Risicofactoren bij colorectaal carcinoom

Beoordeeld: 21-06-2016

Uitgangsvraag

Welke risicofactoren en co-morbiditeit dienen preoperatief in kaart gebracht te worden bij de patiënt met een colorectaal carcinoom?

Aanbeveling

Breng bij alle patiënten van ≥70 jaar die wegens een colorectale maligniteit een indicatie voor chirurgische behandeling hebben, preoperatief systematisch de (aanwezigheid van de) volgende factoren in kaart:

ASA-klasse;
Beperkingen in algemeen functioneren (ADL en IADL) en afhankelijkheid van formele of informele hulp;
Cognitieve stoornissen en dementie;
Beperkingen in de mobiliteit en loopstoornissen;
Verlaagde stemming en depressie;
Co-morbiditeit (cardiovasculair, pulmonaal, renaal);
Verminderde voedingstoestand;
Alcoholgebruik.

Overwegingen

Bij de indicatie om kwetsbare ouderen met een colorectaal carcinoom chirurgisch te behandelen moet er gelet worden op de leeftijd en de ASA-klasse van de patiënt. Naarmate de leeftijd en de ASA-klasse van de patiënt toenemen, neemt de kans op postoperatieve mortaliteit toe. De werkgroep is van mening dat naast leeftijd en ASA-klasse ook gelet moet worden op de volgende factoren:

Beperkingen in algemeen functioneren (ADL en IADL) en afhankelijkheid van formele of informele hulp;
Cognitieve stoornissen en dementie;
Beperkingen in de mobiliteit en loopstoornissen;
Verlaagde stemming en depressie;
Co-morbiditeit (cardiovasculair, pulmonaal, renaal);
Verminderde voedingstoestand;
Alcoholgebruik.

Dit is in overeenstemming met internationale richtlijnen zoals de Best Practice Guideline Optimal Preoperative Assessment of the Geriatric Surgical Patient van de American College of Surgeons National Surgical Quality Improvement Program (ACS NSQIP) en American Geriatrics Society (AGS) en de Guideline Peri-operative care of the elderly 2014 van de Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland (AAGBI) (ACS, 2012; Association of Anaesthetists, 2014). De onderbouwing van deze laatste richtlijnen is niet alleen gebaseerd op studies bij ouderen die geopereerd werden wegens een colorectale maligniteit maar ook op studies bij andere typen (cardiale en niet-cardiale) chirurgie. Deze studies bevatten aanwijzingen dat bovengenoemde factoren verband houden met een grotere kans op complicaties, een hogere mortaliteit en een lager niveau van functioneren na operatie. Evaluatie van de genoemde risicofactoren biedt de mogelijkheid om gerichte interventies toe te passen die het risico op mortaliteit en functieverlies na operatie mogelijk verlagen.

Naast de evaluatie van de genoemde risicofactoren is het ook zinvol om een meer precieze schatting van het algemene risico op postoperatieve morbiditeit en mortaliteit uit te voeren. Dit kan worden gedaan met de Physiological and Operative Severity Score for the enUmeration of Mortality and Morbidity (POSSUM) (Copeland, 1991). De POSSUM-score werd oorspronkelijk ontwikkeld om bij audits de verschillen in postoperatieve uitkomst tussen ziekenhuizen te corrigeren voor verschillen in patiëntenkenmerken. In een later stadium werd de POSSUM aangepast om de voorspellende waarde in laagrisicogroepen te verbeteren. Dit leidde tot de ontwikkeling van de Portsmouth predictor equation for mortality (P-POSSUM) (Shuhaiber, 2002). Ondertussen zijn ook POSSUM-scores ontwikkeld voor specifieke groepen zoals colorectale chirurgie (CR-POSSUM) (Gomes, 2014), vaatchirurgie (Vascular-POSSUM) (Byrne, 2014), en oesofagus-maagchirurgie (O-POSSUM) (Hong, 2015). Met uitzondering van de O-POSSUM bestaan de POSSUM-scores uit 12 fysiologische parameters en zes operatieve parameters. Na invulling van deze parameters kan het risico (in %) op morbiditeit en mortaliteit na operatie worden geschat en worden meegewogen in de beslissing om wel of niet te opereren. De POSSUM-score kan online worden bepaald op de website http://www.riskprediction.org.uk/.

