Basis prenatale zorg

Initiatief: NVOG Aantal modules: 8

Prenatale zorg bij dreigende vroeggeboorte

Uitgangsvraag

Welke plaats heeft de anamnese en diagnostiek tijdens de controles bij een laag-risico zwangere om een dreigende vroeggeboorte tijdig op te kunnen sporen?

Aanbeveling

Test niet routinematig op asymptomatische bacteriurie om een dreigende vroeggeboorte tijdig op te kunnen sporen.

 

Test niet routinematig op bacteriële vaginose om een dreigende vroeggeboorte tijdig op te kunnen sporen.

 

Meet niet routinematig de cervixlengte om een dreigende vroeggeboorte tijdig op te kunnen sporen.

 

Verricht niet routinematig een fibronectinetest om een dreigende vroeggeboorte tijdig op te kunnen sporen.

 

Instrueer de zwangere om bij klachten van frequente harde buiken, bloedverlies of vochtverlies contact op te nemen met haar zorgverlener.

Overwegingen

1. Is routinematige diagnostiek naar een asymptomatische bacteriurie zinvol om een dreigende vroeggeboorte tijdig op te kunnen sporen?

Uit de literatuur blijkt dat het gebruik van een middenstroom urine kweek niet tot matig betrouwbaar is voor het voorspellen van spontane vroeggeboorte.

De bewijskracht van de literatuur over asymptomatische bacteriurie en het optreden van vroeggeboorte is zeer laag, omdat er sprake was van een matige studieopzet waarbij de blindering onduidelijk of afwezig was. Bovendien zijn studies uitgevoerd in niet-Westerse landen met een laag inkomen meegenomen in de analyse. Deze populatie is niet representatief voor de Nederlandse populatie. De heterogeniteit van de studies is groot, waarbij er wel een ‘gepoold’ effect wordt aangetoond.

 

De praktijk wijst uit dat de diagnostiek naar asymptomatische bacteriurie inspanningen en kosten (circa 25 euro per urinekweek) met zich meebrengt. Tevens kan het testen leiden tot extra zorgen en onrust bij de zwangere.

Er zijn momenteel geen studies die onderzocht hebben of routinematig screenen meer zwangeren met asymptomatische bacteriurie identificeert. De studie van Honest laat tevens zien dat de relatie tussen aanwezigheid van asymptomatische bacteriurie en optreden van spontane vroeggeboorte niet zondermeer gelegd kan worden (Honest, 2009). Daarnaast zijn er diverse richtlijnen die betwijfelen of behandeling ervan het risico op vroeggeboorte vermindert, ook al worden er meer zwangeren opgespoord met asymptomatische bacteriurie (NICE, 2008; NVOG, 2007). De werkgroep is dan ook van mening dat routinematige diagnostiek naar een asymptomatische bacteriurie niet zinvol is voor het tijdig opsporen van een dreigende vroeggeboorte. De werkgroep pleit wel voor meer en gedegen onderzoek naar dit onderwerp.

 

2. Is routinematige diagnostiek naar een bacteriële vaginose zinvol om een dreigende vroeggeboorte tijdig op te kunnen sporen?

Uit de literatuur blijkt dat testen op bacteriële vaginose niet tot matig betrouwbaar is in het voorspellen van spontane vroeggeboorte. De bewijskracht van de literatuur over bacteriële vaginose en het optreden van vroeggeboorte is zeer laag omdat het een systematische review van observationele studies betreft, waarbij onder andere sprake was van een matige studieopzet en onduidelijke of afwezige blindering. Bovendien is de heterogeniteit van de studies opvallend, waarbij er wel een samengesteld effect wordt getoond.

De praktijk wijst uit dat de diagnostiek naar bacteriële vaginose inspanningen en kosten (circa 25 euro per preparaat) met zich meebrengt. Tevens kan het testen leiden tot extra zorgen en onrust bij de zwangere vrouw.

De werkgroep is dan ook van mening dat routinematige diagnostiek naar een bacteriële vaginose niet zinvol is om een dreigende vroeggeboorte tijdig op te kunnen sporen. De werkgroep pleit voor meer en gedegen onderzoek naar dit onderwerp.


3. Is het routinematig meten van de cervixlengte met echo zinvol om een dreigende vroeggeboorte tijdig op te kunnen sporen?

Het optreden van vroeggeboorte kan ernstige complicaties tot gevolg hebben; daarom is het gewenst een goede voorspelbare test te ontwikkelen. Over het meten van de cervixlengte ter predictie van vroeggeboorte is geen hoog kwalitatieve literatuur beschikbaar. De beschreven drie reviews zijn het meest van toepassing op de Nederlandse populatie en van de hoogst beschikbare kwaliteit. Zoals de gradering al laat zien zijn hier veel vraagtekens bij te zetten. Veel studies betreffen deels vrouwen met een eerdere vroeggeboorte of andere factoren die de kans op vroeggeboorte verhogen. De methode van cervixlengtemeting is niet altijd omschreven, de afkapwaarden zijn wisselend, de follow-up is niet altijd compleet. Het meten van een cervixlengte heeft een hoge intra- en interobserver-variabiliteit, waarmee rekening gehouden moet worden bij de interpretatie van de resultaten. In deze literatuursearch is gekozen om alleen naar systematische reviews te kijken.

 

De werkgroep is van mening dat de echoscopische cervixlengtemeting een eenvoudig uitvoerbare test is met verwaarloosbare risico’s en lage kosten. Momenteel zijn er nog veel onduidelijkheden over de effectiviteit van de behandeling van asymptomatische zwangeren met een verkorte cervix.

In een laag-risico populatie is het aantal uit te voeren cervixlengtemetingen om één vroeggeboorte te voorkomen waarschijnlijk hoog, in de orde van enkele honderden. Gezien de beperkte kwaliteit van de beschikbare literatuur en de genoemde kanttekeningen dient routinematige cervixlengtemeting naar mening van de werkgroep momenteel niet aanbevolen te worden.

 

4. Is routinematig uitvoeren van een fibronectinetest zinvol om een dreigende vroeggeboorte tijdig op te kunnen sporen?

Uit de literatuur blijkt dat een fibronectinetest matig betrouwbaar is in het voorspellen van spontane vroeggeboorte.

De bewijskracht van de literatuur over de fibronectinetest bij asymptomatische zwangeren en het optreden van vroeggeboorte zowel voor 37 als voor 34 weken is zeer laag .

De praktijk wijst uit dat de fibronectinetest inspanningen en kosten (circa 100 euro per test) met zich meebrengt. Tevens kan de test leiden tot extra zorgen en onrust bij de zwangere vrouw.

De werkgroep is dan ook van mening dat het routinematige uitvoeren van een fibronectinetest met de huidig beschikbare evidence niet zinvol is om een dreigende vroeggeboorte tijdig op te kunnen sporen. Er is behoefte aan meer gedegen onderzoek naar de effectiviteit van behandeling van zwangeren met een verhoogde kans op vroeggeboorte (bijvoorbeeld door middel van progesteron, cerclage en eventueel pessarium). Ook lijkt er ruimte voor onderzoek naar de mogelijkheid van een screeningstest naar het risico op vroeggeboorte.

 

5. Is het routinematig uitvragen van klachten zinvol om een dreigende vroeggeboorte tijdig op te kunnen sporen?

Er is geen literatuur waarmee deze uitgangsvraag adequaat beantwoord kan worden. In de geselecteerde studie werd een associatie gevonden tussen vaginaal bloedverlies en vroeggeboorte. Voor andere symptomen van dreigende vroeggeboorte werd geen literatuur gevonden om de effectiviteit van het vragen naar deze symptomen voor het tijdig opsporen van vroeggeboorte te kunnen beoordelen.

Echter vanwege de relatie tussen klachten van frequente harde buiken, bloedverlies of vochtverlies en vroeggeboorte is de werkgroep van mening dat iedere zwangere geïnformeerd moet worden over deze associatie en geïnstrueerd moet worden om contact op te nemen met de zorgverlener wanneer genoemde symptomen zich voordoen. Deze werkwijze sluit aan bij de huidige praktijk.

Hoewel de belasting voor de patiënt niet hoog wordt ingeschat, kunnen zwangeren door deze instructie ongerust worden en kunnen hierdoor extra (onterechte) consulten nodig zijn. De werkgroep is van mening dat dit bezwaar minder zwaar weegt dan de kans op tijdige opsporing van vroeggeboorte of andere pathologie.

Onderbouwing

In Nederland bevallen jaarlijks 12.000 zwangeren voor de 37e zwangerschapsweek, waarvan 1.500 zwangeren door spontane vroeggeboorte voor de 32e week. Spontane vroeggeboorte is niet alleen de belangrijkste oorzaak van neonatale morbiditeit en mortaliteit in Nederland, maar ook van complicaties bij het kind op de lange termijn (Lams, 1998).

In de huidige praktijk wordt overwogen om bij vrouwen die eerder preterm bevallen zijn tijdens een nieuwe zwangerschap te screenen op bacteriële vaginose en asymptomatische bacteriurie, de cervixlengte te meten en fibronectine te bepalen (NVOG, 2007). Echter er is sprake van een grote praktijkvariatie hierin.

De wetenschappelijke literatuur die ten grondslag ligt aan de NVOG-richtlijn ‘Preventie recidief spontane vroeggeboorte’ is niet geheel toepasbaar op de populatie laag-risico zwangeren waarvoor voorliggende richtlijnmodule bedoeld is. Wel wordt in de NVOG-richtlijn geschreven dat over routinematige screening op bacteriële vaginose en asymptomatische bacteriurie bij laag-risico zwangeren geen goede gegevens voorhanden zijn. Daarnaast is een aantal Australische en Canadese richtlijnen gepubliceerd, waarin cervixlengtebepaling bij asymptomatische zwangeren voor de opsporing van vroeggeboorte niet wordt aanbevolen (SMFM, 2012;Lim, 2012).

