Besluitvorming bij colorectaal carcinoom

Beoordeeld: 21-06-2016

Uitgangsvraag

Hoe komt men tot een weloverwogen besluitvorming voor het al dan niet chirurgische behandelen van een kwetsbare oudere patiënt met een colorectaal carcinoom?

Aanbeveling

Formuleer bij de besluitvorming over een chirurgische ingreep bij een kwetsbare oudere patiënt met een colorectaal carcinoom systematisch en zo precies mogelijk wat de behandeling toevoegt aan de levensverwachting, wat de behandeling bijdraagt aan vermindering van de klachten, wat de nadelen (lasten) van de behandeling zijn en welke andere mogelijkheden er voor behandeling zijn.

Overweeg sterk om voor de besluitvorming over een chirurgische ingreep bij een kwetsbare oudere patiënt met een colorectaal carcinoom een behandelteam samen te stellen dat tenminste bestaat uit een chirurgisch oncoloog, medisch oncoloog, klinisch geriater of internist-ouderengeneeskunde en verpleegkundige of verpleegkundig specialist met relevante ervaring in de oncologie en ouderengeneeskunde.

Maak (lokaal of regionaal) afspraken zodat het samengestelde behandelteam voor de besluitvorming over een chirurgische ingreep bij een kwetsbare oudere patiënt met een colorectaal carcinoom kan beschikken over expertise op het gebied van radiotherapie, anesthesiologie, palliatieve geneeskunde, medische psychologie en maatschappelijk werk.

Organiseer de werkwijze voor besluitvorming over een chirurgische ingreep bij een kwetsbare oudere patiënt met een colorectaal carcinoom zó dat:

Het behandelteam bij voorkeur tenminste éénmaal voor de operatie fysiek bij elkaar komt om de overwegingen en besluitvorming voor een individuele patiënt te bespreken;
Het behandelteam bij voorkeur tenminste éénmaal met de huisarts van de patiënt overlegt om de informatie verkregen bij de (hetero)anamnese en haar eigen aannames te toetsen en zo nodig aan te passen;
Eén lid van het behandelteam verantwoordelijk is voor de communicatie met de patiënt en zijn familie;
Eén lid van het behandelteam verantwoordelijk is voor de coördinatie van het operatieve traject.

Overwegingen

Werkwijze

Er is geen wetenschappelijke onderbouwing voor een bepaalde werkwijze waarmee professionals bij kwetsbare ouderen een weloverwogen besluit kunnen nemen voor een ingrijpende behandeling zoals een oncologisch chirurgische ingreep. In nationale en internationale richtlijnen worden wel stappenplannen beschreven maar deze omvatten vrij algemene aanbevelingen zoals bijvoorbeeld de aanbeveling om de voorkeuren van de patiënt en de prognose in oogschouw te nemen, of de aanbeveling om de voor- en nadelen van de behandeling tegen elkaar af te wegen (AGS, 2012). De werkgroep is van mening dat zowel professionals als patiënten erbij gebaat zijn wanneer deze algemene aanbevelingen (lokaal of binnen de wetenschappelijke verenigingen) verder worden uitgewerkt tot een systematische werkwijze die kan worden toegepast in de klinische praktijk met als doel een concreet (of best mogelijk) antwoord gegeven op de volgende vragen:

Is er een (harde) indicatie voor de behandeling?
Wat zou de levensverwachting van de patiënt zijn geweest als hij deze ziekte (de indicatie voor de behandeling) niet had gehad?
Wat is de levensverwachting met deze ziekte als er geen behandeling plaatsvindt?
Wat is de last van de ziekte als er geen behandeling plaatsvindt?
Wat voegt de behandeling toe aan de levensverwachting?
Wat draagt de behandeling bij aan vermindering van de klachten (bijvoorbeeld vermindering van pijn of dyspnoe)?
Wat is de last van de behandeling (bijvoorbeeld opnameduur, complicaties, ziekenhuisbezoeken, maar ook langetermijneffecten zoals verlies van zelfredzaamheid)?
Wat zijn de andere mogelijkheden voor behandeling (inclusief palliatieve behandeling)?

