Basaalcelcarcinoom - Excisie van primair BCC

Laatst beoordeeld: 25-07-2016

Uitgangsvraag

Conventionele chirurgische excisie: Excisie van primair Basaalcelcarcinoom (BCC).

Aanbeveling

Er zijn voor deze submodule geen aanbevelingen opgesteld.

Inleiding

Na een chirurgische excisie kan het excisiepreparaat histopathologisch worden beoordeeld op aanwezigheid van tumor in diepe en perifere snijvlakken. [Breuninger 1991 (1), Wolf 1987 (2)] De chirurgische excisiemarge moet samenhangen met de waarschijnlijkheid van subklinische uitbreiding van de tumor per continuitatem. Over de excisiemarge van het diepe snijvlak bestaat weinig literatuur, mede omdat deze diepte afhangt van de lokale anatomie. Gestreefd wordt naar radicaliteit. In principe is niet-radicale excisie een indicatie voor reëxcisie tot radicaliteit bereikt is. Bij twijfel over de radicaliteit van de snijvlakken, is het niet wenselijk om wondsluiting te verkrijgen met huidtranspositie.

Samenvatting literatuur

Radicaliteit en recidiefpercentage

In de gevonden studies bij onze search naar effectiviteit van CE bij een primair BCC werden de volgende recidiefkansen gevonden voor een primair radicaal geëxcideerd BCC.

 

In de gerandomiseerde vergelijkende studie van Bath-Hextall et.al.(2014) werd de behandeling van histologisch bevestigde primaire superficiële (n=257) en nodulaire BCC’s (n=244) met imiquimod crème versus CE vergeleken. Patiënten werden gerandomiseerd in imiquimod crème, eenmaal daags gedurende 6 weken (sBCC), imiquimod crème eenmaal daags gedurende 12 weken (nBCC) of excisie met een marge van 4mm. Na 3 jaar follow-up was het klinisch behandelsucces hoger bij tumoren behandeld met CE dan imiquimod crème, zowel in sBCC’s (98,0% versus 85,1%) als in nBCC’s (98,9% versus 81,8%).

 

Roozenboom et al. (2013) onderzochten prospectief histologisch bevestigde primaire nodulaire BCC’s. Gefractioneerd ALA-PDT werd vergeleken met CE (n= 171; 83 PDT, 88 excisie).  Na 5 jaar follow up werd een cumulatieve recidiefkans gevonden van  2,3% in de excisiegroep en 30,7% in de ALA-PDT groep.

 

Cosgarea et.al.(2012) beschrijven een prospectief vergelijkende studie waarbij histologisch bevestigde oppervlakkige en nodulaire BCC’s (n=78 patiënten) werden behandeld met ALA-PDT (48 BCC’s in 32 patiënten), twee sessies met een tussentijd van een week, of met CE (46 BCC’s in 40 patiënten). Na 12 maanden werden in beide groepen 2 recidieven gevonden. De gemiddelde follow up was 25 maanden (16-34 maanden), waarbij een recidiefpercentage gevonden werd van 4,2% in de ALA-PDT groep versus 4,3% in de CE groep.

 

Chren et.al.(2011) verrichtten een grote cohort studie (443 tumoren) naar CE, MMC en curettage en elektrodissecatie, met een lange (mediaan 6 jaar) en complete (99%) follow-up. De groepen waren niet vergelijkbaar (er waren minder hoofd-hals tumoren in de curettage en elektrodissecatie groep en meer tumoren in de H-zone in de MMC groep) en vooraf opgestelde criteria voor een behandeling ontbraken (onder andere de klinische marge bij CE).

Er werd geen apart recidiefpercentage voor het BCC berekend in deze studie, echter uit de getallen viel af te leiden dat 9/148 (6,1%) BCC’s recidiveerden. Voor MMC en curettage en elektrodissecatie waren de recidiefpercentages lager (3,1% en 1,8% respectievelijk).

 

Szeimies et.al.(2008) beschrijven een multicentre open vergelijkende studie waarbij MAL-PDT, twee sessies met een week tussentijd en eventueel herhaalt na 3 maanden (n=196 patiënten, met gemiddeld 1,4 BCC per patiënt) werd vergeleken met CE.

 

Na 12 maanden werd er geen recidief gevonden in de excisie groep, in de PDT groep recidiveerden 11/118 (9,3%) BCC’s. In deze studie werden histologisch bevestigde BCC’s met een grootte van 8-20 mm geïncludeerd en BCC’s centraal in het gezicht geëxcludeerd.

 

Mosterd et.al.(2008,b) hebben een prospectief vergelijkende studie verricht bij primaire (n=408) en recidief BCC’s (n=204) waarbij CE vergeleken werd met MMC. Van de 397 primaire BCC’s werden 127 BCC’s lost in follow up na 5 jaar, 7 recidieven werden gevonden in de CE groep vs 4 recidieven in de MMC groep  (4,1% vs 2,5%). Deze studiegroep werd gevolgd tot meer dan 10 jaar na behandeling (van Loo et.al. 2014). Er waren op dat moment nog slechts 35,5% van de tumoren in de primaire BCC groep in follow-up. Het verschil in recidiefpercentages was groter geworden in de groep van de primaire BCC’s: 12,2% na CE versus 4,4% na MMC (p = 0.100). Meer dan de helft van het aantal recidieven na behandeling van de primaire BCC’s werd gevonden in de periode tussen 5 en 10 jaar follow-up.

 

Kuipers et.al.(2008) beschrijven een vergelijkende studie naar curettage en coagulatie versus CE bij oppervlakkige en nodulaire BCC’s.  Na 5 jaar werd een recidief percentage van 17,6% versus 8,2% gevonden (de overall 5-jaars recidief kans was 19,6% voor curettage en coagulatie en 8,4% voor CE (p = 0.10)).

