Voedingstoestand tijdens opname bij COPD
Uitgangsvraag
Op welke wijze dient de voedingstoestand van een patiënt die is opgenomen met een longaanval bij COPD te worden bepaald?
Aanbeveling
Screen klinische patiënten met COPD binnen 24 uur na opname met een gevalideerd screeningsinstrument op ondervoeding.
- Bepaal de BMI;
- Bepaal de VVMI bij patiënten met matige tot ernstige COPD en BMI <25 kg/m2 tijdens opname.
Sluit andere oorzaken van ongewenst gewichtsverlies uit, maar start wel alvast met voedingsinterventie (zie richtlijn COPD).
Consulteer de diëtist bij patiënten met een BMI ≤21 kg/m2, VVMI ≤17 kg/m2 bij mannen en ≤15 kg/m2 bij vrouwen en/of ongewenst gewichtsverlies.
Overweeg verwijzing diëtist na ontslag bij patiënten met een BMI >30 kg/m2, een BMI >25 kg/m2 in combinatie met een comorbiditeit.
Vervolg de dieetinterventie na ontslag, (zie landelijk zorgpad COPD-longaanval met ziekenhuisopname).
Overwegingen
De voedingstoestand van patiënten die zijn opgenomen met een COPD-longaanval heeft invloed op de opnameduur, eventueel heropname en sterfte. Dit maakt het screenen en monitoren van de voedingstoestand van patiënten een belangrijk aspect van de zorg. Ziekenhuizen worden door de prestatie-indicator ondervoeding gedwongen om binnen 24 uur van opname de voedingstoestand te screenen. Door het screenen van de voedingstoestand wordt zichtbaar of een patiënt de afgelopen maand(en) ongewenst/onbedoeld is afgevallen. Hiervoor zijn screeningsmethoden beschikbaar, zoals de Malnutrition Universal Screening Tool (MUST) en Short Nutritional Assessment Questionnaire (SNAQ). Bij een MUST-score van 2 of meer of bij SNAQ-score van 3 of meer dient een diëtist in consult gevraagd te worden.
De BMI geeft een beeld van de voedingstoestand bij patiënten met COPD maar wordt niet binnen alle bovengenoemde screeningsmethoden bepaald. Daarnaast is een bepaling van de Vetvrije Mass Index (VVMI) ook belangrijk om de voedingstoestand te bepalen bij patiënten met COPD. VVMI bepaling valt ook niet binnen deze screeningsmethodes.
Naast bovenstaande objectieve gegevens over voedingstoestand is het eveneens belangrijk om subjectieve gegevens, zoals misselijkheid, eetlust, braken etc. na te vragen en te monitoren.
Verminderde voedingstoestand/ondergewicht/ondervoed bepalen en herkennen
Onder een verminderde voedingstoestand bij patiënten met COPD wordt verstaan: een te laag lichaamsgewicht, ongewenst gewichtsverlies en/of een tekort aan vetvrije massa (spiermassa). De definitie van een te laag lichaamsgewicht bij patiënten met COPD is: BMI ≤21 kg/m2. Er is sprake van ongewenst gewichtsverlies bij een ongewenste vermindering van het lichaamsgewicht van 5% binnen een maand of 10% binnen een half jaar. Van een tekort aan vetvrije massa (VVM) spreekt men indien de VVMI ≤17 kg/m2 bij mannen en ≤15 kg/m2 bij vrouwen.
In 2014 is er een onderzoek in JAMDA van Franssen gepubliceerd waarbij gekeken is naar nieuwe referentie waarde voor VVMI binnen gezonde blanke ouderen met overgewicht. Hieruit komen percentielen specifiek voor leeftijd, geslacht en BMI. Dit is het eerste onderzoek dat de percentielen ook voor BMI publiceert. Dit zal in de toekomst mogelijk andere referentie opgaan leveren voor VVMI onder patiënten met COPD (Franssen, JAMDA 2014).
Een verminderde voedingstoestand bij patiënten met matig, ernstig en zeer ernstig COPD (GOLD II – IV) is negatief geassocieerd met kwaliteit van leven, algemeen functioneren en geeft een verhoogd risico op heropname voor COPD. Verlies van gewicht of ondergewicht is geassocieerd met een verhoogde kans op overlijden (NVALT, Richtlijn Diagnostiek en behandeling van COPD (2010)).
Vaak is er bij patiënten met COPD al sprake van een verstoorde energiebalans resulterend in gewichtsverlies voorafgaand aan de opname.
