Uitgangsvraag

Welke (medisch inhoudelijke) maatregelen dienen er genomen te worden om het herstel van de kwetsbare oudere patiënt na een colorectale ingreep te bevorderen?

Aanbeveling

Opereer de kwetsbare oudere patiënt met een colorectaal carcinoom in matige of slechte conditie op korte termijn, maar goed voorbereid. Dit houdt in met goed inzicht in en optimale behandeling van cardiopulmonale aandoeningen en met goed inzicht in de risicofactoren voor/het risico op postoperatieve complicaties zoals bijvoorbeeld hartfalen, pneumonie, delier, functieverlies.

 

Pas prehabilitatie bij de kwetsbare oudere patiënt met een colorectaal carcinoom alleen toe in onderzoeksopzet, dat wil zeggen met schriftelijke informed consent, gestandaardiseerd behandelprotocol en registratie van uitkomsten tot tenminste drie maanden na operatie.

 

Opereer de kwetsbare oudere patiënt met een coloncarcinoom bij voorkeur minimaal invasief om het aantal (cardiale en pulmonale) complicaties te beperken.

 

Besteed in het postoperatieve traject van kwetsbare ouderen met een colorectaal carcinoom aandacht aan voeding (in principe direct weer enteraal voeden mits de klinische toestand dit toelaat), vroegtijdig mobiliseren, en herkenning en behandeling van cardiopulmonale complicaties, delier en stemmingsklachten. Leg dit bij voorkeur vast in een multidisciplinair ERAS-protocol.

Inleiding

Bij oudere patiënten is na colorectale chirurgie gedurende het hele eerste jaar sprake van oversterfte (Dekker, 2011; Gooiker, 2012). Met name postoperatieve complicaties hebben een grote invloed op de overleving. In deze module wordt de vraag beantwoord welke interventies toegepast kunnen worden om kwetsbare ouderen perioperatief te optimaliseren.

 

Deze module gaat in op hoe de uitkomsten verbeterd kunnen worden door middel van prehabilitatie, gedefinieerd als interventies tussen het tijdstip van het stellen van de diagnose en het begin van de behandeling en Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) of een fast-track, gedefinieerd als het geheel van maatregelen met als doel het postoperatief herstel te versnellen. Daarnaast gaat deze module in op het beleid rondom belangrijke complicaties bij een oudere kwetsbare patiënt.

 

Deze module gaat niet verder in op de follow-up na colorectale chirurgie bij de kwetsbare oudere patiënt. Hiervoor wordt verwezen naar de module follow-up in de richtlijn colorectaal carcinoom (IKNL, 2014). Wel plaatst de werkgroep graag een kanttekening bij deze module. Bij kwetsbare oudere patiënten is het extra belangrijk om goede voorlichting te geven over wat er verwacht kan worden van de follow-up. Er dient een bewuste afweging te worden gemaakt of de mogelijke voordelen van de follow-up opwegen tegen de lasten ervan. Hierbij zullen factoren als leeftijd, gezondheidssituatie en levensverwachting een belangrijke rol spelen. Daarnaast is follow-up bij de oudere patiënt in principe alleen zinvol wanneer er ook consequenties worden verbonden aan het vinden van een metastase of recidief. Indien bij voorbaat al besloten wordt om een toekomstige metastase of recidief niet te behandelen, lijkt follow-up niet geïndiceerd.

 

Besluiten rondom de follow-up dienen altijd in overleg en gezamenlijk met de patiënt of diens wettelijke vertegenwoordiger genomen te worden. Zie hiervoor verder de module over de communicatie met de patiënt.

Conclusies

De effectiviteit van prehabilitatie versus gebruikelijke zorg of placebo

Zeer laag

GRADE

Er zijn geen duidelijke aanwijzingen dat prehabilitatie in vergelijking met een controlebehandeling de loopafstand verbetert bij kwetsbare ouderen die een electieve chirurgische behandeling ondergaan voor een colorectaal carcinoom.

 

Bronnen (Singh, 2012; Carli, 2010; Kim, 2009)

 

Zeer laag

GRADE

Er zijn beperkte aanwijzingen dat prehabilitatie in vergelijking met zelfstandig, laag intensief trainen de opnameduur vermindert bij kwetsbare ouderen die een electieve chirurgische behandeling ondergaan voor een colorectaal carcinoom.

 

Bronnen (Singh, 2012; Carli, 2010; Dronkers, 2010)

 

Zeer laag

GRADE

Er zijn beperkte aanwijzingen dat prehabilitatie in vergelijking met zelfstandig rekoefeningen de kwaliteit van leven op de domeinen algemene gezondheid, functioneren en symptomen licht verbetert bij kwetsbare ouderen die een electieve chirurgische behandeling ondergaan voor een colorectaal carcinoom.

 

Bronnen (Singh, 2012; Dronkers, 2010)

 

Zeer laag

GRADE

Prehabilitatie lijkt geen of weinig complicaties te geven, maar de onderbouwing hiervoor is beperkt.

 

Bronnen (Singh, 2012; Dronkers, 2010)

 

Zeer laag

GRADE

Er zijn geen aanwijzingen dat prehabilitatie [in vergelijking met zelfstandig, laag-intensief trainen] de incidentie van operatieve complicaties vermindert bij kwetsbare ouderen die een electieve chirurgische behandeling ondergaan voor een colorectaal carcinoom.

 

Bronnen (Singh, 2012; Dronkers, 2010)

 

Zeer laag

GRADE

Er zijn geen aanwijzingen dat prehabilitatie [in vergelijking met zelfstandig, laag-intensief trainen] de incidentie van angst en depressie vermindert bij kwetsbare ouderen die een electieve chirurgische behandeling ondergaan voor een colorectaal carcinoom.

 

Bronnen (Singh, 2012; Carli, 2010)

 

De effectiviteit van ERAS versus gebruikelijke zorg

Laag

GRADE

Er zijn aanwijzingen dat een ERAS-programma de opnameduur van kwetsbare ouderen behandeld voor een colorectaal carcinoom met 2,5 tot 4 dagen verkort.

 

Bronnen (Jia, 2013; Wang, 2012)

 

Laag

GRADE

Er zijn aanwijzingen dat een ERAS-programma het aantal postoperatieve complicaties bij kwetsbare ouderen behandeld voor een colorectaal carcinoom vermindert.

 

Bronnen (Jia, 2013; Wang, 2012)

 

Zeer laag

GRADE

Er zijn geen aanwijzingen dat een ERAS-programma de postoperatieve mortaliteit van kwetsbare ouderen behandeld voor een colorectaal carcinoom vermindert.

 

Bronnen (Wang, 2012)

Samenvatting literatuur

De effectiviteit van prehabilitatie versus gebruikelijke zorg of placebo

Beschrijving studies

De systematische review van Singh (2012) vormde het uitgangspunt van dit systematisch literatuuronderzoek. De review includeerde in totaal achttien studies waaronder drie RCTs waarbij de effectiviteit van een vorm van prehabilitatie is onderzocht bij patiënten met een colorectaal carcinoom die een electieve ingreep ondergingen (Carli, 2010; Dronkers, 2010; Kim, 2009).

 

De RCTs onderzochten kleine populaties, namelijk, tussen 21 en 133 patiënten. De geïncludeerde patiënten waren gemiddeld jonger dan de doelpopulatie van de richtlijn (gemiddelden tussen 55 en 65 jaar), behalve in de studie van Dronkers waarbij de gemiddelde leeftijd hoger dan 71 (interventiegroep) en 69 (controlegroep) jaar lag. De trainingsprogramma’s besloegen een periode van twee tot vier weken en waren gericht op het verbeteren van de aerobe conditie en spierkracht.

 

De validiteit van de onderzoeksopzet had aanzienlijke beperkingen waardoor er een hoog risico is dat de uitkomsten vertekend zijn. In geen van de studies kon de toewijzing van de behandeling geblindeerd worden voor de patiënten of behandelaar. Dit kan de vergelijkbaarheid van de groepen ernstig beïnvloeden. In de studie van Dronkers (2010) bestond er ondanks een randomisatieprocedure een leeftijdsverschil van tien jaar tussen de groepen (interventiegroep was gemiddeld 55 jaar tegenover de controlegroep van gemiddeld 65 jaar). De studie van Carli (2010) rapporteerde slechts de uitkomsten op de zes minuten-looptest, kwaliteit van leven en VO2-max, terwijl in het prospectieve trialregister (clinicaltrials.gov), vooraf was gespecifieerd dat onder andere ook de kwaliteit van leven (SF-36), pijn (VAS), en bijwerkingen/complicaties gemeten zouden worden.

