Diagnostische waarde MRI bij Parkinson

Laatst beoordeeld: 19-03-2020

Uitgangsvraag

Wat is de waarde van een MRI scan van de hersenen in het diagnostisch traject bij patiënten met parkinsonisme voor het opsporen van atypisch parkinsonisme?

Aanbeveling

Overweeg een MRI scan van de hersenen te verrichten bij patiënten met parkinsonisme indien er klinisch twijfel bestaat over de diagnose, in een vroeg stadium van de ziekte of later in het ziektebeloop (zie het stroomschema ‘Beeldvorming’ bij de aanverwante producten).

Overwegingen

Het stellen van de diagnose ZvP danwel atypisch parkinsonisme is van belang voor de prognose van het ziektebeloop en de mate van waarschijnlijkheid van respons op (dopamine suppletie) behandeling: hoog bij ZvP, laag bij atypisch parkinsonisme. Een MRI van de hersenen kan bijdragen aan de diagnostiek bij patiënten met parkinsonisme, met name kan deze aanwijzingen geven voor atypisch parkinsonisme. Kwantitatieve MRI analyses en functionele MRI technieken zijn in de huidige uitgangsvraag niet meegenomen omdat deze technieken zich nog in het domein van wetenschappelijk onderzoek bevinden en gevalideerde diagnostische criteria veelal ontbreken. Om deze reden is de uitgangsvraag beperkt tot de diagnostische waarde van het conventioneel MRI onderzoek in de klinische praktijk.

 

De literatuur toont een grote diversiteit aan MRI kenmerken die beoordeeld kunnen worden voor verschillende ziekten in de differentiaaldiagnose. Voor de beoordeling op radiologische kenmerken van neurodegeneratief atypisch parkinsonisme moet (ten minste) beoordeeld worden of er sprake is van asymmetrische corticale atrofie (wijzend op CBS/CBD), atrofie of signaalafwijkingen van het mesencephalon (wijzend op PSP), en atrofie of signaalafwijkingen van het putamen, de pons en het cerebellum (wijzend op MSA). Het opmeten van de mesencefalon en pons diameters met bepalen van de pons/mesencefalon ratio kan van meerwaarde zijn. Een MRI van de hersenen heeft een matige-tot-hoge specificiteit (76 tot 100%) maar een beperkte en zeer gevarieerde sensitiviteit (16 tot 100%) voor atypisch parkinsonisme.

 

Het geadviseerde MRI scanprotocol en voorbeeldverslagen worden beschreven in de aanbeveling van de sectie neuroradiologie van de Nederlande Vereniging voor Radiologie. De MRI kan zowel op een 1.5 als 3 Tesla MRI scanner worden verricht. Als de patiënt een contra-indicatie heeft om een MRI te ondergaan, b.v. vanwege een niet MRI-compatibel implantaat of claustrofobie, wordt geadviseerd om een CT scan te vervaardigen.

 

In bovenstaande literatuurbespreking is vasculair parkinsonisme niet aan bod gekomen, vanwege het ontbreken van studies welke voldoen aan de PICO-inclusie criteria. Gepubliceerde studies stellen dat vasculair parkinsonisme moet worden overwogen bij de aanwezigheid van lacunaire infarctgebieden en witte stof afwijkingen ('small vessel disease'), en dat vasculair parkinsonisme minder geassocieerd is met grotere, corticale infarct gebieden (Gupta, 2011; Zijlmans, 2010). Het onderscheid met de ZvP kan lastig zijn, omdat bij patiënten met de ZvP veelal ook co-morbiditeit met tekenen van 'small vessel disease' wordt gezien (Nanhoe-Mahabier, 2009).

 

De conventionele MRI is vanwege het ontbreken van specifieke diagnostische markers vrijwel niet van waarde om de diagnose ZvP te stellen. Recente literatuur beschrijft een mogelijk veelbelovend nieuwe diagnostische MRI marker voor de ZvP, namelijk de afwezigheid van een ‘zwaluwstaartconfiguratie’ in de substantia nigra op hoge resolutie susceptibiliteitgevoelige MRI. Echter, de diagnostische waarde hiervan moet nog worden geëvalueerd en gevalideerd in prospectieve cohortstudies.

 

Voor de patiënt is duidelijke communicatie over de waarschijnlijkheidsdiagnose van belang. Dit geldt ook voor de interpretatie van de uitslag van de MRI hersenen. Indien er namelijk geen afwijkingen worden gevonden op een MRI hersenen, sluit dit de ZvP of een van de atypische parkinson syndromen niet uit. Ook is het van belang dat de patiënt weet dat de MRI nevenbevindingen aan het licht kan brengen, waarbij de mogelijkheid bestaat dat aanvullende analyse of een vervolg MRI nodig is.

Op basis van de geformuleerde aanbevelingen worden geen kostenstijgingen verwacht. Het niet routinematig vervaardigen van een MRI cerebrum kan kosteneffectief zijn.

 

Het verdient aanbeveling om een MRI van de hersenen te vervaardigen indien er klinisch twijfel is over de diagnose, in de vroege ziektefase of later in het ziektebeloop. Naast clues voor neurodegeneratief atypisch parkinsonisme moet ook worden beoordeeld of er eventueel sprake kan zijn van symptomatisch parkinsonisme, zoals bijvoorbeeld ten gevolge van cerebrovasculaire schade, een ruimte-innemend proces of (normal pressure) hydrocephalus.

Inleiding

De toegevoegde diagnostische waarde van een MRI onderzoek van de hersenen is relatief het grootst voor patiënten waar de zekerheid over de klinische diagnose het laagst is. Efficiënte toepassing van aanvullende diagnostiek is daarom afhankelijk van de klinische evaluatie van de individuele patiënt. Vanuit dit oogpunt kan een MRI onderzoek van de hersenen worden ingezet ter evaluatie van:

  1. Het aantonen of uitsluiten van zeldzame oorzaken van parkinsonisme, zoals bijvoorbeeld m. Wilson of (normal pressure) hydrocephalus.
  2. Het aantonen van cerebrovasculaire schade (witte stof afwijkingen, lacunaire infarcten) ter ondersteuning van de diagnose vasculair parkinsonisme.
  3. Ondersteunen diagnose MSA (-P, -C), PSP of CBD (groep atypisch degeneratief parkinsonisme).

 

Er is vooralsnog geen diagnostische MRI marker specifiek voor de ziekte van Parkinson voorhanden. Corticale atrofie van de frontaalkwab of temporaalkwab, zoals wordt gezien in het beloop van de ziekte van Parkinson, is een aspecifieke bevinding (Burton, 2004; Nagano-Saito, 2005). In recent gepubliceerde case-control studies lijkt op hoge resolutie susceptibiliteit gevoelige MRI het ontbreken van een zogenaamde ‘zwaluwstaart-configuratie’ in de substantia nigra een hoge nauwkeurigheid te hebben voor de ziekte van Parkinson (Schwarz, 2014; Kwon, 2012). Echter, de diagnostische waarde van deze ‘zwaluwstaart-configuratie’ om de ziekte van Parkinson te differentiëren van atypisch parkinsonisme is niet bekend.

Kwantitatieve MRI analyses en functionele MRI technieken, zoals MR-spectroscopie, DTI (diffusion tensor imaging) en (resting state) functionele MRI, zijn in de huidige uitgangsvraag niet meegenomen omdat deze zich veelal nog in het domein van wetenschappelijk onderzoek bevinden en gevalideerde diagnostische criteria ontbreken. Om deze reden is de uitgangsvraag beperkt tot de diagnostische waarde van een conventioneel MRI onderzoek in de klinische praktijk.

Conclusies

Laag

GRADE

Een MRI scan van de hersenen heeft een matige-tot-hoge specificiteit (76 tot 100%) maar een zeer gevarieerde sensitiviteit (16 tot 100%) voor atypisch parkinsonisme.

 

Bronnen (Righini, 2002 en 2004; Hussl, 2010; Lee, 2010; Morelli, 2011; Massey, 2012 en 2013; Meijer, 2012 en 2015; Hwang, 2015)

 

Zeer laag

GRADE

De aanvullende waarde van de MRI ten opzichte van klinisch neurologisch onderzoek is onzeker. Op basis van één studie lijkt de diagnostische waarde van de MRI scan in combinatie met het klinische model niet significant te verschillen van enkel het klinische model.

 

Bronnen Aerts, (2015)

Samenvatting literatuur

1. diagnostische accuratesse van de MRI ten aanzien van opsporen atypisch parkinsonisme

Beschrijving studies

In totaal onderzochten 10 studies de diagnostische accuratesse van de MRI in het opsporen van afwijkingen die wijzen op atypisch parkinsonisme. Een breed scala aan MRI bepalingen en MRI sequenties werd toegepast. Alle studies includeerden een populatie verwezen voor MRI ter evaluatie van klachten die wezen op parkinsonisme. In twee studies (Massey, 2012; Massey, 2013) werd de diagnostische waarde afgezet tegen de post-mortem diagnose. De overige studies beschreven de klinische diagnose na langdurige follow-up als referentiestandaard (Righini, 2002; Righini 2004; Lee, 2010; Morelli, 2011; Meijer, 2012; Meijer, 2015 en Hwang, 2015).

 

In 7 studies (n=473 patiënten) werd de diagnostische waarde van de standaard MRI onderzocht bij patiënten met klachten die wijzen op parkinsonisme en een initieel klinisch onzekere diagnose. Studies rapporteerden de accuratesse van de MRI voor het onderscheiden van ZvP versus atypisch parkinsonisme, onder andere: PSP, DLB, MSA-P, CBD en vasculair parkinsonisme (Righini, 2002 en 2004; Lee, 2010; Massey, 2012; Meijer, 2012 en 2015; Hwang, 2015). De ziekteduur op het moment van de MRI varieerde tussen de studies van 0,6 tot 7,9 jaar, maar was in de meeste studies minder dan 5 jaar.

 

In 4 studies (n=264 patiënten) werd de diagnostische waarde van diameter bepalingen van de hersenstam op de MRI onderzocht. Studies rapporteerden de accuratesse van de MRI voor het onderscheiden van ZvP versus atypisch parkinsonisme, onder anderen PSP, MSA, MSA-P (Righini, 2004; Massey, 2013; Morelli, 2011; Hussl, 2010). De ziekteduur op het moment van de MRI varieerde tussen de studies van 2,9 tot 10,7 jaar, maar lag in de meeste studies onder de 5 jaar.

 

Resultaten

Een overzicht van de gerapporteerde sensitiviteit en specificiteit van de individuele studies staat beschreven in tabel 1.

 

De studie van Righini (2002) rapporteerde een sensitiviteit en specificiteit van respectievelijk 83-88% en 89-100% voor het onderscheiden van MSA-P en de ZvP op basis van signaalafwijkingen in het putamen. Righini (2004) beschreef de accuratesse van de beoordeling van de vorm en atrofie van het mesencefalon voor het differentiëren van PSP en de ZvP, waarbij een sensitiviteit van 68% en specificiteit van 89% werd waargenomen.

