Basaalcelcarcinoom - Systemische medicamenteuze therapie BCC

Laatst beoordeeld: 25-07-2016

Uitgangsvraag

Wat is de effectiviteit van vismodegib bij patiënten met lokaal uitgebreide en / of gemetastaseerde BCC’s?

Aanbeveling

De werkgroep adviseert om vismodegib aan te bieden als behandeloptie bij volwassen patiënten met een lokaal uitgebreid of gemetastaseerd BCC, waarbij ingeschat wordt dat conventionele behandelingen als chirurgie en radiotherapie onvoldoende effectief zijn of op bezwaren stuiten.

 

Vismodegib dient uitsluitend voorgeschreven te worden na consultatie en bespreking in een multidisciplinair oncologisch team.

Overwegingen

Een patiënt met een lokaal uitgebreid of gemetastaseerd BCC, die in aanmerking komt voor de behandeling met oraal vismodegib dient besproken te worden in een multidisciplinair team met dermatologen, medische oncologen, radiotherapeuten, oncologisch chirurgen, hoofd-hals chirurgen en plastisch chirurgen.

 

Er geldt een zwangerschapspreventie-programma voor vismodegib vanwege de teratogeniciteit van het geneesmiddel. Voorschrijvers (artsen) en verstrekkers (apothekers) van vismodegib dienen het zwangerschapspreventie-programma toe te passen op iedere patiënt aan wie dit product wordt voorgeschreven, zowel bij vrouwen als bij mannen. Vismodegib is contra-geïndiceerd voor vrouwen die zwanger zijn of borstvoeding geven en voor vrouwen die zwanger kunnen worden en zich niet houden aan het zwangerschapspreventie-programma.

 

Er werden geen studies over kosteneffectiviteit gevonden. In klinische studies werd behandeling met vismodegib voortgezet tot progressie van de ziekte of tot onacceptabele toxiciteit (mediane behandelduur 9,5 maand). [SmPC Erivedge 2014] De baat van een voortgezette behandeling moet regelmatig worden geëvalueerd, waarbij de optimale duur van de behandeling varieert voor elke individuele patiënt. Een verpakking vismodegib bevat 28 capsules van 150mg en kost €4774,61 inclusief 6% BTW (januari 2016; www.medicijnkosten.nl). Per patiënt komen de mediane behandelkosten op basis van 10 verpakkingen uit op € 47.746,10 inclusief 6% BTW.

 

In 2012 is er een studie verschenen over de klinische effectiviteit en veiligheid van de toepassing van vismodegib bij patiënten (n=41) met multipele BCC’s (basaalcelnaevus syndroom), die op basis van het aantal laesies ongeschikt waren voor operatie. [Tang 2012] De eerste resulaten laten zien dat, na een gemiddelde follow-up van 8 maanden, vismodegib een significantie reductie geeft in het aantal BCC’s die voor chirurgie in aanmerking komen in vergelijking met placebo (mean, 2 versus 29 nieuwe BCC’s die voor chirurgie in aanmerking komen per jaar; P<0.001). Tevens zorgde vismodegib voor een significante reductie in grootte van de bestaande BCC’s (percentage verandering van baseline in de som van de langste diameter) in vergelijking met placebo (-65% versus -11%, P=0.003). [Tang 2012] Er zijn nog geen lange termijn follow-up data beschreven en in Nederland is vismodegib nog niet geregistreerd voor deze indicatie. Vervolgonderzoeken (o.a. naar het doseringsschema bij deze groep) lopen nog.

