Uitgangsvraag

Hoe dient het zorgpad voor de kwetsbare oudere patiënt rondom een colorectale ingreep eruit te zien?

Aanbeveling

Doe bij alle patiënten van 70 jaar en ouder met een colorectaal carcinoom met een indicatie voor een chirurgische interventie een preoperatieve risicoschatting op geriatrische problematiek, die de uitkomsten negatief beïnvloedt. Doe dit door:

  1. Geriatrische competenties toe te voegen aan de peroperatieve risicoschatting door de anesthesioloog of;
  2. Door het getrapte model van screening op kwetsbaarheid en, bij een positieve uitslag, geriatrische beoordeling. Zie ook de onderstaande figuur:

 

 

Doe de risicoscreening bij patiënten van 70 jaar en ouder met een colorectaal carcinoom bij voorkeur op de preoperatieve polikliniek.

 

Breng bij patiënten van 70 jaar en ouder met een colorectaal carcinoom en een indicatie voor een chirurgische interventie, in het geval er wordt gekozen voor het getrapte model, na positieve screening op kwetsbaarheid bij geriatrische beoordeling de problemen in kaart op somatisch, psychisch, functioneel en sociaal gebied, om op basis daarvan een meervoudige geriatrische interventie in te zetten. Het CGA, zoals beschreven in de richtlijn CGA, is hiervoor een geschikt instrument.

 

Overweeg structurele medebehandeling door een medisch specialist met geriatrische competenties bij kwetsbare oudere patiënten met een colorectaal carcinoom.

Inleiding

Op dit moment is meer dan 50% van de patiënten met colorectaal carcinoom bij diagnose 70 jaar of ouder. Met de vergrijzing van de bevolking neemt de gemiddelde leeftijd bij diagnose toe evenals het aantal patiënten met co-morbiditeit (IKNL, 2014). In tegenstelling tot de jongere patiënten met een colorectaal carcinoom is de levensverwachting voor patiënten van 75 jaar en ouder de laatste 15 jaar niet verbeterd (DICA, 2013; IKNL, 2014).

 

De huidige organisatie van zorg bij patiënten met een colorectaal carcinoom wordt vooral vormgegeven vanuit oncologische kennis en ervaring, zoals ze evidence-based zijn vastgesteld bij volwassenen met een colorectaal carcinoom. Geriatrische kennis en ervaring speelt hierbij nog nauwelijks een rol. In deze module wordt verder ingegaan op hoe de organisatie van zorg bij patiënten met een colorectaal carcinoom vorm kan worden gegeven. Daarbij wordt rekening gehouden met de belangrijke rol die geriatrische expertise bij de zorg voor deze patiënten kan spelen.

 

Het merendeel van de patiënten met een colorectaal carcinoom wordt electief behandeld. Het electieve proces is bij uitstek geschikt om aandacht te hebben voor geriatrische aspecten van behandeling, daar er nog mogelijkheden zijn om vroegtijdig risico’s op te sporen. Op basis van de beoordeling moet besloten worden of aangesloten kan worden bij bekende oncologische methoden, of dat daarvan afgeweken moet worden in het licht van bijvoorbeeld functionele beperkingen of co-morbiditeit.

 

Tussen 2009 en 2013 is 15,3% van de operaties bij ouderen patiënten met colorectaal carcinoom met spoed of acuut uitgevoerd (DICA, 2013). Dit leidt in het algemeen ook tot meer complicaties en een slechtere uitkomst (zie hoofdstuk preoperatieve risico’s). Een uitgebreide risicoscreening is gezien het tijdsinterval onnodig vertragend en onmogelijk. De werkgroep stelt voor om deze patiëntengroep te behandelen volgens de principe van de acute chirurgie bij geriatrische patiënten, zoals beschreven in het generieke hoofdstuk. Overwogen kan worden bij al deze patiënten geriatrische consultatie te doen, eventueel in de postoperatieve fase, en laagdrempelig te behandelen volgens de methode van de intensieve geriatrische medebehandeling (NVKG, 2013).

 

Hier zal in deze module verder niet op worden ingegaan.