Lee (2010) rapporteerde een sensitiviteit en specificiteit van respectievelijk 71% en 93% voor het onderscheiden van MSA-P en ZvP middels een scoring-systeem voor atrofie en signaalafwijkingen van het putamen.

In de studie van Massey (2012) was de radiologische beoordeling van de MRI correct in 73% van de neuropathologisch bevestigde PSP patiënten en 77% van de MSA patiënten (niet nader gedefinieerd als MSA-P of MSA-C). De sensitiviteit, specificiteit en accuratesse voor PSP was respectievelijk 73%, 94% en 86%. De sensitiviteit, specificiteit en accuratesse voor MSA was respectievelijk 77%, 100% en 95%.

In de studie van Meijer (2012) werd op basis van atrofie van het mesencephalon, pons en cerebellum een sensitiviteit van respectievelijk 23%, 19% en 42% en specificiteit van 91%, 98% en 84% voor het onderscheiden van de ZvP en atypisch parkinsonisme waargenomen. De accuratesse van signaalafwijkingen in het putamen en de pons hadden een sensitiviteit van 16% en 21% en specificiteit van 93% en 88%.

In de studie van Meijer (2015) werden op basis van ziekte specifieke afwijkingen ziekte-specifieke scores gedefinieerd (onder anderen atrofie en T2 hypointensiteit putamen, pons atrofie, ‘hot cross bun sign’, cerebellaire atrofie voor MSA; en atrofie mesencephalon, ‘hummingbird sign’ en mesencephalon diameter kleiner dan 14 mm voor PSP). De totaal scores toonden een sensitiviteit tussen de 50 en 78%, een specificiteit tussen de 76 en 89% voor het onderscheiden van de ZvP en atypisch parkinsonisme. De SWI sequentie bleek van meerwaarde voor het aantonen van afwijkende susceptibiliteit van het putamen met verhoging van de diagnostische accuratesse voor de diagnose MSA-P.

Hwang (2015) rapporteerde een sensitiviteit van 52% en specificiteit van 100% voor atrofie van het putamen om MSA-P en ZvP patiënten van elkaar te onderscheiden. Voor hypointensiteit van het posterolaterale putamen werd een sensitiviteit van 44% en specificiteit van 100% waargenomen.

 

Massey (2013) rapporteerde een sensitiviteit van 67% en specificiteit van 100% voor het onderscheiden van patiënten met PSP versus MSA en de ZvP volgens een gemeten mesencephalon/pons-ratio (<0,52). De diameter van het mesencephalon (<9,35 mm) resulteerde in een sensitiviteit van 83% en specificiteit van 100%.

Twee studies rapporteerden aan de hand van gemeten pons/mesencephalon ratio’s de diagnostische accuratesse voor het differentiëren van PSP patiënten van non-PSP-parkinsonisme. Hussl (2010) rapporteerde een sensitiviteit en specificiteit van respectievelijk 64 tot 82% en 76 tot 95%. De studie van Morelli (2011) rapporteerde een sensitiviteit van 100% en een specificiteit van 90%.

 

De variatie in de gerapporteerde sensitiviteit en specificiteit tussen studies kan worden toegeschreven aan verschillen in de studiepopulaties en studiedesigns, almede het brede scala aan MRI bepalingen op verschillende MRI sequenties. Geïncludeerde patiënten betroffen enerzijds populaties met onzekerheid over de gestelde diagnose in het vroege ziektestadium, en anderzijds populaties met een meer gevorderde ziekteduur en een klinisch meer duidelijke of post-mortem diagnose.

 

Tabel 1. Overzicht accuratesse MRI in differentiaal diagnose atypische parkinsonisme

Auteur, Jaartal

Duur ziekte/ symptomen (jaar)

Index test

Referentie test

Diagnose

MRI bepaling

Sens

Spec

 

Righini, 2002

ZvP 5.7 ± 4.4

MSA-P 5.9 ± 2.6

1.5T MRI

klinische FU minimaal 1.5 jaar

 

MSA-P (n=24) vs ZvP (n=27)

Putamen T2 hypointensiteit

 

 

88%

89%

 

Proton density putamen hyperintensiteit

83%

100%

 

Righini, 2004

ZvP 5.3 ± 3.5

PSP 5.3 ± 3.3

 

1.5T MRI

klinische FU minimaal 1.5 jaar

PSP (n=17) vs ZvP (n=50)

Mesencephalon vorm

68%

89%

 

Mesencephalon atrofie

68%

78%

 

Tegmen T2 hyperintensiteit

28%

100%

 

T2 hypointensiteit posterolaterale putamen

24%

85%

 

Hussl, 2010

ZvP 7.5 ± 6.9

MSA-P 4.1 ± 1.8

PSP 2.9 ± 1.9

 

1.5T MRI

klinische FU minimaal 2 jaar

PSP (n=22) vs non-PSP (n=101) (ZvP and MSA-P)

ma/pa ratio

64%

92%

 

MRPI

82%

80%

 

PSP (n=22) vs ZvP (n=75)

ma/pa ratio

64%

95%

 

MRPI

82%

76%

 

PSP (n=22) vs MSA-P (n=26)

ma/pa ratio

64%

85%

 

MRPI

82%

92%

 

Lee, 2010

ZvP 7.1 ± 4.5

MSA-P 2.9 ± 2.1

3T MRI

klinische FU gemiddeld

MSA-P 3.2 ± 1.1 jaar

ZvP 3.7 ± 0.7 jaar

MSA-P (n=17) vs ZvP (n=50)

Totaalscore putamen afwijkingen

71%

93%

 

Morelli, 2011

MRPI score <14: 3.7 ± 2.5

MRPI score ≥14: 4.1 ± 3.1

1.5T MRI

klinische FU gemiddeld

2.4 ± 0.9 jaar

PSP (n=15) vs non-PSP (n=30) (niet gespecificeerd)

MRPI ≥13.55

100%

90%

 

Massey, 2012

PSP 7.0 ± 3.1

MSA 7.4 ± 2.5

ZvP 9.5 ± 4.9

CBD 5.7 ± 1.7

1.5T MRI

post-mortem

PSP (n=22) vs non-PSP (n=35) (MSA, ZvP, CBD)

Totaal MRI afwijkingen

73%

94%

 

MSA (n=13) vs non-MSA (n=44) (PSP, PD, CBD)

Totaal MRI afwijkingen

77%

100%

 

Massey, 2013

PSP 2.9 ± 2.4

ZvP 10.7 ± 9.4

MSA 5.6 ± 2.9

 

1T MRI

post-mortem

PSP (n=12) vs non-PSP (n=17) (ZvP, MSA and C)

md

83%

100%

 

md/Pd-ratio

67%

100%

 

Meijer, 2012

ZvP 3.5 ± 3.1

AP 3.9 ± 3.3

1T - 1.5T MRI

klinische FU minimaal 3 jaar

AP (n=57) vs ZvP (n=43)

Mesencephalon atrofie

23%

91%

 

Pons atrofie

19%

98%

 

Putamen T2 hypointensiteit

16%

93%

 

Pons hyperintensiteit

21%

88%

 

Cerebellum atrofie

42%

84%

 

Putamen atrofie

30%

93%

 

Hwang, 2015

MSA-P 4.7 ± 2.9

ZvP 7.9 ± 5.0

3T MRI SWI

klinische FU ~1.7 - 3.8 jaar

MSA-P (n=27) vs ZvP (n=50)

Putamen atrofie

52%

100%

 

Hypointensiteit posterolaterale putamen

44%

100%

 

Meijer, 2015

ZvP 1.6 ± 1.2

AP 1.3 ± 1.0

MSA-P 1.4 ± 0.9

PSP 1.9 ± 1.7

DLB 0.6 ± 0.6

3T MRI

klinische FU gemiddeld 2.1 jaar

AP (n=18) vs ZvP (n=38)

MRI Totaal score

50%

89%

 

MRI Totaal score + posterieure putamen SWI graad 3

78%

 

87%

 

MSA-P (n=12) vs non-MSA-P (n=44) (ZvP, DLB, PSP)

“MSA” score

25%

93%

 

MRI “MSA” score + SWI hypointensiteit posterieure putamen

75%

91%

 

AP = Atypisch parkinsonisme; ZvP = Ziekte van Parkinson; PSP = Progressieve Supranucleair Parese; MSA = Meervoudige Systeem Atrofie; MSA-P = Meervoudige Systeem Atrofie parkinsonsisme type; CBD = Cortico Basale Degeneratie; C = (gezonde) Controles; ma/pa ratio = midbrain-to-pontine area ratio. MRPI = magnetic resonance parkinsonism index; md = mesencephalon diameter; md/Pd-ratio = mesencephalon-pons diameter ratio.

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat accuratesse van de MRI is verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias in de referentiestandaard) en heterogeniteit (brede variatie in MRI-bepalingen en gerapporteerde resultaten). Het niveau van de bewijskracht wordt gegradeerd als ‘laag’.

 

2. Diagnostische meerwaarde van een MRI scan ten opzichte van de klinische diagnose

Beschrijving studies

De prospectieve cohortstudie van Aerts (2015) includeerde 156 patiënten met parkinsonisme en een initieel klinisch onzekere diagnose om de diagnostische meerwaarde van de MRI te onderzoeken. Op baseline ondergingen alle patiënten een 1T of 1.5T MRI waarbij een combinatie van diverse MRI-afwijkingen werd aangehouden om atypisch parkinsonisme en de ZvP te onderscheiden. Een klinische follow-up van 3 jaar werd gedefinieerd als de referentiestandaard en een ''gouden standaard'' diagnose (gebaseerd op post-mortem hersenonderzoek) werd vastgesteld in 3 patiënten, welke de klinische diagnoses bevestigde.

 

Resultaten

In de studie van Aerts (2015) voltooiden 110 patiënten de 3 jaar follow-up (71%). Op basis van de finale klinische diagnose werd de ZvP (n=49), MSA (n=33), PSP (n=9), CBS (n=1), DLB (n=1) en vasculair parkinsonisme (n=17) vastgesteld. De initiële klinische diagnose bleek incorrect in 33% van de patiënten. In het onderscheiden van atypisch parkinsonisme (MSA, PSP, DLB, VaP of CBS) en de ZvP werd voor de initiële diagnose een sensitiviteit en specificiteit van respectievelijk 82% en 88% waargenomen. De diagnostische waarde van de MRI in combinatie met het klinische model (AUC 0,90) bleek niet significant te verschillen van enkel het klinische model.

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat accuratesse voor de MRI is verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias in de referentiestandaard) en imprecisie (geringe aantal patiënten). Het niveau van de bewijskracht wordt gegradeerd als ‘zeer laag’.

Zoeken en selecteren

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende zoekvragen:

 

PICO 1: Wat is de diagnostische accuratesse van een MRI van de hersenen ten aanzien van het opsporen van afwijkingen die wijzen op atypisch parkinsonisme (MSA, PSP, CBD, vasculair parkinsonisme) bij patiënten met parkinsonisme?

