Uitgangsvraag

Wat is de effectiviteit (radicaliteit en kans op recidief) van radiotherapie bij een BCC?

Aanbeveling

Radiotherapie is een effectieve behandeling voor een BCC indien een chirurgische behandeling op bezwaren stuit.

Inleiding

Voor de behandeling van huidtumoren wordt tegenwoordig vooral gebruik gemaakt van elektronen straling (4-20 MeV), orthovoltage röntgenstraling (80-250 kV), in mindere mate van interstitiële radiotherapie (brachytherapie) en zo nodig van fotonenstraling (4-10 MV) bij grotere en diep infiltrerende tumoren. Met de moderne apparatuur kan in ieder aangegeven doelvolume een vrijwel homogene dosis afgegeven worden, terwijl het omgevende normale weefsel en het achterliggende weefsel gespaard blijven. Hierdoor is radiotherapie bij elke lokalisatie van de tumor toepasbaar, indien technisch mogelijk. Ook vormt onderliggend bot en / of kraakbeen geen contra-indicatie.

Conclusies

Niveau 2

Radiotherapie is een effectieve behandeling voor een primair BCC (recidiefpercentages: 4% na 2 jaar en 7,4% na 4 jaar)

 

B             Avril 1997, Hall 1986

 

 Niveau3

Op basis van meer recente retrospectieve cohort studies met orthovolt en elektronen bestraling is het 2 jaars recidiefpercentage 0-7% en het 5 jaars recidiefpercentage 4,2 -26,7%

 

C             Krema 2013, Kwan 2004, Khan 2012, Cognetta 2012, Olschewski 2006,Silva 2000, van Hezewijk 2010, Zagrodnik 2003

 

Niveau 3

Het cosmetisch resultaat na chirurgische behandeling is beter dan na radiotherapie (voornamelijk brachytherapie) na 4 jaar. Beoordeeld door de onderzoeker als goed in 97% na excisie en 40% na radiotherapie en beoordeeld door de patiënt als goed in 87% na excisie en 69% na radiotherapie

 

C             Petit 2000

 

Niveau 3

Voldoende tot goede cosmetische resultaten na radiotherapie van een primair BCC worden verkregen in  83-95%  beoordeeld door onderzoekers.

 

C     Silva 2000, van Hezewijk 2010, Locke 2001, Olschewski 2006

Samenvatting literatuur

Recidiefpercentage

Onze search resulteerde in 2 RCTs uit 1986 en 1997 [Hall 1986, Avril 1997]. Omdat dit oude studies zijn met verouderde technieken en er geen prospectieve studies zijn, zijn er 10 retrospectieve studies meegenomen (vanaf 2000). Deze studies zijn heterogeen qua histologische groeiwijze, dosis, fractionering, stralenkwaliteit en de wijze waarop de resultaten worden gepresenteerd [ Krema 2013, Cognetta 2012, Khan 2012, van Hezewijk 2010, Olweski 2006, Kwan 2004, Zagrodnik 2003, Locke 2001,Silva 2000,Petit 2000].

 

Primair BCC

In de studie van Avril et.al. (1997) werden 347 patiënten, met een BCC(< 4cm) gelokaliseerd in het gelaat, gerandomiseerd tussen radiotherapie en CE. Na een follow-up van vier jaar was het recidiefpercentage 7,5% voor de radiotherapiearm en 0,7% bij excisie. In deze studie werd gebruik gemaakt van vriescoupes per operatief (geen Mohs techniek) en vond bij 39% een tweede excisie plaats voor sluiten. In deze studie werd interstitiële brachytherapie toegepast bij 55% van de patiënten in de radiotherapie-arm. 33% van deze patiënten heeft contacttherapie gehad en 12% kreeg orthovolt-therapie. Naar verschillen tussen deze technieken is niet gekeken.

 

De studie van Hall et.al (1986) omvat 93 patiënten met histologisch bewezen BCC in het gelaat of op de romp (type onbekend). Er werd gerandomiseerd over twee onderzoeksarmen: radiotherapie (contacttherapie) versus cryotherapie. Na een follow-up van twee jaar waren de recidiefpercentages in de radiotherapiegroep 4% en in de cryotherapiegroep 39%.

 

Meer recente retrospectieve cohort studies laten met de meest gangbare technieken (orthovolt en elektronen bestraling) vergelijkbare resultaten zien, met 2 jaars lokale controle van 93-100% en 5 jaars lokale controle 72,3%-95,8% [ Krema 2013,Khan 2014, Cognetta 2012, van Hezewijk 2010, Olweski 2006, Zagrodnik 2003,Silva 2000].

 

Recidief BCC

Er zijn twee retrospectieve studies die het resultaat van de behandeling van een recidief BCC beschrijven. Zij vermelden een recidiefpercentage van vijf jaar van 9% en 14% [Krema 2013, Locke 2001].

 

Cosmetische aspecten van de behandeling

In de studie van Petit et. al. (2000) gebaseerd op de RCT van Avril et.al. (1997) hierboven beschreven, werd na 4 jaar een slechter cosmetisch resultaat verkregen na bestraling ten opzichte van een excisie. Beoordeeld door de onderzoeker als goed in 97% na excisie en 40% na radiotherapie en beoordeeld door de patiënt als goed in 87% na excisie en 69% na radiotherapie. In de studie is gebruik gemaakt van voornamelijk brachytherapie. In de retrospectieve studies, waarin vooral gebruikt gemaakt werd van orthovolt en electronen, wordt 2-5 jaar na radiotherapie een ‘voldoende’ tot ‘goed’ cosmetisch resultaat bereikt beoordeeld door de artsen in 83-95%van de patiënten [Silva 2000, van Hezewijk 2010, Locke 2001, Olschewski 2006], gescoord op een 3 punts schaal (slecht-voldoende-goed). De gerapporteerde uitkomsten zijn echter op verschillende evaluatie methoden en scoringssystemen gebaseerd. Er is geen correlatie aangetoond tussen dosis per fractie en cosmetisch resultaat [van Hezewijk 2010, Locke 2001].

