Prenatale zorg bij diabetes gravidarum

Beoordeeld: 01-05-2015

Uitgangsvraag

Welke plaats hebben de anamnese (routinematig uitvragen van klachten) en het diagnostisch onderzoek tijdens de controles bij een laag-risico zwangere om diabetes gravidarum tijdig op te kunnen sporen?

Aanbeveling

Vraag niet routinematig naar klachten van polyurie en/of polydipsie tijdens de prenatale controles.

Voer geen routinematig echo-onderzoek uit (bepalen hoeveelheid vruchtwater en buikomtrek) om diabetes gravidarum op te sporen.

Verricht diagnostisch onderzoek met een OGTT bij vaststellen van een polyhydramnion.

Verricht diagnostisch onderzoek met een OGTT bij vaststellen van een foetale buikomtrek (AC) >P95.

Overwegingen

Wetenschappelijke onderbouwing voor het routinematig uitvragen van polyurie en/of polydipsie bij een zwangere met een vooraf ongecompliceerde zwangerschap met het doel (tijdig) diabetes gravidarum op te sporen ontbreekt. Indien een zwangere zelf met deze klacht(en) komt lijkt het verstandig nadere diagnostiek naar diabetes gravidarum met een OGTT te verrichten.

De diagnose polyhydramnion blijkt zes keer vaker (RR 6,0) aanwezig te zijn bij vrouwen met zwangerschapsdiabetes dan bij vrouwen met een normale hoeveelheid vruchtwater. Deze bevinding ondersteunt het advies uit de NVOG-richtlijn ‘Diabetes en zwangerschap’ dat in het geval van aanwezigheid van het symptoom polyhydramnion gericht diagnostisch onderzoek met een OGTT verricht moet worden naar de aanwezigheid van diabetes gravidarum bij deze zwangeren (NVOG, 2010). Omgekeerd is de sensitiviteit en specificiteit van een polyhydramnion om diabetes gravidarum op te sporen respectievelijk 51,5 – 87,2% en 71,8 - 84,4%.

Uit de literatuur volgt dat de waarde van het meten van de foetale buikomtrek (AC meting) een hoge sensitiviteit heeft. Het meten van de AC tijdens de 32e week van de zwangerschap heeft de voorkeur gezien de meest optimale combinatie van sensitiviteit en specificiteit bij die zwangerschapsduur (respectievelijk 89,7% en 77,7%).

Tevens kan worden geconcludeerd dat een AC meting >P95 c.q. macrosomie een betere voorspeller is voor de diagnose diabetes gravidarum dan de genoemde maternale risicofactoren voor het ontwikkelen van diabetes gravidarum. Echter ook dit is gebaseerd op zeer lage bewijskracht. Ook dit gegeven ondersteunt het advies van eerder genoemde NVOG-richtlijn ‘Diabetes en zwangerschap’ om bij een AC meting >P95 c.q. macrosomie gericht diagnostisch onderzoek met een OGTT te verrichten.

Deze conclusies zouden kunnen worden uitgelegd als pleidooi voor meer en routinematig echografisch onderzoek waarbij hoeveelheid vruchtwater en met name de foetale buikomtrek vooralsnog het meest van belang lijken te zijn. Tegenwerpingen tegen een dergelijke strategie zijn: de relatief lage sensitiviteit en specificiteit van dergelijke bepalingen voor het opsporen van zwangerschapsdiabetes en het relatief lage bewijs waarop dit gebaseerd is. Tenslotte wordt het kostenaspect hierin niet meegenomen, maar is niet onbelangrijk om te noemen.

Samenvattend is duidelijk dat, voor zover er bewijs te vinden is voor het doen van diagnostische bepalingen, dit gebaseerd is op zeer laag bewijs. Hoewel de complicatie diabetes gravidarum toch zeer vaak voorkomt, ontbreken goede studies naar dit onderwerp. Dit maakt de adviezen slechts van relatieve waarde. Het vastgestelde kennishiaat bij deze toch zeer vaak voorkomende zwangerschapscomplicatie is opvallend.

Onderbouwing

Achtergrond

Diabetes gravidarum is gedefinieerd als diabetes die voor het eerst tijdens de zwangerschap vastgesteld of manifest wordt. Diabetes gravidarum ontstaat in ongeveer 5% van alle zwangerschappen. De aandoening gaat gepaard met een hoger risico op maternale en perinatale complicaties zoals pre-eclampsie, macrosomie, schouderdystocie en neonatale hypoglykemie. Een zo optimaal mogelijke glucoseregulatie vermindert het risico op deze complicaties significant.

Bij de opsporing van diabetes gravidarum moet onderscheid gemaakt worden tussen screening en diagnostiek. Screening vindt plaats bij asymptomatische zwangere vrouwen met risicofactoren voor het ontwikkelen van diabetes gravidarum. Enkele belangrijke risicofactoren zijn: diabetes gravidarum en/of macrosomie in de voorgeschiedenis, obesitas, positieve familie anamnese, bepaalde etniciteit, onverklaarde intra-uteriene vruchtdood in de voorgeschiedenis en polycysteus-ovariumsyndroom. Diagnostiek zal worden verricht wanneer een symptoom optreedt zoals macrosomie, polyhydramnion, polydipsie en/of polyurie.

Bovenstaande is uitgebreid beschreven in de NVOG-richtlijn ‘Diabetes en Zwangerschap’, die mede gebaseerd is op de NICE-guideline ‘Diabetes in Pregnancy’ (NVOG, 2010; NICE, 2008)

Conclusies

Geen

evidence

Er is geen wetenschappelijk bewijs voor het routinematig (bij elke zwangerschapscontrole) uitvragen van klachten van polyurie en/of polydipsie die mogelijk passen bij diabetes gravidarum.

Zeer Laag GRADE

De sensitiviteit en specificiteit van een polyhydramnion om diabetes gravidarum op te sporen met echo-onderzoek ligt respectievelijk tussen 19% – 87,2% en 71,8 - 97%.

Perovic 2012; Gojnic 2012; Biggio 1999

Zeer Laag GRADE

De sensitiviteit van het meten van de buikomtrek (AC meting) om diabetes gravidarum op te sporen is bij een AD van 34 weken het beste (92,3%), met een specificiteit van 73,8%. Het meten van de buikomtrek (AC meting) van de foetus in de 32^ste week had de beste specificiteit (78,2%) met een sensitiviteit van 85,9%.

