Hypertensieve aandoeningen in de zwangerschap

Beoordeeld: 01-05-2015

Uitgangsvraag

Welke plaats heeft het routinematig uitvragen van klachten en het routinematig uitvoeren van diagnostisch onderzoek tijdens de controles bij een laag-risico zwangere om complicaties als gevolg van hypertensieve aandoeningen te voorkomen?

Aanbeveling

Instrueer elke zwangere contact op te nemen met haar verloskundig zorgverlener bij het ervaren van klachten passend bij pre-eclampsie.

Voer geen routinematige screening op eiwit in de urine uit met het doel om complicaties als gevolg van hypertensieve aandoeningen bij een laag-risico zwangere te voorkomen.

Overwegingen

Eerste deelvraag (routinematig uitvragen klachten):

Er is geen literatuur voorhanden om deze uitgangsvraag te beantwoorden. De geselecteerde en vervolgens geëxcludeerde studies bleken allemaal te gaan over de zin van het uitvragen van klachten bij patiënten waarbij al een verdenking op pre-eclampsie of HELLP syndroom bestond. De werkgroep onderstreept het belang van het tijdig herkennen van de zwangere met klachten die kunnen duiden op (beginnende) hypertensieve aandoeningen. Daarom lijkt het zinvol om zwangeren juist in een vroeg stadium van de zwangerschap te informeren over en alert te maken op klachten die kunnen passen bij hypertensieve aandoeningen, en niet te wachten tot bij een reguliere controle bij het routinematig uitvragen van klachten dit aan het licht komt. De werkgroep is derhalve van mening dat de zwangere geïnstrueerd dient te worden om contact op te nemen met haar verloskundig zorgverlener bij het ondervinden van klachten passend bij hypertensieve aandoeningen. Dit ondanks dat dit onnodige onrust, toename van het aantal niet noodzakelijke consulten en de daarmee gepaard gaande kosten met zich mee zou kunnen brengen. Desalniettemin weegt de vermindering van de ernst van de mogelijke complicaties en het diagnosticeren van hypertensieve aandoeningen in een eerder en wellicht minder ernstig stadium hier, naar de mening van de werkgroep, tegenop. Ook patiënten hechten grote waarde aan het krijgen van duidelijke instructies en informatie over zwangerschapsgerelateerde aandoeningen zoals hypertensieve aandoeningen (zie bijlage focusgroepverslag).

Tweede deelvraag (routinematig verrichten diagnostiek naar proteïnurie):

De besproken studie kijkt naar de voorspellende waarde van het ontstaan van eiwit in de urine bij laag-risico zwangeren op het optreden van zwangerschapscomplicaties en vindt geen verschil in de onderzochte uitkomstmaten. Derhalve toont de studie aan dat het routinematig verrichten van diagnostiek naar eiwit in de urine niet leidt tot het voorkomen van het optreden van complicaties. Op basis van het bewijs, alhoewel laag (slechts een observationele studie), is er geen plaats voor het routinematig inzetten van diagnostiek naar eiwit in de urine in afwezigheid van hypertensie of andere klachten. Bovendien zou routinematige diagnostiek kostenverhogend zijn. De werkgroep is van mening dat routinematige diagnostiek naar eiwit in de urine bij een laag-risico zwangere achterwege gelaten dient te worden. Echter bij zwangeren met evidente klachten die passen bij pre-eclampsie en/of hypertensieve aandoeningen dient diagnostiek naar eiwit in de urine wel ingezet te worden (NVOG, 2012).

Onderbouwing

Achtergrond

Het is gebruikelijk om bij elke zwangerschapscontrole tijdens de anamnese een aantal screenende vragen te stellen ter opsporing van hypertensieve aandoeningen in de zwangerschap (’Heeft U klachten?’ of eventueel specifieker ‘Heeft u last van hoofdpijn?’ etc.). Hoe vaak en vanaf welke zwangerschapsduur dit moet gebeuren is echter onduidelijk.

Daarnaast is het gebruikelijk om wanneer zwangeren klachten hebben die kunnen wijzen op hypertensieve aandoeningen, zoals hoofdpijn, misselijkheid, braken, vocht vasthouden, sterretjes zien, tintelingen, bovenbuikpijn of wanneer een hogere bloeddruk dan voorheen wordt gemeten de urine te controleren op de aanwezigheid van eiwit (proteïnurie). Routinematig vindt geen controle plaats op proteïnurie.

Of er een plaats is voor routinematige controle op proteïnurie ter opsporing van pre-eclampsie en hoe vaak en wanneer dit zou moeten plaatsvinden, is onduidelijk (Brown, 2000; NICE, 2008; NVOG, 2012; KNOV, 2011).

