Hoe dient het zorgpad voor de kwetsbare oudere patiënt rondom een colorectale ingreep eruit te zien?

Voor patiënten van ≥70 jaar die wegens een colorectale maligniteit een indicatie voor chirurgische behandeling hebben, wordt in de module coloncarcinoom preoperatief aanbevolen om preoperatief systematisch een aantal factoren in kaart te brengen die invloed op de uitkomst kunnen hebben. Dit zijn:

• ASA-klasse;
• Beperkingen in algemeen functioneren (ADL en IADL) en afhankelijkheid van formele of informele hulp;
• Cognitieve stoornissen en dementie;
• Beperkingen in de mobiliteit en loopstoornissen;
• Verminderde stemming en depressie;
• Co-morbiditeit (cardiovasculair, pulmonaal, renaal);
• Verminderde voedingstoestand;
• Alcoholgebruik.

De uitkomst van het onderzoek naar deze factoren heeft consequenties voor de behandeling en het preoperatief beleid. Om de factoren goed in kaart te brengen is geriatrische kennis nodig. Over de wijze waarop geriatrische expertise moet worden ingezet is beperkte informatie uit wetenschappelijk onderzoek beschikbaar. Er zijn in de loop der tijd in de verschillende ziekenhuizen verschillende methoden ontstaan hoe dit vorm te geven. Hiernavolgend wordt beschreven welke stappen nodig zijn om bovenstaande factoren preoperatief goed in kaart te brengen, en hoe de organisatie van zorg kan worden vormgegeven in die stappen.

Leeftijd

De leeftijd van de patiënt is de belangrijkste risicofactor voor postoperatieve mortaliteit op de korte (≤3 maanden) en lange (≥1 jaar) termijn. In de dagelijkse praktijk in de ziekenhuizen worden alle patiënten van 70 jaar en ouder gescreend op risico op functieverlies of kwetsbaarheid. Alle patiënten vanaf 70 jaar die een electieve ingreep voor colorectaal carcinoom krijgen moeten een preoperatieve risicoscreening op de in de vorige paragraaf genoemde factoren ondergaan.

Preoperatieve risicoschatting

Het vormgeven van de preoperatieve risico-onderzoek naar factoren die de uitkomst na een colorectale ingreep beïnvloeden, kan op verschillende wijzen. De meest beperkte wijze is de risicoschatting, zoals die nu plaats vindt door chirurg en anesthesioloog volgens de Richtlijn Preoperatieve zorg. Bovenstaande factoren, worden daar echter maar beperkt in meegenomen. De meest vergaande vorm is alle patiënten ouder dan 70 jaar preoperatief uitgebreid geriatrisch in kaart te brengen en bijvoorbeeld door de geriater te laten beoordelen. Er is echter een belangrijk deel van de patiënten ouder dan 70 jaar dat niet kwetsbaar is, waarbij geriatrische beoordeling weinig toegevoegde waarde heeft. Er zijn verschillende mogelijkheden voor het organiseren van de preoperatieve risicoschatting om geriatrische kennis effectiever in te kunnen zetten. Onafhankelijk van welke wijze er gekozen wordt, moet een specialist met geriatrische expertise betrokken zijn bij een protocol voor het lokale zorgpad, waarin de risico’s en de interventies beschreven worden, maar lokaal kunnen afspraken worden gemaakt wie verantwoordelijk is voor de interventies. Globaal zijn er twee organisatievormen om de preoperatieve risicoscreening in te zetten:

1. Geriatrische competenties inzetten op de preoperatieve polikliniek van de anesthesiologie of;
2. Een getrapt model met screening op kwetsbaarheid, waarbij alleen bij positief gescreende patiënten een volledig geriatrisch assessment wordt uitgevoerd.

Beide werkwijzen worden hieronder toegelicht.

1. Geriatrische expertise inzetten op de preoperatieve polikliniek van de anesthesiologie

De eerste werkwijze kiest ervoor om de huidige behandelaren specifieke geriatrische competenties te geven, en alleen op indicatie een geriatrieteam (waar wisselende samenstellingen mogelijk zijn) in consult te vragen. Een variant op deze werkwijze is een verpleegkundige met geriatrische expertise in te zetten op de preoperatieve polikliniek van de anesthesiologie om delen uit het geriatrisch assessment te doen. Daarbij moet aangehaakt worden bij de risicofactoren die in kaart moeten worden gebracht volgens de module coloncarcinoom preoperatief. Te denken valt aan beoordeling van delierrisico, risico op ondervoeding, screening op cognitieve functiestoornissen en verminderde stemming, beoordeling algemeen functioneren en afhankelijkheid van formele of informele hulp en beoordeling mobiliteit. Daarnaast moeten de co-morbiditeit en het alcoholgebruik in kaart worden gebracht. Daarbij is van belang dat afhankelijk van de ernst van de problematiek er ook integraal gekeken wordt naar de patiënt, waarbij er aandacht is voor specifieke geriatrische uitkomsten als zelfredzaamheid, functionaliteit en levensverwachting. Bij kwetsbare ouderen moet nadrukkelijk indicatie en contra-indicatiestelling tegen elkaar worden afgewogen met het betrekken van deze uitkomsten.

