Basaalcelcarcinoom - Follow-up

Laatst beoordeeld: 25-07-2016

Uitgangsvraag

Welke patiënten moeten onder controle blijven na behandeling van een superficieel BCC?

Aanbeveling

Het is te overwegen om patiënten met een BCC met een hoog risico op een lokaal recidief zoals grote en agressief groeiende primaire BCC’s en recidief BCC’s in het gelaat waarbij een (volgend) recidief een hoge mate van morbiditeit zou kunnen veroorzaken onder controle te houden.

In de meeste gevallen zal jaarlijkse controle voldoende zijn, of zo nodig vaker, afhankelijk van de patiënt en indien de behandelend arts dit noodzakelijk acht.

 

De werkgroep beveelt aan om na een behandeling zonder histologische controle op radicaliteit, ten minste eenmalig te controleren, 6-12 maanden na de behandeling.

 

De werkgroep beveelt aan om hoogrisico patiënten zoals patiënten met basaalcel naevus syndroom, patiënten die langdurig immuun suppressiva gebruiken en patiënten met een zeer uitgebreide actinisch beschadigde huid, minimaal jaarlijks door een dermatoloog te laten controleren.

NB. Of zo nodig vaker, afhankelijk van de patiënt en indien de behandelend arts dit noodzakelijk acht.

 

De werkgroep beveelt aan om alle patiënten te instrueren over zelfonderzoek en om de patiënten een BCC informatiefolder mee te geven of te wijzen op de digitale informatiefolder BCC, bij voorkeur die van de website van de NVDV.

Overwegingen

Hoewel het risico op een opeenvolgend BCC hoog is (30%), is de mening van de werkgroep dat het niet nodig is alle patiënten met een primair BCC routinematig in een nacontroleschema te houden. Vanwege dit risico dient bij elke patient waarbij een eerste BCC gediagnosticeerd wordt, de gehele huid nageken te worden op aanwezigheid van een tweede BCC. De werkgroep legt vervolgens de nadruk op goede instructie en zelfcontrole door de patiënt.

De werkgroep is van mening de volgende patiënten wel te controleren: patienten met een BCC met een hoog risico op een lokaal recidief zoals grote en agressief groeiende primaire BCC’s en recidief BCC’s in het gelaat waarbij een (volgend) recidief een hoge mate van morbiditeit zou kunnen veroorzaken.  Ook na een behandeling zonder histologische controle op radicaliteit, raadt de werkgroep aan ten minste eenmalig te controleren, 6-12 maanden na de behandeling.

Hoogrisico patiënten zoals patiënten met basaalcelnaevus syndroom, patiënten die langdurig immuun suppressiva gebruiken en patiënten met een uitgebreide actinisch beschadigde huid zouden minimaal jaarlijks door een dermatoloog gecontroleerd moeten worden.


De frequentie van controles is echter afhankelijk van de patiënt en moeilijk in een richtlijn vast te leggen. In de meeste gevallen zal jaarlijkse controle voldoende zijn maar sommige patienten zullen vaker gecontroleerd moeten worden, indien de behandelend arts dit noodzakelijk acht..


Controle houdt in: zorgvuldige inspectie van het litteken en controle van de gehele huid. Het is daarnaast belangrijk om de patiënt goed te informeren over de kans van recidief en vorming van nieuwe tumoren. Het combineren van een goed gesprek en het uitreiken van of wijzen op een patiënten informatiefolder is in dit geval van groot belang. Ook moet de patiënt geïnstrueerd worden over zelfonderzoek en geadviseerd worden om bij suspecte huidafwijking naar de huisarts of naar de dermatoloog te gaan. De huisarts moet door de behandelend specialist regelmatig geïnformeerd worden over de diagnose en de behandeling. Ook de follow-up zal maatwerk blijven.