Inleiding

Hoewel de meeste lokaal uitgebreide basaalcelcarcinomen (BCC’s) behandeld kunnen worden met chirurgie en radiotherapie, bestaat er een klein aantal BCC’s dat niet met de conventionele therapieën behandeld kan worden, de zogenaamde lokaal uitgebreide en / of gemetastaseerde BCC’s. [Dreier 2013, Von Hoff 2009]

 

Een nieuwe ontwikkeling voor de behandeling van patiënten met een lokaal uitgebreid of gemetastaseerd BCC zijn remmers van de hedgehog-signaaltransductieroute. In ongeveer 90% van de gevallen van sporadische BCC’s zijn inactiverende mutaties van het Patched 1 (PTCH1)-transmembraaneiwit, een inhibitor van de hedgehog-signaaltransductieroute, aanwezig. [Epstein 2008] Dit resulteert in een verlies van het inhiberende effect van het PTCH1-eiwit op het ‘smoothened’ (SMO)-eiwit, dat vervolgens leidt tot een toename van celproliferatie en tumorvorming. Vismodegib is de eerste in Nederland geregistreerde orale hedgehog-signaaltransductieroute remmer voor volwassen patiënten met lokaal uitgebreid BCC dat ongeschikt is voor chirurgie of radiotherapie of symptomatisch gemetastaseerd BCC. [SmPC Erivedge 2014] De dosering vismodegib bedraagt eenmaal daags één capsule van 150 mg en wordt in een continue dosering gegeven. In klinische studies werd behandeling met vismodegib voortgezet tot progressie van de ziekte of tot onacceptabele toxiciteit.

Conclusies

Niveau 3

Met vismodegib zijn complete respons percentages van 10,7-21% en partiële respons percentages van 22-35,7% gerapporteerd bij patiënten met een lokaal uitgebreid basaalcelcarcinoom.

 

C Chang 2013, Sekulic 2012

 

Niveau 3

Met vismodegib zijn complete respons percentages van 5,1% en partiële respons percentages van 25,6-30% gerapporteerd bij patiënten met een gemetastaseerd basaalcelcarcinoom.

 

C Chang 2013, Sekulic 2012

 

Niveau 3

Vismodegib geeft bij nagenoeg alle patiënten behandelingsgerelateerde bijwerkingen in de vorm van spierspasmen (64-68,9%), alopecia (58-63%) en dysgeusie (51-70,5%).

 

C Chang 2013, Sekulic 2012

Samenvatting literatuur

Effectiviteit

Er is een tweetal fase II studies verschenen naar de effectiviteit van Vismodegib bij lokaal uitgebreide en gemetastaseerde BCC’s. In de studie van Sekulic et al. hadden 27 van de 63 patiënten met een lokaal uitgebreid BCC een objectieve respons (43%, 95% CI 30 tot 56). [Sekulic 2012] Hiervan hadden 13 van de 63 patiënten (21%) een complete respons (gedefinieerd als de afwezigheid van residu BCC na biopsie) en 14 van de 63 (22%) een partiële respons. Bij 24 van de 63 (38%) patiënten was er sprake van stabiele ziekte.

 

Van de patiënten met een gemetastaseerd BCC hadden 10 van de 33 patiënten met een gemetastaseerd BCC een objectieve respons (30%, 95% CI 16 tot 48). [Sekulic 2012] Alle responsen waren partieel. Bij 21 van de 33 (64%) patiënten was er sprake van stabiele ziekte. De gemiddelde duur van respons was 7,6 maanden voor lokaal uitgebreid BCC en 12,9 maanden voor gemetastaseerd BCC.

 

Een update na 18 maanden follow-up werd gepresenteerd in een poster op een congres en liet aanhoudende responspercentages (60,3%, 95% CI 47,2 tot 71,7 lokaal uitgebreid BCC en 48,5%, 95% CI 30,8 tot 66,2 gemetastaseerd BCC) zien. De gemiddelde duur van respons was 20,3 maanden voor lokaal uitgebreid BCC en 14,7 maanden voor gemetastaseerd BCC. [Sekulic 2013]

 

Chang et al. vonden bij 26 van de 56 patiënten met een gelokaliseerd BCC een objectieve respons (46%, 95% CI 33 tot 60). [Chang 2014] Hiervan had 10,7% en 35,7% respectievelijk, een complete of partiële respons. Bij 48,2% was er sprake van stabiele ziekte. Van de patiënten met een gemetastaseerd BCC hadden 12 van de 39 patiënten een objectieve respons (31%, 95% CI 17 tot 48). [Chang 2014] Hiervan hadden respectievelijk 5,1% en 25,6% een complete en partiële respons. Verder had 51.3% van de patiënten stabiele ziekte. De gemiddelde duur van respons was 5,5 maanden.