1. Getrapte werkwijze van screening op kwetsbaarheid en geriatrische beoordeling

Bij deze werkwijze worden alle patiënten van 70 jaar en ouder gescreend op kwetsbaarheid en worden de patiënten waarbij de screening positief is, preoperatief geriatrisch beoordeeld. Deze werkwijze wordt hieronder schematisch weergegeven in figuur 1.

Figuur 1. Schematische weergave van een getrapt model voor het inzetten van geriatrische beoordeling bij electieve chirurgie

De keuze om alleen patiënten van 70 jaar en ouder te screenen (trede 1) werd hierboven reeds toegelicht. Hieronder wordt verder toegelicht wat er wordt bedoeld met een risicoscreening op kwetsbaarheid (trede 2) en met een geriatrische beoordeling (trede 3).

Risicoscreening op kwetsbaarheid (trede 2):

De tweede trede is een preoperatieve risicoscreening. Er is onvoldoende bewijs dat screeningstools sensitief en specifiek genoeg zijn om alle kwetsbare ouderen te identificeren (NVKG, 2013). Er is ook geen specifieke screeningstool beschikbaar voor patiënten met een coloncarcinoom. In de dagelijkse praktijk worden deze wel gebruikt en is het een manier om geriatrische expertise effectief in te zetten. Er wordt een aantal instrumenten gebruikt. Er zijn tools die kwetsbaarheid meten (bijvoorbeeld de ISAR-HP), en tools die domeinen van kwetsbaarheid meten (VMS, 2009). In de meeste ziekenhuizen wordt op dit moment de VMS-criteria gebruikt die screenen op delier-, val- en ondervoedingsrisico en op de ADL-functie. Uit de jaarlijkse indicatoren uitvraag van de NVKG blijkt dat in meer dan 90% van de ziekenhuizen de VMS/bundel gebruikt en in ongeveer 8% de ISAR/HP. Voor een keus verwijzen we naar de module De identificatie van kwetsbare ouderen van de Richtlijn Addendum CGA (NVKG, 2013). Voor de oncologie is ook nog de G8 screeningstool ontwikkeld.

Een screeningstool kan afgenomen worden door de chirurg bij de indicatiestelling op de polikliniek. Logischer is misschien wanneer de screeningstool wordt afgenomen door de anesthesioloog en anesthesieverpleegkundigen bij de risicoschatting op de polikliniek. Enerzijds zijn de anesthesieverpleegkundigen en de anesthesioloog meer getraind in het herkennen en inschatten van risico’s. Zij kunnen daarvoor interventies inzetten of verwijzen naar het preoperatief spreekuur van de klinisch geriater. Daarnaast worden alle patiënten al preoperatief gezien door de anesthesiologie, waardoor het relatief eenvoudig is in te plannen om een preoperatieve risicoscreening te doen. In de meeste ziekenhuizen wordt voor andere specialismen, zoals longartsen en cardiologen, op dezelfde wijze gewerkt. Lokaal kan gekozen worden dit op een andere wijze te doen.

Geriatrische beoordeling (trede 3):

Als een patiënt positief wordt gescreend, volgt de laatste trede in het model: de geriatrische beoordeling. Er zijn verschillende mogelijkheden om dit vorm te geven. Afhankelijk van de ernst van de risico’s kan dat iemand van het chirurgische of anesthesiologische team (bij mildere of enkelvoudige problematiek) of iemand van een geriatrisch team zijn (bij complexe problematiek). In de praktijk zijn er geen tools beschikbaar die eenvoudig dit onderscheid maken in ernst van de risico’s en problematiek. Vaak is een geriatrische beoordeling nodig om een goed onderscheid te kunnen maken.

Bij een geriatrische beoordeling dienen de problemen van de patiënt in kaart te worden gebracht op de vier domeinen: somatisch, psychisch, functioneel en sociaal om op basis daarvan een meervoudige geriatrische interventie in te kunnen zetten. Het CGA zoals beschreven in de richtlijn CGA/ addendum CGA in medebehandeling is hiervoor een geschikt instrument en kan positieve uitkomst bieden bij de electieve behandeling van oudere oncologische patiënten. Maas laat in zijn studie zien dat door geriatrische evaluatie, volgens het model van het CGA, geriatrische syndromen opgespoord kunnen worden bij oudere oncologische patiënten, die effect hebben op kwaliteit van leven en toxiciteit van chemotherapie (Maas, 2007). Zij stellen voor ouderen te screenen op kwetsbaarheid (frailty), waarbij geselecteerde kwetsbare ouderen een multidisciplinaire geriatrische beoordeling ondergaan. Het doel van de geriatrische beoordeling is om vroegtijdig risico’s op te sporen. Dit betreft dan vooral risico op (te voorkomen) functieverlies.