 

Rhodes et.al.(2004) hebben een vergelijkende studie uitgevoerd (n=101 patiënten) waarbij histologisch bevestigde nodulaire BCC’s werden behandeld met MAL-PDT, twee sessies met een week tussentijd, of met CE. Na 12 maanden werd een complete respons gevonden van 96% in de CE groep versus 83% in de MAL-PDT groep. Deze studiegroep werd 5 jaar gevolgd (Rhodes 2007). Na 5 jaar werd een histologisch bevestigd recidief gevonden in 14% van de MAL PDT groep versus 4% na CE.  

 

Cosmetische uitkomst

In een vijftal RCT’s werd de cosmetische uitkomst beoordeeld.

 

In de eerder genoemde studie van Bath-Hextall et.al.(2014) werd door dermatologen een goed tot excellent cosmetisch resultaat gevonden na 3 jaar van  32,6% van de sBCC en 38,8% nBCC

 

Cosgarea et.al.(2012) beschrijven een goed tot excellent cosmetisch resultaat op basis van beoordeling door dermatologen in 86,9% en 84,8% op basis van beoordeling door patiënten.

 

In de studie van Szeimies et.al.(2008) werd na 1 jaar het cosmetisch resultaat als goed beoordeeld door de onderzoeker in 59,8% en door de patiënten in 82,6%.

 

Rhodes et.al. (2007) beschrijven een goed tot excellent cosmetisch resultaat na 5 jaar op basis van beoordeling door onderzoekers in 54%.

 

In de studie van Rhodes et.al.(2004) werd het cosmetisch resultaat, na 1 jaar beoordeeld door onderzoeker goed gevonden in 38,5% en 84% van de patiënten vonden het goed.

Referenties

  1. 1 - Bath-Hextall F(1), Ozolins M(2), Armstrong SJ(3), Colver GB(4), Perkins W(5), Miller PS(6), Williams HC(7); Surgical excision versus imiquimod 5% cream for nodular and superficial basal-cell carcinoma (SINS): a multicentre, non-inferiority, randomised controlled trial. Lancet Oncol. 2014; Jan;15(1):96-105.
  2. 2 - Roozeboom MH(1), Aardoom MA, Nelemans PJ, Thissen MR, Kelleners-Smeets NW, Kuijpers DI, Mosterd K. Fractionated 5-aminolevulinic acid photodynamic therapy after partial debulking versus surgical excision for nodular basal cell carcinoma: a randomized controlled trial with at least 5-year follow-up. J Am Acad Dermatol. 2013; 69(2):280-7
  3. 3 - Cosgarea R(1), Susan M, Crisan M, Senila S. Photodynamic therapy using topical 5-aminolaevulinic acid vs. surgery for basal cell carcinoma. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2013; 27(8):980-4.
  4. 4 - Chren MM(1), Torres JS, Stuart SE, Bertenthal D, Labrador RJ, Boscardin WJ. Recurrence after treatment of nonmelanoma skin cancer: a prospective cohort study. Arch Dermatol. 2011;147(5):540-6.
  5. 5 - Mosterd K(a), Thissen MR, Nelemans P, Kelleners-Smeets NW, Janssen RL, Broekhof KG, Neumann HA, Steijlen PM, Kuijpers DI. Fractionated 5-aminolaevulinic acid-photodynamic therapy vs. surgical excision in the treatment of nodular basal cell carcinoma: results of a randomized controlled trial. Br J Dermatol. 2008; 159(4):864-70.
  6. 6 - Mosterd K (b), Krekels GA, Nieman FH, Ostertag JU, Essers BA, Dirksen CD, Steijlen PM, Vermeulen A, Neumann H, Kelleners-Smeets NW. Surgical excision versus Mohs' micrographic surgery for primary and recurrent basal-cell carcinoma of the face: a prospective randomised controlled trial with 5-years' follow-up. Lancet Oncol. 2008; 9(12):1149-56.
  7. 7 - Szeimies RM(1), Ibbotson S, Murrell DF, Rubel D, Frambach Y, de Berker D, Dummer R, Kerrouche N, Villemagne H; Excilight Study Group. A clinical study comparing methyl aminolevulinate photodynamic therapy and surgery in small superficial basal cell carcinoma (8-20 mm), with a 12-month follow-up. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2008; 22(11):1302-11.
  8. 8 - Kuijpers DI(1), Thissen MR, Berretty PJ, Ideler FH, Nelemans PJ, Neumann MH. Surgical excision versus curettage plus cryosurgery in the treatment of basal cell carcinoma. Dermatol Surg. 2007; 33(5):579-87.
  9. 9 - Rhodes LE(1), de Rie M, Enström Y, Groves R, Morken T, Goulden V, Wong GA, Grob JJ, Varma S, Wolf P. Photodynamic therapy using topical methyl aminolevulinate vs surgery for nodular basal cell carcinoma: results of a multicenter randomized prospective trial. Arch Dermatol. 2004; 140(1):17-23.
  10. 10 - Rhodes LE1, de Rie MA, Leifsdottir R, Yu RC, Bachmann I, Goulden V, Wong GA, Richard MA, Anstey A, Wolf P. Five-year follow-up of a randomized, prospective trial of topical methyl aminolevulinate photodynamic therapy vs surgery for nodular basal cell carcinoma. Arch Dermatol. 2007; 143(9):1131-6.
  11. 11 - van Loo E, Mosterd K, Krekels GA, Roozeboom MH, Ostertag JU, Dirksen CD, Steijlen PM, Neumann HA, Nelemans PJ, Kelleners-Smeets NW. Surgical excision versus Mohs' micrographic surgery for basal cell carcinoma of the face: A randomised clinical trial with 10 year follow-up. Eur J Cancer. 2014; (17):3011-20

Evidence tabellen

Auteur, jaartal

Mate van bewijs

Type studie

Patiënten populatie, setting

N

Follow up

Interventie groep

Controle groep

Uitkomst maat

Resultaten

Opmerkingen

 

Bath-Hextall,
2014

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

B

Prospectieve
RCT

 

 

