Nazorg na bacteriële meningitis: vaccinatie

Beoordeeld: 08-07-2022

Uitgangsvraag

Is het zinvol om extra te vaccineren na een doorgemaakte bacteriële meningitis?

Aanbeveling

Vaccinaties na een eerste episode community-acquired bacteriële meningitis

De behandelend arts/hoofdbehandelaar van de episode met bacteriële meningitis is verantwoordelijk voor het geven van advies over vaccinatie.

Kinderen 3 maanden - 18 jaar

Vaccineer kinderen volgens het Rijksvaccinatieprogramma. Overweeg het pneumokokken conjugaat vaccin binnen het Rijksvaccinatieprogramma te vervangen door een beschikbaar meer valent conjugaat pneumokokkenvaccin (bijvoorbeeld het 13-valente pneumokokken conjugaat vaccin (PCV-13) via huisarts in plaats van PCV-10 via het consultatiebureau).

Vaccineer in aanvulling op het Rijksvaccinatieprogramma met het 23-valent polysachariden pneumokokkenvaccin (PPV-23) nadat vaccinatie met de conjugaat pneumokokkenvaccins is voltooid. Overweeg PPV-23 vaccinatie iedere 5 jaar te herhalen.

Vaccineer na meningokokkenmeningitis, of bij bekende liquorlekkage, tegen meningokokken serogroep B in aanvulling op vaccinatie tegen de serogroepen ACWY via het rijksvaccinatieprogramma. Overweeg extra meningokokken B vaccinatie na bacteriële meningitis door andere verwekkers.

Volg bij kinderen met een bekende afweerstoornis de desbetreffende richtlijnen. Zie voor vaccinatiedosering en schema www.kinderformularium.nl.

Volwassenen

Vaccineer alle patiënten met een doorgemaakte bacteriële meningitis, of bij bekende liquorlekkage, aanvullend tegen pneumokokken, indien zij niet eerder gevaccineerd zijn. Geef PCV-13 als dat nog niet gedaan is, gevolgd door een booster met PPV-23 twee maanden later en herhaal de PPV-23 booster elke vijf jaar.

Vaccineer na meningokokkenmeningitis, of bij bekende liquorlekkage, tegen meningokokken type B & ACWY, indien niet eerder gevaccineerd voor meningokokken. Overweeg meningokokken vaccinatie na bacteriële meningitis door andere verwekkers.

Geef een quadrivalent ACWY-vaccin én twee dosis van het meningokokken type B vaccin.

Vaccineer na meningitis door H. influenza tegen Haemophilus met het Haemophilus influenzae B-vaccin (Act-Hib), indien niet eerder gevaccineerd.

Geef bij bacteriële meningitis door andere verwekkers of bekende liquorlekkage ten minste aanvullende vaccinatie tegen pneumokokken en meningokokken zoals hierboven beschreven.

Zie voor vaccinatiedoseringen en schema's de betreffende LCI-richtlijnen of gebruik de LCI-richtlijn asplenie (https://lci.rivm.nl/richtlijnen/asplenie)

Overwegingen

Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs

De werkgroep heeft literatuuronderzoek verricht naar de effectiviteit van vaccinatie voor S. pneumoniae, N. meningitidis en H. influenzae na een doorgemaakte bacteriële meningitis. Hierbij zijn geen (gecontroleerde) studies gevonden die een gevaccineerde populatie vergelijken met een niet-gevaccineerde populatie. Er is geen bewijs dat vaccinatie na een doorgemaakte bacteriële meningitis een recidief voorkomt.

In cohortstudies van patiënten met bacteriële meningitis wordt de incidentie van een recidief geschat tussen de 1 tot 7% (Drummond, 1999; Van Driel, 2008). De huidige incidentie voor een eerste episode van community acquired bacteriële meningitis in Nederland bij volwassenen ligt rond de 1 op de 100.000 per jaar (Bijlsma, 2016). De kans op een recidief is hoger dan de kans om gedurende het leven een eerste episode van bacteriële meningitis door te maken. Een deel van de patiënten met een recidief zal een risicofactor hebben zoals bijvoorbeeld persisterende liquorlekkage of een onderliggende immuundeficiëntie, maar er wordt niet altijd een duidelijke oorzaak gevonden. In de literatuur wordt een recidief vaak veroorzaakt door S. pneumoniae of N. meningitidis, maar dit zijn sowieso de meest voorkomende verwekkers (van Driel, 2008; Tebruegge, 2008). Mogelijk draagt vaccinatie met S. pneumoniae, N. meningitidis en H. influenzae bij aan verdere risicoreductie. De bestaande vaccins voor deze groepen verwekkers kennen weinig tot geen belangrijke bijwerkingen of complicaties.

