Mobilisatie in het ziekenhuis bij COPD
Uitgangsvraag
Wat is de plaats van vroegtijdige mobilisatie in de behandeling van patiënten met een COPD-longaanval die zijn opgenomen in het ziekenhuis?
Aanbeveling
Start tijdens de ziekenhuisopname zo vroeg mogelijk met mobilisatie met het oog op behoud van spierfunctie, inspanningsvermogen en dagelijks functioneren.
Beoordeel of verwijzing naar een 2de of 3de lijns longrevalidatieprogramma noodzakelijk is en indien nodig neem de daarbij behorende acties.
Overwegingen
Vanwege een gebrek aan wetenschappelijke evidence kan geen eenduidige uitspraak worden gedaan over een eventueel positief effect van vroegtijdige mobilisatie tijdens een ziekenhuisopname bij patiënten met COPD. Op basis van de literatuursearch lijkt vroegtijdige mobilisatie in het ziekenhuis een voorzichtig positief effect te hebben op inspanningsvermogen. Aanvullende goed opgezette studies zijn zeer wenselijk. Ondanks het ontbreken van gedegen wetenschappelijk onderzoek is de werkgroep op basis van eigen ervaring uit de klinische praktijk van mening dat vroegtijdige mobiliserende interventies tot de standaard goede zorg voor patiënten met een COPD-longaanval behoren, waarbij ook aandacht dient te zijn voor leefstijlverandering. Verder komt dit overeen met de consensus in de internationale revalidatie werkgroepen van ATS en ERS om patiënten zo snel mogelijk te mobiliseren/revalideren, al startende tijdens de opname en voortgezet nadien.
Vroegtijdige mobilisatie tijdens de ziekenhuisopname zal ook de eerste aanzet moeten zijn voor het opstarten van pre-screening van een mogelijk revalidatietraject na ontslag uit het ziekenhuis (conform Zorgstandaard COPD). Tot op heden stroomt <10% van de patiënten na een ziekenhuisopname omwille van een COPD-longaanval door naar een revalidatieprogramma, ondanks een duidelijke indicatie voor longrevalidatie (dat wil zeggen een ernstige ziektelast: recente ziekenhuisopname, fysieke deconditionering, verlaagde kwaliteit van leven). Een Cochrane review (Puhan, 2011) toont duidelijk aan dat revalidatie na ontslag uit het ziekenhuis zelfs heropnames in het ziekenhuis omwille van een COPD-longaanval significant vermindert. Voor het instellen van revalidatie na ontslag verwijst de werkgroep naar het landelijk zorgpad COPD-longaanval met ziekenhuisopname.
Door experts wordt neuromusculaire elektrische stimulatie op dit moment gezien als toekomstig veelbelovende interventie. Deze interventie is voor wat de werkgroep zich realiseert experimentele zorg, die (nog) niet breed implementeerbaar is de tweede lijn. Toepassing in onderzoeksverband kan de implementatie hiervan versnellen.
Onderbouwing
Achtergrond
Tijdens een opname vanwege een COPD-longaanval is er doorgaans sprake van verminderd bewegen. Hierdoor kunnen patiënten verder deconditioneren tijdens een ziekenhuisopname. Dit kan onder meer tot uiting komen in een verder verlies van spierfunctie, lagere kwaliteit van leven en/of meer symptomen van angst en depressie. Specifieke interventies gericht op vroegtijdige mobilisatie tijdens het verblijf in het ziekenhuis kunnen verdere achteruitgang in fysieke conditie mogelijk tegengaan.
Conclusies
|
Zeer laag GRADE |
Vroegtijdige mobiliserende interventies bij patiënten opgenomen voor een COPD-longaanval lijken niet te leiden tot een lager aantal heropnames vergeleken met gebruikelijke zorg.
Bronnen (Troosters, 2010) |
|
Laag GRADE |
Vroegtijdige mobiliserende interventies bij patiënten die zijn opgenomen voor een COPD-longaanval lijken geen kortere opnameduur te bewerkstelligen vergeleken met gebruikelijke zorg.
Bronnen (Tang, 2012) |
|
Zeer laag GRADE |
Vroegtijdige mobiliserende interventies lijken geen effect te hebben op het inspanningsvermogen van patiënten die zijn opgenomen voor een COPD-longaanval.
Bronnen (He, 2015; Borges, 2014; Tang, 2012; Troosters, 2010) |
|
Zeer laag GRADE |
Het is onduidelijk of vroegtijdige mobiliserende interventies in vergelijking met de gangbare behandeling leidt tot een betere kwaliteit van leven bij patiënten opgenomen voor een COPD-longaanval.
Bronnen (Borges, 2014; Eaton, 2009) |
|
Laag GRADE |
Het is onduidelijk of vroegtijdige mobiliserende interventies vergeleken met reguliere zorg leidt tot verbeterd dagelijks functioneren bij patiënten opgenomen voor een COPD-longaanval.
Bronnen (He, 2015; Tang, 2012) |
Samenvatting literatuur
Beschrijving studies
In de RCT van He (2015) werd de effectiviteit onderzocht van vroegtijdige mobilisatie ten opzichte van reguliere zorg. Tijdens de ziekenhuisopname onderging de interventiegroep (n=66) vroegtijdige mobilisatie, wat bestond uit sessies met lichamelijke oefeningen, ontspanningsoefeningen, ademhaling nascholing en onderwijs. Twee keer per dag kregen patiënten 30 minuten fysieke training. Deze training bestond uit stretchen, duur- en krachttraining. Het onderwijs bestond uit het informeren over de voordelen en het belang van dagelijkse oefeningen, stimulatie, energiebesparende technieken voor dagelijkse activiteiten, en zelfmanagement strategieën om met longaanvallen om te gaan. De controlegroep (n=28) ontving reguliere zorg tijdens de ziekenhuisopname. De inhoud hiervan wordt niet nader gespecificeerd in het artikel.
In de RCT van Borges (2014) werd de effectiviteit onderzocht van weerstandtraining op onder andere de inspanningscapaciteit en spierkracht, ten opzichte van een controlebehandeling. De interventiegroep (n=21) onderging oefeningen met gewichtheffen voor zes spiergroepen in de bovenste en onderste extremiteiten (2 sets van 8 heffingen per groep) en de aanvankelijke belasting werd op 80% van de maximale kracht van de eerste heffing gezet. De controlegroep (n=25) kreeg normale dagelijkse zorg, die bestond uit mucus evacuerende fysiotherapie, niet-invasieve ventilatie als dat nodig was, en mondelinge instructies om door te gaan met normale dagelijkse fysieke activiteiten. Patiënten kregen bij ontslag geen bewegingsprogramma of aanbevelingen mee om te oefenen.