Zoeken en selecteren

Dit hoofdstuk beschrijft de organisatie van zorg. Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is kennisgenomen van bestaande richtlijnen, leerboeken en relevante artikelen die bekend waren bij de richtlijncommissie (zie literatuurlijst). Voor deze uitgangsvraag werd geen search verricht. Reden hiervoor is de beperkte literatuur die beschikbaar is aangaande de organisatie van zorg rondom kwetsbare oudere patiënten die een colorectale ingreep ondergaan. Daarnaast dient opgemerkt te worden dat de organisatie van zorg per land zo verschillend is, dat algemene conclusies uit internationale literatuur moeilijk te vertalen zijn naar de Nederlandse situatie.

Referenties

  1. Dutch Institute for Clinical Auditing (DICA). Jaarrapportage 2013. Geraadpleegd via: http://www.clinicalaudit.nl/jaarrapportage/2013/#over_dica
  2. Hamaker ME, Schiphorst AH, Ten Bokkel Huinink D, et al. The effect of a geriatric evaluation on 83 treatment decisions for older cancer patients - a systematic review. Acta Oncol. 2014;53(3):289-296.
  3. Integraal Kankercentrum Nederland (IKNL). Richtlijn colorectaal carcinoom. Utrecht: IKNL; 2014.
  4. Maas HA, Janssen-Heijnen ML, Olde Rikkert MG, et al. Comprehensive geriatric assessment and its clinical impact in oncology. Eur J Cancer. 2007;43(15):2161-2169. PMID: 17855074.
  5. Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie (NVKG). Richtlijn Comprehensive Geriatric Assessment (CGA). Utrecht: NVKG; 2011.
  6. Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie (NVKG). Richtlijn Comprehensive Geriatric Assessment (CGA) bij consult en medebehandeling. Addendum behorende bij de richtlijn CGA (NVKG). Utrecht: NVKG; 2013.
  7. VMS. Praktijkgids Kwetsbare Ouderen. 2009. Geraadpleegd via: http://www.vmszorg.nl/_page/vms_inline?nodeid=4571&subjectid=6702&configid=6484.

Overwegingen

Voor patiënten van ≥70 jaar die wegens een colorectale maligniteit een indicatie voor chirurgische behandeling hebben, wordt in de module coloncarcinoom preoperatief aanbevolen om preoperatief systematisch een aantal factoren in kaart te brengen die invloed op de uitkomst kunnen hebben. Dit zijn:

  • ASA-klasse;
  • Beperkingen in algemeen functioneren (ADL en IADL) en afhankelijkheid van formele of informele hulp;
  • Cognitieve stoornissen en dementie;
  • Beperkingen in de mobiliteit en loopstoornissen;
  • Verminderde stemming en depressie;
  • Co-morbiditeit (cardiovasculair, pulmonaal, renaal);
  • Verminderde voedingstoestand;
  • Alcoholgebruik.

 

De uitkomst van het onderzoek naar deze factoren heeft consequenties voor de behandeling en het preoperatief beleid. Om de factoren goed in kaart te brengen is geriatrische kennis nodig. Over de wijze waarop geriatrische expertise moet worden ingezet is beperkte informatie uit wetenschappelijk onderzoek beschikbaar. Er zijn in de loop der tijd in de verschillende ziekenhuizen verschillende methoden ontstaan hoe dit vorm te geven. Hiernavolgend wordt beschreven welke stappen nodig zijn om bovenstaande factoren preoperatief goed in kaart te brengen, en hoe de organisatie van zorg kan worden vormgegeven in die stappen.

 

Leeftijd

De leeftijd van de patiënt is de belangrijkste risicofactor voor postoperatieve mortaliteit op de korte (≤3 maanden) en lange (≥1 jaar) termijn. In de dagelijkse praktijk in de ziekenhuizen worden alle patiënten van 70 jaar en ouder gescreend op risico op functieverlies of kwetsbaarheid. Alle patiënten vanaf 70 jaar die een electieve ingreep voor colorectaal carcinoom krijgen moeten een preoperatieve risicoscreening op de in de vorige paragraaf genoemde factoren ondergaan.

