Uitgangsvraag

Wat is de effectiviteit (radicaliteit en kans op recidief) van Mohs micrografische chirurgie bij een BCC?

Aanbeveling

MMC is een effectieve behandeling voor het primair en het recidief BCC. Vanwege de arbeidsintensiviteit en de kosten dient MMC gereserveerd te worden voor hoog-risico BCC’s in het gelaat of voor BCC’s in lastig te reconstrueren esthetische subunits. De werkgroep is van mening dat voor indicaties genoemd in tabel 1 MMC overwogen moet worden.

 

Tabel 1

Primair BCC in de H-zone >10mm;

Primair BCC op oogleden en ala nasi/ neuspunt >5mm

Primair BCC in het gelaat buiten de H-zone

> 10 mm van een agressief groeitype of

 >15 mm met een nodulair groeitype

Recidief BCC in het gelaat

Irradicaal geëxcideerd BCC in het gelaat

Tabel is tot stand gekomen op basis van evidence (Smeets

2004,  Mosterd 2008 en van Loo 2014) en expert opinion.

Inleiding

Bij Mohs micrografische chirurgie (MMC) wordt van een uitgesneden preparaat het gehele snijvlak peroperatief (door middel van horizontale vriescoupes) onderzocht. Door het combineren van lokalisatie van tumor in het histologisch preparaat met cartografie van het defect bij de patiënt, spreekt men van micrografische chirurgie. Met de peroperatief verkregen vriescoupes wordt bijna 100% van het snijvlak histologisch onderzocht, waarbij volledige radicaliteit nagestreefd wordt. Hiermee kan krap worden geopereerd en direct aansluitend een reconstructie plaatsvinden. Er bestaat een specifieke opleiding voor Mohs micrografische chirurgie en er is een leidraad opgesteld waar dermatologen met aantekening Mohs micrografische chirurgie aan dienen te voldoen (zie leidraad Mohs micrografisch chirurgie, NVDV;  http://www.nvdv.nl/wp-content/uploads/2014/09/2015-03-01-Leidraad-Mohs-Micrografisch-Chirurgie.pdf).

Conclusies

Niveau 2

MMC is een effectieve behandeling van primair hoog risico BCC’s (recidiefpercentage 1,4-3,1 % in vijf jaar) en voor recidief BCC in het gelaat (recidiefpercentage 2,4-4,0% in vijf jaar).

 

B             Mosterd 2008, Leibovitch 2005, Chren 2011

 

Niveau 3

Tien jaar na de behandeling van hoog risico BCC’s in het gelaat met MMC komen er minder recidieven voor na MMC vergeleken met behandeling met CE (4,4% vs 12,2% primair BCC en 3,9% vs 13,5% recidief BCC).

 

B             van Loo 2014

Samenvatting literatuur

Effectiviteit en cosmetisch resultaat

Als primaire uitkomstmaat bij onze search werd naar de effectiviteit van MMC gekeken, uitgedrukt in radicaliteit en recidiefpercentage. Als secundaire uitkomstmaten werd er naar cosmetisch resultaat en kosten gekeken.

 

Er zijn twee Cochrane reviews beschikbaar (2007 en 2014). In de review van Narayanan et.al. (2014) wordt gekeken naar de behandeling van peri-oculaire BCC’s. Er zijn geen RCTs die behandelingen vergelijken van peri-oculaire BCC’s.

 

De Cochrane review van Bath-Hextall et.al. (2007) bespreekt de enige RCT naar MMC [Smeets 2004] die op dat moment voorhanden is.

 

Onze search resulteerde in 3 RCTs, die echter eenzelfde cohort patiënten in de tijd vervolgen met respectievelijk 1,5 en 2,5, 5 en 10 jaar follow-up, die de effectiviteit van MMC vergelijkt met conventionele excisie (CE) [Smeets 2004, Mosterd 2008, van Loo 2014].

Daarnaast zijn er 2 grote cohort studies uit de Verenigde Staten en  Australië gevonden [Leibovitch  2005, Chren 2011].

 

Radicaliteit en recidiefpercentage

Er zijn 3 RCTs verricht met publicatie van respectievelijk 1.5 (recidief BCC) en 2.5 (primair BCC) jaars resultaten, 5 jaars resultaten en 10 jaars resultaten. [Smeets 2004. Mosterd 2008, van Loo 2014]
In deze studie werden 204 primaire BCC’s in het gelaat met een minimale grootte van 1 cm en van een agressief type of gelokaliseerd in de H-zone geïncludeerd. Daarnaast werden er 204 recidief BCC’s in het gelaat geëxcideerd. Na 5 jaar met nog 68% van de tumoren in follow-up werden er 7 (4.1%) recidieven gevonden na CE versus 4 (2.5%) na MMS (p=0.397). In de groep van de recidief BCC’s werden, met nog 72% in follow-up, 10 (12.1%) recidieven gevonden na CE versus 2 (2.4%) na MMC (p=0.015).

 

Deze studiegroep werd gevolgd tot meer dan 10 jaar na behandeling. Er waren op dat moment nog slechts 35.5% van de tumoren in de primaire BCC groep in follow-up en 38.6% in de recidief groep. Het verschil in recidiefpercentages was groter geworden in de groep van de primaire BCC’s: 12.2% na CE versus 4.4% na MMC (p = 0.100). Meer dan de helft van het aantal recidieven na behandeling  van de primaire BCC’s werd gevonden in de periode tussen 5 en 10 jaar follow-up. In de recidiefgroep bleef het verschil ongeveer gelijk: 13.5% na CE versus 3.9% na MMC (p = 0.023).

