Uitgangsvraag

Wanneer is het voorschrijven van opioïden geïndiceerd bij patiënten die zijn opgenomen in het ziekenhuis wegens een COPD-longaanval?

Aanbeveling

Overweeg behandeling met opioïden wanneer luchtwegmedicatie (zoals luchtwegverwijders en steroïden, voorgeschreven in adequate doseringen) geen verlichting van de kortademigheid meer geeft.

 

Bij het voorschrijven van opioïden kan de VAS- of Borgscore gebruikt worden, ook om te meten of de dyspnoe reageert op de opioïden. Controleer tijdens opname de pCO2. Let op indien er reeds CO2 stapeling bestaat en met name indien deze niet metabool gecorrigeerd wordt als teken van een snel ontstane hypercapnie.

 

Pas bij een opioïde naïeve patiënt het volgende toe:

  • startdosis: 4 tot 6 dd 5 mg oraal of 4 tot 6 dd 2,5 tot 5 mg morfine subcutaan ; eventueel 20 mg morfine SR per dag.
  • bij onvoldoende effect de uitgangsdosering met 50% verhogen;
  • onderhoudsdosis: 24 uurs behoefte: dagdosis in preparaten met vertraagde afgifte;
  • extra morfinebehoefte zo nodig: 15% van de 24-uursdosis extra.

 

Schrijf bij het gebruik van opioïden laxantia voor.

Inleiding

Patiënten met COPD, opgenomen in het ziekenhuis vanwege een COPD-longaanval, kunnen veel last hebben van forse dyspnoe. Onder dyspnoe wordt verstaan een subjectieve beleving van ademhalingsongemak, welke uit verschillende sensaties bestaat en varieert in intensiteit en niet noodzakelijkerwijs geassocieerd is met hypercapnie of hypoxemie. In eerste instantie wordt als standaard therapie luchtwegverwijders en systemische corticosteroïden voorgeschreven. Echter, niet in alle gevallen is dit afdoende.

 

Er zijn een aantal studies verschenen waarin blijkt dat dyspnoe (in de stabiele situatie) bestreden kan worden met opioïden, namelijk morfinomimetica en andere opiaat-agonisten. De stap naar het voorschrijven van deze middelen is soms groot, en er is veel verschil tussen ziekenhuizen, dokters, en patiënt-beleving. Er is onduidelijkheid over effect en hoeveelheid voor te schrijven morfine en in welke (doserings)vorm. Het is wenselijk om eenduidigheid te krijgen over de indicatie, doseringsvorm en het voorschrijven van opioïden (hier morfinomimetica en andere opiaat-agonisten).

Samenvatting literatuur

Er zijn geen relevante artikelen gevonden die het gebruik van opioïden vergeleken met een standaard behandeling bij patiënten met een COPD-longaanval.

Zoeken en selecteren

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende wetenschappelijke vraagstelling(en):

P (welke patiëntcategorie) patiënten met een COPD-longaanval die worden opgenomen in het ziekenhuis;

I (welke interventie) opioïden;

C (welke comparison) reguliere zorg of ander actieve (maar niet opioïde) therapie (prednison, verneveling);

O (welke uitkomstmaten) kwaliteit van leven, afname van dyspnoe, falen van behandeling, mortaliteit, opnameduur.

 

Relevante uitkomstmaten

De werkgroep definieerde de uitkomstmaten als volgt:

  1. Falen van behandeling wordt gedefinieerd als noodzaak tot intensiveren van farmacologische behandeling of terugkeer op de spoedeisende hulp.
  2. Terugval wordt gedefinieerd als behandeling of ziekenhuisopname voor een COPD-longaanval na voltooiing van de studie behandeling.

 

Zoeken en selecteren (Methode)

In de databases Medline (OVID), Embase en de Cochrane Library is met relevante zoektermen gezocht naar RCTs en systematische reviews van RCTs. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: RCT naar het gebruik van opioïden vergeleken met standaard behandeling in patiënten met een COPD-longaanval.