Inleiding

Patiënten met een BCC hebben een verhoogd risico voor een opeenvolgend BCC. Volgens Flohil et al. zelfs tot 17 keer vergeleken met de algehele populatie. [Flohil 2013c, Marcil and Stern 2000, van Iersel 2005] Ook is er een driemaal hoger risico op het ontwikkelen van een plaveiselcelcarcinoom en een ongeveer 2,5 maal zo hoog risico op een melanoom. [Flohil 2013c] Er is echter geen gerandomiseerd onderzoek verricht wat betreft frequentie of totale duur van follow-up na een primair BCC. [European guideline BCC] Ook zijn er geen recente onderzoeksgegevens over risicofactoren voor een recidief BCC. Een indeling voor laag dan wel hoog risico BCC’s op basis van prognostische factoren is beschreven in tabel 1 in de algemene inleiding van deze richtlijn (p7 /8).

 

Wel zijn er recente onderzoeksgegevens over risico op een opeenvolgend BCC. Deze resultaten zullen hieronder beschreven worden.

Conclusies

Niveau 3

De incidentie van multipele BCC’s is het hoogst in de eerste maanden na diagnose (11% na 6 maanden), maar houdt ook aan op de lange termijn (14% en 29% na resp. één en vijf jaar).

 

B Flohil 2011b

 

Niveau 3

Het hebben van rood haar (OR 1.43; CI 1.05-1.94), een hogere socio-economische status (OR 1.42; CI 1.12-1.81) of een BCC op de bovenste extremiteiten (OR 1.49; CI 1.02-2.15) geeft een hoger risico op het ontwikkelen van multipele BCC’s.

 

B Kiiski 2010

 

Niveau 2

Het 5-jaars cumulatieve risico na een BCC op een nieuw BCC is wereldwijd hoog (36%) en hoger dan in Nederland (29%).

B Flohil 2011b, Flohil 2013c

 

Niveau 3

Na een BCC is ook het risico op een plaveiselcelcarcinoom (3x )of melanoom (2.5x) verhoogd, vergeleken met de algehele bevolking.

B Flohil 2013c

Samenvatting literatuur

Nederland

Flohil et al. onderzoeken in een retrospectief cohort onderzoek (n=2483) het risico op een nieuw BCC na een primaire tumor. Ze gebruiken daarvoor de in 2004 beschikbare gegevens uit het Pathologisch-Anatomisch Landelijk Geautomatiseerd Archief (PALGA) in Nederland. Ze berekenen dat het cumulatief risico op een of meerdere opeenvolgende BCC’s ongeveer 11% binnen 6 maanden is, en 14% en 29% na resp. één en vijf jaar na een primair, histologisch bewezen BCC. In de eerste maanden na diagnose is de kans op een herhaaldelijke BCC het hoogst, maar houdt ook aan op de lange termijn. Gesuggereerd wordt dan ook dat patiënten met een BCC bij hun eerste en opeenvolgende follow-up consulten een full-body huidonderzoek zouden moeten ondergaan. [Flohil 2011b] Speciale aandacht zou daarbij moeten worden besteed aan mannen (adjusted hazard ratio 1.30, 95% CI 1.11–1.53) en patiënten tussen 65-79 jaar ten tijde van de primaire diagnose. Deze leeftijdsgroep had een adjusted hazard ratio van 1.8, vergeleken met patiënten <50 jaar (95% CI 1.37–2.41). [Flohil 2011b]

 

Kiiski et al. onderzochten in een Nederlandse cohort studie (n=10.994) risicofactoren voor primaire en opeenvolgende BCC’s. Ook Kiiski et al. berekenden dat meer dan 30% van de patiënten met een BCC een opeenvolgende BCC ontwikkelde. Ook lieten ze zien dat patiënten met rood haar (OR 1.43; CI 1.05-1.94), patiënten met hogere socio-economische status (OR 1.42; CI 1.12-1.81) of patiënten met een BCC op de bovenste extremiteiten (OR 1.49; CI 1.02-2.15) een hoger risico hebben op het ontwikkelen van multiple BCC’s. [Kiiski 2010]

 

Nederland vs. wereldwijde gegevens

Flohil et al. onderzoeken in een recente systematische review en meta-analyse met wereldwijde gegevens het risico op een opeenvolgend BCC na een primaire BCC. Uit de geïncludeerde 29 artikelen wat betreft BCC berekenen ze dat het gepoolde risico op een opeenvolgend BCC 33% (95% CI 27.2–38.3; n = 15 studies) is. Het 5-jaars cumulatieve risico voor een opeenvolgende BCC was 36% (n= 7, range 11.0–49.9%), dat hoger is vergeleken met het 5-jaars cumulatieve risico in Nederland. [Flohil 2013c] (Zie ook de evidence tabel).