 

Leibovitch et.al. (2005) verrichtten een prospectieve, multicenter cohort studie van BCC’s behandeld met MMC van in totaal 11.127 BCC’s. Voor het berekenen van hun 5 jaars recidiefpercentage gebruikten ze alleen de tumoren die een 5 jaars follow-up hebben bereikt (n= 3.370). 

Er waren 1886 patiënten (56%) met een primair BCC en 1.484 patiënten (44%) met een recidief BCC. Van de 1886 primaire BCC’s kregen 26 tumoren (1.4%) een recidief en 60 (4.0%) van de 1484 recidief tumoren  kregen een recidief.

 

Chren et. al. (2011) publiceerden een grote cohort studie (443 tumoren) naar conventionele excisie (CE), Mohs micrografische chirurgie (MMC) en curettage & elektrodissecatie (C&E), met een lange (mediaan 6 jaar) en complete (99%) follow-up. De groepen zijn onderling niet vergelijkbaar (minder hoofd-hals tumoren in de C&E groep en meer tumoren in de H-zone in de MMC groep) en vooraf opgestelde criteria voor een behandeling ontbreken. Er wordt geen apart recidiefpercentage voor het BCC berekend in deze studie, echter uit de getallen valt af te leiden dat 4/ 128 BCC’s (3.1%) na MMC recidiveerden. Voor C&E was dit recidiefpercentage lager (1.8%) en voor CE hoger (6.1%). Recidieven na MMC traden gemiddeld 6 jaar na behandeling op.

 

Cosmetische uitkomst

Er is geen verschil in overall cosmetisch resultaat tussen MMC en CE [Smeets 2004].

Een prognostische factor voor het cosmetisch resultaat in deze studie was de defectgrootte.  In deze studie werd zowel bij MMC als bij CE een beginmarge van 3 mm gebruikt.

Referenties

  1. 1 - Bath-Hextall FJ, Perkins W, Bong J, Williams HC. Interventions for basal cell carcinoma of the skin. Cochrane Database Syst Rev. 2007 Jan 24;(1)
  2. 2 - Bentkover SH, Grande DM, Soto H, Kozlicak BA, Guillaume D, Girouard S. Excision of head and neck basal cell carcinoma with a rapid, cross-sectional, frozen-section technique. Arch Facial Plast Surg. 2002 Apr-Jun;4(2):114-9
  3. 3 - Chren MM, Torres JS, Stuart SE, Bertenthal D, Labrador RJ, Boscardin WJ. Recurrence after treatment of nonmelanoma skin cancer: a prospective cohort study. Arch Dermatol. 2011 May;147(5):540-6
  4. 4 - Essers BA, Dirksen CD, Nieman FH, Smeets NW, Krekels GA, Prins MH, Neumann HA. Cost-effectiveness of Mohs Micrographic Surgery vs Surgical Excision for Basal Cell Carcinoma of the Face. Arch Dermatol. 2006 Feb;142(2):187-94
  5. 5 - Gayre GS, Hybarger CP, Mannor G, Meecham W, Delfanti JB, Mizono GS, Guerry TL, Chien JS, Sooy CD, Anooshian R, Simonds R, Pietila KA, Smith DW, Dayhoff DA, Engman E, Lacy J. Outcomes of excision of 1750 eyelid and periocular skin basal cell and squamous cell carcinomas by modified en face frozen section margin-controlled technique. Int Ophthalmol Clin. 2009 Fall;49(4):97-110)
  6. 6 - Leibovitch I, Huilgol SC, Selva D, Richards S, Paver R. Basal cell carcinoma treated with Mohs surgery in Australia II. Outcome at 5-year follow-up. J Am Acad Dermatol. 2005 Sep;53(3):452-7
  7. 7 - van Loo E, Mosterd K, Krekels GA, Roozeboom MH, Ostertag JU, Dirksen CD, Steijlen PM, Neumann HA, Nelemans PJ, Kelleners-Smeets NW. Surgical excision versus Mohs' micrographic surgery for basal cell carcinoma of the face: A randomised clinical trial with 10 year follow-up. Eur J Cancer. 2014 Nov;50(17):3011-20
  8. 8 - Mosterd K, Krekels GA, Nieman FH, Ostertag JU, Essers BA, Dirksen CD, Steijlen PM, Vermeulen A, Neumann H, Kelleners-Smeets NW. Surgical excision versus Mohs' micrographic surgery for primary and recurrent basal-cell carcinoma of the face: a prospective randomised controlled trial with 5-years' follow-up. Lancet Oncol. 2008 Dec;9(12):1149-56
  9. 9 - Muller FM, Dawe RS, Moseley H, Fleming CJ. Randomized comparison of Mohs micrographic surgery and surgical excision for small nodular basal cell carcinoma: tissue-sparing outcome. Dermatol Surg. 2009 Sep;35(9):1349-54
  10. 10 - Narayanan K, Hadid OH, Barnes EA. Mohs micrographic surgery versus surgical excision for periocular basal cell carcinoma. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Dec 12;12
  11. 11 - Rogers HW, Coldiron BM. A relative value unit-based cost comparison of treatment modalities for nonmelanoma skin cancer: effect of the loss of the Mohs multiple surgery reduction exemption. J Am Acad Dermatol. 2009 Jul;61(1):96-103
  12. 12 - Smeets N, Krekels G, Ostertag J, Essers B, Dirksen C, Nieman F, Neumann M. Surgical excision versus Mohs micrographic surgery for basal cell carcinoma of the face; a prospective randomized trial. Lancet 2004; 364: 1766-72
  13. 13 - Smith-Zagone MJ, Schwartz MR. Frozen section of skin specimens. Arch Pathol Lab Med. 2005 Dec;129(12):1536-43.
  14. 14 - Wilson LS, Pregenzer M, Basu R, Bertenthal D, Torres J, Asgari M, Chren MM. Fee comparisons of treatments for nonmelanoma skin cancer in a private practice academic setting. Dermatol Surg. 2012 Apr;38(4):570-84.

