Slaapmiddelen bij COPD

Beoordeeld: 01-01-2017

Uitgangsvraag

Welke slaapmiddelen kunnen veilig worden voorgeschreven tijdens opname in het ziekenhuis voor een COPD-longaanval?

Aanbeveling

Overweeg het gebruik van slaapmiddelen bij slaapproblemen bij patiënten met een COPD-longaanval en een normale PCO2 tijdens de ziekenhuisopname. Bij een verhoogde PCO2 is terughoudendheid met slaapmedicatie aanbevolen.

Controleer de PCO2 ook bij het voortzetten van de slaapmiddelen zoals gebruikt in de thuissituatie.

Overwegingen

Uit de literatuur zoekactie kwam één trial (Senoglu, 2010) naar voren die mogelijk de uitgangsvraag zou kunnen beantwoorden. Echter bleek deze trial het effect van slaapmedicatie tijdens non-invasieve beademing te onderzoeken. Senoglu (2010) onderzocht het effect van dexmedetomidine of midazolam op sedatie en het effect op hemodynamica en gasuitwisseling ten tijde van non-invasieve beademing bij patiënten met acute respiratoire insufficiëntie als gevolg van een COPD-longaanval. In totaal ontvingen 20 patiënten dexmedetomidine en 20 patiënten midazolam waarvan twee patiënten zijn gestopt met behandeling ten tijde van een follow-up duur van 24 uur. Kwaliteit van slapen is met de Ramsay Sedation Score (RSS) beoordeeld, waarbij een score 1 gelijk is aan wakker zijn en een maximale score van 6 aan geen reactie geven bij een lichte tik tussen de wenkbrauwen of een luid geluid. Vanaf twee uur na start van behandeling is de score significant hoger in de midazolam arm voor elk volgend tijdsmoment. Bij twee patiënten die dexmedetomidine kregen is de dosis éénmalig aangepast. In totaal zijn bij zeven patiënten in de midazolam arm de dosering aangepast (één aanpassing (n=3); twee aanpassingen (n=1); drie aanpassingen (n=3)). Het is onbekend of de dosering omhoog of omlaag was bijgesteld. Naast de studie van Senoglu (2010) is er geen verdere literatuur die het gebruik van slaapmiddelen heeft onderzocht tijdens een ziekenhuisopname voor een COPD-longaanval. Door intensieve monitoring blijkt dat je middelen als midazolam en dexmetomidine met geen of geringe aanpassingen kunt toedienen bij een zeer ernstige groep patiënten met COPD, behandeld met NIV, tijdens een ziekenhuisopname COPD-longaanval.

Daarnaast zijn meerdere studies uitgevoerd naar de toepassing van slaapmiddelen bij patiënten met stabiele COPD. Dit betreft verschillende soorten slaapmiddelen bij verschillende COPD GOLD classificaties en uitkomstparameters. Zo heeft Stege (2010) in een RCT gekeken naar de toepassing van 10 mg temazepam bij patiënten met stabiele, ernstige COPD en een normale PCO₂. In deze kleine studie (n=14) traden er geen significante veranderingen op in de PCO₂/PO₂, een indicatie voor ademdepressie en werd de kwaliteit van de slaap beter. Er zijn in deze studie geen nadelen van de behandeling met slaapmiddelen beschreven. De kwaliteit van slaap werd gemeten met de multipele sleep latency test, de Epworth sleepiness scale en de dyspnoe en slaap VAS. Nunes (2008) heeft gekeken naar de toepassing van fast-release 3 mg melatonine in een groep patiënten met gemiddeld tot ernstige COPD. In deze RCT is gekeken naar de kwaliteit van slaap gemeten met de Pittsburg sleep quality index en de Epworth sleepiness scale. Daarnaast is de longfunctie beoordeeld en zes minuten wandeltest afgenomen. In deze kleine studie met 30 patiënten is de kwaliteit van slaap significant beter in de interventiegroep ten opzichte van de controlegroep door het gebruik van melatonine. Girault (1996) heeft aangetoond in een RCT dat 10 mg zolpidem veilig kan worden toegepast bij patiënten met ernstig, stabiele COPD. Hij heeft gekeken naar bloedgaswaarden en kwaliteit van slaap. Er zijn geen significante verschillen waargenomen tussen controle- en interventiegroep. Ook dit is een RCT met een kleine populatie (n=10). Twee van deze drie kleine trials observeerden een verbetering in kwaliteit van slapen bij de interventiegroep. George (2003) spreekt van een grote groep (>50%) patiënten met COPD en chronische slaapproblemen. Stege, 2010 rapporteerden dat 28% van de patiënten met COPD die slaapmiddelen in de stabiele thuissituatie gebruiken slaapproblemen hadden. Vanwege het hoge percentage patiënten met COPD en slaapproblemen is dit een frequent probleem in de dagelijkse praktijk. De vraag is of de resultaten in de drie genoemde RCTs direct te vertalen zijn naar patiënten die zijn opgenomen met een COPD-longaanval, omdat de RCTs van Stege (2010) en Girault (1996) hebben plaatsgevonden bij patiënten zonder chronisch zuurstofgebruik en met normale PCO₂ waarden.