Onderbouwing

Achtergrond

Veroudering gaat gepaard met een afname van somatische en andere functies. Daardoor is de reservecapaciteit op hoge leeftijd in het algemeen verminderd. Oude mensen kunnen bij grote ingrepen dan ook een (sterk) verhoogde kans op complicaties en functieverlies hebben. Vroegtijdige herkenning van deze hoogrisico patiënten is om twee redenen belangrijk. In de eerste plaats speelt een hoog operatieriscio een belangrijke rol in de overwegingen om wel of niet te opereren. In de tweede plaats kunnen mensen met een hoog operatierisico beter op de operatie worden voorbereid om de risico’s zoveel mogelijk te verkleinen. Vroegtijdige herkenning van hoogrisico patiënten is echter alleen mogelijk als inzicht bestaat in de factoren en co-morbiditeit die van invloed zijn op het per- en postoperatieve traject.

Conclusies

Er is matig bewijs dat de mortaliteit na een operatie wegens een colorectale maligniteit verhoogd is bij personen met een leeftijd ≥70 jaar of een ASA-klasse ≥3. Dit geldt zowel voor de mortaliteit ≤3 maanden als ≥1 jaar na operatie. Het is aannemelijk dat de mortaliteit na operatie verder toeneemt naarmate de leeftijd of de ASA-klasse hoger is;
Er zijn geen studies verricht naar het verband tussen prognostische factoren en functioneren na operatie bij ouderen die een ingreep wegens een colorectale maligniteit ondergingen.

NOTE: Voor bovenstaande conclusies is de bewijskracht beoordeeld in lijn met de methodiek die gebruikt wordt in het artikel van Hu (2012). Omdat het een prognostische onderzoeksvraag betreft was GRADE in dit geval niet goed toepasbaar.

Samenvatting literatuur

Beschrijving studies

Er werden vijf prospectieve- (Alves, 2005; Gerdts, 1995; Iversen, 2009; Marusch, 2002; Tekkis, 2004) en vier retrospectieve cohortstudies (Eriksen, 2006; Gooiker, 2012; Janssen-Heijnen, 2007; Klima, 2012) opgenomen in de literatuuranalyse. De evidence tabellen hiervan en beoordeling van individuele studiekwaliteit kunt u onder het tabblad Onderbouwing vinden. Drie studies waren uitgevoerd in Nederland (Gerdts, 1995; Gooiker, 2012; Janssen-Heijnen, 2007). De prospectieve studies hadden een studiegrootte variërend van 143 tot 3756 en de retrospectieve studies van 1248 tot 7585. Drie studies (Gooiker, 2012; Iversen, 2009; Janssen-Heijnen, 2007) deelde de resultaten in naar tumoren in het colongebied en in het rectale gebied.

Cohortstudies, in het bijzonder retrospectieve cohortstudies, hebben een beperkte validiteit. Er is een hoog risico dat er een selecte populatie is onderzocht of dat er enkel factoren worden beschreven wanneer deze een relatie hebben met de uitkomst. Dit kan leiden tot een overschatting van de gevonden associatie, doordat uitkomsten waarvoor het verband niet wordt gevonden, niet worden gepubliceerd.

Vier studies beschreven onvoldoende of niet hoe het studiecohort was geselecteerd (Alves, 2005; Eriksen, 2006; Janssen-Heijnen, 2007; Klima, 2011). Drie studies (Alves, 2005; Klima, 2011; Marusch, 2002) hadden een follow-up van 30 dagen tot drie maanden. De uitkomsten op 30 dagen tot drie maanden zijn in dit hoofdstuk apart beschreven omdat deze resultaten niet goed verenigbaar zijn met een follow-up van tenminste één jaar. In de studie van Eriksen (2006) waren enkel de prognostisch factoren beschreven die een associatie hadden met de uitkomst, maar niet welke variabelen waren onderzocht maar waarvoor geen associatie bestond. Alves (2005) onderzocht 200 factoren. Hierbij is een groot risico op het vinden van een type-1 fout; dat betekent dat men onterecht besluit dat er een significant associatie is. De meeste studies gebruikten een gedegen multivariate regressietechniek om de data te analyseren. Uitzondering hierop was Marusch (2002) die een ongecorrigeerde logistische regressieanalyse uitvoerde.

Resultaten

De associatie tussen de onderzochte factoren en mortaliteit was beschreven als een odds ratio, relatief risico of hazard ratio en de gekozen referentiecategorie was wisselend. Hierdoor was het niet mogelijk om de uitkomsten te poolen in een meta-analyse. Een volledig overzicht van factoren die een significant associatie hebben met mortaliteit is weergegeven in tabel 1. De factoren zijn ingedeeld naar de sterkte van de associatie. Een sterke associatie was gedefinieerd als een RR, OR of HR van tenminste vijf of hoger.