De werkgroep is van oordeel dat het behandelteam met de beantwoording van deze vragen een goed onderbouwde medisch-inhoudelijk afweging kan maken die als uitgangspunt kan dienen voor de uiteindelijke gedeelde besluitvorming in overleg met de patiënt. Voor de beantwoording van de vragen kan het behandelteam zich baseren op de beschikbare kennis, best mogelijke inschattingen en communicatie met de patiënt:

Kennis over

De somatische, psychische, cognitieve, sociale, functionele toestand van de patiënt. Deze informatie kan worden verkregen uit anamnese en onderzoek en uit overleg met de huisarts of specialist ouderengeneeskunde;
De gemiddelde levensverwachting van personen van dezelfde leeftijd en hetzelfde geslacht als de patiënt. Deze gegevens kunnen bijvoorbeeld worden verkregen via de website van het Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS);
De stadiëring van de tumor en de (gemiddelde) prognose zonder behandeling (quod vitam, complicaties, beloop). Dit kan worden gebaseerd op de aanvullende onderzoeken, oncologisch epidemiologische data en ervaring van het behandelteam;
De prognose met behandeling, gebaseerd op oncologisch epidemiologische data en ervaringen van het behandelteam;
De alternatieve behandelmogelijkheden (chemotherapie, radiotherapie, palliatieve behandeling), gebaseerd op de ervaringen van het behandelteam en overleg met experts op de verschillende gebieden.

Inschatting van

De levensverwachting van de patiënt indien deze geen colorectale tumor zou hebben gehad, gebaseerd op de gemiddelde levensverwachting en de actuele toestand van de patiënt;
De prognose (quod vitam, complicaties, beloop, zelfredzaamheid) van de patiënt indien deze niet geopereerd wordt, gebaseerd op de gemiddelde prognose en de actuele toestand van de patiënt;
De prognose (quod vitam, complicaties, beloop, zelfredzaamheid) van de patiënt indien deze wel geopereerd wordt, gebaseerd op de gemiddelde prognose en de actuele toestand van de patiënt;
Het operatierisico van de patiënt, gebaseerd op de richtlijnmodule horende bij de uitgangsvraag Welke risicofactoren en co-morbiditeit dienen preoperatief in kaart gebracht te worden?

Communicatie met de patiënt en, eventueel, zijn familie of wettelijk vertegenwoordiger over

De doelen (levensvisie), verwachtingen en voorkeuren van de patiënt. Hierbij kan eventueel gebruik worden van een keuze- of gesprekshulp zoals bijvoorbeeld de Nederlandse voorkeurenschuif (Schuling, 2013);
De beste behandeling (volgens de behandelaar) en het doel van deze behandeling, gebaseerd op kennis en inschatting;
De prognose na deze behandeling waarbij ook de verwachtingen voor het tempo en de mate van (functioneel) herstel worden besproken (verwachtingenmanagement);
Het operatierisico;
De alternatieve behandelmogelijkheden, waaronder niet (in opzet curatief) behandelen;
Zo nodig, de verschillen in visie tussen patiënt en behandelaar of de verschillen in visie tussen patiënt en familie.

Multidisciplinair behandelteam

(Chirurgisch) oncologische zorg is per definitie multidisciplinaire zorg. De samenstelling van en rolverdeling binnen het multidisciplinaire behandelteam kan verschillen per ziekenhuis of regio door historie en bestaande afspraken. De werkgroep is echter van mening dat het multidisciplinaire behandelteam voor ouderen met kanker tenminste dient te bestaan uit een chirurgisch oncoloog, medisch oncoloog, klinisch geriater of internist-ouderengeneeskunde en verpleegkundige of verpleegkundig specialist met relevante ervaring in de oncologie en ouderengeneeskunde. Daarnaast dient het behandelteam te beschikken (al dan niet in de vorm van consulenten) over expertise op het gebied van radiotherapie, anesthesiologie en palliatieve geneeskunde, medische psychologie en maatschappelijk werk.