 

P patiënten met parkinsonisme;

I conventionele MRI van de hersenen (index test);

C Post-mortem diagnose MSA, PSP, CBD, vasculair parkinsonisme (gouden standaard)/ een minimale follow-up van gemiddeld 2 jaar (referentietest);

O Sensitiviteit/specificiteit of andere accuratessematen ten aanzien van degeneratie op MRI (atrofie, signaalintensiteitsafwijkingen, witte stofafwijkingen).

 

PICO 2: Wat is de aanvullende diagnostische waarde van een MRI van de hersenen in vergelijking met het vaststellen van de klinische diagnose van atypisch parkinsonisme (MSA, PSP, CBD, vasculair parkinsonisme) door een expert?

 

P Patiënten met parkinsonisme;

I Klinisch beeld + MRI van de hersenen (index test);

C Klinisch beeld (comparator test) (afwijkend neurologisch onderzoek, klinisch diagnostische criteria). Post-mortem diagnose MSA, PSP, CBD, vasculair parkinsonisme (gouden standaard)/ een minimale follow-up van gemiddeld 2 jaar (referentie test);

O Sensitiviteit/specificiteit of andere accuratessematen ten aanzien van het vaststellen van een van de vormen van atypisch parkinsonisme.

 

Diagnostische eigenschappen

De accuratesse van de MRI als diagnostische test wordt onderzocht door patiënten met verdenking op parkinsonisme zowel te evalueren middels de MRI (indextest) als een referentietest. De referentietest is de test die met grote zekerheid de ziekte of aandoening kan aantonen dan wel uitsluiten. De ZvP of atypisch parkinsonisme kan enkel middels post-mortem diagnose met zekerheid worden vastgesteld. Echter, klinisch-pathologisch onderzoek toont aan dat de zekerheid van de klinische diagnose toeneemt naarmate de ziekteduur vordert (Hughes, 2002). Om die reden definieerde de werkgroep a-priori de gestelde diagnose na een minimale follow-up van gemiddeld 2 jaar als referentietest.

 

Relevante uitkomstmaten

De werkgroep achtte een hoge specificiteit een voor de besluitvorming kritieke uitkomstmaat.

 

Zoeken en selecteren (Methode)

In de databases Medline (via OVID) is op 17 juli 2017 met relevante zoektermen gezocht naar systematische reviews, RCT’s of observationele diagnostische studies. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 593 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria:

  • studiedesign: SR, RCT of observationele diagnostische studies;
  • gepubliceerd tussen 1 januari 1946 tot 17 juli 2017;
  • full-tekst artikel beschikbaar in het Nederlands of Engels;
  • beschrijving van de diagnostische waarde van de conventionele MRI voor detectie van atypisch parkinsonisme (MSA, PSP, CBD, vasculair parkinsonisme);
  • beschrijven van de post-mortem diagnose (gouden standaard) of een minimale follow-up van gemiddeld 2 jaar als referentiestandaard;
  • beschrijven van minimaal één van de bovengenoemde uitkomstmaten.

 

Studies waarin kwantitatieve en/of geavanceerde computer analyse technieken van de MRI onderzocht werden, zijn geëxcludeerd aangezien deze zich nog voornamelijk in het onderzoeksdomein bevinden en daardoor (nog) niet klinisch toepasbaar zijn. Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 46 studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens 35 studies geëxcludeerd (zie exclusietabel onder het tabblad Verantwoording), en 11 studies definitief geselecteerd. Twee studies rapporteerden de gemiddelde follow-up niet maar hielden als inclusiecriterium een follow-up van ten minste 1,5 jaar aan (Righini, 2002; Righini, 2004). Het is aannemelijk dat de gemiddelde follow-up ook in deze studies ~ 2 jaar betrof en de werkgroep beoordeelde deze studies relevant voor de betreffende PICO.

 

In totaal zijn 11 onderzoeken opgenomen in de literatuuranalyse. De belangrijkste studiekarakteristieken en resultaten zijn opgenomen in de evidence-tabellen. De beoordeling van de individuele studieopzet (risk of bias) is opgenomen in de risk of bias tabellen.

Referenties

  1. Gupta D, & Kuruvilla A (2011) Vascular parkinsonism: What makes it different? Postgrad Med J, 87, 829-836.
  2. Zijlmans JC (2010) The role of imaging in the diagnosis of vascular parkinsonism.NeuroimagingClinNAm, 20, 69-76.
  3. Nanhoe-Mahabier W, de Laat KF, Visser JE, et al. Parkinson disease and comorbid cerebrovascular disease. Nat Rev Neurol, 5, 533-541
  4. Meijer FJ, van Rumund A, Fasen BA, et al. Susceptibility-weighted imaging improves the diagnostic accuracy of 3T brain MRI in the work-up of parkinsonism. AJNR Am J Neuroradiol. 2015 ;36(3):454-60. doi: 10.3174/ajnr.A4140. Epub 2014 Oct 22. PubMed PMID:25339647.
  5. Hwang I, Sohn CH, Kang KM, et al. Differentiation of Parkinsonism-Predominant Multiple System Atrophy from Idiopathic Parkinson Disease Using 3T Susceptibility-Weighted MR Imaging, Focusing on Putaminal Change and Lesion Asymmetry. AJNR Am J Neuroradiol. 2015;36(12):2227-34. doi: 10.3174/ajnr.A4442. Epub 2015 Sep 3. PubMed PMID: 26338919.
  6. Aerts MB, Esselink RA, Abdo WF, et al. Ancillary investigations to diagnose parkinsonism: a prospective clinical study. J Neurol. 2015;262(2):346-56. doi: 10.1007/s00415-014-7568-4. Epub 2014 Nov 9. PubMed PMID: 25381460.
  7. Massey LA, Jäger HR, Paviour DC, et al. The midbrain to pons ratio: a simple and specific MRI sign of progressive supranuclear palsy. Neurology. 2013 May 14;80(20):1856-61. doi: 10.1212/WNL.0b013e318292a2d2. Epub 2013 Apr 24. PubMed PMID: 23616165; PubMed Central PMCID: PMC3908351.
  8. Meijer FJ, Aerts MB, Abdo WF, et al. Contribution of routine brain MRI to the differential diagnosis of parkinsonism: a 3-year prospective follow-up study. J Neurol. 2012;259(5):929-35. doi: 10.1007/s00415-011-6280-x. Epub 2011 Oct 19. PubMed PMID: 22008875; PubMed Central PMCID: PMC3359458.
  9. Massey LA, Micallef C, Paviour DC, et al. . Conventional magnetic resonance imaging in confirmed progressive supranuclear palsy and multiple system atrophy. Mov Disord. 2012;27(14):1754-62. doi: 10.1002/mds.24968. Epub 2012 Apr 4. PubMed PMID: 22488922.
  10. Morelli M, Arabia G, Novellino F. et al. MRI measurements predict PSP in unclassifiable parkinsonisms: a cohort study. Neurology. 2011 Sep 13;77(11):1042-7. doi: 10.1212/WNL.0b013e31822e55d0. Epub 2011 Aug 10. PubMed PMID: 21832222.
  11. Lee JY, Yun JY, Shin CW, et al. Putaminal abnormality on 3-T magnetic resonance imaging in early parkinsonism-predominant multiple system atrophy. J Neurol. 2010;257(12):2065-70. doi: 10.1007/s00415-010-5661-x. Epub 2010 Jul 22. PubMed PMID: 20652301.
  12. Hussl A, Mahlknecht P, Scherfler C, et al. Diagnostic accuracy of the magnetic resonance Parkinsonism index and the midbrain-to-pontine area ratio to differentiate progressive supranuclear palsy from Parkinson's disease and the Parkinson variant of multiple system atrophy. Mov Disord. 2010 Oct 30;25(14):2444-9. doi: 10.1002/mds.23351. PubMed PMID: 20878992.
  13. Righini A, Antonini A, De Notaris R, et al. MR imaging of the superior profile of the midbrain: differential diagnosis between progressive supranuclear palsy and Parkinson disease. AJNR Am J Neuroradiol. 2004;25(6):927-32. PubMed PMID: 15205125.
  14. Righini A, Antonini A, Ferrarini M, et al. Thin section MR study of the basal ganglia in the differential diagnosis between striatonigral degeneration and Parkinson disease. J Comput Assist Tomogr. 2002;26(2):266-71. PubMed PMID: 11884785.
  15. Burton EJ, McKeith IG, Burn DJ,et al. Cerebral atrophy in Parkinson's disease with and without dementia: a comparison with Alzheimer's disease, dementia with Lewy bodies and controls. Brain. 2004 ;127(Pt 4):791-800. Epub 2004 Jan 28. PubMed PMID: 14749292.
  16. Nagano-Saito A, Washimi Y, Arahata Y, et al. Ito K. Cerebral atrophy and its relation to cognitive impairment in Parkinson disease. Neurology. 2005 Jan 25;64(2):224-9. PubMed PMID: 15668417.
  17. Schwarz ST, Afzal M, Morgan PS, et al. The 'swallow tail' appearance of the healthy nigrosome - a new accurate test of Parkinson's disease: a case-control and retrospective cross-sectional MRI study at 3T. PLoS One. 2014 Apr 7;9(4):e93814. doi: 10.1371/journal.pone.0093814. eCollection 2014. PubMed PMID: 24710392; PubMed Central PMCID: PMC3977922.
  18. Kwon DH, Kim JM, Oh SH,et al. . Seven-Tesla magnetic resonance images of the substantia nigra in Parkinson disease. Ann Neurol. 2012;71(2):267-77. doi: 10.1002/ana.22592. PubMed PMID: 22367998.
  19. Hughes AJ, Daniel SE, Ben-Shlomo Y, et al. The accuracy of diagnosis of parkinsonian syndromes in a specialist movement disorder service. Brain. 2002;125(Pt 4):861-70. PubMed PMID: 11912118.

Evidence tabellen

Evidence table for diagnostic test accuracy studies

Research question: Wat is de waarde van een MRI van de hersenen in het diagnostisch traject bij patiënten met parkinsonisme tav opsporen atypisch parkinsonisme?

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics

 

Index test

(test of interest)

Reference test

 

Follow-up

Outcome measures and effect size

 

 

Comments

Meijer, 2015(b)

 

Diagnostic accuracy of conventional brain MR imaging separately and combined with SWI

Type of study[1]: prospective cohort

 

Setting: hospital

 

Country: the Netherlands

 

Conflicts of interest:

 

Inclusion criteria: patients with parkinsonism with a disease duration of <3yrs, with a major uncertainty of the underlying diagnosis on inclusion.

 

Exclusion criteria: <18yrs, prior brain surgery, presence of another neurodegenerative disorder, and unstable comorbidity.

 

N=65 parkinsonism patients

N=13 controls

 

Mean age ± SD:

PD 61 ± 9

HC 67 ± 7

AP 65 ± 8

MSA-P 63 ± 9

PSP 67 ± 5

DLB 69 ± 3

 

Sex: M/F ratio:

PD 23:15

AP 9:9

MSA-P 6:6

PSP 1:2

DLB 2:1

HC 9:4

 

Mean disease duration ± SD (mo):

PD 19 ± 14

AP 15 ± 12

MSA-P 16 ± 11

PSP 23 ± 20

DLB 7 ± 7

HC NA

Describe index test:

3T MR imaging

 

Cut-off point(s):

defined as the presence of either 1, 2, 3, or 4 abnormalities on cMRI grouped in a score typical for a disease:

 

“MSA-score” abnormalities included atrophy and T2 hypo-intensity changes of the putamen, pontine atrophy, hot cross bun sign,

cerebellar atrophy, and T2 hyperintense signal changes of the middle cerebellar peduncle.