Referenties

  1. 1 - Euvrard S, Kanitakis J, and Claudy A. 2003. Skin cancers after organ transplantation. N. Engl. J. Med. 348 (17): 1681-1691.
  2. 2 - Flohil SC, Koljenovic S, de Haas ER, Overbeek LI, de Vries E, and Nijsten T. 2011. Cumulative risks and rates of subsequent basal cell carcinomas in the Netherlands. Br. J. Dermatol. 165 (4): 874-881. [2011b]
  3. 3 - Flohil SC, van der Leest RJ, Arends LR, de Vries E, and Nijsten T. 2013. Risk of subsequent cutaneous malignancy in patients with prior keratinocyte carcinoma: a systematic review and meta-analysis. Eur. J. Cancer 49 (10): 2365-2375. [2013c]
  4. 4 - Kiiski V, de Vries E, Flohil SC, Bijl MJ, Hofman A, Stricker BH, and Nijsten T. 2010. Risk factors for single and multiple basal cell carcinomas. Arch. Dermatol. 146 (8): 848-855.
  5. 5 - Marcil I, and Stern RS. 2000. Risk of developing a subsequent nonmelanoma skin cancer in patients with a history of nonmelanoma skin cancer: a critical review of the literature and meta-analysis. Arch. Dermatol. 136 (12): 1524-1530.
  6. 6 - van Iersel CA, van de Velden HV, Kusters CD, Spauwen PH, Blokx WA, Kiemeney LA, and Gerritsen MJ. 2005. Prognostic factors for a subsequent basal cell carcinoma: implications for follow-up. Br. J. Dermatol. 153 (5): 1078-1080.
  7. 7 - Update of the Guideline on basal cell carcinoma, 2008; European Dermatology forum.

Evidence tabellen

Auteur, jaartal

Mate van bewijs

Type

onderzoek

N (aantal)

Patiëntenpopulatie

Resultaten

Conclusies

Opmerkingen

Flohil

2013

A1

Syst review en meta-analyse

Search tot 1 jan 2012

45 studies

N=29 met BCC als indextumor

 

 

Ptn met een histologisch bewezen BCC of SCC,

die in de tijd gevolgd werden voor de ontwikkeling van een opeenvolgende BCC, SCC of een melanoom

 

 

Gepoolde risico opeenvolgende BCC na BCC:

-Overkoepelend: 29.2% (95% CI 24.6–34.3%; n = 19 studies)

-Australië =57.9% (n=1 studie)

-USA: 32.5% (n=6 studies)

-Europa: 27.3% (n =12 studies)

Gepoolde risico opeenvolgende SCC of melanoom na BCC: 4.3% (CI 1.7–10.1%) en 0.5% (CI 0.4–0.8%)

Pooled SIRs: ptn met BCC hadden 17x hoger risico opeenvolgende BCC vs gemm populatie. (SIR 17.4 [0.0–37.4; n = 2]

Gevolgd door SCC na BCC (3.2 [0.0–6.5]; n = 3 studies)

Melanoom na BCC (2.4 [2.3–2.6]; n= 5 studies)

Mean 5jr cumulatief risico op BCC na BCC was 36.2% (n= 7 studies, range 11.0–49.9%).

KC in voogeschiedenis is een van de sterkste risicofactoren op het ontwikkelen van een opeenvolgende BCC, SCC of melanoom. Bijna vergelijkbaar met het risico na transplantatie, RT of blootstelling aan hoge doses psoralen gecombineerd met PUVA

Advies: jaarlijks total body huidonderzoek 3–5jr, door getrainde artsen of nurse practitioners, zodat nieuwe leasies vroeg ontdekt kunnen worden.