De stadiering van de tumor bleek de sterkste prognostische voorspeller van mortaliteit. De American Society of Anesthesiologist (ASA) stadiëring bleek zowel na 30 dagen als na tenminste één jaar, een sterke voorspeller voor mortaliteit. Een voorbeeld daarvan is het resultaat beschreven in Tekkis. Hij vond voor ASA-stage III een odds ratio van 11,73 (95%-BI: 2,58 tot 53,36) en voor stage IV zelfs een odds ratio van 22,33 (95%-BI: 4,58 tot 109,68) voor mortaliteit na één jaar. Dit betekent dat de kans om te overlijden voor patiënten met een ASA-klasse IV gemiddeld 22 keer zo groot is ten opzichte van de kans op overlijden van patiënten met een tumor met een ASA-stadiering van I of II.

Iversen vond ook een significante en sterke associatie tussen de ASA-stadiëring en mortaliteit zowel bij patiënten met kanker in het colon als het rectale gebied (Colon stage IV: HR=9,23; 95%-BI: 6,5 tot 13,1/Rectaal stage IV: HR=7,11; 95%-BI: 4,5 tot 11,2). Gooiker vond wel een significante relatie voor patiënten met kanker in het colon gebied, maar niet voor het rectale gebied.

De factor ‘leeftijd’ werd geëvalueerd in zes studies (Alves, 2005; Gooiker, 2012; Iversen, 2009; Klima, 2012; Marusch, 2002; Tekkis, 2004), waarvan drie een follow-up van tenminste een jaar hadden. Leeftijd bleek een significante riscofactor voor overlijden. In de studie van Tekkis werd een odds ratio gevonden van 5,87 (95%-BI: 2,3 tot 15,4) bij patiënten ouder dan 85 jaar ten opzichte van patiënten jonger dan 65 jaar. De overige studies vonden minder sterke associaties, maar hadden ook een kleiner contrast gekozen zoals in Alves waar een odds ratio voor overlijden werd gevonden van 2,2 (95%-BI: 1,1 tot 4,3) voor patiënten ouder dan 70 ten opzichte van patiënten jonger dan 70.

Vijf studies rapporteerde een significante associatie tussen het uitvoeren van een spoedoperatie en mortaliteit (Alves, 2005; Gooiker, 2012; Iversen, 2009; Klima, 2012; Tekkis, 2004). De sterkte van deze associatie was het grootst in de studie van Alves. Zij vonden een odds ratio van 4,3 (95%-BI 2,3 tot 8,1). Iversen gebruikte spoed als referentiecategorie en onderzocht de associatie wanneer de operatie electief werd uitgevoerd. Hij vond een hazard ratio van 0,58 (95%-BI: 0,42 tot 0,80). Dit betekent dat de kans om te overlijden 42% kleiner is wanneer de operatie electief wordt uitgevoerd ten opzichte van de kans op overlijden tijdens na een spoedingreep.

Tabel 1. Overzicht van factoren die geassocieerd worden met mortaliteit. De factoren zijn ingedeeld naar de sterkte van het bewijs en de sterkte van de associatie.

	Mortaliteit ≤ 3 maanden		Mortaliteit ≥1 jaar
	Sterke associatie	Zwakke associatie	Sterke associatie	Zwakke associatie
Sterk bewijs	-		-
Matig bewijs	Leeftijd (3)	Spoedoperatie (3)	ASA-score (3) Leeftijd (4)	Spoedoperatie (4)
Zwak bewijs	Beperkingen van de nieren ASA-score (2)	Spoedoperatie Interventie (laparoscopisch versus open) Obstructie Subtotale colectomie Ondergewicht/laag gewicht Cardiovasculaire aandoeningen Pulmonale problemen Diabetes mellitus Beperkingen van de lever Neurologische co-morbiditeit Alcohol gebruik	Dukes stage (2) Charlson (2)	Tumor specifieke kenmerken Circumferentie marge Lymfeknoop status CEA expressie Tumor locatie Tumor grootte Tumor level Resectie locatie Vertraging in de behandeling (therapeutic delay) Eén comborbiditeit Twee of meer comborbiditeiten Cardiovasculaire aandoeningen COPD Diabetes mellitus Hypertensie

Bewijskracht van de literatuur

Het niveau van de studies was gemiddeld vanwege de retrospectieve studieopzet van vier studies (Eriksen, 2006; Gooiker, 2012; Janssen-Heijnen, 2007; Klima, 2012), de studiegrootte was kleiner dan 200 (N=143 in Eriksen, 2006) en één studie (Marusch, 2002) gebruikte geen multivariate techniek. Gezien deze beperkingen van de studies was de bewijskracht van factoren die werden aangetoond in tenminste drie studies, verlaagd naar matig. De bewijskracht was voor de meeste factoren echter zwak, omdat deze factoren niet in meer dan twee studies waren gemeten.