In Nederland werd onlangs de Triple-P studie uitgevoerd. Dit is een prospectieve observationele consortiumstudie waarbij in een laag-risico populatie de effectiviteit van screening op vroeggeboorte met een transvaginale echoscopische cervixlengtemeting bij 20 weken is geëvalueerd. Deze studie is echter nog niet gepubliceerd. Na publicatie zal deze studie moeten worden toegevoegd aan de resultaten van deze uitgangsvraag.

 

Naast diagnostisch onderzoek is het optreden van klachten die kunnen wijzen op een dreigende vroeggeboorte (harde buiken, bloedverlies, vochtverlies of afscheiding) van belang voor het opsporen van een dreigende vroeggeboorte; ook hiervoor werd een uitgangsvraag geformuleerd.

 

In deze module wordt de vereiste prenatale zorg voor laag-risico zwangeren beschreven om een dreigende vroeggeboorte op te kunnen sporen om zo de maternale en neonatale complicaties te kunnen voorkomen.

Zeer laag

GRADE

Vroeggeboorte (< 37 weken)

 

Het verrichten van een kweek uit middenstroom urine voor het opsporen van asymptomatische bacteriurie is een onbetrouwbare test als voorspeller van spontane vroeggeboorte bij een laag-risico zwangere.

 

Wren 1969; Robertson 1968; Uncu 2002; Layton 1964; Versi 1997; Patrick 1967; Schieve 1994; LeBlanc 1964; Gold 1966; Kass 1962; Hoja 1964; Stuart 1965; Henderson 1965; Low 1964; Forkman 1964; Kincaid-Smith 1964; Schamadan 1964; Whallay 1965; Sleigh 1964; Norden 1965; Kubicki 1976; Bryant 1964; Adbuljabbar 1991

 

Zeer laag

GRADE

Vroeggeboorte (< 37 weken)

 

Het eenmalig testen bij een laag risico zwangere op bacteriële vaginose in het 2e trimester van de zwangerschap met de Nugent score is onbetrouwbaar als voorspeller voor spontane vroeggeboorte.

 

Oakeshott 2004; Crane 1999; De Seta 2005; Govander 1996;  Gratacos 1998; Helou 1996; Hillier 1995; Klebanoff 2011: Purwar 2001; Balu 2003; Riduan 1993; Gratacos 1998; Helou 1996; Riduan 1993

 

Zeer laag

GRADE

Vroeggeboorte (< 37 weken)

 

Het serieel testen bij een laag-risico zwangere op bacteriële vaginose in het 2e trimester van de zwangerschap met de Nugent score is onbetrouwbaar als voorspeller voor spontane vroeggeboorte.

 

Gratacos 1998; Helou 1996; Riduan 1993

 

Zeer laag

GRADE

Vroeggeboorte (< 37 weken)

 

Het eenmalig testen bij een laag risico zwangere op bacteriële vaginose in het 2e trimester van de zwangerschap met de Amsel criteria is onbetrouwbaar als voorspeller voor spontane vroeggeboorte.

 

Crane 1999; Thorsen 1996; Cauci 2003

 

Zeer laag

GRADE

Vroeggeboorte (< 34 weken; < 37 weken)

 

Het echoscopisch meten van de cervixlengte bij een zwangerschapsduur van < 20 weken en een afkapwaarde van < 25 mm selecteert een populatie met een hoger risico op vroeggeboorte.

 

Honest 2003; Domin 2010; Leitich 1999

 

Zeer laag GRADE

Vroeggeboorte (< 34 weken zwangerschapsduur)

 

De fibronectinetest (met een positieve testuitslag) bij asymptomatische zwangeren selecteert een populatie met een hoger risico op vroeggeboorte bij < 34 weken zwangerschapsduur (LR+ 7,65 (95%BI 3,93-14,86); gepoold effect).

 

Honest 2009

 

Zeer laag GRADE

Vroeggeboorte (< 37 weken zwangerschapsduur)

 

De fibronectinetest (met een positieve testuitslag) bij asymptomatische zwangeren selecteert niet een populatie met een hoger risico op vroeggeboorte bij < 37 weken zwangerschapsduur (LR+ 3,17 (95%BI 2,00-5,02); gepoold effect).

 

Honest 2009

 

Zeer laag GRADE

Vroeggeboorte (< 34, < 37 weken zwangerschapsduur)

 

Een vaginale bloeding voor een zwangerschapsduur van 24 weken is geassocieerd met een verhoogde kans op vroeggeboorte.

 

Hackney 2010

1. Is routinematige diagnostiek naar een asymptomatische bacteriurie zinvol om een dreigende vroeggeboorte tijdig op te kunnen sporen?

 

Beschrijving studies

Er is één systematische review van observationele studies die heeft gekeken of screening bij zwangeren op een asymptomatische bacteriurie een voorspellende waarde heeft voor het opsporen van spontane vroeggeboorte (Honest, 2009). De systematische review includeerde 26 studies (N=66.824) die de diagnostische accuratesse van een middenstroom urinekweek evalueerden voor het screenen op spontane vroeggeboorte (< 37 weken zwangerschapsduur). Drie van de geïncludeerde studies (N=11.520) evalueerden alleen de accuratesse voor groep B streptokokken urineweginfecties (Moller, 1984; McDonald, 1989; White, 1984). De review vermeldt dat 22 studies eenling zwangerschappen hebben geïncludeerd. Bij één studie betrof het laag-risico zwangeren en bij drie andere studies betrof het vrouwen die bij de eerste controle asymptomatisch waren wat betreft symptomen van urineweginfectie. Drie van de 26 studies zijn uitgevoerd in landen met een laag- of midden inkomen (Polen (n= 192), Turkije (n= 186) en Saoedi-Arabië (n= niet bekend)) (Uncu, 2002; Kibucki, 1976; Abduljabbar, 1991). De overige 23 studies zijn uitgevoerd in landen met een hoog inkomen. Twee van de 26 studies herhaalden de diagnostische test wanneer deze een positieve uitslag te zien gaf (Wren, 1969; Uncu, 2002). In de andere studies werd de test eenmalig uitgevoerd. In de review werd gekeken hoe vaak spontane vroeggeboorte voor een zwangerschapsduur van 37 weken voorkwam bij een positieve dan wel negatieve diagnostische test. Dit werd uitgedrukt in de positieve likelihood ratio en negatieve likelihood ratio; in de review worden de volgende afkapwaarden gehanteerd.

 

Figuur 6.1

 

De werkgroep is van mening dat dit goede afkappunten zijn en neemt deze dan ook over.

 

Resultaten

Vroeggeboorte (< 37 weken)

De review van Honest et al. heeft alleen gekeken naar de uitkomstmaat ‘spontane vroeggeboorte’ (Honest, 2009). Drieëntwintig studies uit de systematische review hebben deze uitkomstmaat onderzocht. Screening naar asymptomatische bacteriurie laat een grote variatie in de accuratesse zien van de voorspellende waarde op een spontane vroeggeboorte. De positieve likelihood ratio varieert van 0,10 (95% BI 0,01-1,70) tot 3,83 (95% BI 2,22-6,59) en de negatieve likelihood ratio van 0,43 (95% BI 0,19-0,94) tot 1,17 (95% BI 0,64-2,13). Zie onderstaande figuur.

 

Figuur 6.2

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht van de literatuur over asymptomatische bacteriurie en het optreden van vroeggeboorte is laag omdat het een systematische review van observationele studies betreft.

 

Alle geïncludeerde studies hadden een matige studieopzet. In alle studies was de blindering onduidelijk of afwezig, zes studies maakten  gebruik van ‘consecutive enrolment’  en negen   studies waren prospectief. Daarnaast zijn drie studies uitgevoerd in landen met een laag inkomen of niet-Westerse Landen. (Uncu 2002; Kubicki 1976; Abduljabbar 1991). Deze studies zijn niet representatief voor de Nederlandse situatie waardoor er sprake is van indirectheid. 

 

Vanwege beperkingen in studieopzet, indirectheid en het feit dat de accuratesse van urine bacteriekweken een indirecte uitkomstmaat is voor de effectiviteit van routinematige diagnostiek is de bewijskracht van de literatuur met één niveau verlaagd van ´laag´ naar ´zeer laag´.

 

2. Is routinematige diagnostiek naar bacteriële vaginose zinvol om een dreigende vroeggeboorte tijdig op te kunnen sporen?

 

Beschrijving studies

Er is één systematische review met meta-analyse van observationele studies die gekeken heeft of screening bij zwangeren op bacteriële vaginose een voorspellende waarde heeft voor het opsporen van spontane vroeggeboorte (Honest, 2009). Deze studie evalueerde de diagnostische accuratesse van een eenmalig gram-gekleurd uitstrijkje in het 2e trimester van de zwangerschap (Nugent score en Amsel criteria) en een serie gram-gekleurde uitstrijkjes (Nugent score en Amsel criteria).

In deze literatuuranalyse zijn alleen de asymptomatische zwangeren meegenomen uit de systematische review (17 studies; n= 33.628). De drie studies die de Spiegel’s criteria gebruikten zijn in de systematische review niet meegenomen in de resultaten van het ‘gepoolde’ effect. De resultaten van één ongepubliceerde studie (Cauci, 2003) zijn wél meegenomen in het gepoolde effect van de ‘Amsel criteria; eenmalige test in het 2e trimester’, maar de studie is óók niet opgenomen in de evidence tabel van de systematische review.