Primair, histologisch bevestigd nodulair of superficieel BCC.
Op laag risico locaties (dus niet: neus, oren, ooglid, wenkbrauw, temporaal), uit Engeland,
Poliklinisch

Er werden 947 patiënten benaderd voor deelname, waarvan er 501 werden gerandomiseerd(sBBC= 257, nBCC= 244)

 

IMI: 254
EXC 247

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3 jaar (omdat 67% van recidieven in 1e 3 jaar zou optreden)

Imiquimod 5% crème, 7x per week, gedurende 6 weken
(bij nBCC 12 weken)

Conventionele excisie (4 mm marge)

Behandelsucces na 3 jaar follow up

 

 

 

 

 

 

 

 

 


Goede tot uitstekende cosmetische uitkomst na 3 jaar follow up

 

sBCC

IMQ:

97/114(85,1%)

EXC:

96/98 (98,0%)

 

nBCC

IMQ:

81/99(81,8%)

EXC:
89/90(98,9%)

sBCC
IMQ:
62/93(66,7%)
EXC:
29/89 (32,6%)

nBCC
IMQ:
41/77(53,3%)
EXC:
33/85(38,8%)

Imiquimod is inferieur tov chirurgie o.b.v. het gedefinieerde  gemodificeerde intention-to-treat-analyse.

Blinderen van de onderzoekers was maar gedeeltelijk mogelijk omdat chirurgie een zichtbaar litteken achter laat. 

 

Geen biopsie ter bevestiging dat tumor weg was na Imiquimod.


Geen verschil in cosmetisch resultaat door patiënt ervaren.

Auteur, jaartal

Mate van bewijs

Type studie

Patiënten populatie, setting

N

Follow up

Interventie groep

Controle groep

Uitkomst maat

Resultaten

Opmerkingen

 

E. van Loo, 2014

B

Prospectieve RCT

Histologisch bewezen BCC i­­n het gelaat uit 7 ziekenhuizen in Zuid Nederland

 

408 pBCC en 204 rBCC bij 374 patiënten

 

10 jaar

Mohs micrografische chirurgie

Conventionele excisie

Recidief tumor (ongeblindeerd beoordeeld)

10 jaar cumulatieve recidiefkans pBCC na Mohs 4,4%, na excisie 12,2%

Voor rBCC 3,9% en 13,5%

pBCC: 44% van de recidieven binnen 5 jaar

40%van de recidieven  tussen 5-10 jaar en 16% na 10 jaar

rBCC: 86% binnen 5 jaar, 14% tussen 5-10% geen na 10 jaar.

pBCC= primaire BCC van ≥1 cm en in de H-zone of agressieve histologisch type.

35-40% van de patiënten volbrachten de 10 jaar follow up.

Excisie marge van 3mm is onvoldoende bij deze hoog risico BCC.

 

Auteur, jaartal

Mate van bewijs

Type studie

Patiënten populatie, setting

N

Follow up

Interventie groep

Controle groep

Uitkomst maat

Resultaten

Opmerkingen

 

Roozeboom,

2013

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

B

Prospectieve
RCT

 

Primair, histologisch bevestigd nodulair BCC uit Nederland
Poliklinisch

Er werden 173 BCC’s
gerandomiseerd
171 nBCC’s in 149 patiënten werden behandeld

ALA-PDT:88
EXC:83

5 jaar

3 weken na gedeeltelijke debulking;
fractionated 20% 5-ALA-creme onder occlusie. Twee belichting sessies gedurende 15 minuten met een interval van 60 minuten. Totale licht dosis 150 J/cm2

 

 

Conventionele excisie (3 mm tumor vrije marge)

Cumulatieve recidiefkans na 5 jaar follow up

 

Relatie tussen tumordikte en de cumulatieve kans op een recidief-vrije 5 jaars overleving na PDT-ALA

ALA-PDT: 30,7%(21,5-42,6)
EXC:
2,3%(0,6-8,8)


≤0,7  94,4% (67-99)
0,8-1,2 61,9% (36-80)
1,3-1,7 69,0% (43-85)
> 1,7 64,3% (37-85)

Na randomisatie vielen er 2 patiënten af wegens overlijden en recidief.

 

Blindering van patiënten en onderzoekers is door de aard van beide interventies niet mogelijk.

Auteur, jaartal

Mate van bewijs

Type studie

Patiënten populatie, setting

N

Follow up

Interventie groep

Controle groep

Uitkomst maat

Resultaten

Opmerkingen

 

Cosgarea,2012

B

Prospectieve niet-gerandomiseerde CT

Primair, superficieel of nodulair, histologisch bevestigd BCC.
Met een maximum van 3 mm boven de huid. Uit Roemenië Poliklinisch

Er werden in totaal 94 BCC’s behandeld

ALA-PDT:48
EXC:46

Gemiddelde duur 25 maanden
(range van 16-37 maanden)
Mediaan bij 22 maanden

20% ALA cream 4 uur onder occlusie, gevolgd door blootstelling aan rood licht gedurende 15 min (totale dosis 37 J/cm2). Twee sessies met een interval van 1 maand.

Conventionele excisie (met 3 mm vrije marge)

Complete respons na 12 maanden



Recidief na 25 maanden follow up



Goede tot uitstekende cosmetische uitkomst gescoord door onderzoeker

 

Goede tot uitstekende cosmetische uitkomst gescoord door patiënt.

ALA-PDT:
46/48 (95,8%)
EXC:
44/46
(95,6%)

ALA-PDT: 2/48 (4,2%)
EXC:
 2/46
(4,4%)


ALA-DPT
48/48(100%)
EXC:
40/46 (86,9%)
 


ALA-DPT:
48/48 (100%)
EXC:
38/ 46 (84,8%)

De recidieven in de ALA-PDT groep waren beide nBCC’s.

In de excisiegroep was het 1 sBCC (geen tumor vrije marge bij eerste excisie) en 1 nBCC.
Patiënten  zijn behandeld met de methode van voorkeur.