Organisatie

Weloverwogen besluitvorming voor het al dan niet chirurgisch behandelen van een oudere met kanker is een complex proces doordat er voor een individuele patiënt veel onzekerheden zijn over het beloop en de uitkomsten van het operatieve traject en de herstelperiode daarna. De besluitvorming bij een oudere met kanker berust in de regel op brede kennis binnen het behandelteam en een groot aantal afwegingen. De werkgroep is daarom van mening dat het sterk de voorkeur verdient dat het behandelteam tenminste éénmaal voor de operatie fysiek bij elkaar komt om de besluitvorming voor een individuele patiënt te bespreken. Het verdient daarnaast sterk de voorkeur dat het behandelteam tenminste éénmaal haar overwegingen met de huisarts (of specialist ouderengeneeskunde) van de patiënt bespreekt omdat behandelaren in het ziekenhuis de achtergrond en situatie van een patiënt in het algemeen minder goed kennen dan de huisarts. Op deze wijze kan het behandelteam de informatie verkregen bij de (hetero)anamnese, bijvoorbeeld over het dagelijks functioneren van de patiënt, en haar eigen aannames toetsen en zo nodig aanpassen voor de besluitvorming. Tenslotte is de werkgroep van mening dat het duidelijk moet zijn wie van het behandelteam het aanspreekpunt is voor de patiënt en zijn familie en wie het perioperatieve traject coördineert. Gewoonlijk zijn er namelijk veel verschillende professionals die een rol spelen in de fases van diagnostiek en besluitvorming. Hierdoor kunnen zowel de patiënt en zijn familie als individuele leden van het behandelteam het overzicht over de voortgang van het perioperatieve traject verliezen met negatieve gevolgen voor de toestand van de patiënt en de logistiek en uitkomsten van de behandeling. Het behandelteam dient daarom afspraken te maken over deze rol. Dit kan naar mening van de werkgroep worden gedaan per individuele patiënt of per patiëntengroep als onderdeel van een (lokaal, regionaal) zorgpad.

Het is van belang dat het diagnostisch traject voor patiënten met een oncologisch probleem snel doorlopen wordt. Hiervoor zijn door de professionals ook normen vastgesteld, op dit moment de SONCOS-normen. Toevoegen van geriatrische expertise moet niet leiden tot verlenging van dit traject, maar tot optimalisatie van de work-up. Van professionals met geriatrische expertise mag een maximale inspanning worden verwacht, om het proces niet vanwege logistieke redenen onnodig te vertragen.

Onderbouwing

Achtergrond

Bij de besluitvorming over een medische behandeling kunnen verschillende stappen onderscheiden worden. Hierin spelen zowel medisch-inhoudelijke overwegingen als de communicatie met de patiënt en zijn familie, al dan niet als onderdeel van gedeelde besluitvorming (shared decision making), een belangrijke rol. De medisch-inhoudelijke overwegingen bestaan in de regel uit de indicatiestelling, de verwachtingen voor de uitkomsten, bijvoorbeeld vermindering van klachten of verlenging van levensduur, en een inschatting van de risico’s en bijwerkingen van de behandeling. Met name bij kwetsbare ouderen kunnen echter zowel de uitkomsten als de risico’s van een behandeling sterk worden beïnvloed door co-morbiditeit en functieverlies. Voor professionals is de vraag op welke wijze deze verschillende aspecten het beste kunnen worden samengevoegd tot een weloverwogen besluit dat in samenspraak met de patiënt en zijn naaste(n) is genomen.