Een herhaalde ernstige infectie zoals een bacteriële meningitis, kan een aanwijzing zijn voor een onderliggende afweerstoornis. Dit valt buiten het bestek van deze richtlijn. De werkgroep adviseert bij twijfel over een mogelijke afweerstoornis te overleggen met een kinderarts(-infectioloog) of internist-(immunoloog)

Waarden en voorkeuren van patiënten (en eventueel hun verzorgers)

Vaccinatie heeft als doel om het risico op een recidief bacteriële meningitis zo laag mogelijk te krijgen. Bovendien heeft de patiënt ook bescherming tegen een (ernstig) beloop van andere infecties met de verwekkers waarvoor hij gevaccineerd is. Een nadeel is het ondergaan van de vaccinatie en de eventuele kosten als deze zorg niet vergoed wordt. Sommige patiënten zullen vanwege hun levensovertuiging niet gevaccineerd willen worden.

Kosten (middelenbeslag)

Bewijs uit vergelijkende studies voor de effectiviteit van vaccinatie na een bacteriële meningitis ontbreekt en daardoor is er ook geen goede literatuur over kosteneffectiviteit. De kosten zijn in verhouding tot een ziekenhuisopname voor bacteriële meningitis zeer laag, maar voor individuele patiënten, waar de vaccinatie niet door hun zorgverzekeraar vergoed wordt, kunnen de kosten toch hoog zijn.

Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie

Er is geen onderzoek naar de aanvaardbaarheid of haalbaarheid van vaccinatie na bacteriële meningitis. Collega zorgverleners zullen geen bezwaar hebben tegen het adviseren van vaccinatie na een doorgemaakte bacteriële meningitis. In de praktijk wordt een verzoek tot vergoeding door de meeste zorgverzekeringen gehonoreerd.

Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies

Een bacteriële meningitis is een ernstig ziektebeeld met een relevante recidief kans. De werkgroep is van mening dat het aannemelijk is dat vaccinatie na bacteriële meningitis de kans op een recidief kan verminderen. Vanwege het ontbreken van belangrijke complicaties of bijwerkingen van vaccinatie, vindt de werkgroep dat (aanvullende) vaccinatie altijd overwogen moet worden na een episode van bacteriële meningitis bij kinderen vanaf 3 maanden of volwassenen.

Onderbouwing

Achtergrond

Patiënten met een doorgemaakte bacteriële meningitis hebben een verhoogd risico op een recidief bacteriële meningitis. De meeste patiënten met een recidief blijken een (bekende) risico factor te hebben zoals bijvoorbeeld liquorlekkage, maar dit geldt niet voor alle patiënten. Vaccins tegen de meest voorkomende verwekkers (S. pneumoniae, N. meningitidis en H. influenzae) van bacteriële meningitis zijn beschikbaar in Nederland. Mogelijk kan vaccinatie een recidief van bacteriële meningitis voorkomen.

Conclusies

Recurrence

GRADE

It is unknown whether vaccination decreases the recurrence rate in patients with a previous episode of community-acquired bacterial meningitis.

Samenvatting literatuur

Description of studies

Results

There were no studies identified that studies the effect of vaccination on patients with community acquired bacterial meningitis.

Level of evidence of the literature

Recurrence

The level of evidence regarding the outcome measure recurrence could not be assessed, because there were no studies identified that compared the effect of vaccination against common bacteria that cause bacterial meningitis versus no vaccination in patients after a first episode of community acquired bacterial meningitis.

Zoeken en selecteren

A systematic review of the literature was performed to answer the following question:

What is the effectiveness of vaccination after a previous episode of bacterial meningitis?