 

“PSP-score” abnormalities included midbrain atrophy, hummingbird sign, and a reduced AP midbrain

diameter of <14 mm.

 

“Atropy-score” CBS or DLB manifestations, cortical atrophy and third and lateral ventricle dilation.

 

The “MSA,” “PSP,” and “Atrophy” scores combined provided a “sum” score to evaluate the total AP group.

 

Comparator test[2]:

3T MR imaging combined with SWI

 

Cut-off point(s): based on signal intensity values, hypointensity was graded as: Grade 0: SI similar to CSF intensity (SI >200); Grade 1: mild hypointensity (SI <150 but >200); Grade 2: moderate hypointensity (SI <75 but >150); Grade 3: severe hypointensity (SI <75).

 

Describe reference test[3]: final diagnosis made by clinical follow-up with a mean of 24.8 ±12 months.

 

Cut-off point(s):

Diagnosis was based on the international diagnostic criteria, neurologic signs that developed during the course of the disease (identified by repeated neurologic examinations), rate of disease progression, and treatment response.

 

 

Time between the index test and reference test: 24.8 ±12 months

 

For how many participants were no complete outcome data available?

All patients had complete outcome data, however, n=9 excluded from analysis (severe artefacts n=2, uncertain diagnosis n=4, diagnosis other than PD or AP n=1, diagnosis of vascular parkinsonism n=1)

 

Reasons for incomplete: NA

 

Accuracy measures (sens, spec, PPV, NPV) to differentiate PD from AP/ MSA-P:

 

Conventional MRI for AP

“Sum” score, threshold 2:

Sens: 78%

Spec: 76%

AUC: 0.76 (95% CI 0.62 to 0.90)

 

“Sum” score, threshold 3:

Sens: 56%

Spec: 79%

AUC: NR

 

“Sum” score, threshold 4:

Sens: 50%

Spec: 89%

AUC: 0.70 (95% CI 0.54 to 0.86)

 

cMRI + SWI for AP:

MRI “Sum” score threshold 4 + posterior putamen SWI grade 3:

Sens: 78%

Spec: 87%

AUC: 0.82 (95% CI 0.69 to 0.95)

 

Conventional MRI for MSA-P

“MSA-P” score, threshold 1:

Sens: 83%

Spec: 66%

AUC: 0.75 (95% CI 0.60 to 0.90)

 

“MSA-P” score, threshold 2:

Sens: 25%

Spec: 93%

AUC: 0.59 (95% CI 0.40 to 0.79)

 

cMRI + SWI for MSA-P:

MRI “MSA” score threshold 2 + SWI posterior putamen grade 3 hypointensity:

Sens: 75%

Spec: 91%

AUC: 0.83 (95% CI 0.68 to 0.98)

 

 

Hwang, 2015

Type of study: retrospective cohort

 

Setting: hospital

 

Country: Seoul, Korea

 

Conflicts of interest: one author received grants from research foundations or industry, stated as unrelated to manuscript

 

Inclusion criteria: patients referred from Movement Disorder Center to undergo MRI for evaluation of parkinsonism between April 2010 and May 2012

 

Exclusion criteria: cases were excluded when final diagnosis indicated a diagnosis other than MSA-P or PD. Healthy controls had no definite focal lesions in the brain parenchyma, and no evidence of neurodegenerative disease or movement disorder.

 

N=27 MSA-P

N=50 PD

N=27 healthy controls

 

Mean age ± SD:

MSA-P 65 ± 9

PD 67 ± 7

HC 65 ± 9

 

Sex: M/F ratio

MSA-P 13:14

PD 23:27

HC 11:16

 

Mean disease duration ± SD (yrs):

MSA-P 4.7 ± 2.9

PD 7.9 ± 5.0

HC NA

 

Describe index test: 3T MRI SWI

 

 

Cut-off point(s): qualitative analysis of putaminal atrophy and signal intensity

of the posterolateral putamen.

 

Comparator test: NA

Cut-off point(s): NA

 

Describe reference test: final diagnosis made by two neurologists by comparing the initial and follow-up clinical data in December 2013.

 

Cut-off point(s):

MSA-p diagnosed by Second Consensus Statement on the

Diagnosis of Multiple System Atrophy. IPD diagnosed by

UK Parkinson’s Disease Society Brain Bank criteria.

 

 

 

Time between the index test and reference test: based on time of inclusion (April 2010 tot May 2012) and final diagnosis (December 2013) the time between index and ref.test ~ 1.7 and 3.8 years

 

For how many participants were no complete outcome data available?

N=1 MRI measures missing.

 

Reasons for incomplete outcome data described?

N=1 patient not evaluated with SWI MRI due technical error.

 

Accuracy measures (sens, spec, PPV, NPV) to differentiate MSA-P and PD:

 

Putaminal atrophy:

Sens: 51.9%

Spec: 100%

 

Hypointensity of the posterolateral putamen:

Sens: 44.4%

Spec: 100%

 

Aerts, 2015

 

 

Type of study: prospective cohort

 

Setting: hospital

 

Country: the Netherlands

 

Conflicts of interest: none declared

 

Inclusion criteria: patients with parkinsonism, with an initial uncertain diagnosis

 

Exclusion criteria: diagnosis other than parkinsonism

 

N=156

 

Mean age ± SD:

PD 57 ± 11

AP 65 ± 8

 

Sex: % M

PD 68%

AP 62%

 

Disease duration months:

PD 24 (13 to 48)

AP 36 (18 to 54)

Describe index test: 1T / 1.5T MRI

 

 

Cut-off point(s): the scoring system proposed by Yekhlef et al., combining several MRI abnormalities in cortical, putaminal, midbrain and ponto- cerebellar regions. A cut-off value of 8 was set to discriminate PD from AP.

 

 

Comparator test: initial diagnosis

Cut-off point(s): NA

 

Describe reference test: clinical diagnosis by two movement disorder specialists after 3 yr follow-up

 

Cut-off point(s): NR

 

 

Time between the index test and reference test:

 

For how many participants were no complete outcome data available?

29% drop-out plus 27 patients did not receive an MRI

 

Reasons for incomplete outcome data described? Lost-to follow-up unclear too severely disabled

(n = 16), death (n = 16), consent withdrawal (n = 7), and lost to follow-up (n = 7). Missing data on MRI cause by

claustrophobia and metal implants

 

Accuracy measures (sens, spec, PPV, NPV):

 

Initial diagnosis vs final to differentiate PD vs AP:

Sens: 82%

Spec: 88%

 

Initial diagnosis vs final:

2x2table

Reference standard AP

Reference standard PD

Index-test AP

55

6

Index test PD

12

43

 

AUC analysis:

Clinical model: 0.91

MRI: 0.63

Clinical model + MRI: 0.90

Not significant

Answers PICO 2 (UV3b)

Massey, 2013

Type of study: cohort study

 

Setting: Brain Bank Institute, Hospital

 

Country: UK

 

Conflicts of interest: several authors received grants from related research associations.

 

 

Inclusion criteria: brains included in which diagnosis of PSP, MSA, PD or CBD was neuro- pathologically confirmed.

 

Exclusion criteria: not reported

 

Diagnosis histologically confirmed:

N=12 PSP

N=2 PD

N=7 MSA

N=8 controls

 

Mean age ± SD:

PSP 70 ± 5.0

PD 71 ± 6.2

MSA 58 ± 5.2

Controls 67 ± 8.5

 

Sex: N= M / F

Not reported

 

Mean disease duration ± SD:

PSP 2.9 ± 2.4

PD 10.7 ± 9.4

MSA 5.6 ± 2.9

Controls NA

 

Describe index test:

1T-w MRI

 

Cut-off point(s):

md/pd-ratio (<0.52)

md (<9.35 mm)

 

Comparator test: NA

Cut-off point(s): NA

 

Describe reference test: post-mortem diagnose

 

 

 

Cut-off point(s): NR

 

 

Time between the index test and reference test: unclear

 

For how many participants were no complete outcome data available? N 0 (%) 0

 

Reasons for incomplete outcome data described? NA

Accuracy measures (sens, spec, PPV, NPV) to differentiate PSP from MSA, PD or healthy controls:

 

md/pd-ratio (<0.52):

Sens: 67%

Spec: 100%.

 

md (<9.35 mm):

Sens 83%

Spec: 100%

 

Clinically diagnosed cohort not described as reference test did not include clinical follow-up.

Meijer, 2012

 

 

Type of study: prospective cohort

 

Setting: hospital

 

Country: the Netherlands

 

Conflicts of interest: none declared

 

Inclusion criteria: signs and symptoms of parkinsonism

 

Exclusion criteria: <18 years, prior brain surgery, unstable co-morbidity, dystonic

tremor, normal DAT scan

 

N=113

 

Mean age ± SD:

PD 59 ± 11

AP 65 ± 8

 

Sex: % M / % F: not reported

 

Disease duration months ± SD:

PD 42 ± 37

AP 47 ± 40

Describe index test: 1T / 1.5T MRI

 

Cut-off point(s): the scoring system proposed by Yekhlef et al., combining several MRI abnormalities.

 

 

Comparator test: NA

 

Cut-off point(s):

 

Describe reference test: clinical diagnosis at 3 yr follow-up

 

Cut-off point(s): history taking and neurological

examination

 

 

Time between the index test and reference test: 3 years

 

For how many participants were no complete outcome data available?

N=13 (12%)

 

Reasons for incomplete outcome data described? diagnosis other than PD or AP (n=8), lost to follow-up (n=5).

 

Accuracy measures (sens, spec, PPV, NPV) to differentiate PD form AP:

 

Midbrain atrophy

Sens: 23%

Spec: 91%

 

Pons atrophy

Sens: 19%

Spec: 98%

 

Pons hyperintensity

Sens: 21%

Spec: 88%

 

Putaminal T2 hypointensity

Sens: 16%

Spec: 93%

 

Cerebellar atrophy

Sens: 42%

Spec: 84%

 

Massey, 2012

 

Type of study:

Retrospective cohort study

 

Setting: Brain Bank Institute, Hospital

 

Country: UK

 

Conflicts of interest: several authors received grants from related research associations.

 

Inclusion criteria: brains included in which diagnosis of PSP, MSA, PD or CBD was neuro- pathologically confirmed. Besides a group of living healthy controls included with no evidence of neurological disease at time of imaging.