 

Doelgebied en techniek

Homogeniteit van de dosis en voldoende marge zijn bepalend voor het recidiefpercentage en cosmetiek na behandeling. Orthovolt (80-250 kV)  en elektronenbestraling (4-12MeV) met opheffing van het huidsparend effect zijn de meest gangbare technieken.

 

Marges

Er zijn geen goede studies naar klinische marges in de behandeling van het BCC met radiotherapie.
Er wordt geadviseerd het Gross Tumour Volume (GTV) aan te laten geven door de dermatoloog.
Voor  de marges naar het Clinical Target Volume (CTV) wil de werkgroep hierbij verwijzen naar de chirurgische marges zoals genoemd in het module conventionele excisie. De mate van uitbreiding is gecorreleerd aan de grootte van de tumor, het histologisch subtype, de locatie en of het een primair of recidief tumor betreft (zie ook marges in module conventionele excisie). Tevens moet in acht genomen worden dat bij radiotherapie geen histologische controle is waardoor een ruimere marge overwogen moet worden.

 

Dosis

Er bestaat internationaal geen consensus over de optimale dosis en fractionering. Meest gebruikte bestralingsschema’s 44-60 Gy in fracties van 2-4,4 Gy per fractie 4-5 keer per week.

Mogelijk zijn tumoren >5cm gebaat bij een hogere totaal dosis (18-20x3 Gy) [van Hezewijk 2010, Locke 2001].

Referenties

  1. 1 - Avril MF, Auperin A, Margulis A, Gerbaulet A, Duvillard P, Benhamou E, et al. Basal cell carcinoma of the face: surgery or radiotherapy? Results of a randomized study. Br J Cancer 1997;76(1):100-6
  2. 2 - Cognetta AB, Howard BM, Heaton HP, Stoddard ER, Hong HG, Green WH. Superficial x-ray in the treatment of basal and squamous cell carcinomas: a viable option in select patients. J Am Acad Dermatol 2012 Dec;67(6):1235-41
  3. 3 - Hall VL, Leppard BJ, McGill J, Kesseler ME, White JE, Goodwin P. Treatment of basal-cell carcinoma: comparison of radiotherapy and cryotherapy. Clin Radiol 1986 Jan;37(1):33-4
  4. 4 - Khan L, Choo R, Breen D, Assaad D, Fialkov J, Antonyshyn O, et al. Recommendations for CTV margins in radiotherapy planning for non melanoma skin cancer. Radiother Oncol 2012 Aug;104(2):263-6
  5. 5 - Krema H, Herrmann E, Albert-Green A, Payne D, Laperriere N, Chung C. Orthovoltage radiotherapy in the management of medial canthal basal cell carcinoma. Br J Ophthalmol 2013 Jun;97(6):730-4
  6. 6 - Landthaler M, Hagspiel HJ, Braun-Falco O. Late irradiation damage to the skin caused by soft X-ray radiation therapy of cutaneous tumors. Arch Dermatol 1995 Feb;131(2):182-6
  7. 7 - Locke J, Karimpour S, Young G, Lockett MA, Perez CA. Radiotherapy for epithelial skin cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2001 Nov 1;51(3):748-55
  8. 8 - Olschewski T, Bajor K, Lang B, Lang E, Seegenschmiedt MH. [Radiotherapy of basal cell carcinoma of the face and head: Importance of low dose per fraction on long-term outcome]. J Dtsch Dermatol Ges 2006 Feb;4(2):124-30
  9. 9 - Petit JY, Avril MF, Margulis A, Chassagne D, Gerbaulet A, Duvillard P, et al. Evaluation of cosmetic results of a randomized trial comparing surgery and radiotherapy in the treatment of basal cell carcinoma of the face. Plast Reconstr Surg 2000 Jun;105(7):2544-51
  10. 10 - Rogers HW, Coldiron BM. A relative value unit-based cost comparison of treatment modalities for nonmelanoma skin cancer: effect of the loss of the Mohs multiple surgery reduction exemption. J Am Acad Dermatol. 2009 Jul;61(1):96-103
  11. 11 - Silva JJ, Tsang RW, Panzarella T, Levin W, Wells W. Results of radiotherapy for epithelial skin cancer of the pinna: the Princess Margaret Hospital experience, 1982-1993. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2000 May 1;47(2):451-9
  12. 12 - Van Hezewijk M., Creutzberg CL, Putter H, Chin A, Schneider I, Hoogeveen M, et al. Efficacy of a hypofractionated schedule in electron beam radiotherapy for epithelial skin cancer: Analysis of 434 cases. Radiother Oncol 2010 May;95(2):245-9
  13. 13 - Zagrodnik B, Kempf W, Seifert B, Muller B, Burg G, Urosevic M, et al. Superficial radiotherapy for patients with basal cell carcinoma: recurrence rates, histologic subtypes, and expression of p53 and Bcl-2. Cancer 2003 Dec 15;98(12):2708-14