BCC en SCC ptn hadden ook een verhoogd SIRs op een melanoom (2.4 en 2.7 resp). Dit is in overeenstemming met eerdere literatuur. (Wheless L, Nonmelanoma skin cancer and the risk of second primary cancers: a syst rev. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev ’10)

Na excluderen van 4 artikelen in een sensitiviteits analyse, steeg de gepoolde proportie naar 32.5% (95% CI 27.2–38.3).

Cumulatief risico voor de andere tumoren na BCC was niet mogelijk te berekenen

Auteur, jaartal

Mate van bewijs

Type

onderzoek

N (aantal)

Patiëntenpopulatie

Resultaten

Conclusies

Opmerkingen

 

Flohil

2011

C

Retrospectief, observationeel

2483 ptn PALGA,

 

3793 histologically bevestigde BCC’s.

In 2004 hist bevestigde primaire BCC’s

5jr cumulatieve risico op 1 of meer opeenvolgende BCC’s was 29.2%

Incidence rates waren 25 318/ 100. 000 persoonsjaren in eerste 6 mnd na eerste BCC diagnose

Deze daalde tot 6953/100.000 persoonsjaren >5jr follow-up

M hadden een 30% [adjusted hazard ratio (HR) 1.30, 95% CI (confidence interval) 1.11–1.53] hoger risico op het ontwikkelen van multiple BCC’s

65-79jr >80% (adj. HR 1.81, 95% CI 1.37–2.41) hoger risico opeenvolgende tumoren (vs pts <50 jr)

De hoge incidentie van opeenvolgende BCC’s na een eerste BCC is het hoogst in de eerste mnd na diagnose, maar blijft hoog op de lange termijn:

Advies: ptn met BCC zouden een full body huidonderzoek moeten ondergaan bij een eerste en opeenvolgende poli bezoeken.

Speciale aandacht voor mannen en ptn op hogere leeftijd ten tijde van de index tumor

 

 

Kiiski 2010

C

Cohort,

prospectief

10.994 ptn

PALGA

jan 1990 t/m dec 2007

30% vd ptn met BCC ontwikkelde opnieuw BCC

Met name ptn met:

-rood haar (OR 1.43; CI 1.05-1.94),

-hogere socio-economische status (OR 1.42; CI 1.12-1.81) of

-BCC op de bovenste extremiteiten (OR 1.49; CI 1.02-2.15)

Ptn>75jr ten tijde van primaire BCC hadden sign. kleinere kans op multiple BCC’s

(OR 0.58; CI 95% 0.47-0.71)

Ptn <75 jr bij 1e BCC diagnose, ptn met rood haar, ptn met hogere socio-economische status en/of ptn met BCC op bovenste extremiteiten, hebben hogere kans op multiple BCC’s en zouden vaker gecontroleerd moeten worden

 

BCC: Basaalcelcarcinoom, ECR: Dutch Eindhoven Cancer Registry , CCCS: Comprehensive Cancer Center South,PALGA: Pathologisch-Anatomisch Landelijk Geautomatiseerd Archief, EAPC: estimated annual percentage change, sBCC: superficieel BCC, nBCC: nodulair BCC, ESR: Age-standardized incidence rates (European standardized population rate), adj: adjusted

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 25-07-2016

Laatst geautoriseerd : 25-07-2016

Deze richtlijn zal, indien nodig, jaarlijks online worden geactualiseerd. Vanuit de domeingroep oncologie van de Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie zal dit proces bewaakt worden.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venerologie
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venerologie
  • Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied
  • Nederlandse Vereniging voor Pathologie
  • Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie
  • Vereniging Klinische Genetica Nederland

Algemene gegevens

Op initiatief van de Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie heeft een gedeeltelijke herziening plaatsgevonden van de richtlijn ’Behandeling van het Basaalcelcarcinoom (BCC)’. Er is gekozen voor een gedeeltelijke herziening in de wetenschap dat er nieuwe literatuur is over aan aantal onderdelen van de richtlijn (expert knowledge). Uit kosten efficiëntie is een modulaire aanpassing voorgesteld waar de leden mee ingestemd hebben.’