Definities hypertensie

De navolgende definities worden in de NVOG-richtlijn gehanteerd en zijn in deze richtlijn overgenomen (NVOG, 2012):

Chronische hypertensie: hypertensie (bloeddruk ≥140/90 mmHg) gediagnosticeerd voorafgaand aan de zwangerschap of voor 20 weken zwangerschapsduur.

Zwangerschapshypertensie: systolische bloeddruk ≥140 mmHg en/of diastolische bloeddruk ≥90 mmHg (Korotkoff V) na 20 weken zwangerschapsduur, tweemaal gemeten, bij een vrouw met voorheen een normale bloeddruk.

Pre-eclampsie: de combinatie van zwangerschapshypertensie met proteïnurie (≥ 300 mg/24 uur).NB: Proteïnurie kan soms (nog) ontbreken ondanks ernstige klinische verschijnselen. In dat geval dient de patiënte toch beschouwd te worden als hebbende een pre-eclampsie.

Gesuperponeerde pre-eclampsie: bij een patiënte met chronische hypertensie ontstaan na 20 weken zwangerschapsduur symptomen die samenhangen met pre-eclampsie, zoals boven vermeld.

Conclusies

Laag

GRADE

Neonatale mortaliteit

De hoeveelheid gevonden eiwit in de urine heeft geen invloed op het optreden van neonatale mortaliteit bij een laag-risico zwangere met een vooraf ongecompliceerde zwangerschap.

Gribble, 1995

Laag

GRADE

SGA (<10e percentiel)

De hoeveelheid gevonden eiwit in de urine heeft geen invloed op het optreden van small for gestational age bij een laag-risico zwangere met een vooraf ongecompliceerde zwangerschap.

Gribble, 1995

Laag

GRADE

Vroeggeboorte

De hoeveelheid gevonden eiwit in de urine heeft geen invloed op het optreden van vroeggeboorte bij een laag-risico zwangere met een vooraf ongecompliceerde zwangerschap.

Gribble, 1995

Laag

GRADE

NICU opname

De hoeveelheid gevonden eiwit in de urine heeft geen invloed op het optreden van NICU opname bij een laag-risico zwangere met een vooraf ongecompliceerde zwangerschap.

Gribble, 1995

Samenvatting literatuur

Beschrijving studies

Eerste vraagstelling (routinematig uitvragen klachten):

Geen van de gevonden studies werd geselecteerd.

Tweede vraagstelling (routinematig verrichten van diagnostiek naar eiwit in de urine):

Er is één observationele prospectieve studie geselecteerd die deze vraagstelling beantwoordt. Gribble et al. onderzochten de voorspellende waarde van dipstick urine analyse op eiwitten voor het opsporen van pre-eclampsie of andere zwangerschapsuitkomsten (zwangerschapshypertensie, fetal distress, abruptio placentae, 5 minuten APGAR score <7, laag geboortegewicht, NICU opname, neonatale sterfte, zwangerschapsduur tot bevalling) (Gribble, 1995). Deze dipstick urine analyse werd toegepast als screeningstest bij elke controle. Inclusiecriteria waren: zwangere vrouwen die gecontroleerd werden tussen 1 juni 1991 tot 1 september 1993 in een ziekenhuis in Wisconsin en een ongecompliceerde zwangerschap hadden. Bij elke vrouw werd bij elke controle een dipstick urine analyse op eiwitten uitgevoerd in een random urinemonster. Tevens werd lichamelijk onderzoek verricht en de bloeddruk gemeten. De vrouwen werden verdeeld in drie groepen op basis van hun testresultaten: negatief voor proteïnurie (n= 2802); milde proteïnurie (één routine test positief voor proteïnurie, 30 mg/dl) (n= 235); ernstige proteïnurie (twee of meer testen positief voor proteïnurie, 30 mg/dl of één testresultaat van ≥ 100 mg/dl) (n=67). De drie groepen verschilden niet van elkaar wat betreft achtergrond karakteristieken met uitzondering van de Body Mass Index (negatief, 24,3; mild, 25,1; ernstig, 26,8; P= 0,002) en gemiddelde leeftijd van de moeder (negatief, 27,2 jaar; mild, 26,7 jaar; ernstig, 25,5 jaar; P= 0,03).

Resultaten

De volgende vooraf benoemde uitkomstmaten zijn niet onderzocht in deze studie:

Maternaal: eclampsie, maternale mortaliteit, sectio caesarea, CVA.

Foetaal /Neonataal: laag geboortegewicht.