Evidence tabellen

Auteur, jaartal

Mate van bewijs

Type studie

Patiënten populatie, setting

N=

Follow up

Controle groep

Interventie groep

Uitkomstmaat

Resultaten

Opmerkingen

 

Petit,
2000

B

RCT

 

Histologische bevestigd
BCC van het gezicht met een diameter van < 4 cm. Uit Gustave-Roussy Institute

360 patiënten gescreend.
347 patiënten gerandomiseerd
Uiteindelijk behandeld;
EXC: 174
RT:173

4 jaar

3 modaliteiten:
Conventionele radiotherapie ( 85 tot 250 kV) Behandelfractie varieert van 2 tot 4 Gy, 3 tot 4 keer per week gegeven tot 60 Gy maximaal.
Superficiële contacttherapie (50kV) in 2 sessies die elk 18 tot 20 Gy afgeven met 2 weken interval.
Interstitiële brachytherapie met iridium-192 draden. Een dosis van 64 tot 70 Gy gegeven over een periode van 5 tot 7 dagen 

Chirurgische excisie (met tenminste 2 mm tumorvrije marge)

Goede cosmetische uitkomst gescoord door de patiënt na 4 jaar follow up.

 

Goede cosmetische uitkomst gescoord door de onderzoeker na 4 jaar follow up.

 

Goede cosmetische uitkomst gescoord door 3 onafhankelijke juryleden 4 jaar follow up.

EXC:87%
RT:69%

 

 

 

 

 



EXC:79%
RT:40%

 

 

 

 

 

 


1.EXC:62%
RT:29%

2.EXC:50%
RT:24%

3.EXC:54%
RT:35%

Radiotherapietechniek werd gekozen door de radiotherapeut afhankelijk van tumorkarakteristieken en de status van de patiënt en kan invloed hebben op het cosmetisch resultaat: 55% ondergingen interstitiële   brachytherapie, 33% contacttherapie en 12% met conventionele radiotherapie. Er is geen analyse per techniek.

Het blinderen van patiënten en onderzoekers is door de aard van de interventies niet mogelijk.

De onafhankelijk juryleden waren wel geblindeerd.

Auteur, jaartal

Mate van bewijs

Type studie

Patiënten populatie, setting

N=

Follow up

Controle groep

Interventie groep

Uitkomstmaat

Resultaten

Opmerkingen

 

Avril,
1997

B

Prospectieve RCT

Patiënten met histologisch bevestigd BCC in het gezicht. Met de grootste dm < 4 cm. Uit Gustave Roussy Insitute

 

347 patiënten
RT: 173
ECX: 174

4 jaar

Chirurgische excisie: resectie van de gehele tumor met een marge van tenminste 2mm

Radiotherapie; 3 soorten technieken; interstitiële

-brachytherapie ( iridium-192 draden. Een dosis van 65-70 Gy over een periode van 5-7 dagen)

-superficiële contacttherapie     (50 kV 2 sessies elk 18-20 Gy met 2 weken interval, gebruikt bij BCC < 2cm)

-conventionele radiotherapie ( 85-250 kV, in2 tot 4 Gy per fractie, 3-4 keer per week tot een totale dosis van 60 Gy.

Recidiefpercentage na 4 jaar

 



Falen van behandeling bij brachytherapiecontacttherapie
conventionele radiotherapie

Goede cosmetische uitkomst na 4 jaar gescoord door patiënt

Goede cosmetische uitkomst na 4 jaar gescoord door dermatoloog.

RT: 7.5%
(CI 4.2-13.1%)
EXC: 0.7%
(CI 0.1- 3.9%)

8.8%
(CI 4.3-17.1%)
6.6%
(CI 2.2-17.8%)
5%
(CI 0.9-23.6%)

EXC: 87%
RT:69%

EXC: 79%
RT:40%

Randomisatie correct gedaan (afgesloten enveloppen)

Het blinderen van patiënten en onderzoekers is door de aard van de interventies niet mogelijk.

Auteur, jaartal

Mate van bewijs

Type studie

Patiënten populatie, setting

N=

Follow up

Controle groep

Interventie groep

Uitkomstmaat

Resultaten

Opmerkingen

 

Hall
1986

B

Prospectieve RCT

Histologisch bevestigd primair BCC. Uit Dermatologie  radiologie en  oogklinieken

93 patiënten
RT: 49
CRY:44

24 maanden

Radiotherapie, 130 kV röntgen,. Tumoren < 1 cm werden behandeld met 5 fracties van 700 cGy in 5 dagen. Tumoren > 1 cm werden behandeld met 375 cGy in 10 behandelingen gedurende 12 dagen.

Cryotherapie Cry-Owen vloeibare nitrogen-spray.

Alle laesies werden behandeld met 2 bevriezingscycles. Elke cyclus 1 minuut bevriezen, met tussenpauzes van tenminste 90 sec.

Aantal recidieven na 1 jaar



Aantal recidieven na 2 jaar

Cosmetische uitkomst na 1 jaar

RT: 2(4%)
CRY:17(39%)


Geen significant verschil tussen RT en CRY

Randomisatie goed gebeurd.


Het blinderen van patiënten en onderzoekers is door de aard van de interventies niet mogelijk.


Kleine sample size.