 

Chang et al. vonden geen significante associatie met de leeftijd, aantal aangedane laesies of eerdere blootstelling aan radiotherapie in beide cohorten. De objectieve respons ratio was echter wel significant verschillend tussen patiënten die eerder aan systemische chemotherapie werden blootgesteld in vergelijking met mensen zonder eerdere blootstelling (0% versus 55% respectievelijk, p=0.002). [Chang 2014] Bij alle patiënten die al eerder systemische chemotherapie hadden gehad, werd stabiele ziekte bereikt. (Zie ook de evidence tabel).

 

Veiligheid

Bij beide studies werden, vergelijkbare bijwerkingen gezien. Nagenoeg alle patiënten hadden tenminste een behandeling gerelateerde bijwerking. Dit waren voornamelijk graad 1 en 2 spierspasmen (64-68,9%), alopecia (58-63%) en dysgeusie (51-70,5%) [Chang 2014, Sekulic 2012]. In totaal werden bij 15,1-25% van de patiënten ernstige bijwerkingen gerapporteerd, waarvan alleen spierspasmen (graad 3) [Chang 2014] door de onderzoekers aan vismodegib gerelateerd bevonden werden.

Referenties

  1. 1 - Chang AL, Solomon JA, Hainsworth JD, Goldberg L, McKenna E, Day BM, et al. Expanded access study of patients with advanced basal cell carcinoma treated with the Hedgehog pathway inhibitor, vismodegib. Journal of the American Academy of Dermatology 2014; 70:60-9.
  2. 2 - Dreier J, Felderer L, Barysch M, Rozati S, Dummer R (2013) Basal cell carcinoma: a paradigm for targeted therapies. Expert opinion on pharmacotherapy 14:1307-18.
  3. 3 - Epstein EH, (2008) Basal cell carcinomas: attack of the hedgehog. Nature reviews Cancer 8:743-54.
  4. 4 - Epstein EH, Basal cell carcinomas: attack of the hedgehog. Nat Rev Cancer 2008 Oct;8(10):743-54.SmPC Erivedge, 22 mei 2014
  5. 5 - Sekulic A, Migden MR, Oro AE, Dirix L, Lewis KD, Hainsworth JD, et al. (2012) Efficacy and safety of vismodegib in advanced basal-cell carcinoma. The New England journal of medicine 366:2171-9.
  6. 6 - Von Hoff DD, LoRusso PM, Rudin CM, Reddy JC, Yauch RL, Tibes R, et al. (2009) Inhibition of the hedgehog pathway in advanced basal-cell carcinoma. The New England journal of medicine 361:1164-72.
  7. 7 - Long-Term Safety and Efficacy of Vismodegib in Patients With Advanced Basal Cell Carcinoma (aBCC), 18-Month Update of the Pivotal ERIVANCE BCC Study. In: Annual Meeting of the American Society of Clinical Oncology (ASCO), Chicago, IL, USA.
  8. 8 - Tang JY, Mackay-Wiggan JM, Aszterbaum M, et al. Inhibiting the hedgehog pathway in patients with the basal-cell nevus syndrome. The New England journal of medicine 2012;366:2180-8.

