Uitgangsvraag

Welke diagnostiek is nodig bij de verdenking op een BCC voorafgaand aan de behandeling?

Aanbeveling

De diagnose BCC wordt bij klinische verdenking voorafgaand aan de behandeling in principe gesteld door middel van een biopt. Hiervan kan worden afgeweken bij patiënten met een BCC op een laag risico locatie dat chirurgisch wordt behandeld of bij patiënten met talrijke BCC’s.

 

Dermatoscopie kan in ervaren handen bijdragen aan de klinische diagnose van een BCC. Het is onvoldoende aangetoond dat dit de histologische diagnostiek kan vervangen.

Inleiding

Een BCC presenteert zich in het algemeen als een glanzende tumor met een erosie/ulceratie en teleangiëctastieën of als een erythematosquameuze laesie, afhankelijk van het subtype.

De gouden standaard in de diagnostiek van het BCC is histopathologisch onderzoek.

Conclusies

Niveau 3

De betrouwbaarheid van de klinische diagnose BCC varieert van 51% - 85,5%

 

C Moffat 2006, Ek 2005, Har Shai 2001, Schwartzberg 2005, Ahnlide 2013

 

Niveau 3

De criteria voor dermatoscopie  zoals deze benoemd zijn voor het BCC (vertakkende vaatjes, leisteen grijze ovoide structuren of globules, ulceratie, esdoornachtige gebieden, spaakwielstructuur) geven een sensitiviteit van 95-97%, een specificiteit van 87-96% en een positief voorspellende waarde van 88-96% voor de diagnose BCC.


C  Altamura 2010

Samenvatting literatuur

Klinische diagnose

Er vond een search plaats naar de betrouwbaarheid van de klinische diagnose BCC. Uit deze search werden 6 prospectieve studies geselecteerd. De studies werden onder verschillende disciplines uitgevoerd; dermatologen, plastisch chirurgen en huisartsen. Er is geen prospectieve studie die de verschillende disciplines onderling vergelijkt.

 

De positief voorspellende waarde verschilde in de diverse studies: 51% [Moffat 2006] bij huisartsen, 64,5% [Ek 2005] en 66,8% [Har Shai 2001] bij plastisch chirurgen en 80% [Schwartzberg 2005] bij dermatologen als de dermatoloog zeker was van zijn diagnose.

 

In de studie van Ahnlide et.al. (2013) werd de klinische diagnose gesteld door dermatologen waarbij ook gebruik werd gemaakt van dermatoscopie. De sensitiviteit en positief voorspellende waarde voor het BCC was respectievelijk 95,4% en 85,9%.

 

Dermatoscopie

Dermatoscopie speelt al jaren een belangrijke rol in de diagnostiek van het melanoom. De afgelopen jaren zijn echter ook voor non-melanoma huidkanker criteria ontwikkeld die kunnen bijdragen aan de diagnostiek van het BCC. In een recente studie van Altamura et.al. (2010) waarbij 609 BCC’s op basis van dermatoscopische foto’s werden beoordeeld door een expert panel van 3 dermatologen werd een aantal criteria gegeven voor de diagnose BCC. Deze criteria zijn: vertakkende vaatjes, leisteen grijze ovoide structuren of globules, ulceratie, esdoornachtige gebieden, spaakwielstructuur. In deze studie wordt een sensitiviteit van 95-97% bereikt, een specificiteit van 87-96% en een positief voorspellende waarde van 88-96%. Op het gebied van de specificiteit en de sensitiviteit is er een grote inter-observer variabiliteit.

 

In een studie van Lallas et.al. (2014) werd gekeken naar de voorspellende waarde van de verschillende criteria in het onderscheid tussen een sBCC en de andere subtypen BCC. De aanwezigheid van esdoornachtige gebieden en korte fijne teleangiëctastieën én de afwezigheid van vertakkende vaatjes, leisteen grijze ovoide nesten en ulceratie zijn met een sensitiviteit van 81.9% en een specificiteit van 81,8% voorspellend voor de diagnose sBCC. Bij het sBCC worden ook vaak glanzende wit-rode, structuurloze gebieden gezien.

 

Door het ontbreken van prospectieve studies is de meerwaarde van dermatoscopie in de klinische differentiatie van de verschillende subtypen van het BCC nog niet bewezen.