 

Exclusion criteria: not reported

 

N=9 controls

N=22 PSP

N=13 MSA

N=7 PD (controls)

N=6 CBD (controls)

 

Mean age ± SD:

Controls 67.3 ± 8.1

PSP 69.4 ± 6.1

MSA 58.0 ± 6.6

PD 65.5 ± 12.0

CBD 71.0 ± 5.7

 

Sex: N= M / F

N=6/3 controls

N=18/4 PSP

N=7/6 MSA

N=6/1 PD

N=3/3 CBD

 

 

Disease duration:

Controls NA

PSP 7.0 ± 3.1

MSA 7.4 ± 2.5

PD 9.5 ± 4.9

CBD 5.7 ± 1.7

 

Describe index test: Conventional magnetic resonance imaging 1.5 T MRI)

 

Cut-off point(s): not reported

 

Comparator test: final clinical diagnosis

 

Cut-off point(s): NA

 

Describe reference test:

Post-mortem diagnosis

 

 

Cut-off point(s): NR

 

 

Time between the index test and reference test, group mean:

PSP: 2.2 years

MSA: 2.3 years

PD: 2.8 years

CBD: 1.6 years

 

 

For how many participants were no complete outcome data available?

None

 

Reasons for incomplete outcome data described? NA

Accuracy measures (sens, spec, PPV, NPV) to differentiate PSP form non-PSP, and MSA from non-MSA

 

MRI diagnosis PSP (overall MRI abnormalities):

Sens: 72.7%

Spec: 94.3%

Accuracy: 86.0%

 

MRI diagnosis MSA (overall MRI abnormalities):

Sens: 76.9%

Spec: 100%

Accuracy: 94.7%

 

Clinical diagnosis PSP:

Sens: 90.9%

Spec: 82.9%

Accuracy: 86.0%

 

Clinical diagnosis MSA:

Sens: 61.5%

Spec: 97.7%

Accuracy: 89.5%

 

 

Morelli, 2011

 

 

Type of study: prospective cohort

 

Setting: Movement

Disorders Center of the Institute of Neurology

 

Country: Italy

 

Conflicts of interest: none reported

 

Inclusion criteria: patients with clinically unclassifiable parkinsonism, not fulfilling the standard perational clinical diagnostic criteria for PD, PSP, MSA, dementia with Lewy bodies, frontotemporal lobar degeneration, CBD, or vascular parkinsonism

 

Exclusion criteria: history neuroleptic use in the past 6mo, serum or urinary abnormalities,

acanthocytes in peripheral blood, evidence of

Gly2019Ser and Ile2020Thr mutations in the LRRK2 gene, and normal striatal uptake in DAT-SPECT.

 

N=54 patients with clinically unclassifiable parkinsonism

 

Mean age ± SD:

MRPI score <14: 69 ± 8

MRPI score ≥14: 69 ± 4

 

Sex: N M/F

MRPI score <14: 19/11

MRPI score ≥14: 12/3

 

Mean disease duration ± SD:

MRPI score <14: 3.7 ± 2.5

MRPI score ≥14: 4.1 ± 3.1

 

Describe index test: MRI 1.5-T

 

Cut-off point(s):

MRPI values considered abnormal if > 13.55.

 

MRPI was calculated by multiplying the pons area-midbrain ratio (P/M) by MCP width-SCP width ratio (MCP/SCP) ((P/M) x (MCP/SCP))

Comparator test: NA

 

Cut-off point(s): NA

 

Describe reference test:

Clinical diagnosis by two neurologists.

 

 

Cut-off point(s): a complete medical history, neurologic examination, and clinical assessment using Unified Parkinson’s Disease Rating Scale–Motor Examination

(UPDRS-ME) and Hoehn & Yahr (H&Y) rating scale in an

“off ” phase (off medications overnight).

 

 

Time between the index test and reference test: average of 28.4 ± 11.7mo (range 6-60mo)

 

For how many participants were no complete outcome data available?

1 patient died during follow-up

2 dropped out, reason not reported.

 

Reasons for incomplete outcome data described? See above.

Accuracy measures (sens, spec, PPV, NPV) to differentiate PSP from not-PSP:

 

MRPI values ≥13.55:

Sens: 100%

Spec: 90.3%

PPV: 78.6%

NPV: 100%

 

 

Lee, 2010

 

 

Type of study: prospective study

 

Setting: National University Movement Disorders Center

 

Country: Korea

 

Conflicts of interest: none reported

 

Inclusion criteria: diagnosed with either MSA-p or PD and underwent 3-T MRI between april 2003-februari 2007 and had FU of at least 12 mo after the MRI. Had no nondegenerative structural lesions on

brain MRI.

 

Exclusion criteria: none reported

 

N=23 MSA-P (n=17 used in analysis)

N=50 PD patients

 

 

Mean age ± SD:

MSA-P 64.4 ± 5.5

PD 62.4 ± 6.0

 

Sex: N= M / F

MSA-P 10/13

PD 24/26

 

Disease duration, mean ± SD, months:

PD 85.1 ± 53.9

MSA-P 34.9 ± 25.5

 

Describe index test: 3-T MRI

 

 

Cut-off point(s):

Putaminal atrophy was evaluated on T2WI, and posterolateral putaminal signals were determined as hypointense relative to the signals of the red nucleus (RN) and the globus pallidus (GP) using T2WI, FLAIR and GRE. Hyperintense putaminal rim defined as linear slit-like hyperintensity in the lateral margin of the putamen on T2WI, defined as abnormal if the signal arc had <50% continuity or it

was obliterated, obscured, or severely disrupted.

 

 

Comparator test: NA

Cut-off point(s): NA

 

Describe reference test: clinical diagnosis after at least 12mo

 

Cut-off point(s): possible MSA-p according Gilman criteria, diagnosis of suspicious MSA-p when parkinsonism unresponsive to L-dopa and lacked features of other Parkinson-plus syndrome, diagnosis of PD based on UK PD Society Brain Bank criteria.

 

 

 

Time between the index test and reference test: patients with the initial diagnosis of MSA-p were followed up for 38.9 ± 13.7mo (range 12 tot 63 months) and patients with PD were followed-up of 44.1 ± 8.6mo (range 26 tot 55 months) after MRI

 

For how many participants were no complete outcome data available?

Of total: 22/95 were excluded dilated perivascular spaces or

motion artifact made MRI evaluation of the lateral portion of the putamen difficult.

 

Additionally, 7 were excluded due to a follow-up period of less than 12 months.

 

Additionally, 6 MSA-P patients were excluded because of uncertain diagnosis

 

Reasons for incomplete outcome data described?

Yes, see above

 

Accuracy measures (sens, spec, PPV, NPV) to differentiate MSA-P from PD:

 

Analysis involved only probable and possible MSA-p patients (n = 17) based on the last follow-up visit. The number of the frequencies was presented from bilateral evaluation.

 

Putaminal atrophy:

Sens: 44.1% (15/34 MSA-p)

Spec: 99% (1/100 PD)

 

Hyposignal intensity compared to GP:

T2WI

Sens: 52.9% (18/34 MSA-p)

Spec: 94% (6/100 PD)

FLAIR

Sens: 50% (17/34 MSA-p)

Spec: 97% (3/100 PD)

GRE

Sens: 47.1% (16/34 MSA-p)

Spec: 96% (4/100 PD)

 

Hyposignal intensity compared to RN:

T2WI

Sens: 55.9% (19/34 MSA-p)

Spec: 94% (6/100 PD)

FLAIR

Sens: 55.9% (19/34 MSA-p)

Spec: 94% (6/100 PD)

GRE

Sens: 52.9% (18/34 MSA-p)

Spec: 96% (4/100 PD)

 

Abnormalities on hyperintense rim:

Sens: 52.9% (18/34 MSA-p)

Spec: 86% (14/100 PD)

 

Sum score putaminal abnormality >1:

Sens: 70.6%

Spec: 93%

PPV: 77.4%

NPV: 90.3%

 

 

Hussl, 2010

 

 

Type of study: prospective cohort

 

Setting: medical university

 

Country: Austria

 

Conflicts of interest: several authors received honoraria from industry

 

Inclusion criteria: patients with neuro degenerative

parkinsonism

 

Exclusion criteria: not reported

 

N=75 PD patients

N=26 MSA-P patients

N=22 PSP

 

Mean age ± SD:

PD 64.8 ± 9.7

MSA-P 64.7 ± 6.6

PSP 68.7 ± 9.1

 

Sex: N= M/F

PD patients 46/29

MSA-P 13/13

PSP 11/11

 

Disease duration, mean ± SD, yrs:

PD 7.5 ± 6.9

MSA-P 4.1 ± 1.8

PSP 2.9 ± 1.9

 

Describe index test:

1.5 Tesla MR Scanner (with a sagittal T1w FLASH 3D sequence and a dual-echo fast spinecho sequence

 

Cut-off point(s): calculation of the MRPI, measurements of diameters (MCP and SCP) and areas (pontine and midbrain) were performed, cut-off was determined based on the highest sum of sens/spec.

 

MRPI ≥14.38 (i.e., abnormal MRPI) diagnosis of PSP, and

MRPI <14.38 diagnosis non-PSP

 

m/p-ratio ≤0.18 diagnosis of PSP, and m/p-ratio of >0.18 (i.e., normal m/p-ratio) diagnosis is non-PSP

 

Comparator test: NA

 

Cut-off point(s): NA

 

Describe reference test: clinical diagnosis after at least 2yr follow-up

 

 

 

Cut-off point(s): NR

 

 

Time between the index test and reference test: clinical follow up for at least 2 years.

 

For how many participants were no complete outcome data available?

All patients described.

 

Reasons for incomplete outcome data described? NA

Accuracy measures (sens, spec, PPV, NPV) to differentiate PSP and non-PSP and PSP and MSA-P:

 

midbrain-to-pontine area ratio (m/p-ratio)

PSP vs non-PSP (PD + MSA-P)

Sens: 63.6%

Spec: 92.1%

PPV: 63.6%

NPV: 92.1%

Accuracy: 87.0%

Likelihood ratio: 8.1

 

PSP vs PD

Sens: 63.6%

Spec: 94.7%

PPV: 77.8%

NPV: 89.9%

Accuracy: 87.6%

Likelihood ratio: 12.0

 

PSP vs MSA-P

Sens: 63.6%

Spec: 84.6%

PPV: 77.8%

NPV: 84.6%

Accuracy: 75.0%

Likelihood ratio: 4.1

 

MSA-P vs PD

NA

 

MR parkinsonism index (MRPI)

PSP vs non-PSP (PD + MSA-P)

Sens: 81.8%

Spec: 80.2%

PPV: 47.4%

NPV: 95.3%

Accuracy: 80.5%

Likelihood ratio: 4.1

 

PSP vs PD

Sens: 81.8%

Spec: 76.0%

PPV: 50.0%

NPV: 93.4%

Accuracy: 77.3%

Likelihood ratio: 3.4

 

 

PSP vs MSA-P

Sens: 81.8%

Spec: 92.3%

PPV: 90.0%

NPV: 85.7%

Accuracy: 87.5%

Likelihood ratio: 10.6

 

MSA-P vs PD

NA

 

Righini, 2004

 

 

Type of study: retrospective study

 

Setting: hospital

 

Country: Italy

 

Conflicts of interest: unclear

 

Inclusion criteria: patients with PSP who presented with early-onset

postural instability, gaze palsy, axial rigidity, bradykinesia, and

no notable response to dopaminergic drugs.