Auteur, jaartal

Mate van bewijs

Type studie

Patiënten populatie

N=

Follow up

Behandeling

Uitkomstmaat

Resultaten

Opmerkingen

 

Krema,   2013

C

Retrospectieve studie

Patiënten met BCC, tpv mediale canthus behandeld met orthovoltage radiotherapie. Uit Princess Margaret Hospital, University Health Network Canada

90 patiënten

Mediaan: 80 maanden

Orthovoltage fotonen bestraling). Afhankelijk van tumordikte werd 11% van de patiënten behandeld met 75 kV voor tumoren tussen de 1-2 mm dikte, 62% met 100 kV voor 3-5 mm en  27% met 225 kV voor 5-10 mm.

Gemiddeld stralingsdosis was 3500 cGy in 5 dagelijkse fracties. (66% van de patiënten)
4500 cGy in 10 dagelijkse fracties (16% van de patiënten)
5000 cGy in10 dagelijkse fracties. (10% van de patiënten)

Tumor controle percentage na10 jaar  bij 75 kV, 100 kV, 225 kV

 

Tumor controle percentage bij primaire behandeling, adjuvante behandeling, bij recidief na excisie

 

Bestraling gerelateerde complicaties; verlies van wimpers, epiphora, droge ogen, verlittekening conjunctiva.

100%
96% (CI 84-98%),
90% (CI 64- 97%)

 

95%( CI 82-98%)
100%,
91% (CI 67- 97%)

 

 

 

 

 

59%( CI 48- 66%)
51% (CI 39- 62%)
14% (CI 3-35%)
11% (CI 1-33%)

Geen significante verschillen tussen de verschillende behandelingen en bestralingsenergie bij de tumor controle rate.

 

Patiënten hebben geen complicaties aan de cornea op de lange termijn ontwikkeld.

Auteur, jaartal

Mate van bewijs

Type studie

Patiënten populatie

N=

Follow up

Behandeling

Uitkomstmaat

Resultaten

Opmerkingen

 

Khan,
2012

C

Prospectieve studie

Patiënten met non melanoma skin cancer (NMSC)
BCC of PCC, uit Non melanoma skin cancer kliniek van de Odette Cancer Center.

159 tumoren in 150 patiënten

Scleroserende BCC:81 Niet scleroserende BCC: 52

Follow up

Preoperatief werd er door een oncoloog-radiotherapeut klinisch de perifere uitbreiding van de huidlaesie bepaald. Op 5 mm afstand werd er markering in 4 richtingen van de afgebakende grens getekend.  Tumor werd geëxcideerd en de resectie marge werd onderzocht onder de microscoop. Zodra deze tumorvrij was, werd het verschil tussen de klinisch gemarkeerde tumor en the microscopische tumoruitbreiding berekenend. 

Verschil in klinisch gemarkeerde tumor en de microscopische tumor uitbreiding non scleroserende BCC en scleroserende BCC


Gemiddelde microscopische extensie beyond gross tumor voor scleroserende BCC
non scleroserende BCC en

 

5.2 mm (range:0-15mm)
5.0 mm
(range:0-13mm)

 


 

5mm
(range: 3-7 mm)     5.2 mm
(range: 3-6.5mm)

Om een ≥95% kans op het dekken van microscopische ziekte voor tumoren kleiner dan 2 cm in te calculeren is er een CTV marge van 10 mm nodig . Bij tumoren groter dan 2 cm is het een CTV marge van 13mm.

Er is niet gekeken naar de diepte van invasie, wat een belangrijke factor is in het bepalen van de soort behandeltechniek.

beoordeling  was afhankelijk van de 2 radiotherapeuten- oncologen, er is geen rekening gehouden met intra of inter onderzoekers variatie.

Auteur, jaartal

Mate van bewijs

Type studie

Patiënten populatie

N=

Follow up

Behandeling

Uitkomstmaat

Resultaten

Opmerkingen

 

Cognetta,
2012

C

Retrospectieve studie

Histologisch bevestigde primaire, niet agressieve cutane BCC van het gezicht of schedel behandeld met SXRT
Patiënten ouder dan 65 jaar. Uit  Poliklinisch
Dermatology Associated of Tallahassee Florida.

631 nbCC
81 sBCC.

 

Gemiddeld 31.5 maanden

5 sessies van 700 cGy voor een totaal van 3500 cGy
Het bestralingsveld omvatte 5-10 mm rondom de tumor naar klinisch tumorvrije huid.

Behandeling vond 3 keer per week plaats, een totaal van 5 tot 7 sessies.

Recidiefkans na 2 jaar

Recidiefkans na 5 jaar

2%( 0.8%-3.3%)


4.2%(1.9%-2.7%)

Naar patiënten van 1polikliniek gekeken, het kan zijn dat dit niet representatief is voor de algemene populatie

Geen informatie over agressieve BCC

Auteur, jaartal

Mate van bewijs

Type studie

Patiënten populatie

N=

Follow up

Behandeling

Uitkomstmaat

Resultaten

Opmerkingen

 

Hezewijk2010

C

Retrospectieve studie

Patiënten met histologisch bevestigd epitheliale huidkanker behandeld met radiotherapie.
Uit Leids Universitair Medisch Centrum

 

332 BCCs

Mediaan 64.4 maanden in de 54 Gy groep

Mediaan 31.9 maanden in de 44 Gy groep.

Radiotherapie: elektronen beam irradiatie.
54 Gy in 18 fracties van 3 Gy of 44 Gy in 10 fracties van 4.4 Gy. 4 keer per week.

Elektronen beam energie werd gekozen op basis van de geschatte dikte van de tumor

Proportie recidiefvrij na 3 jaar

 

 

3 jaar kanker specifieke overleving

Goede cosmetische uitkomst gescoord door patiënt.