 

Histopathologie

Histologisch onderzoek heeft niet alleen tot doel het bevestigen of uitsluiten van de diagnose, maar ook het bepalen van de groeiwijze. Bij de chirurgische behandeling wordt histologisch onderzoek gedaan om te bepalen of de snijvlakken tumorvrij zijn. Hierbij dienen zowel centrale doorsnijdingen als de puntjes van de excisie histologisch te worden beoordeeld. Bij conventionele excisie wordt een selectie van de snijranden beoordeeld daar waar bij micrografische chirurgie volgens Mohs de snijranden volledig worden beoordeeld. Naast Mohs chirurgie zijn er echter ook nog andere technieken beschreven om een zo compleet mogelijk beeld te verkrijgen van de resectieranden. Beschrijving van deze technieken is echter niet uniform vastgelegd, waardoor onderlinge vergelijking vooralsnog niet mogelijk is [Moehrle 2007].

 

Door de grote verscheidenheid aan plaveiselcellige differentiatie en adnex-differentiatie die kan optreden in een basaalcelcarcinoom, zijn er door de jaren heen talrijke histologische subtypen beschreven. Voorbeelden hiervan zijn bijvoorbeeld het heldercellige, het adenoïde, het gepigmenteerde, het cysteuze en het infundibulocysteuze type. Hoewel het voor pathologen zeker belangrijk is deze histologische kenmerken op te merken, vooral met het oog op het maken van de juiste histologische differentiaal diagnose, is het gebruik van deze subtypen voor de behandelende artsen vaak eerder verwarrend dan verhelderend.

 

Met het oog op de groeiwijze van de tumor (en dus niet op de differentiatie die gezien wordt) zijn er vier subtypen van het basaalcelcarcinoom te onderscheiden:

  1. het nodulair basaalcelcarcinoom, in het verleden ook wel compact of solide genoemd. Er zijn grote nesten met duidelijke begrenzing naar het omgevende niet-aangedane weefsel. De stromareactie is vaak beperkt.
  2. het superficiële basaalcelcarcinoom, zeer oppervlakkige nesten, beperkt tot het stratum papillare, vaak multifocaal in contact met de epidermis.
  3. het sprieterige basaalcelcarcinoom (in Engelstalige literatuur wordt hiervoor ook wel de term morpheaform gebruikt), kleine strengetjes van basaloïde cellen omgeven door desmoplastisch stroma, de begrenzing naar het omgevende weefsel is vaak onscherp.
  4. het micronodulaire basaalcelcarcinoom, groeiend in kleine, fraai afgeronde nesten elk ongeveer ter grootte van de bulb van een haarfollikel.

Een huidstansbiopt geeft in 60,9-80,7% van de gevallen een goed beeld weer van het histologisch subtype van de tumor [Roozeboom 2013, Russel 1999, Wolberink 2013].

 

Opgemerkt moet worden dat een basaalcelcarcinoom een combinatie van groeiwijzen kan vertonen, de laesie wordt dan benoemd naar de meest ongunstige groeiwijze en ook als zodanig behandeld. Zowel van het sprieterige als van het micronodulaire type is bekend dat het gedrag agressiever is dan van een nodulair of superficieel basaalcelcarcinoom.

 

Andere factoren die van belang zijn te vermelden bij histopathologisch onderzoek zijn de aanwezigheid van perineurale groei en invasie niveau omdat hiermee rekening gehouden dient te worden bij de behandeling [Trakatelli 2012].

 

Pathologierapportage

In een conclusie van een pathologie rapport moeten de volgende items altijd vermeld worden:

  • Lokalisatie indien door de clinicus verstrekt, anders vermelden lokalisatie niet aangegeven
  • Groeipatroon: bij meerdere patronen in elk geval het ongunstigste groei patroon vermelden
  • Perineurale groei, indien aanwezig
  • Doorgroei in de subcutis/spier/kraakbeen, indien aanwezig

Het verdient aanbeveling om de hoogrisico status in de conclusie te vermelden (indien van toepassing).

 

Bij excisie eveneens

  • Radicaliteit. Bij een agressief type vermelden indien marge < 1 mm is.

 

Overige diagnostische technieken

Er zijn diverse studies die aantonen dat Confocale Laser Scanning Microscopie (CLSM) kan differentiëren tussen een BCC en normale huid. Daarnaast zijn er ook criteria vastgesteld voor de verschillende subtypen van het BCC. De meerwaarde ten opzicht van de dermatoscopie is nog niet aangetoond, het betreft een arbeidsintensieve techniek waarbij de confocale microscoop in aanschaf vrij duur is.