 

De literatuurzoekactie leverde 92 treffers op. Op basis van titel en abstract werden geen studies definitief geselecteerd.

Referenties

  1. Abernethy AP, Currow DC, Frith P, et al. Randomised, double blind, placebo controlled crossover trial of sustained release morphine for the management of refractory dyspnea. BMJ. 2003;327(7414):523-8.
  2. Ekström MP, Bornefalk-Hermansson A, Abernethy AP, et al. Safety of benzodiazepines and opioids in very severe respiratory disease: national prospective study. BMJ. 2014;348:g445.
  3. Jennings A-L, Davies AN, Higgins JPT, et al. A systematic review of the use of opioids in the management of dyspnea. Thorax. 2002;57:939–944.
  4. Longalliantie Nederland. Richtlijn ‘Palliatieve zorg voor mensen met COPD’, 2011.
  5. Vozoris NT, Wang X, Fischer HD, Bell CM, O'Donnell DE. Incident opioid drug use and adverse respiratory outcomes among older adults with COPD. Eur Respir J. 2016 Sep;48(3):683-93.

Overwegingen

Er is geen literatuur gevonden die het gebruik van opioïden heeft onderzocht bij patiënten met een COPD-longaanval opgenomen in het ziekenhuis. Gedurende de ontwikkeling van de richtlijn verscheen een mogelijk relevante studie van Vozoris (2016). Hij heeft een retrospectieve (poliklinische) cohortstudie gedaan, waarbij uit een administratieve database de gegevens van ruim 130.000 patiënten met COPD zijn onderzocht . Er werd een correlatie tussen het voorschrijven van opioïden en verhoogde kans op SEH-bezoek voor COPD en pneumonie evenals verhoogde kans op een COPD / pneumonie gerelateerde mortaliteit vastgesteld. Gezien de aard van deze retrospectieve studie is de kans op inclusiebias groot (bias by indication). Voorts is er een correlatie gevonden die niet verward mag worden met een oorzakelijk verband. Om deze reden kunnen er op grond van deze studie geen adviezen worden gegeven.

 

Gebruik van opioïden is wel onderzocht in patiënten met dyspnoe. Jennings (2002) heeft een systematische review over de effectiviteit van opioïden bij dyspnoe geschreven. 14 van 18 geïncludeerde RCTs betrof patiënten met COPD, maar in de stabiele fase in plaats van tijdens ziekenhuisopname voor een COPD-longaanval. Behandeling met opioïden (oraal of parentaal) leidde tot een statistisch significante afname in dyspnoe (gemeten met VAS- of Borg-score) vergeleken met placebo. In vernevelde vorm leek het niet effectief. Een subgroep-analysis onder patiënten met COPD liet hetzelfde resultaat zien. Een RCT naar het effect van viermaal daags 20 mg morfine in patiënten met ernstige COPD liet ook een positief effect op dyspnoe zien (Abernethy, 2003). De werkgroep herkent niet op voorhand een reden waarom deze resultaten niet te extrapoleren zouden zijn naar de situatie van de opname voor een COPD-longaanval.

 

Er zijn verschillen tussen opioïden, maar doorgaans wordt aangenomen dat andere opioïden (als fentanyl, oxycodon, hydromorfon of methadon) een vergelijkbaar effect op dyspnoe zullen hebben.

 

Veiligheid

De belangrijkste bijwerkingen van opioïden zijn: obstipatie, droge mond, dyspepsie, misselijkheid en braken (vooral in het begin van de behandeling), sufheid, anorexie, verwardheid en hoofdpijn. Deze bijwerkingen treden vooral op als gestart wordt met hoge doseringen, zoals soms nodig is bij pijnbehandeling. Het is daarom aan te bevelen om met lage doseringen te starten en op geleide van symptomen langzaam op te hogen. Daarnaast is voor patiënten met COPD een belangrijke bijwerking onderdrukking van de ademhaling. Een cohort studie naar de veiligheid van opioïden (en benzodiazepines) in patiënten met zeer ernstig COPD lijkt te suggereren dat het risico op overlijden en op ziekenhuisopname niet verhoogd is in patiënten die opioïden krijgen (of die benzodiazepines krijgen) (Ekström, 2014). Een paar kanttekeningen bij dit resultaat zijn dat het een cohortonderzoek betreft, bij populatie zonder acute longaanval van COPD en dat wordt gekeken naar het risico op overlijden of ziekenhuisopname als gevolg van een mogelijk ademhalingsonderdrukking.