Onderstaande uitkomstmaten zijn wel onderzocht:

Foetaal/Neonataal:

Neonatale mortaliteit

Uit de studie van Gribble et al. bleek dat er geen significant verschil was tussen de groepen wat betreft deze uitkomstmaat (negatief, 0,5%; mild, 1,3%; ernstig 0,0%).

SGA (<10e percentiel)

Uit de studie van Gribble et al. bleek dat er geen significant verschil was tussen de groepen wat betreft deze uitkomstmaat (negatief, 2,5%; mild, 2,1%; ernstig 3,0%; P= 0,91).

Vroeggeboorte

Uit de studie van Gribble et al. bleek dat er geen significant verschil was tussen de groepen wat betreft deze uitkomstmaat (< 37 weken: negatief, 5,9%; mild, 6,8%; ernstig 7,5%; P= 0,57 ).

NICU opname

Uit de studie van Gribble et al.bleek dat er geen significant verschil was tussen de groepen wat betreft deze uitkomstmaat (negatief, 6,7%; mild, 6,4%; ernstig 11,9%; P= 0,29).

Bewijskracht van de literatuur

Voor de onderzochte uitkomstmaten is de bewijskracht van de literatuur laag. De enige geselecteerde studie betrof een observationele studie.

Zoeken en selecteren

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende wetenschappelijke vraagstellingen:

Is het routinematig uitvragen van klachten (hoofdpijn, bovenbuikpijn, oedeem, visusklachten) bij een laag-risico zwangere zinvol om complicaties als gevolg van hypertensieve aandoeningen te voorkomen?

Is routinematig onderzoek naar de aanwezigheid van eiwit in de urine (proteïnurie) bij een laag-risico zwangere zinvol om complicaties als gevolg van hypertensieve aandoeningen te voorkomen?

Relevante uitkomstmaten

De werkgroep acht de volgende uitkomstmaten relevant voor de besluitvorming:

Maternaal: maternale sterfte, eclampsie, sectio caesarea en CVA.

Foetaal/ Neonataal: perinatale sterfte, vroeggeboorte (< 34 wk.; < 37 wk.), small for gestational age (SGA; <10e percentiel), laag geboortegewicht (<2500 gr, < 1500 gr, <1000 gr) en NICU opname.

Zoeken en selecteren (Methode)

In de databases Medline (OVID), Embase en Cochrane is met relevante zoektermen gezocht naar vergelijkend onderzoek over het uitvragen van klachten, onderzoek naar de aanwezigheid van proteïnurie en hypertensieve aandoeningen. De zoekverantwoording is weergegeven onder tabblad Verantwoording.

De literatuurzoekactie leverde voor de eerste deelvraag 131 en voor de tweede deelvraag 637 literatuur verwijzingen op.

Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria:

Van toepassing op de vraagstelling
Vergelijkbaar met de Nederlandse populatie
Gedefinieerde uitkomstmaat
Meer dan tien vrouwen in de onderzoekspopulatie (wegens imprecisie)
Vergelijkend onderzoek

Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie in totaal 15 studies (voor de eerste deelvraag 3 studies en voor de tweede deelvraag 12 studies) voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst werden vervolgens in totaal 14 studies geëxcludeerd (voor de eerste deelvraag alle drie; voor de tweede deelvraag 11) en 1 studie definitief geselecteerd (alleen voor de tweede deelvraag).

Resultaten

Eén onderzoek werd opgenomen in de literatuuranalyse (alleen voor deelvraag 2).

Referenties

Atkins D, Best D, Briss PA, et al. GRADE Working Group. Grading quality of evidence and strength of recommendations. BMJ 2004;328(7454):1490.
Van Everdingen, J.J.E., Burgers, J.S., Assendelft, W.J.J., et al. Evidence-based richtlijnontwikkeling. Een leidraad voor de praktijk. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum, 2004.
Brown MA, Hague WM, Higgins J, Lowe S, McCowan L, Oats J, et al. The detection, investigation and management of hypertension in pregnancy: full consensus statement. Aust N Z J Obstet Gynaecol 2000;40:139-55.
Gribble RK, Fee SC, Berg RL. The value of routine urine dipstick screening for protein at each prenatal visit. Am J Obstet Gynecol 1995;173:214-7.
Koninklijke Nerderlandse Organisatie van Verloskundigen (KNOV). Richtlijn Hypertensieve aandoeningen tijdens de zwangerschap, bevalling en kraamperiode, aanbevelingen voor risicoselectie, diagnostiek en beleid. Utrecht: KNOV, 2011.
National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). NICE Guideline Antenatal care, GC62. London:NICE, 2008.
Nederlandse Vereniging voor Obstetrie & Gynaecologie (NVOG). Richtlijn Hypertensieve aandoeningen in de zwangerschap. Utrecht: NVOG, 2012.