Referenties

  1. 1 - Ahnlide I, Bjellerup M. Accuracy of clinical skin tumour diagnosis in a dermatological setting. Acta Derm Venereol. 2013 May;93(3):305-8
  2. 2 - Altamura D, Menzies SW, Argenziano G, Zalaudek I, Soyer HP, Sera F, Avramidis M, DeAmbrosis K, Fargnoli MC, Peris K. Dermatoscopy of basal cell carcinoma: morphologic variability of global and local features and accuracy of diagnosis. J Am Acad Dermatol. 2010 Jan;62(1):67-75
  3. 3 - Lallas A, Tzellos T, Kyrgidis A, Apalla Z, Zalaudek I, Karatolias A, Ferrara G, Piana S, Longo C, Moscarella E, Stratigos A, Argenziano G. Accuracy of dermoscopic criteria for discriminating superficial from other subtypes of basal cell carcinoma. J Am Acad Dermatol. 2014 Feb;70(2):303-11
  4. 4 - Ek EW, Giorlando F, Su SY, Dieu T. Clinical diagnosis of skin tumours: how good are we? ANZ J Surg. 2005 Jun;75(6):415-20
  5. 5 - Har-Shai Y, Hai N, Taran A, Mayblum S, Barak A, Tzur E, Schafer I, David R, David E, Linn S. Sensitivity and positive predictive values of presurgical clinical diagnosis ofexcised benign and malignant skin tumors: a prospective study of 835 lesions in 778 patients. Plast Reconstr Surg. 2001 Dec;108(7):1982-9
  6. 6 - Longo C, Lallas A, Kyrgidis A, Rabinovitz H, Moscarella E, Ciardo S, Zalaudek I, Oliviero M, Losi A, Gonzalez S, Guitera P, Piana S, Argenziano G, Pellacani G. Classifying distinct basal cell carcinoma subtype by means of dermatoscopy and reflectance confocal microscopy. J Am Acad Dermatol. 2014 Oct;71(4):716-724
  7. 7 - Moehrle M, Breuninger H, Röcken M. A confusing world: what to call histology of three-dimensional tumour margins? J Eur Acad Dermatol Venereol. 2007 May;21(5):591-5
  8. 8 - Moffatt CR, Green AC, Whiteman DC. Diagnostic accuracy in skin cancer clinics: the Australian experience. Int J Dermatol. 2006 Jun;45(6):656-60
  9. 9 - Peppelman M, Wolberink EA, Blokx WA, van de Kerkhof PC, van Erp PE, Gerritsen MJ. In vivo diagnosis of basal cell carcinoma subtype by reflectance confocal microscopy. Dermatology. 2013;227(3):255-62.
  10. 10 - Roozeboom MH, Mosterd K, Winnepenninckx VJ, Nelemans PJ, Kelleners-Smeets NW. Agreement between histological subtype on punch biopsy and surgical excision in primary basal cell carcinoma. J Eur Acad Dermatol Venereol 2013;27:894-8.
  11. 11 - Russell EB, Carrington PR, Smoller BR. Basal cell carcinoma: a comparison of shave biopsy versus punch biopsy techniques in subtype diagnosis. J Am Acad Dermatol 1999;41:69-71.
  12. 12 - Schwartzberg JB, Elgart GW, Romanelli P, Fangchao M, Federman DG, Kirsner RS. Accuracy and predictors of basal cell carcinoma diagnosis. Dermatol Surg. 2005 May;31(5):534-7
  13. 13 - Trakatelli M, Morton CA, Nagore E, Ulrich C, del Marmo V, Peris K, Seguin. European Dermatology Forum. Update of the Guideline on Basal Cell Carcinoma. 2012:48.
  14. 14 - Wolberink EA, Pasch MC, Zeiler M, van Erp PE, Gerritsen MJ. High discordance between punch biopsy and excision in establishing basal cell carcinoma subtype: analysis of 500 cases. J Eur Acad Dermatol Venereol 2013;27:985-9.

Evidence tabellen

Auteur, jaartal

 

 

Mate van

bewijs

Type studie

Patiënten populatie, setting

N

Uitkomst maat

Resultaten

Opmerkingen

 

Ahnlide, 2013

 

B

Prospectieve studie

Patiënten met huidtumoren,
van de afdeling dermatologie Helsingborg Hospital, Zweden.