In de RCT van Tang (2012) werden een lage-intensiteit training en een gemiddeld/hoge-intensiteit training vergeleken met een controlebehandeling tijdens de ziekenhuisopname. De interventie bestond uit trainingssessies, als aanvulling op de standaard fysiotherapiebehandeling. Twee keer per dag ondergingen de patiënten 15 minuten trainingssessies. Tijdens elke training werd zuurstoftherapie gegeven als dat nodig was om de zuurstof saturatie boven de 88% te houden. Elke sessie werden er 2 sets gedaan van boven en onderste ledematen weerstand training. Patiënten in lage-intensiteit groep (Interventie 1, n=11) liepen op 40% van de 3-minuten looptest voor 7,5 minuut. Patiënten in de gemiddeld/hoge intensiteit groep (Interventie 2, n=10) liepen op 70% van de 3-minuten looptest voor 7,5 minuut. De controlegroep (n=11) kreeg één keer per dag fysiotherapie met daarbij technieken voor het ophoesten van sputum, mobiliteitsmetingen en functionele training voor veilig ontslag.
In de RCT van Troosters (2010) werd het effect van weerstandtraining gedurende ziekenhuisopname onderzocht. De interventiegroep (n=17) kreeg reguliere zorg aangevuld met dagelijkse quadriceps weerstand training voor 7 dagen op een knie-strek-stoel. De aanvankelijke belasting werd op 70% van het maximum van één herhaling gezet. Patiënten deden drie sets van acht heffingen en op basis van symptomen werden aanpassingen in het trainingsgewicht gedaan. De controlegroep (n=19) kreeg reguliere zorg tijdens de ziekenhuisopname, bestaande uit mucus evacuerende interventies.
Vanwege de verschillen in de toegepaste interventies, de kleine aantallen patiënten in de studies en de diversiteit in rapportage van uitkomstmaten is geen meta-analyse uitgevoerd en worden de resultaten alleen in de tekst hieronder beschreven.
Resultaten
Falen van behandeling
Deze uitkomstmaat werd in geen van de geïncludeerde studies gerapporteerd.
Terugval
De RCT van Troosters et al. liet geen statistisch significant verschil zien in heropnames in het ziekenhuis tussen de interventiegroep en de controlegroep. Na zes maanden waren 9 van de 17 patiënten (53%) heropgenomen in de interventiegroep en 8 van de 19 patiënten (42%) in de controlegroep.
Mortaliteit
Deze uitkomstmaat werd in geen van de geïncludeerde studies gerapporteerd.
Longfunctie (FEV1)
Deze uitkomstmaat werd in geen van de geïncludeerde studies gerapporteerd.
Opnameduur
In de RCT van Tang et al. werd geen verschil gevonden in opnameduur in het ziekenhuis tussen de gemiddeld/hoge intensiteit groep (interventie 2) en de laag-intensiteit (interventie 1) en de controlegroep (gemiddeld gestandaardiseerd verschil -0.3 (95% BI -0.6 tot 1.2) dagen. In de RCT van Troosters et al. werd ook geen verschil in opnameduur tussen de interventiegroep en controlegroep gevonden, beide groepen lagen gemiddeld 8 dagen in het ziekenhuis.
Inspanningsvermogen
Alle geïncludeerde studies namen de looptest mee als uitkomstmaat voor inspanningsvermogen. In vijf studies werd de 6-minuten looptest afgenomen en in één studie (Tang et al) de 3-minuten looptest. In de studie van He et al. was er een statistisch significant verschil in 6-minuten looptest tussen opname en ontslag in de groep die longrevalidatie onderging (opname: 242,0 (SD 15,03) meter; ontslag: 291,0 (SD 14,61) meter; P<0,001; n=66). In de controlegroep die reguliere zorg ontving was er geen statistisch significant verschil tussen opname en ontslag (opname: 263,9 (SD 20,75) meter; ontslag: 273,7 (SD 20,03) meter; P=0,620; n=28). Het verschil tussen de groepen werd niet getoetst.
Borges liet een statisch significant verschil in 6-minuten looptest bij ontslag uit het ziekenhuis zien tussen de interventiegroep (gemiddelde toename in afstand: 160 (SD 61) meter, n=21) en de controlegroep (gemiddelde toename in afstand: 11 (SD 83) meter, n=25), P<0,05. Doordat de verandering in de 6-minuten looptest in meters ten opzichte van de baselinemetingen alleen binnen beide groepen werd gerapporteerd (relatieve verbetering), was het absolute verschil tussen de groepen niet te herleiden.
Tang vond een niet statistisch significant gemiddeld gestandaardiseerd verschil tussen de laag-intensiteit groep (interventie 1) en de controlegroep in de 3-minuten looptest van 0,4 (95% BI -0,5 tot 1,3). Het verschil tussen de gemiddeld/hoge-intensiteit groep en de controlegroep werd niet gerapporteerd. De gemiddelde waarden van de test in de verschillende groepen op baseline en bij ontslag werden niet gerapporteerd.
Troosters vond geen statistisch significant verschil (P=0.23) in 6-minuten looptest tussen de interventiegroep (mediaan 34 (interkwartiel range 61 tot 14); P=0,002; n=17) en de controlegroep (mediaan 17,5 (interkwartiel range -41 tot 62); P=0,59; n=19).
Kwaliteit van leven
In de RCT van Borges waren er vergelijkbare verbeteringen in zowel de interventiegroep (-10.7% bij ontslag en -24.3% na één maand) als de controlegroep (-2.4% bij ontslag en -18.8% na één maand) in gezondheid gerelateerde kwaliteit van leven gemeten met de Saint George’s Respiratory Questionnaire (specifieke vragenlijst voor patiënten met COPD) bij ontslag en één maand na ontslag. Er was geen statistisch significant verschil tussen de groepen.
Dagelijks functioneren
In de studie van He werden beperkingen bij dagelijkse activiteiten gemeten met de ADL-D schaal, wat een gevalideerde schaal is voor patiënten met COPD. Er was een statistisch significant verschil in ADL-D tussen opname en ontslag in de groep die vroegtijdige mobilisatie onderging (opname: 40,4 (SD 2,19); ontslag: 53,3 (SD 2,19); P<0,001; n=66). In de controlegroep die reguliere zorg ontving was er geen statistisch significant verschil tussen opname en ontslag (opname: 53,3 (SD 2,19); ontslag: 58,07 (SD 2,43); P=0,339; n=28). Het verschil tussen de groepen werd niet getoetst.