Er is geen bewijs voor ademhalingsdepressie ten gevolge van het toedienen van slaapmedicatie bij patiënten die zijn opgenomen voor een longaanval. Bij stabiele patiënten met een normale PCO₂ zijn slaapmiddelen veilig te gebruiken. Indien de opgenomen patiënt met ernstig COPD een normale PCO₂ heeft en/of thuis al slaapmedicatie gebruikt kan op indicatie slaapmedicatie voorgeschreven worden. Wel dient te allen tijde een goede monitoring plaats te vinden.

Onderbouwing

Achtergrond

Patiënten met COPD die zijn opgenomen in het ziekenhuis vanwege een COPD-longaanval kunnen veel last hebben van in- en/of doorslaapstoornissen. Kortademigheid, verblijf in een vreemde omgeving en angst zijn mogelijke oorzaken voor slapeloosheid. Daarnaast gebruikt 28% van de patiënten met COPD frequent slaapmedicatie in de thuissituatie.

Het is echter onbekend of slaapmiddelen veilig aan een patiënt met COPD kunnen worden gegeven tijdens een opname in het ziekenhuis na een COPD-longaanval. Vanwege de mogelijke ademdepressieve werking wordt in de ATS richtlijn (2011) terughoudendheid geadviseerd ten aanzien van het gebruik van slaapmedicatie bij ernstig COPD.

Samenvatting literatuur

Er is geen literatuur beschikbaar die het effect van een slaapmiddel bij patiënten opgenomen voor een COPD-longaanval op mortaliteit of kwaliteit van slapen heeft beoordeeld.

Zoeken en selecteren

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende wetenschappelijke vraagstelling(en):

P (welke patiëntcategorie) patiënten met een COPD-longaanval die worden opgenomen in het ziekenhuis;

I (welke interventie) slaapmiddelen;

C (welke comparison) placebo;

O (welke uitkomstmaten)

1. mortaliteit;

2. kwaliteit van slapen;

3. falen van behandeling;

4. terugval;

5. dyspneu;

6. insomnia;

7. opname duur.

Relevante uitkomstmaten

De werkgroep achtte mortaliteit voor de besluitvorming een kritieke uitkomstmaat; en verbetering van de kwaliteit van slapen voor de besluitvorming een belangrijke uitkomstmaat.

De werkgroep definieerde niet a priori de genoemde uitkomstmaten, maar hanteerde de in de studies gebruikte definities.

Zoeken en selecteren (Methode)

In de databases Medline (OVID), Embase en de Cochrane Library is met relevante zoektermen gezocht naar systematische reviews en gerandomiseerde trials. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 150 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: systematische review (gezocht in tenminste twee databases met een objectieve en transparante zoekstrategie, data extractie en methodologische beoordeling) of gerandomiseerde trials van patiënten opgenomen met een COPD-longaanval onder behandeling van slaapmiddelen vergeleken met placebo. Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 27 studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens 27 studies geëxcludeerd (zie exclusietabel) en geen studies definitief geselecteerd.