Relatief kleine sample size

Groepen waren vergelijkbaar.

De behandeling werd gekozen op basis van de voorkeur van de patiënt.

Voor elke patiënt die geïncludeerd werd in de ALA-PDT groep  werd een vergelijkbare patiënt (dus zelfde leeftijd, locatie van BCC en geslacht) in de chirurgie groep geïncludeerd.

Auteur, jaartal

Mate van bewijs

Type studie

Patiënten populatie, setting

N

Follow up

Interventie groep

Controle groep

Uitkomst maat

Resultaten

Opmerkingen

 

Chren,
2011

B

Cohortstudie

Patiënten met primair NMSC, behandeld met curettage en coagulatie,  excisie of Mohs micrografische chirurgie uit dermatologie kliniek Veteran Affairs ziekenhuis

 

443 BCC’s

 

 

Gemiddeld 6,6 jaar.

 

Conventionele excisie

Curettage en coagulatie, 

Mohs mircrografische chirurgie

 

Tumorrecidief BCC voor de verschillende behandelingen

Conventionele excisie:
9/148 BCC’s (6,1%)

Mohs mircrografische chirurgie:
4/129 BCC’s
(3,1%)

Curettage en coagulatie:
2/110 BCC’s (1,8%)

 

 

De groepen waren niet vergelijkbaar (er waren minder hoofd-hals tumoren in de C&E groep en meer tumoren in de H-zone in de MMC groep) en vooraf opgestelde criteria voor een behandeling ontbraken (onder andere de klinische marge bij CE).

De 2 recidieven na curettage en coagulatie vonden plaats binnen 2 jaar.

Gemiddelde tijd van detectie van de recidieven na Mohs micrografische chirurgie was 6.0 jaar.

Gemiddelde tijd van detectie van de recidieven na excisie was 2,5 jaar.

 

Lokalisatie niet duidelijk te achterhalen (want in tabel ook PCC erbij)

Auteur, jaartal

Mate van bewijs

Type studie

Patiënten populatie, setting

N

Follow up

Interventie groep

Controle groep

Uitkomst maat

Resultaten

Opmerkingen

 

Szeimies
2008

B

Multicenter, randomised controlled, parallel- group, open study

Primair histologisch bevestigd superficieel BCC, zonder histologisch bewijs van agressieve groeipatronen

BCC’s centraal in het gezicht geëxcludeerd uit Poliklinieken
Groot- Brittannië, Duitsland, Zweden, Australië

234 patiënten  werden gescreend.
196 patiënten  werden gerandomiseerd

MAL-PDT:
100 patiënten waarvan 87 de studie afgemaakt hebben
EXC:
96 patiënten waarvan 86 de studie afgemaakt hebben

12 maanden

MAL-PDT:
1 cyclus van 2 behandelingen met een interval van 7 dagen.
160mg/g MAL onder occlusie voor 3 uur. Daarna 7-10 min blootstelling aan rood licht. Totale dosis van 37 J/cm2

Herhalen na 3 maanden wanneer er geen klinische respons was.

Conventionele excisie (3 mm marge)

Klinisch respons na 3 maanden



Recidief na 12 maanden



Goede tot uitstekende cosmetische uitkomst na 12 maanden (gescoord door onderzoeker)
Goede tot uitstekende cosmetische uitkomst na 12 maanden (gescoord door patiënt)

MAL-PDT:
118/128 (92,2%)
EXC: 117/118 (99,2)

MAL-PDT:
11/118 (9,3%)
EXC: 0/117 (0%)


MAL-PDT: 94.1%
EXC: 
59,8%




MAL-PDT:
98%
EXC:
82,6%

Duur van de studie voor de patiënt was 13-16 maanden, afhankelijk of er sprake was van 1 of 2 MAL-PDT cycles.

91 van de 128 BCC’s (71.1%) werden met 1 cyclus MAL-PDT behandeld.

Hoge lost to follow up, meest frequente oorzaak van uitvallen patiënten in MAL-PDT groep was bij 8% een incompleet respons na 3 en 6 maanden
Voor de chirurgie groep was dit bij 5% door keuze van de patiënt. 

Randomisatie is juist uitgevoerd. Er zou sprake van een bias kunnen zijn doordat patiënten en onderzoekers niet geblindeerd waren.

Auteur, jaartal

Mate van bewijs

Type studie

Patiënten populatie, setting

N

Follow up

Interventie groep

Controle groep

Uitkomst maat

Resultaten

Opmerkingen

 

Mosterd, 2008 (b)

B

Prospectieve RCT

Histologisch bewezen BCC i­­n het gelaat uit.

7 ziekenhuizen uit Zuid Nederland

408 pBCC en 204 rBCC bij 374 en 191 patiënten

5 jaar.

Mohs micrografische chirurgie

Conventionele excisie

­Recidief tumor







Risico

Factoren





Kosten effectiviteit

 pBCC recidief: 4,1% bij excisie, 2,5% bij Mohs (niet significant)

rBCC recidief: 12,1% bij excisie, 2,4 % bij Mohs (significant)

 rBCC agressieve subtype significant risicofactor voor recidief. (bij pBCC niet)


Kosten effectiviteit ratio ICER 60 mnd: pBCC €23.454 en rBCC €3.171.

pBCC= primaire BCC van ≥1 cm en in de H-zone of agressieve histologisch type.

Van 397 pBCC, 127 pBCC verloren in follow up. Van de 202 rBCC, 56 rBCC verloren.

Excisie marges, zowel bij conventionele als Mohs, was 3,0 mm.

Auteur, jaartal

Mate van bewijs

Type studie

Patiënten populatie, setting

N

Follow up

Interventie groep

Controle groep

Uitkomst maat

Resultaten

Opmerkingen

 

Mosterd,
2008 (a)

B

ProspectieveRCT

Primair histologisch bevestigd nodulair BCC

 

Lokalisatie: meerderheid in gelaat (51%)

 

Sowieso exclusie op concave oppervlakken en behaarde delen, Poliklinisch, Maastricht Nederland

149 patiënten met 173 BCC’s gerandomiseerd

ALA-DPT:
88 patiënten
EXC:
83 patiënten  (2 uitvallers)

46 maanden
Gemiddelde follow up duur 28 maanden.