In de studie van Tang werd een statistisch significant gemiddeld verschil gevonden in de Barthel index in zowel de interventiegroep 2 (3,4%; 95% BI 0,4 tot 6.5%; P=0.03; n=10) als de controlegroep (8,2%; 95% BI 0,3 tot 16%; P=0.04; n=11), maar het verschil tussen de groepen was niet statistisch significant.
Bijwerkingen
Deze uitkomstmaat werd in geen van de geïncludeerde studies gerapporteerd.
Bewijskracht van de literatuur
De bewijskracht voor de uitkomstmaten terugval en falen van behandeling is met drie niveaus verlaagd vanwege beperkingen in de onderzoeksopzet (beperkte blindering), het geringe aantal patiënten (imprecisie) en het verschil in uitkomsten waardoor vergelijking tussen de studies lastig was (indirectheid).
De bewijskracht voor de uitkomstmaat opnameduur is met twee niveaus verlaagd vanwege beperkingen in de onderzoeksopzet (beperkte blindering) en het geringe aantal patiënten (imprecisie).
De bewijskracht voor de uitkomstmaat inspanningsvermogen en beenspierfunctie is met drie niveaus verlaagd vanwege beperkingen in de onderzoeksopzet (beperkte blindering), het geringe aantal patiënten (imprecisie) en grote verschillen in studieopzet waardoor vergelijking tussen de studies lastig was (indirectheid).
De bewijskracht voor de uitkomstmaat kwaliteit van leven is met drie niveaus verlaagd vanwege beperkingen in de onderzoeksopzet (beperkte blindering), het geringe aantal patiënten (imprecisie) en het verschil in uitkomsten waardoor vergelijking tussen de studies lastig was (indirectheid).
De bewijskracht voor de uitkomstmaat dagelijks functioneren en dyspnoe is met twee niveaus verlaagd vanwege beperkingen in de onderzoeksopzet (beperkte blindering) en het geringe aantal patiënten (imprecisie).
Zoeken en selecteren
Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende vraagstelling:
Wat zijn (on)gunstige effecten van vroegtijdige mobilisatie bij patiënten met COPD opgenomen in het ziekenhuis omwille van een longaanval ten opzichte van standaardtherapie?
P (welke patiëntcategorie) patiënten met COPD opgenomen in het ziekenhuis omwille van een longaanval;
I (welke interventie) mobiliserende interventies, spierversterkende interventies;
C (welke comparison) gebruikelijke zorg;
O (welke uitkomstmaten) falen van behandeling; terugval; mortaliteit; longfunctie (FEV1); opnameduur; inspanningsvermogen; symptomen en kwaliteit van leven; bijwerkingen.
Relevante uitkomstmaten
De werkgroep achtte terugval (gedefinieerd als het aantal heropnames), falen van de behandeling en opnameduur kritieke uitkomstmaten. Daarnaast zijn inspanningsvermogen, kwaliteit van leven, dyspnoe, dagelijks functioneren als belangrijke uitkomstmaten voor besluitvorming benoemd.
De werkgroep definieerde niet a priori de genoemde uitkomstmaten, maar hanteerde de in de studies gebruikte definities.
Zoeken en selecteren (Methode)
In de databases Medline (OVID), Embase en de Cochrane Library is met relevante zoektermen gezocht naar systematische reviews en gerandomiseerde trials. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 254 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: systematische review (gezocht in tenminste twee databases met een objectieve en transparante zoekstrategie, data extractie en methodologische beoordeling) of gerandomiseerde trials van opgenomen patiënten met een COPD-longaanval waarbij mobiliserende interventies zijn vergeleken met gebruikelijke zorg. Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 34 studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens 30 studies geëxcludeerd (zie exclusietabel) en vier studies definitief geselecteerd.
De belangrijkste studiekarakteristieken en resultaten zijn opgenomen in de evidence tabellen. De evidence tabellen en beoordeling van individuele studiekwaliteit zijn opgenomen onder het tabblad Onderbouwing.
Referenties
- Borges RC, Carvalho CR. Impact of resistance training in chronic obstructive pulmonary disease patients during periods of acute exacerbation. Archives of Physical Medicine & Rehabilitation. 2014;95(9):1638-45.
- Eaton T, Young P, Fergusson W, et al. Does early pulmonary rehabilitation reduce acute health-care utilization in COPD patients admitted with an exacerbation? A randomized controlled study. Respirology. 2009;14(2):230-8.
- Puhan MA, Gimeno-Santos E, Scharplatz M, et al. Pulmonary rehabilitation following exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2011(10):CD005305.
- Tang CY, Blackstock FC, Clarence M, et al. Early rehabilitation exercise program for inpatients during an acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease: a randomized controlled trial. Journal of Cardiopulmonary Rehabilitation & Prevention. 2012;32(3):163-9.
- Troosters T, Probst VS, Crul T, et al. Resistance training prevents deterioration in quadriceps muscle function during acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. American Journal of Respiratory & Critical Care Medicine. 2010;181(10):1072-7.
Evidence tabellen
Evidence table for intervention studies (randomized controlled trials and non-randomized observational studies [cohort studies, case-control studies, case series])1
Research question:
|
Study reference |
Study characteristics |
Patient characteristics 2 |
Intervention (I) |
Comparison / control (C) 3
|
Follow-up |
Outcome measures and effect size 4 |
Comments |
|
He, 2015 |
Type of study: RCT
Setting: Inpatients admitted due to AECOPD
Country: China
Source of funding: grants from National Natural Science Foundation of China and Shanghai Pujiang Program and Research Fund for the Doctoral Program of Higher Education of China (non-commercial) |
Inclusion criteria: - Diagnosis COPD prior to admission - reported a limitation in daily activities due to dyspnea on exertion (with mMRC)
Exclusion criteria: - having any disease not associated with COPD - severe orthopedic or neurological disorders limiting exercise performance - unstable cardiac disease - inability to understand or complete questionnaires
N total at baseline: 94 Intervention: 66 Control: 28
Important prognostic factors2: age ± SD (P=0.017): I: 69.2 ± 1.53 C: 73.9 ± 1.84
Sex: I: 91% M C: 82% M
Statistically significant difference in age. No other significant differences between the 2 groups. |
Received PR from the second day of admission until discharge. Each PR session included exercise training, relaxation, and breathing retraining and education. Symptom-limited exercise training was used. Patients were trained at between 3 and 5 on the Borg breathlessness score.