Zoeken en selecteren

Voor deze uitgangsvraag is geen zoekactie uitgevoerd, omdat er geen wetenschappelijke onderbouwing van voldoende kwaliteit is voor een bepaalde werkwijze waarmee professionals bij kwetsbare ouderen een weloverwogen besluit kunnen nemen voor een ingrijpende behandeling zoals een oncologisch chirurgische ingreep.

Referenties

American Geriatrics Society Expert Panel on the Care of Older Adults with Multimorbidity. Guiding Principles for the Care of Older Adults with Multimorbidity: An Approach for Clinicians. J Am Geriatr Soc. 2012;60:E1-E25.
Schuling J, Sytema R, Berendsen A.J. Aanpassen medicatie: voorkeur oudere patie¨nt telt mee. Ned Tijdschr Geneeskd. 2013;157: A6491

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 21-06-2016

Laatst geautoriseerd : 21-06-2016

Geplande herbeoordeling : 01-01-2022

Deze richtlijn is ontwikkeld op initiatief van de Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie. Uiterlijk in 2021 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

De Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie

Geautoriseerd door:

Nederlandse Internisten Vereniging
Nederlandse Orthopaedische Vereniging
Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie
Vereniging van Specialisten Ouderengeneeskunde
Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland

Algemene gegevens

Met ondersteuning van:

Kennisinstituut van Medisch Specialisten

Financiering:

De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Autorisatie

Deze richtlijn is niet geautoriseerd door de NVMO.

Doel en doelgroep

Doel

Deze Richtlijn beoogt de zorg voor de kwetsbare oudere in het operatieve traject te verbeteren door aanbevelingen te doen over een gestructureerde multidisciplinaire aanpak. Deze aanpak ligt voor de hand, omdat zowel veroudering als het operatieve traject vele facetten kent en hun onderlinge samenhang voor een enkele discipline moeilijk te overzien is. De uitkomsten van operatieve behandeling van ouderen zullen waarschijnlijk verbeteren als de diverse medische disciplines die bij de behandeling betrokken zijn, goed met elkaar samenwerken en belangrijke kennis uit elkaars vakgebied voor de kwetsbare patiënt aanwenden (KNMG, 2010).

Doelgroep

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor kwetsbare ouderen die een operatie ondergaan. De betrokken medische beroepsgroepen zijn alle specialismen die ouderen opereren of ouderen voor operatie aanbieden, anesthesiologen, klinisch geriaters, internisten-ouderengeneeskunde en specialisten ouderengeneeskunde.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2013 een werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor kwetsbare oudere patiënten die geopereerd moeten worden voor een proximale femurfractuur of een colorectaal carcinoom.

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende drie jaar aan de totstandkoming van de richtlijn. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

Kerngroep:

Dhr. A.J. Arends (voorzitter), klinisch geriater Havenziekenhuis te Rotterdam, secretaris Kwaliteit Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie (NVKG) te Utrecht, NVKG
Mevr. dr. W.M.U. van Grevenstein Gastro-intestinaal en oncologisch chirurg UMC Utrecht, NVvH
Dhr. dr. J.H. Hegeman, traumachirurg Ziekenhuisgroep Twente (ZGT) en voorzitter wetenschappelijk commissie van de Dutch Hip Fracture Audit (DHFA), NVvH
Dhr. dr. G.J. Izaks, internist-ouderengeneeskunde, NIV
Mevr. dr. A.H.W. Schiphorst, chirurg, fellow gastro-intestinale chirurgie Diakonessenhuis te Utrecht, NVvH
Dhr. dr. A.J.H. Vochteloo, orthopedisch chirurg Orthopedisch Centrum Oost-Nederland, NOV
Dhr. H.H. Wijnen, klinisch geriater Rijnstate Arnhem, NVKG
Mevr. J. Andela-Reijenga, verpleegkundig specialist geriatrie Martini Ziekenhuis Groningen (per april 2014), V&VN
Mevr. C. Koebrugge, verpleegkundige geriatrie Deventer Ziekenhuis (tot april 2014), V&VN
Mevr. M. Jansen, verpleegkundig specialist geriatrische traumatologie Rijnstate Arnhem, V&VN
Mevr. dr. M.C.O. van den Nieuwenhuyzen, anesthesioloog Ikazia Ziekenhuis Rotterdam, NVA
Mevr. A. Schuurhuis, anesthesioloog UMC Utrecht, NVA
Mevr. dr. E.M. Vreeburg, specialist ouderengeneeskunde Vivium Naarderheem, Verenso