Drie van de 17 studies zijn uitgevoerd in niet-Westerse landen (Govender, 1996 (Zuid Afrika; n= 168); Purwar, 2001 (Indië; n= 938); Riduan, 1993 (Indonesië; n=490 )); de overige 12 studies zijn uitgevoerd in Italië, de VS, Engeland, Canada, Spanje en Israël. In de systematische review werd gekeken hoe vaak spontane vroeggeboorte voor 37 weken zwangerschapsduur voorkwam bij een positieve dan wel negatieve diagnostische test. Dit werd uitgedrukt in de positieve likelihood ratio en de negatieve likelihood ratio; in de review worden de volgende afkapwaarden gehanteerd:

 

Figuur 6.3

 

De werkgroep is van mening dat dit goede afkappunten zijn en neemt deze dan ook over.

 

* Bij de Nugent-score worden in een gram preparaat de aantalen lactobacillen (0-4 punten), Gardnerella ( 0-4 punten) en gram-negatieve staven (0-2 punten) geteld. De score loopt dus van 0-10. Een score van 7 of meer wordt als positief beschouwd.

 

* Amsel criteria: minstens drie van de volgende vier criteria dienen aanwezig te zijn: een niet-brokkelige vaginale afscheiding, een pH van de afscheiding > 4,5, een positieve aminetest en de aanwezigheid van ’clue’-cellen.

 

Resultaten

Vroeggeboorte (< 37 weken)

Honest et al. hebben alleen beoordeeld op de uitkomstmaat vroeggeboorte (< 37 weken) (Honest, 2009). Twaalf studies uit deze systematische review hebben deze uitkomstmaat onderzocht in relatie tot een enkele bepaling van de Nugent score (Oakeshott, 2004; Crane, 1999; De Seta, 2005; Govander, 1996;  Gratacos, 1998; Helou, 1996; Hillier, 1995: Klebanoff, 2001; Purwar, 2001; Balu, 2003; Riduan, 1993; Mascagni, 2004). Het ‘gepoolde’ effect (N=26.139) geeft een positieve likelihood ratio van 1,77 (95% BI 1,03-3,03) en een negatieve likelihood ratio van 0,80 (95% BI 0,69-0,93) (zie onderstaande figuur).

 

Figuur 6.4

 

Drie studies uit de systematische review hebben deze uitkomstmaat onderzocht met seriële bepalingen van de Nugent score (Gratacos Helou, 1996; Riduan, 1993). Het ‘gepoolde’ effect (N=1.525) resulteert in een negatieve likelihood ratio van 0,94 (95% BI 0,86 – 1,02). Voor de positieve likelihood ratio wordt een gepoold effect gevonden van 1,38 (95% BI 0,92 – 2,07) (zie onderstaande figuur).

 

Figuur 6.5

 

Drie studies uit de systematische review hebben deze uitkomstmaat onderzocht in relatie tot een eenmalige Amsel score (niet gepubliceerde data, waren niet opgenomen in de evidence tabel van de systematisch review) (Crane, 1999; Thorsen, 1996; Cauci, 2003). Het samengestelde ofwel gepoolde effect resulteert in een negatieve likelihood ratio van 1,02 (95% BI 0,96 – 1,08). Voor de positieve likelihood ratio wordt een gepoold effect gevonden van 0,92 (95% BI 0,64 – 1,32). Zie onderstaande figuur.

 

Figuur 6.6

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht van de literatuur over bacteriële vaginose en het optreden van vroeggeboorte is laag omdat het een systematische review van observationele studies betreft.

 

Alle geïncludeerde studies hadden een matige studieopzet, daarnaast betreft het hier indirect bewijs omdat de effectiviteit van routinematige diagnostiek niet is onderzocht maar de accuratesse van de test in relatie tot de uitkomst ‘spontane vroeggeboorte’. Om deze redenen is de bewijskracht van de literatuur met één niveau verlaagd van ´laag´ naar ´zeer laag´.

 

3. Is het routinematig meten van de cervixlengte met echo zinvol om een dreigende vroeggeboorte tijdig op te kunnen sporen?

 

Beschrijving studies

Er werden drie systematische reviews geïncludeerd die de relatie tussen cervixlengte en de kans op het optreden van vroeggeboorte bestudeerden.

In de systematische review van Honest et al. werd tot 2002 gekeken naar observationele studies van asymptomatische en symptomatische zwangeren waarbij met vaginale echoscopie de cervixlengte werd beoordeeld en waarvan de zwangerschapsduur bij de bevalling bekend was (Honest, 2003). Er werd een subgroepanalyse gedaan van de studies over asymptomatische zwangeren met een eenling zwangerschap, deze bevatte 18 studies (n=26.474). De meeste cervixlengtemetingen werden uitgevoerd tussen de 20-24 weken zwangerschap (spreiding 7-31 weken). Van de 18 studies waren 5 studies onder vrouwen met een vroeggeboorte in de voorgeschiedenis (n=1224).

Domin et al. hebben tot 2007 gezocht naar publicaties over asymptomatische zwangeren met een eenling zwangerschap waarbij in het tweede trimester, voor 24 weken, met vaginale echoscopie de cervixlengte werd beoordeeld en de zwangerschapsduur bij de bevalling bekend was (Domin, 2010). Er werden 23 studies geïncludeerd (n=26.792), waarvan 17 zwangeren includeerden met een verhoogd risico op een vroeggeboorte, of een combinatie van laag- en hoog-risico.

In de review van Leitich et al. werden Engelstalige studies tot en met 1998 geïncludeerd, waarin bij zwangeren met staande vliezen de cervixlengte werd gemeten en de correlatie met vroeggeboorte werd bepaald (Leitich, 1999). Er werden zes studies geïncludeerd met laag-risico asymptomatische zwangeren (n=3.694).

 

Resultaten

In de drie geïncludeerde studies werd alleen gekeken naar de vooraf vastgestelde uitkomstmaat:vroeggeboorte (< 34 weken.; < 37 weken).

 

Vroeggeboorte (< 34 weken; < 37 weken)

Honest et al. heeft met een random effect model de uitkomsten samengevat per zwangerschapsduur en per afkapwaarde (cervixlengte in mm) (Honest, 2003). De meeste geïncludeerde studies beschreven een meting < 20 weken zwangerschapsduur met een afkapwaarde van 25 mm en spontane vroeggeboorte < 34 weken. Hierbij was de LR+ 6,29 (95% BI 3,29 – 12,02) en de LR- 0,79 (95% BI 0,65–0,95).

Zij gaan uit van een algemeen populatierisico van 4,1% op een spontane vroeggeboorte < 34 weken. Hiermee vergroot de test de waarschijnlijkheid op een vroeggeboorte bij < 34 weken, met een afkapwaarde van 25 mm, gemeten voor 20 weken naar 21,2% (95% BI 12-34). Wanneer de meting wordt uitgevoerd na 24 weken is dit 14,3% (95% BI 12-17%).

Domin et al. hebben een meta-analyse uitgevoerd (Domin, 2010). Hiermee concludeerden zij een gepoolde sensitiviteit van 33,3% en specificiteit van 95,9%. Hier was de LR+ 6,3 en  LR- 0,65 voor een spontane vroeggeboorte < 35 weken en een afkapwaarde van 25 mm. De test gaf betere resultaten voor een lagere afkapwaarde (< 20 mm, < 35 weken, sensitiviteit 22,1%, specificiteit 98,2%,  LR+ 12.4 (BI NA), LR- 0,74 (BI NA)). Domin et al. hebben, om de invloed van heterogeniteit op de resultaten uit te sluiten, gestratificeerd. Voor laag-risico vrouwen is de sensitiviteit 40%, de specificiteit 96%, helaas zijn hier geen LRs bij berekend.

In de systematische review van Leitich et al. werd onderscheid gemaakt tussen een vroege (20-24 weken) en een late (27-32 weken)  echografische bepaling van de lengte van de cervix (Leitich, 1999). De optimale afkapwaarde van deze lengte was 25-35 mm bij de vroege echo’s en gaf een sensitiviteit van 33-54% en een specificiteit van 73-91%. Bij de late echo’s was de afkapwaarde 25-39 mm en betrof de sensitiviteit 63-76% en de specificiteit 59-69%.

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht van de literatuur over het routinematig screenen van de  cervixlengte van asymptomatische zwangeren en het optreden van vroeggeboorte is laag omdat bestudeerde  systematische reviews observationele studies betreffen (Honest, 2003; Domin, 2010; Leitich 1999).

De systematische reviews betroffen niet altijd laag-risico zwangeren, een deel van de populatie had bijvoorbeeld een vroeggeboorte in de voorgeschiedenis. Daarnaast zijn in de studies beperkingen in studieopzet aan te wijzen (inclusie, loss to follow up, confounding, in niet-westerse landen uitgevoerd). Vanwege deze beperkingen is op basis van indirectheid en studiebeperkingen de bewijskracht van de literatuur met één niveau verlaagd van ´laag´ naar ´zeer laag´.

 

4. Is routinematig uitvoeren van een fibronectinetest zinvol om een dreigende vroeggeboorte tijdig op te kunnen sporen?

 

Beschrijving studies

Er is één Health Technology Assessment studie die gekeken heeft naar de effectiviteit van screenen voor het opsporen van spontane vroeggeboorte door verschillende interventies (Honest, 2009). Hierin heeft een systematische search plaatsgevonden tot en met september 2005. Er is een subgroepanalyse gedaan voor asymptomatische zwangeren met een eenling zwangerschap. Voor de interventie fibronectinetest werden 18 studies (cohorts of case-control studies) meegenomen in de systematische review (n= 18.696 vrouwen). In alle studies werden cervicovaginale samples genomen van de fornix posterior of de cervix (voor 23 weken zwangerschapsduur). Er waren 7 studies die over de accuratesse van de fibronectinetest rapporteerden voor het voorspellen van spontane vroeggeboorte bij een zwangerschapsduur < 34 weken; 15 studies rapporteerden bij een zwangerschapsduur < 37 weken. Door middel van een meta-analyse werd de likelihood ratio gegenereerd met een random effect model.