 

Preoperatieve risicoschatting

Het vormgeven van de preoperatieve risico-onderzoek naar factoren die de uitkomst na een colorectale ingreep beïnvloeden, kan op verschillende wijzen. De meest beperkte wijze is de risicoschatting, zoals die nu plaats vindt door chirurg en anesthesioloog volgens de Richtlijn Preoperatieve zorg. Bovenstaande factoren, worden daar echter maar beperkt in meegenomen. De meest vergaande vorm is alle patiënten ouder dan 70 jaar preoperatief uitgebreid geriatrisch in kaart te brengen en bijvoorbeeld door de geriater te laten beoordelen. Er is echter een belangrijk deel van de patiënten ouder dan 70 jaar dat niet kwetsbaar is, waarbij geriatrische beoordeling weinig toegevoegde waarde heeft. Er zijn verschillende mogelijkheden voor het organiseren van de preoperatieve risicoschatting om geriatrische kennis effectiever in te kunnen zetten. Onafhankelijk van welke wijze er gekozen wordt, moet een specialist met geriatrische expertise betrokken zijn bij een protocol voor het lokale zorgpad, waarin de risico’s en de interventies beschreven worden, maar lokaal kunnen afspraken worden gemaakt wie verantwoordelijk is voor de interventies. Globaal zijn er twee organisatievormen om de preoperatieve risicoscreening in te zetten:

  1. Geriatrische competenties inzetten op de preoperatieve polikliniek van de anesthesiologie of;
  2. Een getrapt model met screening op kwetsbaarheid, waarbij alleen bij positief gescreende patiënten een volledig geriatrisch assessment wordt uitgevoerd.

 

Beide werkwijzen worden hieronder toegelicht.

 

  1. Geriatrische expertise inzetten op de preoperatieve polikliniek van de anesthesiologie

De eerste werkwijze kiest ervoor om de huidige behandelaren specifieke geriatrische competenties te geven, en alleen op indicatie een geriatrieteam (waar wisselende samenstellingen mogelijk zijn) in consult te vragen. Een variant op deze werkwijze is een verpleegkundige met geriatrische expertise in te zetten op de preoperatieve polikliniek van de anesthesiologie om delen uit het geriatrisch assessment te doen. Daarbij moet aangehaakt worden bij de risicofactoren die in kaart moeten worden gebracht volgens de module coloncarcinoom preoperatief. Te denken valt aan beoordeling van delierrisico, risico op ondervoeding, screening op cognitieve functiestoornissen en verminderde stemming, beoordeling algemeen functioneren en afhankelijkheid van formele of informele hulp en beoordeling mobiliteit. Daarnaast moeten de co-morbiditeit en het alcoholgebruik in kaart worden gebracht. Daarbij is van belang dat afhankelijk van de ernst van de problematiek er ook integraal gekeken wordt naar de patiënt, waarbij er aandacht is voor specifieke geriatrische uitkomsten als zelfredzaamheid, functionaliteit en levensverwachting. Bij kwetsbare ouderen moet nadrukkelijk indicatie en contra-indicatiestelling tegen elkaar worden afgewogen met het betrekken van deze uitkomsten.

 

  1. Getrapte werkwijze van screening op kwetsbaarheid en geriatrische beoordeling

Bij deze werkwijze worden alle patiënten van 70 jaar en ouder gescreend op kwetsbaarheid en worden de patiënten waarbij de screening positief is, preoperatief geriatrisch beoordeeld. Deze werkwijze wordt hieronder schematisch weergegeven in figuur 1.

 

Figuur 1. Schematische weergave van een getrapt model voor het inzetten van geriatrische beoordeling bij electieve chirurgie

 

De keuze om alleen patiënten van 70 jaar en ouder te screenen (trede 1) werd hierboven reeds toegelicht. Hieronder wordt verder toegelicht wat er wordt bedoeld met een risicoscreening op kwetsbaarheid (trede 2) en met een geriatrische beoordeling (trede 3).

 

Risicoscreening op kwetsbaarheid (trede 2):

De tweede trede is een preoperatieve risicoscreening. Er is onvoldoende bewijs dat screeningstools sensitief en specifiek genoeg zijn om alle kwetsbare ouderen te identificeren (NVKG, 2013). Er is ook geen specifieke screeningstool beschikbaar voor patiënten met een coloncarcinoom. In de dagelijkse praktijk worden deze wel gebruikt en is het een manier om geriatrische expertise effectief in te zetten. Er wordt een aantal instrumenten gebruikt. Er zijn tools die kwetsbaarheid meten (bijvoorbeeld de ISAR-HP), en tools die domeinen van kwetsbaarheid meten (VMS, 2009). In de meeste ziekenhuizen wordt op dit moment de VMS-criteria gebruikt die screenen op delier-, val- en ondervoedingsrisico en op de ADL-functie. Uit de jaarlijkse indicatoren uitvraag van de NVKG blijkt dat in meer dan 90% van de ziekenhuizen de VMS/bundel gebruikt en in ongeveer 8% de ISAR/HP. Voor een keus verwijzen we naar de module De identificatie van kwetsbare ouderen van de Richtlijn Addendum CGA (NVKG, 2013). Voor de oncologie is ook nog de G8 screeningstool ontwikkeld.