Evidence tabellen

Risk of bias table

Deelvraag B (routinematig verrichten van diagnostiek naar eiwit in de urine):

Study reference

(first author, year of publication)

Bias due to a non-representative or ill-defined sample of patients?¹

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to insufficiently long, or incomplete follow-up, or differences in follow-up between treatment groups?²

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to ill-defined or inadequately measured outcome ?³

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to inadequate adjustment for all important prognostic factors?⁴

(unlikely/likely/unclear)

Gribble et al., 1995

unlikely

Unclear

Failure to develop and apply appropriate eligibility criteria: a) case-control study: under- or over-matching in case-control studies; b) cohort study: selection of exposed and unexposed from different populations.
Bias is likely if: the percentage of patients lost to follow-up is large; or differs between treatment groups; or the reasons for loss to follow-up differ between treatment groups; or length of follow-up differs between treatment groups or is too short. The risk of bias is unclear if: the number of patients lost to follow-up; or the reasons why, are not reported.
Flawed measurement, or differences in measurement of outcome in treatment and control group; bias may also result from a lack of blinding of those assessing outcomes (detection or information bias). If a study has hard (objective) outcome measures, like death, blinding of outcome assessment is not necessary. If a study has “soft” (subjective) outcome measures, like the assessment of an X-ray, blinding of outcome assessment is necessary.
Failure to adequately measure all known prognostic factors and/or failure to adequately adjust for these factors in multivariate statistical analysis.

Evidence table

Deelvraag B (routinematig verrichten van diagnostiek naar eiwit in de urine):

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics ²

Intervention (I)

Comparison / control (C) ³

Follow-up

Outcome measures and effect size ⁴

Comments

Gribble et al., 1995

Type of study:

Retrospective cohort

Setting: July1, 1991 to spetember 1, 1993, all women who complete prenatal care at the Marshfield Clinic, and were diliverd at St. Joseph’s Hospital, Marshfield, Wisconsin

Country: USA

Source of funding:

Marshfield Medical research foundation

Inclusion criteria:

All women who had at least two routine screening tests during the pregnancy.

Exclusion criteria:

If patients had preexisting hypertension, diabetes mellitus, renal disease, or a collagen-vascular disease.

Women with multiple gestations and those whose urine analysis at the first prenatal visit demonstrated proteinuria of ≥ 30 mg/dl.

N total at baseline:

Total: 3104

Negative: 2802

Mild: 235

Marked: 67

Important prognostic factors: Preeclampsia in a prior pregnancy (%)

Negative: 3.2

Mild: 2.6

Marked: 1.5

P=0.57

Mean maternal age (yr)

Negative: 27.2

Mild:26.7

Marked:25.5

P=0.03

Mean prepregnant body mass index (kg/m²)

Negative: 24.3

Mild: 25.1

Marked:26.8

P=0.002

Mean weight gain (lb)

Negative: 33.2

Mild: 31.7

Marked: 30.6

P=0.25

The negative proteinuria group à those subjects who had only negative or trace results for all routine tests.

The mild proteinuria group à those subjects who had one and only one routine test result of 30 mg/dl.

The marked proteinuria

Group à those subjects with two or more

routine test results of 30 mg/dl or any routine test

results that were ≥ 100 mg/dl.

Geen preeclampsia

an average of 9.9 (range 2 to 20) urine dipsticks for protein during the pregnancy.

Of the total;

indicated diagnostic test: 6.1%

routine screening test: 93.9%

When the routine screening tests were evaluated:

negative results for proteinuria: 2802 (90.3%)

mild proteinuria: 235 (7.6%)

marked proteinuria: 67 (2.2%)

Mother:

maternal mortality;

not reported

eclampsia;

not reported

Cesarean section;

Overall

Not reported

stroke

not reported

Baby:

Neonatale mortality (stillbirth; perinatal death; neonatal death);

Negative: 0,5 %

Mild: 1,3 %

Marked: 0,0 %

Preterm delivery

<32 wk. not reported

< 37 wk.

Negative:5,9%;

Mild, 6,8%;

Marked: 7,5%

P= 0,57

Small for-gestational age (<10e percentile);

Negative: 2,5 %

Mild: 2,1 %

Marked: 3,0 %

Low birth weight

<2500 gr/ < 1500 gr/ <1000 gr Not reported

NICU

Negative: 6,7 %

Mild: 6,4 %

Marked: 11,9 %

Each remaining participant had a dipstick urinalysis for protein at each subsequent visit. Urine testing for protein was performed on a random urine specimen collected by the patient.