2953 patiënten  met een  huidtumor

(waarvan 1180 BCC)

Sensitiviteit

PVW

Sensitiviteit diagnose BCC: 95,4%.

PVW BCC: 85,9%.

Klinische diagnose werd gesteld door dermatologen m.b.v. dermatoscopie.

Sensitiviteit en PVW was voor BCC het hoogst (dan PCC en dan melanoom).

54 BCC waren klinisch verkeerd gediagnosticeerd. (55,5% PCC, 22,2% melanoom, 14,8% niet specifiek en 3,7% naevus)

Van de verkeerd voorspelde PCC was 87,6% klinisch een BCC, bij melanomen was 22,5% BCC.

Moffatt, 2006

 

B

Prospectieve studie

Patiënten met huidtumoren uit open access skin cancer clinic Queensland, Australië.

119 patiënten  met 287 tumoren, waarvan 22% BCC

Sensitiviteit

Specificiteit


PVW

Sensitiviteit BCC: 89%.


Specificiteit BCC 76%.


PVW BCC: 51%.

Klinische diagnose werd gesteld door huisartsen.

Specificiteit overal > 93% maar bij BCC 76%.

Sensitiviteit was voor BCC het hoogst.

Van klinisch verdachte BCC waren bleken er 9,3% PCC.

 Van de klinisch verdachte PCC bleken er 11,1% BCC.

Auteur, jaartal

 

 

Mate van

bewijs

Type studie

Patiënten populatie, setting

N

Uitkomst maat

Resultaten

Opmerkingen

 

Brown, 2006

 

B

Prospectieve studie

Elke histologisch bewezen maligne huidtumor uit Newcastle- upon-Tyne Hospitals Trust in Engeland.

1195 tumoren, waarvan 940 BCC

Correcte klinische diagnose

Overall: 1008 (84%) juiste diagnose, 126 (10%) onjuiste diagnose.

836 BCC (70%) juiste diagnose, 64 (5%) onjuiste diagnose.

81% van de tumoren werden behandeld door dermatologen, 15% plastisch chirurgen, 2% huisartsen,  2% oogarts en <1% KNO artsen.

 

Schwartzberg, 2005

 

B

Prospectieve studie

Patiënten met verdenking BCC uit Dermatology faculty van University of Miami, Amerika.

162 biopten , waarvan 141 BCC

PVW afhankelijk van klinische zekerheid.

Klinische en historische factoren die bijdragen aan BCC diagnose.

PVW klinische diagnose als dermatoloog zeker was van diagnose: 80%.

Bij zeker geen BCC dan PVW: 29%.

Leeftijd van >64 jaar, pigmentatie, teleangiëctastieën en parelmoerachtige rand statistisch geassocieerd met meer zekerheid bij dermatoloog.

 

Auteur, jaartal

 

 

Mate van

bewijs

Type studie

Patiënten populatie, setting

N

Uitkomst maat

Resultaten

Opmerkingen

 

Ek , 2005

 

B

Prospectieve studie

Patiënten met huidtumoren uit Peter MacCallum Cancer Institue, Melbourne, Australië.

2582 tumoren bij
1223 patiënten, 47% BCC

PVW
 
Sensitiviteit

Sensitiviteit BCC: 89%

PVW BCC: 64,5%.

 

 Diagnose door 3 plastisch chirurgen, een plastisch chirurg in opleiding en een klinisch assistent.

Significant groter sensitiviteit en PVW maligniteit (P<0,001) bij diagnose gesteld door plastisch chirurg vergeleken bij assistenten.

Sensitiviteit en PVW was voor BCC het hoogst (dan PCC en dan melanoom).

Van klinisch verdachte BCC bleek 33,9% PCC.

Van klinische verdachte PCC bleek 27,6% BCC.

Har-Shai, 2001  

 

B

Prospectieve studie

Patiënten met huidtumoren uit Linn Clinic of Plastic Surgery Haifa, Israel

835 tumoren bij 778 patiënten  207 BCC

- Sensitiviteit

- PVW

Sensitiviteit BCC: 90,3%.

PVW BCC: 66,8%.

 

Diagnose door 4 plastisch chirurgen (Meeste patiënten  doorverwezen door huisarts of dermatoloog, geen selectie criteria).