Gojnic 2012

Zeer Laag GRADE

Een AC meting > 95^ste percentiel was aanwezig bij 66,7% van de foetus bij die vrouwen met diabetes gravidarum (P<0,05).

Grandjean 1980

Zeer Laag GRADE

De bevinding van een foetale buikomtrek (AC meting) > p95 is een betere maat voor het voorspellen van diabetes gravidarum in vergelijking met de algemene maternale risicofactoren voor het ontwikkelen van diabetes gravidarum.

Grandjean 1980

Samenvatting literatuur

1. Routinematig uitvragen van klachten zoals polyurie en polydipsie:

Er werden geen studies gevonden die voldeden aan de selectiecriteria.

2. Routinematig echo-onderzoek (bepalen hoeveelheid vruchtwater en biometrie):

Beschrijving studies

Twee prospectieve studies en een retrospectieve studie onderzochten de waarde van echo-onderzoek in relatie tot de diagnose diabetes gravidarum (Perovic, 2012; Gojnic, 2012; Grandjean, 1980). Een case-control studie onderzocht of routinematig echo-onderzoek zinvol is voor het opsporen van diabetes gravidarum (Biggio, 1999).

Perovic et al. evalueerde de diagnostische accuratesse en efficiëntie van echoscopische bevindingen (polyhydramnion en macrosomie) om diabetes gravidarum te detecteren (Perovic, 2012). De studiepopulatie in deze studie betrof hoog-risico zwangeren, waarmee de studie eigenlijk niet voldoet aan de inclusiecriteria van deze uitgangsvraag. Toch was er één subgroep die meegenomen kon worden, namelijk de groep zwangeren met een echoscopisch polyhydramnion. Bij 29 zwangeren met een polyhydramnion werd gekeken hoe vaak er sprake was van een gestoorde OGTT (i.e. diagnose zwangerschapsdiabetes) en wat de sensitiviteit en specificiteit was van de echoscopische bevinding polyhydramnion om diabetes gravidarum op te kunnen sporen. Gojnic et al. onderzocht laag-risico zwangere vrouwen (n= 280) die bij 28 weken zwangerschapsduur een OGTT ondergingen (Gojnic, 2012). Tevens kregen deze vrouwen echo-onderzoek bij 32, 34, 36 en 38 weken. De echoscopist was niet op de hoogte van de uitslag van de eerder verrichte OGTT. Tijdens het echo-onderzoek werd naast de biometrie ook de hoeveelheid vruchtwater gemeten. Van alle metingen werd de sensitiviteit en de specificiteit berekend.

Biggio et al. onderzocht de gegevens van alle vrouwen, zwanger van een eenling, die een echo-onderzoek hadden ondergaan tussen 1986 en 1996 om het vruchtwatervolume te bepalen (Biggio, 1999). Vrouwen met een zwangerschapsduur van meer dan 20 weken en een polyhydramnion (n=370) werden vergeleken met vrouwen die bij echoscopisch onderzoek een normale hoeveelheid vruchtwater hadden (n= 36.426). Er werd gekeken hoeveel van deze vrouwen diabetes gravidarum ontwikkelden.

Uitkomsten studies

Polyhydramnion

In de studie van Perovic et al. hadden 12 van de 29 vrouwen (41,4%) uit de subgroep met een polyhydramnion een gestoorde OGTT c.q. werd de diagnose diabetes gravidarum vastgesteld. De overige vrouwen hadden een normale OGTT (Perovic, 2012).

In de studie van Biggio et al. hadden 72 vrouwen (19,5%) uit de polyhydramnion groep diabetes gravidarum en uit de controle groep (vrouwen met een normale hoeveelheid vruchtwater) 1.156 vrouwen (3,2%) (Biggio, 1999).

De studie van Perovic et al. vond een relatief risico van 5,7 (95% BI: 2,3-14,4), P<0,0001. De sensitiviteit en specificiteit van de echoscopische bevinding polyhydramnion als voorspeller voor diabetes gravidarum was respectievelijk 51,5% en 84,4%. Zij vonden een relatief risico van 6,0 (95% BI: 4,6-7,5), P<0,001. De sensitiviteit en specificiteit was respectievelijk 19% en 97% (Perovic, 2012).

Gojnic et al. vonden de hoogste sensitiviteit bij het meten van de hoeveelheid vruchtwater in de 34^e week van de zwangerschap (87,2%) met een specificiteit van 71,8%. Het meten van het vruchtwater in de 32^ste week van de zwangerschap had de hoogste specificiteit (83,7%) met een sensitiviteit van 67,9% (Gojnic, 2012).

Biometrie

Een prospectieve klinische studie en een retrospectieve studie onderzochten of routinematig echo-onderzoek (biometrie) een voorspellende waarde heeft voor het opsporen van diabetes gravidarum (Gojnic, 2012; Grandjean, 1980).

Gojnic et al. onderzochten laag-risico zwangere vrouwen (n= 280) die bij een zwangerschapsduur van 28 weken een OGTT ondergingen (Gojnic, 2012). Bij het echo-onderzoek werden er metingen gedaan van het onderhuids vetweefsel, de leverlengte en buikomtrek (AC-meting) van de foetus; tevens werd de hoeveelheid vruchtwater gemeten (zie hiervoor bij polyhydramnion). Van alle metingen werd de sensitiviteit en de specificiteit berekend. Omdat het in Nederland niet gebruikelijk is om het onderhuids vetweefsel van de foetus en de leverlengte van de foetus te meten worden deze uitkomstmaten niet meegenomen in de resultaten.

Grandjean et al. includeerden in een retrospectieve studie 92 vrouwen met risicofactoren voor het ontwikkelen van diabetes gravidarum (diabetes in de familie-anamnese, obesitas, eerder kind met een geboortegewicht boven de 4500 gram of een onverwacht doodgeboren kind, te hoge nuchtere glucose waarden of polyhydramnion) versus 21 vrouwen waarbij een buikomtrek boven de 95ste percentiel werd gemeten. Uitkomstmaten waren het ontwikkelen van diabetes gravidarum na de 32e zwangerschapsweek, de gezondheid van de neonaat en het geboortegewicht (Grandjean, 1980).