P: patients with a previous community-acquired bacterial meningitis infection;

I: vaccination after bacterial meningitis infection;

C: no vaccination after bacterial meningitis infection;

O: recurrence.

Relevant outcome measures

The guideline development group considered recurrence as a critical outcome measure for decision making.

The working group defined the outcome measure recurrence as follows: the incidence of invasive infection (S. pneumoniae, N. meningitidis, and H.influenzae) in patients who survived a first episode of bacterial meningitis.

The working group defined 1% as a minimal clinically relevant risk of recurrence.

Search and select (Methods)

The databases (Pubmed and Embase (via Embase.com)) were searched with relevant search terms until September 28^th, 2020. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. The systematic literature search resulted in 120 hits. Studies were selected based on the following criteria: randomized controlled trials or observational studies comparing the effect of bacterial meningitis vaccination in patients with community acquired bacterial meningitis. 16 studies were initially selected based on title and abstract screening. After reading the full texts, 16 studies were excluded (see the table with reasons for exclusion under the tab Methods), and none of the studies were included.

Results

We identified no studies that compared the effect of vaccination against common bacteria that cause bacterial meningitis versus no vaccination in patients after a first episode of community acquired bacterial meningitis.

Referenties

Bijlsma, M. W., Brouwer, M. C., Kasanmoentalib, E. S., Kloek, A. T., Lucas, M. J., Tanck, M. W., ... & van de Beek, D. (2016). Community-acquired bacterial meningitis in adults in the Netherlands, 2006–14: a prospective cohort study. The Lancet infectious diseases, 16(3), 339-347.
van Driel, J. J., Bekker, V., Spanjaard, L., van der Ende, A., & Kuijpers, T. W. (2008). Epidemiologic and microbiologic characteristics of recurrent bacterial and fungal meningitis in the Netherlands, 1988–2005. Clinical Infectious Diseases, 47(5), e42-e51.
Drummond, D. S., De Jong, A. L., Giannoni, C., Sulek, M., & Friedman, E. M. (1999). Recurrent meningitis in the pediatric patient—the otolaryngologist’s role. International journal of pediatric otorhinolaryngology, 48(3), 199-208.
Tebruegge, M., & Curtis, N. (2008). Epidemiology, etiology, pathogenesis, and diagnosis of recurrent bacterial meningitis. Clinical Microbiology Reviews, 21(3), 519-537.

Evidence tabellen

Table of excluded studies

Author and year	Reason for exclusion
Krone, 2020	Wrong population
Ter Horst, 2020	Non-comparative research
Mukerji, 2020	Did not report about vaccination
Hernstadt, 2020	Wrong population
Khasawneh, 2019	Did not report about vaccination
Butters, 2019	Wrong population
Makwana, 2018	Wrong population
De Maria Ugalde-Mejìa, 2018	Wrong population
Olarte, 2017	Wrong population
Van Ettenkoven, 2017	Narrative review
Van Veen, 2016	Wrong population
Audemard-Verger, 2016	Wrong population
Ingles, 2015	Narrative review
Alsina, 2015	Wrong population
Dastouri, 2014	Did not report about vaccination
Gaschignard, 2014	Did not report about vaccination

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 08-07-2022

Laatst geautoriseerd : 08-07-2022

Geplande herbeoordeling :

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Nederlandse Vereniging voor Neurologie

Geautoriseerd door:

Nederlandse Internisten Vereniging
Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied
Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie
Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie
Nederlandse Vereniging voor Neurologie
Nederlandse Vereniging voor Intensive Care
Patiëntenfederatie Nederland

Algemene gegevens

Kennisgenomen: Nederlandse Huisartsen Genootschap

De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het

Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2019 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met (verdenking op) bacteriële meningitis.