Er was geen bewijs voor prognose van functioneren.

Zoeken en selecteren

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende wetenschappelijke vraagstelling:

"Welke factoren voorspellen het functioneren of mortaliteit bij patiënten met colorectaalcarcinoom van tenminste 65 jaar en ouder?"

De PICO werd als volgt geformuleerd:

P: patiënten met een colorectaalcarcinoom;

I: aanwezigheid van prognostische factoren (geen verzamelscores, zoals een frailty index);

C: afwezigheid van prognostische factoren;

O: mortaliteit, ADL.

In de periode 1980 tot 23 juni 2014 werd met relevante zoektermen in de databases Medline (OVID), Embase en in de Cochrane Library gezocht naar systematische reviews en observationeel onderzoek apart voor studies die beschrijven welke prognostische factoren van invloed zijn op mortaliteit of functioneren.

Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: prospectieve studies met minimaal 50 deelnemers of retrospectieve studies met minimaal 1000 deelnemers, het cohort bestond uit patiënten van tenminste 65 jaar en ouder met colorectaal carcinoom, de sterkte van de relatie tussen de prognostische factor en de uitkomstmaat was weergegeven met een regressiemaat zoals een Odds Ratio of Hazard Ratio. Studies waarin patiënten werden beschreven met colorectaalcarcinoom en metastase(s), of studies waarin enkel een p-waarde werd gegeven om de relatie tussen de prognostische factor en de uitkomstmaat weer te geven, werden uitgesloten.

De literatuurzoekactie voor prognostische factoren die mortaliteit voorspellen leverde 246 treffers op. Er werden 13 studies toegevoegd afkomstig van andere zoekacties en drie dankzij het nalezen van referenties van de geselecteerde artikelen. Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 49 studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens 40 studies geëxcludeerd (zie exclusietabel onder zoekverantwoording), en negen studies definitief geselecteerd. De evidence tabellen en beoordeling van individuele studiekwaliteit zijn hieronder weergegeven.

De literatuurzoekactie voor functioneren leverde 549 treffers op. Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie zes studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens alle zes studies geëxcludeerd (zie exclusietabel onder zoekverantwoording).

De bewijskracht van de literatuur werd gescoord volgend de methodiek beschreven in de review van Hu (2012). Hierbij was sterk bewijs gedefinieerd als bewijs dat gebaseerd is op tenminste drie studies waarin een multivariate regressieanalyse is toegepast, bij tenminste 200 patiënten, met een prospectief design en een follow-up van tenminste één jaar, waarbij minder dan 10% van de patiënten uitviel.

