Nazorg bij bacteriële meningitis: cognitieve stoornissen

Beoordeeld: 08-07-2022

Uitgangsvraag

Nazorg bij bacteriële meningitis: cognitieve stoornissen.

Aanbeveling

De werkgroep adviseert om aandacht te geven aan en actief te informeren naar eventuele cognitieve stoornissen. Voorlichting hieromtrent dient plaats te vinden bij het ontslag uit het ziekenhuis.

Routinematig neuropsychologisch onderzoek is niet geïndiceerd. Wel dient actief geïnformeerd te worden naar cognitieve stoornissen bij een poliklinische controle na 6-8 weken. Bij klachten over het geheugen, de concentratie en bij traagheid of andere cognitieve problemen, is nader onderzoek in de vorm van een neuropsychologisch onderzoek wel geïndiceerd. Een standaardtermijn hiervoor is moeilijk aan te geven.

Patiënten dienen geïnstrueerd te worden dat wanneer op een later moment klachten optreden, er altijd alsnog een onderzoek kan plaatsvinden. Indien er bij het neuropsychologisch onderzoek afwijkingen worden gevonden kan het noodzakelijk zijn, afhankelijk van de ernst van de symptomen, verdere begeleiding door een (neuro)psycholoog of orthopedagoog te laten plaatsvinden.

Overwegingen

Een belangrijk deel van de patiënten die na de acute fase goed zijn hersteld zal na enkele weken/maanden thuis geconfronteerd worden met cognitieve beperkingen (bijvoorbeeld geheugenstoornissen, traagheid). Aandacht hiervoor bij het ontslag uit het ziekenhuis en later bij een controlebezoek op de polikliniek is belangrijk omdat dit onderwerp wellicht niet ter sprake zal worden gebracht door de patiënt en/of familie. De coördinatie van de nazorg ligt bij kinderen bij de kinderarts en bij volwassenen bij de neuroloog.

Onderbouwing

Achtergrond

Na het doormaken van bacteriële meningitis blijft ongeveer eenderde van de patiënten klachten houden. Veel voorkomende complicaties zijn neurologische uitval door herseninfarcten, gehoorverlies en cognitieve traagheid. Het is belangrijk om de patiënten te kunnen identificeren bij wie na ontslag neuropsychologisch onderzoek geïndiceerd is. Patiënten en familie moeten geïnformeerd worden over de mogelijke restverschijnselen en weten wanneer zij contact moeten opnemen met een arts.

Conclusies

Niveau 1

Ongeveer 20% van de patiënten die een bacteriële meningitis doormaken houdt restverschijnselen. De meest voorkomende ernstige restverschijnselen bij kinderen zijn gehoorschade, epileptische aanvallen, motorische stoornissen, cognitieve beperkingen, hydrocephalus en visuele stoornissen. Het risico op ernstige restverschijnselen is groter bij kinderen onder de 5 jaar dan bij oudere kinderen.

A1 Edmond et al, 2010

Niveau 1

Het is aangetoond dat patiënten met bacteriële meningitis veroorzaakt door pneumokokken een groter risico hebben op restverschijnselen dan patiënten met bacteriële meningitis veroorzaakt door Haemophilus influenza type b of meningokokken.

A1 Edmond et al, 2010; Van de Beek et al, 2004

Niveau 2

Cognitieve restverschijnselen komen vaak voor bij volwassenen na een bacteriële meningitis (30%). Ook komt bij volwassenen gehoorschade vaak voor.

B Hoogman et al, 2007; Schmidt et al, 2006; Fortnum & Davis,1993; Van de Beek et al, 2002; Van de Beek et al, 2004; Heckenberg et al; 2011.