Werkgroep

Prof. dr. D. van de Beek, neuroloog, Amsterdam Universitair Medische Centra, Amsterdam, NVN
Dr. M.C. Brouwer, neuroloog, Amsterdam Universitair Medische Centra, Meibergdreef, NVN
Dr. S.G.B. Heckenberg, neuroloog, Spaarne Gasthuis, Haarlem, NVN
Dr. A. van Samkar, neuroloog in opleiding, Canisius Wilhelmina Ziekenhuis, Nijmegen, NVN
Dr. E.F. Hensen, KNO-arts, Leiden Universitair Medisch Centrum, Leiden, NVKNO
Dr. D.F. Postma, internist-infectioloog, Universitair Medisch Centrum Groningen, Groningen, NIV, NVII
Dr. M.W. Bijlsma, kinderarts, Amsterdam Universitair Medische Centra, Meibergdreef, NVK
Dr. R.A.G. Huis in ’t Veld, arts-microbioloog, Universitair Medisch Centrum Groningen, Groningen, NVMM
Dr. A.J.H. Cremers, arts-microbioloog i.o., Radboud Universitair Medisch Centrum, Nijmegen, NVMM
Dr. R.D.S. Nandoe Tewarie, neurochirurg, Haaglanden Medisch Centrum, Den Haag, NVvN
Dr. M.A. Kuiper, neuroloog-intensivist, Medisch Centrum Leeuwarden, Leeuwarden, NVIC
Dr. M. Kool, huisarts, Gezondheidscentrum de Volgerlanden, Hendrik-Ido-Ambacht, NHG
W.H. Witkamp, patiëntvertegenwoordiger, Meningitisstichting

Met ondersteuning van

Dr. M.A. Pols, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Dr. A. Balemans, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (tot oktober 2020)
Drs. B.L. Gal-de Geest, junior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (vanaf oktober 2020)

Belangenverklaringen

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.

Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

Werkgroeplid	Functie	Nevenfuncties	Gemelde belangen	Ondernomen actie
Van de Beek	Neuroloog, Amsterdam UMC, locatie AMC	Lid wetenschappelijke adviesraad Nederlands Instituut voor Neurowetenschappen (onbetaald) Lid commissie Wetenschappelijk Onderzoek Neurologie (onbetaald)	Wetenschappelijke adviesraad van de Nederlandse Meningitis Stichting en sarcoïdose belangenvereniging Nederland	Geen actie
Bijlsma	Kinderarts (Amsterdam UMC) Postdoctoraal onderzoeker (Amsterdam UMC)	Werkgroepdocent EpidM cursus regressietechnieken (betaling aan Amsterdam UMC) - NVK congrescommissie (onbetaald) - NVK richtlijnen en indicatoren commissie (onbetaald) - Adviseur Nederlandse Meningitis Stichting (onbetaald)	Onderzoeksfinanciering NOGBS studie door: Amsterdam UMC, Stichting Steun Emma, C.J. Vaillantfonds, Remmert Adriaan Laan Fonds, The European & Developing Countries Clinical Trials Partnership (EDCTP), London School of Hygiene and Tropical Medicine. Geen van deze financiers heeft belang bij de richtlijn adviezen.	Geen actie
Huis in ’t Veld	Arts-microbioloog, HagaZiekenhuis Den Haag.	Geen	Geen	Geen actie
Brouwer	Neuroloog, Amsterdam UMC, locatie AMC, Amsterdam 1,0 fte	Geen	Regelmatig (1x per 1 tot 2 jaar) gevraagd als expert bij de patiëntenorganisaties van meningitis en encefalitis patiënten (Nederlandse meningitis stichting). Spreker bij de NVN bij het jaarlijks assistentenonderwijs over neuroinfecties en inflammatie. Spreker voor de NVN bij de jaarlijkse nascholing (biemond cursus). Voorzitter van de richtlijncommissie van de European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ESCMID) study Group of Infections the Brain (ESGIB). Deelname aan de richtlijn of de inhoud van de richtlijn heeft geen invloed op reputatie/positie	Geen actie
Nandoe Tewarie	Neurochirurg Haaglanden MC	Geen	Geen	Geen actie
Heckenberg	Neuroloog, Spaarne Gasthuis Haarlem	Geen	Geen	Geen actie
Kuiper	Neuroloog-Intensivist Werkgever: Medisch Centrum Leeuwarden	Medisch Adviseur Nederlandse Transplantatiestichting; betaald, 2 dagen per maand Voorzitter Wetenschappelijke Raad van de Nederlandse Reanimatieraad; vacatiegeld van 1500 euro per jaar	Geen	Geen actie
Van Samkar	AIOS Neurologie CWZ Nijmegen	Geen	Geen	Geen actie
Cremers	AIOS Medische microbiologie, RadboudUMC, 1FTE	Bestuurslid NVAMM, onbetaald. Lid Commissie Wetenschap en Innovatie NVMM, (Nationale Kennisagenda), betaald. Lid Werkgroep Sepsis, RadboudUMC Center for Infectious Diseases, onbetaald. Lid ESCMID Study Groups "Bloodstream Infections, Endocarditis and Sepsis" en "Genomic and Molecular Diagnostics", onbetaald.	Als AIOS actief in innovatie van microbiologische diagnostiek voor invasieve bacteriële infecties.	Geen actie
Hensen	KNO-arts, Leids Universitair Medisch Centrum	Sectie-redacteur, Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde (onbetaald) Redacteur, Nederlands Tijdschrift voor Keel-Neus Oorheelkunde (onbetaald)	Geen	Geen actie
Kool	huisarts - stichting Zonboog 0,72fte wetenschappelijk docent, Erasmus MC afdeling huisartsgeneeskunde 0,2fte	Geen	Geen	Geen actie
Witkamp	Communicatieadviseur bij Poonawalla Sciencepark B.V. (fulltime, betaaldefunctie)	Voorzitter Nederlandse Meningitis Stichting: meewerkend voorzitter-onbetaald Governing council lid van Confederation of Meningitis Organizations (CoMO): council-lid meedenken en werken aan ontwikkeling van CoMO - onbetaald Skileraar-betaald	Deelname aan de werkgroep is goed voor de reputatie van de Nederlandse Meningitis Stichting. Voor mij persoonlijk niet van toepassing.	Geen actie
Postma	Internist-infectioloog, Universitair Medisch Centrum Groningen	Lid ESCMID Fungal Infection Study Group en ESCMID Study Group for Infections in Compromised Hosts (onbetaald). docent voor verschillende cursus infectieziekten (betaald).	Geen	Geen actie