 

Een screeningstool kan afgenomen worden door de chirurg bij de indicatiestelling op de polikliniek. Logischer is misschien wanneer de screeningstool wordt afgenomen door de anesthesioloog en anesthesieverpleegkundigen bij de risicoschatting op de polikliniek. Enerzijds zijn de anesthesieverpleegkundigen en de anesthesioloog meer getraind in het herkennen en inschatten van risico’s. Zij kunnen daarvoor interventies inzetten of verwijzen naar het preoperatief spreekuur van de klinisch geriater. Daarnaast worden alle patiënten al preoperatief gezien door de anesthesiologie, waardoor het relatief eenvoudig is in te plannen om een preoperatieve risicoscreening te doen. In de meeste ziekenhuizen wordt voor andere specialismen, zoals longartsen en cardiologen, op dezelfde wijze gewerkt. Lokaal kan gekozen worden dit op een andere wijze te doen.

 

Geriatrische beoordeling (trede 3):

Als een patiënt positief wordt gescreend, volgt de laatste trede in het model: de geriatrische beoordeling. Er zijn verschillende mogelijkheden om dit vorm te geven. Afhankelijk van de ernst van de risico’s kan dat iemand van het chirurgische of anesthesiologische team (bij mildere of enkelvoudige problematiek) of iemand van een geriatrisch team zijn (bij complexe problematiek). In de praktijk zijn er geen tools beschikbaar die eenvoudig dit onderscheid maken in ernst van de risico’s en problematiek. Vaak is een geriatrische beoordeling nodig om een goed onderscheid te kunnen maken.

 

Bij een geriatrische beoordeling dienen de problemen van de patiënt in kaart te worden gebracht op de vier domeinen: somatisch, psychisch, functioneel en sociaal om op basis daarvan een meervoudige geriatrische interventie in te kunnen zetten. Het CGA zoals beschreven in de richtlijn CGA/ addendum CGA in medebehandeling is hiervoor een geschikt instrument en kan positieve uitkomst bieden bij de electieve behandeling van oudere oncologische patiënten. Maas laat in zijn studie zien dat door geriatrische evaluatie, volgens het model van het CGA, geriatrische syndromen opgespoord kunnen worden bij oudere oncologische patiënten, die effect hebben op kwaliteit van leven en toxiciteit van chemotherapie (Maas, 2007). Zij stellen voor ouderen te screenen op kwetsbaarheid (frailty), waarbij geselecteerde kwetsbare ouderen een multidisciplinaire geriatrische beoordeling ondergaan. Het doel van de geriatrische beoordeling is om vroegtijdig risico’s op te sporen. Dit betreft dan vooral risico op (te voorkomen) functieverlies.

 

Geriatrische medebehandeling

Afhankelijk van de bevindingen bij de preoperatieve risicoscreening, zoals bijvoorbeeld de in kaart gebrachte problemen op de vier domeinen, kan verdere geriatrische begeleiding worden vormgegeven. Dit kan zich beperken tot een preoperatieve screening met adviezen voor de hoofdbehandelaar, maar kan ook verder gaan tot het meebeslissen in de keus voor de behandeling of een intensieve begeleiding perioperatief. Er is geen directe evidence over de wijze waarop geriatrische competenties in het behandelen van kwetsbare ouderen met een coloncarcinoom moeten worden vormgegeven. Er zijn opnieuw verschillende methoden mogelijk om aandacht te geven aan geriatrische aspecten.

 

Een intensieve geriatrische begeleiding zou vormgegeven kunnen worden volgens het model van structurele medebehandeling. Een variant hierop is om medebehandeling structureel vorm te geven volgens het model van een geriatrische traumatologie unit, waarbij kwetsbare ouderen opgenomen worden op een afdeling met gecombineerd chirurgisch-oncologisch en geriatrische competenties. In een enkel geval is wellicht behandeling op een afdeling Geriatrie zinvol. In de praktijk kunnen in ziekenhuizen de methoden voor een deel ook naast elkaar bestaan.