Samenvatting literatuur

Kinderen

Er werd één systematische review gevonden die de gevolgen van bacteriële meningitis beschrijft bij kinderen (Edmond et al, 2010). In totaal werden 132 studies ingesloten, die 18.183 patiënten beschreven die meningitis hadden overleefd en onderzocht waren op restverschijnselen. Van deze studies waren er 53 afkomstig uit Europa, 32 uit de Verenigde Staten, 10 uit het Midden-Oosten, 16 uit de West-Pacific, 13 uit Afrika en 8 uit Azië. In totaal 106 studies (79%) richtten zich op kinderen onder de vijf jaar (Edmond et al, 2010). De meest voorkomende oorzaak van meningitis was Haemophilus influenzae type b (Hib) (36%), gevolgd door pneumokokken (20%), meningokokken (16%) en andere pathogenen (12%). De mediane leeftijd bij een meningitis episode was 29 maanden (95% BI 13-67 maanden). De mediane follow-up duur was 24 maanden (95% BI 6-63 maanden). Kinderen die met HIV geïnfecteerd waren hadden een twee keer zo hoge kans op restverschijnselen als niet-geïnfecteerde kinderen, bleek uit twee Afrikaanse studies. De restverschijnselen die als ernstig beoordeeld werden waren: cognitieve beperkingen (mentale retardatie met IQ<70), bilaterale gehoorschade, motorische beperkingen, epileptische aanvallen, visuele beperkingen en hydrocefalus. Milde restverschijnselen waren: gedragsproblemen, leerproblemen, unilaterale gehoorschade, hypotonie (verminderde spierspanning) en dubbelzien (Edmond et al, 2010). Ernstige restverschijnselen werden vaker gezien bij pneumokokkenmeningitis dan bij Hib- en meningokokkenmeningitis. De meest voorkomende ernstige restverschijnselen waren gehoorschade (34%), epileptische aanvallen (13%), motorische stoornissen (12%), cognitieve beperkingen (9%), hydrocephalus (7%) en visuele stoornissen (6%). Bij 20% van de kinderen kwamen meerdere restverschijnselen voor. Het risico op ernstige restverschijnselen was significant groter bij kinderen

onder de 5 jaar dan bij oudere kinderen.

Volwassenen

In een Nederlandse studie (Hoogman et al, 2007), werden 155 volwassen patiënten na een bacteriële meningitis en 72 gezonde controles onderzocht met behulp van een uitgebreide testbatterij gericht op geheugen, aandacht, executieve functies, psychomotore functies en intelligentie en met een vragenlijst naar depressie en gemoedstoestand. Bij 32% van de patiënten werden cognitieve stoornissen gevonden (vergeleken met 5,5% bij de controlegroep, p<0,001). Patiënten met hersenzenuwuitval bij ontslag hadden ook een groter risico op cognitieve stoornissen dan patiënten die geen hersenzenuwuitval hadden (OR 4,73; 95% BI 1,37- 16,28; p=0,01). De tijd tussen diagnose en cognitieve testen varieerde van 5 tot 164 maanden maar was niet gerelateerd aan de cognitieve uitkomsten. De prognose op lange termijn (> 10 jaar) is onbekend (Hoogman et al, 2007). Van de Beek et al onderzocht in 2002 de cognitieve functie van 51 patiënten die goed hersteld waren na een bacteriële meningitis (score van 5 op de Glasgow Outcome Scale). Van de patiënten met pneumokokkenmeningitis had 27% een cognitieve functiestoornis (met name traagheid).

Patiënten na een meningokokkenmeningitis verschilden niet van controlepatiënten. In een Duitse studie werden 59 patiënten met bacteriële meningitis vergeleken met 59 patiënten met een virale meningitis en met 30 controles (Schmidt et al, 2006). Op basis van een algehele cognitieve score waren er geen significante verschillen tussen beide patiëntengroepen. Analyse van vier cognitieve domeinen liet echter zien dat 37% van de patiënten na bacteriële meningitis problemen hield in het kortetermijn- en werkgeheugen tegenover 15% na een virale meningitis. Verder hadden patiënten na bacteriële meningitis grotere problemen met executieve functies. Ook was het associatief leren van verbale informatie verminderd. In een oudere Duitse studie werden 22 volwassen patiënten met bacteriële meningitis vergeleken met 17 controles; 16 patiënten (73%) hadden afwijkingen bij neuropsychologisch onderzoek (snelheid en geheugen) (Merkelbach et al, 2000).

Referenties

Beek, D. van de, Schmand, B., Gans, J. de, Weisfelt, M., Vaessen, H., Dankert, J., Vermeulen, M. (2002). Cognitive impairment in adults with good recovery after bacterial meningitis. Journal of Infectious Diseases., 186, 1047-1052.
Edmond, K., Clark, A., Korczak, V.S., Sanderson, C., Griffiths, U.K., Rudan, I. (2010). Global and regional risk of disabling sequelae from bacterial meningitis: a systematic review and meta-analysis. Lancet Infect Dis., 10, 317-28.
Hoogman M, Beek, D. van de, Weisfelt, M., Gans, J. de, Schmand, B. (2007). Cognitive outcome in adults after bacterial meningitis. J Neurol Neurosurg Psychiatry., 78, 1092-1096.
Merkelbach, S., Sittinger, H., Schweizer, I., Müller, M. (2000). Cognitive outcome after bacterial meningitis. Acta Neurologica Scandinavica., 102 (2), 118-123.
Schmidt, H., Heimann, B., Djukic, M., Mazurek, C., Fels, C., Wallesch, C.W., Nau, R. (2006). Neuropsychological sequelae of bacterial and viral meningitis. Brain., 129 (2), 333-345.