Resultaten

Vaststellen van de diagnose zwangerschapsdiabetes

Van de 92 zwangere vrouwen in de studie van Grandjean et al. met risicofactoren voor het ontwikkelen van diabetes gravidarum hadden 13 (14%) een gestoorde OGTT c.q. zwangerschapsdiabetes. In de groep zwangeren met een kind met een afwijkende AC meting ( > p95) waren dit 8 van de 21 (38%). Het verschil tussen beide groepen was statistisch significant (P<0,05). In totaal ontwikkelden aldus 21 van de in totaal 113 vrouwen zwangerschapsdiabetes (Grandjean, 1980).

Gojnic et al. vonden de hoogste sensitiviteit bij het meten van de buikomtrek (AC meting) van de foetus in de 34^e week (92,3%) met een specificiteit van 73,8%. Het meten van de buikomtrek van de foetus in de 32^ste week had de hoogste specificiteit (78,2%) met een sensitiviteit van 85,9% (Goojnic, 2012).

Grandjean et al. vonden een sensitiviteit van 14% voor de zwangere vrouwen met risicofactoren voor het ontwikkelen van diabetes gravidarum en 38% voor de groep zwangeren met een kind met een AC meting (>p95) (Grandjean, 1980). De specificiteit kon niet uitgerekend worden omdat te weinig data beschikbaar waren uit de studie.

Large for gestational age (macrosomie >90e percentiel)

In de studie van Grandjean et al. hadden in totaal 21 van de 113 vrouwen diabetes gravidarum. Zeven van deze 21 vrouwen (33,5%) hadden een foetus met een buikomtrek ≤ 90^ste percentiel, twee (9,5%) hadden een buikomtrek tussen de 90^ste en 95^ste percentiel en twaalf (57%) > 95^stepercentiel (Grandjean, 1980).

Hoog geboortegewicht en schouderdystocie

Hiervoor waren in de studies geen gegevens voorhanden.

Bewijskracht van de literatuur

Voor de uitkomstmaten: vaststellen van de diagnose zwangerschapsdiabetes (vruchtwater/biometrie), large for gestational age (macrosomie > 90e percentiel) is de bewijskracht laag omdat het observationele studies betreft. De bewijskracht werd verder met één punt verlaagd in verband met de kleine onderzoeksgroepen (imprecisie), resulterend in een zeer lage bewijskracht.

Zoeken en selecteren

Om deze uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende twee vraagstellingen:

Is het routinematig uitvragen van klachten zoals polyurie en polydipsie zinvol voor het opsporen van diabetes gravidarum?

Is routinematig echo-onderzoek (bepalen hoeveelheid vruchtwater en biometrie) zinvol voor het opsporen van diabetes gravidarum?

Relevante uitkomstmaten

Vaststelling van de diagnose diabetes gravidarum, large for gestational age (LGA) (macrosomie > 90e percentiel), hoog geboortegewicht (> 4000 gram en > 4500 gram), schouderdystocie.

Methode

In de databases Medline (OVID), Embase en Cochrane is met relevante zoektermen gezocht naar de prognostische waarde van het routinematig uitvragen van klachten en echo-onderzoek (hoeveelheid vruchtwater en biometrie) voor de opsporing van diabetes gravidarum. De zoekverantwoording is weergegeven onder tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde voor deelvraag 1 41 referenties en voor deelvraag 2 324 referenties op.

Hierna werden studies geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria:

Eenling zwangerschappen
Routinematig uitvragen van klachten van polyurie en polydipsie
Laag-risico zwangeren bij wie een echo werd verricht en waarbij op basis van de hoeveelheid vruchtwater en/of biometrie aanvullende diagnostiek naar diabetes gravidarum werd verricht
Studie-populatie vergelijkbaar met de Nederlandse populatie
Gedefinieerde uitkomstmaat
Meer dan 100 vrouwen in de onderzoekspopulatie (wegens imprecisie)
Vergelijkend onderzoek

Op basis van titel en abstract werden voor deelvraag een geen studies voorgeselecteerd en voor deelvraag twee in eerste instantie dertien, waarvan na raadpleging van de volledige tekst, vier studies definitief werden geselecteerd.

Relevante uitkomstmaten

Vaststelling van de diagnose diabetes gravidarum, large for gestational age (LGA) (macrosomie > 90e percentiel), hoog geboortegewicht (> 4000 gram en > 4500 gram), schouderdystocie.

Resultaten

Voor de beantwoording van deelvraag twee werden vier studies opgenomen in de literatuuranalyse.

Referenties

Atkins D, Best D, Briss PA, et al. GRADE Working Group. Grading quality of evidence and strength of recommendations. BMJ 2004;328(7454):1490.
Van Everdingen, J.J.E., Burgers, J.S., Assendelft, W.J.J., et al. Evidence-based richtlijnontwikkeling. Een leidraad voor de praktijk. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum, 2004.
Biggio JR Jr, Wenstrom KD, Dubard MB, et al. Hydramnios prediction of adverse perinatal outcome. Obstet Gynecol 1999;94:773-7.
Gojnic, M, Stefanovic, T, Perovic, M, et al. Prediction of fetal macrosomia with ultrasound parameters and maternal glycemic controls in gestational diabetes mellitus. Clin Exp Obstet Gynecol 2012;39:512-5.
Grandjean H, Sarramon MF, De Mouzon J, et al. Detection of gestational diabetes by means of ultrasonic diagnosis of excessive fetal growth. Am J Obstet Gynecol 1980;138:790-2.
National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). NICE Guideline Diabetes in Pregnancy, GC63. London:NICE, 2008.
Nederlandse Vereniging voor Obstetrie & Gynaecologie (NVOG). Richtlijn Diabetes mellitus en zwangerschap. Utrecht:NVOG, 2011.
Perovic, M, Garalejic, E, Gojnic, M, et al. Sensitivity and specificity of ultrasonography as a screening tool for gestational diabetes mellitus. J Matern Fetal Neonatal Med 2012;25:1348-53.