Evidence tabellen

Auteur, jaartal

Mate van be-wijs

Type studie

Setting

N=

Patiënten populatie

(in/exclusie; locatie etc)

Follow-up duur

Interventie groep (incl duur)

Controle groep

(incl duur)

Outcome (effectmaat)

Resultaten

Opmerkingen

Chang, 2014

B

Fase II 2-cohort niet gerandomiseerde multicentre trial

Poliklinisch

120

Histologisch bevestigd lokaal uitgebreid of gemetastaseerd BCC

Tot optreden progressie ziekte of onacceptabele toxische effecten

1dd 150mg Vismodegib in cycli van 28 dagen

-

Overall Respons Ratio (ORR) volgens RECIST richtlijn (1.0)

 

Lokaal uitgebreid BCC: Objectieve respons: 26/56 (46%, 95% BI 33 tot 60).

Gemetastaseerd BCC: Objectieve respons:12/39 (31%, 95% BI 17 tot 48).

Significant verschil bij patiënten die eerder aan systemische chemotherapie werden blootgesteld in vergelijking met mensen zonder eerdere blootstelling (0% versus 55% respectievelijk, p=0.002).

Er zijn 6/119 patiënten geïncludeerd, die vooraf al behandeling met systemische chemotherapie hadden ondergaan, mogelijk hierdoor geen sprake van inceptiecohort. Er is geen controle groep geïncludeerd.

 

Auteur, jaartal

Mate van be-wijs

Type studie

Setting

N=

Patiënten populatie

(in/exclusie; locatie etc)

Follow-up duur

Interventie groep (incl duur)

Controle groep

(incl duur)

Outcome (effectmaat)

Resultaten

Opmerkingen

Sekulic, 2012

B

 

Fase II 2 cohort niet gerandomiseerde multicenter trial

Poliklinisch

104

Histologisch bevestigd inoperabel lokaal uitgebreid of gemetastaseerd BCC

Tot optreden progressie ziekte of onacceptabele toxische effecten

1dd 150mg Vismodegib

-

Overall Respons Ratio (ORR), respons voor lokaal uitgebreid BCC gedefinieerd als reductie van ≥ 30%klinisch of volgens RECIST richtlijn of complete resolutie van ulceratie. Respons voor gemetastaseerd BCC volgens RECIST richtlijn (1.0)

Lokaal uitgebreid BCC:

Objectieve respons: 27/63 (43%, 95% BI 30 tot 56).

Gemetastaseerd BCC:

10/33 (30%, 95% BI 16 tot 48).

Er is geen controle groep geïncludeerd. Uitkomst via 2 verschillende manieren gemeten. De studie werd mede opgezet door de sponsor van de trial (Genentech). Tevens werd de data door de sponsor geanalyseerd en nam een werknemer van de sponsor deel aan het schrijven van het manuscript.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 25-07-2016

Laatst geautoriseerd : 25-07-2016

Deze richtlijn zal, indien nodig, jaarlijks online worden geactualiseerd. Vanuit de domeingroep oncologie van de Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie zal dit proces bewaakt worden.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venerologie
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venerologie
  • Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied
  • Nederlandse Vereniging voor Pathologie
  • Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie
  • Vereniging Klinische Genetica Nederland

Algemene gegevens

Op initiatief van de Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie heeft een gedeeltelijke herziening plaatsgevonden van de richtlijn ’Behandeling van het Basaalcelcarcinoom (BCC)’. Er is gekozen voor een gedeeltelijke herziening in de wetenschap dat er nieuwe literatuur is over aan aantal onderdelen van de richtlijn (expert knowledge). Uit kosten efficiëntie is een modulaire aanpassing voorgesteld waar de leden mee ingestemd hebben.’