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 08-07-2022

Laatst geautoriseerd : 08-07-2022

Geplande herbeoordeling :

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Nederlandse Vereniging voor Neurologie

Geautoriseerd door:

Nederlandse Internisten Vereniging
Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied
Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie
Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie
Nederlandse Vereniging voor Neurologie
Nederlandse Vereniging voor Intensive Care
Patiëntenfederatie Nederland

Algemene gegevens

Kennisgenomen: Nederlandse Huisartsen Genootschap

De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het

Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2019 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met (verdenking op) bacteriële meningitis.

Werkgroep

Prof. dr. D. van de Beek, neuroloog, Amsterdam Universitair Medische Centra, Amsterdam, NVN
Dr. M.C. Brouwer, neuroloog, Amsterdam Universitair Medische Centra, Meibergdreef, NVN
Dr. S.G.B. Heckenberg, neuroloog, Spaarne Gasthuis, Haarlem, NVN
Dr. A. van Samkar, neuroloog in opleiding, Canisius Wilhelmina Ziekenhuis, Nijmegen, NVN
Dr. E.F. Hensen, KNO-arts, Leiden Universitair Medisch Centrum, Leiden, NVKNO
Dr. D.F. Postma, internist-infectioloog, Universitair Medisch Centrum Groningen, Groningen, NIV, NVII
Dr. M.W. Bijlsma, kinderarts, Amsterdam Universitair Medische Centra, Meibergdreef, NVK
Dr. R.A.G. Huis in ’t Veld, arts-microbioloog, Universitair Medisch Centrum Groningen, Groningen, NVMM
Dr. A.J.H. Cremers, arts-microbioloog i.o., Radboud Universitair Medisch Centrum, Nijmegen, NVMM
Dr. R.D.S. Nandoe Tewarie, neurochirurg, Haaglanden Medisch Centrum, Den Haag, NVvN
Dr. M.A. Kuiper, neuroloog-intensivist, Medisch Centrum Leeuwarden, Leeuwarden, NVIC
Dr. M. Kool, huisarts, Gezondheidscentrum de Volgerlanden, Hendrik-Ido-Ambacht, NHG
W.H. Witkamp, patiëntvertegenwoordiger, Meningitisstichting

Met ondersteuning van

Dr. M.A. Pols, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Dr. A. Balemans, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (tot oktober 2020)
Drs. B.L. Gal-de Geest, junior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (vanaf oktober 2020)

Belangenverklaringen

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.

Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

Werkgroeplid	Functie	Nevenfuncties	Gemelde belangen	Ondernomen actie
Van de Beek	Neuroloog, Amsterdam UMC, locatie AMC	Lid wetenschappelijke adviesraad Nederlands Instituut voor Neurowetenschappen (onbetaald) Lid commissie Wetenschappelijk Onderzoek Neurologie (onbetaald)	Wetenschappelijke adviesraad van de Nederlandse Meningitis Stichting en sarcoïdose belangenvereniging Nederland	Geen actie
Bijlsma	Kinderarts (Amsterdam UMC) Postdoctoraal onderzoeker (Amsterdam UMC)	Werkgroepdocent EpidM cursus regressietechnieken (betaling aan Amsterdam UMC) - NVK congrescommissie (onbetaald) - NVK richtlijnen en indicatoren commissie (onbetaald) - Adviseur Nederlandse Meningitis Stichting (onbetaald)	Onderzoeksfinanciering NOGBS studie door: Amsterdam UMC, Stichting Steun Emma, C.J. Vaillantfonds, Remmert Adriaan Laan Fonds, The European & Developing Countries Clinical Trials Partnership (EDCTP), London School of Hygiene and Tropical Medicine. Geen van deze financiers heeft belang bij de richtlijn adviezen.	Geen actie
Huis in ’t Veld	Arts-microbioloog, HagaZiekenhuis Den Haag.	Geen	Geen	Geen actie
Brouwer	Neuroloog, Amsterdam UMC, locatie AMC, Amsterdam 1,0 fte	Geen	Regelmatig (1x per 1 tot 2 jaar) gevraagd als expert bij de patiëntenorganisaties van meningitis en encefalitis patiënten (Nederlandse meningitis stichting). Spreker bij de NVN bij het jaarlijks assistentenonderwijs over neuroinfecties en inflammatie. Spreker voor de NVN bij de jaarlijkse nascholing (biemond cursus). Voorzitter van de richtlijncommissie van de European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ESCMID) study Group of Infections the Brain (ESGIB). Deelname aan de richtlijn of de inhoud van de richtlijn heeft geen invloed op reputatie/positie	Geen actie
Nandoe Tewarie	Neurochirurg Haaglanden MC	Geen	Geen	Geen actie
Heckenberg	Neuroloog, Spaarne Gasthuis Haarlem	Geen	Geen	Geen actie
Kuiper	Neuroloog-Intensivist Werkgever: Medisch Centrum Leeuwarden	Medisch Adviseur Nederlandse Transplantatiestichting; betaald, 2 dagen per maand Voorzitter Wetenschappelijke Raad van de Nederlandse Reanimatieraad; vacatiegeld van 1500 euro per jaar	Geen	Geen actie
Van Samkar	AIOS Neurologie CWZ Nijmegen	Geen	Geen	Geen actie
Cremers	AIOS Medische microbiologie, RadboudUMC, 1FTE	Bestuurslid NVAMM, onbetaald. Lid Commissie Wetenschap en Innovatie NVMM, (Nationale Kennisagenda), betaald. Lid Werkgroep Sepsis, RadboudUMC Center for Infectious Diseases, onbetaald. Lid ESCMID Study Groups "Bloodstream Infections, Endocarditis and Sepsis" en "Genomic and Molecular Diagnostics", onbetaald.	Als AIOS actief in innovatie van microbiologische diagnostiek voor invasieve bacteriële infecties.	Geen actie
Hensen	KNO-arts, Leids Universitair Medisch Centrum	Sectie-redacteur, Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde (onbetaald) Redacteur, Nederlands Tijdschrift voor Keel-Neus Oorheelkunde (onbetaald)	Geen	Geen actie
Kool	huisarts - stichting Zonboog 0,72fte wetenschappelijk docent, Erasmus MC afdeling huisartsgeneeskunde 0,2fte	Geen	Geen	Geen actie
Witkamp	Communicatieadviseur bij Poonawalla Sciencepark B.V. (fulltime, betaaldefunctie)	Voorzitter Nederlandse Meningitis Stichting: meewerkend voorzitter-onbetaald Governing council lid van Confederation of Meningitis Organizations (CoMO): council-lid meedenken en werken aan ontwikkeling van CoMO - onbetaald Skileraar-betaald	Deelname aan de werkgroep is goed voor de reputatie van de Nederlandse Meningitis Stichting. Voor mij persoonlijk niet van toepassing.	Geen actie
Postma	Internist-infectioloog, Universitair Medisch Centrum Groningen	Lid ESCMID Fungal Infection Study Group en ESCMID Study Group for Infections in Compromised Hosts (onbetaald). docent voor verschillende cursus infectieziekten (betaald).	Geen	Geen actie

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door afvaardiging van de Meningitisstichting in de werkgroep. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De richtlijnmodules zijn tevens voor commentaar voorgelegd aan de Meningitisstichting.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).

Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor patiënten met bacteriële meningitis. De werkgroep beoordeelde de aanbeveling(en) uit de eerdere richtlijnmodules (NVN, 2013) op noodzaak tot revisie. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door Lareb en het NHG via een enquête.

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.

Uitkomstmaten

Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

Methode literatuursamenvatting

Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur en de beoordeling van de risk-of-bias van de individuele studies is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).

GRADE	Definitie
Hoog	er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt; het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Redelijk	er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt; het is mogelijk dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Laag	er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt; er is een reële kans dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Zeer laag	er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt; de literatuurconclusie is zeer onzeker.

Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello, 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE-methodiek.

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.

In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.

Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers
	Sterke aanbeveling	Zwakke (conditionele) aanbeveling
Voor patiënten	De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet.	Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet.
Voor behandelaars	De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen.	Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren.
Voor beleidsmakers	De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid.	Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen.

Organisatie van zorg

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen.

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

Literatuur

Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.

Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.

Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.

Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html

Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Richtlijnendatabase

Bacteriële meningitis