Goede cosmetische uitkomst gescoord door onderzoeker

54Gy: 97.6%
(CI 92.7-99.2%)
44Gy: 96.6%
(CI 93.1-98.8%)

100%

 

 

 

54Gy:75%
44 Gy:100%

 


54Gy: 87%
44 Gy:83%

Geen significant verschil tussen de twee verschillende fractioeringsschema’s en het ontwikkelen van een recidief.

T-stadium was een significantie factor voor het ontwikkelen van een lokaal recidief.

Cosmetische uitkomst werd geëvalueerd in een pilot set van 14 patiënten.

Er zit verschil in de follow up duur tussen de twee groepen. Follow up van de 44 Gy groep was korter

Auteur, jaartal

Mate van bewijs

Type studie

Patiënten populatie

N=

Follow up

Behandeling

Uitkomstmaat

Resultaten

Opmerkingen

 

Olschewski, 2006

C

Retrospectieve studie

BCC van het hoofd behandeld met radiotherapie. Uit Duitsland, Kliniek voor radiologie en stralentherapie

85 patiënten met 104 tumoren.

Mediaan: 37 maanden met een minimum van 24 maanden.

5x3 Gray/week tot een totale dosis van 57 Gray in 95% van de patiënten.

 Recidief

Olschewski, 2006

C

Zagrodnik, 2003

C

Retrospectieve studie

Patiënten met histologisch bevestigd BCC behandeld met radiotherapie.

Zagrodnik, 2003

C

Retrospectieve studie

Patiënten met histologisch bevestigd BCC behandeld met radiotherapie.

Zagrodnik, 2003

C

Locke,
2001

C

Retrospectieve studie

Patiënten met non-melanoma skin cancer (NMSC) behandeld met radiotherapie. Uit Mallinckrodt Institute of Radiology,
Washington University Medical Center.

468 patiënten met 531 laesies waarvan 389 BCCs

Mediaan: 5.8 jaar

Elektronen beam irradiatie (19% ), superficiële röntgen (60%), combinatie van elektronen beam en superficiële röntgenstraling (20%) , megavoltage fotonen(< 2%)   

Tumor controle percentage

Tumor controle percentage van
recidief laesie

Uitstekende tot goede cosmetische uitkomst

Soft tissue necrose

92% (358 van 389)

86% (90 van 104)

 


95% (313 van 330)

 

 

2% (8 van 389)

Cosmetische uitkomst werd gemeten op een schaal volgens de hoeveelheid telangiectasiën, pigmentatie veranderingen en huidfibrose.  Geen significant verschil cosmetiek tussen fractiegrootte

Lokaal falen van de behandeling is gerelateerd aan de dagelijkse dosis fractie, significant betere lokale controle bij fracties van 3.01-4Gy vs <2 Gy

Auteur, jaartal

Mate van bewijs

Type studie

Patiënten populatie

N=

Follow up

Behandeling

Uitkomstmaat

Resultaten

Opmerkingen

 

Silva, 2000

C

Restrospectieve studie

Histologisch bevestigde of klinisch gediagnostiseerde BCC van de pinna. Uit Princess Margaret Hospital

313 statussen bekeken waarvan 201 BCCs

Mediaan: 3.3 jaar

83% werd behandeld met  orthovoltage RT(100-250 kV,met] 2.2 mm A1-1.1 mmCu).

Silva, 2000

C

Restrospectieve studie

nBCC: nodulair BCC

sBCC: superficieel BCC

CTC-score: score voor de evaluatie van acute cutane radiotherapie geïnduceerde toxiciteit

SXRT: superficiële x-ray therapie

CTV: clinical target volume

LENT-SOMA: Late Effects of Normal Tissues-Subjective,Objective,Management,and Analytic Categories-

Overwegingen

Toxiciteit van de behandeling

 

Acute toxiciteit

De acute toxiciteit van de behandeling bestaat uit erytheem, crustae, desquamatie en eventueel erosie.

 

Late toxiciteit

Late effecten kunnen bestaan uit huidatrofie, hypo/hyperpigmentatie, teleangiëctastieën, fibrose en zeer zelden necrose.  Afhankelijk van het doelgebied kan ook slijmvliesschade of alopecia optreden.

 

Secundaire maligniteiten

Er is één artikel dat de kans op een tweede maligniteit in het bestralingsveld na radiotherapie van een BCC beschrijft [Landthaler 1995]. In deze retrospectieve studie  wordt een percentage van 3,5% nieuwe epitheliale tumoren in het bestralingsveld genoemd na 10 jaar.

 

Praktische overwegingen

Een voordeel van radiotherapie is het behoud van contouren (bijvoorbeeld bij een tumor op het oor en de neusvleugel).

 

Indien er sprake is van een recidief in voorheen bestraald gebied dan is radiotherapie veelal niet meer mogelijk. Ook chirurgie in eerder bestraald gebied kan bemoeilijkt worden.

 

Voor een behandeling met radiotherapie dient een patiënt veelal 4 á 5 keer per week gedurende 2 tot 5 weken naar het instituut te komen.

 

Radiotherapie is een relatief dure behandeling [Rogers 2009].