De uitkomsten in de HTA-studie waren: spontane vroeggeboorte bij < 34 weken zwangerschapsduur en < 37 weken zwangerschapsduur; binnen 24 uur, 48 uur of binnen 7-10 dagen optreden van maternale of neonatale morbiditeit of mortaliteit en NICU opname.

 

Resultaten

In de HTA-studie is niet gekeken naar de volgende vooraf vastgestelde uitkomstmaten: sectio caesarea, small for gestational age (SGA; <10e percentiel), laag geboortegewicht (< 2500 gr, < 1500 gr, < 1000 gr) (Honest, 2009).

Er is wel gekeken naar de vooraf vastgestelde uitkomstmaten: neonatale sterfte (IUVD en perinatale sterfte) en NICU opname, echter er zijn geen resultaten weergegeven betreffende de fibronectinetest. Er zijn wel resultaten voor de volgende vooraf vastgestelde uitkomstmaten:

 

Vroeggeboorte (< 34 weken zwangerschapsduur)

De range van de positieve likelihood ratio ligt tussen 2,57 (95%BI 2,07-3,19) en 86,60 (95%BI 6,26-1198,92) met een gepoold effect van 7,65 (95%BI 3,93-14,86).

De range van de negatieve likelihood ratio ligt tussen 0,28 (95%BI 0,05-1,52) en 0,80 (95%BI 0,52-1,24) met een gepoold effect van 0,80 (95%BI 0,73-0,88).

Er wordt van uitgegaan dat er weinig tot geen heterogeniteit is (χ2 p= 0,00 voor LR+ en χ2 p= 0,08 voor LR-).

 

Vroeggeboorte ( < 37 weken zwangerschapsduur)

De range van de positieve likelihood ratio ligt tussen 0,43 (95%BI 0,07-2,78) en 26,38 (95%BI 1,73-402,99) met een gepoold effect van 3,17 (95% BI 2,00-5,02).

De range van de negatieve likelihood ratio ligt tussen 0,28 (95%BI 0,03-3,07) en 1,20 (95%BI 0,93-1,54) met een gepoold effect van 0,87 (95% BI 0,77-0,97).

Er wordt van uitgegaan dat er weinig tot geen heterogeniteit is (χ2 p= 0,000 voor LR+ en LR-).

 

De HTA-studie hanteert een afkapwaarde bij de LR+ van >5 en een LR- van <0,2 waarbij de test zinvol zou kunnen zijn (zie tabel hieronder). De werkgroep neemt deze afkapwaarden over. In het geval van de uitkomstmaat vroeggeboorte < 34 weken zwangerschapsduur is de gepoolde LR+ 7,65; een fibronectinetest is in dit geval dus accuraat voor het voorspellen van een spontane vroeggeboorte.

 

Figuur 6.7

 

Bewijskracht van de literatuur

Door beperkingen in studiekwaliteit is de bewijskracht van de prognostische studies die meegenomen zijn in de subgroepanalyse voor asymptomatische vrouwen laag. Tevens wordt er met één niveau verminderd naar zeer laag vanwege indirectheid (het betreft hier indirect bewijs om de vraagstelling te beantwoorden).

 

5. Is het routinematig uitvragen van klachten in de anamnese zinvol om een dreigende vroeggeboorte tijdig op te kunnen sporen?

 

Beschrijving studies

Er is één systematische review die gekeken heeft naar de associatie tussen vaginale bloedingen en de kans op een vroeggeboorte bij laag-risico zwangeren (Hackney, 2010).

Er heeft een systematische literatuursearch plaatsgevonden van 1980 tot en met april 2009. In totaal werden 23 (observationele) studies meegenomen in de meta-analyse (n= 152.512 vrouwen). Uiteindelijk kregen 19.201 vrouwen een vaginale bloeding en 10.625 vrouwen een vroeggeboorte < 37 weken. Het gepoolde effect werd uitgedrukt in OR met een BI van 95%. Vanwege de hoge heterogeniteit werden subgroepanalyses gedaan voor het 1e trimester, 2e trimester, lichte en heftige bloedingen (variatie in definitie tussen de studies). Tevens voor bevallingen bij < 30-33 weken, < 34 weken en 34-36/6 weken.

 

Resultaten

In de systematische review is niet gekeken naar de volgende vooraf vastgestelde uitkomstmaten: sectio caesarea, neonatale sterfte (IUVD en perinatale sterfte), small for gestational age (SGA; <10e percentiel), laag geboortegewicht (< 2500 gr, < 1500 gr, < 1000 gr) en NICU opname.

 

Wel is gekeken naar:

Vroeggeboorte

Het gepoolde effect van vroeggeboorte na een vaginale bloeding had een OR van 1,74 (95% BI 1,65-1,83); I2=49.7%.

 

Figuur 6.8n

 

Subgroepanalyses

  • 1e trimester bloeding (N= 13 studies) OR 1,54 (95% CI 1,36–1,73) I2= 52,8%
  • 2e trimester bloeding (N= 7 studies) OR 2,1 (95% CI 1,45–3,04) I2= 63,8%
  • Lichte bloeding (variatie in definitie tussen de studies)
  • (N= 5 studies) OR 1,5 (95% CI 1,17- 1,93) I2= 80,2%
  • Heftige bloeding (variatie in definitie tussen de studies)
  • (N= 6 studies) OR 2,15 (95% CI 1,69–2,75) I2= 55,8%
  • Bevalling <30-33 weken (N= 3 studies) OR 3,62 (95% CI 2,68–4,9) I2= 61,7%
  • Bevalling < 34 weken (N= 5 studies) OR 1,63 (95% CI 1,24–2,15) I2= 39,8%
  • Bevalling 34 -36+6 weken (N= 8 studies) OR 1,53 (95% CI 1,27–1,84) I2= 64,2%

 

Bewijskracht van de literatuur

Door beperkingen in studiekwaliteit is de bewijskracht van de prognostische studies die meegenomen zijn laag. Tevens is er hoge statistische heterogeniteit, zelfs binnen de subgroepanalyses. Daarom wordt de bewijskracht met één niveau verlaagd naar zeer laag.

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende wetenschappelijke vraagstellingen:

  1. Is routinematige diagnostiek naar een asymptomatische bacteriurie zinvol om een dreigende vroeggeboorte tijdig op te kunnen sporen?
  2. Is routinematige diagnostiek naar een bacteriële vaginose zinvol om een dreigende vroeggeboorte tijdig op te kunnen sporen?
  3. Is het routinematig meten van de cervixlengte met echo zinvol om een dreigende vroeggeboorte tijdig op te kunnen sporen?
  4. Is routinematig uitvoeren van een fibronectinetest zinvol om een dreigende vroeggeboorte tijdig op te kunnen sporen?
  5. Is het routinematig uitvragen van klachten zinvol om een dreigende vroeggeboorte tijdig op te kunnen sporen?

 

Relevante uitkomstmaten

De werkgroep acht de volgende uitkomstmaten voor de besluitvorming kritiek:

Maternaal: sectio caesarea.

Foetaal/Neonataal: neonatale sterfte (IUVD en perinatale sterfte), vroeggeboorte (< 34 wk.; < 37 wk.), small for gestational age (SGA; < 10e percentiel), laag geboortegewicht (< 2500 gr, < 1500 gr, < 1000 gr) en NICU opname.

 

Zoeken en selecteren (Methode)

In de databases Medline (OVID), Embase en Cochrane is met relevante zoektermen gezocht naar routinematige diagnostiek naar: asymptomatische bacteriurie, bacteriële vaginose, verkorte cervixlengte, uitvoeren van de fibronectinetest en het uitvragen van klachten voor tijdige opsporing van vroeggeboorte.

 

Verantwoording.

De literatuurzoekactie leverde voor de vraagstelling een 146, voor twee 741, voor drie 60, voor vier 26 en voor vijf 60 publicaties op.

Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria:

  • Eenling zwangerschappen
  • Laag-risico zwangeren die werden gescreend op asymptomatische bacteriurie, bacteriële vaginose, cervixlengtemeting, fibronectinebepaling en/of klachten
  • Van toepassing op de vraagstelling
  • Vergelijkbaar met de Nederlandse populatie
  • Gedefinieerde uitkomstmaat
  • Meer dan 100 vrouwen in de onderzoekspopulatie (wegens imprecisie)
  • Vergelijkend onderzoek

 

Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie voor de vraagstellingen studies voorgeselecteerd; voor vraag een 27 studies, voor twee 37 studies, voor drie 21 studies, voor vier 17 studies en voor vijf 4 studies. Na raadpleging van de volledige tekst werden vervolgens 26 studies voor vraag 1, 36 studies voor twee, 18 studies voor drie, 25 studies voor vier en drie studies voor vijf geëxcludeerd.

Er werd één studie definitief geselecteerd die antwoord geeft op de vragen een, twee en vier (Honest, 2009).

Voor vraagstelling drie werden drie studies definitief geselecteerd.

Voor de vraagstellingen een tot en met vier werden alleen studies gevonden waarin de vooraf vastgestelde uitkomstmaten ‘vroeggeboorte < 34 weken’ en ‘vroeggeboorte < 37 weken’ onderzocht werden. Deze studies beoordeelden de accuratesse van de desbetreffende test als voorspeller van vroeggeboorte.

