Nazorg bij bacteriële meningitis

Laatst beoordeeld: 03-04-2013

Uitgangsvraag

Nazorg bij bacteriële meningitis

Aanbeveling

Bij alle kinderen dient tijdens opname een gehoorevaluatie met oto-acoustische emissie (OAE) gedaan te worden en deze resultaten dienen bekend te zijn voor ontslag. Bij een positieve uitslag van de OAE dient onmiddellijk te worden doorverwezen naar een audiologisch centrum met cochleair-implantaatteam voor een verder gehooronderzoek (BERA).

 

Ook bij volwassenen dient voor ontslag een gehoorevaluatie met oto-acoustische emissie (OAE) gedaan te worden en deze resultaten dienen bekend te zijn voor ontslag. Bij een afwijkende uitslag dient een toon-spraakaudiogram en consult door een KNO-arts in een audiologisch centrum plaats te vinden.

 

De werkgroep adviseert om aandacht te geven aan en actief te informeren naar eventuele cognitieve stoornissen. Voorlichting hieromtrent dient plaats te vinden bij het ontslag uit het ziekenhuis.

 

Routinematig neuropsychologisch onderzoek is niet geïndiceerd.

 

Wel dient actief geïnformeerd te worden naar congnitieve stoornissen bij een poliklinische controle na 6-8 weken. Bij klachten over het geheugen, de concentratie en bij traagheid of andere cognitieve problemen, is nader onderzoek in de vorm van een neuropsychologisch onderzoek wel geïndiceerd. Een standaardtermijn hiervoor is moeilijk aan te geven.

 

Patiënten dienen geïnstrueerd te worden dat wanneer op een later moment klachten optreden, er altijd alsnog een onderzoek kan plaatsvinden.

 

Indien er bij het neuropsychologisch onderzoek afwijkingen worden gevonden kan het noodzakelijk zijn, afhankelijk van de ernst van de symptomen, verdere begeleiding door een (neuro)psycholoog of orthopedagoog te laten plaatsvinden.

Overwegingen

Een belangrijk deel van de patiënten die na de acute fase goed zijn hersteld zal na enkele weken/maanden thuis geconfronteerd worden met cognitieve beperkingen (bijvoorbeeld geheugenstoornissen, traagheid). Aandacht hiervoor bij het ontslag uit het ziekenhuis en later bij een controlebezoek op de polikliniek is belangrijk omdat dit onderwerp wellicht niet ter sprake zal worden gebracht door de patiënt en/of familie. De coördinatie van de nazorg ligt bij kinderen bij de kinderarts en bij volwassenen bij de neuroloog.

Inleiding

Na het doormaken van bacteriële meningitis blijft ongeveer eenderde van de patiënten klachten houden. Veel voorkomende complicaties zijn neurologische uitval door herseninfarcten, gehoorsverlies en congitieve traagheid. Het is belangrijk om de patiënten te kunnen identificeren bij wie na ontslag neuropsychologisch onderzoek geïndiceerd is. Patiënten en familie moeten geïnformeerd worden over de mogelijke restverschijnselen en weten wanneer zij contact moeten opnemen met een arts.

Conclusies

 

Niveau 1

Ongeveen 20% van de patiënten die een bacteriële meningitis doormaken houdt restverschijnselen. De meest voorkomende ernstige restverschijnselen bij kinderen zijn gehoorschade, epileptische aanvallen, motorische stoornissen, cognitieve beperkingen, hydrocephalus en visuele stoornissen. Het risico op ernstige restverschijnselen is groter bij kinderen onder de 5 jaar dan bij oudere kinderen.

 

A1  Edmond et al, 2010

 

Niveau 1

Het is aangetoond dat patiënten met bacteriële meningitis veroorzaakt door pneumokokken een groter risico hebben op restverschijnselen dan patiënten met bacteriële meningitis veroorzaakt door Haemophilus influenza type b of meningokokken.

 

A1  Edmond et al, 2010; Van de Beek et al, 2004

 

Niveau 2

Cognitieve restverschijnselen komen vaak voor bij volwassenen na een bacteriële meningitis (30%). Ook komt bij volwassenen gehoorschade vaak voor.

 

B Hoogman et al, 2007; Schmidt et al, 2006; Fortnum & Davis,1993; Van de Beek et al, 2002; Van de Beek et al, 2004; Heckenberg et al; 2011.

 

Samenvatting literatuur

Gehoor

Bacteriële meningitis is de meest voorkomende oorzaak van niet-aangeboren gehoorverlies bij kinderen (Fortnum & Davis, 1993). 5-35% van de patiënten met bacteriële meningitis ontwikkelt sensorineuraal gehoorsverlies en 4% van de patiënten zelfs ernstig bilateraal gehoorverlies. Dit sensorineurale gehoorverlies is niet altijd meteen aanwezig en het kan lang duren voordat het ontdekt wordt. Daardoor kan de spraakontwikkeling bij deze kinderen nadelig beïnvloed worden. Een cochleair implantaat zou dit kunnen voorkomen, mits tijdig geplaatst: bij te lang wachten kan fibrose en calcificatie van de cochlea ontstaan die een goede werking van een cochleair implantaat kunnen verhinderen. Ook bij volwassenen treden na een bacteriële meningitis vaak gehoorproblemen op (Hara et al, 1997; Eden & Cummings, 1978; Heckenberg et al, 2011; van de Beek et al, 2004).