Referenties

American College of Chest Physicians, American Thoracic Society, and European Respiratory Society. Diagnosis and Management of Stable Chronic Obstructive Pulmonary Disease: A Clinical Practice Guideline from the American College of Physicians. 2011.
George CF, Bayliff CD. Management of insomnia in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Drugs. 2003;63(4):379-87.
Girault C, Muir JF, Mihaltan F, et al. Effects of repeated administration of zolpidem on sleep, diurnal and nocturnal respiratory function, vigilance, and physical performance in patients with COPD. Chest. 1996;110(5):1203-11.
Senoglu N, Oksuz H, Dogan Z, et al. Sedation during noninvasive mechanical ventilation with dexmedetomidine or midazolam: A randomized, double-blind, prospective study. Curr Ther Res Clin Exp. 2010;71(3):141-53.
Stege G, Heijdra YF, van den Elshout FJ, et al. Temazepam 10mg does not affect breathing and gas exchange in patients with severe normocapnic COPD. Respir Med. 2010;104(4):518-24.

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-01-2017

Laatst geautoriseerd : 13-04-2017

Geplande herbeoordeling :

De richtlijnwerkgroep heeft als doel de richtlijn periodiek (digitaal) van updates te voorzien.

De NVALT en LAN zijn als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijken voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijken over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

De KNMP heeft als lid van de LAN afgezien van autorisatie om inhoudelijke en procesmatige redenen. Het LAN bestuur, inclusief de overige leden van de LAN, hebben de richtlijn geautoriseerd. KNMP heeft bijgedragen als reviewer.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Long Alliantie Nederland
Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose

Geautoriseerd door:

Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose
Long Alliantie Nederland

Algemene gegevens

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd.

In samenwerking met:

Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose (NVALT)

Long Alliantie Nederland (LAN)

Nederlandse Vereniging voor Intensive Care (NVIC)

Nederlandse Vereniging van Diëtisten (NVD)

Nederlands Instituut van Psychologen (NIP)

Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF)

Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN)

Longfonds

De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Doel van de richtlijn

In deze richtlijn worden aanbevelingen gedaan over de indicatiestelling van opname, het diagnostisch traject, de medicamenteuze en niet medicamenteuze behandeling tijdens ziekenhuisopname na COPD-longaanval, inclusief criteria voor monitoring en ontslag. Hiermee wordt een bijdrage geleverd aan een meer eenduidige, doelgerichte behandeling van patiënten met een COPD-longaanval in het ziekenhuis.

Beoogde gebruikers van de richtlijn

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met COPD en een longaanval die klinisch moeten worden behandeld. De gebruikers van de richtlijn (en het zorgpad) betreffen dan ook naast de longartsen veel andere medische beroepsgroepen zoals intensivisten, specialisten ouderengeneeskunde, huisartsen, longfunctieanalisten, verpleegkundigen (waaronder verpleegkundig specialisten en longverpleegkundigen), ziekenhuisapothekers, psychologen, fysiotherapeuten, diëtisten en ergotherapeuten.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2014 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten gedurende een ziekenhuisopname na een COPD-longaanval (zie hieronder). De werkgroepleden zijn door hun wetenschappelijke verenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende twee jaar aan de totstandkoming van de richtlijn. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

dr. F.J.J. van den Elshout (voorzitter), longarts, NVALT
W.J.M. van Litsenburg (vicevoorzitter), verpleegkundig specialist, LAN/V&VN
prof. Dr. H.A.M. Kerstjens, longarts, NVALT
drs. P. L. Salomé, huisarts, COPD & Astma Huisartsen Advies Groep NHG
drs. M.L.J. Scheer, longarts-intensivist, NVIC
drs. R. van Snippenburg, longarts, NVALT
dr. M. A. Spruit, fysiotherapeut, KNGF
M.P.G. Stegers MSc, diëtist, NVD
P.E.M. Fikkers-Mol MANP, verpleegkundig specialist, V&VN
dr. J.N. de Voogd, psycholoog, NIP
dr. S. Holverda, Longfonds (voorheen Astma Fonds)

Met ondersteuning van:

P.H. Broos MSc, senior adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
dr. B.H. Stegeman, adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten

Met dank aan:

drs. L. Sekhuis, LAN

Belangenverklaringen

De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn.

*Werkgroeplid*	*Functie*	*Nevenfuncties*	*Persoonlijke financiele belangen*	*Persoonslijke relaties*	*Reputatiemanagement*	*Extern gefinancierd onderzoek*	*Kennisvalorisatie*	*Overige belangen*	*Getekend*
*De Voogd*	gezondheidszorg psycholoog CvR UMCG	geen	geen	geen	geen	geen	geen	geen	19-nov-15
*Fikkers-Mol*	verpleegkundig specialist ziekenhuis Rijnstaete.	alg. bestuurslid V&VN Longverpleegkundigen. Hier houd ik me, naast de reguliere bestuurstaken, vooral ook bezig met de scholingen. Hievoor ontvang ik vacatiegeld. Voorzitter van de taakgroep OSAS van de V&VN Longverpleegkundigen. Deze taakgroep houdt zich bezig met het organiseren van scholingen, profileren, netwerken t.b.v. OSAS-verpleegkundigen (en vpk.specialisten). Vacatiegeld voor de vergaderingen. Gastdocent van de hogeschool Utrecht. Het geven van lessen tbv de opleiding post HBO longverpleegkunde en post HBO palliatieve zorg. Betaald. Gastdocent UMC Utrecht. Het geven van lessen tbv module palliatieve zorg. Betaald. Gastdocent HAN Nijmegen. Het geven van lessen t.b..v opleiding voor POH. Betaald.	geen	geen	geen	geen	geen	geen	25-sep-14
*Kerstjens*	hoogleeraar en afdelingshoofd, afd. Longziekten en Tuberculose, Universitair Medisch Centrum Groningen	tot 29-9-2014 secretaris bestuur Long Alliantie Nederland (onbetaald).Voorzitter Nordelijke CARA Stichting (onbetaald)	geen PERSOONLIJK fin. Belang; betaling naar UMCG; over afgelopen 5 jaar ad hoc lid adviescommissie /adviseur/spreker voor verschillende farmaceutische bedrijven (Almiral, Astra Zeneca, Boehringer, Chiesi, GlaxoSmithKline, Novartis, Pfizer, Takeda)	geen PERSOONLIJK fin. Belang; betaling naar UMCG; over afgelopen 5 jaar ad hoc lid adviescommissie /adviseur/spreker voor verschillende farmaceutische bedrijven (Almiral, Astra Zeneca, Boehringer, Chiesi, GlaxoSmithKline, Novartis, Pfizer, Takeda)		over de afgelopen 5 jaar deelname aan onderzoek gefinancierd door overheid, astmafonds/longfonds. AstraZeneca, Boehringer, GlaxoSmithKline, Novartis, Pfizer, Takeda	geen	geen	19-sep-14
*Salomé*	huisarts co voorzitter LAN werkgroep Reductie opnamedagen betr. longaanvallen COPD	kernlid CAHAG huisarts, kwaliteitsadviseur huisartstencoöperatie Preventieve zorg	geen	geen	geen	geen	geen	geen	2-okt-14
*Scheer*	longarts -intensivist. Volledig werkzaam op de IC in de functie van intensivist	EMS B instructeur (onbetaald)	geen	geen	geen	geen	geen	geen	ja 8 jan 2015