3 weken na gedeeltelijke debulking; fractionated 20% 5-ALA creme onder occlusie gedurende 4 uur. Belichting met metal-halogeen lamp voor 15 minuten met lichtdosis van 75 J/m2
60 min afdekken, zelfde procedure herhalen.

Conventionele excisie ( 3 mm tumor vrije marge)

Complete respons na 3 maanden

 

 

Cumulatieve incidentie van falen van de behandeling

 


Effect van tumordikte op falen behandeling (retrospectief gemeten)

ALA-DPT:
78/83(94%)
EXC:
86/88(98%)

ALA-DPT:
30,3%
EXC:
2,3%

 


ALA-DPT:
<1,3mm:15,5%
≥1,3mm:42,2%
(niet significant)

Het blinderen van patiënten en onderzoekers was door de aard van de interventies niet mogelijk.

Maar bij de oncologische follow up werd er niet beoordeeld door de onderzoeker maar door een andere dermatoloog.

Bij incompleet respons of recidief in de ALA-PDT groep behandelen met conventionele excisie.

Falen van de behandeling bij conventionele excisie door incomplete excisie.

Effect van tumordikte op falen behandeling (retrospectief gemeten) was niet significant.

Auteur, jaartal

Mate van bewijs

Type studie

Patiënten populatie, setting

N

Follow up

Interventie groep

Controle groep

Uitkomst maat

Resultaten

Opmerkingen

 

Kuijpers,
2008

B

ProspectieveRCT

Primair, histologisch bevestigd BCC, zowel superficieel als nodulair. Met een dm < 20 mm
Lokalisatie; hoofd en nek.
Eindhoven,
Nederland
Poliklinisch

C&C:51 BCC’s

EXC:49 BCC’s

5 jaar

Curettage plus cryochirurgie
Curettage met Volkmann’s sharp curettes. Vloeibare nitrogen spray werd gebruikt om weefsel te bevriezen, onder druk van 8 psi. Bevriezen 2 cycles van elk 20 sec. Halo thaw time van 60 sec. Alle tumoren werden behandeld met een open cone spray techniek met een neoprene cone met een dikte van 2mm.

Conventionele excisie ( met 3 mm tumor vrije marge)

Recidief percentage na 5 jaar

 

 

Overall 5-jaars recidiefkans

Risico op recidief; vergelijking C&C met EXC

C&C: 17,6%
EXC: 8,2%

 

 

 

C&C:19,6%
EXC:8,4%




HR:2,38 (0,72-7,84)

Het blinderen van patiënten onderzoekers was door de aard van de interventies niet mogelijk.

Bij de oncologische follow up werd er niet beoordeeld door de onderzoeker maar een andere dermatoloog

Relatief kleine sample size.

 

Recidieven werden behandeld middels Mohs micrografische chirurgie of conventionele excisie

Auteur, jaartal

Mate van bewijs

Type studie

Patiënten populatie, setting

N

Follow up

Interventie groep

Controle groep

Uitkomst maat

Resultaten

Opmerkingen

 

Rhodes,
2007

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

B

Multicenter, randomized
parallel-group prospectieve studie

Primair histologische bevestigd nodulair BCC.
Universitaire dermatologie afdelingen

 

MAL-PDT: 50 patiënten 53 nBCC’s


EXC:47 patiënten 52 nBCC’s

5 jaar

MAL-DPT:
160 mg/g aangebracht 3 uur voor belichting (75 J/cm2), 2 of 4 keer.

Herhalen na 3 maanden wanneer er geen klinische respons was.

Conventionele excisie ( 5 mm marge)

Histologisch bevestigde recidieven


Aanhoudende complete klinische respons

 

Goede tot uitstekende cosmetische uitkomst na 5 jaar ( gescoord door onderzoeker)

 

 

MAL-PDT:
7/49 (14%)
EXC:
2/52 (4%)

MAL-PDT:
76%
EXC:
96%

MAL-PDT:
27/31 (87%)
EXC:
19/35 (54%)

Het blinderen van patiënten en onderzoekers is door de aard van de interventies niet mogelijk.


Relatief kleine sample size

Auteur, jaartal

Mate van bewijs

Type studie

Patiënten populatie, setting

N

Follow up

Interventie groep

Controle groep

Uitkomst maat

Resultaten

Opmerkingen

 

Rhodes,
2004

B

Multicenter, randomized
parallel-group prospectieve studie

Primair histologische bevestigd nodulair BCC

 

Geëxcludeerd: midface, orbita en oren en bepaalde maximale afmetingen (afhankelijk van de locatie)

 

Zowel gelaat als romp
Universitaire dermatologie afdelingen

Er werden 103 patiënten gerandomiseerd waarvan 2 nog voor behandeling consent introkken.

MAL-PDT: 52 patiënten 53 nBCC’s


EXC:
49 patiënten 52 nBCC’s

24 maanden

Maar resultaten na 24 maanden niet uitgerekend

MAL-DPT:
1 cyclus van 2 behandelingen met een interval van 7 dagen.

Na debulking: 160mg/g MAL-DPT onder occlusie voor 3 uur. Daarna belichting met rood licht, totale dosis van 75 j/cm2

Herhalen na 3 maanden wanneer er geen klinische respons was.