 

Deze herziening (2015) werd noodzakelijk geacht, omdat de richtlijn uit 2007 qua verantwoording uit de literatuur verouderd was en in 2014 niet alle modules konden worden herzien. In 2014 werden de modules incidentie en prevalentie en systemische medicamenteuze therapie vismodegib toegevoegd; de modules fotodynamische therapie, lokale medicamenteuze therapie, leidraad tot een keuze van een behandeling en follow-up werden herzien. In 2015 werden de modules diagnostiek (voorheen pathologie), conventionele excisie, Mohs micrografische chirurgie en radiotherapie herzien. De tekst van de module ‘Leidraad tot keuze van een behandeling’ werd aangepast. Een deel van de richtlijntekst is dan ook ongewijzigd gebleven, een deel is aangepast of aangevuld. Een gedeeltelijke aanpassing heeft voordelen in de zin dat het werk en de tijd beperkt is, als nadeel is te noemen dat veranderingen in een onderdeel ook gevolgen kunnen hebben voor overige tekst. Hiermee is zoveel mogelijk rekening gehouden en is terug te vinden op welke basis en datum de evidence in de richtlijn is opgenomen.

Doel en doelgroep

Doel

Deze richtlijn is een document met aanbevelingen en handelingsinstructies ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. De richtlijn berust op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming gericht op het vaststellen van goed medisch handelen. Er wordt aangegeven welke behandelingen er mogelijk zijn en welke de voorkeur verdient. Hierbij is met name gekeken naar recidiefpercentages, irradicale behandeling, functionaliteit en cosmetiek.

 

Doelgroep

Deze richtlijn is primair geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die aan de ontwikkeling van deze richtlijn hebben bijgedragen. Deze staan vermeld bij de samenstelling van de werkgroep.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2015 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die met de diagnostiek en behandeling van basaalcelcarcinoom te maken hebben (zie hieronder). De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld en waren gemandateerd door hun vereniging.

 

Werkgroepleden

Vereniging

Dhr. Dr. R.C. Beljaards

NVDV

Dhr. Dr. P.A.J. Buis

NHG

Mevr. Drs. E. Burkink

Arts-onderzoeker richtlijnen NVDV

Mevr. Dr. E.M.L. Corten

NVPC

Mw. F. Das

HPN

Mevr. Prof. Dr. M. R. van Dijk

NVVP

Dr. J.J.E. van Everdingen

Directeur NVDV

Mevr. Drs. K.J.A. Frencken

Promovendus MUMC

Mevr. Mr. Dr. E.R.M. de Haas

NVDV

Mw. Drs. M. van Hezewijk

NVRO

Dhr. Dr. K.J.A.O. Ingels

KNO-vereniging

Mw. Dr. H.W. Kapiteijn

NVvO / NIV

Mevr. Drs. S.A.T. Karsch (secretaris)

Arts-onderzoeker richtlijnen NVDV

Mevr. Drs. A. Lamberts

Arts-onderzoeker richtlijnen NVDV

Mevr. Dr. N.W.J. Kelleners-Smeets (voorzitter)

NVDV

Mw. S.M. van der Kleij

V&VN Oncologie

Mevr. Drs. R.A. Kuin (secretaris)

Arts-onderzoeker richtlijnen NVDV

Mw. Drs. J.H.F. Leemhuis

NFK

Mw. I. Meijer

V&VN Dermatologie

Mw. Drs. J.G Reinders

NVRO

Mw. Drs. D. Stemkens

IKNL

Mevr. Drs. M. Vreeburg

VKGN

Belangenverklaringen

Alle werkgroepleden hebben een belangenverklaring ingevuld, waarin ze hun banden met de farmaceutische industrie aangeven gedurende het richtlijntraject. Een overzicht van deze belangenverklaringen vindt u hieronder.

 

Activiteiten die de leden van de werkgroep ‘Behandeling van het BCC in de afgelopen drie jaar hebben ontplooid op uitnodiging van of met subsidie van de farmaceutische industrie (gepeild in 2015).