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 25-07-2016

Laatst geautoriseerd : 25-07-2016

Deze richtlijn zal, indien nodig, jaarlijks online worden geactualiseerd. Vanuit de domeingroep oncologie van de Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie zal dit proces bewaakt worden.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venerologie

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied
  • Nederlandse Vereniging voor Pathologie
  • Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie
  • Vereniging Klinische Genetica Nederland

Algemene gegevens

Op initiatief van de Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie heeft een gedeeltelijke herziening plaatsgevonden van de richtlijn ’Behandeling van het Basaalcelcarcinoom (BCC)’. Er is gekozen voor een gedeeltelijke herziening in de wetenschap dat er nieuwe literatuur is over aan aantal onderdelen van de richtlijn (expert knowledge). Uit kosten efficiëntie is een modulaire aanpassing voorgesteld waar de leden mee ingestemd hebben.’

 

Deze herziening (2015) werd noodzakelijk geacht, omdat de richtlijn uit 2007 qua verantwoording uit de literatuur verouderd was en in 2014 niet alle modules konden worden herzien. In 2014 werden de modules incidentie en prevalentie en systemische medicamenteuze therapie vismodegib toegevoegd; de modules fotodynamische therapie, lokale medicamenteuze therapie, leidraad tot een keuze van een behandeling en follow-up werden herzien. In 2015 werden de modules diagnostiek (voorheen pathologie), conventionele excisie, Mohs micrografische chirurgie en radiotherapie herzien. De tekst van de module ‘Leidraad tot keuze van een behandeling’ werd aangepast. Een deel van de richtlijntekst is dan ook ongewijzigd gebleven, een deel is aangepast of aangevuld. Een gedeeltelijke aanpassing heeft voordelen in de zin dat het werk en de tijd beperkt is, als nadeel is te noemen dat veranderingen in een onderdeel ook gevolgen kunnen hebben voor overige tekst. Hiermee is zoveel mogelijk rekening gehouden en is terug te vinden op welke basis en datum de evidence in de richtlijn is opgenomen.

Doel en doelgroep

Doel

Deze richtlijn is een document met aanbevelingen en handelingsinstructies ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. De richtlijn berust op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming gericht op het vaststellen van goed medisch handelen. Er wordt aangegeven welke behandelingen er mogelijk zijn en welke de voorkeur verdient. Hierbij is met name gekeken naar recidiefpercentages, irradicale behandeling, functionaliteit en cosmetiek.

 

Doelgroep

Deze richtlijn is primair geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die aan de ontwikkeling van deze richtlijn hebben bijgedragen. Deze staan vermeld bij de samenstelling van de werkgroep.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2015 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die met de diagnostiek en behandeling van basaalcelcarcinoom te maken hebben (zie hieronder). De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld en waren gemandateerd door hun vereniging.

 

Werkgroepleden

Vereniging

Dhr. Dr. R.C. Beljaards

NVDV

Dhr. Dr. P.A.J. Buis

NHG

Mevr. Drs. E. Burkink

Arts-onderzoeker richtlijnen NVDV

Mevr. Dr. E.M.L. Corten

NVPC

Mw. F. Das

HPN

Mevr. Prof. Dr. M. R. van Dijk

NVVP

Dr. J.J.E. van Everdingen

Directeur NVDV

Mevr. Drs. K.J.A. Frencken

Promovendus MUMC

Mevr. Mr. Dr. E.R.M. de Haas

NVDV

Mw. Drs. M. van Hezewijk

NVRO

Dhr. Dr. K.J.A.O. Ingels

KNO-vereniging

Mw. Dr. H.W. Kapiteijn

NVvO / NIV

Mevr. Drs. S.A.T. Karsch (secretaris)

Arts-onderzoeker richtlijnen NVDV

Mevr. Drs. A. Lamberts

Arts-onderzoeker richtlijnen NVDV

Mevr. Dr. N.W.J. Kelleners-Smeets (voorzitter)

NVDV

Mw. S.M. van der Kleij

V&VN Oncologie

Mevr. Drs. R.A. Kuin (secretaris)

Arts-onderzoeker richtlijnen NVDV

Mw. Drs. J.H.F. Leemhuis

NFK

Mw. I. Meijer

V&VN Dermatologie

Mw. Drs. J.G Reinders

NVRO

Mw. Drs. D. Stemkens

IKNL

Mevr. Drs. M. Vreeburg

VKGN

Belangenverklaringen

Alle werkgroepleden hebben een belangenverklaring ingevuld, waarin ze hun banden met de farmaceutische industrie aangeven gedurende het richtlijntraject. Een overzicht van deze belangenverklaringen vindt u hieronder.

 

Activiteiten die de leden van de werkgroep ‘Behandeling van het BCC in de afgelopen drie jaar hebben ontplooid op uitnodiging van of met subsidie van de farmaceutische industrie (gepeild in 2015).

 

Werkgroeplid

Firma

Activiteit

Mevr. Dr. N.W.J. Kelleners-Smeets

Galderma

Congres

Voordracht

Consultatie/ advisering

Sponsoring wetenschappelijk onderzoek

 

Leo pharma

Consultatie / advisering

 

Will pharma

Sponsoring wetenschappelijk onderzoek

Mevr. Mr. Dr. E.R.M. de Haas

Roche

Consulatie / advisering

Wetenschappelijk onderzoek

Congres

 

Leo pharma

Consultatie / advisering

 

Bipharma

sponsering wetenschappelijk onderzoek

Dhr. Dr. R.C. Beljaards

Leo pharma

Consultatie / advisering

 

Galderma

Consultatie / advisering

Cursus

Publicatie

Mw. Dr. H.W. Kapiteijn

Roche

Consulatie / advisering
Wetenschappelijk onderzoek

Congres

Dhr. dr. K.J.A.O. Ingels

Geen

 

Mevr. Dr. E.M.L. Corten

Geen

 