Conventionele excisie ( 5 mm marge)

Complete klinische respons na 3 maanden

Complete klinische respons na 12 maanden

 

Geen respons of recidief na 12 maanden

Geen respons of recidief na 12 maanden

Goede tot uitstekende cosmetische uitkomst na 12 maanden (gescoorde door onderzoeker)

Goede tot uitstekende cosmetische uitkomst na 12 maanden
(gescoord door onderzoeker)

MAL-PDT:
48/53 (91%)
EXC:
51/52 (98%)

 

MAL-PDT:
44/53 (83%)
EXC:
50/52 (96%)

 

MAL-PDT:
7/53(13%)
EXC:
1/52(2%)

 

MAL-PDT:
10/53(19%)
EXC:
2/52(4%)

 

MAL-PDT:
33/42 (79%)
EXC:
17/45(38.5%)

 

 

MAL-PDT:
41/42 (98%)
EXC:
36/43 (84%)

Het blinderen van patiënten en onderzoekers is door de aard van de interventies niet mogelijk.

Studie was niet gepowered om recidief aantallen op lange termijn te onderzoeken.

Relatief kleine sample size

NMSC: nonmelanoma skin cancer

nBCC: nodulair basaalcelcarcinoom

sBCC: superficieel basaalcelcarcinoom

rBCC: recidief BCC

pBCC: primair BCC

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 25-07-2016

Laatst geautoriseerd : 25-07-2016

Deze richtlijn zal, indien nodig, jaarlijks online worden geactualiseerd. Vanuit de domeingroep oncologie van de Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie zal dit proces bewaakt worden.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venerologie
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venerologie
  • Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied
  • Nederlandse Vereniging voor Pathologie
  • Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie
  • Vereniging Klinische Genetica Nederland

Algemene gegevens

Op initiatief van de Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie heeft een gedeeltelijke herziening plaatsgevonden van de richtlijn ’Behandeling van het Basaalcelcarcinoom (BCC)’. Er is gekozen voor een gedeeltelijke herziening in de wetenschap dat er nieuwe literatuur is over aan aantal onderdelen van de richtlijn (expert knowledge). Uit kosten efficiëntie is een modulaire aanpassing voorgesteld waar de leden mee ingestemd hebben.’

 

Deze herziening (2015) werd noodzakelijk geacht, omdat de richtlijn uit 2007 qua verantwoording uit de literatuur verouderd was en in 2014 niet alle modules konden worden herzien. In 2014 werden de modules incidentie en prevalentie en systemische medicamenteuze therapie vismodegib toegevoegd; de modules fotodynamische therapie, lokale medicamenteuze therapie, leidraad tot een keuze van een behandeling en follow-up werden herzien. In 2015 werden de modules diagnostiek (voorheen pathologie), conventionele excisie, Mohs micrografische chirurgie en radiotherapie herzien. De tekst van de module ‘Leidraad tot keuze van een behandeling’ werd aangepast. Een deel van de richtlijntekst is dan ook ongewijzigd gebleven, een deel is aangepast of aangevuld. Een gedeeltelijke aanpassing heeft voordelen in de zin dat het werk en de tijd beperkt is, als nadeel is te noemen dat veranderingen in een onderdeel ook gevolgen kunnen hebben voor overige tekst. Hiermee is zoveel mogelijk rekening gehouden en is terug te vinden op welke basis en datum de evidence in de richtlijn is opgenomen.

Doel en doelgroep

Doel

Deze richtlijn is een document met aanbevelingen en handelingsinstructies ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. De richtlijn berust op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming gericht op het vaststellen van goed medisch handelen. Er wordt aangegeven welke behandelingen er mogelijk zijn en welke de voorkeur verdient. Hierbij is met name gekeken naar recidiefpercentages, irradicale behandeling, functionaliteit en cosmetiek.

 

Doelgroep

Deze richtlijn is primair geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die aan de ontwikkeling van deze richtlijn hebben bijgedragen. Deze staan vermeld bij de samenstelling van de werkgroep.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2015 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die met de diagnostiek en behandeling van basaalcelcarcinoom te maken hebben (zie hieronder). De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld en waren gemandateerd door hun vereniging.

 

Werkgroepleden

Vereniging

Dhr. Dr. R.C. Beljaards

NVDV

Dhr. Dr. P.A.J. Buis

NHG

Mevr. Drs. E. Burkink

Arts-onderzoeker richtlijnen NVDV

Mevr. Dr. E.M.L. Corten

NVPC

Mw. F. Das

HPN

Mevr. Prof. Dr. M. R. van Dijk

NVVP

Dr. J.J.E. van Everdingen

Directeur NVDV

Mevr. Drs. K.J.A. Frencken

Promovendus MUMC

Mevr. Mr. Dr. E.R.M. de Haas

NVDV

Mw. Drs. M. van Hezewijk

NVRO

Dhr. Dr. K.J.A.O. Ingels

KNO-vereniging

Mw. Dr. H.W. Kapiteijn

NVvO / NIV

Mevr. Drs. S.A.T. Karsch (secretaris)

Arts-onderzoeker richtlijnen NVDV

Mevr. Drs. A. Lamberts

Arts-onderzoeker richtlijnen NVDV

Mevr. Dr. N.W.J. Kelleners-Smeets (voorzitter)

NVDV

Mw. S.M. van der Kleij

V&VN Oncologie

Mevr. Drs. R.A. Kuin (secretaris)

Arts-onderzoeker richtlijnen NVDV

Mw. Drs. J.H.F. Leemhuis

NFK

Mw. I. Meijer

V&VN Dermatologie

Mw. Drs. J.G Reinders

NVRO

Mw. Drs. D. Stemkens

IKNL

Mevr. Drs. M. Vreeburg

VKGN

Belangenverklaringen

Alle werkgroepleden hebben een belangenverklaring ingevuld, waarin ze hun banden met de farmaceutische industrie aangeven gedurende het richtlijntraject. Een overzicht van deze belangenverklaringen vindt u hieronder.

 

Activiteiten die de leden van de werkgroep ‘Behandeling van het BCC in de afgelopen drie jaar hebben ontplooid op uitnodiging van of met subsidie van de farmaceutische industrie (gepeild in 2015).

