Communicatie met patient bij heupoperatie

Beoordeeld: 21-06-2016

Uitgangsvraag

Wat zijn rondom een heupoperatie de belangrijkste aspecten van de communicatie met de kwetsbare oudere patiënt en diens naasten?

Aanbeveling

Betrek de kwetsbare oudere patiënt met een proximale femurfractuur en, indien aan de orde, de wettelijk vertegenwoordiger, zo veel mogelijk bij besluitvorming volgens het model van gezamenlijke besluitvorming.

Verstrek algemeen begrijpelijke informatie (mondeling en schriftelijk) over de behandeling en zorg bij een proximale femurfractuur aan de kwetsbare oudere patiënt en, indien aan de orde, aan de wettelijk vertegenwoordiger. Besteed daarbij aandacht aan de volgende punten:

Diagnose;
Behandelopties;
Type anesthesie;
Type analgesie en andere medicatie;
Chirurgische procedures;
Mogelijke complicaties;
Postoperatieve zorg;
Revalidatie programma;
Lange termijn resultaten;
Hoofdbehandelaarschap – medebehandelaarschap;
Behandelbeperkingen.

Geef de kwetsbare oudere patiënt met een proximale femurfractuur en, indien aan de orde, de wettelijk vertegenwoordiger, de mogelijkheid om vragen te stellen over de verstrekte informatie.

Overwegingen

In de NICE-richtlijn over heupfracturen (2011) is een sectie opgenomen met betrekking tot informatieverstrekking aan patiënten (NICE, 2011). In de literatuursearch voor deze richtlijn werd geen gerandomiseerde onderzoek gevonden. Echter, naast het zoeken naar gerandomiseerde studies werd ook gekeken naar observationeel en kwalitatief onderzoek waarin het patiëntenperspectief of interventies ten aanzien van patiënteducatie werden onderzocht. Patiënten gaven aan dat het geven van kwalitatief goede adviezen, geruststelling, informatie en educatie belangrijk waren voor het herstelproces. De volgende punten kwamen hierbij naar voren:

Een positieve houding van en stimulering door de zorgprofessional is belangrijk;
Patiënten waarderen aandacht (in tijd), gegeven adviezen en uitleg. Dit lijkt belangrijk in het herstelproces;
Patiënten dienen behandeld te worden met respect, en voorzien te worden van een duidelijke uitleg met betrekking tot hun situatie en hun herstelproces.

Patiënten die een proximale femurfractuur hadden doorgemaakt werden gevraagd welke adviezen zij andere patiënten met een proximale femurfractuur zouden geven gebaseerd op hun eigen ervaring. De voornaamste adviezen die werden gegeven waren:

Houd vast aan een positieve houding;
Volg het advies van de experts op en participeer zoveel als mogelijk in het revalidatieproces;
Blijf mobiel.

Magasi (2009) onderzocht of consumenten informatie betreffende de kwaliteit van revalidatievoorzieningen gebruiken en begrijpen. Er werden meerdere barrières geïdentificeerd waardoor de participanten in de studie geen goede informatie betreffende kwaliteit konden verkrijgen of deze informatie niet goed konden begrijpen. Hierdoor konden patiënten ook geen adequate besluiten nemen met betrekking tot de kwaliteit van de revalidatievoorzieningen. Geconcludeerd werd dat aanbieders van revalidatie de verantwoordelijkheid hebben om informatie met betrekking tot de kwaliteit zo te presenteren dat consumenten deze informatie kunnen gebruiken en begrijpen.