 

Hoewel er geen evidence is voor het vormgeven van een bepaalde structuur, is er in algemene zin wel informatie over de meerwaarde van een geriatrische beoordeling (Hamaker, 2014). In de richtlijn CGA is beschreven dat het uitvoeren van een geriatrische beoordeling op een klinische afdeling Geriatrie evidente meerwaarde heeft (NVKG, 2011). In de richtlijn medebehandeling CGA is aangetoond dat een CGA op een geriatrische traumatologie-unit meerwaarde heeft. Er is geen bewijs dat consulten geriatrie in medebehandeling leidt tot betere uitkomsten voor kwetsbare ouderen. In de literatuur wordt daarover gepostuleerd dat dit verband houdt met onvoldoende regie over het doorvoeren van adviezen. (NVKG, 2013)

 

Voor geen van bovenstaande modellen is voldoende bewijs in de literatuur bij geriatrisch-oncologische patiënten. Gelet op bovenstaande is het advies ten minste te zorgen voor personeel met voldoende competenties in de geriatrie. Mocht de verwachting zijn, conform bovenstaande, dat de implementatie daarvan onvoldoende te borgen is, dan is de methode van de structurele medebehandeling te zien als een goede optie.

 

Vaak is een deel van de kennis over de kwetsbaarheid al aanwezig bij de huisarts. Dit wordt dan bij voorkeur bij de overdracht naar het ziekenhuis vermeld. In voorkomende gevallen is het zinvol dat de klinisch geriater de toegang is tot het zorgpad voor kwetsbare ouderen met een coloncarcinoom, en als zodanig betrokken is bij de keuze voor de diagnostiek in het licht van geriatrische problemen en doelen.

 

Bij de zorg voor een kwetsbare oudere patiënt met een colorectaal carcinoom zijn verschillende behandelaren betrokken. Het is goed als de verschillende behandelaren heldere afspraken maken over wie op welk moment de hoofdbehandelaar is en adviezen goed met elkaar afstemmen en overdragen. Dit dient ook genoteerd te worden in het dossier en gecommuniceerd te worden met de patiënt. Bij de keuze voor de hoofdbehandelaar dienen vooral de totale problematiek en de competenties van de verschillende behandelaren in overweging te worden genomen en dient niet alleen een keus gemaakt te worden op basis van de geplande interventie. Ook in het postoperatieve beloop moet er weer een goede overdracht zijn en moeten de voor- en nadelen van medicamenteuze en andere interventies goed worden afgewogen, waarbij ook geriatrische complicaties moeten worden meegewogen (zoals delier, vallen, ondervoeding, etc.). In de postoperatieve fase is het van belang om gericht en proactief de risico’s, zoals die preoperatief zijn ingeschat, te monitoren en waar nodig te behandelen. Tot slot moeten in de postoperatieve fase, mede afhankelijk van het beloop gedurende de ziekenhuisopname tijdig nagedacht worden over revalidatietraject en follow-up.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 21-06-2016

Laatst geautoriseerd : 21-06-2016

Deze richtlijn is ontwikkeld op initiatief van de Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie. Uiterlijk in 2021 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

 

De Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Orthopaedische Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie
  • Vereniging voor Specialisten Ouderengeneeskunde en sociaal geriaters
  • Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland

Algemene gegevens

Met ondersteuning van:

Kennisinstituut van Medisch Specialisten

 

Financiering:

De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

 

Autorisatie

Deze richtlijn is niet geautoriseerd door de NVMO.

Doel en doelgroep

Doel

Deze Richtlijn beoogt de zorg voor de kwetsbare oudere in het operatieve traject te verbeteren door aanbevelingen te doen over een gestructureerde multidisciplinaire aanpak. Deze aanpak ligt voor de hand, omdat zowel veroudering als het operatieve traject vele facetten kent en hun onderlinge samenhang voor een enkele discipline moeilijk te overzien is. De uitkomsten van operatieve behandeling van ouderen zullen waarschijnlijk verbeteren als de diverse medische disciplines die bij de behandeling betrokken zijn, goed met elkaar samenwerken en belangrijke kennis uit elkaars vakgebied voor de kwetsbare patiënt aanwenden (KNMG, 2010).