Evidence tabellen

Auteur, jaartal

Mate van be-wijs

Type studie

Patiënten populatie, setting

N

Follow up

Interventie

Controle

Uitkomst maat

Resultaten

Opmerkingen

 

van Loo, 2014

B

Prospectieve RCT

Histologisch bewezen BCC i­­n het gelaat uit Zuid Nederland
7 ziekenhuizen

 

408 pBCC en 204 rBCC bij 374 patiënten

10 jaar.

Mohs micrografische chirurgie

Conventionele excisie

10 jaar cumulatieve recidiefkans pBCC

(ongeblindeerd beoordeeld)

 

10 jaar cumulatieve recidiefkans rBCC

Mohs 4,4%
Excisie 12,2%.





Mohs 3,9%
excisie 13,5%.


pBCC: 44% van de recidieven binnen 5 jaar, 40% tussen 5-10 jaar en 16% na 10 jaar.

rBCC: 86% binnen 5 jaar, 14% tussen 5-10% geen na 10 jaar.

pBCC= primaire BCC van ≥1 cm en in de H-zone of agressieve histologisch type.

35-40% van de patiënten volbrachten de 10 jaar follow up.

Excisie marge van 3mm is onvoldoende bij deze hoog risico BCC.

 

Auteur, jaartal

Mate van be-wijs

Type studie

Patiënten populatie, setting

N

Follow up

Interventie

Controle

Uitkomst maat

Resultaten

Opmerkingen

 

Mosterd, 2008

B

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Prospectieve RCT

Histologisch bewezen BCC i­­n het gelaat uit Zuid Nederland
7 ziekenhuizen

 

408 pBCC en 204 rBCC bij 374 en 191 patiënten

5 jaar.

Mohs

micrografische chirurgie

Conventionele excisie

­Recidief tumor
pBCC


rBCC





Risico

Factoren

Kosten effectiviteit

Excisie 4,1%
Mohs 2,5%
(niet significant)


excisie: 12,1%
Mohs 2,4 % (significant)

 

rBCC agressieve subtype significant risicofactor voor recidief. (bij pBCC niet)

Kosten effectiviteit ratio ICER 60 mnd: pBCC €23.454 en rBCC €3.171.

pBCC= primaire BCC van ≥1 cm en in de H-zone of agressieve histologisch type.

Van 397 pBCC, 127 pBCC verloren in follow up. Van de 202 rBCC, 56 rBCC verloren.

Excisie marges, zowel bij conventionele als Mohs, was 3,0 mm.

Auteur, jaartal

Mate van be-wijs

Type studie

Patiënten populatie, setting

N

Follow up

Interventie

Controle

Uitkomst maat

Resultaten

Opmerkingen

 

Chren,
2011

B

Cohortstudie

Patiënten met primair NMSC, behandeld met curettage en coagulatie,  excisie of Mohs micrografische chirurgie, van de dermatologie kliniek Veteran Affairs ziekenhuis

 

443 BCC’s

 

Gemiddeld 6.6 jaar.

Curettage en coagulatie, 

Mohs mircrografische chirurgie

 

Conventionele excisie

 

Tumorrecidief BCC voor de verschillende behandelingen

Conventionele excisie:
9/148 BCC’s (6,1%)

Mohs micrografische chirurgie:
4/129 BCC’s
(3,1%)

Curettage en coagulatie:
2/110 BCC’s (1,8%)

De groepen waren niet vergelijkbaar (er waren minder hoofd-hals tumoren in de C&E groep en meer tumoren in de H-zone in de MMC groep) en vooraf opgestelde criteria voor een behandeling ontbraken (onder andere de klinische marge bij CE).

De 2 recidieven na curettage en coagulatie vonden plaats binnen 2 jaar.

Gemiddelde tijd van detectie van de recidieven na Mohs micrografische chirurgie was 6,0 jaar.

Gemiddelde tijd van detectie van de recidieven na excisie was 2,5 jaar.