McBride (2011) deed onderzoek onder een algemene populatie naar de perceptie van de gevolgen van een proximale femurfractuur. Onder de algemene populatie bestond het vermoeden dat de gevolgen van een proximale femurfractuur niet zo ernstig zijn. Vragenlijsten werden gebruikt om informatie te krijgen over de perceptie bij deze algemene populatie omtrent de epidemiologie, etiologie, presentatie, behandeling en fysieke en sociale uitkomsten na een proximale femurfractuur. Een significante meerderheid van de geïnterviewden onderschatte de opnameduur in het ziekenhuis en de mortaliteit na een proximale femurfractuur. De meesten wisten wel dat er een soort van een operatie zou moeten volgen. De auteurs concludeerden dat gedetailleerde advisering van de patiënt en zijn familie belangrijk is om realistische verwachtingen te creëren en ze voor te bereiden op de mogelijke uitkomsten. Schriftelijke informatie kan hierbij bruikbaar zijn om de patiënt en zijn of haar familie de kans te geven om de relevante informatie te bestuderen en om hier vervolgens vragen over te kunnen stellen.

Milte (2013) onderzocht de voorkeuren van kwetsbare ouderen met betrekking tot de doelen van revalidatie na een proximale femurfractuur. Er werd een sterke voorkeur gevonden voor het verbeteren van de mobiliteit en het participeren in een revalidatieprogramma waarbij de pijn en geleverde inspanning ‘matig’ is. Een negatieve voorkeur werd gevonden als het ging om zeer pijnlijk interventies waarbij de inspanning die geleverd moet worden hoog is (twee uur per dag gedurende twee maanden).

Er zijn nauwelijks tot geen literatuurgegevens beschikbaar over de vraag wat de belangrijkste aspecten zijn van communicatie met de kwetsbare oudere patiënt en diens naasten rondom een operatie voor een proximale femur fractuur. Onderstaande tekst is daarom een expert opinion van de werkgroep. Daarnaast is gebruik gemaakt van hoofdstuk 13 Patient and carer views and information uit de richtlijn over heupfracturen van het National Clinical Guideline Centrum (UK) (NICE, 2011).

Gezamenlijke besluitvorming bij de oudere patiënt is van belang. In het rapport Shared Decision Making & Zelfmanagement, opgesteld in opdracht van de Raad voor Volksgezondheid en Zorg (RVZ), worden verschillende modellen op een rij gezet (Ouwens, 2012). Er is consensus dat gezamenlijke besluitvorming ideaal is, maar er kunnen situaties zijn dat het proces van besluitvorming meer volgens de andere modellen gaat. Dit kan het geval zijn in de acute setting bij kwetsbare ouderen die een proximale femurfractuur hebben opgelopen.

Naast het naleven van de gebruikelijke informed consent richtlijnen, zoals die van de KNMG (2001), lijkt het zinvol om een aantal specifieke onderwerpen te bespreken met de patiënt en de familie. Deze onderwerpen zijn de gestelde diagnose, type anesthesie, type analgesie en andere medicatie, de chirurgische procedures, mogelijke complicaties, de postoperatieve zorg, het revalidatieprogramma, lange termijn resultaten, hoofdbehandelaarschap en medebehandelaarschap en de behandelbeperkingen. Tevens is het belangrijk om naast het mondelinge informed consent schriftelijk en/of visueel voorlichtingsmateriaal ter beschikking te stellen, zodat de patiënt en zijn familie de kans krijgen om de relevante informatie te bestuderen. Vervolgens moet de mogelijkheid bestaan om hier vragen over te kunnen stellen.

Onderbouwing

Achtergrond

Goed getimede en duidelijke informatie, zowel mondeling als op papier, kan stress en onzekerheid bij patiënt en familie en/of mantelzorgers reduceren en kan leiden tot een betere uitkomst van zorg. Deze module gaat daarom verder in op de belangrijke aspecten van communicatie met de patiënt en diens naasten rondom een heupoperatie. Aandachtspunten hierbij zijn informed consent, bespreken van behandelbeperkingen, duidelijkheid omtrent het te verwachten beloop tijdens opname en de revalidatie daarna en duidelijkheid omtrent het behandelteam en de contactpersonen.

Zoeken en selecteren

Er werd een oriënterende search verricht naar shared decision-making bij patiënten met een proximale femur fractuur. Dit leverde echter geen artikelen op van voldoende hoge kwaliteit. Wel werden er een aantal artikelen gevonden over de perceptie van de patiënten ten aanzien van de gevolgen van een heupfractuur. Deze artikelen zijn meegenomen onder de overwegingen.