 

Werkgroeplid

Firma

Activiteit

Mevr. Dr. N.W.J. Kelleners-Smeets

Galderma

Congres

Voordracht

Consultatie/ advisering

Sponsoring wetenschappelijk onderzoek

 

Leo pharma

Consultatie / advisering

 

Will pharma

Sponsoring wetenschappelijk onderzoek

Mevr. Mr. Dr. E.R.M. de Haas

Roche

Consulatie / advisering

Wetenschappelijk onderzoek

Congres

 

Leo pharma

Consultatie / advisering

 

Bipharma

sponsering wetenschappelijk onderzoek

Dhr. Dr. R.C. Beljaards

Leo pharma

Consultatie / advisering

 

Galderma

Consultatie / advisering

Cursus

Publicatie

Mw. Dr. H.W. Kapiteijn

Roche

Consulatie / advisering
Wetenschappelijk onderzoek

Congres

Dhr. dr. K.J.A.O. Ingels

Geen

 

Mevr. Dr. E.M.L. Corten

Geen

 

Dhr. Dr. P.A.J. Buis

Geen

 

Mevr. Prof. Dr. M. R. van Dijk

Geen

 

Mw. S.M. van der Kleij

Geen

 

Mw. F. Das

Geen

 

Dr. J.J.E. van Everdingen

Geen

 

Mevr. Drs. E. Burkink

Geen

 

Mevr. Drs. S.A.T. Karsch (secretaris)

Geen

 

Inbreng patiëntenperspectief

Voor het komen tot een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijk bewijs ook andere aspecten van belang zoals het patiëntenperspectief. Dit wordt, indien relevant, besproken onder het kopje ‘overwegingen’ van de desbetreffende module.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

De richtlijn wordt gepubliceerd op de website van de NVDV, www.oncoline.nl, de website van de richtlijnen database en eventueel op de websites van alle andere deelnemende verenigingen. Daarnaast wordt een samenvatting van de richtlijn aangeboden aan het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde. Bovendien wordt de richtlijn gebruikt voor nascholing van de NVDV. Ook zal de richtlijn worden verwerkt in het voorlichtingsmateriaal dat thans voor BCC beschikbaar is.

Werkwijze

Om een nieuwe integrale evidence-based richtlijn voor de behandeling van het Basaalcelcarcinoom te realiseren was een gefaseerd herzieningstraject nodig van de richtlijn uit 2007 met bijzondere aandacht voor de onderbouwing van de richtlijn met bewijs uit de literatuur. De oude richtlijn uit 2007 werd geschreven aan de hand van uitgangsvragen voor elke behandeling: Wat is de effectiviteit van de diverse behandelingen bij patiënten met een primair Basaalcelcarcinoom met betrekking tot:

a)     radicaliteit en recidiefpercentage

b)    cosmetisch resultaat / functionaliteit

 

Deze en de vorige herziening (2014 & 2015) werden geschreven aan de hand van een aantal uitgangsvragen (zie Module ‘Uitgangsvragen richtlijn herziening 2014 & 2015).

 

De werkgroep heeft in eerste instantie literatuur gezocht in PubMed. Hierbij is met name gezocht naar systematische reviews en gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek. Daar waar onvoldoende prospectieve studies voorhanden waren, werd de search aangevuld met retrospectief onderzoek.

 

Elk werkgroeplid heeft voor het module waarvoor hij / zij verantwoordelijk was, de literatuur gezocht, geselecteerd en beoordeeld op kwaliteit en inhoud. Op basis hiervan zijn de conceptmodules van de richtlijn geschreven volgens een vast format, zoals hieronder beschreven:

 

Opbouw van de richtlijn

Elk module van de richtlijn is volgens een vast stramien opgebouwd, dat onderstaand is weergegeven. Waar mogelijk is gebruik gemaakt van de GRADE-methodiek (zie aanverwant). Een van de doelen is om een richtlijn zo transparant mogelijk te laten zijn, zodat elke gebruiker kan zien op welke literatuur en overwegingen bepaalde aanbevelingen zijn gebaseerd.

 

Inleiding

In de inleiding van elk module wordt aangegeven op welke vragen het module een antwoord geeft en wordt een korte beschrijving van een therapie gegeven.

 

Beschrijving van de literatuur

De antwoorden op de uitgangsvragen (derhalve de aanbevelingen in deze richtlijn) zijn voor zover mogelijk gebaseerd op gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. De geselecteerde artikelen zijn door de schrijvende werkgroepleden beoordeeld op kwaliteit van het onderzoek en gegradeerd naar mate van bewijs, waarbij gebruik gemaakt is van de GRADE-methodiek (zie aanverwant) en van onderstaande indeling (herziene modules).

 

Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies

 

Interventie

Diagnostisch accuratesse onderzoek

Schade / bijwerkingen*, etiologie, prognose

A1

Systematische review van tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau

A2

Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang

Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een ‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad

Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.

B

Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiënt-controle onderzoek, cohort-onderzoek)

Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd

Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiënt-controle onderzoek

C

Niet-vergelijkend onderzoek

D

Mening van deskundigen

* Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies.

 

Beschrijving en beschouwing van de gepubliceerde artikelen zijn indien van toepassing te vinden onder het kopje ‘beschrijving van de literatuur’.

 

Conclusie

Het wetenschappelijk materiaal is samengevat in een conclusie, waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven. Hiervoor is onderstaande indeling gehanteerd:

 

Niveau van conclusies  

Conclusie gebaseerd op

1

Onderzoek van niveau A1 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2

2

1 onderzoek van niveau A2 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B

3

1 onderzoek van niveau B of C

4

Mening van deskundigen

 

Overige overwegingen

Voor het komen tot een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijk bewijs ook andere aspecten van belang zoals het patiëntenperspectief, organisatorische aspecten en kosten. Deze worden indien relevant besproken onder het kopje ‘overige overwegingen’.

 

Aanbeveling

De uiteindelijk geformuleerde aanbeveling is het resultaat van de wetenschappelijke conclusie, waarbij de overige overwegingen in acht worden genomen. Aanbevelingen ten aanzien van de keuze van de behandeling zijn opgenomen in de 'Leidraad tot keuze van een behandeling' onder aanverwant.