|
Routine care (not specified)
|
Length of follow-up: Unknown (admission to discharge)
Loss-to-follow-up: Not reported
Incomplete outcome data: Not reported
|
Exercise capacity 6-minute walk distance (6MWD), mean (SD) at admission and discharge I: 242.0 (15.03) m vs. 291.0 (14.61) m, P<0.001 C: 263.9 (20.75) m vs. 273.7 (20.03) m, P=0.620
Physical activity ADL-D score, mean (SD) at admission and discharge I: 40.4 (2.19) vs 60.7 (2.31), P<0.001 C: 53.3 (2.19) vs 58.07 (2.43), P=0.339
Leg muscle function Not reported
Length of stay Not reported
Dyspnea mMRC dyspnea scale, mean (SD) at admission and discharge I: 3.1 (0.93) vs. 2.2 (0.09), P<0.001 C: 2.9 (0.65) vs. 2.7 (0.71), P=0.165
Recurrence Not reported
Quality of life Not reported
|
AECOPD = Acute exacerbations of COPD ADL-D = Activity of Daily Living Dyspnea scale mMRC = Modified Medical Research Council PR = pulmonary rehabilitation
No differences between groups over time statistically tested, only within groups. |
|
Borges, 2014 |
Type of study: RCT
Setting: Patients hospitalized for exacerbation of COPD
Country: Brazil
Source of funding: Sao Paulo Research Foundation and Brazilian Scientific Foundation (non-commercial) |
Inclusion criteria: - COPD (FEV1<70%) - exacerbation characterized by an increase in sputum or cough or worsening of dyspnea - no hospitalization in last 30 days - aged 40-85 years - absence of musculoskeletal or neurologic conditions that might affect exercise performance - no participation in a rehabilitation program <6 months - absence of any other pulmonary diseases Exclusion criteria: - patients transferred to ICU before the 2nd day of hospitalization - patients exhibiting changes in mental status - worsening of hypoxemia - respiratory acidosis - hospitalization time <5 days - inability to complete any of the evaluations.
N total at baseline: 46 Intervention: 21 Control: 25
Important prognostic factors2: age ± SD: I: 67.8 ± 9.0 C: 64.1 ± 12.5
Sex: I: 71% M C: 53% M
Groups were comparable at baseline |
Received the same normative care as the control group, in addition to undergoing a whole-body resistance training program for the upper (shoulder flexion and abduction, elbow flexion) and lower (knee extension and flexion, hip flexion) limbs by a physiotherapist in individualized sessions. Exercise training started at 3rd day of hospitalization |
Received normative daily care, including chest physiotherapy to remove bronchial secretions, noninvasive ventilation if needed, and verbal instructions to carry on with their normative daily physical activities. Drug treatment and oxygen therapy were adjusted by the medical staff according to the Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease recommendations. Patients did not receive any exercise program or recommendation to exercise after hospital discharge. |
Length of follow-up: 1 month
Loss-to-follow-up: Intervention: 6 (29%) Control: 11 (44%)
Reasons: transferred to ICU after 2nd day, early discharge, hospital readmission <30 days.
Incomplete outcome data: 17 (37%)
|
Exercise capacity 6-minute walking distance (6MWD) Discharge: mean difference I: 160 (SD 61) m; C: 11 (SD 83) m, P<0.05 1 month: NS difference between groups.
Physical activity Not reported
Leg muscle function Muscle strength lower limbs Knee flexors: Discharge: mean increase I: 16% (SD 5%); C: not reported I vs C: P<0.05
Hip flexors: Discharge: mean increase I: 17% (SD 5); C: not reported I vs C: P< 0.05
Knee extensors: NS difference between groups.
Length of stay Not reported
Dyspnea Not reported
Recurrence Not reported
Quality of life Saint George’s Respiratory Questionnaire Discharge: mean difference I: -10.7 (SD 11.8) %; C: -2.4 (SD 19.6) %, P<0.05 1 month: mean difference I: -24.3 (SD 21.5) %; C: -18.8 (SD 28.1) %, P<0.05
|
HRQOL = Health-related quality of life
Incomplete reporting of outcome measures. |
|
Tang, 2012 |
Type of study: RCT
Setting: Patients with AECOPD admitted to hospital
Country: Australia
Source of funding: Not reported |
Inclusion criteria: - primary diagnosis of acute exacerbation of COPD - admitted in hospital - able to walk independently before admission - have spontaneous ventilation without any ventilator assistance - receive medical clearance to participate - able to communicate in English - able to provide informed consent.
Exclusion criteria: Not described
N total at baseline: 32 Intervention 1: 11 Intervention 2: 10 Control: 11
Important prognostic factors2: age ± SD: I1: 68.0 ± 10.1 I2: 73.6 ± 10.0 C: 78.0 ± 8.8
Sex: I1: 45% M I2: 20%M C: 55% M
Differences between groups in baseline characteristics not statistically tested. |
Twice-daily 15-minute exercise sessions in addition to the standard physical therapy treatment. During exercise training, oxygen therapy was administered, as required, to maintain the oxygen saturation (SpO2) of all participants at greater than 88%, as measured by a pulse oximeter.
Intervention 1: low intensity exercise Walked at 40% of 3-minute walk test for 7.5 minutes and completed 2 sets of an upper and lower limb resistance exercise with elasticized bands at each session.
Intervention 2: moderate/high intensity exercise Walked at 70% of their 3-minute walk test for 7.5 minutes and completed 2 sets of an upper and lower limb resistance exercise with elasticized bands at each session
|
Once-daily physical therapy, including sputum clearance techniques, mobility assessments, and functional training required for safe discharge.
|
Length of follow-up: Admission to discharge in hospital
Loss-to-follow-up: 0 patients
Incomplete outcome data: Intervention 1: 0 patients
Intervention 2: 1 (9%) Unplanned discharge
Control: 1 (9%) Unplanned discharge
|
Exercise capacity 3-minute walk test Standardized mean difference I1 vs. C = 0.4 (95% CI -0.5 to 1.3) Walking distance No analysis results between groups reported (only within groups)
Physical activity Barthel index, Mean difference (95% CI) I2: 3.4% (0.4 to 6.5%), P=0.03 C: 8.2% (0.3 to 16%), P=0.04 Difference between groups not statistically tested.