Sensitiviteit en PVW was voor BCC het hoogst .

Leeftijd tussen 9 en 101 jaar.

PVW = Positief Voorspellende Waarde

sBCC = superficieel basaalcelcarcinoom

Overwegingen

Bij een sterke klinische verdenking op een BCC, gelokaliseerd op een laagrisico locatie of bij patiënten met talrijke BCC’s, kan een directe excisie de ongemakken van een biopt voor de patiënt voorkomen.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 25-07-2016

Laatst geautoriseerd : 25-07-2016

Deze richtlijn zal, indien nodig, jaarlijks online worden geactualiseerd. Vanuit de domeingroep oncologie van de Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie zal dit proces bewaakt worden.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venerologie

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venerologie
  • Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied
  • Nederlandse Vereniging voor Pathologie
  • Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie
  • Vereniging Klinische Genetica Nederland

Algemene gegevens

Op initiatief van de Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie heeft een gedeeltelijke herziening plaatsgevonden van de richtlijn ’Behandeling van het Basaalcelcarcinoom (BCC)’. Er is gekozen voor een gedeeltelijke herziening in de wetenschap dat er nieuwe literatuur is over aan aantal onderdelen van de richtlijn (expert knowledge). Uit kosten efficiëntie is een modulaire aanpassing voorgesteld waar de leden mee ingestemd hebben.’

 

Deze herziening (2015) werd noodzakelijk geacht, omdat de richtlijn uit 2007 qua verantwoording uit de literatuur verouderd was en in 2014 niet alle modules konden worden herzien. In 2014 werden de modules incidentie en prevalentie en systemische medicamenteuze therapie vismodegib toegevoegd; de modules fotodynamische therapie, lokale medicamenteuze therapie, leidraad tot een keuze van een behandeling en follow-up werden herzien. In 2015 werden de modules diagnostiek (voorheen pathologie), conventionele excisie, Mohs micrografische chirurgie en radiotherapie herzien. De tekst van de module ‘Leidraad tot keuze van een behandeling’ werd aangepast. Een deel van de richtlijntekst is dan ook ongewijzigd gebleven, een deel is aangepast of aangevuld. Een gedeeltelijke aanpassing heeft voordelen in de zin dat het werk en de tijd beperkt is, als nadeel is te noemen dat veranderingen in een onderdeel ook gevolgen kunnen hebben voor overige tekst. Hiermee is zoveel mogelijk rekening gehouden en is terug te vinden op welke basis en datum de evidence in de richtlijn is opgenomen.

Doel en doelgroep

Doel

Deze richtlijn is een document met aanbevelingen en handelingsinstructies ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. De richtlijn berust op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming gericht op het vaststellen van goed medisch handelen. Er wordt aangegeven welke behandelingen er mogelijk zijn en welke de voorkeur verdient. Hierbij is met name gekeken naar recidiefpercentages, irradicale behandeling, functionaliteit en cosmetiek.

 

Doelgroep

Deze richtlijn is primair geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die aan de ontwikkeling van deze richtlijn hebben bijgedragen. Deze staan vermeld bij de samenstelling van de werkgroep.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2015 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die met de diagnostiek en behandeling van basaalcelcarcinoom te maken hebben (zie hieronder). De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld en waren gemandateerd door hun vereniging.

 

Werkgroepleden

Vereniging

Dhr. Dr. R.C. Beljaards

NVDV

Dhr. Dr. P.A.J. Buis

NHG

Mevr. Drs. E. Burkink

Arts-onderzoeker richtlijnen NVDV

Mevr. Dr. E.M.L. Corten

NVPC

Mw. F. Das

HPN

Mevr. Prof. Dr. M. R. van Dijk

NVVP

Dr. J.J.E. van Everdingen

Directeur NVDV

Mevr. Drs. K.J.A. Frencken

Promovendus MUMC

Mevr. Mr. Dr. E.R.M. de Haas

NVDV

Mw. Drs. M. van Hezewijk

NVRO

Dhr. Dr. K.J.A.O. Ingels

KNO-vereniging

Mw. Dr. H.W. Kapiteijn

NVvO / NIV

Mevr. Drs. S.A.T. Karsch (secretaris)

Arts-onderzoeker richtlijnen NVDV

Mevr. Drs. A. Lamberts

Arts-onderzoeker richtlijnen NVDV

Mevr. Dr. N.W.J. Kelleners-Smeets (voorzitter)