Referenties

Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst (KNMG). Informed Consent. Utrecht: KNMG; 2001.
Magasi S, Durkin E, Wolf MS, et al. Rehabilitation Consumers Use and Understanding of Quality Information: A Health Literacy Perspective. Arch Phys Med Rehabil 2009; 90:206-12.
McBride TJ, Panrucker S, Clothier JC. Hip fractures: public perceptions. Ann R Coll Surg Engl 2011: 93: 67-70.
Milte R, Ratcliffe J, Miller M, et al. What are frail older people prepared to endure to achieve improved mobility following hip fracture? A Discrete Choice Experiment. J Rehabil Med 2013; 45: 8186.
National Clinical Guideline Centre (NICE). Hip fracture. The management of hip fracture in adults. London (UK): National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE); 2011 Jun.
Ouwens M, van der Burg S, Faber M, et al. Shared Decision Making & Zelfmanagement. Literatuuronderzoek naar begripsbepaling. 2012. Nijmegen: IQ healthcare/UMC St Radboud.

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 21-06-2016

Laatst geautoriseerd : 21-06-2016

Geplande herbeoordeling : 01-01-2022

Deze richtlijn is ontwikkeld op initiatief van de Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie. Uiterlijk in 2021 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

De Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie

Geautoriseerd door:

Nederlandse Internisten Vereniging
Nederlandse Orthopaedische Vereniging
Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie
Vereniging van Specialisten Ouderengeneeskunde
Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland

Algemene gegevens

Met ondersteuning van:

Kennisinstituut van Medisch Specialisten

Financiering:

De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Autorisatie

Deze richtlijn is niet geautoriseerd door de NVMO.

Doel en doelgroep

Doel

Deze Richtlijn beoogt de zorg voor de kwetsbare oudere in het operatieve traject te verbeteren door aanbevelingen te doen over een gestructureerde multidisciplinaire aanpak. Deze aanpak ligt voor de hand, omdat zowel veroudering als het operatieve traject vele facetten kent en hun onderlinge samenhang voor een enkele discipline moeilijk te overzien is. De uitkomsten van operatieve behandeling van ouderen zullen waarschijnlijk verbeteren als de diverse medische disciplines die bij de behandeling betrokken zijn, goed met elkaar samenwerken en belangrijke kennis uit elkaars vakgebied voor de kwetsbare patiënt aanwenden (KNMG, 2010).

Doelgroep

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor kwetsbare ouderen die een operatie ondergaan. De betrokken medische beroepsgroepen zijn alle specialismen die ouderen opereren of ouderen voor operatie aanbieden, anesthesiologen, klinisch geriaters, internisten-ouderengeneeskunde en specialisten ouderengeneeskunde.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2013 een werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor kwetsbare oudere patiënten die geopereerd moeten worden voor een proximale femurfractuur of een colorectaal carcinoom.

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende drie jaar aan de totstandkoming van de richtlijn. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

Kerngroep:

Dhr. A.J. Arends (voorzitter), klinisch geriater Havenziekenhuis te Rotterdam, secretaris Kwaliteit Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie (NVKG) te Utrecht, NVKG
Mevr. dr. W.M.U. van Grevenstein Gastro-intestinaal en oncologisch chirurg UMC Utrecht, NVvH
Dhr. dr. J.H. Hegeman, traumachirurg Ziekenhuisgroep Twente (ZGT) en voorzitter wetenschappelijk commissie van de Dutch Hip Fracture Audit (DHFA), NVvH
Dhr. dr. G.J. Izaks, internist-ouderengeneeskunde, NIV
Mevr. dr. A.H.W. Schiphorst, chirurg, fellow gastro-intestinale chirurgie Diakonessenhuis te Utrecht, NVvH
Dhr. dr. A.J.H. Vochteloo, orthopedisch chirurg Orthopedisch Centrum Oost-Nederland, NOV
Dhr. H.H. Wijnen, klinisch geriater Rijnstate Arnhem, NVKG
Mevr. J. Andela-Reijenga, verpleegkundig specialist geriatrie Martini Ziekenhuis Groningen (per april 2014), V&VN
Mevr. C. Koebrugge, verpleegkundige geriatrie Deventer Ziekenhuis (tot april 2014), V&VN
Mevr. M. Jansen, verpleegkundig specialist geriatrische traumatologie Rijnstate Arnhem, V&VN
Mevr. dr. M.C.O. van den Nieuwenhuyzen, anesthesioloog Ikazia Ziekenhuis Rotterdam, NVA
Mevr. A. Schuurhuis, anesthesioloog UMC Utrecht, NVA
Mevr. dr. E.M. Vreeburg, specialist ouderengeneeskunde Vivium Naarderheem, Verenso