 

Lokalisatie niet duidelijk te achterhalen (want in tabel ook PCC erbij)

Auteur, jaartal

Mate van be-wijs

Type studie

Patiënten populatie, setting

N

Follow up

Interventie

Controle

Uitkomst maat

Resultaten

Opmerkingen

 

Smeets, 2004

B

Prospectieve RCT

Histologisch bewezen BCC in het gelaat  uit Nederland
2 ziekenhuizen

408 pBCC en 204 rBCC bij 374 en 191 patiënten

30 mnd

Mohs micrografische chirurgie

Conventionele excisie

Recidief tumor







Incomplete excisie



Esthetiek


Kosten

Recidief pBCC 3% bij excisie, 2% bij Mohs na 30 mnd.
Bij rBCC 3% bij excisie, en geen bij Mohs na 18 mnd. Beide niet significant

8% pBCC en 32% rBCC incompleet geëxcideerd na 1e excisie.

Esthetiek was geen significant verschil

Kosten excisie pBCC vs Mohs: €216,86-€405,79.  rBCC €323,490-€489,06.

pBCC= primaire BCC van ≥1 cm en in de H-zone of agressieve histologisch type.

pBCC met agressieve type significant vaker incompleet geëxcideerd dan andere type.

Marges waren altijd 3,0 mm.


Gemiddelde defect grootte na Mohs was vergelijkbaar met excisie. Echter bij vaker excisie of minimaal 2 Mohs rondes was het defect na excisie significant groter.

 

 

Auteur, jaartal

Mate van be-wijs

Type studie

Patiënten populatie, setting

N

Follow up

Interventie

Controle

Uitkomst maat

Resultaten

Opmerkingen

 

Leibovitch, 2005

B

Prospectieve case series

Alle patiënten met histologisch bevestigde BCC wv Mohs die gevolgd zijn door de ‘Skin and Cancer Foundation’  uit Australië

3370 patiënten wv 886 pBCC en 1484 rBCC (niet Mohs procedure)

5 jaar

Mohs
micrografische chirurgie

-

5 jaar recidief kans na Mohs

Recidief in 5 jaar: 1,4% bij pBCC en 4,0% bij rBCC.

Voorspellers voor recidief waren: eerdere recidieven (p< 0,001), langer bestaande tumoren (p=0,015),  histologische infiltratie (p= 0,013)  en meerdere Mohs rondes (p<0,001).

Alle patiënten werden behandeld door fellowship getrainde Mohs chirurgen.

Excisie marges verschilden.

5 jaar follow up was niet voor  alle patiënten beschikbaar. Deze hadden minder vaak BCC op de neus (p=0,08) en  nBCC’s (p=0,04). Verder geen andere significante verschillen.

Auteur, jaartal

Mate van be-wijs

Type studie

Patiënten populatie, setting

N

Follow up

Interventie

Controle

Uitkomst maat

Resultaten

Opmerkingen

 

Wilson, 2012

B

Prospectieve cohort

Histologisch bewezen NMSC in privé kliniek academie Amerika.

936 primaire NMSC bij 723 patiënten, hiervan 748 BCC

2 mnd.

Coagulatie &curretage, excisie en Mohs micrografische chirurgie

-

Kostenvergelijking

BCC: Coagulatie&curretage $460, excisie: $1.196,74, Mohs: $2.082,55.

Herstel operatie gemiddeld: Mohs vs excisie: $735 vs $ 197. Na aanpassen voor risicofactoren is Mohs nog steeds duurder.
Hogere kosten bij gelaat, nek, H-zone, tumor>1 mmm.

Gemiddeld coagulatie& curretage: $463, excisie: $1,222, Mohs: $2,085

Niet overal apart BCC en PCC beschreven.

Auteur, jaartal

Mate van be-wijs

Type studie

Patiënten populatie, setting

N

Follow up

Interventie

Controle

Uitkomst maat

Resultaten

Opmerkingen

 

Essers, 2010

C

Vragenlijst

Willekeurige mensen uit regio Maastricht en Heuvelland.

312 vragenlijsten

nvt.

Mohs
micrografische chirurgie

Conventionele excisie

Voorkeur van de bevolking

Voorkeur gaat uit naar behandeling met lager recidief kans, korte operatietijd, korte reistijd, korte wachttijd, geen kans op re-excisie en lagere kosten.

Bereidheid extra te betalen voor Mohs  was €847.

Met name mensen uit hoge sociale economische klasse hebben gereageerd.

Rogers,  2009

B

 

 

Kosten analyse

Histologisch bewezen NMSC (BCC op kaak en PCC op onderarm), Skin Cancer Center en de afdeling dermatologie van University of Cincinnati.

Onbekend

Geen

Coagulatie/ curretage, imiquimod, Mohs, conventionele excisie, frozen section cotrole en radiotherapie.

-

Kostenanalyse

BCC: Coagulatie/ curettage is het goedkoopst ($471), hierna imiquimod  ($959) en conventionele excisie  ($1006), daarna Mohs  ($1263). Frozen section controle  ($2334) en radiotherapie 5 Gy zijn het duurst  ($2587).

Overall
 Bij kleinere laesies, excisie goedkoper dan imiquimod ($807 vs $929).

Bij conventionele excisie later sluiten: 16% meer kosten ($1170 vs $1041).

Mohs is gemiddeld 25% duurder dan excisie met primair sluiten en 8% duurder dan bij latere sluiting.

Auteur, jaartal

Mate van be-wijs

Type studie

Patiënten populatie, setting

N

Follow up

Interventie

Controle

Uitkomst maat

Resultaten

Opmerkingen

 

Muller, 2009

B

RCT

Kleine (<1 cm) nodulaire pBCC, klinische diagnose. In  skin cancer clinics in Engeland en Schotland.