 

Deze herziening (2015) werd noodzakelijk geacht, omdat de richtlijn uit 2007 qua verantwoording uit de literatuur verouderd was en in 2014 niet alle modules konden worden herzien. In 2014 werden de modules incidentie en prevalentie en systemische medicamenteuze therapie vismodegib toegevoegd; de modules fotodynamische therapie, lokale medicamenteuze therapie, leidraad tot een keuze van een behandeling en follow-up werden herzien. In 2015 werden de modules diagnostiek (voorheen pathologie), conventionele excisie, Mohs micrografische chirurgie en radiotherapie herzien. De tekst van de module ‘Leidraad tot keuze van een behandeling’ werd aangepast. Een deel van de richtlijntekst is dan ook ongewijzigd gebleven, een deel is aangepast of aangevuld. Een gedeeltelijke aanpassing heeft voordelen in de zin dat het werk en de tijd beperkt is, als nadeel is te noemen dat veranderingen in een onderdeel ook gevolgen kunnen hebben voor overige tekst. Hiermee is zoveel mogelijk rekening gehouden en is terug te vinden op welke basis en datum de evidence in de richtlijn is opgenomen.

Doel en doelgroep

Doel

Deze richtlijn is een document met aanbevelingen en handelingsinstructies ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. De richtlijn berust op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming gericht op het vaststellen van goed medisch handelen. Er wordt aangegeven welke behandelingen er mogelijk zijn en welke de voorkeur verdient. Hierbij is met name gekeken naar recidiefpercentages, irradicale behandeling, functionaliteit en cosmetiek.

 

Doelgroep

Deze richtlijn is primair geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die aan de ontwikkeling van deze richtlijn hebben bijgedragen. Deze staan vermeld bij de samenstelling van de werkgroep.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2015 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die met de diagnostiek en behandeling van basaalcelcarcinoom te maken hebben (zie hieronder). De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld en waren gemandateerd door hun vereniging.

 

Werkgroepleden

Vereniging

Dhr. Dr. R.C. Beljaards

NVDV

Dhr. Dr. P.A.J. Buis

NHG

Mevr. Drs. E. Burkink

Arts-onderzoeker richtlijnen NVDV

Mevr. Dr. E.M.L. Corten

NVPC

Mw. F. Das

HPN

Mevr. Prof. Dr. M. R. van Dijk

NVVP

Dr. J.J.E. van Everdingen

Directeur NVDV

Mevr. Drs. K.J.A. Frencken

Promovendus MUMC

Mevr. Mr. Dr. E.R.M. de Haas

NVDV

Mw. Drs. M. van Hezewijk

NVRO

Dhr. Dr. K.J.A.O. Ingels

KNO-vereniging

Mw. Dr. H.W. Kapiteijn

NVvO / NIV

Mevr. Drs. S.A.T. Karsch (secretaris)

Arts-onderzoeker richtlijnen NVDV

Mevr. Drs. A. Lamberts

Arts-onderzoeker richtlijnen NVDV

Mevr. Dr. N.W.J. Kelleners-Smeets (voorzitter)

NVDV

Mw. S.M. van der Kleij

V&VN Oncologie

Mevr. Drs. R.A. Kuin (secretaris)

Arts-onderzoeker richtlijnen NVDV

Mw. Drs. J.H.F. Leemhuis

NFK

Mw. I. Meijer

V&VN Dermatologie

Mw. Drs. J.G Reinders

NVRO

Mw. Drs. D. Stemkens

IKNL

Mevr. Drs. M. Vreeburg

VKGN

Belangenverklaringen

Alle werkgroepleden hebben een belangenverklaring ingevuld, waarin ze hun banden met de farmaceutische industrie aangeven gedurende het richtlijntraject. Een overzicht van deze belangenverklaringen vindt u hieronder.

 

Activiteiten die de leden van de werkgroep ‘Behandeling van het BCC in de afgelopen drie jaar hebben ontplooid op uitnodiging van of met subsidie van de farmaceutische industrie (gepeild in 2015).