Referenties

Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst (KNMG). Informed Consent. Utrecht: KNMG; 2001.
Magasi S, Durkin E, Wolf MS, et al. Rehabilitation Consumers Use and Understanding of Quality Information: A Health Literacy Perspective. Arch Phys Med Rehabil 2009; 90:206-12.
McBride TJ, Panrucker S, Clothier JC. Hip fractures: public perceptions. Ann R Coll Surg Engl 2011: 93: 67-70.
Milte R, Ratcliffe J, Miller M, et al. What are frail older people prepared to endure to achieve improved mobility following hip fracture? A Discrete Choice Experiment. J Rehabil Med 2013; 45: 8186.
National Clinical Guideline Centre (NICE). Hip fracture. The management of hip fracture in adults. London (UK): National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE); 2011 Jun.
Ouwens M, van der Burg S, Faber M, et al. Shared Decision Making & Zelfmanagement. Literatuuronderzoek naar begripsbepaling. 2012. Nijmegen: IQ healthcare/UMC St Radboud.
Alves A, Panis Y, Mathieu P, et al. Postoperative mortality and morbidity in French patients undergoing colorectal surgery: results of a prospective multicenter study. Arch Surg. 2005;140(3):278-83
American College of Surgeons National Surgical Quality Improvement Program (ACS NSQIP)/American Geriatrics Society (AGS). Best practice Guideline Optimal Preoperative Assessment of the Geriatric Surgical Patient. 2012.
Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland. Peri-operative care of the elderly 2014. Anaesthesia 2014, 69 (Suppl. 1), 8198.
Byrne JS, Condon ET, Ahmed M, et al. Surgical audit using the POSSUM scoring tool in vascular surgery patients. Ir J Med Sci. 2009;178(4):453-6. PMID: 19214647.
Copeland GP, Jones D, Walters M. POSSUM: a scoring system for surgical audit. British Journal of Surgery 1991;78:355-60.
Eriksen MT, Wibe A, Haffner J, et al. Prognostic groups in 1,676 patients with T3 rectal cancer treated without preoperative radiotherapy. Dis Colon Rectum. 2007;50(2):156-67.
Gerdts B, von Meyenfeldt MF, Meijerink J, et al. [10-year follow-up after surgery for colon cancer: no further mortality from cancer after 7 years]. Ned Tijdschr Geneeskd. 1995;139(8):382-8.
Gomes A, Rocha R, Marinho R, et al. Colorectal surgical mortality and morbidity in elderly patients: comparison of POSSUM, P-POSSUM, CR-POSSUM, and CR-BHOM. Int J Colorectal Dis. 2015;30(2):173-9. PMID: 25430595.
Gooiker GA, Dekker JW, Bastiaannet E, et al. Risk factors for excess mortality in the first year after curative surgery for colorectal cancer. Ann Surg Oncol. 2012;19(8):2428-34. doi: 10.1245/s10434-012-2294-6.
Hong S, Wang S, Xu G, et al. Evaluation of the POSSUM, p-POSSUM, o-POSSUM, and APACHE II scoring systems in predicting postoperative mortality and morbidity in gastric cancer patients. Asian J Surg. 2015 PMID: 26420667.
Hu F, Jiang C, Shen J, et al. Preoperative predictors for mortality following hip fracture surgery: a systematic review and meta-analysis. Injury. 2012;43(6):676-85.
Iversen LH, Antonsen S, Laurberg S, et al. Therapeutic delay reduces survival of rectal cancer but not of colonic cancer. Br J Surg. 2009;96(10):1183-9. doi: 10.1002/bjs.6700
Janssen-Heijnen ML, Maas HA, Houterman S, et al. Comorbidity in older surgical cancer patients: influence on patient care and outcome. Eur J Cancer. 2007;43(15):2179-93.
Klima DA, Brintzenhoff RA, Agee N, et al. A review of factors that affect mortality following colectomy. J Surg Res. 2012;174(2):192-9.
Marusch F, Koch A, Schmidt U, et al. [Which factors are responsible for postoperative mortality in colorectal cancer patients?]. Zentralbl Chir. 2002;127(7):614-21.
Shuhaiber JH, Hankins M, Robless P, et al. Comparison of POSSUM with P-POSSUM for prediction of mortality in infrarenal abdominal aortic aneurysm repair. Ann Vasc Surg. 2002;16:736-41. Epub 2002 Oct 24.
Tekkis PP, Kinsman R, Thompson MR, et al. The Association of Coloproctology of Great Britain and Ireland study of large bowel obstruction caused by colorectal cancer. Ann Surg. 2004;240(1):76-81.

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 21-06-2016

Laatst geautoriseerd : 21-06-2016

Geplande herbeoordeling : 01-01-2022

Deze richtlijn is ontwikkeld op initiatief van de Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie. Uiterlijk in 2021 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

De Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie

Geautoriseerd door:

Nederlandse Internisten Vereniging
Nederlandse Orthopaedische Vereniging
Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie
Vereniging van Specialisten Ouderengeneeskunde
Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland

Algemene gegevens

Met ondersteuning van:

Kennisinstituut van Medisch Specialisten

Financiering:

De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Autorisatie

Deze richtlijn is niet geautoriseerd door de NVMO.

Doel en doelgroep

Doel

Deze Richtlijn beoogt de zorg voor de kwetsbare oudere in het operatieve traject te verbeteren door aanbevelingen te doen over een gestructureerde multidisciplinaire aanpak. Deze aanpak ligt voor de hand, omdat zowel veroudering als het operatieve traject vele facetten kent en hun onderlinge samenhang voor een enkele discipline moeilijk te overzien is. De uitkomsten van operatieve behandeling van ouderen zullen waarschijnlijk verbeteren als de diverse medische disciplines die bij de behandeling betrokken zijn, goed met elkaar samenwerken en belangrijke kennis uit elkaars vakgebied voor de kwetsbare patiënt aanwenden (KNMG, 2010).