Met ondersteuning van:

Dhr. ir. T.A. van Barneveld, directeur Kennisinstituut van Medisch Specialisten
Mevr. dr. W.A. van Enst, adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
Mevr. K. Venhorst, adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Tevens is navraag gedaan naar persoonlijke financiële belangen, belangen door persoonlijke relaties, belangen door middel van reputatiemanagement, belangen vanwege extern gefinancierd onderzoek, en belangen door kennisvalorisatie. De belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten, een overzicht vindt u hieronder.

*Werkgroeplid*	*Functie*	*Nevenfuncties*	*Persoonlijke financiële belangen*	*Persoonlijke relaties*	*Reputatiemanagement*	*Extern gefinancierd onderzoek*	*Kennisvalorisatie*	*Overige belangen*
*Andela-Reijenga*	Verpleegkundig Specialist geriatrie	geen	geen	geen	geen	geen	geen	geen
*Arends*	klinisch geriater en medisch manager Geriatrie in het Havenziekenhuis Rotterdam (fulltime) 0,2fte gedetacheerd naar Spijkenisse Medisch Centrum	deelname SIG geriatrische traumatologie (onbetaald) voorzitter cie Richtlijnen NVKG (onbetaald) voorzitter adviescommissie richtlijnen raad Kwaliteit (vacatiegelden) lid raad Kwaliteit namens NVKG (onbetaald) 0,05 fte gedetacheerd naar verpleeghuis Pniel in R'dam en consulent diverse verpleeghuizen - via werkgever	geen	geen	geen	geen	geen	geen
*Hegeman*	chirurg - traumachirurg Ziekenhuisgroep Twente (ZGT)	voorzitter stichting 'Netwerk voor Geriatrische Traumatologie (onbetaald)voorzitter NVT werkgroep 'heupfracturen' (onbetaald) founding member of the 'International Geriatric Fracture Society (onbetaald)	geen	geen	geen	geen	geen	Ik geef lezingen over traumatologische onderwerpen, geriatrische traumatologie en osteoporose waarvoor ik sprekervergoedingen heb ontvangen van DePuy Synthes en Eli Lilly in de afgelopen 2 jaar. De stichting 'Netwerk voor Geriatrische Traumatologie' waar ik voorzitter van ben, wordt ondersteund door DePuy Synthes dmv een educational grant.
*Izaks*	Internist-ouderengeneeskunde, Universitair Centrum Ouderengneeskunde, UMC Groningen	geen	geen	geen	geen	17-02-2014: Biomet Nederland B.V., Dordrecht: subsidie voor evaluatie van "heupstraat" (gezamelijk met de afdelingen Traumachirurgie en Orthopedie UMCG	geen	geen
*Jansen*	verpleegkundig specialist	geen	geen	geen	geen	geen	geen	geen
*Koebrugge-Aaftink*	Geriatrieverpleegkundige werkzaam op polikliniek geriatrie in het Deventer Ziekenhuis	0-uren contract als wijkverpleegkundige (betaald)	geen	geen	geen	geen	geen	geen
*Schiphorst*		ATOS Heelkunde, Diakonestenhuis Utrecht ->betaalde functie	geen	geen	geen	geen	geen	Geen
*Schuurhuis*	anesthesioloog in het UMCU	in het UMCU: -voorzitter reanimatiecomissies -lid centrale MIP -lid antistollingscie -lid antibioticacie -lid ledenraad stafconvent (in visitatie cie en cie kwaliteit) -SIRE onderzoeken van calamiteiten - voorzitter specialisten vereniging UMCU Bij de Ned. Ver. voor Anesthesiologie: -voorzitter cie Richtlijnen en Indicatoren -lid cie kwaliteit -neemt deel aan verschillende richtlijnwerkgroepen Orde: lid van UAS	geen	geen	voorzitter UASV: Utrechtse academische specialisten vereniging	geen	geen	geen