Bij patiënten met ernstig en zeer ernstig COPD (GOLD III-IV) met een normaal gewicht die beperkingen in hun dagelijks functioneren ervaren, kan aanvullende diagnostiek naar de lichaamssamenstelling overwogen worden omdat een vermindering van functionele capaciteit het gevolg kan zijn van een tekort aan vetvrije massa met behoud van het lichaamsgewicht.
Voor het meten van de lichaamssamenstelling kan gebruik gemaakt worden van verschillende methoden. Voor patiënten met COPD zijn de volgende methoden toepasbaar: meting van de huidplooidikte, bio-elektrische impedantieanalyse (BIA), CT-scan en dual energy X-ray absorptiometry (DEXA). Huidplooimeting is een eenvoudige methode, maar kent een grote interindividuele spreiding. Met BIA is de lichaamssamenstelling te meten; het is een gevalideerde methode bij stabiele patiënten met matig, ernstig en zeer ernstig COPD (GOLD II-IV), en is eenvoudig, patiëntvriendelijk en snel (NVALT Richtlijn Diagnostiek en behandeling van COPD (2010). Deze meting kan in 2e en 1e lijnpraktijken worden uitgevoerd. Gebruik voor het berekenen van de VVMI vanuit de weerstand die uit BIA komt de formule van Rutten of Steiner. De formule van Rutten benadert de meting van de DEXA het beste. Deze formule heeft dan ook de voorkeur. DEXA is nauwkeurig in het meten van de lichaamssamenstelling, maar niet altijd beschikbaar en daarbij een het is kostbaar onderzoek. Daarnaast is het niet mogelijk deze frequent te herhalen. Het bepalen van de lichaamssamenstelling is ook mogelijk via aankleuring van de L3 wervel bij de CT-scan. Dit onderzoek wordt niet altijd gedaan en er is bepaalde software nodig (Kruizinga, zakboek diëtetiek, 2014).
Dieetinterventie
Bij patiënten met matig, ernstig en zeer ernstig COPD (GOLD II-IV), die opgenomen zijn wegens een longaanval, is er vaak geen verbetering in gewicht, perifere of inspiratoire spierkracht tijdens opname door dieetinterventie verwachten. Een dieetinterventie laat wel een toename in de energie-inname zien. Dieetinterventie tijdens een longaanval wordt bemoeilijkt door diverse factoren, o.a. katabolie ten gevolge van acute ziekte, verhoogde systemische inflammatie en medicatie. Tijdens een acute fase van de ziekte is de dieetinterventie meer gericht op het reduceren van de katabole invloed door het optimaliseren van de eiwit- en energiebalans op een zo kort mogelijke termijn.
Om te voorkomen dat een dieetinterventie eventueel met voedingssupplementen leidt tot een verminderde voedselinname van de gebruikelijke voeding, dient de dieetinterventie te worden vooraf gegaan door een adequate voedingsanamnese en een aanpak gericht op correctie van tekortkomingen. Met name voor de fase na de acute opname is het verkrijgen van inzicht in het huidige voedingsgedrag en het gewenste voedingsgedrag noodzakelijk om veranderingen in het uiteindelijk voedselpatroon te bewerkstelligen. Daarnaast is inzicht in de relatie voeding, lichaamsgewicht en het ziektebeeld COPD door de patiënt van belang. Veranderingen in het voedingsgedrag zijn niet makkelijk, aangezien voedingsgedrag in zekere mate gewoontegedrag is. Het corrigeren van de gedragsgerelateerde aspecten lijkt in de praktijk voor korte termijn makkelijker haalbaar, maar op langere termijn is de kans op terugval groot. De aandacht en informatie rondom voeding moet dus ook gericht zijn op het bereiken en behoud van een beter voedingsgedrag. De voedingsanamnese, een gerichte aanpak op eventuele tekortkomingen, het advies ten aanzien van dieetinterventie en voorlichting wordt bij voorkeur door een diëtist verricht. De diëtist is in staat een beroepsspecifiek oordeel en patiënt behandeling op maat te geven op basis van gericht verzamelde en geïnterpreteerde gegevens gekoppeld aan medische diagnose en prognose, en de unieke patiëntgebonden beperkingen, participatieproblemen en psychosociale factoren. Alle factoren hebben invloed op de voedingstoestand. Het primaire doel van de dieetbehandeling is het leveren van een bijdrage aan het verminderen of opheffen van met voeding samenhangende beperkingen en participatieproblemen, tevens gericht op bevordering van kwaliteit van leven.
Bij de evaluatie van de dieetinterventie tijdens opname zijn een aantal belangrijke aspecten waarop gelet moet worden zoals de voedselinname, het voedselpatroon, de klachten en het ziekteverloop.
Na opname heeft een geïsoleerde dieetinterventie bij patiënten met ernstig en zeer ernstig COPD (GOLD III-IV) en verminderde voedingstoestand geen effect op lichaamsgewicht, de longfunctie, de kracht van de ademhalingsspieren, de conditie of kwaliteit van leven. (NVALT. Richtlijn Diagnostiek en behandeling van COPD (2010)). Dieetinterventies dienen te worden gecombineerd met uitbreiding van lichamelijke inspanning of fysieke training om verbetering van functionele parameters te bewerkstelligen.
Overvoeding/overgewicht/ongewenst gewichtstoename
Patiënten met milde tot matige COPD met adipositas overlijden niet zozeer aan de gevolgen van longlijden, maar vaker aan de gevolgen van hart- en vaatziekten (Nutritional assessment and therapy in COPD: a european respiratory Society statement, ERJ, sept 2014 AM Schols). Voor de definitie van obesitas bij patiënten met COPD zijn er geen andere waarden dan dat er algemeen toegepast worden bij gezonde mensen zonder COPD, BMI >30 kg/m2.
Bij patiënten met matig en ernstig COPD blijkt dat obesitas een verminderde mortaliteit gaf ten opzichte van een te laag of gezond gewicht. Patiënten met matig en ernstig COPD (FEV1 <50% van voorspeld) en een BMI ≥25 kg/m2, hebben een betere overleving indien het lichaamsgewicht niet toenam.
Interventies in verband met overgewicht kunnen tijdens de opname besproken worden. De interventie bij patiënten met COPD (FEV1 >70% voorspeld) en obesitas is met name gericht op gewichtsvermindering met behoud of toename van spiermassa door het intensiveren van lichamelijke inspanning en een adequate inname van eiwitten en energie (NVALT. Richtlijn Diagnostiek en behandeling van COPD (2010).
Ongewenst gewichtstoename bij advies te stoppen met roken
Bij patiënten die opgenomen worden in verband met een longaanval, worden factoren bekeken die van invloed kunnen zijn op een aanval. Indien patiënten roken krijgen ze het advies te stoppen met roken. Wanneer patiënten met COPD stoppen met roken neemt vaak het lichaamsgewicht toe. Uit een studie blijkt dat bij mannen en vrouwen een gewichtstoename van ± 5 kg optrad in het eerste jaar na het stoppen van roken. Vijf jaar later, na het stoppen met roken, was het oorspronkelijke lichaamsgewicht met ± 8 kg toegenomen (NVALT. Richtlijn Diagnostiek en behandeling van COPD (2010).
Onderbouwing
Achtergrond
De voedingstoestand van patiënten die zijn opgenomen met een COPD-longaanval heeft invloed op de opnameduur, eventueel heropname en sterfte. Patiënten met COPD hebben daarbij een verhoogd risico op een slechte voedingstoestand. Onder een verminderde voedingstoestand bij patiënten met COPD wordt verstaan: een te laag lichaamsgewicht, ongewenst gewichtsverlies en/of een tekort aan vetvrije massa (VVM). De definitie van een te laag lichaamsgewicht bij patiënten met COPD is: Body Mass Index (BMI) ≤21 kg/m2. Een te lage VVMI is ≤17 kg/m2 bij mannen en ≤15 kg/m2 bij vrouwen. Een ongewenst gewichtsverlies is geclassificeerd als 5% binnen een maand of 10% binnen een half jaar.
Het doel van deze uitgangsvraag is aanbevelingen te formuleren om het risico op een verminderde voedingstoestand bij patiënten met COPD te verkleinen of te herkennen.
Samenvatting literatuur
Bij deze uitgangsvraag is niet systematisch naar literatuur gezocht. De uitwerking van de uitgangsvraag en de aanbevelingen zijn gebaseerd op de Richtlijn Diagnostiek en Behandeling van COPD (NVALT, 2010) en overige algemene documentatie.
Referenties
- Rutten EP, Spruit MA, Wouters EF. Critical view on diagnosing muscle wasting by single-frequency bio-electrical impedance in COPD. Respir Med. 2010;104(1):91-8.
- Franssen FM, Rutten EP, Groenen MT, et al. New reference values for body composition by bioelectrical impedance analysis in the general population: results from the UK Biobank. J Am Med Dir Assoc. 2014;15(6):448.
- Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose. Richtlijn Diagnostiek en behandeling van COPD. 2010.
- Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie. Richtlijn ondervoedig bij de geriatrische patient. 2013.
- Schols AM, Ferreira IM, Franssen FM, et al. Nutritional assessment and therapy in COPD: a European Respiratory Society statement. Eur Respir J. 2014;44(6):1504-20.
- SEO economisch onderzoek, Ondervoeding onderschat. 2014.
- Stuurgroep Ondervoeding, Richtlijn Screening en behandeling van ondervoeding. 2011.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 01-01-2017
Laatst geautoriseerd : 13-04-2017
Geplande herbeoordeling :
De richtlijnwerkgroep heeft als doel de richtlijn periodiek (digitaal) van updates te voorzien.
De NVALT en LAN zijn als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijken voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijken over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.
De KNMP heeft als lid van de LAN afgezien van autorisatie om inhoudelijke en procesmatige redenen. Het LAN bestuur, inclusief de overige leden van de LAN, hebben de richtlijn geautoriseerd. KNMP heeft bijgedragen als reviewer.
Algemene gegevens
De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd.
In samenwerking met:
Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose (NVALT)
Long Alliantie Nederland (LAN)
Nederlandse Vereniging voor Intensive Care (NVIC)
Nederlandse Vereniging van Diëtisten (NVD)
Nederlands Instituut van Psychologen (NIP)
Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF)
Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN)
Longfonds
De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).
Doel en doelgroep
Doel van de richtlijn
In deze richtlijn worden aanbevelingen gedaan over de indicatiestelling van opname, het diagnostisch traject, de medicamenteuze en niet medicamenteuze behandeling tijdens ziekenhuisopname na COPD-longaanval, inclusief criteria voor monitoring en ontslag. Hiermee wordt een bijdrage geleverd aan een meer eenduidige, doelgerichte behandeling van patiënten met een COPD-longaanval in het ziekenhuis.
Beoogde gebruikers van de richtlijn
Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met COPD en een longaanval die klinisch moeten worden behandeld. De gebruikers van de richtlijn (en het zorgpad) betreffen dan ook naast de longartsen veel andere medische beroepsgroepen zoals intensivisten, specialisten ouderengeneeskunde, huisartsen, longfunctieanalisten, verpleegkundigen (waaronder verpleegkundig specialisten en longverpleegkundigen), ziekenhuisapothekers, psychologen, fysiotherapeuten, diëtisten en ergotherapeuten.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2014 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten gedurende een ziekenhuisopname na een COPD-longaanval (zie hieronder). De werkgroepleden zijn door hun wetenschappelijke verenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende twee jaar aan de totstandkoming van de richtlijn. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.
- dr. F.J.J. van den Elshout (voorzitter), longarts, NVALT
- W.J.M. van Litsenburg (vicevoorzitter), verpleegkundig specialist, LAN/V&VN
- prof. Dr. H.A.M. Kerstjens, longarts, NVALT
- drs. P. L. Salomé, huisarts, COPD & Astma Huisartsen Advies Groep NHG
- drs. M.L.J. Scheer, longarts-intensivist, NVIC
- drs. R. van Snippenburg, longarts, NVALT
- dr. M. A. Spruit, fysiotherapeut, KNGF
- M.P.G. Stegers MSc, diëtist, NVD
- P.E.M. Fikkers-Mol MANP, verpleegkundig specialist, V&VN
- dr. J.N. de Voogd, psycholoog, NIP
- dr. S. Holverda, Longfonds (voorheen Astma Fonds)
Met ondersteuning van:
- P.H. Broos MSc, senior adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
- dr. B.H. Stegeman, adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
Met dank aan:
- drs. L. Sekhuis, LAN
Belangenverklaringen
De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Persoonlijke financiele belangen |
Persoonslijke relaties |
Reputatiemanagement |
Extern gefinancierd onderzoek |
Kennisvalorisatie |
Overige belangen |
Getekend |
|
De Voogd |
gezondheidszorg psycholoog CvR UMCG |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
19-nov-15 |
|
Fikkers-Mol |
verpleegkundig specialist ziekenhuis Rijnstaete. |
alg. bestuurslid V&VN Longverpleegkundigen. Hier houd ik me, naast de reguliere bestuurstaken, vooral ook bezig met de scholingen. Hievoor ontvang ik vacatiegeld. |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
25-sep-14 |
|
Kerstjens |
hoogleeraar en afdelingshoofd, afd. Longziekten en Tuberculose, Universitair Medisch Centrum Groningen |
tot 29-9-2014 secretaris bestuur Long Alliantie Nederland (onbetaald).Voorzitter Nordelijke CARA Stichting (onbetaald) |
geen PERSOONLIJK fin. Belang; betaling naar UMCG; over afgelopen 5 jaar ad hoc lid adviescommissie /adviseur/spreker voor verschillende farmaceutische bedrijven (Almiral, Astra Zeneca, Boehringer, Chiesi, GlaxoSmithKline, Novartis, Pfizer, Takeda) |
geen PERSOONLIJK fin. Belang; betaling naar UMCG; over afgelopen 5 jaar ad hoc lid adviescommissie /adviseur/spreker voor verschillende farmaceutische bedrijven (Almiral, Astra Zeneca, Boehringer, Chiesi, GlaxoSmithKline, Novartis, Pfizer, Takeda) |
|
over de afgelopen 5 jaar deelname aan onderzoek gefinancierd door overheid, astmafonds/longfonds. AstraZeneca, Boehringer, GlaxoSmithKline, Novartis, Pfizer, Takeda |
geen |
geen |
19-sep-14 |
|
Salomé |
huisarts |
kernlid CAHAG |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
2-okt-14 |
|
Scheer |
longarts -intensivist. Volledig werkzaam op de IC in de functie van intensivist |
EMS B instructeur (onbetaald) |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
ja 8 jan 2015 |
|
Spruit |
wetenschappelijk adviseur CIRO + te Horn (NL) |
Gastprofessor in Hassels University te Hasselt (B) - betaald |
geen |
geen |
geen |
geen |
werkzaam bij het CIRO+, alwaar longrevalidatie wordt aangeboden als zorgproduct. Verwijzing naar longrevalidatie kan een mogelijk resultaat zijn van de commisie. |
geen |
ja 18 sept 2014 |
|
Stegers |
dietist in CWZ |
geen |
geen |
geen |
ik ben lid van de NVD, maar participerend lid. Vanuit de NVD ook gevraagd voor deze richtlijn. |
2011-2013 meegedaan aan onderzoek Zicht op gewicht via Medizorg B.V. Gegevens zijn verzameld, resultaten moet nog gepresenteerd worden. |
geen |
geen |
25-sep-14 |
|
Van den Elshout |
longarts Rijnstate Ziekenhuis Arnhem (fulltime) voorzitter richtijn commissie |
lid centraal tuchtcollege Den Haag; vacatiegelden komen ten goede aan de maatschap longartsen |
geen |
geen |
geen |
educational Grant GSK voor promovendus |
geen |
geen |
6-okt-14 |
|
Van Litsenburg |
verpleegkundig specialist longgeneeskunde |
Lid kernteam PICASSO |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
ja, 3 dec 2014 |
|
Van Snippenburg |
longarts |
vz MCC Diakonessenhuis Utrecht (onbetaald) |
geen |
geen |
lid werkgroep COPD vd NVALT. Lid werkgroep Transmuraal Zorgpad Longaanval LAN. |
in afrondende fase van Liaison studie (in opdracht van Chisi) astma survey studie |
samen met patient een DVD geproduceerd over Bewegen bij COPD voor patieten. Sponsoring door GSK, eenmalig en Swieringa Stichting eenmalig. Auteursrechten van deze DVD liggen bij van der Colk BV. DVD is gratis verstrekt aan zorgverleners tbv patiënten en rechtstreeks aan patiënten. Zolang de voorraad strekt. |
geen |
20-okt-14 |
|
Vercoulen |
Klinisch Psycholoog/sectieleider Medische Psychologie Volwassenen en Ouderen, Radboudumc |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
ja 23 feb 2015 |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door middel van vertegenwoordiging van het Longfonds in de werkgroep. Daarnaast heeft de Longfonds de conceptrichtlijn beoordeeld tijdens de commentaarfase en suggesties voor verbetering van de richtlijn gegeven.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.
De richtlijn wordt opgenomen in de richtlijnendatabase (www.richtlijnendatabase.nl) waarmee hij toegankelijk is voor alle relevante beroepsgroepen en patiënten. Daarnaast wordt er een samenvatting van de richtlijn gepubliceerd in tijdschriften van de deelnemende wetenschappelijke verenigingen. Ook is de richtlijn te downloaden vanaf de website van betrokken wetenschappelijke verenigingen en de Long Alliantie Nederland.