Evidence tabellen

Risk of bias table

Deelvraag B: Echo-onderzoek

Study reference (first author, year of publication)	Bias due to a non-representative or ill-defined sample of patients?¹ (unlikely/likely/ unclear)	Bias due to insufficiently long, or incomplete follow-up, or differences in follow-up between treatment groups?² (unlikely/likely/ unclear)	Bias due to ill-defined or inadequately measured outcome ?³ (unlikely/likely/ unclear)	Bias due to inadequate adjustment for all important prognostic factors?⁴ (unlikely/likely/ unclear)
Gojnic et al., 2012	unlikely	unclear	unlikely	unlikely
Perovic et al., 2012	unlikely	unclear	unlikely	unlikely
Biggio et al., 1999	unlikely	unclear	unlikely	unlikely
Grandjean et al., 1980	unlikely	unclear	unlikely	unlikely

Failure to develop and apply appropriate eligibility criteria: a) case-control study: under- or over-matching in case-control studies; b) cohort study: selection of exposed and unexposed from different populations.
2 Bias is likely if: the percentage of patients lost to follow-up is large; or differs between treatment groups; or the reasons for loss to follow-up differ between treatment groups; or length of follow-up differs between treatment groups or is too short. The risk of bias is unclear if: the number of patients lost to follow-up; or the reasons why, are not reported.
Flawed measurement, or differences in measurement of outcome in treatment and control group; bias may also result from a lack of blinding of those assessing outcomes (detection or information bias). If a study has hard (objective) outcome measures, like death, blinding of outcome assessment is not necessary. If a study has “soft” (subjective) outcome measures, like the assessment of an X-ray, blinding of outcome assessment is necessary.
Failure to adequately measure all known prognostic factors and/or failure to adequately adjust for these factors in multivariate statistical analysis.

Evidence table

Deelvraag: de waarde van echo-onderzoek (hoeveelheid vruchtwater)

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics

Prognostic factor(s)

Follow-up

Outcome measures and effect size

Comments

Perovic et al., 2012

Type of study: prospective study

Setting: the Hospital for Gynaecology

and Obstetrics, Clinical Hospital Centre, Zemun- Belgrade

Country: Serbia

Source of funding: not reported

Inclusion criteria:

pregnant women underwent an obstetric

ultrasound scan and

undergoing oGTT;

singleton pregnancies after 24 weeks of

gestation, maternal risk factors for ZWANGERSCHAPS-DIABETES (BMI > 30, multiparity,

advanced maternal age >35 years, previous delivery of a macrosomic child more than 4000 grams at birth, polycystic

ovary syndrome, family history of diabetes) and those with pregnancy related risk factors for ZWANGERSCHAPS-DIABETES such as polyhydramnios

and macrosomic fetal growth in the current pregnancy.

Exclusion criteria:

Women with pre-existing disease and confirmed fetal abnormalities

N= 110 (high risk

study population)

n= 29 (ultrasound ZWANGERSCHAPS-DIABETES marker polyhydramnios)

The objective of this study was to evaluate the diagnostic accuracy and efficiency of previously described ultrasound ZWANGERSCHAPS-DIABETES markers and to test the discriminatory ability of an ultrasound scoring system (UGDS) to detect GDM.

We only can use the ZWANGERSCHAPS-DIABETES marker: polyhydramnios

Endpoint of follow-up:

not reported

For how many participants were no complete outcome data available? None

Mother

Caesarean

Not reported

Diabetes

Polyhydoamnios (n=29)

Normal OGTT: 12 (41.4%)

Pathological OGTT: 17 (58,6%)

P<0.0001

Diagnostic characteristics of ultrasound ZWANGERSCHAPS-DIABETES marker polyhydramnios:

Sp 84.4%

Sn 51.5%

NPV 80.2%

PPV 58.6%

Logistic Regression Analysis, performed to evaluate the relation between ultrasound ZWANGERSCHAPS-DIABETES marker and results of oGTT;

RR (95% CI): 5.7(2.3, 14.4)

P<0.0001

Baby:

(stillbirth; perinatal death; neonatal death);

Not reported

Preterm birth (<34 wk. & 37 wk.);

Not reported

Large for-gestational age (macrosomie >90e percentiel);

Not reported

High birth weight (>4000 gr en >4500 gr);

Not reported

NICU;

Not reported

Shoulderdistocie;

Not reported

For the measured ultrasound ZWANGERSCHAPS-DIABETES marker polyhydramnios, we used cut-off values for gestational weeks (shown in brackets) as follows:

>220 mm (24–26), >225 mm (27–29), >235 mm (30–32), >245 mm

(33–37), >240 mm (38–39).

Deelvraag: Is routinematig echo-onderzoek (hoeveelheid vruchtwater) een indicatie voor het tijdig opsporen van Diabetes Gravidarum?

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics ²

Intervention (I)

Comparison / control (C) ³

Follow-up

Outcome measures and effect size ⁴

Comments

Biggio et al., 1999

Type of study: case-control study

Setting: The Center for Obstetric Research, Department of Obstetrics and Gynecology, The University of Alabama at Birmingham; from 1986 to 1996.

Country: US

Source of funding: Not reported

Inclusion criteria:

computerized records of all ultrasound examinations

done at our institution from 1986 to 1996 to identify all women with singleton gestations in which amniotic fluid

(AF) volumes were assessed.

Exclusion criteria:

Multiple gestations and oligohydramnios.

n= 370 women with hydramnios

n= 36,426 controls with normal AF

Other important characteristics (confounders and effect modifiers):

Nulliparous Hydramnios: 36.0%

Controls: 42.3%

P=0.02

Tobacco use

Hydramnios: 36.2%

Controls: 26.3%

P<0.001

Maternal hypertension Hydramnios: 14.6%

Controls: 7.2%

P<0.001

White race

Hydramnios: 38.6%

Controls: 28.0%

P<0.001

Mean maternal age (y) Hydramnios: 22.7 ± 6.3

Controls: 25.1 ± 5.3

P<0.001

The study group consisted of pregnancies complicated

by hydramnios after 20 weeks’ gestation.

When hydramnios was diagnosed, the women had

repeat indirect Coombs testing, consideration of repeat 50-g glucose tolerance testing (GTT), comprehensive ultrasound examination, and consideration of amniocentesis, depending on ultrasound findings and physician discretion.

all singleton pregnancies evaluated during the same period that had normal AF

volume on ultrasound examination after 20 weeks’ gestation.