*Van Barneveld*	Directeur Kennisinstituut van Medisch Specialisten	- Voorzitter Richtlijn advies en autorisatiecommissie in de jeugd en gezondheidszorg - Gezondheidsraadcommissie (Medicalisering) - Lid van Raad van Advies SKML - Lid van Advies- en expertgroep Kwaliteitsstanfaarden (AQUA), van het Zorginstituut Nederland	geen	geen	Werkzaam bij het Kennisinstituut van Medisch Specialisten. Dit instituut is een zelfstandig onderdeel van de Federatie Medisch Specialisten. Het instituut houdt zich onder andere bezig met Richtlijnontwikkeling in de 2^e lijns curatieve zorg.	geen	geen	Geen
*Van den Nieuwenhuyzen*	Anesthesioloog Ikazia ziekenhuis	Lid cie Richtlijnen onbetaald Opleider onbetaald	geen	geen	nee	nee	nee	Niet dat ik weet
*Van Enst*	Senior adviseur Kennisinstituut van Medisch Specialisten	Lid van GRADE workinggroup	geen	geen	geen	geen	geen	geen
*Van Grevenstein*	Chirurg	-	geen	geen	geen	geen	geen	geen
*Venhorst*	Adviseur en promovendus Kennisinstituut van Medisch Specialisten	niet van toepassing	niet van toepassing	niet van toepassing	niet van toepassing	niet van toepassing	niet van toepassing	niet van toepassing
*Vochteloo*	orthopedisch chirurg Orthopedisch Centrum Oost-Nederland	Ik ben betaald "consultant" geweest bij Biomet om een zogenaamde "white paper" (een literatuur overzicht) te schrijven over alle aspecten van patienten met een proximale femurfractuur. Dit was een eenmalige opdracht in 2011. Deze white paper wordt binnekort naar alle ziekenhuizen in Nederland gestuurd al bijlage bij een informatie folder over Collum Care, een zorgpad van Biomet.	geen	geen	geen	geen	geen	geen
*Vreeburg*	specialist ouderengeneeskunde Vivium Naarderheem (28 uur), stafdocent en regiocoördinator opleiding VUMC/Gerion (8 uur)	regio bestuur Verenso (onbetaald)	geen	geen	geen	geen	geen	geen
*Wijnen*	Klinisch Geriater	Werkgroep Medisch specialist 2015 Rijnstate Ziekenhuis Arnhem (betaald). Voorzitter Special Interest Group Geriatische Traumatotologie van de Nederlandse vereninging voor Klinische Geriatrie (onbetaald). Lid Stichting Netwerk voor Geriatrische Traumatologie (onbetaald). Onderzoeker (onbetaald).	Contacten met DePuy Synthes (project manager) voor faciliteren bijeenkomsten Special Interest Group Geriatrische Traumatologie met betrekking tot vergaderlocatie.	Contacten met De Puy Synthes (project manager) voor faciliteren bijeenkomsten Special Interest Group Geriatrische Traumatologie met betrekking tot vergaderlocatie.	Lid werkgroep Medische Specialist 2015 Rijnstate Ziekenhuis Arnhem voor strategische positionering Rijnstate Ziekenhuis bij invoering integrale DBC-tarieven 2015.	nvt	Expertise met betrekking tot het Zorgpad Geriatische Traumatologie, geen relatie met private partijen.	Lid Stichting Netwerk voor Geriatische Traumatologie. Het bouwen van de database voor wetenschappelijk onderzoek door Stichting Netwerk voor Geriatische Traumatologie, is mogelijk gemaakt middels financiële ondersteuning door DePuy Synthes.