Werkwijze
AGREE II
Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen in het rapport ‘Richtlijnen 2.0’ van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad kwaliteit van de Orde van Medisch Specialisten. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II) (www.agreetrust.org), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen.
Knelpuntenanalyse
In de eerste fase werden de knelpunten geïnventariseerd. Tevens is gebruikt gemaakt van de knelpuntenanalyse bij de ontwikkeling van het landelijk zorgpad COPD-longaanval met ziekenhuisopname dat parallel aan deze richtlijn is ontwikkeld.
Uitgangsvragen en uitkomstmaten
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn vervolgens verder uitgewerkt door de leden van de werkgroep en tijdens de werkgroepvergadering vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang als kritiek, belangrijk en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep, voor zover mogelijk, wat zij voor een bepaalde uitkomstmaat een klinisch relevant verschil vond, dat wil zeggen wanneer de verbetering in uitkomst een verbetering voor de patiënt is.
Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur
Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande buitenlandse richtlijnen en naar systematische reviews in Medline (OVID) en Cochrane Library. Vervolgens werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module van de desbetreffende uitgangsvraag. De gedetailleerde zoekstrategieën zijn vermeld per module.
Kwaliteitsbeoordeling individuele studies
Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de kolom ‘Beoordeling kwaliteit studie’ van een evidence-tabel.
Samenvatten van de literatuur
De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidence-tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
A) Voor interventievragen
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation (zie http://gdt.guidelinedevelopment.org/app/handbook/handbook.html).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Matig |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
B) Voor vragen over de waarde van diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose
Bij dit type vraagstelling kan GRADE (nog) niet gebruikt worden. De bewijskracht van de conclusie is bepaald volgens de gebruikelijke EBRO-methode (Van Everdingen, 2004).
Formuleren van de conclusies
Bij interventievragen verwijst de conclusie niet naar een of meer artikelen, maar wordt getrokken op basis van alle studies samen (body of evidence). Hierbij maakten de werkgroepleden de balans op voor elke interventie. Bij het opmaken van de balans werden door de werkgroep de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen.
Voor vragen over de waarde van diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose is het wetenschappelijke bewijs samengevat in een of meerdere conclusie(s), waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven. Omwille van de homogeniteit is het niveau van bewijs voor alle conclusies weergegeven als hoog/matig/laag/zeer laag, waarbij EBRO niveau 1 is vertaald naar hoog, 2 naar matig, 3 naar laag en 4 naar zeer laag.
Wanneer er voor een uitgangsvraag geen systematisch literatuuronderzoek werd verricht, is de literatuur niet beoordeeld op kwaliteit en is de kracht van het bewijs niet bepaald.
Overwegingen
Voor een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk, zoals de expertise van de werkgroepleden, patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover niet wetenschappelijk onderzocht, vermeld onder het kopje ‘Overwegingen’.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen. Bij het formuleren en graderen van de aanbeveling worden minimaal de volgende vier factoren in ogenschouw genomen: algehele kwaliteit van het wetenschappelijke bewijs; balans tussen voor- en nadelen van de interventie; waarden en voorkeuren van professional en patiënten; en beschikbare middelen.
Indicatorontwikkeling
De werkgroep heeft besloten geen nieuwe indicatoren bij deze richtlijn te ontwikkelen, maar gebruik te maken van de reeds bestaande indicatoren op het gebied van COPD.
Kennislacunes
Tijdens de ontwikkeling van de richtlijn ‘Diagnostiek en Behandeling van een COPD-longaanval in het Ziekenhuis’ is systematisch gezocht naar onderzoeksbevindingen die nuttig konden zijn voor het beantwoorden van de uitgangsvragen. Een deel (of een onderdeel) van de uitgangsvragen is met het resultaat van deze zoekacties te beantwoorden, een groot deel echter niet. Door gebruik te maken van de evidence-based methodiek (EBRO) is duidelijk geworden dat op het terrein van longaanvallen COPD nog lacunes in de beschikbare kennis bestaan. Een inventarisatie hiervan is opgenomen in de bijlage bij de richtlijn.
Literatuur
Atkins D, Best D, Briss PA, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations. BMJ. 2004;328(7454):1490.
Van Everdingen JJE, Burgers JS, Assendelft WJJ, et al. Evidence-based richtlijnontwikkeling. Bohn Stafleu Van Loghum. 2004.