief beschikbaar is en de patiënt opgenomen wordt op een andere afdeling, dan is een zo spoedig mogelijke overplaatsing naar de speciale unit gewenst. Indien dit niet mogelijk is, dient er zorg voor gedragen te worden dat de zorg aan de patiënt op de bewuste afdeling optimaal is. De werkgroep is van mening dat het multidisciplinaire behandelteam op de afdeling minimaal bestaat uit:

• Verpleegkundigen met aandachtsgebied traumatologie/orthopedie en de oudere patiënt;
• Fysiotherapeut;
• Diëtist;
• Op indicatie: ergotherapeut, transferverpleegkundige, logopedist, psycholoog, activiteitentherapeut.

5. Operatiefaciliteiten.

De werkgroep is van mening dat oudere patiënten met een proximale femurfractuur tijdens de dag van opname, of tijdens de volgende kalenderdag na opname geopereerd dienen te worden om postoperatieve complicaties tot het minimum te beperken (Egol, 2009; Rae, 2007; Shiga, 2008). Het is niet nodig om deze patiëntencategorie in de avond of nacht te opereren, maar het is beter om dit subacuut gepland te doen, in de daguren. Hiervoor zijn zowel procesmatige argumenten, zoals een optimaal ingesteld behandelteam en goede opvang en nazorg op de verpleegafdeling, als medisch inhoudelijke argumenten, namelijk betere uitkomsten door een lager risico op dehydratie/ ondervoeding, minder verstoord dag-nacht-ritme en een lager delierrisico. Voor de tijd tot de operatie wordt verder verwezen naar de herziene richtlijn Proximale femurfracturen (initiatief Nederlandse Vereniging voor Heelkunde) die naar verwachting in 2016 opgeleverd zal worden. Voor de optimale planning en de inrichting van de zorgprocessen wordt verder verwezen naar de richtlijn Beleid rondom spoedoperaties (initiatief Nederlandse Vereniging voor Heelkunde) die naar verwachting eind 2016/ begin 2017 wordt opgeleverd.

6. Zorgprofessional met chirurgische en geriatrische competenties.

Een belangrijk deel van de zorg aan de patiënt met een proximale femurfractuur wordt geleverd op de verpleegafdeling. Kwaliteit en continuïteit van zorg zijn hier derhalve erg belangrijk.

De laatste jaren wordt in toenemende mate deze zorg geleverd door een Verpleegkundig Specialist (VS) / Physician Assistent (PA). Deze worden veelal specifiek opgeleid voor deze taak. De werkzaamheden van de VS/PA op de afdeling kunnen de volgende zijn:

• Coördineren van zorg;
• Verrichten van dagelijkse zaalvisite;
• Diagnostiek aanvragen, bespreken van de uitslagen met de superviserende specialismen en vervolgens opstellen van het behandelplan;
• Eerste aanspreekpunt voor patiënt, familie en ketenpartners;
• Interpreteren van osteoporoseonderzoek en start medicatie;
• Verzorgen van de medische overdracht bij ontslag;
• Bewaken van de kwaliteit van zorg onder andere door middel van bijhouden patiëntenbestand met variabelen voor monitoring zorgpad (wachttijd OK, ligduur, complicaties, etc.);
• Beheren en borging van zorgpaden en protocollen;
• Maken en beheren van patiëntenvoorlichtingsmateriaal (folders) in samenwerking met afdelingsverpleegkundigen en bureau communicatie;
• Verzorgen van interne en externe scholing;
• Ondersteunen en/of verrichten wetenschappelijk onderzoek;
• Uitvoeren van poliklinische follow-up van heupfractuur patiënten;
• Contact houden met keten partners, onder andere voor maken van afspraken met betrekking tot uitstroom patiënten.

Al deze facetten van de organisatie van zorg kunnen een bijdrage leveren aan het doel van de multidisciplinaire behandeling: vanuit een proactieve benadering complicaties en functieverlies zoveel mogelijk te beperken dan wel te voorkomen.

Indien patiënten worden opgenomen vanuit een verpleeghuis setting, is het mogelijk om te streven naar een zo kort mogelijke opnameduur. In het verpleeghuis is per definitie multidisciplinaire zorg aanwezig. Verpleeghuiszorg afhankelijke patiënten zijn er daarom bij gebaat om zo snel mogelijk weer in hun vertrouwde omgeving te worden teruggeplaatst.

Er zijn internationaal, maar ook in Nederland in de afgelopen jaren diverse initiatieven ontplooid ter verbetering van de multidisciplinaire zorg voor kwetsbare ouderen met een proximale femurfractuur. In 2008 werd in Nederland het eerste Centrum voor Geriatrische Traumatologie geopend. Deze nieuwe vorm van multidisciplinaire zorg leidde tot betere behandeluitkomsten op korte termijn voor de oudere patiënt met een proximale femurfractuur (Folbert, 2011). Ondertussen zijn er in diverse ziekenhuizen verschillende geriatrisch-traumatologische organisatiemodellen ontwikkeld. In tabel 1 hieronder worden de kenmerken van enkele modellen beschreven. De richtlijnwerkgroep beschouwt een geriatrisch traumatologische unit (GTU) als een multidisciplinair zorginhoudelijk samenwerkingsverband waarbij zorg aan kwetsbare ouderen met een fractuur geleverd wordt die idealiter bestaat uit componenten zoals die hierboven beschreven worden. Bij voorkeur worden deze patiënten opgenomen op daarvoor speciaal gereserveerde bedden in het ziekenhuis waardoor volledig geïntegreerde zorg mogelijk wordt gemaakt. Deze multidisciplinaire zorg kan geleverd worden door een combinatie van verschillende medische disciplines, te weten: traumachirurgie, orthopedie, klinische geriatrie en ouderengeneeskunde.

Tabel 1. Kenmerken van de diverse organisatiemodellen in Nederland

*0 op indicatie (delier, pneumonie, hartfalen etc.) wordt geriater op dag 4 hoofdbehandelaar, op dag 8 vindt bij aanhoudende medische problematiek fysieke overplaatsing plaats naar de afdeling geriatrie indien er geen zicht op ontslag is

*1 VS dagelijks visite van maandag t/m vrijdag, AIOS orthopedie lopen maandag - vrijdag dagelijks visite, AIOS geriatrie 3 maal per week, in weekenden AIOS orthopedie/chirurgie 1e aanspreekpunt, AIO geriatrie loopt ook op indicatie visite

*2 klinisch geriater grote visite 1x/week samen met AIOS orthopedie en geriatrie en VS

*3 osteoporose zorg vindt poliklinisch plaats bij die patiënten die niet woonachtig zijn in het verpleeghuis in een gecombineerde poliklinische controle van orthopedie/chirurgie en geriatrie

*4 naast de speciale unit worden vanwege plaatsgebrek 50-100 patiënten jaarlijks buiten de unit in het ziekenhuis opgenomen i.v.m. een proximale femurfractuur

*5 Visite in het weekend door A(N)IOS of medisch specialist

*6 Visite in het weekend door medisch specialist

*7 Combinatie doordeweeks van PA er met A(N)IOS. Iedere dag in de ochtend papieren visite met superviseerde traumachirurg / fellow. In de weekenden visite door A(N)IOS