 

Doelgroep

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor kwetsbare ouderen die een operatie ondergaan. De betrokken medische beroepsgroepen zijn alle specialismen die ouderen opereren of ouderen voor operatie aanbieden, anesthesiologen, klinisch geriaters, internisten-ouderengeneeskunde en specialisten ouderengeneeskunde.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2013 een werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor kwetsbare oudere patiënten die geopereerd moeten worden voor een proximale femurfractuur of een colorectaal carcinoom.

 

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende drie jaar aan de totstandkoming van de richtlijn. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

 

Kerngroep:

  • Dhr. A.J. Arends (voorzitter), klinisch geriater Havenziekenhuis te Rotterdam, secretaris Kwaliteit Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie (NVKG) te Utrecht, NVKG
  • Mevr. dr. W.M.U. van Grevenstein Gastro-intestinaal en oncologisch chirurg UMC Utrecht, NVvH
  • Dhr. dr. J.H. Hegeman, traumachirurg Ziekenhuisgroep Twente (ZGT) en voorzitter wetenschappelijk commissie van de Dutch Hip Fracture Audit (DHFA), NVvH
  • Dhr. dr. G.J. Izaks, internist-ouderengeneeskunde, NIV
  • Mevr. dr. A.H.W. Schiphorst, chirurg, fellow gastro-intestinale chirurgie Diakonessenhuis te Utrecht, NVvH
  • Dhr. dr. A.J.H. Vochteloo, orthopedisch chirurg Orthopedisch Centrum Oost-Nederland, NOV
  • Dhr. H.H. Wijnen, klinisch geriater Rijnstate Arnhem, NVKG
  • Mevr. J. Andela-Reijenga, verpleegkundig specialist geriatrie Martini Ziekenhuis Groningen (per april 2014), V&VN
  • Mevr. C. Koebrugge, verpleegkundige geriatrie Deventer Ziekenhuis (tot april 2014), V&VN
  • Mevr. M. Jansen, verpleegkundig specialist geriatrische traumatologie Rijnstate Arnhem, V&VN
  • Mevr. dr. M.C.O. van den Nieuwenhuyzen, anesthesioloog Ikazia Ziekenhuis Rotterdam, NVA
  • Mevr. A. Schuurhuis, anesthesioloog UMC Utrecht, NVA
  • Mevr. dr. E.M. Vreeburg, specialist ouderengeneeskunde Vivium Naarderheem, Verenso

 

Met ondersteuning van:

  • Dhr. ir. T.A. van Barneveld, directeur Kennisinstituut van Medisch Specialisten
  • Mevr. dr. W.A. van Enst, adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
  • Mevr. K. Venhorst, adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Tevens is navraag gedaan naar persoonlijke financiële belangen, belangen door persoonlijke relaties, belangen door middel van reputatiemanagement, belangen vanwege extern gefinancierd onderzoek, en belangen door kennisvalorisatie. De belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten, een overzicht vindt u hieronder.

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Persoonlijke financiële belangen

Persoonlijke relaties

Reputatiemanagement

Extern gefinancierd onderzoek

Kennisvalorisatie

Overige belangen

Andela-Reijenga

Verpleegkundig Specialist geriatrie

geen

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Arends

klinisch geriater en medisch manager Geriatrie in het Havenziekenhuis Rotterdam (fulltime)
0,2fte gedetacheerd naar Spijkenisse Medisch Centrum

deelname SIG geriatrische traumatologie (onbetaald)
voorzitter cie Richtlijnen NVKG (onbetaald)
voorzitter adviescommissie richtlijnen raad Kwaliteit (vacatiegelden)
lid raad Kwaliteit namens NVKG (onbetaald)
0,05 fte gedetacheerd naar verpleeghuis Pniel in R'dam en consulent diverse verpleeghuizen - via werkgever

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Hegeman

chirurg - traumachirurg Ziekenhuisgroep Twente (ZGT)

voorzitter stichting 'Netwerk voor Geriatrische Traumatologie (onbetaald)voorzitter NVT werkgroep 'heupfracturen' (onbetaald)
founding member of the 'International Geriatric Fracture Society (onbetaald)

geen

geen

geen

geen

geen

Ik geef lezingen over traumatologische onderwerpen, geriatrische traumatologie en osteoporose waarvoor ik sprekervergoedingen heb ontvangen van DePuy Synthes en Eli Lilly in de afgelopen 2 jaar.
De stichting 'Netwerk voor Geriatrische Traumatologie' waar ik voorzitter van ben, wordt ondersteund door DePuy Synthes dmv een educational grant.