Physical examination at each prenatal visit included a

blood pressure determination in the sitting position,

measurement of maternal weight, and assessment of

lower extremity edema (with a 0 to 4+ scale).

If a woman had evidence on physical examination to suggest a possible hypertensive disorder, the dipstick urinalysis for protein was considered an indicated diagnostic test. Criteria for this designation were a systolic

blood pressure > 140 mm Hg, a diastolic blood pressure

> 90 mm Hg, an average weekly weight gain since

the last prenatal visit of 2 3 pounds, or lower extremity

edema 2 2 + For prenatal visits at which none of these

criteria were met the urine protein testing was considered

to be a routine screening test.

The observed sample sizes should provide adequate

statistical power for comparisons of the protein screening groups. True group percentages of l%, 3%, and 6%

would be found significantly different with 85% power.

Prognostic balance between treatment groups is usually guaranteed in randomized studies, but non-randomized (observational) studies require matching of patients between treatment groups (case-control studies) or multivariate adjustment for prognostic factors (confounders) (cohort studies); the evidence table should contain sufficient details on these procedures
Provide data per treatment group on the most important prognostic factors [(potential) confounders]
For case-control studies, provide sufficient detail on the procedure used to match cases and controls
For cohort studies, provide sufficient detail on the (multivariate) analyses used to adjust for (potential) confounders

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-05-2015

Laatst geautoriseerd : 01-05-2015

Geplande herbeoordeling : 01-01-2021

Uiterlijk in 2020 bepaalt het bestuur van de NVOG of deze richtlijn (of module) nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

De NVOG is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie

Geautoriseerd door:

Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie

Algemene gegevens

De ontwikkeling van deze richtlijn werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS) en ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (www.kims.orde.nl).

Doel en doelgroep

Doel

In deze richtlijn wordt de basis prenatale zorg beschreven bestemd voor alle zwangeren die onder controle zijn bij een gynaecoloog; déze basis prenatale zorg is de minimaal vereiste zorg onafhankelijk van de medische indicatie. Landelijk bestaat er nog steeds veel variatie in de geleverde basis prenatale zorg. Uniformering van deze zorg zal leiden tot optimaliseren van kwaliteit, veiligheid en doelmatigheid van die zorg. De zwangere zal gebaat zijn bij een duidelijk en eenduidig beleid en zij zal zich hier meer vertrouwd bij voelen, waardoor haar tevredenheid zal verbeteren.

In deze richtlijn beschrijven wij hoe vaak in de zwangerschap minimaal prenatale controles moeten plaatsvinden en wat er tijdens die controles aan onderzoek verricht dient te worden om de vier belangrijkste zwangerschapscomplicaties: hypertensieve aandoeningen, foetale groeivertraging, diabetes gravidarum en vroeggeboorte zo vroeg mogelijk op te sporen. Door tijdige behandeling kan dit mogelijk leiden tot verbetering van de zwangerschapsuitkomsten en vermindering van complicaties.

Doelgroep

Alle zwangeren onder controle bij een gynaecoloog krijgen basis prenatale zorg. Deze basis of standaard zorg wordt op basis van de medische indicatie en eventueel optredende complicaties in de (voorgaande) zwangerschap aangevuld met specifieke zorgpaden toegespitst op die specifieke medische indicatie of complicatie.

Deze richtlijn is primair bedoeld voor alle zwangere vrouwen onder controle bij de gynaecoloog die een laag risico hebben op de eerder genoemde zwangerschapscomplicaties. Verder in het document zullen we daarom steeds spreken van ‘laag-risico zwangeren’. Voor zwangeren met een hoog risico op zwangerschapscomplicaties of andere problemen tijdens de zwangerschap wordt verwezen naar de betreffende richtlijnen over die onderwerpen.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2013 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van NVOG en KNOV. Naar aanleiding van nieuwe ontwikkelingen en voortschrijdende inzichten heeft het KNOV bestuur eind januari 2014 besloten de participatie van de verloskundigen in de richtlijn te beëindigen. De nieuwe ontwikkelingen betroffen met name de initiatieven om binnen de kaders van het CPZ een zorgstandaard te formuleren. De werkgroep die uiteindelijk de richtlijn tot stand heeft gebracht bestond uit gynaecologen vanuit academische en niet-academische centra die betrokken zijn bij de prenatale zorg voor zwangeren onder begeleiding van de gynaecoloog.