Length of follow-up:

Not reported

Loss-to-follow-up:

Not reported

Incomplete outcome data:

Not reported

Mother

Caesarean

Hydramnios: 47.0% (n=174)

Controls: 16.4% (n=5966)

RR (95% CI): 2.9 (2.6, 3.2)

P<0.001

Diabetes

Hydramnios: 19.5% (n=72)

Controls: 3.2% (n= 1156)

RR (95% CI):6.0 (4.9, 7.5)

P<0.001

Baby:

Perinatal mortality rate

Hydramnios: 49/1000 births (n=18)

Controls: 14/ 1000 births (n=520)

RR (95% CI):3.4 (2.2,5.4)

P<0.001

Preterm birth (<34 wk. & 37 wk.);

Not reported

Large for-gestational age (macrosomie >90e percentiel);

Not reported

High birth weight (>4000 gr en >4500 gr);

Not reported

NICU;

Not reported

Shoulderdistocie;

Not reported

Hydramnios was defined by objective measure of a single vertical pocket, with hydramnios diagnosed when the depth was greater than 8 cm; by measurement of a four-quadrant amniotic fluid index (AFI) as described by Phelan et al,14 with hydramnios diagnosed when AFI was

25 cm or greater; or by the sonographers’ subjective

impressions.

Women who received care in our clinics typically had at least two sonographic examinations during their pregnancies: one before 20

weeks to confirm estimated gestational age, and one at or after 20 weeks to evaluate growth and anatomy. Additional examinations were done as necessary when pregnancy complications developed (eg, size greater than dates) or in high-risk pregnancies.

Standard prenatal care for women in our system includes a 1-hour 50-g GTT at 26–28 weeks. Women with results exceeding 135 mg/dL have a 3-hour 100-g test, with gestational diabetes defined according to ACOG criteria.

Prognostic balance between treatment groups is usually guaranteed in randomized studies, but non-randomized (observational) studies require matching of patients between treatment groups (case-control studies) or multivariate adjustment for prognostic factors (confounders) (cohort studies); the evidence table should contain sufficient details on these procedures
Provide data per treatment group on the most important prognostic factors [(potential) confounders]
For case-control studies, provide sufficient detail on the procedure used to match cases and controls
For cohort studies, provide sufficient detail on the (multivariate) analyses used to adjust for (potential) confounders

Deelvraag: de waarde van echo-onderzoek (biometrie) voor het tijdig opsporen van diabetes gravidarum

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics

Prognostic factor(s)

Follow-up

Outcome measures and effect size

Comments

Gojnic et al., 2012

Type of study: prospective clinical trail

Setting: Institute for Gynecology and Obstetrics. Clinical Center of Rerbia

Country: Belgrade

Source of funding:

Not reported

Inclusion criteria:

Pregnant women diagnosed with GDM

Exclusion criteria:

Multiple gestation, confirmed fetal anomaly, pre-pregnancy hypertension, and pathological fetal glucose tolerance test (oGTT) values, DM type 1 or type 2, age <18 years, maternal-fetal ABO incompatibility (titer > 1:30), maternal diseases and long-term medical treatment that might have affected glucose metabolism.

N=280

Mean age ± SD:

26.6 ± 5.1

Other important characteristics (confounders and effect modifiers):

Primiparty: 32.5%

Secundiparity: 36.48%

Tercipartity: 26.07%

Multiparity (≥4): 5%

At 28 weeks of gestation (wg), the study participants underwent oGTT and at 32^nd , 34^th, 36^th and 38^th wg ultrasound exams (the sonograthers were blind to the results of the oGTT). Measurements of:

- fetal adipose subcutaneous tissue (ASCT);

- fetal liver length (LL);

- amniotic fluid index (AFI);

- abdominal circumference (AC)

Endpoint of follow-up:

not reported

For how many participants were no complete outcome data available? None

Prediction of gestational diabetes mellitus by ultrasound parameters of glycaemic control

32nd weeks of gestation

AFI

Area under the curve: 0.833 (0.78-0.89)

Cut-off: 165.5

Sensitivity: 67.9%

Specificity: 83.7%

Area under the curve: 0.910 (0.88-0.94)

Cut-off: 300

Sensitivity: 89.7%

Specificity: 77.7%

34^th weeks of gestation

AFI

Area under the curve: 0.856 (0.80-0.91)

Cut-off: 156.5

Sensitivity: 872%

Specificity: 718%

Area under the curve: 0.885 (0.84-0.93)

Cut-off: 338

Sensitivity: 88.5%

Specificity: 75.7%

36^th weeks of gestation

AFI

Area under the curve: 0.856 (0.81-0.91)

Cut-off:155

Sensitivity: 84.6%

Specificity: 74.3%

Area under the curve: 0.885 (0.84-0.93)

Cut-off: 338

Sensitivity: 88.5%

Specificity: 75.5%

38^thweeks of gestation

AFI

Area under the curve: 0.834 (0.78-0.89)

Cut-off: 154.5

Sensitivity: 78.2%

Specificity: 76.7%

Area under the curve: 0.890 (0.85-0.93)

Cut-off: 357

Sensitivity: 85.9%

Specificity: 78.2%

The prevalence of GDM: 27.86%

Deelvraag: is routinematig echo-onderzoek (biometrie) een indicatie voor het tijdig opsporen van Diabetes Gravidarum?

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics ²

Intervention (I)

Comparison / control (C) ³

Follow-up

Outcome measures and effect size ⁴

Comments

Grandjean et al., 1980

Type of study: retrospective study

Setting: Institute national de la Sante et de la Recherche

Country: France

Source of funding: not reported

Inclusion criteria:

Women without earlier known diabetes, after 32th week pregnancy, between Janurary 1, 1978 and April 30, 1979.

Exclusion criteria:

Not reported

N= 92 potential diabetic (diabetes in close family, obesity, previous child with birth weight over 4500 gm or unexpected stillbirth, fasting glycosuria, or hydramnios)

N=21 studied because of an ultrasonic measurement of a fetal abdominal transverse diameter > 95th percentile without any other indications of potential diabetes.