 

Werkgroeplid

Firma

Activiteit

Mevr. Dr. N.W.J. Kelleners-Smeets

Galderma

Congres

Voordracht

Consultatie/ advisering

Sponsoring wetenschappelijk onderzoek

 

Leo pharma

Consultatie / advisering

 

Will pharma

Sponsoring wetenschappelijk onderzoek

Mevr. Mr. Dr. E.R.M. de Haas

Roche

Consulatie / advisering

Wetenschappelijk onderzoek

Congres

 

Leo pharma

Consultatie / advisering

 

Bipharma

sponsering wetenschappelijk onderzoek

Dhr. Dr. R.C. Beljaards

Leo pharma

Consultatie / advisering

 

Galderma

Consultatie / advisering

Cursus

Publicatie

Mw. Dr. H.W. Kapiteijn

Roche

Consulatie / advisering
Wetenschappelijk onderzoek

Congres

Dhr. dr. K.J.A.O. Ingels

Geen

 

Mevr. Dr. E.M.L. Corten

Geen

 

Dhr. Dr. P.A.J. Buis

Geen

 

Mevr. Prof. Dr. M. R. van Dijk

Geen

 

Mw. S.M. van der Kleij

Geen

 

Mw. F. Das

Geen

 

Dr. J.J.E. van Everdingen

Geen

 

Mevr. Drs. E. Burkink

Geen

 

Mevr. Drs. S.A.T. Karsch (secretaris)

Geen

 

Inbreng patiëntenperspectief

Voor het komen tot een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijk bewijs ook andere aspecten van belang zoals het patiëntenperspectief. Dit wordt, indien relevant, besproken onder het kopje ‘overwegingen’ van de desbetreffende module.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

De richtlijn wordt gepubliceerd op de website van de NVDV, www.oncoline.nl, de website van de richtlijnen database en eventueel op de websites van alle andere deelnemende verenigingen. Daarnaast wordt een samenvatting van de richtlijn aangeboden aan het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde. Bovendien wordt de richtlijn gebruikt voor nascholing van de NVDV. Ook zal de richtlijn worden verwerkt in het voorlichtingsmateriaal dat thans voor BCC beschikbaar is.

Werkwijze

Om een nieuwe integrale evidence-based richtlijn voor de behandeling van het Basaalcelcarcinoom te realiseren was een gefaseerd herzieningstraject nodig van de richtlijn uit 2007 met bijzondere aandacht voor de onderbouwing van de richtlijn met bewijs uit de literatuur. De oude richtlijn uit 2007 werd geschreven aan de hand van uitgangsvragen voor elke behandeling: Wat is de effectiviteit van de diverse behandelingen bij patiënten met een primair Basaalcelcarcinoom met betrekking tot:

a)     radicaliteit en recidiefpercentage

b)    cosmetisch resultaat / functionaliteit

 

Deze en de vorige herziening (2014 & 2015) werden geschreven aan de hand van een aantal uitgangsvragen (zie Module ‘Uitgangsvragen richtlijn herziening 2014 & 2015).

 

De werkgroep heeft in eerste instantie literatuur gezocht in PubMed. Hierbij is met name gezocht naar systematische reviews en gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek. Daar waar onvoldoende prospectieve studies voorhanden waren, werd de search aangevuld met retrospectief onderzoek.

 

Elk werkgroeplid heeft voor het module waarvoor hij / zij verantwoordelijk was, de literatuur gezocht, geselecteerd en beoordeeld op kwaliteit en inhoud. Op basis hiervan zijn de conceptmodules van de richtlijn geschreven volgens een vast format, zoals hieronder beschreven:

 

Opbouw van de richtlijn

Elk module van de richtlijn is volgens een vast stramien opgebouwd, dat onderstaand is weergegeven. Waar mogelijk is gebruik gemaakt van de GRADE-methodiek (zie aanverwant). Een van de doelen is om een richtlijn zo transparant mogelijk te laten zijn, zodat elke gebruiker kan zien op welke literatuur en overwegingen bepaalde aanbevelingen zijn gebaseerd.

 

Inleiding

In de inleiding van elk module wordt aangegeven op welke vragen het module een antwoord geeft en wordt een korte beschrijving van een therapie gegeven.