Voor vraag vijf is één studie definitief geselecteerd, maar deze gaat alleen over de klacht bloedverlies (Hackney, 2010). Over de klachten van harde buiken, vochtverlies en afscheiding zijn geen studies gevonden die voldoen aan de selectiecriteria en is dus ook niets definitief geselecteerd.

 

Resultaten

Vier onderzoeken zijn opgenomen in de literatuuranalyse. Omdat de studie van Honest et al. een Health Technology Assessment (HTA) van de Cochrane betreft wordt voor de beoordeling van de studiekwaliteit verwezen naar de bijlagen van de studie zelf (tevens te vinden in aanverwante producten) (Honest, 2009).

  1. Atkins D, Best D, Briss PA, et al. GRADE Working Group. Grading quality of evidence and strength of recommendations. BMJ 2004;328(7454):1490.
  2. Van Everdingen, J.J.E., Burgers, J.S., Assendelft, W.J.J., et al. Evidence-based richtlijnontwikkeling. Een leidraad voor de praktijk. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum, 2004.
  3. Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM) Publications Committee. Progesterone and preterm birth prevention: translating clinical trials data into clinical practice. American Journal of Obstetrics and Gynecology 2012;206: 376-386.
  4. Lim K, Butt K, & Crane JM. SOGC Clinical Practice Guideline. Ultrasonographic cervical length assessment in predicting preterm birth in singleton pregnancies. Journal of obstetrics and gynaecology Canada: JOGC= Journal d'obstetrique et gynecologie du Canada (JOGC) 2012;33:486-499.
  5. National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). NICE Guideline Antenatal care; routine care for the healthy pregnant women, GC62. London:NICE, 2008.
  6. Nederlandse Vereniging voor Obstetrie & Gynaecologie (NVOG). Richtlijn Preventie recidief spontane vroeggeboorte. Utrecht:NVOG, 2007.
  7. Nederlandse Vereniging voor Obstetrie & Gynaecologie (NVOG). Richtlijn Dreigende vroeggeboorte. Utrecht:NVOG, 2012.
  8. Kazemier BM, Schneeberger C, De Miranda E, et al. Costs and effects of screening and treating low risk women with a singleton pregnancy for asymptomatic bacteriuria, the ASB study. BMC Pregnancy Childbirth. 2012;12:52. doi: 10.1186/1471-2393-12-52.
  9. Taipale P and Hillesmaa V. Sonograpic measurement of uterine cervix at 18-22 weeks gestation and the risk of preterm delivery. Obstet Gynecol 1998; 92: 902-7.
  10. Iams JD; National Institute of Child Health and Human Development Maternal-Fetal Medicine Units Network. What have we learned about uterine contractions and preterm birth? The HUAM Prediction Study. Semin Perinatol. 2003 Jun;27(3):204-11.
  11. Miller JM Jr and Mvula MM. Is knowledge about signs and symptoms of preterm labor related to low birth weight? Am J Perinatol. 1999;16(7):355-9.
  12. Freston MS, Yong S, Calhoun S, et al. Responses of pregnant women to potential preterm labor symptoms. Obstet Gynecol Neonatal Nurs. 1997 Jan-Feb;26(1):35-41.
  13. Honest H, Forbes CA, Durée KH, et al. Screening to prevent spontaneous preterm birth: systematic reviews of accuracy and effectiveness literature with economic modelling. Health Technol Assess. 2009 Sep;13(43):1-627. doi: 10.3310/hta13430.
  14. Hackney DN and Glantz JC. Vaginal bleeding in early pregnancy and preterm birth: systemic review and analysis of heterogeneity. The Journal of Maternal-Fetal and Neonatal Medicine, June 2011; 24(6): 778–786.
  15. Leitich H, Brunbauer M, Kaider A, et al. Cervical length and dilatation of the internal cervical os detected by vaginal ultrasonography as markers for preterm delivery" A systematic review. Dec 1999 Am J Obstet Gynecol.
  16. Honest H, Bachmann LM, Coomarasamy A, et al. Accuracy of cervical transvaginal sonography in predicting preterm birth: a systematic review Ultrasound Obstet Gynecol 2003; 22: 305–322.
  17. Domin CM, Smith EJ and Terplan M. Transvaginal Ultrasonographic Measurement of Cervical Length as a Predictor of Preterm Birth A Systematic Review With Meta-Analysis. Ultrasound Quarterly 2010;26:241-8.

Evidence table

Deelvraag: asymptomatische bactiurie

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics

Intervention (I)

Comparison / control (C)

 

Follow-up

Outcome measures and effect size

Comments

Honest, 2009

SR and meta-analysis of observational studies

 

 

A: Wren, 1969

B: Robertson, 1968

C: Uncu, 2002

D: Layton, 1964

E: Versi, 1997

F: Patrick, 1967

G: Schieve, 1994

H: LeBlanc, 1964

I: Gold, 1966

J: Kass, 1962

K: Hoja, 1964

L: Stuart, 1965

M: Henderson, 1965

N: Low, 1964

O: Forkman, 1964

P: Kincaid-Smith, 1964

Q: Schamadan, 1994

R: Whalley, 1965

S: Sleigh, 1964

T: Norden, 1965

U: Kubicki, 1976

V: Bryant, 1964

W: Abduljabbar, 1991

X: Moller, 1984

Y: McDonald, 1989

Z: White, 1984

 

Study design: RCT [parallel / cross-over], cohort [prospective / retrospective], case-control

A: Prospective cohort

B: Prospective cohort

C: Prospective cohort

D: Prospective cohort

E: Prospective cohort

F: Prospective cohort

G: Retrospective cohort

H: Retrospective case-control

I: Retrospective case-control

J: Retrospective case-control

K: Retrospective case-control

L: Retrospective case-control

M: Retrospective case-control

N: Retrospective case-control

O: Retrospective case-control

P: Retrospective case-control

Q: Retrospective case-control

R: Retrospective case-control

S: Retrospective case-control

T: Retrospective case-control

U: Retrospective case-control

V: Retrospective case-control

W: Retrospective case-control

X: Prospective cohort

Y: Prospective cohort

Z: Retrospective cohort

 

Setting and Country:

A: Australia

B: UK

C: Turkey

D: UK

E: UK

F: UK

G: USA

H: USA

I: USA

J: USA

K: USA

L: UK

M: USA

N: USA

O: Sweden

P: USA

Q: USA

R: USA

S: UK

T: USA

U: Poland

V: USA

W: Saudi

X: Denmark

Y: Australia

Z: UK

Inclusion criteria SR:

- Asymptomatic antenatal women with singleton pregnancy to allow interventions that delay delivery and improve neonatal outcome for premature born  infants

- others: see appendix 5, table 100

 

Exclusion criteria SR:

- twin pregnancies

- others, see appendix 5, table 100

 

26  studies included

 

Number of patients:

A: 3.099

B: 2.184

C: 186

D: 176

E: 6.864

F: 575

G: 25.663

H: 1.248

I: 1.246

J: 1.095

K: 879

L: 817

M: 808

N: 771

O: 595

P: 556

Q: 556

R: 283

S: 200

T: 197

U: 192

V: 66

W: not reported

X: 2745

Y: 692

Z: 8.083

N total = 66.824

 

Comparators of the test:

 

Gestational age at testing (weeks):

A: Antenatal

B: Booking

C: < 32

D: < 32

E: 11 -14

F: Booking

G: Antenatal

H: < 20

I: < 20

J: < 20

K: < 20

L: < 20

M: < 22

N: < 20

O: < 20

P: < 20

Q: < 20

R: < 20

S: < 20

T: < 20

U: 18 - 32

V: < 20

W: Booking

X: Antenatal

Y: 20-24

Z: Antenatal

 

Others see appendix 3, table 102

 

Groups are comparable

 

 

Describe intervention:

 

Antibiotic treatment for urogenital infection including asymptomatic bacteriuria

Describe  control:

 

No treatment, placebo or alternative antibiotic therapy

 

End-point of follow-up:

 

<37 weeks

 

 

For how many participants were no complete outcome data available?

Not reported

 

 

 

Effect measure: likelihood ratios (95% CI)

 

Positive test for asymptomatic bacteriuria:

A: 0.96 (0.92 – 0.99)

B: 0.91 (0.82 – 1.01)

C: 0.81 (0.62 – 1.05)

D: 1.09 (0.74 – 1.59)

E: 0.99 (0.97 – 1.01)

F: 0.86 (0.69 – 1.06)

G: 0.97 (0.96 – 0.98)

H: 0.98 (0.94 – 1.01)

I: 1.03 (1.01 – 1.04)

J: 0.83 (0.75 – 0.92)

K: 1.01 (0.97 – 1.05)

L: 0.89 (0.81 – 0.98)

M: 0.95 (0.92 – 0.99)

N: 1.01 (0.93 - 1.11)

O: 1.01 (0.91 – 1.12)

P: 0.74 (0.59 -  0.92)

Q: 0.83 (0.69 – 1.01)

R: 1.06 (0.81 -1.39)

S: 1.00 (0.58 – 1.72)

T: 1.01 (0.70 – 1.47)

U: 0.43 (0.19 – 0.94)

V: 1.17 (0.64 – 2.13)

W: 0.93 (0.64 – 1.35)

 

Pooled effect: 0.97 [95% CI 0.92 to 1.03]

p > 0.05

 

 

Negative test for asymptomatic bacteriuria:

A: 2.63 (1.54- 4.50)

B: 1.91 (1.15 – 3.19)

C: 2.63 (1.16 – 5.96)

D: 0.85 (0.37 – 1.56)

E: 1.14 (0.83 – 1.56)

F: 2.01 (1.02 – 3.97)

G: 1.40 (1.24 – 1.57)

H: 2.28 (0.94 – 5.55)