 

Werkgroeplid

Firma

Activiteit

Mevr. Dr. N.W.J. Kelleners-Smeets

Galderma

Congres

Voordracht

Consultatie/ advisering

Sponsoring wetenschappelijk onderzoek

 

Leo pharma

Consultatie / advisering

 

Will pharma

Sponsoring wetenschappelijk onderzoek

Mevr. Mr. Dr. E.R.M. de Haas

Roche

Consulatie / advisering

Wetenschappelijk onderzoek

Congres

 

Leo pharma

Consultatie / advisering

 

Bipharma

sponsering wetenschappelijk onderzoek

Dhr. Dr. R.C. Beljaards

Leo pharma

Consultatie / advisering

 

Galderma

Consultatie / advisering

Cursus

Publicatie

Mw. Dr. H.W. Kapiteijn

Roche

Consulatie / advisering
Wetenschappelijk onderzoek

Congres

Dhr. dr. K.J.A.O. Ingels

Geen

 

Mevr. Dr. E.M.L. Corten

Geen

 

Dhr. Dr. P.A.J. Buis

Geen

 

Mevr. Prof. Dr. M. R. van Dijk

Geen

 

Mw. S.M. van der Kleij

Geen

 

Mw. F. Das

Geen

 

Dr. J.J.E. van Everdingen

Geen

 

Mevr. Drs. E. Burkink

Geen

 

Mevr. Drs. S.A.T. Karsch (secretaris)

Geen

 

Inbreng patiëntenperspectief

Voor het komen tot een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijk bewijs ook andere aspecten van belang zoals het patiëntenperspectief. Dit wordt, indien relevant, besproken onder het kopje ‘overwegingen’ van de desbetreffende module.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

De richtlijn wordt gepubliceerd op de website van de NVDV, www.oncoline.nl, de website van de richtlijnen database en eventueel op de websites van alle andere deelnemende verenigingen. Daarnaast wordt een samenvatting van de richtlijn aangeboden aan het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde. Bovendien wordt de richtlijn gebruikt voor nascholing van de NVDV. Ook zal de richtlijn worden verwerkt in het voorlichtingsmateriaal dat thans voor BCC beschikbaar is.

Werkwijze

Om een nieuwe integrale evidence-based richtlijn voor de behandeling van het Basaalcelcarcinoom te realiseren was een gefaseerd herzieningstraject nodig van de richtlijn uit 2007 met bijzondere aandacht voor de onderbouwing van de richtlijn met bewijs uit de literatuur. De oude richtlijn uit 2007 werd geschreven aan de hand van uitgangsvragen voor elke behandeling: Wat is de effectiviteit van de diverse behandelingen bij patiënten met een primair Basaalcelcarcinoom met betrekking tot:

a)     radicaliteit en recidiefpercentage

b)    cosmetisch resultaat / functionaliteit

 

Deze en de vorige herziening (2014 & 2015) werden geschreven aan de hand van een aantal uitgangsvragen (zie Module ‘Uitgangsvragen richtlijn herziening 2014 & 2015).

 

De werkgroep heeft in eerste instantie literatuur gezocht in PubMed. Hierbij is met name gezocht naar systematische reviews en gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek. Daar waar onvoldoende prospectieve studies voorhanden waren, werd de search aangevuld met retrospectief onderzoek.

 

Elk werkgroeplid heeft voor het module waarvoor hij / zij verantwoordelijk was, de literatuur gezocht, geselecteerd en beoordeeld op kwaliteit en inhoud. Op basis hiervan zijn de conceptmodules van de richtlijn geschreven volgens een vast format, zoals hieronder beschreven:

 

Opbouw van de richtlijn

Elk module van de richtlijn is volgens een vast stramien opgebouwd, dat onderstaand is weergegeven. Waar mogelijk is gebruik gemaakt van de GRADE-methodiek (zie aanverwant). Een van de doelen is om een richtlijn zo transparant mogelijk te laten zijn, zodat elke gebruiker kan zien op welke literatuur en overwegingen bepaalde aanbevelingen zijn gebaseerd.