NVDV

Mw. S.M. van der Kleij

V&VN Oncologie

Mevr. Drs. R.A. Kuin (secretaris)

Arts-onderzoeker richtlijnen NVDV

Mw. Drs. J.H.F. Leemhuis

NFK

Mw. I. Meijer

V&VN Dermatologie

Mw. Drs. J.G Reinders

NVRO

Mw. Drs. D. Stemkens

IKNL

Mevr. Drs. M. Vreeburg

VKGN

Belangenverklaringen

Alle werkgroepleden hebben een belangenverklaring ingevuld, waarin ze hun banden met de farmaceutische industrie aangeven gedurende het richtlijntraject. Een overzicht van deze belangenverklaringen vindt u hieronder.

 

Activiteiten die de leden van de werkgroep ‘Behandeling van het BCC in de afgelopen drie jaar hebben ontplooid op uitnodiging van of met subsidie van de farmaceutische industrie (gepeild in 2015).

 

Werkgroeplid

Firma

Activiteit

Mevr. Dr. N.W.J. Kelleners-Smeets

Galderma

Congres

Voordracht

Consultatie/ advisering

Sponsoring wetenschappelijk onderzoek

 

Leo pharma

Consultatie / advisering

 

Will pharma

Sponsoring wetenschappelijk onderzoek

Mevr. Mr. Dr. E.R.M. de Haas

Roche

Consulatie / advisering

Wetenschappelijk onderzoek

Congres

 

Leo pharma

Consultatie / advisering

 

Bipharma

sponsering wetenschappelijk onderzoek

Dhr. Dr. R.C. Beljaards

Leo pharma

Consultatie / advisering

 

Galderma

Consultatie / advisering

Cursus

Publicatie

Mw. Dr. H.W. Kapiteijn

Roche

Consulatie / advisering
Wetenschappelijk onderzoek

Congres

Dhr. dr. K.J.A.O. Ingels

Geen

 

Mevr. Dr. E.M.L. Corten

Geen

 

Dhr. Dr. P.A.J. Buis

Geen

 

Mevr. Prof. Dr. M. R. van Dijk

Geen

 

Mw. S.M. van der Kleij

Geen

 

Mw. F. Das

Geen

 

Dr. J.J.E. van Everdingen

Geen

 

Mevr. Drs. E. Burkink

Geen

 

Mevr. Drs. S.A.T. Karsch (secretaris)

Geen

 

Inbreng patiëntenperspectief

Voor het komen tot een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijk bewijs ook andere aspecten van belang zoals het patiëntenperspectief. Dit wordt, indien relevant, besproken onder het kopje ‘overwegingen’ van de desbetreffende module.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

De richtlijn wordt gepubliceerd op de website van de NVDV, www.oncoline.nl, de website van de richtlijnen database en eventueel op de websites van alle andere deelnemende verenigingen. Daarnaast wordt een samenvatting van de richtlijn aangeboden aan het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde. Bovendien wordt de richtlijn gebruikt voor nascholing van de NVDV. Ook zal de richtlijn worden verwerkt in het voorlichtingsmateriaal dat thans voor BCC beschikbaar is.

Werkwijze

Om een nieuwe integrale evidence-based richtlijn voor de behandeling van het Basaalcelcarcinoom te realiseren was een gefaseerd herzieningstraject nodig van de richtlijn uit 2007 met bijzondere aandacht voor de onderbouwing van de richtlijn met bewijs uit de literatuur. De oude richtlijn uit 2007 werd geschreven aan de hand van uitgangsvragen voor elke behandeling: Wat is de effectiviteit van de diverse behandelingen bij patiënten met een primair Basaalcelcarcinoom met betrekking tot:

a)     radicaliteit en recidiefpercentage

b)    cosmetisch resultaat / functionaliteit

 

Deze en de vorige herziening (2014 & 2015) werden geschreven aan de hand van een aantal uitgangsvragen (zie Module ‘Uitgangsvragen richtlijn herziening 2014 & 2015).

 

De werkgroep heeft in eerste instantie literatuur gezocht in PubMed. Hierbij is met name gezocht naar systematische reviews en gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek. Daar waar onvoldoende prospectieve studies voorhanden waren, werd de search aangevuld met retrospectief onderzoek.