Doelgroep

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor kwetsbare ouderen die een operatie ondergaan. De betrokken medische beroepsgroepen zijn alle specialismen die ouderen opereren of ouderen voor operatie aanbieden, anesthesiologen, klinisch geriaters, internisten-ouderengeneeskunde en specialisten ouderengeneeskunde.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2013 een werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor kwetsbare oudere patiënten die geopereerd moeten worden voor een proximale femurfractuur of een colorectaal carcinoom.

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende drie jaar aan de totstandkoming van de richtlijn. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

Kerngroep:

Dhr. A.J. Arends (voorzitter), klinisch geriater Havenziekenhuis te Rotterdam, secretaris Kwaliteit Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie (NVKG) te Utrecht, NVKG
Mevr. dr. W.M.U. van Grevenstein Gastro-intestinaal en oncologisch chirurg UMC Utrecht, NVvH
Dhr. dr. J.H. Hegeman, traumachirurg Ziekenhuisgroep Twente (ZGT) en voorzitter wetenschappelijk commissie van de Dutch Hip Fracture Audit (DHFA), NVvH
Dhr. dr. G.J. Izaks, internist-ouderengeneeskunde, NIV
Mevr. dr. A.H.W. Schiphorst, chirurg, fellow gastro-intestinale chirurgie Diakonessenhuis te Utrecht, NVvH
Dhr. dr. A.J.H. Vochteloo, orthopedisch chirurg Orthopedisch Centrum Oost-Nederland, NOV
Dhr. H.H. Wijnen, klinisch geriater Rijnstate Arnhem, NVKG
Mevr. J. Andela-Reijenga, verpleegkundig specialist geriatrie Martini Ziekenhuis Groningen (per april 2014), V&VN
Mevr. C. Koebrugge, verpleegkundige geriatrie Deventer Ziekenhuis (tot april 2014), V&VN
Mevr. M. Jansen, verpleegkundig specialist geriatrische traumatologie Rijnstate Arnhem, V&VN
Mevr. dr. M.C.O. van den Nieuwenhuyzen, anesthesioloog Ikazia Ziekenhuis Rotterdam, NVA
Mevr. A. Schuurhuis, anesthesioloog UMC Utrecht, NVA
Mevr. dr. E.M. Vreeburg, specialist ouderengeneeskunde Vivium Naarderheem, Verenso

Met ondersteuning van:

Dhr. ir. T.A. van Barneveld, directeur Kennisinstituut van Medisch Specialisten
Mevr. dr. W.A. van Enst, adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
Mevr. K. Venhorst, adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Tevens is navraag gedaan naar persoonlijke financiële belangen, belangen door persoonlijke relaties, belangen door middel van reputatiemanagement, belangen vanwege extern gefinancierd onderzoek, en belangen door kennisvalorisatie. De belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten, een overzicht vindt u hieronder.