I: 0.10 (0.001 – 1.70)

J: 3.24 (2.16 – 4.87)

K: 0.71 (0.01 – 1.70)

L: 2.04 (1.30 – 3.21)

M: 2.20 (1.21 – 3.99)

N: 0.89 (0.37 – 2.10)

O: 0.87 (0.13 – 6.06)

P: 3.83 (2.22 – 6.59)

Q: 2.64 (1.36 – 5.11)

R: 0.90 (0.54 – 1.49)

S: 1.00 (0.58 – 1.72)

T: 0.98 (0.61 – 1.58)

U: 1.59 (1.22 – 2.08)

V: 0.78 (0.24 – 2.49)

W: 1.07 (0.77 – 1.49)

 

Pooled effect: 1.74 [95% CI 1.06 to 3.02]

p < 0.05

 

 

Positive test for asymptomatic bacteriuria (GBS):

X: 0.96 (0.93 – 0.99)

Y: 0.96 (0.88 – 1.04)

Z: 0.99 (0.98 – 1.01)

 

Pooled effect: 0.99 [95% CI 0.96 to 1.01]

p > 0.05

 

Negative test for asymptomatic bacteriuria(GBS):

X: 2.86 (1.51 – 4.76)

Y: 2.14 (0.77 – 5.93)

Z: 2.16 (0.80 – 2.86)

 

Pooled effect: 2.16 [95% CI  1.13 to 2.07]

p < 0.05

 

 

 

 

Facultative:

 

There were 26 studies (n = 66,824) evaluating the

accuracy of screening for asymptomatic bacteriuria

in predicting spontaneous preterm birth.262–287

Three of the included studies (n = 11,520)

evaluated the accuracy of asymptomatic group B

streptococcal bacteriuria exclusively.274,275,286 All

the studies used birth before 37 weeks’ gestation

as their outcome measurement. Appendix 5, Table

100 summarises the characteristics of the included

studies.

None of the studies fulfilled our criteria for an

ideal quality study. Specifically, blinding was absent

from all the studies. Only six and nine studies

used consecutive enrolment271,274,275, 278,283,287 and

prospective data collection,271,274,275,277, 278,283,284,287

respectively. Figure 54 summarises the

methodological quality of the included studies

 

Deelvraag: Bacteriële vaginose

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics

Intervention (I)

Comparison / control (C)

 

Follow-up

Outcome measures and effect size

Comments

Honest, 2009

SR and meta-analysis of observational studies

 

Literature search up to [September, 2005]

 

A: Oakeshott, 2004

B: Crane, 1999

C: De Seta, 2005

D: Govander, 1996

E: Gratacos, 1998

F: Helou, 1996

G: Hillier, 1995

H: Klebanoff, 2011

I: Purwar, 2001

J: Balu, 2003

K: Riduan, 1993

L: Mascagni, 2004

M: Thorsen, 1996

N: Cauci, 2003

 

Study design: RCT [parallel / cross-over], cohort [prospective / retrospective], case-control

A: prospective cohort

B: prospective blinded cohort

C: prospective cohort

D: prospective blinded cohort

E: prospective blinded cohort

F: prospective blinded cohort

G: prospective blinded cohort

H: prospective blinded cohort

I: prospective blinded cohort

J: prospective cohort

K: prospective cohort

L: Retrospective Case-control

M: prospective cohort

N:Retrospective case-control

 

Setting and Country:

A: USA

B: Canada

C: Italy

D: S Africa

E: Spain

F: Israel

G: USA

H: USA

I: India

J: Indonesia

K: USA

L: USA

M: USA

N: Denmark

 

Source of funding:

 

Inclusion criteria SR:

- Asymptomatic antenatal women with singleton pregnancy to allow interventions that delay delivery and improve neonatal outcome for premature born  infants

- detection of bacterial vaginosis

-  antibiotic treatment of bacterial vaginosis

- others: see appendix 5, table 102

 

Exclusion criteria SR:

- Premature pre-labour ruputure of the membranes

-See appendix 5, table 102

 

14  studies included

 

Number of patients:

A: 887

B: 140

C: 598

D:168

E: 635

F: 400

G: 8197

H: 12937

I: 938

J: 646

K: 490

L: 103

M: 2927

N: 597

N total = 29.645

 

Groups comparable at baseline?

 

Comparators of the test:

 

Gestational age at testing (weeks):

A: <10

B: 20-24

C: 13-18

D: <30

E: <24 and <35

F: 15-20 and 27-32

G: 23-26

H: <13, 13-14, 15-16, 17-18, 19-20, 21-22

I: 16-28

J: 24-29

K: 16-20 and 28-32

L: 15-16

M: 7-24

N: Not reported

 

Others see appendix 3, table 102

 

Groups are comparable

 

 

Describe intervention:

 

Antibiotic treatment for urogenital infection including bacterial vaginosis

Describe  control:

 

No treatment, placebo or alternative antibiotic therapy

 

End-point of follow-up:

 

<37 weeks

 

 

For how many participants were no complete outcome data available?

Not reported

 

 

 

Effect measure: likelihood ratios (95% CI)

 

Single 37 weeks for negative test (using Nugents criteria):

A: 1.04 (0.92 – 1.17)

B:  1.15 (0.90 – 1.48)

C: 0.85 (0.71 – 1.02)

D: 0.61 (0.36 – 1.01)

E: 0.69 (0.53 – 0.89)

F: 0.96 (0.82 – 1.12)

G: 0.32 (0.23 – 0.43)

H: 0.94 (0.90 – 0.98)

I: 0.54 (0.42 – 0.71)

J: 1.02 (0.93 – 1.13)

K: 0.88 (0.75 – 1.02)

L: 0.66 (0.37 – 1.17)

 

Pooled effect: 0.80 [95% CI 0.69 to 0.93]

Heterogeneity (I2): p=0.00

 

Wanneer er een negatieve uitslag wordt gevonden voor bacteriele vaginose is de kans op vroeggeboorte voor 37 weken met 20% verlaagd

 

Single 37 weeks for positive test (using nugents criteria)

A:  0.80 (0.38-1.72)

B:  0.49 (0.07 - 3.16)

C: 1.74 (1.08 – 2.82)

D: 1.42 (1.07 – 1.90)

E: 2.44 (1.68 - 3.54)

F: 1.26 (0.62 – 2.57)

G: 5.15 (4.53 – 5.86)

H: 1.57 (1.20 – 2.06)

I: 5.31 (3.84 – 7.33)

J: 0.95 (0.75 – 1.20)

K: 1.66 (1.04 – 2.64)

L: 2.07 (1.06 – 4.05)

 

Pooled effect: 1.77 [95% CI 1.03 to 3.03]

Heterogeneity (I2): p = 0.00

 

Wanneer er positief wordt getest op BV is er 77% meer kans op het krijgen van vroeggeboorte voor 37 weken.

 

Serial  37 weeks for negative test (Using Nugents criteria):

E: 0.87 (0.49 – 1.56) 

F: 0.93 (0.79 – 1.10)

K:0.94 (0.85 – 1.04)

 

Pooled effect: 0.94 [95% CI 0.86 to 1.02]

Heterogeneity (I2): p=0.96

 

Wanneer via serie-test negatieve voor BV wordt gescoord is er 6% minder kans op vroeggeboorte, stat. Niet sig.

 

Serial 37 weeks for positive test (Using Nugents criteria):

E: 1.15 (0.67 – 1.96)

F: 1.92 (0.63 – 5.92)

K: 1.70 (0.82 – 3.52)

 

Pooled effect: 1.38 [95% CI  0.92 to 2.07]

Heterogeneity (I2): p = 0.56

 

Wanneer er positief wordt getest op BV is er 38% meer kans op het krijgen van vroeggeboorte voor 37 weken, statistisch niet significant.

 

 

Amsel  37 weeks for negative test

Effect measure: likelihood ratios:

B: 0.90 (0.63 – 1.29)

M: 1.02 (0.95 – 1.10)

N: 1.02 (0.96 – 1.12)

 

Pooled effect: 1.02 [95% CI  0.96 to 1.08]

Heterogeneity (I2): p = 0.79

 

 

Amsel 37 weeks for positive test

B:  1.62 (0.44 – 5.91)

M: 0.87 (0.53 – 1.43)

N: 0.87 (0.48 – 1.59)

 

Pooled effect: 0.92 [95% CI  0.64 to 1.32]

Heterogeneity (I2): p = 0.67

Facultative:

 

There were 25 primary studies (n = 35,652

women) on the accuracy of BV testing, comprising

17 studies on asymptomatic antenatal women

(n = 33,628)

Appendix 5, Table 102

summarises each study’s salient features, stratified

according to the population of women tested, i.e.

asymptomatic antenatal women and women with

symptoms of threatened preterm labour. The

studies’ enrolment ranged from 103 to 12,937

women with a median of 646 women in the

asymptomatic population.

No studies included within the systematic review

of the accuracy of BV testing in predicting

spontaneous preterm births fulfilled our ideal

definition of high-quality test accuracy studies.

Blinding of carers to the results of BV tests was

often absent from studies on asymptomatic 289,291–296

The

methodological quality of the included primary

studies is summarised in Figure 56.