Met ondersteuning van:

Dhr. ir. T.A. van Barneveld, directeur Kennisinstituut van Medisch Specialisten
Mevr. dr. W.A. van Enst, adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
Mevr. K. Venhorst, adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Tevens is navraag gedaan naar persoonlijke financiële belangen, belangen door persoonlijke relaties, belangen door middel van reputatiemanagement, belangen vanwege extern gefinancierd onderzoek, en belangen door kennisvalorisatie. De belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten, een overzicht vindt u hieronder.

*Werkgroeplid*	*Functie*	*Nevenfuncties*	*Persoonlijke financiële belangen*	*Persoonlijke relaties*	*Reputatiemanagement*	*Extern gefinancierd onderzoek*	*Kennisvalorisatie*	*Overige belangen*
*Andela-Reijenga*	Verpleegkundig Specialist geriatrie	geen	geen	geen	geen	geen	geen	geen
*Arends*	klinisch geriater en medisch manager Geriatrie in het Havenziekenhuis Rotterdam (fulltime) 0,2fte gedetacheerd naar Spijkenisse Medisch Centrum	deelname SIG geriatrische traumatologie (onbetaald) voorzitter cie Richtlijnen NVKG (onbetaald) voorzitter adviescommissie richtlijnen raad Kwaliteit (vacatiegelden) lid raad Kwaliteit namens NVKG (onbetaald) 0,05 fte gedetacheerd naar verpleeghuis Pniel in R'dam en consulent diverse verpleeghuizen - via werkgever	geen	geen	geen	geen	geen	geen
*Hegeman*	chirurg - traumachirurg Ziekenhuisgroep Twente (ZGT)	voorzitter stichting 'Netwerk voor Geriatrische Traumatologie (onbetaald)voorzitter NVT werkgroep 'heupfracturen' (onbetaald) founding member of the 'International Geriatric Fracture Society (onbetaald)	geen	geen	geen	geen	geen	Ik geef lezingen over traumatologische onderwerpen, geriatrische traumatologie en osteoporose waarvoor ik sprekervergoedingen heb ontvangen van DePuy Synthes en Eli Lilly in de afgelopen 2 jaar. De stichting 'Netwerk voor Geriatrische Traumatologie' waar ik voorzitter van ben, wordt ondersteund door DePuy Synthes dmv een educational grant.
*Izaks*	Internist-ouderengeneeskunde, Universitair Centrum Ouderengneeskunde, UMC Groningen	geen	geen	geen	geen	17-02-2014: Biomet Nederland B.V., Dordrecht: subsidie voor evaluatie van "heupstraat" (gezamelijk met de afdelingen Traumachirurgie en Orthopedie UMCG	geen	geen
*Jansen*	verpleegkundig specialist	geen	geen	geen	geen	geen	geen	geen
*Koebrugge-Aaftink*	Geriatrieverpleegkundige werkzaam op polikliniek geriatrie in het Deventer Ziekenhuis	0-uren contract als wijkverpleegkundige (betaald)	geen	geen	geen	geen	geen	geen
*Schiphorst*		ATOS Heelkunde, Diakonestenhuis Utrecht ->betaalde functie	geen	geen	geen	geen	geen	Geen
*Schuurhuis*	anesthesioloog in het UMCU	in het UMCU: -voorzitter reanimatiecomissies -lid centrale MIP -lid antistollingscie -lid antibioticacie -lid ledenraad stafconvent (in visitatie cie en cie kwaliteit) -SIRE onderzoeken van calamiteiten - voorzitter specialisten vereniging UMCU Bij de Ned. Ver. voor Anesthesiologie: -voorzitter cie Richtlijnen en Indicatoren -lid cie kwaliteit -neemt deel aan verschillende richtlijnwerkgroepen Orde: lid van UAS	geen	geen	voorzitter UASV: Utrechtse academische specialisten vereniging	geen	geen	geen