De werkgroepleden zijn door hun beroepsvereniging gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende twee jaar aan de totstandkoming van de richtlijn. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

Samenstelling werkgroep

Mw. Dr. I.M. Evers, gynaecoloog-perinatoloog, Meander Medisch Centrum te Amersfoort (voorzitter)
Dhr. Dr. J.J. Duvekot, gynaecoloog-perinatoloog, Erasmus MC te Rotterdam (vice-voorzitter)
Mw. Dr. J.M. Middeldorp, gynaecoloog-perinatoloog, Leids Universitair Medisch Centrum te Leiden
Mw. Dr. L. Wijnberger, gynaecoloog-perinatoloog, Rijnstate Ziekenhuis te Arnhem
Mw. Dr. M. Claas, AIOS Gynaecologie, Antonius Ziekenhuis te Nieuwegein
Mw. Drs. M. Rückert, AIOS Gynaecologie, TweeSteden Ziekenhuis te Tilburg
Dhr. Drs. A.P. Drogtrop, gynaecoloog-perinatoloog, TweeSteden Ziekenhuis te Tilburg

Begeleiding van de werkgroep

Dhr. A.J.P. Ranke, junior adviseur Kennisinstituut van Medisch Specialisten te Utrecht
Mw. S.B. Muller – Ploeger, adviseur Kennisinstituut van Medisch Specialisten te Utrecht
Mw. Drs. E.M.E. den Breejen, adviseur Kennisinstituut van Medisch Specialisten te Utrecht
Dhr. Ir. T. van Barneveld, directeur Kennisinstituut van Medisch Specialisten te Utrecht

Belangenverklaringen

De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Tevens is navraag gedaan naar persoonlijke financiële belangen en belangen vanwege persoonlijke relaties, reputatiemanagement, extern gefinancierd onderzoek of kennisvalorisatie. De belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van de NVOG, een overzicht vindt u hieronder:

Werkgroep-lid	Functie	Nevenfuncties	Persoonlijke financiële belangen	Persoonlijke relaties	Reputatie-management	Extern gefinancierd onderzoek	Kennis-valorisatie	Overige belangen	Getekend
Evers	gynaecoloog- perinatoloog	VSV bestuurslid Lid Otterlo Werkgroep, NVOG Lid Werkgroep Zorgstandaard Integrale geboortezorg, CPZ	Geen	Geen	Geen	Projectleider Glucomoms Studie, subsidie ZonMw	Geen	Geen	Ja
Duvekot	gynaecoloog- perinatoloog	Opstellen medische expertises Lid Otterlo Werkgroep, NVOG Lid Werkgroep VIL, CPZ Lid commissie Kwaliteit, NVOG	Geen	Geen	Geen	Projectleider IMPRoVED Studie, subsidie Europese Gemeenschap Projectleider WOMB Studie, subsidie Landsteiner Stichting en Vrienden van de Bloedbank	Geen	Geen	Ja
Middeldorp	gynaecoloog- perinatoloog	Lid Boerhaave commissie LUMC Lid commissie cursorisch onderwijs, NVOG Lid Otterlo Werkgroep, NVOG Bestuurslid stichting ‘Moet’ Instructeur/Course Director stichting ‘Moet’	Geen	Geen	Geen	Projectleider RAVEL Studie, subsidie ZonMw	Geen	Geen	Ja
Wijnberger	gynaecoloog- perinatoloog	VSV bestuurslid Bestuurslid echo-screeningscentrum Esperance Lid Otterlo Werkgroep, NVOG	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Ja
Claas	AIOS gynaecologie	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Ja
Rückert	AIOS gynaecologie	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Ja
Drogtrop	gynaecoloog- perinatoloog	Bestuurslid werkgroep Prenatale diagnostiek en foetale therapie (WPDT) Bestuurslid stichting Prenatale screening Nijmegen Lid Otterlo Werkgroep, NVOG	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Ja
Muller	adviseur Kennisinstituut van Medisch Specialisten	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Ja
Ranke	junior Adviseur Kennisinstituut van Medisch Specialisten	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Ja
Den Breejen	adviseur Kennisinstituut van Medisch Specialisten	Promovendus, Radboud Universiteit Nijmegen	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Ja

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door middel van een focusgroep onderzoek. Een verslag van deze focusgroep bijeenkomst is besproken in de werkgroep en de belangrijkste knelpunten zijn verwerkt in de richtlijn. Het verslag van de bijeenkomst is te vinden in de bijlagen. De (concept)richtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan deelnemers van de focusgroep.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