The commonly used criterion to diagnose BV

was Gram staining using Nugent’s criteria in the

included studies, otherwise the other two methods

that were used infrequently were Gram staining

using Spiegel’s 241,297,301 and bedside diagnosis

using Amsel’s clinical criteria.99,296,299,302 Three

studies evaluated the accuracy of serial BV testing

in asymptomatic pregnant women for predicting

spontaneous preterm births 295,303,304 while the

remainder evaluated a single BV testing, usually

performed at mid-trimester.99,288,289,291–293,295,303–307

One study in asymptomatic antenatal women

collected data for the prediction of spontaneous

preterm births at 23–26 weeks’ gestation but was

not published.288 Otherwise, most studies reported

births before 37 weeks’ gestation as their reference

standards with two exceptions; one study used birth

before 32 and 34 weeks’ gestation as its reference

standard291 while another study used 35 weeks’

gestation as its reference standard.294

 

Table of quality assessment

Study

 

 

First author, year

Appropriate and clearly focused question?1

 

Yes/no/unclear

Comprehensive and systematic literature search?2

 

Yes/no/unclear

Description of included and excluded studies?3

 

Yes/no/unclear

Description of relevant characteristics of included studies?4

Yes/no/unclear

Appropriate adjustment for potential confounders in observational studies?5

 

Yes/no/unclear/ notapplicable

Assessment of scientific quality of included studies?6

Yes/no/unclear

Enough similarities between studies to make combining them reasonable?7

Yes/no/unclear

Potential risk of publication bias taken into account?8

 

Yes/no/unclear

Potential conflicts of interest reported?9

 

Yes/no/unclear

Honest, 2009

Yes

yes

Yes

No

unclear

Yes

Yes

unclear

no

 

  1. Research question (PICO) and inclusion criteria should be appropriate and predefined
  2. Search period and strategy should be described; at least Medline searched; for pharmacological questions at least Medline + EMBASE searched
  3. Potentially relevant studies that are excluded at final selection (after reading the full text) should be referenced with reasons
  4. Characteristics of individual studies relevant to research question (PICO), including potential confounders, should be reported
  5. Results should be adequately controlled for potential confounders by multivariate analysis (not applicable for RCTs)
  6. Quality of individual studies should be assessed using a quality scoring tool or checklist (Jadad score, Newcastle-Ottawa scale, risk of bias table etc.)
  7. Clinical and statistical heterogeneity should be assessed; clinical: enough similarities in patient characteristics, intervention and definition of outcome measure to allow pooling? For pooled data: assessment of statistical heterogeneity using appropriate statistical tests (e.g. Chi-square, I2)?
  8. An assessment of publication bias should include a combination of graphical aids (e.g., funnel plot, other available tests) and/or statistical tests (e.g., Egger regression test, Hedges-Olken). Note: If no test values or funnel plot included, score “no”. Score “yes” if mentions that publication bias could not be assessed because there were fewer than 10 included studies.
  9. Sources of support (including commercial co-authorship) should be reported in both the systematic review and the included studies. Note: To get a “yes,” source of funding or support must be indicated for the systematic review AND for each of the included studies.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 01-05-2015

Laatst geautoriseerd  : 01-05-2015

Geplande herbeoordeling  : 01-01-2021

Uiterlijk in 2020 bepaalt het bestuur van de NVOG of deze richtlijn (of module) nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

De NVOG is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie

Algemene gegevens

De ontwikkeling van deze richtlijn werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS) en ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (www.kims.orde.nl).

Doel en doelgroep

Doel

In deze richtlijn wordt de basis prenatale zorg beschreven bestemd voor alle zwangeren die onder controle zijn bij een gynaecoloog; déze basis prenatale zorg is de minimaal vereiste zorg onafhankelijk van de medische indicatie. Landelijk bestaat er nog steeds veel variatie in de geleverde basis prenatale zorg. Uniformering van deze zorg zal leiden tot optimaliseren van kwaliteit, veiligheid en doelmatigheid van die zorg. De zwangere zal gebaat zijn bij een duidelijk en eenduidig beleid en zij zal zich hier meer vertrouwd bij voelen, waardoor haar tevredenheid zal verbeteren.

In deze richtlijn beschrijven wij hoe vaak in de zwangerschap minimaal prenatale controles moeten plaatsvinden en wat er tijdens die controles aan onderzoek verricht dient te worden om de vier belangrijkste zwangerschapscomplicaties: hypertensieve aandoeningen, foetale groeivertraging, diabetes gravidarum en vroeggeboorte zo vroeg mogelijk op te sporen. Door tijdige behandeling kan dit mogelijk leiden tot verbetering van de zwangerschapsuitkomsten en vermindering van complicaties.

 

Doelgroep

Alle zwangeren onder controle bij een gynaecoloog krijgen basis prenatale zorg. Deze basis of standaard zorg wordt op basis van de medische indicatie en eventueel optredende complicaties in de (voorgaande) zwangerschap aangevuld met specifieke zorgpaden toegespitst op die specifieke medische indicatie of complicatie.

Deze richtlijn is primair bedoeld voor alle zwangere vrouwen onder controle bij de gynaecoloog die een laag risico hebben op de eerder genoemde zwangerschapscomplicaties. Verder in het document zullen we daarom steeds spreken van ‘laag-risico zwangeren’. Voor zwangeren met een hoog risico op zwangerschapscomplicaties of andere problemen tijdens de zwangerschap wordt verwezen naar de betreffende richtlijnen over die onderwerpen.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2013 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van NVOG en KNOV. Naar aanleiding van nieuwe ontwikkelingen en voortschrijdende inzichten heeft het KNOV bestuur eind januari 2014 besloten de participatie van de verloskundigen in de richtlijn te beëindigen. De nieuwe ontwikkelingen betroffen met name de initiatieven om binnen de kaders van het CPZ een zorgstandaard te formuleren. De werkgroep die uiteindelijk de richtlijn tot stand heeft gebracht bestond uit gynaecologen vanuit academische en niet-academische centra die betrokken zijn bij de prenatale zorg voor zwangeren onder begeleiding van de gynaecoloog.

De werkgroepleden zijn door hun beroepsvereniging gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende twee jaar aan de totstandkoming van de richtlijn. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

 

Samenstelling werkgroep

  • Mw. Dr. I.M. Evers, gynaecoloog-perinatoloog, Meander Medisch Centrum te Amersfoort (voorzitter)
  • Dhr. Dr. J.J. Duvekot, gynaecoloog-perinatoloog, Erasmus MC te Rotterdam (vice-voorzitter)
  • Mw. Dr. J.M. Middeldorp, gynaecoloog-perinatoloog, Leids Universitair Medisch Centrum te Leiden
  • Mw. Dr. L. Wijnberger, gynaecoloog-perinatoloog, Rijnstate Ziekenhuis te Arnhem
  • Mw. Dr. M. Claas, AIOS Gynaecologie, Antonius  Ziekenhuis te Nieuwegein
  • Mw. Drs. M. Rückert, AIOS Gynaecologie, TweeSteden Ziekenhuis te Tilburg
  • Dhr. Drs. A.P. Drogtrop, gynaecoloog-perinatoloog, TweeSteden Ziekenhuis te Tilburg

 

Begeleiding van de werkgroep

  • Dhr. A.J.P. Ranke, junior adviseur Kennisinstituut van Medisch Specialisten te Utrecht
  • Mw. S.B. Muller – Ploeger, adviseur Kennisinstituut van Medisch Specialisten te Utrecht
  • Mw. Drs. E.M.E. den Breejen, adviseur Kennisinstituut van Medisch Specialisten te Utrecht
  • Dhr. Ir. T. van Barneveld, directeur Kennisinstituut van Medisch Specialisten te Utrecht

Belangenverklaringen

De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Tevens is navraag gedaan naar persoonlijke financiële belangen en belangen vanwege persoonlijke relaties, reputatiemanagement, extern gefinancierd onderzoek of kennisvalorisatie. De belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van de NVOG, een overzicht vindt u hieronder:

 

Werkgroep-lid

Functie

Nevenfuncties

Persoonlijke financiële belangen

Persoonlijke relaties

Reputatie-management

Extern gefinancierd onderzoek

Kennis-valorisatie

Overige belangen

Getekend

Evers

gynaecoloog- perinatoloog

VSV bestuurslid

Lid Otterlo Werkgroep, NVOG

Lid Werkgroep Zorgstandaard Integrale geboortezorg, CPZ

Geen

Geen

Geen

Projectleider Glucomoms Studie, subsidie ZonMw

Geen

Geen

Ja

Duvekot

gynaecoloog- perinatoloog

Opstellen medische expertises

Lid Otterlo Werkgroep, NVOG

Lid Werkgroep VIL, CPZ

Lid commissie Kwaliteit, NVOG

Geen

Geen

Geen

Projectleider IMPRoVED Studie, subsidie Europese Gemeenschap

Projectleider WOMB Studie, subsidie Landsteiner Stichting en Vrienden van de Bloedbank

Geen

Geen

Ja

Middeldorp

gynaecoloog- perinatoloog

Lid Boerhaave commissie LUMC

Lid commissie cursorisch onderwijs, NVOG

Lid Otterlo Werkgroep, NVOG

Bestuurslid stichting ‘Moet’

Instructeur/Course Director stichting ‘Moet’

Geen

Geen

Geen

 

Projectleider RAVEL Studie, subsidie ZonMw

 

Geen

Geen

Ja

Wijnberger

gynaecoloog- perinatoloog

VSV bestuurslid

Bestuurslid echo-screeningscentrum Esperance

Lid Otterlo Werkgroep, NVOG

Geen

 

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Ja

Claas

AIOS gynaecologie

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Ja

Rückert

AIOS gynaecologie

 

 

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Ja

Drogtrop

gynaecoloog- perinatoloog

Bestuurslid werkgroep Prenatale diagnostiek en foetale therapie (WPDT)

Bestuurslid stichting Prenatale screening Nijmegen

Lid Otterlo Werkgroep, NVOG

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Ja

Muller

adviseur Kennisinstituut van Medisch Specialisten

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Ja

Ranke

junior Adviseur Kennisinstituut van Medisch Specialisten

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Ja

Den Breejen

adviseur Kennisinstituut van Medisch Specialisten

Promovendus,  Radboud Universiteit Nijmegen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Ja

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door middel van een focusgroep onderzoek. Een verslag van deze focusgroep bijeenkomst is besproken in de werkgroep en de belangrijkste knelpunten zijn verwerkt in de richtlijn. Het verslag van de bijeenkomst is te vinden in de bijlagen. De (concept)richtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan deelnemers van de focusgroep.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

Aanbeveling

Barrière

Niveau barrière

Mogelijke actie

Verantwoordelijke

Te verwachten tijdspad (binnen 1,2 of 3 jaar of >3 jaar)

Verricht bij laag-risico zwangeren met een ongecompliceerde zwangerschap minimaal 6-9 prenatale controles.