30 patiënten  met BCC

Geen

Mohs
micrografische chirurgie

Conventionele excisie

Weefsel- besparende behandel opties

Mediane defect grootte Mohs: 116,6 mm2, excisie: 187,7 mm2 (p <0.001).

 Excisie marge 4 mm, Mohs 2 mm.

Laesies moesten minimaal 1 cm van de oogleden en neus af zitten.

Essers, 2006

B

Kosten effectiviteit studie (naast een prospectieve RCT)

Histologisch bewezen BCC in het gelaat in het Maastricht UMC.

408 pBCC (374 patiënten ), 204 rBCC (191 patiënten)

Geen

Mohs
micrografische chirurgie

Conventionele excisie

 Kosten effectiviteit ratio om recidieven te voorkomen

Excisie pBCC €254 goedkoper (€324-€181), bij rBCC €249 (€323-€175).

pBCC kosten effectiviteit ratio €29.231, bij rBCC €8.094.

Recidief pBCC 3% bij excisie, 2% bij Mohs na 30 mnd.

Bij rBCC 3% bij excisie, en geen bij Mohs na 18 mnd. Beide niet significant.

 pBCC= primaire BCC van ≥1 cm en in de H-zone of agressieve histologisch type.

Kosten effectiviteit ratio ICER 60 mnd: pBCC €23.454 en rBCC €3.171.

 

pBCC = primair basaalcelcarcinoom

rBCC = recidief basaalcelcarcinoom

NMSC = non melanoma skin cancer

pNMSC = primaire non melanoma skin cancer

ICER = incremental cost effectiveness ratio

Overwegingen

In de RCT van Smeets et.al.(2004) wordt in de gehele groep geen verschil tussen CE en MMC in defectgrootte gezien. Echter, indien er sprake is van een initiële irradicale excisie is het defect na een tweede CE significant groter (en het cosmetisch resultaat slechter) dan na MMC met meerdere rondes. In de studie van Muller et.al.(2009) worden 30 kleine (<1 cm) nodulaire  primaire BCC’s behandeld met MMC versus CE met 4 mm marge. De mediane defect grootte na MMC was kleiner dan na CE (p<0.001).

 

De kosten van MMC zijn hoger vergeleken met andere behandelingen. [Essers 2006, Wilson 2012, Rogers 2009]. Dit verschil wordt met name veroorzaakt door de hogere personele kosten als gevolg van de langere duur van de ingreep. Uit een kosten-effectiviteits berekening van Mosterd et.al. blijkt na een follow-up van 5 jaar dat MMC kosteneffectief is in de behandeling van het recidief BCC in het gelaat. [Mosterd 2008] 

 

Voor het peroperatieve radicaliteitsonderzoek van dermato-oncologische preparaten is “whole excision analysis” een voorwaarde. Mohs chirurgie is de enige, wereldwijd op een zelfde manier, gestandaardiseerde vriescoupe techniek. Het is een combinatie van ‘piece meal excision’ (minimale excisie) en vriescoupe PA techniek. Door de piece meal excisie is de vriescoupe PA bewerking technisch eenvoudig. Nadelig is dat de Mohs techniek vaak gepaard gaat met een lange doorlooptijd. Er zijn verschillende publicaties over andere vriescoupe technieken bij BCC met verschillende manieren van controle. Over het algemeen betreft het in die gevallen controle met de bread loaf techniek, Dit is een techniek die wel uitgebreid beschreven is voor de parafine gecontroleerde coupes, maar niet voor de vriescoupe methode. Het voordeel ligt in de snelheid van de analyse vanwege de sprongsgewijze analyse elke 1-3 um. Het nadeel is derhalve ook het verlies aan informatie over de pathologie tussen deze slides. Er zijn echter publicaties van een op Mohs chirurgie gelijkende techniek welke onder de naam en-face frozen sections valt [Smith-Zagone 2005, Bentkover 2002, Gayre 2009]. Door het ontbreken van standaardisatie voor deze techniek en het ontbreken van prospectieve studies welke deze vorm van vriescoupe analyse vergelijkt met andere technieken of Mohs chirurgie is er geen uitspraak te doen over de meerwaarde hiervan ten opzichte van Mohs chirurgie. Het zou in een centrum waar geen Mohs chirurgie aanwezig is, een alternatief kunnen zijn.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 25-07-2016

Laatst geautoriseerd : 25-07-2016

Deze richtlijn zal, indien nodig, jaarlijks online worden geactualiseerd. Vanuit de domeingroep oncologie van de Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie zal dit proces bewaakt worden.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venerologie

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied
  • Nederlandse Vereniging voor Pathologie
  • Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie
  • Vereniging Klinische Genetica Nederland

Algemene gegevens

Op initiatief van de Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie heeft een gedeeltelijke herziening plaatsgevonden van de richtlijn ’Behandeling van het Basaalcelcarcinoom (BCC)’. Er is gekozen voor een gedeeltelijke herziening in de wetenschap dat er nieuwe literatuur is over aan aantal onderdelen van de richtlijn (expert knowledge). Uit kosten efficiëntie is een modulaire aanpassing voorgesteld waar de leden mee ingestemd hebben.’