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door afvaardiging van de Meningitisstichting in de werkgroep. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De richtlijnmodules zijn tevens voor commentaar voorgelegd aan de Meningitisstichting.

Implementatie

Aanbeveling	Tijdspad voor implementatie: < 1 jaar, 1 tot 3 jaar of > 3 jaar	Verwacht effect op kosten	Randvoorwaarden voor implementatie (binnen aangegeven tijdspad)	Mogelijke barrières voor implementatie¹	Te ondernemen acties voor implementatie²	Verantwoordelijken voor acties³	Overige opmerkingen
Kinderen 3 maanden - 18 jaar
Vaccineer kinderen volgens het Rijksvaccinatieprogramma. Overweeg het pneumokokken conjugaat vaccin binnen het Rijksvaccinatieprogramma te vervangen door een beschikbaar meer valent conjugaat pneumokokkenvaccin (bijvoorbeeld het 13-valente pneumokokken conjugaat vaccin (PCV-13) via huisarts i.p.v. PCV-10 via het consultatiebureau).	< 1 jaar	Onbekend, maar beperkt	Geen	Vergoeding van verzekeraars	Gesprek aangaan met verzekeraars	NVN NVK
Vaccineer in aanvulling op het Rijksvaccinatieprogramma met het 23-valent polysachariden pneumokokkenvaccin (PPV-23) nadat vaccinatie met de conjugaat pneumokokkenvaccins is voltooid. Overweeg PPV-23 vaccinatie iedere 5 jaar te herhalen.	< 1 jaar	Onbekend, maar beperkt	Geen	Vergoeding van verzekeraars	Gesprek aangaan met verzekeraars	NVN NVK
Vaccineer na meningokokkenmeningitis, of bij bekende liquorlekkage, tegen meningokokken serogroep B in aanvulling op vaccinatie tegen de serogroepen ACWY via het rijksvaccinatieprogramma. Overweeg extra meningokokken B vaccinatie na bacteriële meningitis door andere verwekkers	< 1 jaar	Onbekend, maar beperkt	Geen	Vergoeding van verzekeraars	Gesprek aangaan met verzekeraars	NVN NVK
Volwassenen
Vaccineer alle patiënten met een doorgemaakte bacteriële meningitis, of bij bekende liquorlekkage, aanvullend tegen pneumokokken, indien zij niet eerder gevaccineerd zijn. Geef PCV-13 als dat nog niet gedaan is, gevolgd door een booster met PPV-23 twee maanden later en herhaal de PPV-23 booster elke vijf jaar.	<1 jaar	Onbekend, maar beperkt	Geen	Vergoeding van verzekeraars	Gesprek aangaan met verzekeraars	NVN
Vaccineer na meningokokkenmeningitis, of bij bekende liquorlekkage, tegen meningokokken type B & ACWY, indien niet eerder gevaccineerd voor meningokokken. Overweeg meningokokken vaccinatie na bacteriële meningitis door andere verwekkers. Geef een quadrivalent ACWY-vaccin én twee dosis van het meningokokken type B vaccin.	< 1 jaar	Onbekend, maar beperkt	Geen	Vergoeding van verzekeraars	Gesprek aangaan met verzekeraars	NVN
Vaccineer na meningitis door H. influenza tegen Haemophilus met het Haemophilus influenzae B-vaccin (Act-Hib), indien niet eerder gevaccineerd.	< 1 jaar	Onbekend, maar beperkt	Geen	Vergoeding van verzekeraars	Gesprek aangaan met verzekeraars	NVN
Geef bij bacteriële meningitis door andere verwekkers of bekende liquorlekkage ten minste aanvullende vaccinatie tegen pneumokokken en meningokokken zoals hierboven beschreven.	< 1 jaar	Onbekend, maar beperkt	Geen	Vergoeding van verzekeraars	Gesprek aangaan met verzekeraars	NVN