 

Elk werkgroeplid heeft voor het module waarvoor hij / zij verantwoordelijk was, de literatuur gezocht, geselecteerd en beoordeeld op kwaliteit en inhoud. Op basis hiervan zijn de conceptmodules van de richtlijn geschreven volgens een vast format, zoals hieronder beschreven:

 

Opbouw van de richtlijn

Elk module van de richtlijn is volgens een vast stramien opgebouwd, dat onderstaand is weergegeven. Waar mogelijk is gebruik gemaakt van de GRADE-methodiek (zie aanverwant). Een van de doelen is om een richtlijn zo transparant mogelijk te laten zijn, zodat elke gebruiker kan zien op welke literatuur en overwegingen bepaalde aanbevelingen zijn gebaseerd.

 

Inleiding

In de inleiding van elk module wordt aangegeven op welke vragen het module een antwoord geeft en wordt een korte beschrijving van een therapie gegeven.

 

Beschrijving van de literatuur

De antwoorden op de uitgangsvragen (derhalve de aanbevelingen in deze richtlijn) zijn voor zover mogelijk gebaseerd op gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. De geselecteerde artikelen zijn door de schrijvende werkgroepleden beoordeeld op kwaliteit van het onderzoek en gegradeerd naar mate van bewijs, waarbij gebruik gemaakt is van de GRADE-methodiek (zie aanverwant) en van onderstaande indeling (herziene modules).

 

Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies

 

Interventie

Diagnostisch accuratesse onderzoek

Schade / bijwerkingen*, etiologie, prognose

A1

Systematische review van tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau

A2

Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang

Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een ‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad

Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.

B

Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiënt-controle onderzoek, cohort-onderzoek)

Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd

Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiënt-controle onderzoek

C

Niet-vergelijkend onderzoek

D

Mening van deskundigen

* Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies.

 

Beschrijving en beschouwing van de gepubliceerde artikelen zijn indien van toepassing te vinden onder het kopje ‘beschrijving van de literatuur’.

 

Conclusie

Het wetenschappelijk materiaal is samengevat in een conclusie, waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven. Hiervoor is onderstaande indeling gehanteerd:

 

Niveau van conclusies  

Conclusie gebaseerd op

1

Onderzoek van niveau A1 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2

2

1 onderzoek van niveau A2 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B

3

1 onderzoek van niveau B of C

4

Mening van deskundigen

 

Overige overwegingen

Voor het komen tot een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijk bewijs ook andere aspecten van belang zoals het patiëntenperspectief, organisatorische aspecten en kosten. Deze worden indien relevant besproken onder het kopje ‘overige overwegingen’.

 

Aanbeveling

De uiteindelijk geformuleerde aanbeveling is het resultaat van de wetenschappelijke conclusie, waarbij de overige overwegingen in acht worden genomen. Aanbevelingen ten aanzien van de keuze van de behandeling zijn opgenomen in de 'Leidraad tot keuze van een behandeling' onder aanverwant.

 

Literatuur

Elk module wordt afgesloten met een literatuurlijst van de in dat module aangehaalde referenties.

 

Commentaarronde

De conceptrichtlijn is, na vaststelling door werkgroep, ter commentaar aan de participerende wetenschappelijke verenigingen voorgelegd. De verenigingen hebben de conceptrichtlijn op hun eigen website voor commentaar opengesteld voor de leden. Met meenemen van de resultaten van de binnengekomen commentaren heeft de werkgroep de definitieve richtlijn opgesteld.

 

Juridische betekenis van richtlijnen

Richtlijnen zijn geen wettelijke voorschriften, maar op ‘evidence’ gebaseerde inzichten en aanbevelingen waaraan zorgverleners moeten voldoen om kwalitatief goede zorg te verlenen. De richtlijn wordt ter autorisatie aan de deelnemende verenigingen aangeboden. Na autorisatie van de richtlijn door een beroepsvereniging, wordt de richtlijn gezien als deel van de ‘professionele standaard’. Aangezien de aanbevelingen hoofdzakelijk gebaseerd zijn op de ‘gemiddelde patiënt’, kunnen zorgverleners op basis van hun professionele autonomie zo nodig afwijken van de richtlijn. Afwijken van richtlijnen kan in bepaalde situaties zelfs noodzakelijk zijn. Wanneer van de richtlijn wordt afgeweken, dient dit beargumenteerd en gedocumenteerd te worden.