Leg muscle function Upper limb muscle strength Standardized mean difference I1 vs C = 0.2 (95% CI -0.7 to 1.0) kg
Length of stay Standardized mean difference I1 vs C = -0.3 (95% CI -0.6 to 1.2) day, NS
Dyspnea Not reported
Recurrence Adverse events I1: 3/11 patients I2: 7/10 patients C: 2/11 P=0.41
Quality of life Not reported
|
Not all outcomes reported, no analysis I2 vs C.
Incomplete reporting of outcome measures. |
|
Abdellaoui, 2011 |
Type of study: RCT
Setting: COPD patients admitted to ICU
Country: Frankrijk
Source of funding: Supported by grants from the patients’ association APARD and CIFRE Grant (non-commercial) |
Inclusion criteria: - diagnosis of AECOPD - age <75 y - BMI < 30 kg/m2 - no locomotor or neurological condition or disability that could limit the ability to perform exercise - no pacemaker implantation
Exclusion criteria: Not reported
N total at baseline: 15 Intervention: 9 Control: 6
Important prognostic factors2: age (range): I: 59 (57-69) C: 67 (59-72)
Sex: I: 78% M C: 100% M
Groups were comparable at baseline (but sex was not tested) |
Followed the same programme as the control group, but received effective electrostimulation.
The quadriceps and hamstring muscles of both legs were electrostimulated (Phenix-S8; Vivaltis, Lattes, France) using biphasic symmetric, constant current impulses with a pulse width of 400 ms and a frequency of 35 Hz for 1 h per day, 5 days per week for 6 weeks. Intensity was set as the maximal tolerable intensity for each patient in the NMES group. |
Received weekly therapeutic education sessions, daily active–passive mobilisation and placebo electrostimulation. |
Length of follow-up: 6 weeks
Loss-to-follow-up: 0 patients reported
Incomplete outcome data: 0 patients reported
|
Exercise capacity 6-minutes walk test, median (interquartile range) I: 165 (125-203) meter, P=0.03 C: 58 (43-115) meter, P=0.24 P-value difference I vs C=0.008
Physical activity Not reported
Leg muscle function Maximal voluntary contraction (MVC) of quadriceps, mean difference (interquartile range) I: 10 (4.7-11.5) kg, P=0.01 C: 3 (1-5) kg, p=0.12 P-value difference I vs C=0.02
Length of stay Not reported
Dyspnea Dyspnoea MRC scale No results reported (only baseline values)
Recurrence Not reported
Quality of life Not reported
|
MRC = Medical Research Council
Downgrade for number of patients |
|
Troosters, 2010 |
Type of study: RCT
Setting: COPD patients admitted to hospital with acute exacerbation
Country: Belgium
Source of funding: Research Foundation Flanders grants (non-commercial) |
Inclusion criteria: - diagnosis of acute exacerbation of COPD - age < 85 y - no hospitalization within the previous 14 days - no current participation in rehabilitation program - no locomotor or neurological condition or disability limiting the ability to perform exercise - no lung transplantation or lung volume reduction surgery foreseen within 1 month after discharge - only patients admitted to the ward from Mondays through Thursdays
Exclusion criteria: No reported
N total at baseline: 36 Intervention: 17 Control: 19
Important prognostic factors2: age ± SD: I: 67 ± 8 C: 69 ± 7
Sex: I: 76% M C: 74% M
FEV1, % predicted: I: 40 ± 12 C: 50 ± 18 (P=0.08)
Groups were comparable at baseline |
The training group received usual care and in addition performed daily quadriceps resistance training for 7 days on a knee-extension chair (Gymna, Bilsen, Belgium). The initial load was set at 70% of the 1RM (one repetition maximum: the maximum load that can be moved only once over the full range of motion without compensatory movements). Patients performed three sets of eight repetitions and adjustments in the load were made based on symptoms (Borg scores of dyspnea and fatigue).
|
The control group received usual care according to a strict clinical pathway during the hospital admission. Patients received standard doses of oral corticosteroids to treat the exacerbation. In principle, patients received 32 mg/day oral methylprednisolone for 1 week, followed by 16 mg/day for 4 days and a subsequent decrease of 4 mg/week. However, steroids were given and tapered as judged possible by the treating chest physician. Physiotherapy was limited to mucous secretion clearance techniques and breathing exercises. Patients were not restricted in their physical activities but no formal exercise therapy was offered.
|
Length of follow-up: 1 month
Loss-to-follow-up: 3 patients (n per group and reasons not reported)
Incomplete outcome data: Not reported
|
Exercise capacity 6-minutes walk test, median (interquartile range) I: 34 (61-14) meter, P=0.002 C: 17.5 (-41-62) meter, P=0.59 P-value difference I vs C=0.23
Physical activity Not reported
Leg muscle function Maximal voluntary quadriceps force, % (SD) I: 9.7 (16)% C: -1 (13)% P=0.04
Length of stay I: 8 (8-14) days C: 8 (8-9) days, no difference
Dyspnea Not reported
Recurrence Readmission rate 6 months I: 9/17 C: 8/19, no difference
Quality of life Not reported
|
|
|
Eaton, 2009 |
Type of study: RCT
Setting: COPD patients admitted with an exacerbation to hospital
Country: New Zealand
Source of funding: Green Lane Research and Educational Fund (non-commercial) |
Inclusion criteria: - COPD defined according to the ATS/ERS criteria - Exertional dyspnoea interfering with daily activity - ability to complete a HRQL questionnaire
Exclusion criteria: - major cognitive dysfunction - comorbidities precluding the ability to participate in rehabilitation (e.g. angina, musculoskeletal disability) - so severe that rehabilitation would be inappropriate (e.g. advanced neoplastic disease)
N total at baseline: 97 Intervention: 47 Control: 50
Important prognostic factors2: age ± SD: I: 70.1 ± 10.3 C: 69.7 ± 9.4
Sex: I: 45% M C: 42% M
Groups were comparable at baseline |
The intervention was pulmonary rehabilitation consisting of structured, supervised exercise regimen including walking, together with upper and lower limb strengthening exercises, and commenced as soon as medically appropriate, as determined by the attending medical team. Participants were encouraged to achieve at least 30 min of exercise daily. At discharge, participants were instructed to continue with a daily prescribed 30-min activity programme based on their supervised exercise programme.