¹ Barrières kunnen zich bevinden op het niveau van de professional, op het niveau van de organisatie (het ziekenhuis) of op het niveau van het systeem (buiten het ziekenhuis). Denk bijvoorbeeld aan onenigheid in het land met betrekking tot de aanbeveling, onvoldoende motivatie of kennis bij de specialist, onvoldoende faciliteiten of personeel, nodige concentratie van zorg, kosten, slechte samenwerking tussen disciplines, nodige taakherschikking, et cetera.

² Denk aan acties die noodzakelijk zijn voor implementatie, maar ook acties die mogelijk zijn om de implementatie te bevorderen. Denk bijvoorbeeld aan controleren aanbeveling tijdens kwaliteitsvisitatie, publicatie van de richtlijn, ontwikkelen van implementatietools, informeren van ziekenhuisbestuurders, regelen van goede vergoeding voor een bepaald type behandeling, maken van samenwerkingsafspraken.

³ Wie de verantwoordelijkheden draagt voor implementatie van de aanbevelingen, zal tevens afhankelijk zijn van het niveau waarop zich barrières bevinden. Barrières op het niveau van de professional zullen vaak opgelost moeten worden door de beroepsvereniging. Barrières op het niveau van de organisatie zullen vaak onder verantwoordelijkheid van de ziekenhuisbestuurders vallen. Bij het oplossen van barrières op het niveau van het systeem zijn ook andere partijen, zoals de NZA en zorgverzekeraars, van belang.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).

Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor patiënten met bacteriële meningitis. De werkgroep beoordeelde de aanbeveling(en) uit de eerdere richtlijnmodules (NVN, 2013) op noodzaak tot revisie. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door Lareb en het NHG via een enquête.

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.

Uitkomstmaten

Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

Methode literatuursamenvatting

Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur en de beoordeling van de risk-of-bias van de individuele studies is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).

GRADE	Definitie
Hoog	er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt; het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Redelijk	er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt; het is mogelijk dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Laag	er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt; er is een reële kans dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Zeer laag	er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt; de literatuurconclusie is zeer onzeker.

Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello, 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE-methodiek.

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.

In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.

Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers
	Sterke aanbeveling	Zwakke (conditionele) aanbeveling
Voor patiënten	De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet.	Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet.
Voor behandelaars	De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen.	Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren.
Voor beleidsmakers	De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid.	Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen.

Organisatie van zorg

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen.

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

Literatuur

Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.

Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.

Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.

Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html

Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Richtlijnendatabase

Bacteriële meningitis