*Van Barneveld*	Directeur Kennisinstituut van Medisch Specialisten	- Voorzitter Richtlijn advies en autorisatiecommissie in de jeugd en gezondheidszorg - Gezondheidsraadcommissie (Medicalisering) - Lid van Raad van Advies SKML - Lid van Advies- en expertgroep Kwaliteitsstanfaarden (AQUA), van het Zorginstituut Nederland	geen	geen	Werkzaam bij het Kennisinstituut van Medisch Specialisten. Dit instituut is een zelfstandig onderdeel van de Federatie Medisch Specialisten. Het instituut houdt zich onder andere bezig met Richtlijnontwikkeling in de 2^e lijns curatieve zorg.	geen	geen	Geen
*Van den Nieuwenhuyzen*	Anesthesioloog Ikazia ziekenhuis	Lid cie Richtlijnen onbetaald Opleider onbetaald	geen	geen	nee	nee	nee	Niet dat ik weet
*Van Enst*	Senior adviseur Kennisinstituut van Medisch Specialisten	Lid van GRADE workinggroup	geen	geen	geen	geen	geen	geen
*Van Grevenstein*	Chirurg	-	geen	geen	geen	geen	geen	geen
*Venhorst*	Adviseur en promovendus Kennisinstituut van Medisch Specialisten	niet van toepassing	niet van toepassing	niet van toepassing	niet van toepassing	niet van toepassing	niet van toepassing	niet van toepassing
*Vochteloo*	orthopedisch chirurg Orthopedisch Centrum Oost-Nederland	Ik ben betaald "consultant" geweest bij Biomet om een zogenaamde "white paper" (een literatuur overzicht) te schrijven over alle aspecten van patienten met een proximale femurfractuur. Dit was een eenmalige opdracht in 2011. Deze white paper wordt binnekort naar alle ziekenhuizen in Nederland gestuurd al bijlage bij een informatie folder over Collum Care, een zorgpad van Biomet.	geen	geen	geen	geen	geen	geen
*Vreeburg*	specialist ouderengeneeskunde Vivium Naarderheem (28 uur), stafdocent en regiocoördinator opleiding VUMC/Gerion (8 uur)	regio bestuur Verenso (onbetaald)	geen	geen	geen	geen	geen	geen
*Wijnen*	Klinisch Geriater	Werkgroep Medisch specialist 2015 Rijnstate Ziekenhuis Arnhem (betaald). Voorzitter Special Interest Group Geriatische Traumatotologie van de Nederlandse vereninging voor Klinische Geriatrie (onbetaald). Lid Stichting Netwerk voor Geriatrische Traumatologie (onbetaald). Onderzoeker (onbetaald).	Contacten met DePuy Synthes (project manager) voor faciliteren bijeenkomsten Special Interest Group Geriatrische Traumatologie met betrekking tot vergaderlocatie.	Contacten met De Puy Synthes (project manager) voor faciliteren bijeenkomsten Special Interest Group Geriatrische Traumatologie met betrekking tot vergaderlocatie.	Lid werkgroep Medische Specialist 2015 Rijnstate Ziekenhuis Arnhem voor strategische positionering Rijnstate Ziekenhuis bij invoering integrale DBC-tarieven 2015.	nvt	Expertise met betrekking tot het Zorgpad Geriatische Traumatologie, geen relatie met private partijen.	Lid Stichting Netwerk voor Geriatische Traumatologie. Het bouwen van de database voor wetenschappelijk onderzoek door Stichting Netwerk voor Geriatische Traumatologie, is mogelijk gemaakt middels financiële ondersteuning door DePuy Synthes.