Izaks

Internist-ouderengeneeskunde, Universitair Centrum Ouderengneeskunde, UMC Groningen

geen

geen

geen

geen

17-02-2014: Biomet Nederland B.V., Dordrecht: subsidie voor evaluatie van "heupstraat" (gezamelijk met de afdelingen Traumachirurgie en Orthopedie UMCG

geen

geen

Jansen

verpleegkundig specialist

geen

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Koebrugge-Aaftink

Geriatrieverpleegkundige werkzaam op polikliniek geriatrie in het Deventer Ziekenhuis

0-uren contract als wijkverpleegkundige (betaald)

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Schiphorst

 

ATOS Heelkunde, Diakonestenhuis Utrecht ->betaalde functie

geen

geen

geen

geen

geen

Geen

Schuurhuis

anesthesioloog in het UMCU

in het UMCU:
-voorzitter reanimatiecomissies
-lid centrale MIP
-lid antistollingscie
-lid antibioticacie
-lid ledenraad stafconvent (in visitatie cie en cie kwaliteit)
-SIRE onderzoeken van calamiteiten
- voorzitter specialisten vereniging UMCU
Bij de Ned. Ver. voor Anesthesiologie:
-voorzitter cie Richtlijnen en Indicatoren
-lid cie kwaliteit
-neemt deel aan verschillende richtlijnwerkgroepen
Orde: lid van UAS

geen

geen

voorzitter UASV: Utrechtse academische specialisten vereniging

geen

geen

geen

Van Barneveld

Directeur Kennisinstituut van Medisch Specialisten

- Voorzitter Richtlijn advies en autorisatiecommissie in de jeugd en gezondheidszorg

- Gezondheidsraadcommissie (Medicalisering)

- Lid van Raad van Advies SKML

- Lid van Advies- en expertgroep Kwaliteitsstanfaarden (AQUA), van het Zorginstituut Nederland

geen

geen

Werkzaam bij het Kennisinstituut van Medisch Specialisten. Dit instituut is een zelfstandig onderdeel van de Federatie Medisch Specialisten. Het instituut houdt zich onder andere bezig met Richtlijnontwikkeling in de 2e lijns curatieve zorg.

geen

geen

Geen

Van den Nieuwenhuyzen

Anesthesioloog Ikazia ziekenhuis

Lid cie Richtlijnen onbetaald

Opleider onbetaald

geen

geen

nee

nee

nee

Niet dat ik weet

Van Enst

Senior adviseur Kennisinstituut van Medisch Specialisten

Lid van GRADE workinggroup

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Van Grevenstein

Chirurg

-

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Venhorst

Adviseur en promovendus Kennisinstituut van Medisch Specialisten

niet van toepassing

niet van toepassing

niet van toepassing

niet van toepassing

niet van toepassing

niet van toepassing

niet van toepassing

Vochteloo

orthopedisch chirurg Orthopedisch Centrum Oost-Nederland

Ik ben betaald "consultant" geweest bij Biomet om een zogenaamde "white paper" (een literatuur overzicht) te schrijven over alle aspecten van patienten met een proximale femurfractuur. Dit was een eenmalige opdracht in 2011. Deze white paper wordt binnekort naar alle ziekenhuizen in Nederland gestuurd al bijlage bij een informatie folder over Collum Care, een zorgpad van Biomet.

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Vreeburg

specialist ouderengeneeskunde Vivium Naarderheem (28 uur), stafdocent en regiocoördinator opleiding VUMC/Gerion (8 uur)

regio bestuur Verenso (onbetaald)

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Wijnen

Klinisch Geriater

Werkgroep Medisch specialist 2015 Rijnstate Ziekenhuis Arnhem (betaald).
Voorzitter Special Interest Group Geriatische Traumatotologie van de Nederlandse vereninging voor Klinische Geriatrie (onbetaald).
Lid Stichting Netwerk voor Geriatrische Traumatologie (onbetaald).
Onderzoeker (onbetaald).

Contacten met DePuy Synthes (project manager) voor faciliteren bijeenkomsten Special Interest Group Geriatrische Traumatologie met betrekking tot vergaderlocatie.

Contacten met De Puy Synthes (project manager) voor faciliteren bijeenkomsten Special Interest Group Geriatrische Traumatologie met betrekking tot vergaderlocatie.