Aanbeveling	Barrière	Niveau barrière	Mogelijke actie	Verantwoordelijke	Te verwachten tijdspad (binnen 1,2 of 3 jaar of >3 jaar)
Verricht bij laag-risico zwangeren met een ongecompliceerde zwangerschap minimaal 6-9 prenatale controles.	Gevoel van te weinig prenatale controles	Zwangere en verloskundig hulpverlener	Uitleg dat bij een ongecompliceerde zwangerschap dit aantal bewezen voldoende is. In het geval van een complicatie zullen vaker controles plaatsvinden	Verloskundig zorgverlener	Tijdens (eigenlijk na??) richtlijnontwikkeling
Meet bij elke controle de bloeddruk, beoordeel de foetale groei, en controleer de foetale hartactie.
Instrueer elke zwangere contact op te nemen met haar verloskundig zorgverlener bij het ervaren van klachten passend bij preeclampsie.
Voer geen routinematige screening op eiwit in de urine uit met het doel om complicaties als gevolg van hypertensieve aandoeningen bij een laag-risico zwangere te voorkomen
Instrueer een zwangere wanneer contact op te nemen bij het ervaren van minder of veranderde kindsbewegingen.	Onvoldoende / onvolledige instructies geven Geen contact opnemen met verloskundig bij minder leven voelen	Verloskundig hulpverlener Patiente	Standaard briefjes met info minder leven voelen aanbieden aan patienten in het 2^e trimester	Verloskundig hulpverlener of door voorlichtingsverpleegkundige	Binnen 1 jaar
Vraag routinematig naar kindsbewegingen bij iedere prenatale controle vanaf 24 weken.		Verloskundig hulpverlener
Voer alleen op indicatie een derde trimester echo uit voor het opsporen van foetale groeivertraging.
Voer niet routinematig symfyse-fundus metingen uit bij een laag-risico zwangere.
Vraag niet routinematig naar klachten van polyurie en/of polydipsie tijdens de prenatale controles.
Voer geen routinematig echo-onderzoek (bepalen hoeveelheid vruchtwater en buikomtrek) om diabetes gravidarum op te sporen.
Verricht diagnostisch onderzoek middels een OGTT bij vaststellen van een polyhydramnion	Niet volgen van richtlijn NVOG diabetes en zwangerschap OGTT als te belastend ervaren	Verloskundige hulpverlener Zwangere	Nogmaals op deze richtlijn attenderen, onderbouwd met literatuur Nogmaals uitleggen dat OGTT gouden standaard test is	Verloskundig hulpverlener Verloskundig hulpverlener	Tijdens richtlijnontwikkeling Tijdens richtlijnontwikkeling
Verricht diagnostisch onderzoek middels een OGTT bij vaststellen van een foetale buikomtrek (AC) >P95.	Niet volgen van richtlijn NVOG diabetes en zwangerschap OGTT als te belastend ervaren	Verloskundige hulpverlener Zwangere	Nogmaals op deze richtlijn attenderen, onderbouwd met literatuur Nogmaals uitleggen dat OGTT gouden standaard test is	Verloskundig hulpverlener Verloskundig hulpverlener	Tijdens richtlijnontwikkeling Tijdens richtlijnontwikkeling
Test niet routinematig op asymptomatische bacteriurie om een dreigende vroeggeboorte tijdig op te kunnen sporen.
Test niet routinematig op bacteriële vaginose om een dreigende vroeggeboorte tijdig op te kunnen sporen.
Meet niet routinematig de cervixlengte om een dreigende vroeggeboorte tijdig op te kunnen sporen.
Verricht niet routinematig een fibronectine test om een dreigende vroeggeboorte tijdig op te kunnen sporen.
Instrueer de zwangere om bij klachten van frequente harde buiken, bloedverlies of vochtverlies contact op te nemen met haar zorgverlener.	Onvoldoende / onvolledige instructies geven Geen contact opnemen met verloskundig hulpverlener bij PE klachten	Verloskundig hulpverlener Patiënte	Ontwikkelen patiëntenfolder	Verloskundig hulpverlener of door voorlichtingsverpleegkundige	<1 jaar
Creëer een (digitale) zwangerenmap met alle basis informatie en een bevalplanconcept, neem hierin verwijzingen naar plaatsen waar betrouwbare aanvullende informatie te vinden is op. Het betreft hier een zwangerenmap die eenduidig is voor iedere zwangere onder controle bij de gynaecoloog waar ook in Nederland.					<3 jaar
Geef deze (digitale) zwangerenmap in het eerste trimester van de zwangerschap mee aan de zwangere, en verwijs er op relevante momenten in de zwangerschap naar.					<3 jaar
Informeer in het tweede trimester de zwangere over klachten die kunnen passen bij hypertensie/preeclampsie en symptomen die kunnen wijzen op een dreigende vroeggeboorte.	Onvoldoende / onvolledige instructies geven Geen contact opnemen met verloskundig hulpverlener bij PE klachten	Verloskundig hulpverlener Patiënte	Ontwikkelen patiëntenfolder	Verloskundig hulpverlener of door voorlichtingsverpleegkundige & NVOG	<1 jaar
Geef in het tweede trimester van de zwangerschap de patiënten informatiefolder van deze richtlijn over klachten die kunnen passen bij hypertensie/preeclamspie en symptomen die kunnen wijzen op een dreigende vroeggeboorte mee aan de zwangere.	Folder niet geven		Verloskundig hulpverlener of door voorlichtingsverpleegkundige	Verloskundig hulpverlener of door voorlichtingsverpleegkundige
Verstrek in het tweede trimester informatie over het voelen van kindsbewegingen in de zwangerschap aan de zwangere	Onvoldoende / onvolledige instructies geven Geen contact opnemen met verloskundig hulpverlener	Verloskundig hulpverlener Patiente	Ontwikkelen patiëntenfolder	Verloskundig hulpverlener of door voorlichtingsverpleegkundige & NVOG	<1 jaar
Instrueer een zwangere contact op te nemen bij het ervaren van minder kindsbewegingen.
Verstrek indien van toepassing in het tweede trimester aan de zwangere informatie over screening of diagnostiek naar diabetes gravidarum. Leg uit wat het diagnostisch onderzoek middels een OGTT inhoud.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen uit het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit (www.kwaliteitskoepel.nl). Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II) (www.agreecollaboration.org) - dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is - en op ‘Richtlijnen voor richtlijnen’ voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen (www.cvz.nl).