*Werkgroeplid*	*Functie*	*Nevenfuncties*	*Persoonlijke financiële belangen*	*Persoonlijke relaties*	*Reputatiemanagement*	*Extern gefinancierd onderzoek*	*Kennisvalorisatie*	*Overige belangen*
*Andela-Reijenga*	Verpleegkundig Specialist geriatrie	geen	geen	geen	geen	geen	geen	geen
*Arends*	klinisch geriater en medisch manager Geriatrie in het Havenziekenhuis Rotterdam (fulltime) 0,2fte gedetacheerd naar Spijkenisse Medisch Centrum	deelname SIG geriatrische traumatologie (onbetaald) voorzitter cie Richtlijnen NVKG (onbetaald) voorzitter adviescommissie richtlijnen raad Kwaliteit (vacatiegelden) lid raad Kwaliteit namens NVKG (onbetaald) 0,05 fte gedetacheerd naar verpleeghuis Pniel in R'dam en consulent diverse verpleeghuizen - via werkgever	geen	geen	geen	geen	geen	geen
*Hegeman*	chirurg - traumachirurg Ziekenhuisgroep Twente (ZGT)	voorzitter stichting 'Netwerk voor Geriatrische Traumatologie (onbetaald)voorzitter NVT werkgroep 'heupfracturen' (onbetaald) founding member of the 'International Geriatric Fracture Society (onbetaald)	geen	geen	geen	geen	geen	Ik geef lezingen over traumatologische onderwerpen, geriatrische traumatologie en osteoporose waarvoor ik sprekervergoedingen heb ontvangen van DePuy Synthes en Eli Lilly in de afgelopen 2 jaar. De stichting 'Netwerk voor Geriatrische Traumatologie' waar ik voorzitter van ben, wordt ondersteund door DePuy Synthes dmv een educational grant.
*Izaks*	Internist-ouderengeneeskunde, Universitair Centrum Ouderengneeskunde, UMC Groningen	geen	geen	geen	geen	17-02-2014: Biomet Nederland B.V., Dordrecht: subsidie voor evaluatie van "heupstraat" (gezamelijk met de afdelingen Traumachirurgie en Orthopedie UMCG	geen	geen
*Jansen*	verpleegkundig specialist	geen	geen	geen	geen	geen	geen	geen
*Koebrugge-Aaftink*	Geriatrieverpleegkundige werkzaam op polikliniek geriatrie in het Deventer Ziekenhuis	0-uren contract als wijkverpleegkundige (betaald)	geen	geen	geen	geen	geen	geen
*Schiphorst*		ATOS Heelkunde, Diakonestenhuis Utrecht ->betaalde functie	geen	geen	geen	geen	geen	Geen
*Schuurhuis*	anesthesioloog in het UMCU	in het UMCU: -voorzitter reanimatiecomissies -lid centrale MIP -lid antistollingscie -lid antibioticacie -lid ledenraad stafconvent (in visitatie cie en cie kwaliteit) -SIRE onderzoeken van calamiteiten - voorzitter specialisten vereniging UMCU Bij de Ned. Ver. voor Anesthesiologie: -voorzitter cie Richtlijnen en Indicatoren -lid cie kwaliteit -neemt deel aan verschillende richtlijnwerkgroepen Orde: lid van UAS	geen	geen	voorzitter UASV: Utrechtse academische specialisten vereniging	geen	geen	geen
*Van Barneveld*	Directeur Kennisinstituut van Medisch Specialisten	- Voorzitter Richtlijn advies en autorisatiecommissie in de jeugd en gezondheidszorg - Gezondheidsraadcommissie (Medicalisering) - Lid van Raad van Advies SKML - Lid van Advies- en expertgroep Kwaliteitsstanfaarden (AQUA), van het Zorginstituut Nederland	geen	geen	Werkzaam bij het Kennisinstituut van Medisch Specialisten. Dit instituut is een zelfstandig onderdeel van de Federatie Medisch Specialisten. Het instituut houdt zich onder andere bezig met Richtlijnontwikkeling in de 2^e lijns curatieve zorg.	geen	geen	Geen
*Van den Nieuwenhuyzen*	Anesthesioloog Ikazia ziekenhuis	Lid cie Richtlijnen onbetaald Opleider onbetaald	geen	geen	nee	nee	nee	Niet dat ik weet
*Van Enst*	Senior adviseur Kennisinstituut van Medisch Specialisten	Lid van GRADE workinggroup	geen	geen	geen	geen	geen	geen
*Van Grevenstein*	Chirurg	-	geen	geen	geen	geen	geen	geen
*Venhorst*	Adviseur en promovendus Kennisinstituut van Medisch Specialisten	niet van toepassing	niet van toepassing	niet van toepassing	niet van toepassing	niet van toepassing	niet van toepassing	niet van toepassing
*Vochteloo*	orthopedisch chirurg Orthopedisch Centrum Oost-Nederland	Ik ben betaald "consultant" geweest bij Biomet om een zogenaamde "white paper" (een literatuur overzicht) te schrijven over alle aspecten van patienten met een proximale femurfractuur. Dit was een eenmalige opdracht in 2011. Deze white paper wordt binnekort naar alle ziekenhuizen in Nederland gestuurd al bijlage bij een informatie folder over Collum Care, een zorgpad van Biomet.	geen	geen	geen	geen	geen	geen
*Vreeburg*	specialist ouderengeneeskunde Vivium Naarderheem (28 uur), stafdocent en regiocoördinator opleiding VUMC/Gerion (8 uur)	regio bestuur Verenso (onbetaald)	geen	geen	geen	geen	geen	geen
*Wijnen*	Klinisch Geriater	Werkgroep Medisch specialist 2015 Rijnstate Ziekenhuis Arnhem (betaald). Voorzitter Special Interest Group Geriatische Traumatotologie van de Nederlandse vereninging voor Klinische Geriatrie (onbetaald). Lid Stichting Netwerk voor Geriatrische Traumatologie (onbetaald). Onderzoeker (onbetaald).	Contacten met DePuy Synthes (project manager) voor faciliteren bijeenkomsten Special Interest Group Geriatrische Traumatologie met betrekking tot vergaderlocatie.	Contacten met De Puy Synthes (project manager) voor faciliteren bijeenkomsten Special Interest Group Geriatrische Traumatologie met betrekking tot vergaderlocatie.	Lid werkgroep Medische Specialist 2015 Rijnstate Ziekenhuis Arnhem voor strategische positionering Rijnstate Ziekenhuis bij invoering integrale DBC-tarieven 2015.	nvt	Expertise met betrekking tot het Zorgpad Geriatische Traumatologie, geen relatie met private partijen.	Lid Stichting Netwerk voor Geriatische Traumatologie. Het bouwen van de database voor wetenschappelijk onderzoek door Stichting Netwerk voor Geriatische Traumatologie, is mogelijk gemaakt middels financiële ondersteuning door DePuy Synthes.