|
Participants were reviewed by a dedicated study COPD nurse to ensure that they received standardized care in accordance with the ATS/ERS COPD guidelines. They also received standardized advice on the proven benefits of exercise and maintaining daily activities. |
Length of follow-up: 3 months
Loss-to-follow-up: I: 8 patients (17%) Reasons: major comorbidity, withdrew, deceased C: 5 patients (10%) Reasons: too sick, unable to contact
Incomplete outcome data: I: 8 patients (17%) C: 5 patients (10%)
|
Exercise capacity 6-minutes walk test, mean (SD) baseline – 3 months I (only attendees): 249 (141) to 362 (119) meter C: 218 (118) to 313 (126) meter Differences between groups NS
Physical activity Not reported
Leg muscle function Not reported
Remaining outcomes measures Not reported
Length of stay Not reported
Dyspnea MMRC dyspnoea score, mean (SD) I (only attendees): 2.1 (1.2) to 1.5 (1.0) C: 2.3 (1.2) to 1.9 (1.2) Differences between groups NS
Recurrence Readmission I: 1.7 (95% CI 0.6 to 2.7) days; P=0.19 C: 1.3 (95% CI 0 to 3.1) days; P=0.17 No difference between groups
Quality of life SF-36 physical, mean (SD) I (only attendees): 27 (7.2) to 35.7 (9.3) C: 29 (7.9) to 32.8 (10.8) C vs I (attendees): P<0.05
SF-36 mental, mean (SD) I (only attendees): 41.8 (8.8) to 49.2 (15.6) C: 39.2 (11.2) to 44.0 (13.7) C vs I (attendees): NS |
MMRC score = Modified Medical Research Council
CRQ-SA = Chronic respiratory questionnaire-self-administered
SF-36 = 36-item short-form health survey
No intention to treat analysis performed. Attendees to protocol in intervention group were compared to control group. |
Notes:
- Prognostic balance between treatment groups is usually guaranteed in randomized studies, but non-randomized (observational) studies require matching of patients between treatment groups (case-control studies) or multivariate adjustment for prognostic factors (confounders) (cohort studies); the evidence table should contain sufficient details on these procedures
- Provide data per treatment group on the most important prognostic factors [(potential) confounders]
- For case-control studies, provide sufficient detail on the procedure used to match cases and controls
- For cohort studies, provide sufficient detail on the (multivariate) analyses used to adjust for (potential) confounders
Risk of bias table for intervention studies (randomized controlled trials)
Research question:
|
Study reference
(first author, publication year) |
Describe method of randomisation1 |
Bias due to inadequate concealment of allocation?2
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to inadequate blinding of participants to treatment allocation?3
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to inadequate blinding of care providers to treatment allocation?3
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to inadequate blinding of outcome assessors to treatment allocation?3
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to selective outcome reporting on basis of the results?4
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to loss to follow-up?5
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to violation of intention to treat analysis?6
(unlikely/likely/unclear) |
|
He, 2015 |
Randomization method not described |
Unclear, not described |
Likely, treatment allocation could not be blinded for participants |
Likely, treatment could not be blinded for care providers |
Unclear, not described |
Unlikely |
Unlikely |
Unclear, numbers in intervention groups in analysis not reported |
|
Borges, 2014 |
Randomization sequence was computer generated by 1 investigator who was not involved in the study, and allocation was concealed in sequentially numbered, sealed, opaque envelopes. |
Unlikely |
Likely, treatment allocation could not be blinded for participants |
Likely, treatment could not be blinded for care providers |
Unlikely |
Likely, not all outcomes reported |
Likely |
Unlikely |
|
Tang, 2012 |
Randomization sequence generated by Web-based program and placed in numbered sealed envelopes by an independent researcher. Envelopes unsealed after baseline measurement. |
Unlikely |
Likely, treatment allocation could not be blinded for participants |
Likely, treatment allocation could not be blinded for providers |
Unclear, not described |
Likely, not all outcomes reported |
Unlikely |
Unlikely |
|
Abdellaoui, 2011 |
Randomization method not described (only in supplementary material) |
Unclear |
Unlikely |
Likely, treatment allocation could not be blinded for providers |
Unclear, not described |
Unclear, not described |
Unlikely |
Unlikely |
|
Troosters, 2010 |
Randomization method not described (only in supplementary material) |
Unclear |
Likely, treatment allocation could not be blinded for participants |
Likely, treatment allocation could not be blinded for providers |
Likely |
Unlikely, all outcomes reported |
Unclear |
Unclear |
|
Eaton, 2009 |
Randomization generated by computer with the allocation being concealed until the intervention was assigned. |
Unlikely |
Likely, treatment allocation could not be blinded for participants |
Likely, treatment allocation could not be blinded for providers |
Unlikely |
Unlikely |
Unlikely |
Likely, per protocol analysis performed |
- Randomisation: generation of allocation sequences have to be unpredictable, for example computer generated random-numbers or drawing lots or envelopes. Examples of inadequate procedures are generation of allocation sequences by alternation, according to case record number, date of birth or date of admission.
- Allocation concealment: refers to the protection (blinding) of the randomisation process. Concealment of allocation sequences is adequate if patients and enrolling investigators cannot foresee assignment, for example central randomisation (performed at a site remote from trial location) or sequentially numbered, sealed, opaque envelopes. Inadequate procedures are all procedures based on inadequate randomisation procedures or open allocation schedules..
- Blinding: neither the patient nor the care provider (attending physician) knows which patient is getting the special treatment. Blinding is sometimes impossible, for example when comparing surgical with non-surgical treatments. The outcome assessor records the study results. Blinding of those assessing outcomes prevents that the knowledge of patient assignement influences the proces of outcome assessment (detection or information bias). If a study has hard (objective) outcome measures, like death, blinding of outcome assessment is not necessary. If a study has “soft” (subjective) outcome measures, like the assessment of an X-ray, blinding of outcome assessment is necessary.
- Results of all predefined outcome measures should be reported; if the protocol is available, then outcomes in the protocol and published report can be compared; if not, then outcomes listed in the methods section of an article can be compared with those whose results are reported.