Dhr. Dr. P.A.J. Buis

Geen

 

Mevr. Prof. Dr. M. R. van Dijk

Geen

 

Mw. S.M. van der Kleij

Geen

 

Mw. F. Das

Geen

 

Dr. J.J.E. van Everdingen

Geen

 

Mevr. Drs. E. Burkink

Geen

 

Mevr. Drs. S.A.T. Karsch (secretaris)

Geen

 

Inbreng patiëntenperspectief

Voor het komen tot een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijk bewijs ook andere aspecten van belang zoals het patiëntenperspectief. Dit wordt, indien relevant, besproken onder het kopje ‘overwegingen’ van de desbetreffende module.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

De richtlijn wordt gepubliceerd op de website van de NVDV, www.oncoline.nl, de website van de richtlijnen database en eventueel op de websites van alle andere deelnemende verenigingen. Daarnaast wordt een samenvatting van de richtlijn aangeboden aan het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde. Bovendien wordt de richtlijn gebruikt voor nascholing van de NVDV. Ook zal de richtlijn worden verwerkt in het voorlichtingsmateriaal dat thans voor BCC beschikbaar is.

Werkwijze

Om een nieuwe integrale evidence-based richtlijn voor de behandeling van het Basaalcelcarcinoom te realiseren was een gefaseerd herzieningstraject nodig van de richtlijn uit 2007 met bijzondere aandacht voor de onderbouwing van de richtlijn met bewijs uit de literatuur. De oude richtlijn uit 2007 werd geschreven aan de hand van uitgangsvragen voor elke behandeling: Wat is de effectiviteit van de diverse behandelingen bij patiënten met een primair Basaalcelcarcinoom met betrekking tot:

a)     radicaliteit en recidiefpercentage

b)    cosmetisch resultaat / functionaliteit

 

Deze en de vorige herziening (2014 & 2015) werden geschreven aan de hand van een aantal uitgangsvragen (zie Module ‘Uitgangsvragen richtlijn herziening 2014 & 2015).

 

De werkgroep heeft in eerste instantie literatuur gezocht in PubMed. Hierbij is met name gezocht naar systematische reviews en gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek. Daar waar onvoldoende prospectieve studies voorhanden waren, werd de search aangevuld met retrospectief onderzoek.

 

Elk werkgroeplid heeft voor het module waarvoor hij / zij verantwoordelijk was, de literatuur gezocht, geselecteerd en beoordeeld op kwaliteit en inhoud. Op basis hiervan zijn de conceptmodules van de richtlijn geschreven volgens een vast format, zoals hieronder beschreven:

 

Opbouw van de richtlijn

Elk module van de richtlijn is volgens een vast stramien opgebouwd, dat onderstaand is weergegeven. Waar mogelijk is gebruik gemaakt van de GRADE-methodiek (zie aanverwant). Een van de doelen is om een richtlijn zo transparant mogelijk te laten zijn, zodat elke gebruiker kan zien op welke literatuur en overwegingen bepaalde aanbevelingen zijn gebaseerd.

 

Inleiding

In de inleiding van elk module wordt aangegeven op welke vragen het module een antwoord geeft en wordt een korte beschrijving van een therapie gegeven.

 

Beschrijving van de literatuur

De antwoorden op de uitgangsvragen (derhalve de aanbevelingen in deze richtlijn) zijn voor zover mogelijk gebaseerd op gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. De geselecteerde artikelen zijn door de schrijvende werkgroepleden beoordeeld op kwaliteit van het onderzoek en gegradeerd naar mate van bewijs, waarbij gebruik gemaakt is van de GRADE-methodiek (zie aanverwant) en van onderstaande indeling (herziene modules).

 

Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies

 

Interventie

Diagnostisch accuratesse onderzoek

Schade / bijwerkingen*, etiologie, prognose

A1

Systematische review van tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau

A2

Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang

Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een ‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad

Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.

B

Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiënt-controle onderzoek, cohort-onderzoek)

Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd

Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiënt-controle onderzoek

C

Niet-vergelijkend onderzoek

D

Mening van deskundigen

* Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies.

 

Beschrijving en beschouwing van de gepubliceerde artikelen zijn indien van toepassing te vinden onder het kopje ‘beschrijving van de literatuur’.

 

Conclusie

Het wetenschappelijk materiaal is samengevat in een conclusie, waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven. Hiervoor is onderstaande indeling gehanteerd:

 

Niveau van conclusies  

Conclusie gebaseerd op

1

Onderzoek van niveau A1 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2

2

1 onderzoek van niveau A2 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B

3

1 onderzoek van niveau B of C

4

Mening van deskundigen

 

Overige overwegingen

Voor het komen tot een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijk bewijs ook andere aspecten van belang zoals het patiëntenperspectief, organisatorische aspecten en kosten. Deze worden indien relevant besproken onder het kopje ‘overige overwegingen’.

 

Aanbeveling

De uiteindelijk geformuleerde aanbeveling is het resultaat van de wetenschappelijke conclusie, waarbij de overige overwegingen in acht worden genomen. Aanbevelingen ten aanzien van de keuze van de behandeling zijn opgenomen in de 'Leidraad tot keuze van een behandeling' onder aanverwant.

 

Literatuur

Elk module wordt afgesloten met een literatuurlijst van de in dat module aangehaalde referenties.