Abnormal OGTT

Normal OGTT

Length of follow-up:

Till birth and during the first 6 days

Loss-to-follow-up:

Not reported

Incomplete outcome data:

Not reported

Mother

Caesarean

Not reported

Diabetes

potential diabetic (n=92)

Normal OGTT: 79 (86%)

Abnormal OGTT: 13 (14%)*

Abnormal transverse diameter > 95^th percentile (n=21):

Normal OGTT: 13 (62%)

Abnormal OGTT: 8 (38%)*

*P<0.05

Baby:

(stillbirth; perinatal death; neonatal death);

All but one of the infants were healthy at birth and during the first 6 days. One fetus died 2 days before birth (mother was obese, with previous known hypertension and had a normal OGTT).

Preterm birth (<34 wk. & 37 wk.);

Not reported

Large for-gestational age (macrosomie >90e percentiel);

Abnormal OGTT (n=21)

Biparietal diameter

≤ 90^th percentile: 12 (57%)

> 90^th percentile ≤ 95^th percentile: 3 (14.5%)

> 95^th percentile: 6 (28.5%)

Abdominal transverse diameter

≤ 90^th percentile: 7 (33.5%)

> 90^th percentile ≤ 95^th percentile: 2 (9.5%)

> 95^th percentile 12 (57%)

High birth weight (>4000 gr en >4500 gr);

N=3 birth weight > 90^th percentile N=1 birth weight > 95^th percentile

Mean: 3460gm (SD 415gm)

NICU;

Not reported

Shoulderdistocie;

Not reported

OGTT; performed in the morning (non-smoking patient setting at rest after a normal food intake for 72 hours and fasting at least the previous 10 hours.)

All GD patients had a restricted diet of 1600-2000 calories with 40% carbohydrates according to their weight.

Prognostic balance between treatment groups is usually guaranteed in randomized studies, but non-randomized (observational) studies require matching of patients between treatment groups (case-control studies) or multivariate adjustment for prognostic factors (confounders) (cohort studies); the evidence table should contain sufficient details on these procedures
Provide data per treatment group on the most important prognostic factors [(potential) confounders]
For case-control studies, provide sufficient detail on the procedure used to match cases and controls
For cohort studies, provide sufficient detail on the (multivariate) analyses used to adjust for (potential) confounders

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-05-2015

Laatst geautoriseerd : 01-05-2015

Geplande herbeoordeling : 01-01-2021

Uiterlijk in 2020 bepaalt het bestuur van de NVOG of deze richtlijn (of module) nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

De NVOG is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie

Geautoriseerd door:

Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie

Algemene gegevens

De ontwikkeling van deze richtlijn werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS) en ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (www.kims.orde.nl).

Doel en doelgroep

Doel

In deze richtlijn wordt de basis prenatale zorg beschreven bestemd voor alle zwangeren die onder controle zijn bij een gynaecoloog; déze basis prenatale zorg is de minimaal vereiste zorg onafhankelijk van de medische indicatie. Landelijk bestaat er nog steeds veel variatie in de geleverde basis prenatale zorg. Uniformering van deze zorg zal leiden tot optimaliseren van kwaliteit, veiligheid en doelmatigheid van die zorg. De zwangere zal gebaat zijn bij een duidelijk en eenduidig beleid en zij zal zich hier meer vertrouwd bij voelen, waardoor haar tevredenheid zal verbeteren.

In deze richtlijn beschrijven wij hoe vaak in de zwangerschap minimaal prenatale controles moeten plaatsvinden en wat er tijdens die controles aan onderzoek verricht dient te worden om de vier belangrijkste zwangerschapscomplicaties: hypertensieve aandoeningen, foetale groeivertraging, diabetes gravidarum en vroeggeboorte zo vroeg mogelijk op te sporen. Door tijdige behandeling kan dit mogelijk leiden tot verbetering van de zwangerschapsuitkomsten en vermindering van complicaties.

Doelgroep

Alle zwangeren onder controle bij een gynaecoloog krijgen basis prenatale zorg. Deze basis of standaard zorg wordt op basis van de medische indicatie en eventueel optredende complicaties in de (voorgaande) zwangerschap aangevuld met specifieke zorgpaden toegespitst op die specifieke medische indicatie of complicatie.

Deze richtlijn is primair bedoeld voor alle zwangere vrouwen onder controle bij de gynaecoloog die een laag risico hebben op de eerder genoemde zwangerschapscomplicaties. Verder in het document zullen we daarom steeds spreken van ‘laag-risico zwangeren’. Voor zwangeren met een hoog risico op zwangerschapscomplicaties of andere problemen tijdens de zwangerschap wordt verwezen naar de betreffende richtlijnen over die onderwerpen.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2013 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van NVOG en KNOV. Naar aanleiding van nieuwe ontwikkelingen en voortschrijdende inzichten heeft het KNOV bestuur eind januari 2014 besloten de participatie van de verloskundigen in de richtlijn te beëindigen. De nieuwe ontwikkelingen betroffen met name de initiatieven om binnen de kaders van het CPZ een zorgstandaard te formuleren. De werkgroep die uiteindelijk de richtlijn tot stand heeft gebracht bestond uit gynaecologen vanuit academische en niet-academische centra die betrokken zijn bij de prenatale zorg voor zwangeren onder begeleiding van de gynaecoloog.

De werkgroepleden zijn door hun beroepsvereniging gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende twee jaar aan de totstandkoming van de richtlijn. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

Samenstelling werkgroep

Mw. Dr. I.M. Evers, gynaecoloog-perinatoloog, Meander Medisch Centrum te Amersfoort (voorzitter)
Dhr. Dr. J.J. Duvekot, gynaecoloog-perinatoloog, Erasmus MC te Rotterdam (vice-voorzitter)
Mw. Dr. J.M. Middeldorp, gynaecoloog-perinatoloog, Leids Universitair Medisch Centrum te Leiden
Mw. Dr. L. Wijnberger, gynaecoloog-perinatoloog, Rijnstate Ziekenhuis te Arnhem
Mw. Dr. M. Claas, AIOS Gynaecologie, Antonius Ziekenhuis te Nieuwegein
Mw. Drs. M. Rückert, AIOS Gynaecologie, TweeSteden Ziekenhuis te Tilburg
Dhr. Drs. A.P. Drogtrop, gynaecoloog-perinatoloog, TweeSteden Ziekenhuis te Tilburg