Lid werkgroep Medische Specialist 2015 Rijnstate Ziekenhuis Arnhem voor strategische positionering Rijnstate Ziekenhuis bij invoering integrale DBC-tarieven 2015.

nvt

Expertise met betrekking tot het Zorgpad Geriatische Traumatologie, geen relatie met private partijen.

Lid Stichting Netwerk voor Geriatische Traumatologie.
Het bouwen van de database voor wetenschappelijk onderzoek door Stichting Netwerk voor Geriatische Traumatologie, is mogelijk gemaakt middels financiële ondersteuning door DePuy Synthes.

Inbreng patiëntenperspectief

De Centrale Samenwerkende Ouderenorganisaties (CSO) is uitgenodigd voor de invitational conference aan het begin van het ontwikkeltraject en voor de commentaarfase aan het eind van het ontwikkeltraject. Er heeft tussentijds overleg plaatsgevonden met de patiëntenfederatie NPCF over het besteden van aandacht aan het patiëntenperspectief voor deze richtlijn. Gedurende het ontwikkeltraject zijn hier verder geen gerichte acties op ondernomen. Zowel de CSO als de NPCF hebben de conceptrichtlijn toegestuurd gekregen voor commentaar.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.

 

Een implementatieplan maakt onderdeel uit van deze richtlijn. Daarnaast werden indicatoren ontwikkeld om de implementatie van de richtlijn in de praktijk te bevorderen.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen volgens het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit (www.kwaliteitskoepel.nl). Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II) (www.agreetrust.org), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is en op de ‘richtlijnen voor richtlijn’ voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen (www.zorginstituutnederland.nl).

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Tevens zijn er tijdens een invitational conference knelpunten aangedragen door de volgende partijen: Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie; Nederlandse Vereniging voor Intensive Care; Verenso; Ergotherapie Nederland; CZ; VGZ; Inspectie voor de Gezondheidszorg; Diëtisten Verpleeg- en verzorgingshuizen; Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland; Nederlandse Internisten Vereniging en Nederlandse Vereniging voor Heelkunde. Een verslag hiervan kunt u vinden onder 'aanverwant'.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang als cruciaal, belangrijk en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep, voor zover mogelijk, wat zij voor een bepaalde uitkomstmaat een klinisch relevant verschil vond, dat wil zeggen wanneer de verbetering in uitkomst een verbetering voor de patiënt is.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Voor de afzonderlijke uitgangsvragen werd aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in het hoofdstuk van desbetreffende uitgangsvraag.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de methodologische checklijsten.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidence tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij voldoende overeenkomsten tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation (zie http://www.gradeworkinggroup.org/) (Atkins, 2004).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, matig, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van vertrouwen in de literatuurconclusie (zie http://www.guidelinedevelopment.org/handbook/).

 

GRADE

Definitie

Hoog

     er is veel vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;

     het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan.

Matig

     er is matig vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;

     het is mogelijk dat de conclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan.

Laag

     er is beperkt vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;

     het is waarschijnlijk dat de conclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan.

Zeer laag

     er is weinig vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;

     de conclusie is zeer onzeker.

 

B) Voor vragen over waarde diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

Bij dit type vraagstelling kan GRADE (nog) niet gebruikt worden. De bewijskracht van de conclusie is bepaald volgens de EBRO-methode (Van Everdingen, 2004).

 

Formuleren van de conclusies

Voor vragen over waarde diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose is het wetenschappelijke bewijs samengevat in een of meerdere conclusie, waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven.

 

Bij interventievragen verwijst de conclusie niet naar één of meer artikelen, maar wordt getrokken op basis van alle studies samen (body of evidence). Hierbij maakten de werkgroepleden de balans op van elke interventie. Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen.

 

Overwegingen

Voor een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk, zoals de expertise van de werkgroepleden, patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld onder het kopje ‘Overwegingen’.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Daarnaast is er een apart hoofdstuk met kostenoverwegingen opgesteld. Dit hoofdstuk gaat in op de financiële gevolgen van structurele geriatrische medebehandeling bij patiënten met een proximale femurfractuur.

 

Indicatorontwikkeling

Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn werden er interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (secretariaat@kennisinstituut.nl).

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is. De kennislacunes worden per hoofdstuk indien van toepassing weergegeven.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd.