Prenatale zorg bij foetale groeivertraging

Beoordeeld: 01-05-2015

Uitgangsvraag

Welke plaats heeft het routinematig uitvragen van kindsbewegingen, het uitvoeren van biometrie in het derde trimester en het meten van symfyse-fundus hoogte tijdens de controles bij een laag-risico zwangere om foetale groeivertraging tijdig op te kunnen sporen?

Aanbeveling

Instrueer een zwangere wanneer contact op te nemen bij het ervaren van minder of veranderde kindsbewegingen.

Vraag routinematig naar kindsbewegingen bij iedere prenatale controle vanaf 24 weken.

Controleer (uitwendig) of er sprake is van afwijkende foetale groei en voer alleen op indicatie een derde trimester echo uit voor het opsporen van foetale groeivertraging.

Voer niet routinematig symfyse-fundus metingen uit bij een laag-risico zwangere.

Overwegingen

1. Is het routinematig uitvragen van verminderd leven voelen zinvol om foetale groeivertraging tijdig op te sporen?

Er is geen literatuur waarin deze uitgangsvraag wordt beantwoord. In de geselecteerde literatuur werd een associatie gevonden tussen minder kindsbewegingen waargenomen door de zwangere en een slechte perinatale uitkomst, zoals foetale groeivertraging en foetale sterfte (Dutton, 2012; Olesen, 2004; Mangesi, 2007; Tveit, 2009). Echter deze studies werden geëxcludeerd omdat de zwangere vrouwen zich tussentijds meldden met minder kindsbewegingen. Onze uitgangsvraag (routinematig vragen bij prenatale controles) wordt hiermee dus niet beantwoord.

Echter vanwege de relatie tussen vermindering van foetale kindsbewegingen en ernstige pathologie, mogelijk leidend tot foetale sterfte, is de werkgroep van mening dat de zwangeren geïnformeerd moeten worden over het patroon van kindsbewegingen en geïnstrueerd moeten worden contact op te nemen met de zorgverlener wanneer het patroon afwijkt of minder kindsbewegingen dan voorheen ervaren worden. Ook is de werkgroep van mening dat het routinematig uitvragen van het ervaren van kindsbewegingen vanaf een zwangerschapsduur vanaf 24 weken zinvol is. Deze werkwijze sluit aan bij de huidige praktijk. KNOV & NVOG, 2013) en diverse buitenlandse richtlijnen (BC Perinatal Health Program, 2010; NICE, 2008). Hoewel de belasting hiervan niet hoog wordt ingeschat, kunnen zwangeren door deze instructie ongerust worden en kunnen er hierdoor extra (onterechte) consulten nodig zijn. De werkgroep is van mening dat dit bezwaar minder zwaar weegt dan de kans op opsporing van mogelijke ernstige onderliggende pathologie.

2. Is het routinematig meten van de biometrie in het derde trimester van de zwangerschap zinvol bij laag-risico zwangeren om foetale groeivertraging tijdig op te sporen?

De artikelen die over dit onderwerp zijn verschenen zijn gedateerd (1984-2008). Daarnaast is niet altijd routinematig een (vroege) termijnecho verricht en zijn de echo apparatuur en techniek in de loop van de jaren sterk verbeterd. In de studies varieert het interval tussen de metingen en de bevalling. Sommige studies gebruiken de tweede trimester metingen, andere beperken zich tot alleen derde trimester metingen. Tevens worden verschillende referentiestandaarden gebruikt voor zowel de echo metingen als het geboortegewicht. Deze inconsequenties dragen bij aan de verschillende voorspellende waarden en leiden tot een bijna onmogelijkheid om tot een algemene gemeenschappelijke sensitiviteit te komen in een groot percentage van de groepen. Daarnaast gaat een redelijke sensitiviteit (hoger afkappunt) samen met een hoger aantal vals-positieven.

In deze richtlijn is slechts de waarde van een eenmalige echo in het derde trimester onderzocht omdat deze vraagstelling recent op systematische wijze is onderzocht en er aanbevelingen zijn geformuleerd voor de Nederlandse situatie (KNOV, 2013). Er zijn tekortkomingen in de studies zoals boven beschreven of de conclusies zijn slechts op één studie gebaseerd. Daarom is de werkgroep van mening dat er geen onderbouwing is voor het advies eenmalig biometrie in het derde trimester uit te voeren tijdens de prenatale controles bij een laag-risico zwangere met als doel foetale groeivertraging tijdig op te sporen.

3. Is het routinematig meten van symfyse-fundus hoogte zinvol bij laag-risico zwangeren om foetale groeivertraging tijdig op te sporen?

Een aantal studies is gedateerd, niet overal heeft een termijnbepaling volgens huidige standaard (door middel van een vroege echo) plaatsgevonden en criteria voor verdenking op foetale groeivertraging zijn in de studies niet uniform. Verder komt uit de literatuurstudie een grote variatie in testeigenschappen naar voren. Deze variatie wordt verklaard door factoren als het gebruik van verschillende definities, de manier van meten, het aantal zorgverleners dat metingen verricht, de gebruikte curve, maternale factoren en de definitie van foetale groeivertraging.

Bij seriële metingen varieert de sensitiviteit van symfyse-fundus metingen tussen 41-85% voor het opsporen van een geboortewicht <p10; de specificiteit varieert tussen 81- 99%. Dit laatste wil zeggen dat er een relatief laag aantal fout positieven is; van de 100 zwangeren is bij 1-19 zwangeren een onterechte verdenking op foetale groeivertraging. Echter de matige sensitiviteit impliceert dat van de 100 zwangeren 59 zwangeren gemist kunnen worden met deze test. Voor een eenmalige meting onderzocht Harding de testeigenschappen bij uiteenlopende zwangerschapsduur met diverse referentiewaarden. De sensitiviteit varieert dan van 16-69% en de specificiteit van 58-95%. De positief voorspellende waarde varieert voor de symfyse-fundus-meting van 19-30% (eenmalige meting van Harding) tot 21-75% in studies met seriële metingen die zijn uitgezet op een curve. De negatief voorspellende waarde is bij alle geselecteerde onderzoeken groot: 92- 98%.

Uit de literatuuranalyse blijkt dat bij laag-risico zwangeren seriële symfyse-fundus metingen uitgezet op de curve de beste methode voor het monitoren van de foetale groei is. Echter de testeigenschappen van deze test als screeningsinstrument zijn matig en er zijn belangrijke bijkomende methodologische tekortkomingen in de studies. Daarnaast heeft het optimaal uitvoeren van deze test grote consequenties voor de praktijk (trainen zorgverleners, beperkt aantal zorgverleners, beschikbaarheid van curves). Mede gezien deze argumentatie en het feit dat vervolgdiagnostiek met echo weinig belastend is en ook als diagnosticum ter beschikking staat, is de werkgroep van mening dat het routinematig verrichten van seriële symfyse-fundus metingen niet moet worden aangeboden.

Helaas is er geen gouden standaard voor het bepalen van de foetale grootte bij obstetrisch onderzoek. De werkgroep is van mening dat de foetale groei middels bepaling van de symfyse-fundus hoogte en door schatting van de foetale grootte kan worden beoordeeld. Bij twijfel kan een tweede methode gebruikt worden. Echoscopische meting van de foetale biometrie heeft als tweede methode de voorkeur.

Gezien het belang van het opsporen van de te kleine foetus, dient dit obstetrisch onderzoek met uiterste zorgvuldigheid te worden uitgevoerd.

Onderbouwing

Achtergrond

Hoe wordt in de huidige praktijk gecontroleerd op foetale groei?

Het is gebruikelijk dat tijdens de prenatale controles de foetale grootte geschat wordt door uitwendig onderzoek en/of het verrichten van biometrie middels echoscopie. Ook wordt gevraagd naar het voelen van kindsbewegingen om een indruk te krijgen van de foetale conditie. Echter of dit zinnige instrumenten zijn om bij in aanvang ongecompliceerde zwangerschappen tijdens de prenatale controles afwijkende foetale groei op tijd te detecteren is onbekend.

De huidige NVOG-richtlijn ‘Foetale groeibeperking’ wordt ten tijde van het schrijven van deze richtlijn geactualiseerd (NVOG, 2008). In deze richtlijn worden geen aanbevelingen gedaan over de frequentie en inhoud van de prenatale controles met als doel foetale groeivertraging op te sporen in een laag-risico populatie. Wel wordt geconcludeerd dat voor laag-risico zwangeren de perinatale uitkomst niet verbetert door het routinematig uitvoeren van echo- en Doppler onderzoek. Omdat de beschikbare prenatale testen ontoereikend zijn, wordt in deze richtlijn aanbevolen zwangeren te instrueren zich te melden bij klachten en verminderd voelen van kindsbewegingen. In de KNOV-standaard wordt aanbevolen om bij zwangeren met een laag risico op foetale groeivertraging de foetale groei met seriële symfyse-fundus metingen vanaf 26-28 weken te volgen tot en met het einde van de zwangerschap met een minimum interval van twee weken (KNOV, 2013).

Er zijn aanwijzingen dat met het al prenataal opsporen van kinderen die geboren worden met een gewicht onder het 10e percentiel het risico op foetale sterfte lager wordt (Voskamp, 2014). Dit ondersteunt het bestaande beleid waarin het opsporen van afwijkende foetale groei wordt gezien als belangrijk onderdeel van de prenatale controles. Echter over hoe de organisatie (frequentie en inhoud) van de prenatale controles van laag-risico zwangeren behoort te zijn om foetale groeivertraging op te sporen is niet bekend en het beleid varieert. Deze module is bedoeld om met het best beschikbare bewijs hierover een aanbeveling te doen.

Gehanteerde definities en incidentie

Small for Gestational Age (SGA) neonaten worden in deze richtlijn gedefinieerd als neonaten met een geboortegewicht onder het 10e percentiel. Foetale groeivertraging wordt gedefinieerd als een geschat foetaal gewicht onder het 10e percentiel. Met het hanteren van het 10e percentiel wordt aangesloten bij de (inter)nationale richtlijnen en de literatuur. Het bespreken van de problematiek rond de terminologie en de definitie valt buiten de scope van deze richtlijn.

Conclusies

1: Minder leven voelen

Geen

evidence

Er is geen bewijs dat routinematig vragen naar het voelen van kindsbewegingen tijdens de prenatale controles foetale groeivertraging opspoort bij een laag-risico zwangere.

2: Biometrie

Bij een foetale buikomvang <p10 varieert de sensitiviteit tussen 21-41%, de specificiteit tussen 93-98% en de positief voorspellende waarde (PVW) tussen 37-41% voor het opsporen van een geboortegewicht <p10.

De Reu 2008; David 1996; Harding 1995

Een eenmalige echo bij 34 weken spoort meer kinderen op met een geboortegewicht <p10 dan een eenmalige echo bij 28 weken (sensitiviteit respectievelijk 41% en 33%, PVW 52% en 41%).

Harding 1995

3: Meten symfyse-fundus hoogte

Seriële symfyse-fundus metingen die zijn uitgezet op een curve presteren beter in de opsporing van een geboortegewicht <p10 dan een eenmalige meting ongeacht de zwangerschapsduur.

Harding 1995; Pattinson 1989; Roex 2012; Rogers 1985; Cnattingius 1985; Jensen 1991; Jinasmita 1985; Mathai 1987; Rosenberg 1982; Stuart 1989

De sensitiviteit van seriële symfyse-fundus metingen die zijn uitgezet op een curve voor het opsporen van een geboortegewicht <p10 varieert tussen 41-85%, de specificiteit tussen 81-99%, de PVW tussen 21-75% en de negatief voorspellende waarde (NVW) tussen 92 en 98 % in de laag risico-populatie.

Pattinson 1989; Roex 2012; Rogers 1985; Cnattingius 1985; Jensen 1991; Jinasmita 1985; Mathai 1987; Rosenberg 1982; Stuart 1989

Samenvatting literatuur

Vraagstelling 1 (zie Zoeken en selecteren):

Er zijn geen onderzoeken opgenomen in de literatuuranalyse.

Vraagstelling 2 en 3 (zie Zoeken en selecteren):

Voor de samenvatting van de literatuur voor uitgangsvraag twee en drie wordt verwezen naar de KNOV-richtlijn foetale groeivertraging (KNOV, 2013).

Zoeken en selecteren

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende wetenschappelijke vraagstellingen:

Is het routinematig uitvragen van verminderd leven voelen zinvol bij laag-risico zwangeren om foetale groeivertraging tijdig op te sporen?

Is het routinematig verrichten van biometrie in het derde trimester van de zwangerschap zinvol bij laag-risico zwangeren om foetale groeivertraging tijdig op te sporen?

Is het routinematig meten van symfyse-fundus hoogte zinvol bij laag-risico zwangeren om foetale groeivertraging tijdig op te sporen?

De werkgroep acht de volgende uitkomstmaten voor de besluitvorming kritiek:

Maternaal: sectio caesarea.

Foetaal/Neonataal: neonatale sterfte (IUVD en perinatale sterfte), vroeggeboorte (< 34 wk.; < 37 wk.), small for gestational age (SGA; <10e percentiel) en laag geboortegewicht (< 2500 gr, < 1500 gr, < 1000 gr).

1. Routinematig uitvragen van verminderd leven voelen:

In de databases Medline (OVID), Embase en Cochrane is met relevante zoektermen gezocht naar kindsbewegingen en foetale groeiachterstand bij zwangere vrouwen. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 92 publicaties op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria:

Relevant voor beantwoording van de uitgangsvraag
Betreft primair (origineel) onderzoek of systematische review
Studiepopulatie komt overeen met patiëntengroep waarvoor richtlijn bedoeld is (in grote lijn)
Uitkomstmaten komen overeen met vooraf gekozen uitkomstmaten

Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 12 studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens alle studies geëxcludeerd en geen studies definitief geselecteerd.

Er zijn geen onderzoeken opgenomen in de literatuuranalyse.

Voor de uitgangsvragen twee en drie is vanwege praktische redenen geen nieuwe search uitgevoerd. In 2013 is de KNOV-standaard ‘Opsporing foetale groeivertraging’ verschenen. Hierin is voor de genoemde deelvragen twee en drie voor laag-risico zwangeren een systematische literatuuranalyse verricht. De werkwijze, literatuursearch en evidence tabellen zijn te raadplegen. De werkgroep heeft daarom besloten de resultaten van de literatuuranalyse en conclusies hiervan integraal over te nemen. Aangezien deze voorliggende richtlijn voor een andere doelgroep geschreven is heeft de werkgroep wel eigen overwegingen geformuleerd en op basis daarvan is zij tot andere aanbevelingen gekomen.

2. Routinematig verrichten van biometrie in het derde trimester:

Voor de search met relevante zoektermen en de selectie wordt verwezen naar: http://www.knov.nl/vakkennis-en-wetenschap/tekstpagina/263/foetale-groeivertraging/

3. Meten symfyse-fundus hoogte

Voor de search met relevante zoektermen en de selectie wordt verwezen naar: http://www.knov.nl/vakkennis-en-wetenschap/tekstpagina/263/foetale-groeivertraging/

Referenties

Atkins D, Best D, Briss PA, et al. GRADE Working Group. Grading quality of evidence and strength of recommendations. BMJ 2004;328(7454):1490.
Van Everdingen, J.J.E., Burgers, J.S., Assendelft, W.J.J., et al. Evidence-based richtlijnontwikkeling. Een leidraad voor de praktijk. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum, 2004.
BC Perinatal Health Program (BCPHP). Obstetric Guideline 19 Maternaty Care Pathway. Vancouver:BCPHP,2010
Cnattingius S, Axelsson O, Lindmark G. The clinical value of measurements of the symphysis-fundus distance and ultrasonic measurements of the biparietal diameter in the diagnosis of intrauterine growth retardation. J Perinat Med 1985;13:227-32.
David C, Tagliavini G, Pilu G, et al. Receiver-operator characteristic curves for the ultrasonographic prediction of small-for-gestational- age fetuses in low-risk pregnancies. Am J Obstet Gynecol 1996;174:1037-42.
De Reu PAOM, Smits LJM, Oosterbaan HP, et al. Value of a single early third trimester fetal biometry for the prediction of birth weight deviations in a low risk population. J Perinat Med 2008;36:324-9.
Dutton PJ, Warrander LK, Roberts SA, et al. Predictors of poor perinatal outcome following maternal perception of reduced fetal movements--a prospective cohort study. PLoS One. 2012;7:e39784.
Harding K, Evans S, Newnham J. Screening for the small fetus: a study of the relative efficacies of ultrasound biometry and symphysiofundal height. Aust N Z J Obstet Gynaecol 1995;35:160-4.
Jensen OH,.Larsen S. Evaluation of symphysis-fundus measurements and weighing during pregnancy. Acta Obstet Gynecol Scand 1991;70:13-6.
Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen (KNOV). KNOV- standaard Opsporing van foetale groeivertraging. Utrecht: KNOV, 2013.
Linasmita V. Prenatal screening of small-for-gestational age infants by symphysial-fundal height measurement. J Med Assoc Thai 1985;68:587-91.
Mangesi L, Hofmeyr GJ. Fetal movement counting for assessment of fetal wellbeing. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007;CD004909.
Mathai M, Jairaj P, Muthurathnam S. Screening for light-for-gestational age infants: a comparison of three simple measurements. Br J Obstet Gynaecol 1987;94:217-21.
National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). NICE Guideline Antenatal care; routine care for the healthy pregnant women, GC62. London:NICE, 2008.
Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG). Richtlijn Foetale groeibeperking. Utrecht: NVOG, 2008.
Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG)& Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen (KNOV). Richtlijn Verminderde kindsbewegingen. Utrecht: NVOG& KNOV, 2013.
Olesen AG, Svare JA. Decreased fetal movements: background, assessment, and clinical management. Acta Obstet Gynecol Scand 2004; 83: 818826.
Pattinson RC and Theron GB. Inter-observer variation in symphysis-fundus measurements. A plea for individualised antenatal care. S Afr Med J 1989;76:621- 622
Roex A, Nikpoor P, van EE, et al. Serial plotting on customised fundal height charts results in doubling of the prenatal detection of small for gestational age fetuses in nulliparous women. Aust N Z J Obstet Gynaecol 2012;52:78-82.
Rogers MS and Needham PG. Evaluation of fundal height measurement in prenatal care. Aust N Z J Obstet Gynaecol 1985;25:87-90.
Rosenberg K, Grant JM, Tweedie I, et al. Measurement of fundal height as a screening test for fetal growth retardation. Br J Obstet Gynaecol 1982;89:447-50.
Stuart JM, Healy TJ, Sutton M, et al. Symphysis-fundus measurements in screening for small-for-dates infants: a community based study in Gloucestershire. J R Coll Gen Pract 1989;39:45-8.
Tveit JV, Saastad E, Stray-Pedersen B, et al. Maternal characteristics and pregnancy outcomes in women presenting with decreased fetal movements in late pregnancy. Acta Obstet Gynecol Scand 2009;88:13451351.
Voskamp BJ, Beemsterboer DH, Verhoeven CJ, et al. Potential Improvement of Pregnancy Outcome through Prenatal Small for Gestational Age Detection. Am J Perinatol 2014;31:1093-1103.

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-05-2015

Laatst geautoriseerd : 01-05-2015

Geplande herbeoordeling : 01-01-2021

Uiterlijk in 2020 bepaalt het bestuur van de NVOG of deze richtlijn (of module) nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

De NVOG is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie

Geautoriseerd door:

Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie

Algemene gegevens

De ontwikkeling van deze richtlijn werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS) en ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (www.kims.orde.nl).

Doel en doelgroep

Doel

In deze richtlijn wordt de basis prenatale zorg beschreven bestemd voor alle zwangeren die onder controle zijn bij een gynaecoloog; déze basis prenatale zorg is de minimaal vereiste zorg onafhankelijk van de medische indicatie. Landelijk bestaat er nog steeds veel variatie in de geleverde basis prenatale zorg. Uniformering van deze zorg zal leiden tot optimaliseren van kwaliteit, veiligheid en doelmatigheid van die zorg. De zwangere zal gebaat zijn bij een duidelijk en eenduidig beleid en zij zal zich hier meer vertrouwd bij voelen, waardoor haar tevredenheid zal verbeteren.

In deze richtlijn beschrijven wij hoe vaak in de zwangerschap minimaal prenatale controles moeten plaatsvinden en wat er tijdens die controles aan onderzoek verricht dient te worden om de vier belangrijkste zwangerschapscomplicaties: hypertensieve aandoeningen, foetale groeivertraging, diabetes gravidarum en vroeggeboorte zo vroeg mogelijk op te sporen. Door tijdige behandeling kan dit mogelijk leiden tot verbetering van de zwangerschapsuitkomsten en vermindering van complicaties.

Doelgroep

Alle zwangeren onder controle bij een gynaecoloog krijgen basis prenatale zorg. Deze basis of standaard zorg wordt op basis van de medische indicatie en eventueel optredende complicaties in de (voorgaande) zwangerschap aangevuld met specifieke zorgpaden toegespitst op die specifieke medische indicatie of complicatie.

Deze richtlijn is primair bedoeld voor alle zwangere vrouwen onder controle bij de gynaecoloog die een laag risico hebben op de eerder genoemde zwangerschapscomplicaties. Verder in het document zullen we daarom steeds spreken van ‘laag-risico zwangeren’. Voor zwangeren met een hoog risico op zwangerschapscomplicaties of andere problemen tijdens de zwangerschap wordt verwezen naar de betreffende richtlijnen over die onderwerpen.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2013 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van NVOG en KNOV. Naar aanleiding van nieuwe ontwikkelingen en voortschrijdende inzichten heeft het KNOV bestuur eind januari 2014 besloten de participatie van de verloskundigen in de richtlijn te beëindigen. De nieuwe ontwikkelingen betroffen met name de initiatieven om binnen de kaders van het CPZ een zorgstandaard te formuleren. De werkgroep die uiteindelijk de richtlijn tot stand heeft gebracht bestond uit gynaecologen vanuit academische en niet-academische centra die betrokken zijn bij de prenatale zorg voor zwangeren onder begeleiding van de gynaecoloog.

De werkgroepleden zijn door hun beroepsvereniging gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende twee jaar aan de totstandkoming van de richtlijn. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

Samenstelling werkgroep

Mw. Dr. I.M. Evers, gynaecoloog-perinatoloog, Meander Medisch Centrum te Amersfoort (voorzitter)
Dhr. Dr. J.J. Duvekot, gynaecoloog-perinatoloog, Erasmus MC te Rotterdam (vice-voorzitter)
Mw. Dr. J.M. Middeldorp, gynaecoloog-perinatoloog, Leids Universitair Medisch Centrum te Leiden
Mw. Dr. L. Wijnberger, gynaecoloog-perinatoloog, Rijnstate Ziekenhuis te Arnhem
Mw. Dr. M. Claas, AIOS Gynaecologie, Antonius Ziekenhuis te Nieuwegein
Mw. Drs. M. Rückert, AIOS Gynaecologie, TweeSteden Ziekenhuis te Tilburg
Dhr. Drs. A.P. Drogtrop, gynaecoloog-perinatoloog, TweeSteden Ziekenhuis te Tilburg

Begeleiding van de werkgroep

Dhr. A.J.P. Ranke, junior adviseur Kennisinstituut van Medisch Specialisten te Utrecht
Mw. S.B. Muller – Ploeger, adviseur Kennisinstituut van Medisch Specialisten te Utrecht
Mw. Drs. E.M.E. den Breejen, adviseur Kennisinstituut van Medisch Specialisten te Utrecht
Dhr. Ir. T. van Barneveld, directeur Kennisinstituut van Medisch Specialisten te Utrecht

Belangenverklaringen

De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Tevens is navraag gedaan naar persoonlijke financiële belangen en belangen vanwege persoonlijke relaties, reputatiemanagement, extern gefinancierd onderzoek of kennisvalorisatie. De belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van de NVOG, een overzicht vindt u hieronder:

Werkgroep-lid	Functie	Nevenfuncties	Persoonlijke financiële belangen	Persoonlijke relaties	Reputatie-management	Extern gefinancierd onderzoek	Kennis-valorisatie	Overige belangen	Getekend
Evers	gynaecoloog- perinatoloog	VSV bestuurslid Lid Otterlo Werkgroep, NVOG Lid Werkgroep Zorgstandaard Integrale geboortezorg, CPZ	Geen	Geen	Geen	Projectleider Glucomoms Studie, subsidie ZonMw	Geen	Geen	Ja
Duvekot	gynaecoloog- perinatoloog	Opstellen medische expertises Lid Otterlo Werkgroep, NVOG Lid Werkgroep VIL, CPZ Lid commissie Kwaliteit, NVOG	Geen	Geen	Geen	Projectleider IMPRoVED Studie, subsidie Europese Gemeenschap Projectleider WOMB Studie, subsidie Landsteiner Stichting en Vrienden van de Bloedbank	Geen	Geen	Ja
Middeldorp	gynaecoloog- perinatoloog	Lid Boerhaave commissie LUMC Lid commissie cursorisch onderwijs, NVOG Lid Otterlo Werkgroep, NVOG Bestuurslid stichting ‘Moet’ Instructeur/Course Director stichting ‘Moet’	Geen	Geen	Geen	Projectleider RAVEL Studie, subsidie ZonMw	Geen	Geen	Ja
Wijnberger	gynaecoloog- perinatoloog	VSV bestuurslid Bestuurslid echo-screeningscentrum Esperance Lid Otterlo Werkgroep, NVOG	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Ja
Claas	AIOS gynaecologie	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Ja
Rückert	AIOS gynaecologie	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Ja
Drogtrop	gynaecoloog- perinatoloog	Bestuurslid werkgroep Prenatale diagnostiek en foetale therapie (WPDT) Bestuurslid stichting Prenatale screening Nijmegen Lid Otterlo Werkgroep, NVOG	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Ja
Muller	adviseur Kennisinstituut van Medisch Specialisten	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Ja
Ranke	junior Adviseur Kennisinstituut van Medisch Specialisten	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Ja
Den Breejen	adviseur Kennisinstituut van Medisch Specialisten	Promovendus, Radboud Universiteit Nijmegen	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Ja