 

Literatuur

Elk module wordt afgesloten met een literatuurlijst van de in dat module aangehaalde referenties.

 

Commentaarronde

De conceptrichtlijn is, na vaststelling door werkgroep, ter commentaar aan de participerende wetenschappelijke verenigingen voorgelegd. De verenigingen hebben de conceptrichtlijn op hun eigen website voor commentaar opengesteld voor de leden. Met meenemen van de resultaten van de binnengekomen commentaren heeft de werkgroep de definitieve richtlijn opgesteld.

 

Juridische betekenis van richtlijnen

Richtlijnen zijn geen wettelijke voorschriften, maar op ‘evidence’ gebaseerde inzichten en aanbevelingen waaraan zorgverleners moeten voldoen om kwalitatief goede zorg te verlenen. De richtlijn wordt ter autorisatie aan de deelnemende verenigingen aangeboden. Na autorisatie van de richtlijn door een beroepsvereniging, wordt de richtlijn gezien als deel van de ‘professionele standaard’. Aangezien de aanbevelingen hoofdzakelijk gebaseerd zijn op de ‘gemiddelde patiënt’, kunnen zorgverleners op basis van hun professionele autonomie zo nodig afwijken van de richtlijn. Afwijken van richtlijnen kan in bepaalde situaties zelfs noodzakelijk zijn. Wanneer van de richtlijn wordt afgeweken, dient dit beargumenteerd en gedocumenteerd te worden.

 

Basaalcelcarcinoom

Het basaalcelcarcinoom (BCC) is de meest voorkomende vorm van kanker. Het betreft een lokaal invasieve maligne huidtumor met langzame groei. Alhoewel de tumor zelden metastaseert (geschat op 0,03%), kent het een hoge morbiditeit door infiltratie in en destructie van aangrenzende weefsels [Lo, 1991]. Diepe infiltratie komt vooral voor bij lokalisatie in de embryonale splijtlijnen in het gelaat, de zogenaamde 'H-zone', die zich uitstrekt vanaf het gebied rondom de oren naar het jukbeen tot het voorhoofd en rondom de ogen tot over de neus naar de bovenlip. Door de weliswaar langzame maar gestage groei kan de tumor de diepte ingroeien en zichzelf een weg banen door ander weefsel heen met ernstige gevolgen, zoals botdestructie en ingroei in vitale weefsels zoals ogen en meningen.

 

De belangrijkste risicofactor is cumulatieve blootstelling aan ultraviolet licht. Van de behandelend arts mag in het kader van preventie dan ook worden verwacht dat advies wordt gegeven over (overmatige) blootstelling aan zonlicht. Andere risicofactoren zijn genetische predispositie, hoge leeftijd, immuun gecompromitteerde patiënten en huidtype (BCC komt vooral voor bij type I en II huid) [Euvrard, 2003].

 

Er zijn voor de behandeling van het BCC vele technieken beschikbaar. In deze richtlijn wordt een voorstel gedaan aan de hand van de beschikbare literatuur en een voorkeur in de gewenste behandelingsmodaliteiten aangegeven.

 

Concept van ‘laag risico’ en ‘hoog risico’ BCC’s: prognostische criteria

Basaalcelcarcinomen kunnen worden onderscheiden in tumoren met een (relatief) ‘laag risico’ versus ‘hoog risico’ op recidief op basis van prognostische factoren (zie tabel 1). Deze factoren zijn: histologische groeitype, lokalisatie, grootte en primaire versus recidief tumor.

 

Tabel 1: Prognostische factoren

‘laag risico’

‘hoog risico’

Histologisch groeitype

niet agressief (nodulair, superficieel)

agressief (sprieterig, micronodulair)

Lokalisatie

Romp

H-zone (ogen, oren, lippen, nasolabiale plooi, neus)

Grootte

< 2cm

≥ 2cm

Eerdere therapie

primaire tumor

recidief tumor

 

Op basis van deze prognostische factoren kan de clinicus de meest geschikte behandeling kiezen. Andere belangrijke factoren om rekening mee te houden zijn de aanwezigheid van perineurale invasie danwel invasie van onderliggende structuren zoals spier en kraakbeen. De te nemen behandelmarge zal in deze gevallen groter moeten te zijn om radicaliteit te bereiken [Trakatelli 2012]. Hierbij geldt: hoe groter de marge gezonde huid, des te groter is de kans om in een keer radicaliteit te bewerkstelligen. Radicaliteit is het beste uitgangspunt voor een adequate curatieve behandeling. Echter, een grote marge gaat ten koste van het cosmetisch resultaat en de functionaliteit. Het cosmetisch resultaat is mede afhankelijk van de grootte en lokalisatie van de tumor en patiëntkenmerken.

 

Afkortingenlijst

BCC

Basaalcelcarcinoom

sBCC

Superficieel basaalcelcarcinoom

nBCC

Nodulair basaalcelcarcinoom

Spriet BCC

Basaalcelcarcinoom met sprieterige groei

MMC

Mohs micrografische chirurgie

5-FU

5-fluorouracil

C&E

curettage & elektrodissecatie

CE

Conventionele excisie

PDT

Fotodynamische therapie

 

Referenties

  • Euvrard S, Kanitakis J, Claudy A. Skin cancers after organ transplantation. N Engl J Med 2003 Apr 24;348(17):1681-91.
  • Lo JS, Snow SN, Reizner GT, Mohs FE, Larson PO, Hruza GJ. Metastatic basal cell carcinoma: report of twelve cases with a review of the literature. J Am Acad Dermatol 1991 May;24(5 Pt 1):715-9.
  • Trakatelli M, Morton CA, Nagore E, Ulrich C, del Marmo V, Peris K, Seguin. European Dermatology Forum. Update of the Guideline on Basal Cell Carcinoma. 2012:48.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.