 

Exclusion criteria: not reported

 

N=25 PSP patients

N=27 PD patients

 

Mean age ± SD: 67.6 ± 3.7 PD patients

68.9 ± 6.5 PSP patients

 

Sex: not reported

 

Symptom duration, mean ± SD, yrs:

5.3 ± 3.5 PD patients

5.3 ± 3.3 PSP patients

 

Describe index test: 1.5T MRI

 

 

Cut-off point(s):

MRI evaluation on six parameters

1) superior profile of the midbrain on the midsagittal T1-weighted image was abnormal when it was flat or concave, as identified by using an imaginary line or curve connecting a point immediately posterior to the mammillary body and one located at the upper orifice of the aqueduct.

 

2) midbrain global atrophy assessed on axial, 3-mm thick, T2-weighted images detection of the entire perimesencephalic cistern (without interruption of CSF

signal intensity) on at least one side was considered a sign of mild atrophy. To discriminate between mild and moderate atrophy, progressive enlargement of the interpeduncular cistern

was considered.

 

3) abnormal hyperintensity in the mesencephalic

tegmentum on 3-mm-thick, T2-weighted images

 

4) hypointensity in the posterolateral putamen greater or equal to that in the globus pallidus reviewed on the 3-mm-thick, T2-weighted images

 

5) proton density hyperintensity

in the posterolateral putamen greater than that of the central thalamus based on proton density–

weighted, 3-mm-thick images

 

6) AP diameter of the midbrain at the level of the superior colliculus measured on T2-weighted, 3-mm-thick, axial spin-echo section by tracing a line on the MR console

 

Comparator test: NA

 

Cut-off point(s): NA

 

Describe reference test: clinical diagnosis PSP or PD after at least 1.5yrs

 

Cut-off point(s): PSP according diagnostic criteria of Livtan, PD according Brain Bank criteria.

 

 

Time between the index test and reference test: at least 1.5 years

 

For how many participants were no complete outcome data available?

All patients described.

 

Reasons for incomplete outcome data described? NA

Accuracy measures (sens, spec, PPV, NPV) to differentiate PSP and PD:

 

1) Abnormal superior profile of the midbrain:

Sens: 68%

Spec: 89%

 

2) Presence of global midbrain atrophy:

Sens: 68%

Spec: 78%

 

3) Presence of abnormal tegmental T2 hyperintensity:

Sens: 28%

Spec: 100%

 

4) Abnormal T2 hypointensity of posterolateral putamen:

Sens: 24%

Spec: 85%

 

5) Abnormal putaminal protondensity hyperintensity:

No patients

No diagnostic values reported

 

6) AP diameter of the midbrain:

No diagnostic values reported

 

An abnormal superior profile of the midbrain facilitates the distinction of

PSP from PD and may support the clinical differential diagnosis of parkinsonism

Righini, 2002

 

 

Type of study: retrospective study

 

Setting: hospital

 

Country: Italy

 

Conflicts of interest: unclear

 

Inclusion criteria: patients whose diagnosis had been confirmed clinically at least 1.5yrs after the first neurologic examination, when the neuroimaging study had been performed.

 

Exclusion criteria: not reported

 

N=27 PD

N=24 MSA-P

 

Mean age ± SD:

59.8 ± 10.1 PD

62.0 ± 6.8 MSA-P

 

Sex: not reported

 

Symptom duration, mean ± SD, yrs:

5.7 ± 4.4 PD

5.9 ± 2.6 MSA-P

 

Describe index test: T1.5-MRI

 

Cut-off point(s): T2 hypointensity in the dorsolateral putamen equal to or lower than the intensity of the globus pallidus; a proton density signal in the lateral putamen higher than in the central thalamus.

 

Comparator test: NA

Cut-off point(s): NA

 

Describe reference test: clinical diagnosis MSA-P or PD after at least 1.5 yrs

 

Cut-off point(s): Clinical diagnosis of probable

MSA-P and PD was made based on published criteria.

 

 

Time between the index test and reference test: at least 1.5 years

 

For how many participants were no complete outcome data available?

All patients described.

 

Reasons for incomplete outcome data described? NA

Accuracy measures (sens, spec, PPV, NPV) to differentiate MSA-P and PD:

 

Putaminal T2 hypointensity:

Sens: 87.5% (21/24)

Spec: 88.8% (3/27)

 

Proton density putaminal hyperintensity:

Sens: 83.3% (20/24)

Spec: 100% (0/27)

 

 

 

 

  1. In geval van een case-control design moeten de patiëntkarakteristieken per groep (cases en controls) worden uitgewerkt. NB; case control studies zullen de accuratesse overschatten (Lijmer et al., 1999)
  2. Comparator test is vergelijkbaar met de C uit de PICO van een interventievraag. Er kunnen ook meerdere tests worden vergeleken. Voeg die toe als comparator test 2 etc. Let op: de comparator test kan nooit de referentiestandaard zijn.
  3. De referentiestandaard is de test waarmee definitief wordt aangetoond of iemand al dan niet ziek is. Idealiter is de referentiestandaard de Gouden standaard (100% sensitief en 100% specifiek). Let op! dit is niet de “comparison test/index 2”.
  4. Beschrijf de statistische parameters voor de vergelijking van de indextest(en) met de referentietest, en voor de vergelijking tussen de indextesten onderling (als er twee of meer indextesten worden vergeleken).

 

Risk of bias assessment diagnostic accuracy studies (QUADAS II, 2011)

Research question: Wat is de waarde van een MRI scan van de hersenen in het diagnostisch traject bij patiënten met parkinsonisme tav opsporen atypisch parkinsonisme?

Study reference

Patient selection

 

 

Index test

Reference standard

Flow and timing

Comments with respect to applicability

Meijer, 2015(b)

Was a consecutive or random sample of patients enrolled?

Yes, patients consecutively recruited at outpatient movement disorder clinic 2010 tot 2012.

 

Was a case-control design avoided?

Yes

 

Did the study avoid inappropriate exclusions?

Yes

 

 

Were the index test results interpreted without knowledge of the results of the reference standard?

Yes, MR images were studied by two neuroradiologists who were blinded to clinical information.

 

If a threshold was used, was it pre-specified?

Yes

 

 

 

Is the reference standard likely to correctly classify the target condition?

No, considered a ‘silver standard’.

 

Were the reference standard results interpreted without knowledge of the results of the index test?

Unclear

 

 

 

Was there an appropriate interval between index test(s) and reference standard?

Yes

 

Did all patients receive a reference standard?

Yes

 

Did patients receive the same reference standard?

Yes

 

Were all patients included in the analysis?

No, n=9 excluded for analysis (severe artefacts n=2, uncertain diagnosis n=4, diagnosis other than PD or AP n=1, diagnosis of vascular parkinsonism n=1)

 

Are there concerns that the included patients do not match the review question?

No

 

Are there concerns that the index test, its conduct, or interpretation differ from the review question?

No

 

Are there concerns that the target condition as defined by the reference standard does not match the review question?

No

 

CONCLUSION:

Could the selection of patients have introduced bias?

 

 

RISK: LOW

CONCLUSION:

Could the conduct or interpretation of the index test have introduced bias?

 

RISK: LOW

 

CONCLUSION:

Could the reference standard, its conduct, or its interpretation have introduced bias?

 

RISK: HIGH

CONCLUSION

Could the patient flow have introduced bias?

 

 

RISK: UNCLEAR

 

Hwang, 2015

Was a consecutive or random sample of patients enrolled?

Yes, all patients referred between 2010 and 2012.

 

Was a case-control design avoided?

No

 

Did the study avoid inappropriate exclusions?

Yes

 

Were the index test results interpreted without knowledge of the results of the reference standard?

Yes, investigators blinded to patients’ diagnoses.

 

If a threshold was used, was it pre-specified?

Yes

 

 

 

Is the reference standard likely to correctly classify the target condition?

No, considered a ‘silver standard’.

 

Were the reference standard results interpreted without knowledge of the results of the index test?

Unclear

 

 

 

Was there an appropriate interval between index test(s) and reference standard?

Yes

 

Did all patients receive a reference standard?

Yes

 

Did patients receive the same reference standard?

Yes

 

Were all patients included in the analysis?

No, N=1 patient not evaluated with SWI MRI due technical error.

 

Are there concerns that the included patients do not match the review question?

No

 

Are there concerns that the index test, its conduct, or interpretation differ from the review question?

No

 

Are there concerns that the target condition as defined by the reference standard does not match the review question?

No

 

 

CONCLUSION:

Could the selection of patients have introduced bias?

 

 

RISK: LOW

CONCLUSION:

Could the conduct or interpretation of the index test have introduced bias?

 

RISK: LOW

 

CONCLUSION:

Could the reference standard, its conduct, or its interpretation have introduced bias?

 

RISK: HIGH

CONCLUSION

Could the patient flow have introduced bias?

 

 

RISK: LOW

 

Aerts, 2015

 

 

Was a consecutive or random sample of patients enrolled?

Yes, all patients between 2003 and 2006 enrolled.

 

Was a case-control design avoided?

Yes

 

Did the study avoid inappropriate exclusions?

Yes

Were the index test results interpreted without knowledge of the results of the reference standard?

Yes, scans were be evaluated by an

experienced neuroradiologist blinded for clinical symptoms and outcome

 

If a threshold was used, was it pre-specified?

Yes

 

 

Is the reference standard likely to correctly classify the target condition?

No, considered a ‘silver standard’.

 

Were the reference standard results interpreted without knowledge of the results of the index test?

Unclear

 

 

 

Was there an appropriate interval between index test(s) and reference standard?

Yes

 

Did all patients receive a reference standard?

Yes

 

Did patients receive the same reference standard?

Yes

 

Were all patients included in the analysis?

No, lost to follow-up 29% + 27 did not have MRI measurements

 

Are there concerns that the included patients do not match the review question?

No

 

Are there concerns that the index test, its conduct, or interpretation differ from the review question?

No

 

Are there concerns that the target condition as defined by the reference standard does not match the review question?

No

 

 

CONCLUSION:

Could the selection of patients have introduced bias?

 

 

RISK: LOW

CONCLUSION:

Could the conduct or interpretation of the index test have introduced bias?

 

RISK: LOW

CONCLUSION:

Could the reference standard, its conduct, or its interpretation have introduced bias?

 

RISK: HIGH

CONCLUSION

Could the patient flow have introduced bias?

 

 

RISK: HIGH

 

Massey, 2013

Was a consecutive or random sample of patients enrolled?

No

 

Was a case-control design avoided?

No

 

Did the study avoid inappropriate exclusions?

Unclear

 

 

Were the index test results interpreted without knowledge of the results of the reference standard?

Yes, measurements were made blinded to clinical and pathologic information

 

If a threshold was used, was it pre-specified?

No, ROC methods used to define

cutoff values (maximal sum of sensitivity and specificity) in the

pathologically confirmed group, might overestimate sens/spec of MRI.

 

 

 

Is the reference standard likely to correctly classify the target condition?

Yes, post mortem is gold-standard

 

Were the reference standard results interpreted without knowledge of the results of the index test?

Unclear

 

 

 

Was there an appropriate interval between index test(s) and reference standard?

Yes

 

Did all patients receive a reference standard?

Yes

 

Did patients receive the same reference standard?

Yes

 

Were all patients included in the analysis?

Yes

 

Are there concerns that the included patients do not match the review question?

No

 

Are there concerns that the index test, its conduct, or interpretation differ from the review question?

No

 

Are there concerns that the target condition as defined by the reference standard does not match the review question?

No

 

 

CONCLUSION:

Could the selection of patients have introduced bias?

 

 

RISK: UNCLEAR

CONCLUSION:

Could the conduct or interpretation of the index test have introduced bias?

 

RISK: HIGH

 

CONCLUSION:

Could the reference standard, its conduct, or its interpretation have introduced bias?

 

RISK: LOW

CONCLUSION

Could the patient flow have introduced bias?

 

 

RISK: LOW

 

Meijer, 2012

 

UV3b

Was a consecutive or random sample of patients enrolled?

Yes, consecutive patients included from 2003 tot 2006

 

Was a case-control design avoided?

Yes

 

Did the study avoid inappropriate exclusions?

Yes

 

 

Were the index test results interpreted without knowledge of the results of the reference standard?

Yes, neuroradiologists were blinded to clinical data

 

If a threshold was used, was it pre-specified?

Yes

 

 

Is the reference standard likely to correctly classify the target condition?

No, considered a ‘silver standard’.

 

Were the reference standard results interpreted without knowledge of the results of the index test?

Yes

 

 

 

Was there an appropriate interval between index test(s) and reference standard?

Yes

 

Did all patients receive a reference standard?

Yes

 

Did patients receive the same reference standard?

Yes

 

Were all patients included in the analysis?

No, 12% dropout

 

Are there concerns that the included patients do not match the review question?

No

 

Are there concerns that the index test, its conduct, or interpretation differ from the review question?

No

 

Are there concerns that the target condition as defined by the reference standard does not match the review question?

No

 

 

CONCLUSION:

Could the selection of patients have introduced bias?

 

 

RISK: LOW

CONCLUSION:

Could the conduct or interpretation of the index test have introduced bias?

 

RISK: LOW

 

CONCLUSION:

Could the reference standard, its conduct, or its interpretation have introduced bias?

 

RISK: High

CONCLUSION

Could the patient flow have introduced bias?

 

 

RISK: LOW

 

Massey, 2012

Was a consecutive or random sample of patients enrolled?

Unclear

 

Was a case-control design avoided?

No

 

Did the study avoid inappropriate exclusions?

Unclear

 

 

Were the index test results interpreted without knowledge of the results of the reference standard?

Yes, neurologists blinded to

the final clinical diagnosis

 

If a threshold was used, was it pre-specified?

No, defined by maximum sum of sens/spec

 

 

 

Is the reference standard likely to correctly classify the target condition?

Yes, post mortem is gold-standard

 

Were the reference standard results interpreted without knowledge of the results of the index test?

Yes

 

 

Was there an appropriate interval between index test(s) and reference standard?

Yes

 

Did all patients receive a reference standard?

Yes

 

Did patients receive the same reference standard?

Yes

 

Were all patients included in the analysis?

Yes

 

Are there concerns that the included patients do not match the review question?

no

 

Are there concerns that the index test, its conduct, or interpretation differ from the review question?

no

 

Are there concerns that the target condition as defined by the reference standard does not match the review question?

no

 

 

CONCLUSION:

Could the selection of patients have introduced bias?

 

 

RISK: UNCLEAR

CONCLUSION:

Could the conduct or interpretation of the index test have introduced bias?

 

RISK: HIGH

 

CONCLUSION:

Could the reference standard, its conduct, or its interpretation have introduced bias?

 

RISK: LOW

CONCLUSION

Could the patient flow have introduced bias?

 

 

RISK: LOW

 

Morelli, 2011

Was a consecutive or random sample of patients enrolled?

Yes, patients consecutively included

 

Was a case-control design avoided?

Yes

 

Did the study avoid inappropriate exclusions?

Yes

 

 

Were the index test results interpreted without knowledge of the results of the reference standard?

Yes, neurologists were blinded to the diagnoses of the patients

 

If a threshold was used, was it pre-specified?

Yes

 

 

Is the reference standard likely to correctly classify the target condition?

No, considered a ‘silver standard’.

 

 

Were the reference standard results interpreted without knowledge of the results of the index test?

Yes, neurologists were blinded to MRPI results.

 

 

Was there an appropriate interval between index test(s) and reference standard?

Yes

 

Did all patients receive a reference standard?

Yes

 

Did patients receive the same reference standard?

Yes

 

Were all patients included in the analysis?

No, 3 patients were lost-to follow-up

 

Are there concerns that the included patients do not match the review question?

No

 

Are there concerns that the index test, its conduct, or interpretation differ from the review question?

No

 

Are there concerns that the target condition as defined by the reference standard does not match the review question?

No

 

 

CONCLUSION:

Could the selection of patients have introduced bias?

 

 

RISK: LOW

CONCLUSION:

Could the conduct or interpretation of the index test have introduced bias?

 

RISK: LOW

 

CONCLUSION:

Could the reference standard, its conduct, or its interpretation have introduced bias?

 

RISK: High

CONCLUSION

Could the patient flow have introduced bias?

 

 

RISK: LOW

 

Lee, 2010

Was a consecutive or random sample of patients enrolled?

Yes, diagnosed between April 2003 and February 2007

 

Was a case-control design avoided?

No

 

Did the study avoid inappropriate exclusions?

Yes

 

 

Were the index test results interpreted without knowledge of the results of the reference standard?

Yes, images were evaluated by two neurologists independently who

were blinded to the diagnosis.

 

If a threshold was used, was it pre-specified?

Unclear

 

 

 

Is the reference standard likely to correctly classify the target condition?

No, considered a ‘silver standard’.

 

 

Were the reference standard results interpreted without knowledge of the results of the index test?

Unclear

 

 

 

Was there an appropriate interval between index test(s) and reference standard?

Yes

 

Did all patients receive a reference standard?

Yes

 

Did patients receive the same reference standard?

Yes

 

Were all patients included in the analysis?

No, 22 were excluded because difficulty analysing MRI, 7 because of follow-up <12mo and 6 MSA-p patients because of uncertain diagnosis

 

Are there concerns that the included patients do not match the review question?

No

 

Are there concerns that the index test, its conduct, or interpretation differ from the review question?

No

 

Are there concerns that the target condition as defined by the reference standard does not match the review question?

No

 

 

CONCLUSION:

Could the selection of patients have introduced bias?

 

 

RISK: LOW

CONCLUSION:

Could the conduct or interpretation of the index test have introduced bias?

 

RISK: UNCLEAR

 

CONCLUSION:

Could the reference standard, its conduct, or its interpretation have introduced bias?

 

RISK: High

CONCLUSION

Could the patient flow have introduced bias?

 

 

RISK: HIGH

 

Hussl, 2010

Was a consecutive or random sample of patients enrolled?

Unclear

 

Was a case-control design avoided?

No

 

Did the study avoid inappropriate exclusions?

Unclear

 

 

Were the index test results interpreted without knowledge of the results of the reference standard?

Unclear

 

If a threshold was used, was it pre-specified?

No, ROC analysis to determine optimal cutoff to separate PSP and non-PSP.

 

 

 

Is the reference standard likely to correctly classify the target condition?

No, considered a ‘silver standard’.

 

 

Were the reference standard results interpreted without knowledge of the results of the index test?

Unclear

 

 

 

Was there an appropriate interval between index test(s) and reference standard?

Yes

 

Did all patients receive a reference standard?

Yes

 

Did patients receive the same reference standard?

Yes

 

Were all patients included in the analysis?

Yes

 

Are there concerns that the included patients do not match the review question?

No

 

Are there concerns that the index test, its conduct, or interpretation differ from the review question?

No

 

Are there concerns that the target condition as defined by the reference standard does not match the review question?

No

 

 

CONCLUSION:

Could the selection of patients have introduced bias?

 

 

RISK: UNCLEAR

CONCLUSION:

Could the conduct or interpretation of the index test have introduced bias?

 

RISK: HIGH

 

CONCLUSION:

Could the reference standard, its conduct, or its interpretation have introduced bias?

 

RISK: High

CONCLUSION

Could the patient flow have introduced bias?

 

 

RISK: LOW

 

Righini, 2004

Was a consecutive or random sample of patients enrolled?

Yes, for the PSP patients

No, for the PD patients

 

Was a case-control design avoided?

No

 

Did the study avoid inappropriate exclusions?

Unclear, not sufficiently reported in the manuscript

 

Were the index test results interpreted without knowledge of the results of the reference standard?

Yes, two neuroradiologists were blinded to the clinical data while analysing the MR images independently and

consecutively.

 

If a threshold was used, was it pre-specified?

Unclear

 

 

 

Is the reference standard likely to correctly classify the target condition?

No, considered a ‘silver standard’.

 

Were the reference standard results interpreted without knowledge of the results of the index test?

Yes

 

 

 

Was there an appropriate interval between index test(s) and reference standard?

Yes

 

Did all patients receive a reference standard?

Yes

 

Did patients receive the same reference standard?

Yes

 

Were all patients included in the analysis?

Yes

 

Are there concerns that the included patients do not match the review question?

No

 

Are there concerns that the index test, its conduct, or interpretation differ from the review question?

No

 

Are there concerns that the target condition as defined by the reference standard does not match the review question?

No

 

 

CONCLUSION:

Could the selection of patients have introduced bias?

 

 

RISK: UNCLEAR

CONCLUSION:

Could the conduct or interpretation of the index test have introduced bias?

 

RISK: UNCLEAR

 

CONCLUSION:

Could the reference standard, its conduct, or its interpretation have introduced bias?

 

RISK: High

CONCLUSION

Could the patient flow have introduced bias?

 

 

RISK: LOW

 

Righini, 2002

Was a consecutive or random sample of patients enrolled?

Yes, for the MSA-P patients.

Unclear, for the PD patients.

 

Was a case-control design avoided?

No

 

Did the study avoid inappropriate exclusions?

Unclear, not sufficiently reported in the manuscript.

 

 

Were the index test results interpreted without knowledge of the results of the reference standard?

Yes, two neuroradiologists were blind to clinical data, analyzed the MRI images independently and consecutively.

 

If a threshold was used, was it pre-specified?

Unclear

 

 

 

Is the reference standard likely to correctly classify the target condition?

No, considered a ‘silver standard’.

 

Were the reference standard results interpreted without knowledge of the results of the index test?

Yes

 

 

Was there an appropriate interval between index test(s) and reference standard?

Yes

 

Did all patients receive a reference standard?

Yes

 

Did patients receive the same reference standard?

Yes

 

Were all patients included in the analysis?

Yes

 

Are there concerns that the included patients do not match the review question?

No

 

Are there concerns that the index test, its conduct, or interpretation differ from the review question?

No

 

Are there concerns that the target condition as defined by the reference standard does not match the review question?