 

Basaalcelcarcinoom

Het basaalcelcarcinoom (BCC) is de meest voorkomende vorm van kanker. Het betreft een lokaal invasieve maligne huidtumor met langzame groei. Alhoewel de tumor zelden metastaseert (geschat op 0,03%), kent het een hoge morbiditeit door infiltratie in en destructie van aangrenzende weefsels [Lo, 1991]. Diepe infiltratie komt vooral voor bij lokalisatie in de embryonale splijtlijnen in het gelaat, de zogenaamde 'H-zone', die zich uitstrekt vanaf het gebied rondom de oren naar het jukbeen tot het voorhoofd en rondom de ogen tot over de neus naar de bovenlip. Door de weliswaar langzame maar gestage groei kan de tumor de diepte ingroeien en zichzelf een weg banen door ander weefsel heen met ernstige gevolgen, zoals botdestructie en ingroei in vitale weefsels zoals ogen en meningen.

 

De belangrijkste risicofactor is cumulatieve blootstelling aan ultraviolet licht. Van de behandelend arts mag in het kader van preventie dan ook worden verwacht dat advies wordt gegeven over (overmatige) blootstelling aan zonlicht. Andere risicofactoren zijn genetische predispositie, hoge leeftijd, immuun gecompromitteerde patiënten en huidtype (BCC komt vooral voor bij type I en II huid) [Euvrard, 2003].

 

Er zijn voor de behandeling van het BCC vele technieken beschikbaar. In deze richtlijn wordt een voorstel gedaan aan de hand van de beschikbare literatuur en een voorkeur in de gewenste behandelingsmodaliteiten aangegeven.

 

Concept van ‘laag risico’ en ‘hoog risico’ BCC’s: prognostische criteria

Basaalcelcarcinomen kunnen worden onderscheiden in tumoren met een (relatief) ‘laag risico’ versus ‘hoog risico’ op recidief op basis van prognostische factoren (zie tabel 1). Deze factoren zijn: histologische groeitype, lokalisatie, grootte en primaire versus recidief tumor.

 

Tabel 1: Prognostische factoren

‘laag risico’

‘hoog risico’

Histologisch groeitype

niet agressief (nodulair, superficieel)

agressief (sprieterig, micronodulair)

Lokalisatie

Romp

H-zone (ogen, oren, lippen, nasolabiale plooi, neus)

Grootte

< 2cm

≥ 2cm

Eerdere therapie

primaire tumor

recidief tumor

 

Op basis van deze prognostische factoren kan de clinicus de meest geschikte behandeling kiezen. Andere belangrijke factoren om rekening mee te houden zijn de aanwezigheid van perineurale invasie danwel invasie van onderliggende structuren zoals spier en kraakbeen. De te nemen behandelmarge zal in deze gevallen groter moeten te zijn om radicaliteit te bereiken [Trakatelli 2012]. Hierbij geldt: hoe groter de marge gezonde huid, des te groter is de kans om in een keer radicaliteit te bewerkstelligen. Radicaliteit is het beste uitgangspunt voor een adequate curatieve behandeling. Echter, een grote marge gaat ten koste van het cosmetisch resultaat en de functionaliteit. Het cosmetisch resultaat is mede afhankelijk van de grootte en lokalisatie van de tumor en patiëntkenmerken.

 

Afkortingenlijst

BCC

Basaalcelcarcinoom

sBCC

Superficieel basaalcelcarcinoom

nBCC

Nodulair basaalcelcarcinoom

Spriet BCC

Basaalcelcarcinoom met sprieterige groei

MMC

Mohs micrografische chirurgie

5-FU

5-fluorouracil

C&E

curettage & elektrodissecatie

CE

Conventionele excisie

PDT

Fotodynamische therapie

 

Referenties

  • Euvrard S, Kanitakis J, Claudy A. Skin cancers after organ transplantation. N Engl J Med 2003 Apr 24;348(17):1681-91.
  • Lo JS, Snow SN, Reizner GT, Mohs FE, Larson PO, Hruza GJ. Metastatic basal cell carcinoma: report of twelve cases with a review of the literature. J Am Acad Dermatol 1991 May;24(5 Pt 1):715-9.
  • Trakatelli M, Morton CA, Nagore E, Ulrich C, del Marmo V, Peris K, Seguin. European Dermatology Forum. Update of the Guideline on Basal Cell Carcinoma. 2012:48.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.