 

Beschrijving van de literatuur

De antwoorden op de uitgangsvragen (derhalve de aanbevelingen in deze richtlijn) zijn voor zover mogelijk gebaseerd op gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. De geselecteerde artikelen zijn door de schrijvende werkgroepleden beoordeeld op kwaliteit van het onderzoek en gegradeerd naar mate van bewijs, waarbij gebruik gemaakt is van de GRADE-methodiek (zie aanverwant) en van onderstaande indeling (herziene modules).

 

Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies

 

Interventie

Diagnostisch accuratesse onderzoek

Schade / bijwerkingen*, etiologie, prognose

A1

Systematische review van tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau

A2

Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang

Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een ‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad

Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.

B

Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiënt-controle onderzoek, cohort-onderzoek)

Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd

Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiënt-controle onderzoek

C

Niet-vergelijkend onderzoek

D

Mening van deskundigen

* Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies.

 

Beschrijving en beschouwing van de gepubliceerde artikelen zijn indien van toepassing te vinden onder het kopje ‘beschrijving van de literatuur’.

 

Conclusie

Het wetenschappelijk materiaal is samengevat in een conclusie, waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven. Hiervoor is onderstaande indeling gehanteerd:

 

Niveau van conclusies  

Conclusie gebaseerd op

1

Onderzoek van niveau A1 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2

2

1 onderzoek van niveau A2 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B

3

1 onderzoek van niveau B of C

4

Mening van deskundigen

 

Overige overwegingen

Voor het komen tot een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijk bewijs ook andere aspecten van belang zoals het patiëntenperspectief, organisatorische aspecten en kosten. Deze worden indien relevant besproken onder het kopje ‘overige overwegingen’.

 

Aanbeveling

De uiteindelijk geformuleerde aanbeveling is het resultaat van de wetenschappelijke conclusie, waarbij de overige overwegingen in acht worden genomen. Aanbevelingen ten aanzien van de keuze van de behandeling zijn opgenomen in de 'Leidraad tot keuze van een behandeling' onder aanverwant.

 

Literatuur

Elk module wordt afgesloten met een literatuurlijst van de in dat module aangehaalde referenties.

 

Commentaarronde

De conceptrichtlijn is, na vaststelling door werkgroep, ter commentaar aan de participerende wetenschappelijke verenigingen voorgelegd. De verenigingen hebben de conceptrichtlijn op hun eigen website voor commentaar opengesteld voor de leden. Met meenemen van de resultaten van de binnengekomen commentaren heeft de werkgroep de definitieve richtlijn opgesteld.

 

Juridische betekenis van richtlijnen

Richtlijnen zijn geen wettelijke voorschriften, maar op ‘evidence’ gebaseerde inzichten en aanbevelingen waaraan zorgverleners moeten voldoen om kwalitatief goede zorg te verlenen. De richtlijn wordt ter autorisatie aan de deelnemende verenigingen aangeboden. Na autorisatie van de richtlijn door een beroepsvereniging, wordt de richtlijn gezien als deel van de ‘professionele standaard’. Aangezien de aanbevelingen hoofdzakelijk gebaseerd zijn op de ‘gemiddelde patiënt’, kunnen zorgverleners op basis van hun professionele autonomie zo nodig afwijken van de richtlijn. Afwijken van richtlijnen kan in bepaalde situaties zelfs noodzakelijk zijn. Wanneer van de richtlijn wordt afgeweken, dient dit beargumenteerd en gedocumenteerd te worden.

 

Basaalcelcarcinoom

Het basaalcelcarcinoom (BCC) is de meest voorkomende vorm van kanker. Het betreft een lokaal invasieve maligne huidtumor met langzame groei. Alhoewel de tumor zelden metastaseert (geschat op 0,03%), kent het een hoge morbiditeit door infiltratie in en destructie van aangrenzende weefsels [Lo, 1991]. Diepe infiltratie komt vooral voor bij lokalisatie in de embryonale splijtlijnen in het gelaat, de zogenaamde 'H-zone', die zich uitstrekt vanaf het gebied rondom de oren naar het jukbeen tot het voorhoofd en rondom de ogen tot over de neus naar de bovenlip. Door de weliswaar langzame maar gestage groei kan de tumor de diepte ingroeien en zichzelf een weg banen door ander weefsel heen met ernstige gevolgen, zoals botdestructie en ingroei in vitale weefsels zoals ogen en meningen.