 

Patiëntenperspectief

Het doel van toedienen van opioïden is, naast tegengaan van de dyspnoe, comfort voor de patiënt te bewerkstelligen en te houden. Mede door de angst van mensen dat ze sneller zullen overlijden door morfine en door het idee dat morfine verslavend zou zijn, is het soms moeilijk om patiënten te overtuigen van de werking van opioïden bij dyspnoe. Door goede en duidelijke informatie te geven aan patiënten, voorafgaand aan het voorschrijven van opioïden, zal de tevredenheid en hiermee kwaliteit van leven verbeteren. Hierbij moet ook aandacht zijn voor de mogelijke bijwerkingen, zoals obstipatie. Eventueel kan voor meer informatie ook worden verwezen naar de patiëntenversie van de richtlijn palliatieve zorg bij COPD.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-01-2017

Laatst geautoriseerd : 13-04-2017

De richtlijnwerkgroep heeft als doel de richtlijn periodiek (digitaal) van updates te voorzien.

 

De NVALT en LAN zijn als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijken voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijken over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

 

De KNMP heeft als lid van de LAN afgezien van autorisatie om inhoudelijke en procesmatige redenen. Het LAN bestuur, inclusief de overige leden van de LAN, hebben de richtlijn geautoriseerd. KNMP heeft bijgedragen als reviewer.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : NVALT/LAN

Algemene gegevens

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd.

 

In samenwerking met:

Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose (NVALT)

Long Alliantie Nederland (LAN)

Nederlandse Vereniging voor Intensive Care (NVIC)                                      

Nederlandse Vereniging van Diëtisten (NVD)                                                   

Nederlands Instituut van Psychologen (NIP)                                                     

Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF)

Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN)

Longfonds

 

De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Doel van de richtlijn

In deze richtlijn worden aanbevelingen gedaan over de indicatiestelling van opname, het diagnostisch traject, de medicamenteuze en niet medicamenteuze behandeling tijdens ziekenhuisopname na COPD-longaanval, inclusief criteria voor monitoring en ontslag. Hiermee wordt een bijdrage geleverd aan een meer eenduidige, doelgerichte behandeling van patiënten met een COPD-longaanval in het ziekenhuis.

 

Beoogde gebruikers van de richtlijn

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met COPD en een longaanval die klinisch moeten worden behandeld. De gebruikers van de richtlijn (en het zorgpad) betreffen dan ook naast de longartsen veel andere medische beroepsgroepen zoals intensivisten, specialisten ouderengeneeskunde, huisartsen, longfunctieanalisten, verpleegkundigen (waaronder verpleegkundig specialisten en longverpleegkundigen), ziekenhuisapothekers, psychologen, fysiotherapeuten, diëtisten en ergotherapeuten.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2014 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten gedurende een ziekenhuisopname na een COPD-longaanval (zie hieronder). De werkgroepleden zijn door hun wetenschappelijke verenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende twee jaar aan de totstandkoming van de richtlijn. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

  • dr. F.J.J. van den Elshout (voorzitter), longarts, NVALT
  • W.J.M. van Litsenburg (vicevoorzitter), verpleegkundig specialist, LAN/V&VN
  • prof. Dr. H.A.M. Kerstjens, longarts, NVALT
  • drs. P. L. Salomé, huisarts, COPD & Astma Huisartsen Advies Groep NHG
  • drs. M.L.J. Scheer, longarts-intensivist, NVIC
  • drs. R. van Snippenburg, longarts, NVALT
  • dr. M. A. Spruit, fysiotherapeut, KNGF
  • M.P.G. Stegers MSc, diëtist, NVD
  • P.E.M. Fikkers-Mol MANP, verpleegkundig specialist, V&VN
  • dr. J.N. de Voogd, psycholoog, NIP
  • dr. S. Holverda, Longfonds (voorheen Astma Fonds)