Begeleiding van de werkgroep

Dhr. A.J.P. Ranke, junior adviseur Kennisinstituut van Medisch Specialisten te Utrecht
Mw. S.B. Muller – Ploeger, adviseur Kennisinstituut van Medisch Specialisten te Utrecht
Mw. Drs. E.M.E. den Breejen, adviseur Kennisinstituut van Medisch Specialisten te Utrecht
Dhr. Ir. T. van Barneveld, directeur Kennisinstituut van Medisch Specialisten te Utrecht

Belangenverklaringen

De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Tevens is navraag gedaan naar persoonlijke financiële belangen en belangen vanwege persoonlijke relaties, reputatiemanagement, extern gefinancierd onderzoek of kennisvalorisatie. De belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van de NVOG, een overzicht vindt u hieronder:

Werkgroep-lid	Functie	Nevenfuncties	Persoonlijke financiële belangen	Persoonlijke relaties	Reputatie-management	Extern gefinancierd onderzoek	Kennis-valorisatie	Overige belangen	Getekend
Evers	gynaecoloog- perinatoloog	VSV bestuurslid Lid Otterlo Werkgroep, NVOG Lid Werkgroep Zorgstandaard Integrale geboortezorg, CPZ	Geen	Geen	Geen	Projectleider Glucomoms Studie, subsidie ZonMw	Geen	Geen	Ja
Duvekot	gynaecoloog- perinatoloog	Opstellen medische expertises Lid Otterlo Werkgroep, NVOG Lid Werkgroep VIL, CPZ Lid commissie Kwaliteit, NVOG	Geen	Geen	Geen	Projectleider IMPRoVED Studie, subsidie Europese Gemeenschap Projectleider WOMB Studie, subsidie Landsteiner Stichting en Vrienden van de Bloedbank	Geen	Geen	Ja
Middeldorp	gynaecoloog- perinatoloog	Lid Boerhaave commissie LUMC Lid commissie cursorisch onderwijs, NVOG Lid Otterlo Werkgroep, NVOG Bestuurslid stichting ‘Moet’ Instructeur/Course Director stichting ‘Moet’	Geen	Geen	Geen	Projectleider RAVEL Studie, subsidie ZonMw	Geen	Geen	Ja
Wijnberger	gynaecoloog- perinatoloog	VSV bestuurslid Bestuurslid echo-screeningscentrum Esperance Lid Otterlo Werkgroep, NVOG	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Ja
Claas	AIOS gynaecologie	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Ja
Rückert	AIOS gynaecologie	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Ja
Drogtrop	gynaecoloog- perinatoloog	Bestuurslid werkgroep Prenatale diagnostiek en foetale therapie (WPDT) Bestuurslid stichting Prenatale screening Nijmegen Lid Otterlo Werkgroep, NVOG	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Ja
Muller	adviseur Kennisinstituut van Medisch Specialisten	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Ja
Ranke	junior Adviseur Kennisinstituut van Medisch Specialisten	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Ja
Den Breejen	adviseur Kennisinstituut van Medisch Specialisten	Promovendus, Radboud Universiteit Nijmegen	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Ja

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door middel van een focusgroep onderzoek. Een verslag van deze focusgroep bijeenkomst is besproken in de werkgroep en de belangrijkste knelpunten zijn verwerkt in de richtlijn. Het verslag van de bijeenkomst is te vinden in de bijlagen. De (concept)richtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan deelnemers van de focusgroep.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