 

De belangrijkste risicofactor is cumulatieve blootstelling aan ultraviolet licht. Van de behandelend arts mag in het kader van preventie dan ook worden verwacht dat advies wordt gegeven over (overmatige) blootstelling aan zonlicht. Andere risicofactoren zijn genetische predispositie, hoge leeftijd, immuun gecompromitteerde patiënten en huidtype (BCC komt vooral voor bij type I en II huid) [Euvrard, 2003].

 

Er zijn voor de behandeling van het BCC vele technieken beschikbaar. In deze richtlijn wordt een voorstel gedaan aan de hand van de beschikbare literatuur en een voorkeur in de gewenste behandelingsmodaliteiten aangegeven.

 

Concept van ‘laag risico’ en ‘hoog risico’ BCC’s: prognostische criteria

Basaalcelcarcinomen kunnen worden onderscheiden in tumoren met een (relatief) ‘laag risico’ versus ‘hoog risico’ op recidief op basis van prognostische factoren (zie tabel 1). Deze factoren zijn: histologische groeitype, lokalisatie, grootte en primaire versus recidief tumor.

 

Tabel 1: Prognostische factoren

‘laag risico’

‘hoog risico’

Histologisch groeitype

niet agressief (nodulair, superficieel)

agressief (sprieterig, micronodulair)

Lokalisatie

Romp

H-zone (ogen, oren, lippen, nasolabiale plooi, neus)

Grootte

< 2cm

≥ 2cm

Eerdere therapie

primaire tumor

recidief tumor

 

Op basis van deze prognostische factoren kan de clinicus de meest geschikte behandeling kiezen. Andere belangrijke factoren om rekening mee te houden zijn de aanwezigheid van perineurale invasie danwel invasie van onderliggende structuren zoals spier en kraakbeen. De te nemen behandelmarge zal in deze gevallen groter moeten te zijn om radicaliteit te bereiken [Trakatelli 2012]. Hierbij geldt: hoe groter de marge gezonde huid, des te groter is de kans om in een keer radicaliteit te bewerkstelligen. Radicaliteit is het beste uitgangspunt voor een adequate curatieve behandeling. Echter, een grote marge gaat ten koste van het cosmetisch resultaat en de functionaliteit. Het cosmetisch resultaat is mede afhankelijk van de grootte en lokalisatie van de tumor en patiëntkenmerken.

 

Afkortingenlijst

BCC

Basaalcelcarcinoom

sBCC

Superficieel basaalcelcarcinoom

nBCC

Nodulair basaalcelcarcinoom

Spriet BCC

Basaalcelcarcinoom met sprieterige groei

MMC

Mohs micrografische chirurgie

5-FU

5-fluorouracil

C&E

curettage & elektrodissecatie

CE

Conventionele excisie

PDT

Fotodynamische therapie

 

Referenties

  • Euvrard S, Kanitakis J, Claudy A. Skin cancers after organ transplantation. N Engl J Med 2003 Apr 24;348(17):1681-91.
  • Lo JS, Snow SN, Reizner GT, Mohs FE, Larson PO, Hruza GJ. Metastatic basal cell carcinoma: report of twelve cases with a review of the literature. J Am Acad Dermatol 1991 May;24(5 Pt 1):715-9.
  • Trakatelli M, Morton CA, Nagore E, Ulrich C, del Marmo V, Peris K, Seguin. European Dermatology Forum. Update of the Guideline on Basal Cell Carcinoma. 2012:48.