 

Met ondersteuning van:

  • P.H. Broos MSc, senior adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
  • dr. B.H. Stegeman, adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten

 

Met dank aan:

  • drs. L. Sekhuis, LAN

Belangenverklaringen

De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn.

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Persoonlijke financiele belangen

Persoonslijke relaties

Reputatiemanagement

Extern gefinancierd onderzoek

Kennisvalorisatie

Overige belangen

Getekend

De Voogd

gezondheidszorg psycholoog CvR UMCG

geen

geen

geen

geen

geen

geen

geen

19-nov-15

Fikkers-Mol

verpleegkundig specialist ziekenhuis Rijnstaete.

alg. bestuurslid V&VN Longverpleegkundigen. Hier houd ik me, naast de reguliere bestuurstaken, vooral ook bezig met de scholingen. Hievoor ontvang ik vacatiegeld.
Voorzitter van de taakgroep OSAS van de V&VN Longverpleegkundigen. Deze taakgroep houdt zich bezig met het organiseren van scholingen, profileren, netwerken t.b.v. OSAS-verpleegkundigen (en vpk.specialisten). Vacatiegeld voor de vergaderingen. Gastdocent van de hogeschool Utrecht. Het geven van lessen tbv de opleiding post HBO longverpleegkunde en post HBO palliatieve zorg. Betaald.
Gastdocent UMC Utrecht. Het geven van lessen tbv module palliatieve zorg. Betaald.
Gastdocent HAN Nijmegen. Het geven van lessen t.b..v opleiding voor POH. Betaald.

geen

geen

geen

geen

geen

geen

25-sep-14

Kerstjens

hoogleeraar en afdelingshoofd, afd. Longziekten en Tuberculose, Universitair Medisch Centrum Groningen

tot 29-9-2014 secretaris bestuur Long Alliantie Nederland (onbetaald).Voorzitter Nordelijke CARA Stichting (onbetaald)

geen PERSOONLIJK fin. Belang; betaling naar UMCG; over afgelopen 5 jaar ad hoc lid adviescommissie /adviseur/spreker voor verschillende farmaceutische bedrijven (Almiral, Astra Zeneca, Boehringer, Chiesi, GlaxoSmithKline, Novartis, Pfizer, Takeda)

geen PERSOONLIJK fin. Belang; betaling naar UMCG; over afgelopen 5 jaar ad hoc lid adviescommissie /adviseur/spreker voor verschillende farmaceutische bedrijven (Almiral, Astra Zeneca, Boehringer, Chiesi, GlaxoSmithKline, Novartis, Pfizer, Takeda)

 

over de afgelopen 5 jaar deelname aan onderzoek gefinancierd door overheid, astmafonds/longfonds. AstraZeneca, Boehringer, GlaxoSmithKline, Novartis, Pfizer, Takeda

geen

geen

19-sep-14

Salomé

huisarts
co voorzitter LAN werkgroep Reductie opnamedagen betr. longaanvallen COPD

kernlid CAHAG
huisarts, kwaliteitsadviseur huisartstencoöperatie Preventieve zorg

geen

geen

geen

geen

geen

geen

2-okt-14

Scheer

longarts -intensivist. Volledig werkzaam op de IC in de functie van intensivist

EMS B instructeur (onbetaald)

geen

geen

geen

geen

geen

geen

ja 8 jan 2015

Spruit

wetenschappelijk adviseur CIRO + te Horn (NL)

Gastprofessor in Hassels University te Hasselt (B) - betaald

geen

geen

geen

geen

werkzaam bij het CIRO+, alwaar longrevalidatie wordt aangeboden als zorgproduct. Verwijzing naar longrevalidatie kan een mogelijk resultaat zijn van de commisie.

geen

ja 18 sept 2014

Stegers

dietist in CWZ

geen

geen

geen

ik ben lid van de NVD, maar participerend lid. Vanuit de NVD ook gevraagd voor deze richtlijn.