 

Inleiding

In de inleiding van elk module wordt aangegeven op welke vragen het module een antwoord geeft en wordt een korte beschrijving van een therapie gegeven.

 

Beschrijving van de literatuur

De antwoorden op de uitgangsvragen (derhalve de aanbevelingen in deze richtlijn) zijn voor zover mogelijk gebaseerd op gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. De geselecteerde artikelen zijn door de schrijvende werkgroepleden beoordeeld op kwaliteit van het onderzoek en gegradeerd naar mate van bewijs, waarbij gebruik gemaakt is van de GRADE-methodiek (zie aanverwant) en van onderstaande indeling (herziene modules).

 

Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies

 

Interventie

Diagnostisch accuratesse onderzoek

Schade / bijwerkingen*, etiologie, prognose

A1

Systematische review van tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau

A2

Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang

Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een ‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad

Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.

B

Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiënt-controle onderzoek, cohort-onderzoek)

Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd

Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiënt-controle onderzoek

C

Niet-vergelijkend onderzoek

D

Mening van deskundigen

* Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies.

 

Beschrijving en beschouwing van de gepubliceerde artikelen zijn indien van toepassing te vinden onder het kopje ‘beschrijving van de literatuur’.

 

Conclusie

Het wetenschappelijk materiaal is samengevat in een conclusie, waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven. Hiervoor is onderstaande indeling gehanteerd:

 

Niveau van conclusies  

Conclusie gebaseerd op

1

Onderzoek van niveau A1 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2

2

1 onderzoek van niveau A2 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B

3

1 onderzoek van niveau B of C

4

Mening van deskundigen

 

Overige overwegingen

Voor het komen tot een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijk bewijs ook andere aspecten van belang zoals het patiëntenperspectief, organisatorische aspecten en kosten. Deze worden indien relevant besproken onder het kopje ‘overige overwegingen’.

 

Aanbeveling

De uiteindelijk geformuleerde aanbeveling is het resultaat van de wetenschappelijke conclusie, waarbij de overige overwegingen in acht worden genomen. Aanbevelingen ten aanzien van de keuze van de behandeling zijn opgenomen in de 'Leidraad tot keuze van een behandeling' onder aanverwant.

 

Literatuur

Elk module wordt afgesloten met een literatuurlijst van de in dat module aangehaalde referenties.

 

Commentaarronde

De conceptrichtlijn is, na vaststelling door werkgroep, ter commentaar aan de participerende wetenschappelijke verenigingen voorgelegd. De verenigingen hebben de conceptrichtlijn op hun eigen website voor commentaar opengesteld voor de leden. Met meenemen van de resultaten van de binnengekomen commentaren heeft de werkgroep de definitieve richtlijn opgesteld.

 

Juridische betekenis van richtlijnen

Richtlijnen zijn geen wettelijke voorschriften, maar op ‘evidence’ gebaseerde inzichten en aanbevelingen waaraan zorgverleners moeten voldoen om kwalitatief goede zorg te verlenen. De richtlijn wordt ter autorisatie aan de deelnemende verenigingen aangeboden. Na autorisatie van de richtlijn door een beroepsvereniging, wordt de richtlijn gezien als deel van de ‘professionele standaard’. Aangezien de aanbevelingen hoofdzakelijk gebaseerd zijn op de ‘gemiddelde patiënt’, kunnen zorgverleners op basis van hun professionele autonomie zo nodig afwijken van de richtlijn. Afwijken van richtlijnen kan in bepaalde situaties zelfs noodzakelijk zijn. Wanneer van de richtlijn wordt afgeweken, dient dit beargumenteerd en gedocumenteerd te worden.