Geriatrische medebehandeling

Afhankelijk van de bevindingen bij de preoperatieve risicoscreening, zoals bijvoorbeeld de in kaart gebrachte problemen op de vier domeinen, kan verdere geriatrische begeleiding worden vormgegeven. Dit kan zich beperken tot een preoperatieve screening met adviezen voor de hoofdbehandelaar, maar kan ook verder gaan tot het meebeslissen in de keus voor de behandeling of een intensieve begeleiding perioperatief. Er is geen directe evidence over de wijze waarop geriatrische competenties in het behandelen van kwetsbare ouderen met een coloncarcinoom moeten worden vormgegeven. Er zijn opnieuw verschillende methoden mogelijk om aandacht te geven aan geriatrische aspecten.

Een intensieve geriatrische begeleiding zou vormgegeven kunnen worden volgens het model van structurele medebehandeling. Een variant hierop is om medebehandeling structureel vorm te geven volgens het model van een geriatrische traumatologie unit, waarbij kwetsbare ouderen opgenomen worden op een afdeling met gecombineerd chirurgisch-oncologisch en geriatrische competenties. In een enkel geval is wellicht behandeling op een afdeling Geriatrie zinvol. In de praktijk kunnen in ziekenhuizen de methoden voor een deel ook naast elkaar bestaan.

Hoewel er geen evidence is voor het vormgeven van een bepaalde structuur, is er in algemene zin wel informatie over de meerwaarde van een geriatrische beoordeling (Hamaker, 2014). In de richtlijn CGA is beschreven dat het uitvoeren van een geriatrische beoordeling op een klinische afdeling Geriatrie evidente meerwaarde heeft (NVKG, 2011). In de richtlijn medebehandeling CGA is aangetoond dat een CGA op een geriatrische traumatologie-unit meerwaarde heeft. Er is geen bewijs dat consulten geriatrie in medebehandeling leidt tot betere uitkomsten voor kwetsbare ouderen. In de literatuur wordt daarover gepostuleerd dat dit verband houdt met onvoldoende regie over het doorvoeren van adviezen. (NVKG, 2013)

Voor geen van bovenstaande modellen is voldoende bewijs in de literatuur bij geriatrisch-oncologische patiënten. Gelet op bovenstaande is het advies ten minste te zorgen voor personeel met voldoende competenties in de geriatrie. Mocht de verwachting zijn, conform bovenstaande, dat de implementatie daarvan onvoldoende te borgen is, dan is de methode van de structurele medebehandeling te zien als een goede optie.

Vaak is een deel van de kennis over de kwetsbaarheid al aanwezig bij de huisarts. Dit wordt dan bij voorkeur bij de overdracht naar het ziekenhuis vermeld. In voorkomende gevallen is het zinvol dat de klinisch geriater de toegang is tot het zorgpad voor kwetsbare ouderen met een coloncarcinoom, en als zodanig betrokken is bij de keuze voor de diagnostiek in het licht van geriatrische problemen en doelen.

Bij de zorg voor een kwetsbare oudere patiënt met een colorectaal carcinoom zijn verschillende behandelaren betrokken. Het is goed als de verschillende behandelaren heldere afspraken maken over wie op welk moment de hoofdbehandelaar is en adviezen goed met elkaar afstemmen en overdragen. Dit dient ook genoteerd te worden in het dossier en gecommuniceerd te worden met de patiënt. Bij de keuze voor de hoofdbehandelaar dienen vooral de totale problematiek en de competenties van de verschillende behandelaren in overweging te worden genomen en dient niet alleen een keus gemaakt te worden op basis van de geplande interventie. Ook in het postoperatieve beloop moet er weer een goede overdracht zijn en moeten de voor- en nadelen van medicamenteuze en andere interventies goed worden afgewogen, waarbij ook geriatrische complicaties moeten worden meegewogen (zoals delier, vallen, ondervoeding, etc.). In de postoperatieve fase is het van belang om gericht en proactief de risico’s, zoals die preoperatief zijn ingeschat, te monitoren en waar nodig te behandelen. Tot slot moeten in de postoperatieve fase, mede afhankelijk van het beloop gedurende de ziekenhuisopname tijdig nagedacht worden over revalidatietraject en follow-up.