2011-2013 meegedaan aan onderzoek Zicht op gewicht via Medizorg B.V. Gegevens zijn verzameld, resultaten moet nog gepresenteerd worden.

geen

geen

25-sep-14

Van den Elshout

longarts Rijnstate Ziekenhuis Arnhem (fulltime) voorzitter richtijn commissie

lid centraal tuchtcollege Den Haag; vacatiegelden komen ten goede aan de maatschap longartsen

geen

geen

geen

educational Grant GSK voor promovendus

geen

geen

6-okt-14

Van Litsenburg

verpleegkundig specialist longgeneeskunde

Lid kernteam PICASSO
Docent VDO HAN
IMIS trainer
Adhoc activiteiten zoals geven van workshops of voorzitterrol congressen

geen

geen

geen

geen

geen

geen

ja, 3 dec 2014

Van Snippenburg

longarts

vz MCC Diakonessenhuis Utrecht (onbetaald)
Lid commissie IFMS Diakonessenhuis (onbetaald)
Lid werkgroep COPD huisartsen stadsmaatschap utrecht (betaald)
consultatie en nascholing COPD huisartsenzorg prevent (betaald)
caspir cursussen WDH middennederland (betaald)
werkgroeplid transmuraal zorgpad longaanval LAN (betaald)
Div. nascholingen voor longverpleegkundigen, huisartsen en longartsen op ad hoc bais (betaald en onbetaald) soms voor firma's maar ook voor beroepsverenigingen:
Chiesis, Novartis, Astra, Boehringer, Takeda, GSK

geen

geen

lid werkgroep COPD vd NVALT. Lid werkgroep Transmuraal Zorgpad Longaanval LAN.
Voorzitter MCC Diakonessenhuis Utrecht.

in afrondende fase van Liaison studie (in opdracht van Chisi) astma survey studie

samen met patient een DVD geproduceerd over Bewegen bij COPD voor patieten. Sponsoring door GSK, eenmalig en Swieringa Stichting eenmalig. Auteursrechten van deze DVD liggen bij van der Colk BV. DVD is gratis verstrekt aan zorgverleners tbv patiënten en rechtstreeks aan patiënten. Zolang de voorraad strekt.

geen

20-okt-14

Vercoulen

Klinisch Psycholoog/sectieleider Medische Psychologie Volwassenen en Ouderen, Radboudumc

geen

geen

geen

geen

geen

geen

geen

ja 23 feb 2015

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door middel van vertegenwoordiging van het Longfonds in de werkgroep. Daarnaast heeft de Longfonds de conceptrichtlijn beoordeeld tijdens de commentaarfase en suggesties voor verbetering van de richtlijn gegeven.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.

 

De richtlijn wordt opgenomen in de richtlijnendatabase (www.richtlijnendatabase.nl) waarmee hij toegankelijk is voor alle relevante beroepsgroepen en patiënten. Daarnaast wordt er een samenvatting van de richtlijn gepubliceerd in tijdschriften van de deelnemende wetenschappelijke verenigingen. Ook is de richtlijn te downloaden vanaf de website van betrokken wetenschappelijke verenigingen en de Long Alliantie Nederland.

Werkwijze

AGREE II

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen in het rapport ‘Richtlijnen 2.0’ van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad kwaliteit van de Orde van Medisch Specialisten. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II) (www.agreetrust.org), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen.