 

Basaalcelcarcinoom

Het basaalcelcarcinoom (BCC) is de meest voorkomende vorm van kanker. Het betreft een lokaal invasieve maligne huidtumor met langzame groei. Alhoewel de tumor zelden metastaseert (geschat op 0,03%), kent het een hoge morbiditeit door infiltratie in en destructie van aangrenzende weefsels [Lo, 1991]. Diepe infiltratie komt vooral voor bij lokalisatie in de embryonale splijtlijnen in het gelaat, de zogenaamde 'H-zone', die zich uitstrekt vanaf het gebied rondom de oren naar het jukbeen tot het voorhoofd en rondom de ogen tot over de neus naar de bovenlip. Door de weliswaar langzame maar gestage groei kan de tumor de diepte ingroeien en zichzelf een weg banen door ander weefsel heen met ernstige gevolgen, zoals botdestructie en ingroei in vitale weefsels zoals ogen en meningen.

 

De belangrijkste risicofactor is cumulatieve blootstelling aan ultraviolet licht. Van de behandelend arts mag in het kader van preventie dan ook worden verwacht dat advies wordt gegeven over (overmatige) blootstelling aan zonlicht. Andere risicofactoren zijn genetische predispositie, hoge leeftijd, immuun gecompromitteerde patiënten en huidtype (BCC komt vooral voor bij type I en II huid) [Euvrard, 2003].

 

Er zijn voor de behandeling van het BCC vele technieken beschikbaar. In deze richtlijn wordt een voorstel gedaan aan de hand van de beschikbare literatuur en een voorkeur in de gewenste behandelingsmodaliteiten aangegeven.

 

Concept van ‘laag risico’ en ‘hoog risico’ BCC’s: prognostische criteria

Basaalcelcarcinomen kunnen worden onderscheiden in tumoren met een (relatief) ‘laag risico’ versus ‘hoog risico’ op recidief op basis van prognostische factoren (zie tabel 1). Deze factoren zijn: histologische groeitype, lokalisatie, grootte en primaire versus recidief tumor.

 

Tabel 1: Prognostische factoren

‘laag risico’

‘hoog risico’

Histologisch groeitype

niet agressief (nodulair, superficieel)

agressief (sprieterig, micronodulair)

Lokalisatie

Romp

H-zone (ogen, oren, lippen, nasolabiale plooi, neus)

Grootte

< 2cm

≥ 2cm

Eerdere therapie

primaire tumor

recidief tumor

 

Op basis van deze prognostische factoren kan de clinicus de meest geschikte behandeling kiezen. Andere belangrijke factoren om rekening mee te houden zijn de aanwezigheid van perineurale invasie danwel invasie van onderliggende structuren zoals spier en kraakbeen. De te nemen behandelmarge zal in deze gevallen groter moeten te zijn om radicaliteit te bereiken [Trakatelli 2012]. Hierbij geldt: hoe groter de marge gezonde huid, des te groter is de kans om in een keer radicaliteit te bewerkstelligen. Radicaliteit is het beste uitgangspunt voor een adequate curatieve behandeling. Echter, een grote marge gaat ten koste van het cosmetisch resultaat en de functionaliteit. Het cosmetisch resultaat is mede afhankelijk van de grootte en lokalisatie van de tumor en patiëntkenmerken.

 

Afkortingenlijst

BCC

Basaalcelcarcinoom

sBCC

Superficieel basaalcelcarcinoom

nBCC

Nodulair basaalcelcarcinoom

Spriet BCC

Basaalcelcarcinoom met sprieterige groei

MMC

Mohs micrografische chirurgie

5-FU

5-fluorouracil

C&E

curettage & elektrodissecatie

CE

Conventionele excisie

PDT

Fotodynamische therapie

 

Referenties

  • Euvrard S, Kanitakis J, Claudy A. Skin cancers after organ transplantation. N Engl J Med 2003 Apr 24;348(17):1681-91.
  • Lo JS, Snow SN, Reizner GT, Mohs FE, Larson PO, Hruza GJ. Metastatic basal cell carcinoma: report of twelve cases with a review of the literature. J Am Acad Dermatol 1991 May;24(5 Pt 1):715-9.
  • Trakatelli M, Morton CA, Nagore E, Ulrich C, del Marmo V, Peris K, Seguin. European Dermatology Forum. Update of the Guideline on Basal Cell Carcinoma. 2012:48.