 

Resultaten

Functioneren

Twee studies (N=129) onderzochten het effect van prehabilitatie ten opzichte van een controlebehandeling op functioneren voor het domein lopen (Carli, 2010; Kim, 2009). De prehabilitatie in de studie van Carli (2010) bestond uit fiets- en krachttrainingen gemiddeld 52 dagen voor de geplande operatie. Kim (2009) onderzocht een progressieve aerobic training gebaseerd op de cardiale belastbaarheid waaronder fiets-ergometertraining gedurende vier weken voor de geplande operatie. De controlebehandeling in deze studies was een loop- en ademhalingstraining van 30 minuten per dag (Carli, 2010) en instructies ter voorbereiding op de operatie zonder specifieke aandacht voor bewegen (Kim, 2009). Beide studies onderzochten de loopafstand met de zes minuten-looptest (6MWT). Carli (2010) onderzocht de uitkomsten gemiddeld 9,6 weken na chirurgie terwijl Kim één dag voor chirurgie de uitkomst onderzocht.

 

Uit een meta-analyse van de resultaten blijkt dat de interventiegroep gemiddeld 40,82 meter minder ver liep over zes minuten dan de controlegroep. Dit verschil is echter niet statistisch significant (95%-BI: -85,30 tot 3,67; I2=0%) (zie figuur 1).

 

Figuur 1. Meta-analyse van het gemiddelde verschil in loopafstand over zes minuten na prehabilitatie of controlebehandeling. De prehabilitatiegroep heeft gemiddeld een 40,82m kortere loopafstand ten opzichte van de gemiddeld loopafstand in de controlegroep.

 

Opnameduur

Twee studies onderzochten opnameduur bij 150 patiënten (Carli, 2010; Dronkers, 2010). De controle interventies waren een loop en ademhalingstraining van 30 minuten per dag (Carli, 2010) en rekoefeningen die thuis dienen te worden uitgevoerd van 30 minuten per dag ter voorbereiding op de operatie. Combineren van de resultaten in een meta-analyse liet zien dat patiënten in de interventiegroep gemiddeld een 2,98 dag kortere opnameduur hebben dan patiënten in de controlegroep maar dit verschil was niet statistisch significant (95%-BI: -12,00 tot 6,04; I2=0%) (zie figuur 2).

 

Figuur 2. Meta-analyse van het gemiddelde verschil in opnameduur (in dagen) na prehabilitatie of controlebehandeling. De prehabiliatiegroep heeft gemiddeld een 2,89dagen kortere ligduur ten opzichte van de gemiddelde ligduur in de controlegroep.

 

Naast de uitkomsten op loopafstand en opnameduur werden ook effecten gemeten op kwaliteit van leven (European Organisation for Research and Treatment of Cancer Quality of Life Questionnaire Core 30; EORTC QLQ-C30), complicaties en angst en depressie (Hospital Anxiety and Depression Scale; HADS). Voor deze uitkomsten konden geen meta-analyses worden uitgevoerd omdat ze slechts in één studie werden gemeten.

 

Kwaliteit van leven werd onderzocht onder 42 patiënten (Donkers, 2010). De interventiegroep verbeterde op alle domeinen (algemene gezondheid, functioneren en symptomen), maar voor geen van de domeinen was de verbetering statistisch significant verschillend van de placebogroep (bijvoorbeeld algemene gezondheid: gemiddeld verschil=4,0; 95%-BI: -7,33 tot 15,33).

 

Dezelfde studie evalueerde het aantal complicaties van de interventie, maar deze kwamen zowel in de prehabilitatie- als in de placebogroep niet voor. Het aantal complicaties tijdens of na de operatie was niet verschillend. Er waren negen complicaties in de prehabilitatiegroep en acht in de placebogroep.

 

Angst en depressie werden onderzocht onder 112 patiënten (Carli, 2010). Echter, 57 patiënten vielen uit tijdens het verloop van de studie. Voor hen werd de data geïmputeerd. Zowel voor het domein angst (MD= -0,6; 95%-BI: -2,2 tot 1,06) als voor het domein depressie (MD=0,4; 95%-BI: -0,86 tot 1,66) waren de uitkomsten van de prehabilitatiegroep en de placebogroep niet verschillend.

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomst loopafstand is met drie niveaus verlaagd gezien de beperking in de methodologische validiteit (met name vanwege de missende blindering van de allocatie van de behandeling en hoge studie uitval); omdat het betrouwbaarheidsinterval rondom het gemiddelde verschil in loopafstand de aanwezigheid van een klinische relevant effect niet aantoont noch uitsluit (imprecision); en omdat de onderzoekspopulatie afwijkt (jonger is) van de doelpopulatie van de richtlijn (indirectheid).

 

De bewijskracht voor de uitkomst opnameduur is met drie niveaus verlaagd gezien de beperking in de methodologische validiteit (met name vanwege de missende blindering van de allocatie van de behandeling en hoge studie uitval); omdat het betrouwbaarheidsinterval rondom het gemiddelde verschil in opnameduur de aanwezigheid van een klinisch relevant effect niet aantoont noch uitsluit (imprecision); vanwege de verschillende meetmomenten (heterogeniteit; en omdat de onderzoekspopulatie afwijkt van de doelpopulatie van de richtlijn (indirectheid).

 

De bewijskracht voor de overige uitkomsten; kwaliteit van leven, angst, depressie, complicaties, is elk met drie niveaus verlaagd gezien de beperking in de methodologische validiteit (met name vanwege de missende blindering van de allocatie van de behandeling); en met twee niveaus vanwege de kleine studiepopulaties en het lage aantal complicaties waardoor een klinisch relevant effect niet kon worden aangetoond noch worden uitgesloten (imprecisie); en omdat de onderzoekspopulatie afwijkt van de doelpopulatie van de richtlijn (indirectheid).

 

De effectiviteit van ERAS versus gebruikelijke zorg

Beschrijving studies

De systematische review van Bagnall (2014) includeerde studies waarbij een ERAS-protocol is aangeboden aan een cohort van ouderen die colorectale chirurgie ondergingen. Ouderen zijn daarbij gedefinieerd als 65 jaar en ouder. In totaal zijn zestien studies geïncludeerd in de review waaronder twee RCTs, elf cohortstudies en drie case-series. Beide RCTs (Jia, 2013; Wang, 2012) onderzochten de effectiviteit van ERAS ten opzichte van gebruikelijke zorg en zijn zodoende meegenomen ter onderbouwing van de richtlijn. De uitkomsten van de cohortstudies en case-series zijn niet verder uitgewerkt omdat dit geen vergelijkend onderzoek was of omdat de patiënten een andere vorm van kanker hadden dan in het colorectale gebied.

 

De RCTs includeerden patiënten die een electieve ingreep ondergingen voor de behandeling van een colorectaal carcinoom. Bij de studie van Wang (2012) werd enkel laparoscopische chirurgie toegepast, terwijl de ingreep bij Jia nooit laparoscopisch werd uitgevoerd. Patiënten in de studie van Wang hadden voornamelijk (42/78; 54%) een tumor in stadium III. De overige patiënten hadden een tumor in stadium I of II. Een coloncarcinoom kwam 53 keer (68%) voor en een rectumcarcinoom 15 keer (32%). Bij de studie van Jia waren patiënten geïncludeerd met een stadium I-IV tumor. De meeste patiënten hadden een stadium II of III tumor, namelijk 174/233 (75%). Het aantal colon- en rectumtumoren was vrijwel gelijk verdeeld. Het ERAS-protocol van de studie van Jia beschreef dat patiënten tot zes uur voorafgaande aan de ingreep hun gebruikelijke voeding mochten eten, lokale anesthesie kregen, en geen klysma, opiaten of drain kregen. De blaaskatheter werd één tot twee dagen na de ingreep verwijderd, en na één dag werd het de patiënt buiten het bed gemobiliseerd. Vanaf drie dagen na de ingreep konden patiënten weer vast voedsel gebruiken. Het protocol van Wang hield in dat patiënten tot één dag voor de operatie bijvoeding konden gebruiken, en geen antibiotica of een klysma kregen. Tijdens de operatie werd algehele anesthesie toegepast. Na de operatie kregen patiënten een vloeibaar dieet, werd gemobiliseerd en werd de blaaskatheter verwijderd. Na drie dagen werd gestart met vaste voeding en werd de drain verwijderd.

 

Resultaten

Beide RCTs (N=78 en N=233) vonden een significante afname in de duur van de ziekenhuisopname in het voordeel van de ERAS-groep. De afname varieerde van 2,5 dagen (p<0,001) (Wang, 2012) tot 4 dagen (p<0,0001) (Jia, 2013).

 

Tevens vonden beide studies een significant lager aantal complicaties in het voordeel van de ERAS-groep. Wang (2012) vond bij twee van de veertig (5%) ERAS-deelnemers complicaties, ten opzichte van acht van de 38 (21%) in de groep die gebruikelijke zorg ontving (OR: 0,20; 95%-BI: 0,04 tot 0,99). Jia rapporteerde in de ERAS-groep bij 32/117 (27%) deelnemers complicaties ten opzichte van 68/116 (59%) deelnemers na gebruikelijke zorg (OR: 0,27; 95%-BI: 0,15 tot 0,46). De studie van Jia, (2013) gaf details over de aard van de complicaties. Daaruit bleek dat patiënten in de ERAS-groep ook significant minder vaak last hadden van pulmonale infecties (5,1% vs. 16,4%; p=0,006), urineweginfecties (4,3% vs. 11,2%; p=0,0470, postoperatief hartfalen (3,4% vs. 11,2%; p=0,022) en delier (3,4% vs. 12,9%; p=0,008) ten opzichte van patiënten die gebruikelijke zorg kregen. Er was postoperatief geen verschil in nier- of leverfunctie tussen de groepen. In beide studies waren geen van de patiënten tijdens opnameduur overleden. Echter, de studie van Jia, (2013) excludeerde patiënten die postoperatief op intensive care moesten worden verzorgd. Dit waren: 3/117 (2%) in de ERAS-groep ten opzichte van 4/116 (3%) in de groep met gebruikelijke zorg. Hierdoor kan het zijn dat de mortaliteit in de studie van Jia wordt onderschat.

 

In de studies van Jia en Wang is niet onderzocht welk onderdeel van het ERAS-protocol verantwoordelijk is voor de effectiviteit.

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht is voor de uitkomsten opnameduur en complicaties verlaagd met twee niveaus tot laag gezien de heterogeniteit in de interventies (inconsistentie) en vanwege het geringe aantal deelnemers (imprecision). De bewijskracht voor mortaliteit is met drie niveaus verlaagd gezien de heterogeniteit in de interventies (inconsistentie) en met twee niveaus vanwege het zeer lage aantal incidenten (imprecision).

Zoeken en selecteren

Voor het beantwoorden van de uitgangsvraag zijn twee verschillende zoekvragen betreffende de zorg voor kwetsbare ouderen met een colorectaal carcinoom opgesteld, namelijk:

  1. Wat is het effect van prehabilitatie ten opzichte van de gebruikelijke zorg op morbiditeit en mortaliteit na operatie van een colorectaal carcinoom (CRC)?
  2. Wat is het effect van ERAS ten opzichte van de gebruikelijke zorg op morbiditeit en mortaliteit na operatie van een colorectaal carcinoom (CRC)?

 

Voor de eerste vraag betreffende prehabilitatie is eerst gezocht naar systematische reviews. De zoekactie identificeerde 113 mogelijk relevante hits. Twee reviews zijn voorgeselecteerd (Singh, 2012; Lemanu, 2013). Beide reviews hadden een bredere scope dan relevant voor deze module. Daarom zijn uit deze reviews enkel de studies meegenomen waarin CRC-patiënten werden geëvalueerd. Beide reviews beschreven dezelfde drie RCTs over patiënten met een colorectaal carcinoom. De review van Singh beschreef de uitkomsten het meest uitvoerig en is zodoende geïncludeerd (Singh, 2013). De review includeerde literatuur tot 12 mei 2012 en is zodoende geactualiseerd door de zoekactie te herhalen op 18 december 2014. Dit leverde 416 resultaten op. Na screeninig op titel en abstract werden drie studies geselecteerd en nader bekeken als volledig tekst artikel. Uiteindelijk bleken geen van de nieuwe studies relevant voor deze literatuuranalyse (geen primair onderzoek, pilot-onderzoek en geen relevante patiëntengroep) en werden niet geïncludeerd (zie exclusietabel onder zoekverantwoording).

 

Voor de tweede vraag was er reeds een recente systematische review van goede kwaliteit bekend bij de werkgroep (Bagnall, 2014). Deze systematische review is daarom als uitgangspunt genomen voor de literatuuranalyse. Bagnall (2014) includeerden literatuur tot februari 2014. Deze systematische review is zodoende geactualiseerd door de originele zoekactie te herhalen op 10 juni 2015. Dit leverde 84 resultaten op. Na screening op titel en abstract bleken twee studies geselecteerd en nader bekeken als volledig tekst artikel. Deze studies onderzocht geen ouderen of hadden geen randomisatieprocedure en werden daarom niet geïncludeerd (Zie exclusietabel onder zoekverantwoording).

 

Uit de systematische review van Bagnall (2014) zijn enkel de studies meegenomen waarin ERAS is vergeleken met gebruikelijke zorg. De studies waarin associaties binnen een enkel cohort zijn onderzocht, zijn niet meegenomen. De evidence tabellen en beoordeling van individuele studiekwaliteit worden hieronder weergegeven.

Referenties

  1. Bagnall NM, Malietzis G, Kennedy RH, et al. A systematic review of enhanced recovery care after colorectal surgery in elderly patients. Colorectal Dis. 2014;16(12):947-956.
  2. Byrne JS, Condon ET, Ahmed M, et al. Surgical audit using the POSSUM scoring tool in vascular surgery patients. Ir J Med Sci. 2009;178(4):453-6. PMID:19214647.
  3. Carli F, Charlebois P, Stein B, et al. Randomized clinical trial of prehabilitation in colorectal surgery. Br J Surg. 2010;97(8):1187-97.
  4. Colorectal Cancer Collaborative Group. Surgery for colorectal cancer in elderly patients: a systematic review. Lancet. 2000;356(9234):968-74.
  5. Dekker JW, van den Broek CB, Bastiaannet E, et al. Importance of the first postoperative year in the prognosis of elderly colorectal cancer patients. Ann Surg Oncol. 2011;18(6):1533-9.
  6. Dronkers JJ, Lamberts H, Reutelingsperger IM, et al. Preoperative therapeutic programme for elderly patients scheduled for elective abdominal oncological surgery: a randomized controlled pilot study. Clin Rehabil 2010;24(7):614e22.
  7. Gooiker GA, Dekker JW, Bastiaannet E, et al. Risk factors for excess mortality in the first year after curative surgery for colorectal cancer. Ann Surg Oncol. 2012;19(8):2428-34.
  8. Integraal Kankercentrum Nederland (IKNL). Richtlijn colorectaal carcinoom. Utrecht: IKNL; 2014.
  9. Indrakusuma R, Dunker MS, Peetoom JJ, et al. Evaluation of preoperative geriatric assessment of elderly patients with colorectal carcinoma. A retrospective study. Eur J Surg Oncol. 2015;41(1):21-7.
  10. Jia Y, Jin G, Guo S, et al. Fast-track surgery decreases the incidence of postoperative delirium and other complications in elderly patients with colorectal carcinoma. Langenbecks Arch Surg. 2014;399(1):77-84.
  11. Kim do J, Mayo NE, Carli F, et al. Responsive measures to prehabilitation in patients undergoing bowel resection surgery. Tohoku J Exp Med. 2009;217(2):109-15.
  12. Lemanu DP, Singh PP, MacCormick AD, et al. Effect of preoperative exercise on cardiorespiratory function and recovery after surgery: a systematic review. World J Surg. 2013;37(4):711-20.
  13. Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie (NVKG). Richtlijn Comprehensive Geriatric Assessment (CGA). Utrecht: NVKG; 2011.
  14. Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie (NVKG). Richtlijn Delier bij volwassenen. Utrecht: NVKG; 2013.
  15. Partridge JS, Harari D, Martin FC, et al. The impact of pre-operative comprehensive geriatric assessment on postoperative outcomes in older patients undergoing scheduled surgery: a systematic review. Anaesthesia. 2014;69 Suppl1:8-16.
  16. Schiphorst AH, Verweij NM, Pronk A, et al. Non-surgical complications after laparoscopic and open surgery for colorectal cancer – A systematic review of randomised controlled trials. Eur J Surg Oncol. 2015;1. pii: S0748-7983(15)00391-1.
  17. Shahir MA, Lemmens VE, van de Poll-Franse LV, et al. Elderly patients with rectal cancer have a higher risk of treatment-related complications and a poorer prognosis than younger patients: a population-based study. Eur J Cancer. 2006;42(17):3015-21.
  18. Singh F, Newton RU, Galvão DA, et al. A systematic review of pre-surgical exercise intervention studies with cancer patients. Surg Oncol. 2013;22(2):92-104.
  19. Wang Q, Suo J, Jiang J, et al. Effectiveness of fast-track rehabilitation vs conventional care in laparoscopic colorectal resection for elderly patients: a randomized trial. Colorectal Dis. 2012;14(8):1009-13.

Evidence tabellen

Evidence table for intervention studies

Research question: What is the effect of prehabilitation compared to usual care on the mortality and morbidity for patients undergoing surgery for colorectal cancer?

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics 2

Intervention (I)

Comparison / control (C) 3

Follow-up

Outcome measures and effect size 4

Comments

Carli, 2010

Type of study:

RCT

 

Setting:

Hospital/home exercise

 

Country:

Canada

 

Source of funding:

Canadian Anesthesiologists’ Society and Ethicon Endosurgery Canada

Inclusion criteria:

Aged at least 18 years and were referred electively for resection of benign ormalignant colorectal lesions, or for colonic reconstruction of non-active inflammatory bowel disease.

 

Exclusion criteria:

Patients with American Society of Anesthesiologists (ASA) health status grade IV–V or co-morbid medical conditions interfering with the ability to perform exercise at home or to complete the testing procedures were excluded.

 

N total at baseline:

Intervention: 66

Control: 67

 

Important prognostic factors2:

Age (± SD):

I:61 (16)

C: 60 (15)

 

Sex:

I: 59% M

C: 62% M

 

ASA Stage I:

I: 3 (5%)

C: 4 (7%)

 

ASA Stage II:

I: 42(72%)

C: 39 (72%)

 

ASA Stage III:

I: 13 (22)

C: 11 (20)

 

Groups comparable at baseline?

No significant differences.

Unsupervised training. Subjects in the bike /strengthening group were instructed to exercise initially at 50 per cent of their maximal heart rate; this was increased by 10 per cent each week, if tolerable. Weight training was to be carried out three times a week, to avoid muscle soreness.

Weight training was to be carried out three times a week, to avoid muscle soreness. Patients were instructed to do push-ups, sit-ups and standing strides (lunges) until volitional fatigue, increasing this number to reach 12 repetitions.

Cycling was to start at 20 min per day, increasing to 30 min daily; weight-training exercises took 10–15 min per day. A fully adherent subject would do about 20–45 min per day for approximately 3·5 h per week, or 14 h over a 4- week period, the reference time for the physical activity questionnaire. A stationary cycle and weights were given to each subject for their use during the prehabilitation period, and afterwards if they desired.

Patients in the walk/breathing group were encouraged to walk daily for a minimum of 30 min. Breathing exercises consisted of practising deep breathing at full vital capacity as well diaphragmatic breathing, huffing and coughing for 5 min per day. In addition, 5–10 min of exercises to activate the circulation were prescribed, consisting of ankle rotations and pumping, static quadriceps contractions and bridging.

Length of follow-up:

2-4 months

 

Loss-to-follow-up:

Intervention:

22 (33%)

Reasons not reported

 

Control:

35 (52%)

Reasons not reported

 

Incomplete outcome data:

Intervention:

8 (12%)

Reasons not reported

 

Control:

13 (19%)

Reasons not reported

 

Six minute walking test in meters

 

Mean difference (95%-CI):

-42.1 m (-93.5 to 9.3)

p-value=0.11

(missing data imputed)

 

Mean difference (95%-CI):

-20.0 m (-75.4 to 35.4)

p-value=0.47

(completers alone)

 

Hospital Anxiety Depression Scale – HADS (anxiety)

 

Mean difference (95%-CI):

-0.6 (-2.2 to 1.06)

p-value=0.48

(missing data imputed)

 

Hospital Anxiety Depression Scale – HADS (depression)

 

Mean difference (95%-CI):

0.4 (-0.86 to 1.66)

p-value=0.54

(missing data imputed)

 

Length of hospital stay

 

Mean difference (95%-CI):

5.3 days (-6.19 to 16.79)

p-value=0.37

(missing data imputed)

 

 

 

Registered outcomes:

V02 max,

SF-36 - Short form 36,

CHAMPS - Community Healthy Activities Model Program for Seniors

Hospital Anxiety Depression Scale – HADS,

Fatigue and Pain VAS

Visual Analogue Mood States (VAMS

2Minute Walk Test Complications: infection (wound, sepsis, urinary, lung); bleeding; wound dehiscence; technical complications (ileus, anastomotic leakage); stroke, MI, DVT/PE, delirium, fall w/wo injury; malnutrition; urinary retention; respiratory failure

Charges for bed day: surgical procedure; surgeon/anaesthesiologist; pre, post and follow-up tests and procedures; visits; follow-up medications

 

Only the outcome on 6MWT were reported (although these were negative).

Dronkers, 2009

Type of study:

RCT (pilot)

 

Setting:

Hopsital (outpatient department)

 

Country:

The Netherlands

 

Source of funding:

Not reported

Inclusion criteria:

Elective colon surgery (waiting period minimally two weeks and first surgical intervention for this pathology), age _ 60 years, and adequate cognitive functioning (a good understanding and accurate execution of instructions)

 

Exclusion criteria:

heart disease that prohibits or impedes exercise, severe systemic illness, recent embolism, thrombophlebitis, uncontrolled diabetes (fasting blood glucose of 4 400 mg/dL), severe orthopaedic conditions that prohibit or impede exercise, and wheelchair dependence.

 

N total at baseline:

Intervention: 22

Control: 20

 

Important prognostic factors2:

Age ± SD:

I: 71.1 (6.3)

C: 68.8 (6.4)

 

Sex:

I: 68% M

C: 80% M

 

Groups comparable at baseline?

There are no statistical significant difference but since the groups are rather small they might not be fully comparable.

Short-term intensive therapeutic exercise program in the outpatient department twice a week for 2-4 weeks. Each training session lasted 60 minutes including:

- warm up

- resistance training of the lower limb extensors

- inspiratory muscle training

- aerobic training

- training functional activities according to the patients’ capabilities and interest

- cooling down

 

When not training in the outpatient department, subjects followed a home-based training program. This program prescribed walking (patients received a pedometer to monitor this activity) or cycling for a minimum of 30 minutes per day

Home-based exercise

Advice:

Participants were told of the importance of their physical condition to the postoperative course and were encouraged to be active for minimally 30 minutes a day in the period prior to hospital admission. They received a pedometer to monitor their activities. Once a week the pedometers were read out in the outpatient department by the therapist.

Length of follow-up:

After treatment.

 

Loss-to-follow-up:

Intervention:

1 (4%)

Reasons:

 

Control:

0 (0%)

 

Incomplete outcome data:

Intervention:

3 (14%)

Reasons: two patients due to the death of their spouse and one patient was unable to combine the training with daily work.

 

Control:

1 (5%)

Reasons: personal reasons

 

 

Adverse events:

I: 0

C: 0

No difference estimable

 

Postoperative complications:

I: 9 (45%)

C: 8 (38%)

p-value= 0.65

 

Length of hospital stay (days) ± SD:

I: 16.2 ±11.5

C: 21.6 ±23.7

p-value= 0.31

 

Quality of life (general health measured with the EORTC) ± SD:

I: 72 ± 19

C: 68 ± 18

p-value= 0.88

 

Quality of life (functional status measured with the EORTC) ± SD:

I: 413 ± 68

C: 425 ± 67

p-value= 0.72

 

Quality of life (Symptom Scale measured with the EORTC) ± SD:

I: 119 ± 98

C: 155 ± 117

p-value= 0.20

The measure representing the distribution around the mean value was not specified. We suspect that it is the SD. However, possible it was the SE. This has no consequences for the p-value.

Kim, 2009

Type of study:

RCT (pilot study)

 

Setting:

Hospital

 

Country:

Canada

 

Source of funding:

Not reported

Inclusion criteria:

Age 18, referred to elective resection of benign or non-disseminated colon and rectum cancers, for colon reconstruction, for non-active inflammatory bowel disease or fibrostenotic conditions that are a feature of Crohn’s disease.

 

Exclusion criteria:

Patients with ASA 4-5, with other comorbidities interfering with the ability to participate in either group, at high risk for cardiac complications during exercise, with sepsis, with radiotherapy or chemotherapy during six months prior to the date of surgery.

 

N total at baseline:

Intervention: 14

Control: 7

 

Important prognostic factors2:

Age ± SD:

I: 55 (15)

C: 65 (9)

 

Sex:

I: 64% M

C: 57% M

 

Groups comparable at baseline?

There are no statistical significant difference but since the groups are rather small they might not be fully comparable.

Aerobic exercise training for 4 weeks on a cycle ergometer.

Basic instructions to prepare for surgery without an exercise prescription.

 

Length of follow-up:

4 weeks

 

Loss-to-follow-up:

No loss to follow-up occurred.

 

 

Six minute walking test in meters

 

I: 467 ± 80

C: 504 ± 103

Mean Difference [95%-CI]: -40.82 [-85.30, 3.67]

 

* mean change of the variable between pre-training and post-training divided by the standard deviation (SD) of change.


Risk of bias table for intervention studies

Research question: What is the effect of prehabilitation compared to usual care on the mortality and morbidity for patients undergoing surgery for colorectal cancer?

Study reference

 

 

Describe method of randomisation1

Bias due to inadequate concealment of allocation?2

 

 

Bias due to inadequate blinding of participants to treatment allocation?3

Bias due to inadequate blinding of care providers to treatment allocation?3

Bias due to inadequate blinding of outcome assessors to treatment allocation?3

Bias due to selective outcome reporting on basis of the results?4

 

Bias due to loss to follow-up?5

 

 

Bias due to violation of

intention to treat analysis?6

 

Carli, 2010

Unclear: the randomization procedure was not described.

Unclear: the randomization procedure was not described.

High risk of bias: patients were not blinded

High risk of bias: care providers were not blinded

Unclear: It was not reported whether the outcome assessor was blinded.

High risk of bias. Not all outcome registered on clinicaltrials.gov were reported

High risk of bias

Low risk of bias: no cross over occurred.

Dronkers, 2010

Low risk of bias: Stratified randomization by age (60-70 years and >70) using prepared envelopes.

Low risk of bias: patients were selected and then randomized with envelopes.

High risk of bias: patients were not blinded

High risk of bias: care providers were not blinded

Unclear: It was not reported whether the outcome assessor was blinded.

Low risk of bias: all predefined outcomes were reported

Low risk of bias: low number of drop outs

Low risk of bias: no cross over occurred.

Kim, 2009

Unclear: the randomization procedure was not described.

Unclear: the randomization procedure is not described

High risk of bias: patients were not blinded although the amount of attention was similar to the intervention group

High risk of bias: care providers were not blinded

Unclear: It was not reported whether the outcome assessor was blinded.

Low risk of bias: all predefined outcomes were reported

Low risk of bias: no drop outs

Low risk of bias: no cross over occurred.


Evidence table for intervention studies

Research question: What is the effect of ERAS compared to usual care on the mortality and morbidity for patients undergoing surgery for colorectal cancer?

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics 2

Intervention (I)

Comparison / control (C) 3

Follow-up

Outcome measures and effect size 4

Comments

Jia, 2014

Type of study:

RCT

 

Setting:

University hospital

 

Country:

China

 

Source of funding:

No conflict of interest

Inclusion criteria:

elderly patients (≥70 years) with colorectal carcinoma, admitted to the Fourth Hospital of Hebei Medical University for open curative resection between 2008 and 2011.

 

Exclusion criteria:

Patients with a history of dementia, Parkinson’s disease, alcohol intake of ≥250 g/day, long-term use of sleeping pills or anxiolytics, and those who received anesthesia within the past 30 days were excluded from the study during the initial screening. Those enrolled patients who were subsequently given intraoperative blood transfusion or were admitted to the intensive care unit (ICU) for further treatment after operation.

 

N total at baseline:

Intervention: 117

Control: 116

 

Important prognostic factors:

age ± SD:

I: 75.66 ± 4.18

C: 74.78 ± 4.01

 

Sex:

I: 65% M

C: 60% M

 

Groups comparable at baseline?

Yes, groups were comparable on site of lesion, TNM staging, surgical operation, number of patients with hypertension or diabetes.

Bowel preparation with oral purgatives instead of a mechanical enema; (2) thoracic epidural anesthesia and postoperative analgesic

maintenance via the epidural catheter (ropivacaine, 2 mg/ml maintained for 48 h, controlled to 6–10 ml (12–20 mg) per hour and opium-derived agents were excluded); (3) no nasogastric tube insertion; (4) no drainage tube placement with the exception of low rectal anastomosis; (5) water was allowed from 6 h postoperation, liquid diet in the morning and semiliquid diet at noon and evening of the first and second postoperative days (POD) with regular diet on POD 3; (6) early urine catheter withdrawal (at POD1–2); and (7) early out-of-bed mobilization (i.e., walking).

 

Liquid diet for 3 days, Mechanical enema (1time/day) for 3 consecutive days, Fasting at 8 h, drink deprivation 4 h before surgery, routine nasogastric tube insertion, oral antibiotics administration for 3 days, general anesthesia, pain control with fentanyl 0.25 mg/ml, midazolam0. 5 mg/ml nefopam1.0 mg/ml via PCIA for 48 h.

 

Postoperative: Routine drainage tube placement. Diet: liquid diet intake after recovery of bowel movement, urinary catheter withdrawal at 3 to 5 days, out-of-bed mobilization at 3 to 5 days.

 

Length of follow-up:

Hospitalized period

 

Loss-to-follow-up:

Intervention:

3 (2.5%)

One patient received an intraoperative blood transfusion, and the other two were admitted to ICU because of pulmonary infection.

 

Control:

4 (3.3%)

Two patients received an intraoperative blood transfusion and the other two were admitted to ICU because of pulmonary infection.

 

Incomplete outcome data:

Intervention:

0 (0%)

 

Control:

0 (0%)

 

Hospital days after surgery ± SD (p-value):

I: 9.01 ±1.75

C: 13.21 ±1.32

(p<0.001)

 

Time to pass flatus ± SD (p-value) in hours:

I: 48.50 ±9.59

C: 77.66 ±7.18

(p <0.001)

 

Infection of incision:

I: 6/117

C: 8/116

OR: 0.73 (95%-CI: 0.25 to 2.17)

 

Pulmonary infections

I: 6/117

C: 19/116

OR: 0.28 (95%-CI: 0.11 to 0.72)

 

Urinary infections:

I: 5/117

C: 13/116

OR: 0.35 (95%-CI: 0.12 to 1.02)

According to the article p=0.047 which does not support the non-significant confidence interval

 

Heart failure:

I: 4/117

C: 13/116

OR: 0.28 (95%-CI: 0.09 to 0.89)

 

Postoperative delirium

I: 4/117

C: 15/116

OR: 0.24 (95%-CI: 0.08 to 0.74)

 

Anastomotic leakage

I: 3/117

C: 2/116

OR: 1.5 (95%-CI: 0.25 to 9.15)

 

Intestinal obstruction

I: 4/117

C: 6/116

OR: 0.65 (95%-CI: 0.18 to 2.36)

 

Deep venous thrombosis

I: 4/117

C: 7/116

OR: 0.55 (95%-CI: 0.16 to 1.93)

 

 

The study reported a significant difference on urinary infections thought calculating the odds ratio gave a different result.

Wang, (2012)

Type of study:

RCT

 

Setting:

University hospital

 

Country:

China

 

Source of funding:

Funding source is not reported. The authors declare to have no conflict of interest.

Inclusion criteria:

age over 65 years; a diagnosis of colorectal cancer; and undergoing laparoscopic colorectal resection.

 

Exclusion criteria:

Patients <65 years,

had distant metastasis involving pelvic invasion, the

urethra or the iliac vessels, or were unable to undergo surgery because of poor cardiopulmonary function.

 

N total at baseline:

Intervention: 40

Control: 38

 

Important prognostic factors2:

Median age (range):

I: 71 (65–81)

C: 72 (65–82)

 

Sex:

I: 55% M

C: 53% M

 

Groups comparable at baseline?

Yes, groups were comparable on age, gender, TNM staging, surgical operation, and location of the tumour.

Oral administration of two bags of polyethylene glycol -electrolyte powder dissolved in 2000 ml of warm boiled water 1 day before surgery; No administration of intestinal antibiotics; No mechanical bowel irrigation; Oral consumption of non-residue Nutrison 1 day before surgery; Oral consumption of 500 ml of 10% glucose solution 3h before surgery.

 

Nasogastric Tube routinely placed and removed after surgery; General endotracheal anesthesia

together with continuous epidural anesthesia; Colloidal fluid consumption limited to 500 ml and crystalloid fluid consumption limited to 1500 ml; Vasoactive drugs may be used when necessary. Continuous epidural analgesia (up to 48 hours after surgery).

 

Water was given after patients returned to consciousness, and a fluid diet was given on the first postoperative day with incremental amounts given in the following days. On the third postoperative day, normal diet was resumed

and edible oil was orally administered to facilitate

defecation. Ambulation was started on the first postoperative day. Urinary

Catheter was removed on the first postoperative day

The drainage tube was removed on the third postoperative day

Conventional perioperative

care protocol.

 

Daily oral administration of 30 ml of 33% magnesium sulphate (once) as well as

amikacin and metronidazole (3 times daily) 3 days before surgery; Bowel irrigation performed on the night before surgery Semi -liquid diet initiated 3 days before surgery, and fasting prescribed on the morning of surgery. Nasogastric tube was routinely placed and removed after passage of flatus; General endotracheal anesthesia; Sufficient fluid was given according to urine volume; Intermittent injection of meperidine.

 

Fluid diet was fed after passage of first flatus; Ambulation was not started until full recovery of physical strength; Urinary catheter was removed on the 3 rd -4th postoperative day; Drainage tube was removed on the 6 th-7th postoperative day

Length of follow-up:

Ranged from 3 to 44 months.

 

Loss-to-follow-up:

Not reported

 

Incomplete outcome data:

Possible five patients had no or incomplete outcome. One patient had local recurrence after rectal carcinoma surgery, one had hepatic metastasis after right hemicolectomy, two patients died from myocardial infarction and one patient died from hepatic metastasis. The study does not report how these patients were measured in the analysis.

Median number of hospital days after surgery (IQR):

I: 12 (10–14)

C: 19 (16–24)

p-value<0.001

 

Median hours until pass flatus (IQR):

I: 31 (26–40)

C: 38 (32–51)

p-value=0.001

 

Median hours until bowel movement (IQR):

I: 55 (48–63)

C: 64 (51–71)

p-value<0.001

 

Median hours until fluid diet (IQR):

I: 12 (11–16)

C: 47 (35–50)

p-value<0.001

 

Complications (all together):

I: 2 (5%)

C: 8 (21.1%)

p-value=0.045

 

Details of complications:

Anastomotic leakage

I: 0

C: 0

 

Incision infection:

I: 1

C: 3

p-value=0.352

 

Intrapulmonary infection:

I: 1

C: 3

p-value=0.352

 

Bowel obstruction:

I: 0

C: 2

p-value=0.234

ICR=Inter Quartile Range

 

Risk of bias table for intervention studies

Research question: What is the effect of ERAS compared to usual care on the mortality and morbidity for patients undergoing surgery for colorectal cancer?

Study reference

 

Describe method of randomisation1

Bias due to inadequate concealment of allocation?2

 

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to inadequate blinding of participants to treatment allocation?3

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to inadequate blinding of care providers to treatment allocation?3

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to inadequate blinding of outcome assessors to treatment allocation?3

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to selective outcome reporting on basis of the results?4

 

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to loss to follow-up?5

 

 

 

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to violation of

intention to treat analysis?6

 

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Jia, 2013

Computer generated block randomization

Unclear; not reported

Likely; patients could not be blinded for the intervention

Likely; care providers could not be blinded for the intervention

Unclear; not reported

Unlikely; all announced outcomes were reported

Unlikely; 3 and 4 patients were lost to follow-up

Unlikely; patients were treated as allocated

Wang, 2012

Sealed, sequentially numbered, stratum-specific envelopes containing treatment assignments were prepared and given to the research assistant

Unlikely; the randomization result was blinded

Likely; patients could not be blinded for the intervention

Likely; care providers could not be blinded for the intervention

Unclear; not reported

Unlikely; all announced outcomes were reported

Unlikely; no patients were lost to follow-up

Unlikely; patients were treated as allocated


Overwegingen

Prehabilitatie

Uit de systematische literatuuranalyse blijkt dat prehabilitatie bij oncologische aandoeningen een licht positief effect kan hebben op de kwaliteit van leven, en de opnameduur. Het bewijs hiervoor is echter zeer beperkt. Bij prehabilitatie kan een pakket aan verschillende interventies ingezet worden. Hierbij kan onder andere gedacht worden aan interventies gericht op verbetering van de voedingstoestand, stemming en conditie van de patiënt. De studies die uit de literatuuranalyse naar voren zijn gekomen waren hoofdzakelijk gericht op de optimalisatie van de conditie vóór operatie. Daarom kan geen uitspraak worden gedaan over het effect van verbetering van de voedingstoestand en de stemming op de uitkomst na operatie. Ook is er nog weinig bekend over de effecten van de verschillende onderdelen van prehabilitatie op onder andere circulatie en tumorbiologie om een onderbouwde uitspraak te doen over hun toepassing. Deze overwegingen moeten worden afgezet tegen de mogelijkheid dat prehabilitatie voor sommige ouderen een grote belasting kan zijn. Om deze reden is de werkgroep van mening dat prehabilitatie dient te worden toegepast in een onderzoeksopzet. Met onderzoeksopzet wordt bedoeld met een schriftelijke informed consent, gestandaardiseerd behandelprotocol en registratie van uitkomsten tot tenminste drie maanden na operatie.

 

Voor een efficiënte inzet van interventies en een optimaal resultaat, zou volgens de werkgroep de prehabilitatie daarom afgestemd moeten worden op de problemen, behoeften en mogelijkheden van de individuele patiënt. Dit zou bijvoorbeeld kunnen door de prehabilitatie vorm te geven op basis van het geriatrisch assessment en/of de POSSUM-score (Byrne, 2009; Indrakusuma, 2015; NVKG, 2011; Partridge, 2014).

 

Operatie-technische aspecten

In de keuze voor chirurgische technieken in de behandeling van colorectaal carcinoom bij kwetsbare ouderen dienen de voor- en nadelen van afzonderlijke technieken zorgvuldig afgewogen te worden. De voordelen van minimaal invasieve technieken zoals een sneller herstel, minder pijn, verkorte opnameduur en verminderd bloedverlies lijken ook voor kwetsbare ouderen voordelig. In een groot deel van de gerandomiseerde studies naar laparoscopische versus open colorectale resecties werden ouderen geëxcludeerd (Schiphorst, Colorectal Dis 2014). Om deze reden is het lastig om bewijs van hoge kwaliteit te geven over de voordelen van minimaal invasieve ingrepen bij kwetsbare ouderen.

 

Bij de keuze voor het aanleggen van een primaire colorectale anastomose dan wel een (eindstandig) stoma dient rekening te gehouden te worden met het postoperatieve risico op een naadlekkage en de functionele uitkomst van een colorectale anastomose. Ook hier moeten de voor- en nadelen van verschillende opties (samen met de patiënt) afgewogen worden.

 

Postoperatief herstel

Uit de systematische literatuuranalyse blijkt dat het toepassen van een ‘Enhanced Recovery After Surgery’-procotol (ERAS) of fast track kan leiden tot kortere opnameduur en minder complicaties. Het bewijs hiervoor is (zeer) beperkt. Onder het gebruik van een ERAS-protocol zou volgens de werkgroep in ieder geval moeten vallen het zo snel en veel mogelijk mobiliseren van de patiënt en het snel starten met het uitbreiden van orale intake. Voor het beperken van de postoperatieve pulmonale complicaties en de kans op delier zou daarnaast ook gedacht kunnen worden aan het verwijderen van maagsondes direct na OK, het verwijderen van urinekatheters zo spoedig mogelijk en het zo min mogelijk gebruik maken van drains. Voor verdere aanbevelingen ten aanzien van het naleven van het ERAS-protocol verwijst de werkgroep naar de richtlijn colorectaal carcinoom.

 

Complicaties

Complicaties hebben een grote invloed op de overleving bij de kwetsbare oudere patiënt na een colorectale ingreep (Dekker, 2011; Shahir, 2006). Het is daarom belangrijk om postoperatieve complicaties zoveel mogelijk te voorkomen en anders tijdig te identificeren en te behandelen. Bij kwetsbare oudere patiënten komen met name niet-chirurgische complicaties vaker voor (Colorectal Cancer Collaborative Group, 2000; Schiphorst, 2015). In onderstaande tekst zijn een aantal veel voorkomende complicaties verder uitgewerkt.

 

Pulmonale complicaties en cardiale complicaties.

Bij ouderen is de incidentie van cardiale en pulmonale complicaties verhoogd (Colorectal Cancer Collaborative Group, 2000) en leiden beiden tot een verhoogde mortaliteit. De werkgroep vindt het daarom zinvol om te anticiperen op cardiale en pulmonale complicaties en kwetsbare ouderen preoperatief te screenen op cardiale en pulmonale aandoeningen en de risicofactoren hiervoor. In het kader van prehabilitatie vindt de werkgroep het zinvol om de conditie en mobiliteit van kwetsbare ouderen, zeker in het geval van cardiale of pulmonale aandoeningen, te optimaliseren door middel van cardiale en pulmonale oefeningen, zoals optimaliseren conditie en ademhalingsoefeningen. Deze oefeningen kunnen eventueel onder begeleiding van een fysiotherapeut gedaan worden of door patiënten zelf afhankelijk van hun functioneren.

 

In de systematische review en meta-analyse van Schiphorst (2015) wordt gekeken naar niet-chirurgische complicaties na laparoscopische versus open chirurgie voor colorectaal carcinomen. Hieruit blijkt dat bij gebruik van laparoscopie voor coloncarcinomen er statistisch significant minder cardiale complicaties optreden (OR 0,28; 95% BI 0,11 tot 0,71; p=0,007) en er een trend is naar minder pulmonale complicaties vergeleken met bij open chirurgie. Voor rectumcarcinomen wordt geen verschil gevonden (OR 0,78; 95% BI 0,53 tot 1,13; p=0,19).

 

Het lijkt zinvol om te anticiperen op cardiale en pulmonale complicaties en kwetsbare ouderen preoperatief te screenen op cardiale en/of pulmonale problematiek.

Delier

De oudere patiënt heeft een hoger risico op het ontstaan een postoperatief delier. Een postoperatief delier is vooral bij de kwetsbare oudere een (onafhankelijke) voorspeller voor een langere opnameduur, verlies van zelfredzaamheid, een verhoogd risico op complicaties, vaak meer institutionalisering en een hogere mortaliteit, zowel tijdens de ziekenhuisopname, als daarna. (NVKG 2013). Risicofactoren zoals koorts, infectie, dehydratie, electrolytstoornissen, gebruik van opiaten zijn in de colorectale chirurgie bij de kwetsbare ouderen in verhoogde mate aanwezig.

 

In alle ziekenhuizen wordt met behulp van de indicator Kwetsbare Ouderen uit het VMS-programma preoperatief gescreend op delier bij alle patiënten ouder dan 70 jaar.

 

In de richtlijn delier wordt aanbevolen om op basis van een risico-assessment door een multidisciplinair team te bepalen of er gericht aandacht uit moet gaan naar het voorkomen of behandelen van cognitieve stoornissen en/of desoriëntatie, uitdroging en/of obstipatie, hypoxie, infectie, immobiliteit, pijn, ondervoeding, sensore deprivatie en slaapstoornissen. Bij tekenen van een delier dienen verpleegkundige te monitoren op dehydratie, urineretentie, vallen, infecties of neurologische aandoeningen.

 

Vervolgens blijken meervoudige niet-medicamenteuze interventies (gebaseerd op de risicodomeinen oriëntatie, dehydratie, gehoor- en visusstoornissen, immobiliteit, omgevingsfactoren en medicatiemanagement) gevolg door een consult geriater de kans op een delier te verminderen. Met betrekking tot medicatie wordt medicamenteuze preventie alleen geadviseerd bij patiënten met een hoog risico op een delier conform de richtlijn delier.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 21-06-2016

Laatst geautoriseerd : 21-06-2016

Deze richtlijn is ontwikkeld op initiatief van de Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie. Uiterlijk in 2021 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

 

De Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Orthopaedische Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie
  • Vereniging voor Specialisten Ouderengeneeskunde en sociaal geriaters
  • Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland

Algemene gegevens

Met ondersteuning van:

Kennisinstituut van Medisch Specialisten

 

Financiering:

De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

 

Autorisatie

Deze richtlijn is niet geautoriseerd door de NVMO.

Doel en doelgroep

Doel

Deze Richtlijn beoogt de zorg voor de kwetsbare oudere in het operatieve traject te verbeteren door aanbevelingen te doen over een gestructureerde multidisciplinaire aanpak. Deze aanpak ligt voor de hand, omdat zowel veroudering als het operatieve traject vele facetten kent en hun onderlinge samenhang voor een enkele discipline moeilijk te overzien is. De uitkomsten van operatieve behandeling van ouderen zullen waarschijnlijk verbeteren als de diverse medische disciplines die bij de behandeling betrokken zijn, goed met elkaar samenwerken en belangrijke kennis uit elkaars vakgebied voor de kwetsbare patiënt aanwenden (KNMG, 2010).

 

Doelgroep

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor kwetsbare ouderen die een operatie ondergaan. De betrokken medische beroepsgroepen zijn alle specialismen die ouderen opereren of ouderen voor operatie aanbieden, anesthesiologen, klinisch geriaters, internisten-ouderengeneeskunde en specialisten ouderengeneeskunde.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2013 een werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor kwetsbare oudere patiënten die geopereerd moeten worden voor een proximale femurfractuur of een colorectaal carcinoom.

 

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende drie jaar aan de totstandkoming van de richtlijn. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

 

Kerngroep:

  • Dhr. A.J. Arends (voorzitter), klinisch geriater Havenziekenhuis te Rotterdam, secretaris Kwaliteit Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie (NVKG) te Utrecht, NVKG
  • Mevr. dr. W.M.U. van Grevenstein Gastro-intestinaal en oncologisch chirurg UMC Utrecht, NVvH
  • Dhr. dr. J.H. Hegeman, traumachirurg Ziekenhuisgroep Twente (ZGT) en voorzitter wetenschappelijk commissie van de Dutch Hip Fracture Audit (DHFA), NVvH
  • Dhr. dr. G.J. Izaks, internist-ouderengeneeskunde, NIV
  • Mevr. dr. A.H.W. Schiphorst, chirurg, fellow gastro-intestinale chirurgie Diakonessenhuis te Utrecht, NVvH
  • Dhr. dr. A.J.H. Vochteloo, orthopedisch chirurg Orthopedisch Centrum Oost-Nederland, NOV
  • Dhr. H.H. Wijnen, klinisch geriater Rijnstate Arnhem, NVKG
  • Mevr. J. Andela-Reijenga, verpleegkundig specialist geriatrie Martini Ziekenhuis Groningen (per april 2014), V&VN
  • Mevr. C. Koebrugge, verpleegkundige geriatrie Deventer Ziekenhuis (tot april 2014), V&VN
  • Mevr. M. Jansen, verpleegkundig specialist geriatrische traumatologie Rijnstate Arnhem, V&VN
  • Mevr. dr. M.C.O. van den Nieuwenhuyzen, anesthesioloog Ikazia Ziekenhuis Rotterdam, NVA
  • Mevr. A. Schuurhuis, anesthesioloog UMC Utrecht, NVA
  • Mevr. dr. E.M. Vreeburg, specialist ouderengeneeskunde Vivium Naarderheem, Verenso

 

Met ondersteuning van:

  • Dhr. ir. T.A. van Barneveld, directeur Kennisinstituut van Medisch Specialisten
  • Mevr. dr. W.A. van Enst, adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
  • Mevr. K. Venhorst, adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Tevens is navraag gedaan naar persoonlijke financiële belangen, belangen door persoonlijke relaties, belangen door middel van reputatiemanagement, belangen vanwege extern gefinancierd onderzoek, en belangen door kennisvalorisatie. De belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten, een overzicht vindt u hieronder.

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Persoonlijke financiële belangen

Persoonlijke relaties

Reputatiemanagement

Extern gefinancierd onderzoek

Kennisvalorisatie

Overige belangen

Andela-Reijenga

Verpleegkundig Specialist geriatrie

geen

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Arends

klinisch geriater en medisch manager Geriatrie in het Havenziekenhuis Rotterdam (fulltime)
0,2fte gedetacheerd naar Spijkenisse Medisch Centrum

deelname SIG geriatrische traumatologie (onbetaald)
voorzitter cie Richtlijnen NVKG (onbetaald)
voorzitter adviescommissie richtlijnen raad Kwaliteit (vacatiegelden)
lid raad Kwaliteit namens NVKG (onbetaald)
0,05 fte gedetacheerd naar verpleeghuis Pniel in R'dam en consulent diverse verpleeghuizen - via werkgever

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Hegeman

chirurg - traumachirurg Ziekenhuisgroep Twente (ZGT)

voorzitter stichting 'Netwerk voor Geriatrische Traumatologie (onbetaald)voorzitter NVT werkgroep 'heupfracturen' (onbetaald)
founding member of the 'International Geriatric Fracture Society (onbetaald)

geen

geen

geen

geen

geen

Ik geef lezingen over traumatologische onderwerpen, geriatrische traumatologie en osteoporose waarvoor ik sprekervergoedingen heb ontvangen van DePuy Synthes en Eli Lilly in de afgelopen 2 jaar.
De stichting 'Netwerk voor Geriatrische Traumatologie' waar ik voorzitter van ben, wordt ondersteund door DePuy Synthes dmv een educational grant.

Izaks

Internist-ouderengeneeskunde, Universitair Centrum Ouderengneeskunde, UMC Groningen

geen

geen

geen

geen

17-02-2014: Biomet Nederland B.V., Dordrecht: subsidie voor evaluatie van "heupstraat" (gezamelijk met de afdelingen Traumachirurgie en Orthopedie UMCG

geen

geen

Jansen

verpleegkundig specialist

geen

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Koebrugge-Aaftink

Geriatrieverpleegkundige werkzaam op polikliniek geriatrie in het Deventer Ziekenhuis

0-uren contract als wijkverpleegkundige (betaald)

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Schiphorst

 

ATOS Heelkunde, Diakonestenhuis Utrecht ->betaalde functie

geen

geen

geen

geen

geen

Geen

Schuurhuis

anesthesioloog in het UMCU

in het UMCU:
-voorzitter reanimatiecomissies
-lid centrale MIP
-lid antistollingscie
-lid antibioticacie
-lid ledenraad stafconvent (in visitatie cie en cie kwaliteit)
-SIRE onderzoeken van calamiteiten
- voorzitter specialisten vereniging UMCU
Bij de Ned. Ver. voor Anesthesiologie:
-voorzitter cie Richtlijnen en Indicatoren
-lid cie kwaliteit
-neemt deel aan verschillende richtlijnwerkgroepen
Orde: lid van UAS

geen

geen

voorzitter UASV: Utrechtse academische specialisten vereniging

geen

geen

geen

Van Barneveld

Directeur Kennisinstituut van Medisch Specialisten

- Voorzitter Richtlijn advies en autorisatiecommissie in de jeugd en gezondheidszorg

- Gezondheidsraadcommissie (Medicalisering)

- Lid van Raad van Advies SKML

- Lid van Advies- en expertgroep Kwaliteitsstanfaarden (AQUA), van het Zorginstituut Nederland

geen

geen

Werkzaam bij het Kennisinstituut van Medisch Specialisten. Dit instituut is een zelfstandig onderdeel van de Federatie Medisch Specialisten. Het instituut houdt zich onder andere bezig met Richtlijnontwikkeling in de 2e lijns curatieve zorg.

geen

geen

Geen

Van den Nieuwenhuyzen

Anesthesioloog Ikazia ziekenhuis

Lid cie Richtlijnen onbetaald

Opleider onbetaald

geen

geen

nee

nee

nee

Niet dat ik weet

Van Enst

Senior adviseur Kennisinstituut van Medisch Specialisten

Lid van GRADE workinggroup

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Van Grevenstein

Chirurg

-

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Venhorst

Adviseur en promovendus Kennisinstituut van Medisch Specialisten

niet van toepassing

niet van toepassing

niet van toepassing

niet van toepassing

niet van toepassing

niet van toepassing

niet van toepassing

Vochteloo

orthopedisch chirurg Orthopedisch Centrum Oost-Nederland

Ik ben betaald "consultant" geweest bij Biomet om een zogenaamde "white paper" (een literatuur overzicht) te schrijven over alle aspecten van patienten met een proximale femurfractuur. Dit was een eenmalige opdracht in 2011. Deze white paper wordt binnekort naar alle ziekenhuizen in Nederland gestuurd al bijlage bij een informatie folder over Collum Care, een zorgpad van Biomet.

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Vreeburg

specialist ouderengeneeskunde Vivium Naarderheem (28 uur), stafdocent en regiocoördinator opleiding VUMC/Gerion (8 uur)

regio bestuur Verenso (onbetaald)

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Wijnen

Klinisch Geriater

Werkgroep Medisch specialist 2015 Rijnstate Ziekenhuis Arnhem (betaald).
Voorzitter Special Interest Group Geriatische Traumatotologie van de Nederlandse vereninging voor Klinische Geriatrie (onbetaald).
Lid Stichting Netwerk voor Geriatrische Traumatologie (onbetaald).
Onderzoeker (onbetaald).

Contacten met DePuy Synthes (project manager) voor faciliteren bijeenkomsten Special Interest Group Geriatrische Traumatologie met betrekking tot vergaderlocatie.

Contacten met De Puy Synthes (project manager) voor faciliteren bijeenkomsten Special Interest Group Geriatrische Traumatologie met betrekking tot vergaderlocatie.

Lid werkgroep Medische Specialist 2015 Rijnstate Ziekenhuis Arnhem voor strategische positionering Rijnstate Ziekenhuis bij invoering integrale DBC-tarieven 2015.

nvt

Expertise met betrekking tot het Zorgpad Geriatische Traumatologie, geen relatie met private partijen.

Lid Stichting Netwerk voor Geriatische Traumatologie.
Het bouwen van de database voor wetenschappelijk onderzoek door Stichting Netwerk voor Geriatische Traumatologie, is mogelijk gemaakt middels financiële ondersteuning door DePuy Synthes.

Inbreng patiëntenperspectief

De Centrale Samenwerkende Ouderenorganisaties (CSO) is uitgenodigd voor de invitational conference aan het begin van het ontwikkeltraject en voor de commentaarfase aan het eind van het ontwikkeltraject. Er heeft tussentijds overleg plaatsgevonden met de patiëntenfederatie NPCF over het besteden van aandacht aan het patiëntenperspectief voor deze richtlijn. Gedurende het ontwikkeltraject zijn hier verder geen gerichte acties op ondernomen. Zowel de CSO als de NPCF hebben de conceptrichtlijn toegestuurd gekregen voor commentaar.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.

 

Een implementatieplan maakt onderdeel uit van deze richtlijn. Daarnaast werden indicatoren ontwikkeld om de implementatie van de richtlijn in de praktijk te bevorderen.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen volgens het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit (www.kwaliteitskoepel.nl). Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II) (www.agreetrust.org), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is en op de ‘richtlijnen voor richtlijn’ voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen (www.zorginstituutnederland.nl).

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Tevens zijn er tijdens een invitational conference knelpunten aangedragen door de volgende partijen: Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie; Nederlandse Vereniging voor Intensive Care; Verenso; Ergotherapie Nederland; CZ; VGZ; Inspectie voor de Gezondheidszorg; Diëtisten Verpleeg- en verzorgingshuizen; Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland; Nederlandse Internisten Vereniging en Nederlandse Vereniging voor Heelkunde. Een verslag hiervan kunt u vinden onder 'aanverwant'.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang als cruciaal, belangrijk en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep, voor zover mogelijk, wat zij voor een bepaalde uitkomstmaat een klinisch relevant verschil vond, dat wil zeggen wanneer de verbetering in uitkomst een verbetering voor de patiënt is.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Voor de afzonderlijke uitgangsvragen werd aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in het hoofdstuk van desbetreffende uitgangsvraag.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de methodologische checklijsten.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidence tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij voldoende overeenkomsten tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation (zie http://www.gradeworkinggroup.org/) (Atkins, 2004).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, matig, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van vertrouwen in de literatuurconclusie (zie http://www.guidelinedevelopment.org/handbook/).

 

GRADE

Definitie

Hoog

     er is veel vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;

     het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan.

Matig

     er is matig vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;

     het is mogelijk dat de conclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan.

Laag

     er is beperkt vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;

     het is waarschijnlijk dat de conclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan.

Zeer laag

     er is weinig vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;

     de conclusie is zeer onzeker.

 

B) Voor vragen over waarde diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

Bij dit type vraagstelling kan GRADE (nog) niet gebruikt worden. De bewijskracht van de conclusie is bepaald volgens de EBRO-methode (Van Everdingen, 2004).

 

Formuleren van de conclusies

Voor vragen over waarde diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose is het wetenschappelijke bewijs samengevat in een of meerdere conclusie, waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven.

 

Bij interventievragen verwijst de conclusie niet naar één of meer artikelen, maar wordt getrokken op basis van alle studies samen (body of evidence). Hierbij maakten de werkgroepleden de balans op van elke interventie. Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen.

 

Overwegingen

Voor een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk, zoals de expertise van de werkgroepleden, patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld onder het kopje ‘Overwegingen’.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Daarnaast is er een apart hoofdstuk met kostenoverwegingen opgesteld. Dit hoofdstuk gaat in op de financiële gevolgen van structurele geriatrische medebehandeling bij patiënten met een proximale femurfractuur.

 

Indicatorontwikkeling

Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn werden er interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (secretariaat@kennisinstituut.nl).

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is. De kennislacunes worden per hoofdstuk indien van toepassing weergegeven.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.