 

Knelpuntenanalyse

In de eerste fase werden de knelpunten geïnventariseerd. Tevens is gebruikt gemaakt van de knelpuntenanalyse bij de ontwikkeling van het landelijk zorgpad COPD-longaanval met ziekenhuisopname dat parallel aan deze richtlijn is ontwikkeld.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn vervolgens verder uitgewerkt door de leden van de werkgroep en tijdens de werkgroepvergadering vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang als kritiek, belangrijk en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep, voor zover mogelijk, wat zij voor een bepaalde uitkomstmaat een klinisch relevant verschil vond, dat wil zeggen wanneer de verbetering in uitkomst een verbetering voor de patiënt is.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande buitenlandse richtlijnen en naar systematische reviews in Medline (OVID) en Cochrane Library. Vervolgens werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module van de desbetreffende uitgangsvraag. De gedetailleerde zoekstrategieën zijn vermeld per module.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de kolom ‘Beoordeling kwaliteit studie’ van een evidence-tabel.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidence-tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation (zie http://gdt.guidelinedevelopment.org/app/handbook/handbook.html).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan;
  • er is veel vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;

Matig

  • het is mogelijk dat de conclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan;
  • er is matig vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie.

Laag

  • het is waarschijnlijk dat de conclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan;
  • er is beperkt vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie.

Zeer laag

  • de conclusie is zeer onzeker;
  • er is weinig vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie.

 

B) Voor vragen over de waarde van diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

Bij dit type vraagstelling kan GRADE (nog) niet gebruikt worden. De bewijskracht van de conclusie is bepaald volgens de gebruikelijke EBRO-methode (Van Everdingen, 2004).

 

Formuleren van de conclusies

Bij interventievragen verwijst de conclusie niet naar een of meer artikelen, maar wordt getrokken op basis van alle studies samen (body of evidence). Hierbij maakten de werkgroepleden de balans op voor elke interventie. Bij het opmaken van de balans werden door de werkgroep de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen.

 

Voor vragen over de waarde van diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose is het wetenschappelijke bewijs samengevat in een of meerdere conclusie(s), waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven. Omwille van de homogeniteit is het niveau van bewijs voor alle conclusies weergegeven als hoog/matig/laag/zeer laag, waarbij EBRO niveau 1 is vertaald naar hoog, 2 naar matig, 3 naar laag en 4 naar zeer laag.

 

Wanneer er voor een uitgangsvraag geen systematisch literatuuronderzoek werd verricht, is de literatuur niet beoordeeld op kwaliteit en is de kracht van het bewijs niet bepaald.

 

Overwegingen

Voor een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk, zoals de expertise van de werkgroepleden, patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover niet wetenschappelijk onderzocht, vermeld onder het kopje ‘Overwegingen’.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen. Bij het formuleren en graderen van de aanbeveling worden minimaal de volgende vier factoren in ogenschouw genomen: algehele kwaliteit van het wetenschappelijke bewijs; balans tussen voor- en nadelen van de interventie; waarden en voorkeuren van professional en patiënten; en beschikbare middelen.

 

Indicatorontwikkeling

De werkgroep heeft besloten geen nieuwe indicatoren bij deze richtlijn te ontwikkelen, maar gebruik te maken van de reeds bestaande indicatoren op het gebied van COPD.

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van de richtlijn ‘Diagnostiek en Behandeling van een COPD-longaanval in het Ziekenhuis’ is systematisch gezocht naar onderzoeksbevindingen die nuttig konden zijn voor het beantwoorden van de uitgangsvragen. Een deel (of een onderdeel) van de uitgangsvragen is met het resultaat van deze zoekacties te beantwoorden, een groot deel echter niet. Door gebruik te maken van de evidence-based methodiek (EBRO) is duidelijk geworden dat op het terrein van longaanvallen COPD nog lacunes in de beschikbare kennis bestaan. Een inventarisatie hiervan is opgenomen in de bijlage bij de richtlijn.

 

Literatuur

Atkins D, Best D, Briss PA, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations. BMJ. 2004;328(7454):1490.

Van Everdingen JJE, Burgers JS, Assendelft WJJ, et al. Evidence-based richtlijnontwikkeling. Bohn Stafleu Van Loghum. 2004.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.