Aanbeveling	Barrière	Niveau barrière	Mogelijke actie	Verantwoordelijke	Te verwachten tijdspad (binnen 1,2 of 3 jaar of >3 jaar)
Verricht bij laag-risico zwangeren met een ongecompliceerde zwangerschap minimaal 6-9 prenatale controles.	Gevoel van te weinig prenatale controles	Zwangere en verloskundig hulpverlener	Uitleg dat bij een ongecompliceerde zwangerschap dit aantal bewezen voldoende is. In het geval van een complicatie zullen vaker controles plaatsvinden	Verloskundig zorgverlener	Tijdens (eigenlijk na??) richtlijnontwikkeling
Meet bij elke controle de bloeddruk, beoordeel de foetale groei, en controleer de foetale hartactie.
Instrueer elke zwangere contact op te nemen met haar verloskundig zorgverlener bij het ervaren van klachten passend bij preeclampsie.
Voer geen routinematige screening op eiwit in de urine uit met het doel om complicaties als gevolg van hypertensieve aandoeningen bij een laag-risico zwangere te voorkomen
Instrueer een zwangere wanneer contact op te nemen bij het ervaren van minder of veranderde kindsbewegingen.	Onvoldoende / onvolledige instructies geven Geen contact opnemen met verloskundig bij minder leven voelen	Verloskundig hulpverlener Patiente	Standaard briefjes met info minder leven voelen aanbieden aan patienten in het 2^e trimester	Verloskundig hulpverlener of door voorlichtingsverpleegkundige	Binnen 1 jaar
Vraag routinematig naar kindsbewegingen bij iedere prenatale controle vanaf 24 weken.		Verloskundig hulpverlener
Voer alleen op indicatie een derde trimester echo uit voor het opsporen van foetale groeivertraging.
Voer niet routinematig symfyse-fundus metingen uit bij een laag-risico zwangere.
Vraag niet routinematig naar klachten van polyurie en/of polydipsie tijdens de prenatale controles.
Voer geen routinematig echo-onderzoek (bepalen hoeveelheid vruchtwater en buikomtrek) om diabetes gravidarum op te sporen.
Verricht diagnostisch onderzoek middels een OGTT bij vaststellen van een polyhydramnion	Niet volgen van richtlijn NVOG diabetes en zwangerschap OGTT als te belastend ervaren	Verloskundige hulpverlener Zwangere	Nogmaals op deze richtlijn attenderen, onderbouwd met literatuur Nogmaals uitleggen dat OGTT gouden standaard test is	Verloskundig hulpverlener Verloskundig hulpverlener	Tijdens richtlijnontwikkeling Tijdens richtlijnontwikkeling
Verricht diagnostisch onderzoek middels een OGTT bij vaststellen van een foetale buikomtrek (AC) >P95.	Niet volgen van richtlijn NVOG diabetes en zwangerschap OGTT als te belastend ervaren	Verloskundige hulpverlener Zwangere	Nogmaals op deze richtlijn attenderen, onderbouwd met literatuur Nogmaals uitleggen dat OGTT gouden standaard test is	Verloskundig hulpverlener Verloskundig hulpverlener	Tijdens richtlijnontwikkeling Tijdens richtlijnontwikkeling
Test niet routinematig op asymptomatische bacteriurie om een dreigende vroeggeboorte tijdig op te kunnen sporen.
Test niet routinematig op bacteriële vaginose om een dreigende vroeggeboorte tijdig op te kunnen sporen.
Meet niet routinematig de cervixlengte om een dreigende vroeggeboorte tijdig op te kunnen sporen.
Verricht niet routinematig een fibronectine test om een dreigende vroeggeboorte tijdig op te kunnen sporen.
Instrueer de zwangere om bij klachten van frequente harde buiken, bloedverlies of vochtverlies contact op te nemen met haar zorgverlener.	Onvoldoende / onvolledige instructies geven Geen contact opnemen met verloskundig hulpverlener bij PE klachten	Verloskundig hulpverlener Patiënte	Ontwikkelen patiëntenfolder	Verloskundig hulpverlener of door voorlichtingsverpleegkundige	<1 jaar
Creëer een (digitale) zwangerenmap met alle basis informatie en een bevalplanconcept, neem hierin verwijzingen naar plaatsen waar betrouwbare aanvullende informatie te vinden is op. Het betreft hier een zwangerenmap die eenduidig is voor iedere zwangere onder controle bij de gynaecoloog waar ook in Nederland.					<3 jaar
Geef deze (digitale) zwangerenmap in het eerste trimester van de zwangerschap mee aan de zwangere, en verwijs er op relevante momenten in de zwangerschap naar.					<3 jaar
Informeer in het tweede trimester de zwangere over klachten die kunnen passen bij hypertensie/preeclampsie en symptomen die kunnen wijzen op een dreigende vroeggeboorte.	Onvoldoende / onvolledige instructies geven Geen contact opnemen met verloskundig hulpverlener bij PE klachten	Verloskundig hulpverlener Patiënte	Ontwikkelen patiëntenfolder	Verloskundig hulpverlener of door voorlichtingsverpleegkundige & NVOG	<1 jaar
Geef in het tweede trimester van de zwangerschap de patiënten informatiefolder van deze richtlijn over klachten die kunnen passen bij hypertensie/preeclamspie en symptomen die kunnen wijzen op een dreigende vroeggeboorte mee aan de zwangere.	Folder niet geven		Verloskundig hulpverlener of door voorlichtingsverpleegkundige	Verloskundig hulpverlener of door voorlichtingsverpleegkundige
Verstrek in het tweede trimester informatie over het voelen van kindsbewegingen in de zwangerschap aan de zwangere	Onvoldoende / onvolledige instructies geven Geen contact opnemen met verloskundig hulpverlener	Verloskundig hulpverlener Patiente	Ontwikkelen patiëntenfolder	Verloskundig hulpverlener of door voorlichtingsverpleegkundige & NVOG	<1 jaar
Instrueer een zwangere contact op te nemen bij het ervaren van minder kindsbewegingen.
Verstrek indien van toepassing in het tweede trimester aan de zwangere informatie over screening of diagnostiek naar diabetes gravidarum. Leg uit wat het diagnostisch onderzoek middels een OGTT inhoud.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen uit het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit (www.kwaliteitskoepel.nl). Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II) (www.agreecollaboration.org) - dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is - en op ‘Richtlijnen voor richtlijnen’ voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen (www.cvz.nl).

Knelpunteninventarisatie

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. De knelpunten zijn voorgelegd aan de Otterlo werkgroep van de NVOG.

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep gaf het relatieve belang van deze uitkomstmaten aan met cruciaal, belangrijk of onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep, voor zover mogelijk, wat zij voor een bepaalde uitkomstmaat een klinisch relevant verschil vond, dat wil zeggen wanneer de verbetering in uitkomst een verbetering voor de patiënt is.

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande buitenlandse richtlijnen in de Guideline International Network (G-I-N)-database en in Medline. In totaal werden 328 mogelijk relevante richtlijnen gevonden. Vervolgens werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van geselecteerde artikelen. De werkgroepleden selecteerden op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria artikelen uit de resultaten van de zoekactie. De aldus geselecteerde artikelen werden tenslotte gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module van desbetreffende uitgangsvraag.

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria om zo het risico op vertekende studieresultaten (bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de methodologische checklijsten.

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidence tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur.

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/) (Atkins, 2004).

B) Voor vragen over waarde diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

Bij dit type vraagstelling kan GRADE (nog) niet gebruikt worden. De bewijskracht van de conclusie is bepaald volgens de gebruikelijke EBRO-methode (van Everdingen, 2004).

Formuleren van de conclusies

Voor vragen over waarde van diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose is het wetenschappelijke bewijs samengevat in een of meer conclusies, waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven.

Bij interventievragen verwijst de conclusie niet naar één of meer artikelen, maar wordt deze getrokken op basis van alle studies samen (body of evidence). Hierbij maakten de werkgroepleden de balans op van elke interventie. Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt tegen elkaar afgewogen.

Overwegingen

Voor een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk, zoals de expertise van de werkgroepleden, patiënten voorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld onder het kopje ‘Overwegingen’.

Formuleren van de aanbevelingen

De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het (beste) beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen. De kracht van het wetenschappelijke bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet uit en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling is altijd het resultaat van de weging van alle relevante argumenten tezamen.

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur. Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag.

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is. Een overzicht van aanbevelingen voor nader/vervolg onderzoek staat in de Kennislacunes (zie aanverwante producten).

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Richtlijnendatabase

Basis prenatale zorg

Basis prenatale zorg

Prenatale zorg bij diabetes gravidarum

Uitgangsvraag

Aanbeveling

Overwegingen

Onderbouwing

Achtergrond

Conclusies

Samenvatting literatuur

Zoeken en selecteren

Referenties

Evidence tabellen

Risk of bias table

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Initiatief en autorisatie

Algemene gegevens

Doel en doelgroep

Samenstelling werkgroep

Belangenverklaringen

Inbreng patiëntenperspectief

Methode ontwikkeling

Implementatie

Werkwijze

Zoekverantwoording

Bijlagen