*Spruit*	wetenschappelijk adviseur CIRO + te Horn (NL)	Gastprofessor in Hassels University te Hasselt (B) - betaald	geen	geen	geen	geen	werkzaam bij het CIRO+, alwaar longrevalidatie wordt aangeboden als zorgproduct. Verwijzing naar longrevalidatie kan een mogelijk resultaat zijn van de commisie.	geen	ja 18 sept 2014
*Stegers*	dietist in CWZ	geen	geen	geen	ik ben lid van de NVD, maar participerend lid. Vanuit de NVD ook gevraagd voor deze richtlijn.	2011-2013 meegedaan aan onderzoek Zicht op gewicht via Medizorg B.V. Gegevens zijn verzameld, resultaten moet nog gepresenteerd worden.	geen	geen	25-sep-14
*Van den Elshout*	longarts Rijnstate Ziekenhuis Arnhem (fulltime) voorzitter richtijn commissie	lid centraal tuchtcollege Den Haag; vacatiegelden komen ten goede aan de maatschap longartsen	geen	geen	geen	educational Grant GSK voor promovendus	geen	geen	6-okt-14
*Van Litsenburg*	verpleegkundig specialist longgeneeskunde	Lid kernteam PICASSO Docent VDO HAN IMIS trainer Adhoc activiteiten zoals geven van workshops of voorzitterrol congressen	geen	geen	geen	geen	geen	geen	ja, 3 dec 2014
*Van Snippenburg*	longarts	vz MCC Diakonessenhuis Utrecht (onbetaald) Lid commissie IFMS Diakonessenhuis (onbetaald) Lid werkgroep COPD huisartsen stadsmaatschap utrecht (betaald) consultatie en nascholing COPD huisartsenzorg prevent (betaald) caspir cursussen WDH middennederland (betaald) werkgroeplid transmuraal zorgpad longaanval LAN (betaald) Div. nascholingen voor longverpleegkundigen, huisartsen en longartsen op ad hoc bais (betaald en onbetaald) soms voor firma's maar ook voor beroepsverenigingen: Chiesis, Novartis, Astra, Boehringer, Takeda, GSK	geen	geen	lid werkgroep COPD vd NVALT. Lid werkgroep Transmuraal Zorgpad Longaanval LAN. Voorzitter MCC Diakonessenhuis Utrecht.	in afrondende fase van Liaison studie (in opdracht van Chisi) astma survey studie	samen met patient een DVD geproduceerd over Bewegen bij COPD voor patieten. Sponsoring door GSK, eenmalig en Swieringa Stichting eenmalig. Auteursrechten van deze DVD liggen bij van der Colk BV. DVD is gratis verstrekt aan zorgverleners tbv patiënten en rechtstreeks aan patiënten. Zolang de voorraad strekt.	geen	20-okt-14
*Vercoulen*	Klinisch Psycholoog/sectieleider Medische Psychologie Volwassenen en Ouderen, Radboudumc	geen	geen	geen	geen	geen	geen	geen	ja 23 feb 2015

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door middel van vertegenwoordiging van het Longfonds in de werkgroep. Daarnaast heeft de Longfonds de conceptrichtlijn beoordeeld tijdens de commentaarfase en suggesties voor verbetering van de richtlijn gegeven.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.

De richtlijn wordt opgenomen in de richtlijnendatabase (www.richtlijnendatabase.nl) waarmee hij toegankelijk is voor alle relevante beroepsgroepen en patiënten. Daarnaast wordt er een samenvatting van de richtlijn gepubliceerd in tijdschriften van de deelnemende wetenschappelijke verenigingen. Ook is de richtlijn te downloaden vanaf de website van betrokken wetenschappelijke verenigingen en de Long Alliantie Nederland.

Werkwijze

AGREE II

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen in het rapport ‘Richtlijnen 2.0’ van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad kwaliteit van de Orde van Medisch Specialisten. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II) (www.agreetrust.org), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen.

Knelpuntenanalyse

In de eerste fase werden de knelpunten geïnventariseerd. Tevens is gebruikt gemaakt van de knelpuntenanalyse bij de ontwikkeling van het landelijk zorgpad COPD-longaanval met ziekenhuisopname dat parallel aan deze richtlijn is ontwikkeld.

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn vervolgens verder uitgewerkt door de leden van de werkgroep en tijdens de werkgroepvergadering vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang als kritiek, belangrijk en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep, voor zover mogelijk, wat zij voor een bepaalde uitkomstmaat een klinisch relevant verschil vond, dat wil zeggen wanneer de verbetering in uitkomst een verbetering voor de patiënt is.

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande buitenlandse richtlijnen en naar systematische reviews in Medline (OVID) en Cochrane Library. Vervolgens werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module van de desbetreffende uitgangsvraag. De gedetailleerde zoekstrategieën zijn vermeld per module.

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de kolom ‘Beoordeling kwaliteit studie’ van een evidence-tabel.

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidence-tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur.

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation (zie http://gdt.guidelinedevelopment.org/app/handbook/handbook.html).

GRADE	Definitie
Hoog	het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan; er is veel vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
Matig	het is mogelijk dat de conclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan; er is matig vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie.
Laag	het is waarschijnlijk dat de conclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan; er is beperkt vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie.
Zeer laag	de conclusie is zeer onzeker; er is weinig vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie.

B) Voor vragen over de waarde van diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

Bij dit type vraagstelling kan GRADE (nog) niet gebruikt worden. De bewijskracht van de conclusie is bepaald volgens de gebruikelijke EBRO-methode (Van Everdingen, 2004).

Formuleren van de conclusies

Bij interventievragen verwijst de conclusie niet naar een of meer artikelen, maar wordt getrokken op basis van alle studies samen (body of evidence). Hierbij maakten de werkgroepleden de balans op voor elke interventie. Bij het opmaken van de balans werden door de werkgroep de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen.

Voor vragen over de waarde van diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose is het wetenschappelijke bewijs samengevat in een of meerdere conclusie(s), waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven. Omwille van de homogeniteit is het niveau van bewijs voor alle conclusies weergegeven als hoog/matig/laag/zeer laag, waarbij EBRO niveau 1 is vertaald naar hoog, 2 naar matig, 3 naar laag en 4 naar zeer laag.

Wanneer er voor een uitgangsvraag geen systematisch literatuuronderzoek werd verricht, is de literatuur niet beoordeeld op kwaliteit en is de kracht van het bewijs niet bepaald.

Overwegingen

Voor een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk, zoals de expertise van de werkgroepleden, patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover niet wetenschappelijk onderzocht, vermeld onder het kopje ‘Overwegingen’.

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen. Bij het formuleren en graderen van de aanbeveling worden minimaal de volgende vier factoren in ogenschouw genomen: algehele kwaliteit van het wetenschappelijke bewijs; balans tussen voor- en nadelen van de interventie; waarden en voorkeuren van professional en patiënten; en beschikbare middelen.

Indicatorontwikkeling

De werkgroep heeft besloten geen nieuwe indicatoren bij deze richtlijn te ontwikkelen, maar gebruik te maken van de reeds bestaande indicatoren op het gebied van COPD.

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van de richtlijn ‘Diagnostiek en Behandeling van een COPD-longaanval in het Ziekenhuis’ is systematisch gezocht naar onderzoeksbevindingen die nuttig konden zijn voor het beantwoorden van de uitgangsvragen. Een deel (of een onderdeel) van de uitgangsvragen is met het resultaat van deze zoekacties te beantwoorden, een groot deel echter niet. Door gebruik te maken van de evidence-based methodiek (EBRO) is duidelijk geworden dat op het terrein van longaanvallen COPD nog lacunes in de beschikbare kennis bestaan. Een inventarisatie hiervan is opgenomen in de bijlage bij de richtlijn.

Literatuur

Atkins D, Best D, Briss PA, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations. BMJ. 2004;328(7454):1490.

Van Everdingen JJE, Burgers JS, Assendelft WJJ, et al. Evidence-based richtlijnontwikkeling. Bohn Stafleu Van Loghum. 2004.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Richtlijnendatabase

Diagnostiek en behandeling COPD-longaanval in het ziekenhuis