 

Deze herziening (2015) werd noodzakelijk geacht, omdat de richtlijn uit 2007 qua verantwoording uit de literatuur verouderd was en in 2014 niet alle modules konden worden herzien. In 2014 werden de modules incidentie en prevalentie en systemische medicamenteuze therapie vismodegib toegevoegd; de modules fotodynamische therapie, lokale medicamenteuze therapie, leidraad tot een keuze van een behandeling en follow-up werden herzien. In 2015 werden de modules diagnostiek (voorheen pathologie), conventionele excisie, Mohs micrografische chirurgie en radiotherapie herzien. De tekst van de module ‘Leidraad tot keuze van een behandeling’ werd aangepast. Een deel van de richtlijntekst is dan ook ongewijzigd gebleven, een deel is aangepast of aangevuld. Een gedeeltelijke aanpassing heeft voordelen in de zin dat het werk en de tijd beperkt is, als nadeel is te noemen dat veranderingen in een onderdeel ook gevolgen kunnen hebben voor overige tekst. Hiermee is zoveel mogelijk rekening gehouden en is terug te vinden op welke basis en datum de evidence in de richtlijn is opgenomen.

Doel en doelgroep

Doel

Deze richtlijn is een document met aanbevelingen en handelingsinstructies ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. De richtlijn berust op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming gericht op het vaststellen van goed medisch handelen. Er wordt aangegeven welke behandelingen er mogelijk zijn en welke de voorkeur verdient. Hierbij is met name gekeken naar recidiefpercentages, irradicale behandeling, functionaliteit en cosmetiek.

 

Doelgroep

Deze richtlijn is primair geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die aan de ontwikkeling van deze richtlijn hebben bijgedragen. Deze staan vermeld bij de samenstelling van de werkgroep.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2015 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die met de diagnostiek en behandeling van basaalcelcarcinoom te maken hebben (zie hieronder). De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld en waren gemandateerd door hun vereniging.

 

Werkgroepleden

Vereniging

Dhr. Dr. R.C. Beljaards

NVDV

Dhr. Dr. P.A.J. Buis

NHG

Mevr. Drs. E. Burkink

Arts-onderzoeker richtlijnen NVDV

Mevr. Dr. E.M.L. Corten

NVPC

Mw. F. Das

HPN

Mevr. Prof. Dr. M. R. van Dijk

NVVP

Dr. J.J.E. van Everdingen

Directeur NVDV

Mevr. Drs. K.J.A. Frencken

Promovendus MUMC

Mevr. Mr. Dr. E.R.M. de Haas

NVDV

Mw. Drs. M. van Hezewijk

NVRO

Dhr. Dr. K.J.A.O. Ingels

KNO-vereniging

Mw. Dr. H.W. Kapiteijn

NVvO / NIV

Mevr. Drs. S.A.T. Karsch (secretaris)

Arts-onderzoeker richtlijnen NVDV

Mevr. Drs. A. Lamberts

Arts-onderzoeker richtlijnen NVDV

Mevr. Dr. N.W.J. Kelleners-Smeets (voorzitter)

NVDV

Mw. S.M. van der Kleij

V&VN Oncologie

Mevr. Drs. R.A. Kuin (secretaris)

Arts-onderzoeker richtlijnen NVDV

Mw. Drs. J.H.F. Leemhuis

NFK

Mw. I. Meijer

V&VN Dermatologie

Mw. Drs. J.G Reinders

NVRO

Mw. Drs. D. Stemkens

IKNL

Mevr. Drs. M. Vreeburg

VKGN

Belangenverklaringen

Alle werkgroepleden hebben een belangenverklaring ingevuld, waarin ze hun banden met de farmaceutische industrie aangeven gedurende het richtlijntraject. Een overzicht van deze belangenverklaringen vindt u hieronder.

 

Activiteiten die de leden van de werkgroep ‘Behandeling van het BCC in de afgelopen drie jaar hebben ontplooid op uitnodiging van of met subsidie van de farmaceutische industrie (gepeild in 2015).

 

Werkgroeplid

Firma

Activiteit

Mevr. Dr. N.W.J. Kelleners-Smeets

Galderma

Congres

Voordracht

Consultatie/ advisering

Sponsoring wetenschappelijk onderzoek

 

Leo pharma

Consultatie / advisering

 

Will pharma

Sponsoring wetenschappelijk onderzoek

Mevr. Mr. Dr. E.R.M. de Haas

Roche

Consulatie / advisering

Wetenschappelijk onderzoek

Congres

 

Leo pharma

Consultatie / advisering

 

Bipharma

sponsering wetenschappelijk onderzoek

Dhr. Dr. R.C. Beljaards

Leo pharma

Consultatie / advisering

 

Galderma

Consultatie / advisering

Cursus

Publicatie

Mw. Dr. H.W. Kapiteijn

Roche

Consulatie / advisering
Wetenschappelijk onderzoek

Congres

Dhr. dr. K.J.A.O. Ingels

Geen

 

Mevr. Dr. E.M.L. Corten

Geen

 

Dhr. Dr. P.A.J. Buis

Geen

 

Mevr. Prof. Dr. M. R. van Dijk

Geen

 

Mw. S.M. van der Kleij

Geen

 

Mw. F. Das

Geen

 

Dr. J.J.E. van Everdingen

Geen

 

Mevr. Drs. E. Burkink

Geen

 

Mevr. Drs. S.A.T. Karsch (secretaris)

Geen

 

Inbreng patiëntenperspectief

Voor het komen tot een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijk bewijs ook andere aspecten van belang zoals het patiëntenperspectief. Dit wordt, indien relevant, besproken onder het kopje ‘overwegingen’ van de desbetreffende module.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

De richtlijn wordt gepubliceerd op de website van de NVDV, www.oncoline.nl, de website van de richtlijnen database en eventueel op de websites van alle andere deelnemende verenigingen. Daarnaast wordt een samenvatting van de richtlijn aangeboden aan het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde. Bovendien wordt de richtlijn gebruikt voor nascholing van de NVDV. Ook zal de richtlijn worden verwerkt in het voorlichtingsmateriaal dat thans voor BCC beschikbaar is.