Inbreng patiëntenperspectief

De Centrale Samenwerkende Ouderenorganisaties (CSO) is uitgenodigd voor de invitational conference aan het begin van het ontwikkeltraject en voor de commentaarfase aan het eind van het ontwikkeltraject. Er heeft tussentijds overleg plaatsgevonden met de patiëntenfederatie NPCF over het besteden van aandacht aan het patiëntenperspectief voor deze richtlijn. Gedurende het ontwikkeltraject zijn hier verder geen gerichte acties op ondernomen. Zowel de CSO als de NPCF hebben de conceptrichtlijn toegestuurd gekregen voor commentaar.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.

Een implementatieplan maakt onderdeel uit van deze richtlijn. Daarnaast werden indicatoren ontwikkeld om de implementatie van de richtlijn in de praktijk te bevorderen.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen volgens het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit (www.kwaliteitskoepel.nl). Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II) (www.agreetrust.org), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is en op de ‘richtlijnen voor richtlijn’ voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen (www.zorginstituutnederland.nl).

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Tevens zijn er tijdens een invitational conference knelpunten aangedragen door de volgende partijen: Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie; Nederlandse Vereniging voor Intensive Care; Verenso; Ergotherapie Nederland; CZ; VGZ; Inspectie voor de Gezondheidszorg; Diëtisten Verpleeg- en verzorgingshuizen; Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland; Nederlandse Internisten Vereniging en Nederlandse Vereniging voor Heelkunde. Een verslag hiervan kunt u vinden onder 'aanverwant'.

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang als cruciaal, belangrijk en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep, voor zover mogelijk, wat zij voor een bepaalde uitkomstmaat een klinisch relevant verschil vond, dat wil zeggen wanneer de verbetering in uitkomst een verbetering voor de patiënt is.

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Voor de afzonderlijke uitgangsvragen werd aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in het hoofdstuk van desbetreffende uitgangsvraag.

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de methodologische checklijsten.

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidence tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij voldoende overeenkomsten tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation (zie http://www.gradeworkinggroup.org/) (Atkins, 2004).

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, matig, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van vertrouwen in de literatuurconclusie (zie http://www.guidelinedevelopment.org/handbook/).

GRADE	Definitie
Hoog	er is veel vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan.
Matig	er is matig vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; het is mogelijk dat de conclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan.
Laag	er is beperkt vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; het is waarschijnlijk dat de conclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan.
Zeer laag	er is weinig vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; de conclusie is zeer onzeker.

B) Voor vragen over waarde diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

Bij dit type vraagstelling kan GRADE (nog) niet gebruikt worden. De bewijskracht van de conclusie is bepaald volgens de EBRO-methode (Van Everdingen, 2004).

Formuleren van de conclusies

Voor vragen over waarde diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose is het wetenschappelijke bewijs samengevat in een of meerdere conclusie, waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven.

Bij interventievragen verwijst de conclusie niet naar één of meer artikelen, maar wordt getrokken op basis van alle studies samen (body of evidence). Hierbij maakten de werkgroepleden de balans op van elke interventie. Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen.

Overwegingen

Voor een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk, zoals de expertise van de werkgroepleden, patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld onder het kopje ‘Overwegingen’.

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen.

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Daarnaast is er een apart hoofdstuk met kostenoverwegingen opgesteld. Dit hoofdstuk gaat in op de financiële gevolgen van structurele geriatrische medebehandeling bij patiënten met een proximale femurfractuur.

Indicatorontwikkeling

Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn werden er interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (secretariaat@kennisinstituut.nl).

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is. De kennislacunes worden per hoofdstuk indien van toepassing weergegeven.

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd.

Richtlijnendatabase

Behandeling kwetsbare ouderen bij chirurgie