 

 

 

 

Gevoel van te weinig prenatale controles

Zwangere en verloskundig hulpverlener

Uitleg dat bij een ongecompliceerde zwangerschap dit aantal bewezen voldoende is. In het geval van een complicatie zullen vaker controles plaatsvinden

Verloskundig zorgverlener

Tijdens (eigenlijk na??) richtlijnontwikkeling

Meet bij elke controle de bloeddruk, beoordeel de foetale groei, en controleer de foetale hartactie.

 

 

 

 

 

 

 

Instrueer elke zwangere contact op te nemen met haar verloskundig zorgverlener bij het ervaren van klachten passend bij preeclampsie.

 

 

 

 

 

 

Voer geen routinematige screening op eiwit in de urine uit met het doel om complicaties als gevolg van hypertensieve aandoeningen bij een laag-risico zwangere te voorkomen

 

 

 

 

 

Instrueer een zwangere wanneer contact op te nemen bij het ervaren van minder of veranderde kindsbewegingen.

Onvoldoende / onvolledige instructies geven

 

 

Geen contact opnemen met verloskundig bij minder leven voelen

Verloskundig hulpverlener

 

 

 

Patiente

Standaard briefjes met info minder leven voelen aanbieden aan patienten in het 2e trimester

 

 

Verloskundig hulpverlener  of door voorlichtingsverpleegkundige

Binnen 1 jaar

Vraag routinematig naar kindsbewegingen bij iedere prenatale controle vanaf 24 weken.

 

Verloskundig hulpverlener

 

 

 

 

Voer alleen op indicatie een derde trimester echo uit voor het opsporen van foetale groeivertraging.

 

 

 

 

 

Voer niet routinematig symfyse-fundus metingen uit bij een laag-risico zwangere.

 

 

 

 

 

Vraag niet routinematig naar klachten van polyurie en/of polydipsie tijdens de prenatale controles.

 

 

 

 

 

 

Voer geen routinematig echo-onderzoek (bepalen hoeveelheid vruchtwater en buikomtrek) om diabetes gravidarum op te sporen.

 

 

 

 

 

Verricht diagnostisch onderzoek middels een OGTT bij vaststellen van een polyhydramnion

Niet volgen van richtlijn NVOG diabetes en zwangerschap

 

OGTT als te belastend ervaren

Verloskundige hulpverlener

 

 

Zwangere

Nogmaals op deze richtlijn attenderen, onderbouwd met literatuur

 

Nogmaals uitleggen dat OGTT gouden standaard test is

Verloskundig hulpverlener

 

 

Verloskundig hulpverlener

Tijdens richtlijnontwikkeling

 

 

Tijdens richtlijnontwikkeling

Verricht diagnostisch onderzoek middels een OGTT bij vaststellen van een foetale buikomtrek (AC) >P95.

Niet volgen van richtlijn NVOG diabetes en zwangerschap

 

OGTT als te belastend ervaren

Verloskundige hulpverlener

 

 

Zwangere

Nogmaals op deze richtlijn attenderen, onderbouwd met literatuur

 

Nogmaals uitleggen dat OGTT gouden standaard test is

Verloskundig hulpverlener

 

 

Verloskundig hulpverlener

Tijdens richtlijnontwikkeling

 

 

Tijdens richtlijnontwikkeling

Test niet routinematig op asymptomatische bacteriurie om een dreigende vroeggeboorte tijdig op te kunnen sporen.

 

 

 

 

 

Test niet routinematig op bacteriële vaginose om een dreigende vroeggeboorte tijdig op te kunnen sporen.

 

 

 

 

 

Meet niet routinematig de cervixlengte om een dreigende vroeggeboorte tijdig op te kunnen sporen.

 

 

 

 

 

Verricht niet routinematig een fibronectine test om een dreigende vroeggeboorte tijdig op te kunnen sporen.

 

 

 

 

 

Instrueer de zwangere om bij klachten van frequente harde buiken, bloedverlies of vochtverlies contact op te nemen met haar zorgverlener.

Onvoldoende / onvolledige instructies geven

 

 

Geen contact opnemen met verloskundig  hulpverlener bij PE klachten

Verloskundig hulpverlener

 

 

 

Patiënte

Ontwikkelen patiëntenfolder

 

 

Verloskundig hulpverlener  of door voorlichtingsverpleegkundige

<1 jaar

Creëer een (digitale) zwangerenmap met alle basis informatie en een bevalplanconcept, neem hierin verwijzingen naar plaatsen waar betrouwbare aanvullende informatie te vinden is op. Het betreft hier een zwangerenmap die eenduidig is voor iedere zwangere onder controle bij de gynaecoloog waar ook in Nederland.

 

 

 

 

 

<3 jaar

Geef deze (digitale) zwangerenmap in het eerste trimester van de zwangerschap mee aan de zwangere, en verwijs er op relevante momenten in de zwangerschap naar.

 

 

 

 

<3 jaar

Informeer in het tweede trimester de zwangere over klachten die kunnen passen bij hypertensie/preeclampsie en symptomen die kunnen wijzen op een dreigende vroeggeboorte.

Onvoldoende / onvolledige instructies geven

 

 

Geen contact opnemen met verloskundig  hulpverlener bij PE klachten

Verloskundig hulpverlener

 

 

 

Patiënte

Ontwikkelen patiëntenfolder

 

 

Verloskundig hulpverlener  of door voorlichtingsverpleegkundige & NVOG

<1 jaar

Geef in het tweede trimester van de zwangerschap de patiënten informatiefolder van deze richtlijn over klachten die kunnen passen bij hypertensie/preeclamspie en symptomen die kunnen wijzen op een dreigende vroeggeboorte mee aan de zwangere.

Folder niet geven

 

Verloskundig hulpverlener  of door voorlichtingsverpleegkundige

Verloskundig hulpverlener  of door voorlichtingsverpleegkundige

 

Verstrek in het tweede trimester informatie over het voelen van kindsbewegingen in de zwangerschap aan de zwangere

Onvoldoende / onvolledige instructies geven

 

 

Geen contact opnemen met verloskundig  hulpverlener

Verloskundig hulpverlener

 

 

 

Patiente

Ontwikkelen patiëntenfolder

 

Verloskundig hulpverlener  of door voorlichtingsverpleegkundige & NVOG

<1 jaar

Instrueer een zwangere contact op te nemen bij het ervaren van minder kindsbewegingen.

 

 

 

 

 

Verstrek indien van toepassing in het tweede trimester aan de zwangere informatie over screening of diagnostiek naar diabetes gravidarum. Leg uit wat het diagnostisch onderzoek middels een OGTT inhoud.

 

 

 

 

 

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen uit het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit (www.kwaliteitskoepel.nl). Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II) (www.agreecollaboration.org) - dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is - en op ‘Richtlijnen voor richtlijnen’ voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen (www.cvz.nl).

 

Knelpunteninventarisatie

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. De knelpunten zijn voorgelegd aan de Otterlo werkgroep van de NVOG.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep gaf het relatieve belang van deze uitkomstmaten aan met cruciaal, belangrijk of onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep, voor zover mogelijk, wat zij voor een bepaalde uitkomstmaat een klinisch relevant verschil vond, dat wil zeggen wanneer de verbetering in uitkomst een verbetering voor de patiënt is.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande buitenlandse richtlijnen in de Guideline International Network (G-I-N)-database en in Medline. In totaal werden 328 mogelijk relevante richtlijnen gevonden. Vervolgens werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van geselecteerde artikelen. De werkgroepleden selecteerden op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria artikelen uit de resultaten van de zoekactie. De aldus geselecteerde artikelen werden tenslotte gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module van desbetreffende uitgangsvraag.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria om zo het risico op vertekende studieresultaten (bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de methodologische checklijsten.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidence tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/) (Atkins, 2004).

 

B) Voor vragen over waarde diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

Bij dit type vraagstelling kan GRADE (nog) niet gebruikt worden. De bewijskracht van de conclusie is bepaald volgens de gebruikelijke EBRO-methode (van Everdingen, 2004).

 

Formuleren van de conclusies

Voor vragen over waarde van diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose is het wetenschappelijke bewijs samengevat in een of meer conclusies, waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven.

Bij interventievragen verwijst de conclusie niet naar één of meer artikelen, maar wordt deze getrokken op basis van alle studies samen (body of evidence). Hierbij maakten de werkgroepleden de balans op van elke interventie. Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt tegen elkaar afgewogen.

 

Overwegingen

Voor een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk, zoals de expertise van de werkgroepleden, patiënten voorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld onder het kopje ‘Overwegingen’.

 

Formuleren van de aanbevelingen

De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het (beste) beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen. De kracht van het wetenschappelijke bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet uit en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling is altijd het resultaat van de weging van alle relevante argumenten tezamen.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur. Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag.

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is. Een overzicht van aanbevelingen voor nader/vervolg onderzoek staat in de Kennislacunes (zie aanverwante producten).

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Volgende:
Informatievoorziening bij prenatale zorg