- If the percentage of patients lost to follow-up is large, or differs between treatment groups, or the reasons for loss to follow-up differ between treatment groups, bias is likely. If the number of patients lost to follow-up, or the reasons why, are not reported, the risk of bias is unclear
- Participants included in the analysis are exactly those who were randomized into the trial. If the numbers randomized into each intervention group are not clearly reported, the risk of bias is unclear; an ITT analysis implies that (a) participants are kept in the intervention groups to which they were randomized, regardless of the intervention they actually received, (b) outcome data are measured on all participants, and (c) all randomized participants are included in the analysis.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 01-01-2017
Laatst geautoriseerd : 13-04-2017
Geplande herbeoordeling :
De richtlijnwerkgroep heeft als doel de richtlijn periodiek (digitaal) van updates te voorzien.
De NVALT en LAN zijn als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijken voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijken over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.
De KNMP heeft als lid van de LAN afgezien van autorisatie om inhoudelijke en procesmatige redenen. Het LAN bestuur, inclusief de overige leden van de LAN, hebben de richtlijn geautoriseerd. KNMP heeft bijgedragen als reviewer.
Algemene gegevens
De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd.
In samenwerking met:
Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose (NVALT)
Long Alliantie Nederland (LAN)
Nederlandse Vereniging voor Intensive Care (NVIC)
Nederlandse Vereniging van Diëtisten (NVD)
Nederlands Instituut van Psychologen (NIP)
Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF)
Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN)
Longfonds
De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).
Doel en doelgroep
Doel van de richtlijn
In deze richtlijn worden aanbevelingen gedaan over de indicatiestelling van opname, het diagnostisch traject, de medicamenteuze en niet medicamenteuze behandeling tijdens ziekenhuisopname na COPD-longaanval, inclusief criteria voor monitoring en ontslag. Hiermee wordt een bijdrage geleverd aan een meer eenduidige, doelgerichte behandeling van patiënten met een COPD-longaanval in het ziekenhuis.
Beoogde gebruikers van de richtlijn
Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met COPD en een longaanval die klinisch moeten worden behandeld. De gebruikers van de richtlijn (en het zorgpad) betreffen dan ook naast de longartsen veel andere medische beroepsgroepen zoals intensivisten, specialisten ouderengeneeskunde, huisartsen, longfunctieanalisten, verpleegkundigen (waaronder verpleegkundig specialisten en longverpleegkundigen), ziekenhuisapothekers, psychologen, fysiotherapeuten, diëtisten en ergotherapeuten.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2014 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten gedurende een ziekenhuisopname na een COPD-longaanval (zie hieronder). De werkgroepleden zijn door hun wetenschappelijke verenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende twee jaar aan de totstandkoming van de richtlijn. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.
- dr. F.J.J. van den Elshout (voorzitter), longarts, NVALT
- W.J.M. van Litsenburg (vicevoorzitter), verpleegkundig specialist, LAN/V&VN
- prof. Dr. H.A.M. Kerstjens, longarts, NVALT
- drs. P. L. Salomé, huisarts, COPD & Astma Huisartsen Advies Groep NHG
- drs. M.L.J. Scheer, longarts-intensivist, NVIC
- drs. R. van Snippenburg, longarts, NVALT
- dr. M. A. Spruit, fysiotherapeut, KNGF
- M.P.G. Stegers MSc, diëtist, NVD
- P.E.M. Fikkers-Mol MANP, verpleegkundig specialist, V&VN
- dr. J.N. de Voogd, psycholoog, NIP
- dr. S. Holverda, Longfonds (voorheen Astma Fonds)
Met ondersteuning van:
- P.H. Broos MSc, senior adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
- dr. B.H. Stegeman, adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
Met dank aan:
- drs. L. Sekhuis, LAN
Belangenverklaringen
De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Persoonlijke financiele belangen |
Persoonslijke relaties |
Reputatiemanagement |
Extern gefinancierd onderzoek |
Kennisvalorisatie |
Overige belangen |
Getekend |
|
De Voogd |
gezondheidszorg psycholoog CvR UMCG |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
19-nov-15 |
|
Fikkers-Mol |
verpleegkundig specialist ziekenhuis Rijnstaete. |
alg. bestuurslid V&VN Longverpleegkundigen. Hier houd ik me, naast de reguliere bestuurstaken, vooral ook bezig met de scholingen. Hievoor ontvang ik vacatiegeld. |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
25-sep-14 |
|
Kerstjens |
hoogleeraar en afdelingshoofd, afd. Longziekten en Tuberculose, Universitair Medisch Centrum Groningen |
tot 29-9-2014 secretaris bestuur Long Alliantie Nederland (onbetaald).Voorzitter Nordelijke CARA Stichting (onbetaald) |
geen PERSOONLIJK fin. Belang; betaling naar UMCG; over afgelopen 5 jaar ad hoc lid adviescommissie /adviseur/spreker voor verschillende farmaceutische bedrijven (Almiral, Astra Zeneca, Boehringer, Chiesi, GlaxoSmithKline, Novartis, Pfizer, Takeda) |
geen PERSOONLIJK fin. Belang; betaling naar UMCG; over afgelopen 5 jaar ad hoc lid adviescommissie /adviseur/spreker voor verschillende farmaceutische bedrijven (Almiral, Astra Zeneca, Boehringer, Chiesi, GlaxoSmithKline, Novartis, Pfizer, Takeda) |
|
over de afgelopen 5 jaar deelname aan onderzoek gefinancierd door overheid, astmafonds/longfonds. AstraZeneca, Boehringer, GlaxoSmithKline, Novartis, Pfizer, Takeda |
geen |
geen |
19-sep-14 |
|
Salomé |
huisarts |
kernlid CAHAG |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
2-okt-14 |
|
Scheer |
longarts -intensivist. Volledig werkzaam op de IC in de functie van intensivist |
EMS B instructeur (onbetaald) |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
ja 8 jan 2015 |
|
Spruit |
wetenschappelijk adviseur CIRO + te Horn (NL) |
Gastprofessor in Hassels University te Hasselt (B) - betaald |
geen |
geen |
geen |
geen |
werkzaam bij het CIRO+, alwaar longrevalidatie wordt aangeboden als zorgproduct. Verwijzing naar longrevalidatie kan een mogelijk resultaat zijn van de commisie. |
geen |
ja 18 sept 2014 |
|
Stegers |
dietist in CWZ |
geen |
geen |
geen |
ik ben lid van de NVD, maar participerend lid. Vanuit de NVD ook gevraagd voor deze richtlijn. |
2011-2013 meegedaan aan onderzoek Zicht op gewicht via Medizorg B.V. Gegevens zijn verzameld, resultaten moet nog gepresenteerd worden. |
geen |
geen |
25-sep-14 |
|
Van den Elshout |
longarts Rijnstate Ziekenhuis Arnhem (fulltime) voorzitter richtijn commissie |
lid centraal tuchtcollege Den Haag; vacatiegelden komen ten goede aan de maatschap longartsen |
geen |
geen |
geen |
educational Grant GSK voor promovendus |
geen |
geen |
6-okt-14 |
|
Van Litsenburg |
verpleegkundig specialist longgeneeskunde |
Lid kernteam PICASSO |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
ja, 3 dec 2014 |
|
Van Snippenburg |
longarts |
vz MCC Diakonessenhuis Utrecht (onbetaald) |
geen |
geen |
lid werkgroep COPD vd NVALT. Lid werkgroep Transmuraal Zorgpad Longaanval LAN. |
in afrondende fase van Liaison studie (in opdracht van Chisi) astma survey studie |
samen met patient een DVD geproduceerd over Bewegen bij COPD voor patieten. Sponsoring door GSK, eenmalig en Swieringa Stichting eenmalig. Auteursrechten van deze DVD liggen bij van der Colk BV. DVD is gratis verstrekt aan zorgverleners tbv patiënten en rechtstreeks aan patiënten. Zolang de voorraad strekt. |
geen |
20-okt-14 |
|
Vercoulen |
Klinisch Psycholoog/sectieleider Medische Psychologie Volwassenen en Ouderen, Radboudumc |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
ja 23 feb 2015 |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door middel van vertegenwoordiging van het Longfonds in de werkgroep. Daarnaast heeft de Longfonds de conceptrichtlijn beoordeeld tijdens de commentaarfase en suggesties voor verbetering van de richtlijn gegeven.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.