Inbreng patiëntenperspectief

De Centrale Samenwerkende Ouderenorganisaties (CSO) is uitgenodigd voor de invitational conference aan het begin van het ontwikkeltraject en voor de commentaarfase aan het eind van het ontwikkeltraject. Er heeft tussentijds overleg plaatsgevonden met de patiëntenfederatie NPCF over het besteden van aandacht aan het patiëntenperspectief voor deze richtlijn. Gedurende het ontwikkeltraject zijn hier verder geen gerichte acties op ondernomen. Zowel de CSO als de NPCF hebben de conceptrichtlijn toegestuurd gekregen voor commentaar.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.

Een implementatieplan maakt onderdeel uit van deze richtlijn. Daarnaast werden indicatoren ontwikkeld om de implementatie van de richtlijn in de praktijk te bevorderen.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen volgens het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit (www.kwaliteitskoepel.nl). Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II) (www.agreetrust.org), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is en op de ‘richtlijnen voor richtlijn’ voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen (www.zorginstituutnederland.nl).

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Tevens zijn er tijdens een invitational conference knelpunten aangedragen door de volgende partijen: Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie; Nederlandse Vereniging voor Intensive Care; Verenso; Ergotherapie Nederland; CZ; VGZ; Inspectie voor de Gezondheidszorg; Diëtisten Verpleeg- en verzorgingshuizen; Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland; Nederlandse Internisten Vereniging en Nederlandse Vereniging voor Heelkunde. Een verslag hiervan kunt u vinden onder 'aanverwant'.

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang als cruciaal, belangrijk en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep, voor zover mogelijk, wat zij voor een bepaalde uitkomstmaat een klinisch relevant verschil vond, dat wil zeggen wanneer de verbetering in uitkomst een verbetering voor de patiënt is.

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Voor de afzonderlijke uitgangsvragen werd aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in het hoofdstuk van desbetreffende uitgangsvraag.

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de methodologische checklijsten.

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidence tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij voldoende overeenkomsten tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation (zie http://www.gradeworkinggroup.org/) (Atkins, 2004).

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, matig, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van vertrouwen in de literatuurconclusie (zie http://www.guidelinedevelopment.org/handbook/).

GRADE	Definitie
Hoog	er is veel vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan.
Matig	er is matig vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; het is mogelijk dat de conclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan.
Laag	er is beperkt vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; het is waarschijnlijk dat de conclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan.
Zeer laag	er is weinig vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; de conclusie is zeer onzeker.

B) Voor vragen over waarde diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

Bij dit type vraagstelling kan GRADE (nog) niet gebruikt worden. De bewijskracht van de conclusie is bepaald volgens de EBRO-methode (Van Everdingen, 2004).

Formuleren van de conclusies

Voor vragen over waarde diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose is het wetenschappelijke bewijs samengevat in een of meerdere conclusie, waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven.

Bij interventievragen verwijst de conclusie niet naar één of meer artikelen, maar wordt getrokken op basis van alle studies samen (body of evidence). Hierbij maakten de werkgroepleden de balans op van elke interventie. Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen.

Overwegingen

Voor een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk, zoals de expertise van de werkgroepleden, patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld onder het kopje ‘Overwegingen’.

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen.

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Daarnaast is er een apart hoofdstuk met kostenoverwegingen opgesteld. Dit hoofdstuk gaat in op de financiële gevolgen van structurele geriatrische medebehandeling bij patiënten met een proximale femurfractuur.

Indicatorontwikkeling

Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn werden er interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (secretariaat@kennisinstituut.nl).

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is. De kennislacunes worden per hoofdstuk indien van toepassing weergegeven.

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Richtlijnendatabase

Behandeling kwetsbare ouderen bij chirurgie