Werkwijze

Om een nieuwe integrale evidence-based richtlijn voor de behandeling van het Basaalcelcarcinoom te realiseren was een gefaseerd herzieningstraject nodig van de richtlijn uit 2007 met bijzondere aandacht voor de onderbouwing van de richtlijn met bewijs uit de literatuur. De oude richtlijn uit 2007 werd geschreven aan de hand van uitgangsvragen voor elke behandeling: Wat is de effectiviteit van de diverse behandelingen bij patiënten met een primair Basaalcelcarcinoom met betrekking tot:

a)     radicaliteit en recidiefpercentage

b)    cosmetisch resultaat / functionaliteit

 

Deze en de vorige herziening (2014 & 2015) werden geschreven aan de hand van een aantal uitgangsvragen (zie Module ‘Uitgangsvragen richtlijn herziening 2014 & 2015).

 

De werkgroep heeft in eerste instantie literatuur gezocht in PubMed. Hierbij is met name gezocht naar systematische reviews en gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek. Daar waar onvoldoende prospectieve studies voorhanden waren, werd de search aangevuld met retrospectief onderzoek.

 

Elk werkgroeplid heeft voor het module waarvoor hij / zij verantwoordelijk was, de literatuur gezocht, geselecteerd en beoordeeld op kwaliteit en inhoud. Op basis hiervan zijn de conceptmodules van de richtlijn geschreven volgens een vast format, zoals hieronder beschreven:

 

Opbouw van de richtlijn

Elk module van de richtlijn is volgens een vast stramien opgebouwd, dat onderstaand is weergegeven. Waar mogelijk is gebruik gemaakt van de GRADE-methodiek (zie aanverwant). Een van de doelen is om een richtlijn zo transparant mogelijk te laten zijn, zodat elke gebruiker kan zien op welke literatuur en overwegingen bepaalde aanbevelingen zijn gebaseerd.

 

Inleiding

In de inleiding van elk module wordt aangegeven op welke vragen het module een antwoord geeft en wordt een korte beschrijving van een therapie gegeven.

 

Beschrijving van de literatuur

De antwoorden op de uitgangsvragen (derhalve de aanbevelingen in deze richtlijn) zijn voor zover mogelijk gebaseerd op gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. De geselecteerde artikelen zijn door de schrijvende werkgroepleden beoordeeld op kwaliteit van het onderzoek en gegradeerd naar mate van bewijs, waarbij gebruik gemaakt is van de GRADE-methodiek (zie aanverwant) en van onderstaande indeling (herziene modules).

 

Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies

 

Interventie

Diagnostisch accuratesse onderzoek

Schade / bijwerkingen*, etiologie, prognose

A1

Systematische review van tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau

A2

Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang

Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een ‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad

Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.

B

Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiënt-controle onderzoek, cohort-onderzoek)

Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd

Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiënt-controle onderzoek

C

Niet-vergelijkend onderzoek

D

Mening van deskundigen

* Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies.

 

Beschrijving en beschouwing van de gepubliceerde artikelen zijn indien van toepassing te vinden onder het kopje ‘beschrijving van de literatuur’.

 

Conclusie

Het wetenschappelijk materiaal is samengevat in een conclusie, waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven. Hiervoor is onderstaande indeling gehanteerd:

 

Niveau van conclusies  

Conclusie gebaseerd op

1

Onderzoek van niveau A1 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2

2

1 onderzoek van niveau A2 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B

3

1 onderzoek van niveau B of C

4

Mening van deskundigen

 

Overige overwegingen

Voor het komen tot een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijk bewijs ook andere aspecten van belang zoals het patiëntenperspectief, organisatorische aspecten en kosten. Deze worden indien relevant besproken onder het kopje ‘overige overwegingen’.

 

Aanbeveling

De uiteindelijk geformuleerde aanbeveling is het resultaat van de wetenschappelijke conclusie, waarbij de overige overwegingen in acht worden genomen. Aanbevelingen ten aanzien van de keuze van de behandeling zijn opgenomen in de 'Leidraad tot keuze van een behandeling' onder aanverwant.

 

Literatuur

Elk module wordt afgesloten met een literatuurlijst van de in dat module aangehaalde referenties.

 

Commentaarronde

De conceptrichtlijn is, na vaststelling door werkgroep, ter commentaar aan de participerende wetenschappelijke verenigingen voorgelegd. De verenigingen hebben de conceptrichtlijn op hun eigen website voor commentaar opengesteld voor de leden. Met meenemen van de resultaten van de binnengekomen commentaren heeft de werkgroep de definitieve richtlijn opgesteld.