De richtlijn wordt opgenomen in de richtlijnendatabase (www.richtlijnendatabase.nl) waarmee hij toegankelijk is voor alle relevante beroepsgroepen en patiënten. Daarnaast wordt er een samenvatting van de richtlijn gepubliceerd in tijdschriften van de deelnemende wetenschappelijke verenigingen. Ook is de richtlijn te downloaden vanaf de website van betrokken wetenschappelijke verenigingen en de Long Alliantie Nederland.
Werkwijze
AGREE II
Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen in het rapport ‘Richtlijnen 2.0’ van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad kwaliteit van de Orde van Medisch Specialisten. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II) (www.agreetrust.org), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen.
Knelpuntenanalyse
In de eerste fase werden de knelpunten geïnventariseerd. Tevens is gebruikt gemaakt van de knelpuntenanalyse bij de ontwikkeling van het landelijk zorgpad COPD-longaanval met ziekenhuisopname dat parallel aan deze richtlijn is ontwikkeld.
Uitgangsvragen en uitkomstmaten
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn vervolgens verder uitgewerkt door de leden van de werkgroep en tijdens de werkgroepvergadering vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang als kritiek, belangrijk en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep, voor zover mogelijk, wat zij voor een bepaalde uitkomstmaat een klinisch relevant verschil vond, dat wil zeggen wanneer de verbetering in uitkomst een verbetering voor de patiënt is.
Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur
Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande buitenlandse richtlijnen en naar systematische reviews in Medline (OVID) en Cochrane Library. Vervolgens werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module van de desbetreffende uitgangsvraag. De gedetailleerde zoekstrategieën zijn vermeld per module.
Kwaliteitsbeoordeling individuele studies
Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de kolom ‘Beoordeling kwaliteit studie’ van een evidence-tabel.
Samenvatten van de literatuur
De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidence-tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
A) Voor interventievragen
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation (zie http://gdt.guidelinedevelopment.org/app/handbook/handbook.html).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Matig |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
B) Voor vragen over de waarde van diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose
Bij dit type vraagstelling kan GRADE (nog) niet gebruikt worden. De bewijskracht van de conclusie is bepaald volgens de gebruikelijke EBRO-methode (Van Everdingen, 2004).
Formuleren van de conclusies
Bij interventievragen verwijst de conclusie niet naar een of meer artikelen, maar wordt getrokken op basis van alle studies samen (body of evidence). Hierbij maakten de werkgroepleden de balans op voor elke interventie. Bij het opmaken van de balans werden door de werkgroep de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen.
Voor vragen over de waarde van diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose is het wetenschappelijke bewijs samengevat in een of meerdere conclusie(s), waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven. Omwille van de homogeniteit is het niveau van bewijs voor alle conclusies weergegeven als hoog/matig/laag/zeer laag, waarbij EBRO niveau 1 is vertaald naar hoog, 2 naar matig, 3 naar laag en 4 naar zeer laag.
Wanneer er voor een uitgangsvraag geen systematisch literatuuronderzoek werd verricht, is de literatuur niet beoordeeld op kwaliteit en is de kracht van het bewijs niet bepaald.
Overwegingen
Voor een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk, zoals de expertise van de werkgroepleden, patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover niet wetenschappelijk onderzocht, vermeld onder het kopje ‘Overwegingen’.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen. Bij het formuleren en graderen van de aanbeveling worden minimaal de volgende vier factoren in ogenschouw genomen: algehele kwaliteit van het wetenschappelijke bewijs; balans tussen voor- en nadelen van de interventie; waarden en voorkeuren van professional en patiënten; en beschikbare middelen.
Indicatorontwikkeling
De werkgroep heeft besloten geen nieuwe indicatoren bij deze richtlijn te ontwikkelen, maar gebruik te maken van de reeds bestaande indicatoren op het gebied van COPD.
Kennislacunes
Tijdens de ontwikkeling van de richtlijn ‘Diagnostiek en Behandeling van een COPD-longaanval in het Ziekenhuis’ is systematisch gezocht naar onderzoeksbevindingen die nuttig konden zijn voor het beantwoorden van de uitgangsvragen. Een deel (of een onderdeel) van de uitgangsvragen is met het resultaat van deze zoekacties te beantwoorden, een groot deel echter niet. Door gebruik te maken van de evidence-based methodiek (EBRO) is duidelijk geworden dat op het terrein van longaanvallen COPD nog lacunes in de beschikbare kennis bestaan. Een inventarisatie hiervan is opgenomen in de bijlage bij de richtlijn.
Literatuur
Atkins D, Best D, Briss PA, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations. BMJ. 2004;328(7454):1490.
Van Everdingen JJE, Burgers JS, Assendelft WJJ, et al. Evidence-based richtlijnontwikkeling. Bohn Stafleu Van Loghum. 2004.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.