 

Commentaarronde

De conceptrichtlijn is, na vaststelling door werkgroep, ter commentaar aan de participerende wetenschappelijke verenigingen voorgelegd. De verenigingen hebben de conceptrichtlijn op hun eigen website voor commentaar opengesteld voor de leden. Met meenemen van de resultaten van de binnengekomen commentaren heeft de werkgroep de definitieve richtlijn opgesteld.

 

Juridische betekenis van richtlijnen

Richtlijnen zijn geen wettelijke voorschriften, maar op ‘evidence’ gebaseerde inzichten en aanbevelingen waaraan zorgverleners moeten voldoen om kwalitatief goede zorg te verlenen. De richtlijn wordt ter autorisatie aan de deelnemende verenigingen aangeboden. Na autorisatie van de richtlijn door een beroepsvereniging, wordt de richtlijn gezien als deel van de ‘professionele standaard’. Aangezien de aanbevelingen hoofdzakelijk gebaseerd zijn op de ‘gemiddelde patiënt’, kunnen zorgverleners op basis van hun professionele autonomie zo nodig afwijken van de richtlijn. Afwijken van richtlijnen kan in bepaalde situaties zelfs noodzakelijk zijn. Wanneer van de richtlijn wordt afgeweken, dient dit beargumenteerd en gedocumenteerd te worden.

 

Basaalcelcarcinoom

Het basaalcelcarcinoom (BCC) is de meest voorkomende vorm van kanker. Het betreft een lokaal invasieve maligne huidtumor met langzame groei. Alhoewel de tumor zelden metastaseert (geschat op 0,03%), kent het een hoge morbiditeit door infiltratie in en destructie van aangrenzende weefsels [Lo, 1991]. Diepe infiltratie komt vooral voor bij lokalisatie in de embryonale splijtlijnen in het gelaat, de zogenaamde 'H-zone', die zich uitstrekt vanaf het gebied rondom de oren naar het jukbeen tot het voorhoofd en rondom de ogen tot over de neus naar de bovenlip. Door de weliswaar langzame maar gestage groei kan de tumor de diepte ingroeien en zichzelf een weg banen door ander weefsel heen met ernstige gevolgen, zoals botdestructie en ingroei in vitale weefsels zoals ogen en meningen.

 

De belangrijkste risicofactor is cumulatieve blootstelling aan ultraviolet licht. Van de behandelend arts mag in het kader van preventie dan ook worden verwacht dat advies wordt gegeven over (overmatige) blootstelling aan zonlicht. Andere risicofactoren zijn genetische predispositie, hoge leeftijd, immuun gecompromitteerde patiënten en huidtype (BCC komt vooral voor bij type I en II huid) [Euvrard, 2003].

 

Er zijn voor de behandeling van het BCC vele technieken beschikbaar. In deze richtlijn wordt een voorstel gedaan aan de hand van de beschikbare literatuur en een voorkeur in de gewenste behandelingsmodaliteiten aangegeven.

 

Concept van ‘laag risico’ en ‘hoog risico’ BCC’s: prognostische criteria

Basaalcelcarcinomen kunnen worden onderscheiden in tumoren met een (relatief) ‘laag risico’ versus ‘hoog risico’ op recidief op basis van prognostische factoren (zie tabel 1). Deze factoren zijn: histologische groeitype, lokalisatie, grootte en primaire versus recidief tumor.

 

Tabel 1: Prognostische factoren

‘laag risico’

‘hoog risico’

Histologisch groeitype

niet agressief (nodulair, superficieel)

agressief (sprieterig, micronodulair)

Lokalisatie

Romp

H-zone (ogen, oren, lippen, nasolabiale plooi, neus)

Grootte

< 2cm

≥ 2cm

Eerdere therapie

primaire tumor

recidief tumor

 

Op basis van deze prognostische factoren kan de clinicus de meest geschikte behandeling kiezen. Andere belangrijke factoren om rekening mee te houden zijn de aanwezigheid van perineurale invasie danwel invasie van onderliggende structuren zoals spier en kraakbeen. De te nemen behandelmarge zal in deze gevallen groter moeten te zijn om radicaliteit te bereiken [Trakatelli 2012]. Hierbij geldt: hoe groter de marge gezonde huid, des te groter is de kans om in een keer radicaliteit te bewerkstelligen. Radicaliteit is het beste uitgangspunt voor een adequate curatieve behandeling. Echter, een grote marge gaat ten koste van het cosmetisch resultaat en de functionaliteit. Het cosmetisch resultaat is mede afhankelijk van de grootte en lokalisatie van de tumor en patiëntkenmerken.

 

Afkortingenlijst

BCC

Basaalcelcarcinoom

sBCC

Superficieel basaalcelcarcinoom

nBCC

Nodulair basaalcelcarcinoom

Spriet BCC

Basaalcelcarcinoom met sprieterige groei

MMC

Mohs micrografische chirurgie

5-FU

5-fluorouracil

C&E

curettage & elektrodissecatie

CE

Conventionele excisie

PDT

Fotodynamische therapie

 

Referenties

  • Euvrard S, Kanitakis J, Claudy A. Skin cancers after organ transplantation. N Engl J Med 2003 Apr 24;348(17):1681-91.
  • Lo JS, Snow SN, Reizner GT, Mohs FE, Larson PO, Hruza GJ. Metastatic basal cell carcinoma: report of twelve cases with a review of the literature. J Am Acad Dermatol 1991 May;24(5 Pt 1):715-9.
  • Trakatelli M, Morton CA, Nagore E, Ulrich C, del Marmo V, Peris K, Seguin. European Dermatology Forum. Update of the Guideline on Basal Cell Carcinoma. 2012:48.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.