Inbreng patiëntenperspectief

De Centrale Samenwerkende Ouderenorganisaties (CSO) is uitgenodigd voor de invitational conference aan het begin van het ontwikkeltraject en voor de commentaarfase aan het eind van het ontwikkeltraject. Er heeft tussentijds overleg plaatsgevonden met de patiëntenfederatie NPCF over het besteden van aandacht aan het patiëntenperspectief voor deze richtlijn. Gedurende het ontwikkeltraject zijn hier verder geen gerichte acties op ondernomen. Zowel de CSO als de NPCF hebben de conceptrichtlijn toegestuurd gekregen voor commentaar.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.

Een implementatieplan maakt onderdeel uit van deze richtlijn. Daarnaast werden indicatoren ontwikkeld om de implementatie van de richtlijn in de praktijk te bevorderen.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen volgens het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit (www.kwaliteitskoepel.nl). Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II) (www.agreetrust.org), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is en op de ‘richtlijnen voor richtlijn’ voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen (www.zorginstituutnederland.nl).

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Tevens zijn er tijdens een invitational conference knelpunten aangedragen door de volgende partijen: Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie; Nederlandse Vereniging voor Intensive Care; Verenso; Ergotherapie Nederland; CZ; VGZ; Inspectie voor de Gezondheidszorg; Diëtisten Verpleeg- en verzorgingshuizen; Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland; Nederlandse Internisten Vereniging en Nederlandse Vereniging voor Heelkunde. Een verslag hiervan kunt u vinden onder 'aanverwant'.

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang als cruciaal, belangrijk en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep, voor zover mogelijk, wat zij voor een bepaalde uitkomstmaat een klinisch relevant verschil vond, dat wil zeggen wanneer de verbetering in uitkomst een verbetering voor de patiënt is.

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Voor de afzonderlijke uitgangsvragen werd aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in het hoofdstuk van desbetreffende uitgangsvraag.

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de methodologische checklijsten.

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidence tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij voldoende overeenkomsten tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation (zie http://www.gradeworkinggroup.org/) (Atkins, 2004).

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, matig, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van vertrouwen in de literatuurconclusie (zie http://www.guidelinedevelopment.org/handbook/).

GRADE	Definitie
Hoog	er is veel vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan.
Matig	er is matig vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; het is mogelijk dat de conclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan.
Laag	er is beperkt vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; het is waarschijnlijk dat de conclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan.
Zeer laag	er is weinig vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; de conclusie is zeer onzeker.

B) Voor vragen over waarde diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

Bij dit type vraagstelling kan GRADE (nog) niet gebruikt worden. De bewijskracht van de conclusie is bepaald volgens de EBRO-methode (Van Everdingen, 2004).

Formuleren van de conclusies

Voor vragen over waarde diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose is het wetenschappelijke bewijs samengevat in een of meerdere conclusie, waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven.

Bij interventievragen verwijst de conclusie niet naar één of meer artikelen, maar wordt getrokken op basis van alle studies samen (body of evidence). Hierbij maakten de werkgroepleden de balans op van elke interventie. Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen.

Overwegingen

Voor een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk, zoals de expertise van de werkgroepleden, patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld onder het kopje ‘Overwegingen’.

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen.

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Daarnaast is er een apart hoofdstuk met kostenoverwegingen opgesteld. Dit hoofdstuk gaat in op de financiële gevolgen van structurele geriatrische medebehandeling bij patiënten met een proximale femurfractuur.

Indicatorontwikkeling

Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn werden er interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (secretariaat@kennisinstituut.nl).

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is. De kennislacunes worden per hoofdstuk indien van toepassing weergegeven.

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Bijlagen

Aanverwante richtlijnen

Richtlijnen

Proximale femurfracturen

Richtlijnendatabase

Behandeling kwetsbare ouderen bij chirurgie