 

Juridische betekenis van richtlijnen

Richtlijnen zijn geen wettelijke voorschriften, maar op ‘evidence’ gebaseerde inzichten en aanbevelingen waaraan zorgverleners moeten voldoen om kwalitatief goede zorg te verlenen. De richtlijn wordt ter autorisatie aan de deelnemende verenigingen aangeboden. Na autorisatie van de richtlijn door een beroepsvereniging, wordt de richtlijn gezien als deel van de ‘professionele standaard’. Aangezien de aanbevelingen hoofdzakelijk gebaseerd zijn op de ‘gemiddelde patiënt’, kunnen zorgverleners op basis van hun professionele autonomie zo nodig afwijken van de richtlijn. Afwijken van richtlijnen kan in bepaalde situaties zelfs noodzakelijk zijn. Wanneer van de richtlijn wordt afgeweken, dient dit beargumenteerd en gedocumenteerd te worden.

 

Basaalcelcarcinoom

Het basaalcelcarcinoom (BCC) is de meest voorkomende vorm van kanker. Het betreft een lokaal invasieve maligne huidtumor met langzame groei. Alhoewel de tumor zelden metastaseert (geschat op 0,03%), kent het een hoge morbiditeit door infiltratie in en destructie van aangrenzende weefsels [Lo, 1991]. Diepe infiltratie komt vooral voor bij lokalisatie in de embryonale splijtlijnen in het gelaat, de zogenaamde 'H-zone', die zich uitstrekt vanaf het gebied rondom de oren naar het jukbeen tot het voorhoofd en rondom de ogen tot over de neus naar de bovenlip. Door de weliswaar langzame maar gestage groei kan de tumor de diepte ingroeien en zichzelf een weg banen door ander weefsel heen met ernstige gevolgen, zoals botdestructie en ingroei in vitale weefsels zoals ogen en meningen.

 

De belangrijkste risicofactor is cumulatieve blootstelling aan ultraviolet licht. Van de behandelend arts mag in het kader van preventie dan ook worden verwacht dat advies wordt gegeven over (overmatige) blootstelling aan zonlicht. Andere risicofactoren zijn genetische predispositie, hoge leeftijd, immuun gecompromitteerde patiënten en huidtype (BCC komt vooral voor bij type I en II huid) [Euvrard, 2003].

 

Er zijn voor de behandeling van het BCC vele technieken beschikbaar. In deze richtlijn wordt een voorstel gedaan aan de hand van de beschikbare literatuur en een voorkeur in de gewenste behandelingsmodaliteiten aangegeven.

 

Concept van ‘laag risico’ en ‘hoog risico’ BCC’s: prognostische criteria

Basaalcelcarcinomen kunnen worden onderscheiden in tumoren met een (relatief) ‘laag risico’ versus ‘hoog risico’ op recidief op basis van prognostische factoren (zie tabel 1). Deze factoren zijn: histologische groeitype, lokalisatie, grootte en primaire versus recidief tumor.

 

Tabel 1: Prognostische factoren

‘laag risico’

‘hoog risico’

Histologisch groeitype

niet agressief (nodulair, superficieel)

agressief (sprieterig, micronodulair)

Lokalisatie

Romp

H-zone (ogen, oren, lippen, nasolabiale plooi, neus)

Grootte

< 2cm

≥ 2cm

Eerdere therapie

primaire tumor

recidief tumor

 

Op basis van deze prognostische factoren kan de clinicus de meest geschikte behandeling kiezen. Andere belangrijke factoren om rekening mee te houden zijn de aanwezigheid van perineurale invasie danwel invasie van onderliggende structuren zoals spier en kraakbeen. De te nemen behandelmarge zal in deze gevallen groter moeten te zijn om radicaliteit te bereiken [Trakatelli 2012]. Hierbij geldt: hoe groter de marge gezonde huid, des te groter is de kans om in een keer radicaliteit te bewerkstelligen. Radicaliteit is het beste uitgangspunt voor een adequate curatieve behandeling. Echter, een grote marge gaat ten koste van het cosmetisch resultaat en de functionaliteit. Het cosmetisch resultaat is mede afhankelijk van de grootte en lokalisatie van de tumor en patiëntkenmerken.

 

Afkortingenlijst

BCC

Basaalcelcarcinoom

sBCC

Superficieel basaalcelcarcinoom

nBCC

Nodulair basaalcelcarcinoom

Spriet BCC

Basaalcelcarcinoom met sprieterige groei

MMC

Mohs micrografische chirurgie

5-FU

5-fluorouracil

C&E

curettage & elektrodissecatie

CE

Conventionele excisie

PDT

Fotodynamische therapie

 

Referenties

  • Euvrard S, Kanitakis J, Claudy A. Skin cancers after organ transplantation. N Engl J Med 2003 Apr 24;348(17):1681-91.
  • Lo JS, Snow SN, Reizner GT, Mohs FE, Larson PO, Hruza GJ. Metastatic basal cell carcinoma: report of twelve cases with a review of the literature. J Am Acad Dermatol 1991 May;24(5 Pt 1):715-9.
  • Trakatelli M, Morton CA, Nagore E, Ulrich C, del Marmo V, Peris K, Seguin. European Dermatology Forum. Update of the Guideline on Basal Cell Carcinoma. 2012:48.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.