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door middel van een focusgroep onderzoek. Een verslag van deze focusgroep bijeenkomst is besproken in de werkgroep en de belangrijkste knelpunten zijn verwerkt in de richtlijn. Het verslag van de bijeenkomst is te vinden in de bijlagen. De (concept)richtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan deelnemers van de focusgroep.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

Aanbeveling	Barrière	Niveau barrière	Mogelijke actie	Verantwoordelijke	Te verwachten tijdspad (binnen 1,2 of 3 jaar of >3 jaar)
Verricht bij laag-risico zwangeren met een ongecompliceerde zwangerschap minimaal 6-9 prenatale controles.	Gevoel van te weinig prenatale controles	Zwangere en verloskundig hulpverlener	Uitleg dat bij een ongecompliceerde zwangerschap dit aantal bewezen voldoende is. In het geval van een complicatie zullen vaker controles plaatsvinden	Verloskundig zorgverlener	Tijdens (eigenlijk na??) richtlijnontwikkeling
Meet bij elke controle de bloeddruk, beoordeel de foetale groei, en controleer de foetale hartactie.
Instrueer elke zwangere contact op te nemen met haar verloskundig zorgverlener bij het ervaren van klachten passend bij preeclampsie.
Voer geen routinematige screening op eiwit in de urine uit met het doel om complicaties als gevolg van hypertensieve aandoeningen bij een laag-risico zwangere te voorkomen
Instrueer een zwangere wanneer contact op te nemen bij het ervaren van minder of veranderde kindsbewegingen.	Onvoldoende / onvolledige instructies geven Geen contact opnemen met verloskundig bij minder leven voelen	Verloskundig hulpverlener Patiente	Standaard briefjes met info minder leven voelen aanbieden aan patienten in het 2^e trimester	Verloskundig hulpverlener of door voorlichtingsverpleegkundige	Binnen 1 jaar
Vraag routinematig naar kindsbewegingen bij iedere prenatale controle vanaf 24 weken.		Verloskundig hulpverlener
Voer alleen op indicatie een derde trimester echo uit voor het opsporen van foetale groeivertraging.
Voer niet routinematig symfyse-fundus metingen uit bij een laag-risico zwangere.
Vraag niet routinematig naar klachten van polyurie en/of polydipsie tijdens de prenatale controles.
Voer geen routinematig echo-onderzoek (bepalen hoeveelheid vruchtwater en buikomtrek) om diabetes gravidarum op te sporen.
Verricht diagnostisch onderzoek middels een OGTT bij vaststellen van een polyhydramnion	Niet volgen van richtlijn NVOG diabetes en zwangerschap OGTT als te belastend ervaren	Verloskundige hulpverlener Zwangere	Nogmaals op deze richtlijn attenderen, onderbouwd met literatuur Nogmaals uitleggen dat OGTT gouden standaard test is	Verloskundig hulpverlener Verloskundig hulpverlener	Tijdens richtlijnontwikkeling Tijdens richtlijnontwikkeling
Verricht diagnostisch onderzoek middels een OGTT bij vaststellen van een foetale buikomtrek (AC) >P95.	Niet volgen van richtlijn NVOG diabetes en zwangerschap OGTT als te belastend ervaren	Verloskundige hulpverlener Zwangere	Nogmaals op deze richtlijn attenderen, onderbouwd met literatuur Nogmaals uitleggen dat OGTT gouden standaard test is	Verloskundig hulpverlener Verloskundig hulpverlener	Tijdens richtlijnontwikkeling Tijdens richtlijnontwikkeling
Test niet routinematig op asymptomatische bacteriurie om een dreigende vroeggeboorte tijdig op te kunnen sporen.
Test niet routinematig op bacteriële vaginose om een dreigende vroeggeboorte tijdig op te kunnen sporen.
Meet niet routinematig de cervixlengte om een dreigende vroeggeboorte tijdig op te kunnen sporen.
Verricht niet routinematig een fibronectine test om een dreigende vroeggeboorte tijdig op te kunnen sporen.
Instrueer de zwangere om bij klachten van frequente harde buiken, bloedverlies of vochtverlies contact op te nemen met haar zorgverlener.	Onvoldoende / onvolledige instructies geven Geen contact opnemen met verloskundig hulpverlener bij PE klachten	Verloskundig hulpverlener Patiënte	Ontwikkelen patiëntenfolder	Verloskundig hulpverlener of door voorlichtingsverpleegkundige	<1 jaar
Creëer een (digitale) zwangerenmap met alle basis informatie en een bevalplanconcept, neem hierin verwijzingen naar plaatsen waar betrouwbare aanvullende informatie te vinden is op. Het betreft hier een zwangerenmap die eenduidig is voor iedere zwangere onder controle bij de gynaecoloog waar ook in Nederland.					<3 jaar
Geef deze (digitale) zwangerenmap in het eerste trimester van de zwangerschap mee aan de zwangere, en verwijs er op relevante momenten in de zwangerschap naar.					<3 jaar
Informeer in het tweede trimester de zwangere over klachten die kunnen passen bij hypertensie/preeclampsie en symptomen die kunnen wijzen op een dreigende vroeggeboorte.	Onvoldoende / onvolledige instructies geven Geen contact opnemen met verloskundig hulpverlener bij PE klachten	Verloskundig hulpverlener Patiënte	Ontwikkelen patiëntenfolder	Verloskundig hulpverlener of door voorlichtingsverpleegkundige & NVOG	<1 jaar
Geef in het tweede trimester van de zwangerschap de patiënten informatiefolder van deze richtlijn over klachten die kunnen passen bij hypertensie/preeclamspie en symptomen die kunnen wijzen op een dreigende vroeggeboorte mee aan de zwangere.	Folder niet geven		Verloskundig hulpverlener of door voorlichtingsverpleegkundige	Verloskundig hulpverlener of door voorlichtingsverpleegkundige
Verstrek in het tweede trimester informatie over het voelen van kindsbewegingen in de zwangerschap aan de zwangere	Onvoldoende / onvolledige instructies geven Geen contact opnemen met verloskundig hulpverlener	Verloskundig hulpverlener Patiente	Ontwikkelen patiëntenfolder	Verloskundig hulpverlener of door voorlichtingsverpleegkundige & NVOG	<1 jaar
Instrueer een zwangere contact op te nemen bij het ervaren van minder kindsbewegingen.
Verstrek indien van toepassing in het tweede trimester aan de zwangere informatie over screening of diagnostiek naar diabetes gravidarum. Leg uit wat het diagnostisch onderzoek middels een OGTT inhoud.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen uit het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit (www.kwaliteitskoepel.nl). Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II) (www.agreecollaboration.org) - dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is - en op ‘Richtlijnen voor richtlijnen’ voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen (www.cvz.nl).