No

 

 

CONCLUSION:

Could the selection of patients have introduced bias?

 

 

RISK: UNCLEAR

CONCLUSION:

Could the conduct or interpretation of the index test have introduced bias?

 

RISK: UNCLEAR

 

CONCLUSION:

Could the reference standard, its conduct, or its interpretation have introduced bias?

 

RISK: High

CONCLUSION

Could the patient flow have introduced bias?

 

 

RISK: LOW

 

 

Judgments on risk of bias are dependent on the research question: some items are more likely to introduce bias than others, and may be given more weight in the final conclusion on the overall risk of bias per domain:

Patient selection:

  • Consecutive or random sample has a low risk to introduce bias.
  • A case control design is very likely to overestimate accuracy and thus introduce bias.
  • Inappropriate exclusion is likely to introduce bias.

Index test:

  • This item is similar to “blinding” in intervention studies. The potential for bias is related to the subjectivity of index test interpretation and the order of testing.
  •  Selecting the test threshold to optimise sensitivity and/or specificity may lead to overoptimistic estimates of test performance and introduce bias.

Reference standard:

  • When the reference standard is not 100% sensitive and 100% specific, disagreements between the index test and reference standard may be incorrect, which increases the risk of bias.
  • This item is similar to “blinding” in intervention studies. The potential for bias is related to the subjectivity of index test interpretation and the order of testing.

Flow and timing:

  • If there is a delay or if treatment is started between index test and reference standard, misclassification may occur due to recovery or deterioration of the condition, which increases the risk of bias.
  • If the results of the index test influence the decision on whether to perform the reference standard or which reference standard is used, estimated diagnostic accuracy may be biased.
  • All patients who were recruited into the study should be included in the analysis, if not, the risk of bias is increased.

 

Judgement on applicability:

Patient selection: there may be concerns regarding applicability if patients included in the study differ from those targeted by the review question, in terms of severity of the target condition, demographic features, presence of differential diagnosis or co-morbidity, setting of the study and previous testing protocols.

Index test: if index tests methods differ from those specified in the review question there may be concerns regarding applicability.

Reference standard: the reference standard may be free of bias but the target condition that it defines may differ from the target condition specified in the review question.

 

Tabel Exclusie na het lezen van het volledige artikel

Auteur en jaartal

Redenen van exclusie

Moller, 2017

Voldoet niet aan de PICO, geen klinische follow-up

Heim, 2017

Review, geen originele data

Meijer, 2016

MRI techniek (SWI 3 mm sliced/ 3T) niet representatief

Meijer, 2015

Betreft Diffusie MRI

Kim, 2015(a)

Voldoet niet aan de PICO, geen klinische follow-up

Kim, 2015(b)

Voldoet niet aan de PICO, geen klinische follow-up

Ohtsuka, 2014

Niet gevalideerde techniek

Hara, 2014

Niet gevalideerde techniek

Wadia, 2013

Voldoet niet aan de PICO, geen klinische follow-up

Nair, 2013

Betreft Diffusie MRI

Berardelli, 2013

Review, geen originele data

Wang, 2012

Voldoet niet aan de PICO, geen klinische follow-up

Jesse, 2012

Voldoet niet aan de PICO, geen klinische follow-up

Sakurai, 2011

Voldoet niet aan de PICO, geen klinische follow-up

Morelli, 2011(a)

Voldoet niet aan de PICO, geen klinische follow-up

Longoni, 2011

Voldoet niet aan de PICO, geen klinische follow-up

Sakurai, 2010

Voldoet niet aan de PICO, geen klinische follow-up

Gupta, 2010

Voldoet niet aan de PICO, geen klinische follow-up

Gama, 2010

Voldoet niet aan de PICO, geen klinische follow-up

Vasconcellos, 2009

Voldoet niet aan de PICO, geen rapportage van accuratessematen

Ito, 2009

Voldoet niet aan de PICO, geen klinische follow-up

Von Lewinski, 2007

Voldoet niet aan de PICO, geen klinische follow-up

Kwon, 2007

Voldoet niet aan de PICO, geen klinische follow-up

Paviour, 2005

Voldoet niet aan de PICO, geen klinische follow-up

Oba, 2005

Voldoet niet aan de PICO, geen klinische follow-up

Yekhlef, 2003

Voldoet niet aan de PICO, geen klinische follow-up

Ghaemi, 2002

Voldoet niet aan de PICO, geen klinische follow-up

Schrag, 2000

Voldoet niet aan de PICO, geen klinische follow-up

Kraft, 1999

Voldoet niet aan de PICO, geen klinische follow-up

Schrag, 1998

Voldoet niet aan de PICO, geen klinische follow-up

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 19-03-2020

Laatst geautoriseerd : 19-03-2020

Bij het opstellen van de module heeft de werkgroep een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijnmodule komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

De andere aan deze richtlijnmodule deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijnmodule delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied

 

Module[1]

Regiehouder(s)[2]

Jaar van autorisatie

Eerstvolgende beoordeling actualiteit richtlijn[3]

Frequentie van beoordeling op actualiteit[4]

Wie houdt er toezicht op actualiteit[5]

Relevante factoren voor wijzigingen in aanbeveling[6]

ZvP en MRI hersenen

NVNG

2018

2023

Eens in 5 jaar

Regievoerende vereniging, NVNG in afstemming met de NVvR

Er zijn nieuwe ontwikkelingen in technieken of logistieke veranderingen, zoals: kwantitatieve MRI analyses, computer-technieken (machine learning) en mogelijk nieuwe diagnostische MRI markers.


[1] Naam van de module

[2] Regiehouder van de module (deze kan verschillen per module en kan ook verdeeld zijn over meerdere regiehouders)

[3] Maximaal na vijf jaar

[4] (half)Jaarlijks, eens in twee jaar, eens in vijf jaar

[5] regievoerende vereniging, gedeelde regievoerende verenigingen, of (multidisciplinaire) werkgroep die in stand blijft

[6] Lopend onderzoek, wijzigingen in vergoeding/organisatie, beschikbaarheid nieuwe middelen

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Nucleaire geneeskunde

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Neurologie
  • Nederlandse Vereniging voor Nucleaire geneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Parkinson Vereniging

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.

Samenstelling werkgroep

Werkgroep:

  • Prof. dr. J. Booij, nucleair geneeskundige, Amsterdam UMC, locatie AMC, Nederlandse Vereniging voor Nucleaire Geneeskunde, voorzitter
  • Prof. dr. H.W. Berendse, neuroloog, Amsterdam UMC, locatie VUmc, Nederlandse Vereniging voor Neurologie
  • Dr. S.A. Eshuis, nucleair geneeskundige, Medisch Centrum Leeuwarden, Nederlandse Vereniging voor Nucleaire Geneeskunde
  • Drs. M.M. van het Hoofd, beleidsmedewerker Parkinson Vereniging, Bunnik
  • Dr. F.J.A. Meijer, neuro- en hoofdhals radioloog, Radboud UMC Nijmegen, Nederlandse Vereniging voor Radiologie

 

Met ondersteuning van:

  • Dr. A. Vaes, adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (tot januari 2019)
  • Dr. E.M.E. den Breejen, senior adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (tot juni 2019)
  • Dr. W.J. Harmsen, adiseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

J.Booij

Nucleair geneeskundige, hoogleraar experimentele nucleaire geneeskunde

President brain imaging council (BIC) van de SNMMI: onbetaald

 

 

Geen

Geen

S. Eshuis

Nucleair geneeskundige

Geen

Geen

Geen

H. Berendse

Neuroloog, hoogleraar neurologische bewegingsstoornissen, opleider neurologie

Coördinator Parkinson Parel: onbetaald

Voorzitter Consilium Neurologicum: onbetaald

Adviseur bestuur Nederlandse Vereniging voor Neurologie: onbetaald

Lid Plenaire Visitatie Commissie Neurologie: onbetaald

 

Geen

Geen

A.Meijer

 

Neuroradioloog

Geen

Geen

Geen

M. van het Hoofd

Beleidsmedewerker Parkinson Vereniging

Geen

De Parkinson Vereniging ontvangt project financiering van: Abbvie, Medtronic, Apotheek- zorg, Teva NI, UCB Pharma, Novartis. In 2015 was dit totaal

€ 31.000,- op een totale begroting van € 1,2 miljoen

Geen

  1. Vaes

Adviseur, Kennisinstituut Federatie Medisch Specialisten

Geen

Geen

Geen

 

E. den Breejen

Senior adviseur, teamleider Kennisinstituut Federatie Medisch Specialisten

Geen

Geen

Geen

W. Harmsen

Adviseur, Kennisinstituut Federatie Medisch Specialisten

Geen

Geen

Geen

 

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door een afgevaardigde van de Parkinson Vereniging in de werkgroep. De conceptmodule is tevens voor commentaar voorgelegd aan de Parkinson Vereniging.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van het ontwikkelproces is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijnmodule en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de module in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. De implementatietabel is te vinden bij de aanverwante producten.

Werkwijze

AGREE

Deze module is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, (2010)), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based module tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Knelpuntenanalyse

Uit inventarisatie van de knelpunten door de commissie NVNG bleek dat er een noodzaak was voor revisie van deze richtlijnmodule. Tevens zijn tijdens een schriftelijke inventarisatie knelpunten aangedragen door de NVN, NVvG en de Parkinson Vereniging. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten.

 

Uitgangsvraag en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse is door de werkgroepleden en de adviseur een uitgangsvraag opgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet kritiek) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Aan de hand van specifieke zoektermen werd gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De geselecteerde databases waarin is gezocht en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag. De zoekstrategie is opvraagbaar bij de Richtlijnendatabase, zie het tabblad ‘Zoekverantwoording’ voor verdere details.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration:

  • QUADAS II – voor diagnostisch onderzoek.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidence-tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie Schünemann, (2013).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk

  • er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

 

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen Schünemann, (2008). In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).

 

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de kritieke uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje 'Overwegingen'.

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

Bij de ontwikkeling van de module is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag, randvoorwaarden die van invloed zijn op de implementatie van de aanbeveling zijn opgenomen in de implementatietabel.

 

Indicatorontwikkeling

Gebruik van beeldvorming binnen het kader van de ziekte van Parkinson is naar mening van de werkgroep geen goede parameter voor het meten van kwaliteit van zorg. Derhalve zijn er bij deze modules geen indicatoren ontwikkeld.

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze module is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvraag. Er is nagegaan of (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Mocht dit bij deze module het geval zijn, dan is er een aanbeveling voor het doen van onderzoek opgenomen in de Kennislacunes. Deze zijn te vinden onder de aanverwante producten.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen, instanties en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve module werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd. De commentaartabel is op te vragen bij het Kennisinstituut via secretariaat@kennisinstituut.nl

 

Literatuur

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139. PubMed PMID: 18483053.

Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

Wessels M, Hielkema L, van der Weijden T. How to identify existing literature on patients' knowledge, views, and values: the development of a validated search filter. J Med Libr Assoc. 2016 Oct;104(4):320-324. PubMed PMID: 27822157; PubMed Central PMCID: PMC5079497.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.