Knelpunteninventarisatie

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. De knelpunten zijn voorgelegd aan de Otterlo werkgroep van de NVOG.

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep gaf het relatieve belang van deze uitkomstmaten aan met cruciaal, belangrijk of onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep, voor zover mogelijk, wat zij voor een bepaalde uitkomstmaat een klinisch relevant verschil vond, dat wil zeggen wanneer de verbetering in uitkomst een verbetering voor de patiënt is.

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande buitenlandse richtlijnen in de Guideline International Network (G-I-N)-database en in Medline. In totaal werden 328 mogelijk relevante richtlijnen gevonden. Vervolgens werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van geselecteerde artikelen. De werkgroepleden selecteerden op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria artikelen uit de resultaten van de zoekactie. De aldus geselecteerde artikelen werden tenslotte gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module van desbetreffende uitgangsvraag.

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria om zo het risico op vertekende studieresultaten (bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de methodologische checklijsten.

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidence tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur.

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/) (Atkins, 2004).

B) Voor vragen over waarde diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

Bij dit type vraagstelling kan GRADE (nog) niet gebruikt worden. De bewijskracht van de conclusie is bepaald volgens de gebruikelijke EBRO-methode (van Everdingen, 2004).

Formuleren van de conclusies

Voor vragen over waarde van diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose is het wetenschappelijke bewijs samengevat in een of meer conclusies, waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven.

Bij interventievragen verwijst de conclusie niet naar één of meer artikelen, maar wordt deze getrokken op basis van alle studies samen (body of evidence). Hierbij maakten de werkgroepleden de balans op van elke interventie. Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt tegen elkaar afgewogen.

Overwegingen

Voor een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk, zoals de expertise van de werkgroepleden, patiënten voorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld onder het kopje ‘Overwegingen’.

Formuleren van de aanbevelingen

De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het (beste) beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen. De kracht van het wetenschappelijke bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet uit en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling is altijd het resultaat van de weging van alle relevante argumenten tezamen.

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur. Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag.

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is. Een overzicht van aanbevelingen voor nader/vervolg onderzoek staat in de Kennislacunes (zie aanverwante producten).

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Richtlijnendatabase

Basis prenatale zorg

Basis prenatale zorg

Hypertensieve aandoeningen in de zwangerschap

Uitgangsvraag

Aanbeveling

Overwegingen

Onderbouwing

Achtergrond

Conclusies

Samenvatting literatuur

Zoeken en selecteren

Referenties

Evidence tabellen

Risk of bias table

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Initiatief en autorisatie

Algemene gegevens

Doel en doelgroep

Samenstelling werkgroep

Belangenverklaringen

Inbreng patiëntenperspectief

Methode ontwikkeling

Implementatie

Werkwijze

Zoekverantwoording

Bijlagen