Knelpunteninventarisatie

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. De knelpunten zijn voorgelegd aan de Otterlo werkgroep van de NVOG.

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep gaf het relatieve belang van deze uitkomstmaten aan met cruciaal, belangrijk of onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep, voor zover mogelijk, wat zij voor een bepaalde uitkomstmaat een klinisch relevant verschil vond, dat wil zeggen wanneer de verbetering in uitkomst een verbetering voor de patiënt is.

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande buitenlandse richtlijnen in de Guideline International Network (G-I-N)-database en in Medline. In totaal werden 328 mogelijk relevante richtlijnen gevonden. Vervolgens werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van geselecteerde artikelen. De werkgroepleden selecteerden op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria artikelen uit de resultaten van de zoekactie. De aldus geselecteerde artikelen werden tenslotte gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module van desbetreffende uitgangsvraag.

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria om zo het risico op vertekende studieresultaten (bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de methodologische checklijsten.

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidence tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur.

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/) (Atkins, 2004).

B) Voor vragen over waarde diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

Bij dit type vraagstelling kan GRADE (nog) niet gebruikt worden. De bewijskracht van de conclusie is bepaald volgens de gebruikelijke EBRO-methode (van Everdingen, 2004).

Formuleren van de conclusies

Voor vragen over waarde van diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose is het wetenschappelijke bewijs samengevat in een of meer conclusies, waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven.

Bij interventievragen verwijst de conclusie niet naar één of meer artikelen, maar wordt deze getrokken op basis van alle studies samen (body of evidence). Hierbij maakten de werkgroepleden de balans op van elke interventie. Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt tegen elkaar afgewogen.

Overwegingen

Voor een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk, zoals de expertise van de werkgroepleden, patiënten voorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld onder het kopje ‘Overwegingen’.

Formuleren van de aanbevelingen

De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het (beste) beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen. De kracht van het wetenschappelijke bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet uit en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling is altijd het resultaat van de weging van alle relevante argumenten tezamen.

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur. Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag.

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is. Een overzicht van aanbevelingen voor nader/vervolg onderzoek staat in de Kennislacunes (zie aanverwante producten).

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Richtlijnendatabase

Basis prenatale zorg