 

Vanwege de noodzaak om zowel bij kinderen als bij volwassenen een eventueel gehoorverlies snel op te sporen werd door de Dutch Cochlear Implant Group een nationaal consensusprotocol ontwikkeld dat moet zorgen voor een tijdige gehoorsevaluatie en follow-up bij kinderen en volwassenen na bacteriële meningitis (Merkus et al, 2010). Dit protocol houdt in dat een gehoorevaluatie met oto-acoustische emmisies (OAE) gedaan wordt bij alle kinderen. De resultaten van deze test dienen bekend te zijn vóór ontslag. Als de OAE een slechte (failed) uitslag heeft dienen kinderen onmiddellijk te worden doorverwezen naar een audiologisch centrum met cochleair-implantaatteam voor een verder gehooronderzoek (BERA). Bij volwassenen dient vóór of zo snel mogelijk na ontslag een toon-spraakaudiogram en consult door een KNO-arts in een audiologisch centrum plaats te vinden. Als deze test (het OAE bij kinderen of het toon-spraakaudiogram bij volwassenen) een goede (passed) uitslag heeft, of een gehoorverlies van ≤ 30dB, dient een geprotocolleerd follow-up schema van gehoortesten uitgevoerd te worden na 1, 2, 6 en 12 maanden omdat gehoorverlies soms pas na 6-12 maanden aan het licht komt. Als gehoorverlies toeneemt dient de patiënt met spoed te worden doorverwezen voor een MRI met contrast, herhaling van gehooronderzoek en consult door een cochleair-implantaatteam. Als gehoorverlies niet toeneemt dient voortgangsdiagnostiek plaats te vinden en revalidatie en begeleiding passend bij gehoorverlies. Bij een gehoorverlies >30 dB of toenemend gehoorverlies dient een MRI met contrast, herhaling van gehooronderzoek en consult door een cochleair-implantaatteam plaats te vinden.

 

Indien op de MRI geen aankleuring te zien is en geen tekenen van fibrose van de cochlea dient voortgangsdiagnostiek plaats te vinden en revalidatie en begeleiding passend bij gehoorverlies. Indien wel aankleuring of tekenen van fibrose van de cochlea te zien zijn hangt de behandeling af van het gehoorverlies. Als dit 30-70 dB is (matig tot ernstig perceptief gehoorverlies) dient frequent gehooronderzoek en individueel beleid plaats te vinden waarbij de MRI eventueel herhaald wordt. Als dit gehoorverlies ≥70 dB is dient met spoed een cochleair implantaat ingebracht te worden.

 

Cognitieve stoornissen

 

Kinderen

Er werd één systematische review gevonden die de gevolgen van bacteriële meningitis beschrijft bij kinderen (Edmond et al, 2010). In totaal werden 132 studies ingesloten, die 18.183 patiënten beschreven die meningitis hadden overleefd en onderzocht waren op restverschijnselen. Van deze studies waren er 53 afkomstig uit Europa, 32 uit de Verenigde Staten, 10 uit het Midden-Oosten, 16 uit de West-Pacific, 13 uit Afrika en 8 uit Azië. In totaal 106 studies (79%) richtten zich op kinderen onder de vijf jaar (Edmond et al, 2010). De meest voorkomende oorzaak van meningitis was Haemophilus influenzae type b (Hib) (36%), gevolgd door pneumokokken (20%), meningokokken (16%) en andere pathogenen (12%). De mediane leeftijd bij een meningitis episode was 29 maanden (95% BI 13-67 maanden). De mediane follow-up duur was 24 maanden (95% BI 6-63 maanden). Kinderen die met HIV geïnfecteerd waren hadden een twee keer zo hoge kans op restverschijnselen als niet-geïnfecteerde kinderen, bleek uit twee Afrikaanse studies. De restverschijnselen die als ernstig beoordeeld werden waren: cognitieve beperkingen (mentale retardatie met IQ<70), bilaterale gehoorschade, motorische beperkingen, epileptische aanvallen, visuele beperkingen en hydrocefalus. Milde restverschijnselen waren: gedragsproblemen, leerproblemen, unilaterale gehoorschade, hypotonie (verminderde spierspanning) en dubbelzien (Edmond et al, 2010). Ernstige restverschijnselen werden vaker gezien bij pneumokokkenmeningitis dan bij Hib- en meningokokkenmeningitis. De meest voorkomende ernstige restverschijnselen waren gehoorschade (34%), epileptische aanvallen (13%), motorische stoornissen (12%), cognitieve beperkingen (9%), hydrocephalus (7%) en visuele stoornissen (6%). Bij 20% van de kinderen kwamen meerdere restverschijnselen voor. Het risico op ernstige restverschijnselen was significant groter bij kinderen onder de 5 jaar dan bij oudere kinderen.

 

Volwassenen

In een Nederlandse studie (Hoogman et al, 2007), werden 155 volwassen patiënten na een bacteriële meningitis en 72 gezonde controles onderzocht met behulp van een uitgebreide testbatterij gericht op geheugen, aandacht, executieve functies, psychomotore functies en intelligentie en met een vragenlijst naar depressie en gemoedstoestand. Bij 32% van de patiënten werden cognitieve stoornissen gevonden (vergeleken met 5,5% bij de controlegroep, p<0,001), waarbij mentale traagheid de meest opvallende afwijking was. Logistische regressie liet zien dat mannen een groter risico op cognitieve beperkingen hadden dan vrouwen (OR 3,08; 95% BI 1,33-7,13; p<0,01). Patiënten met hersenzenuwuitval bij ontslag hadden ook een groter risico op cognitieve stoornissen dan patiënten die geen hersenzenuwuitval hadden (OR 4,73; 95% BI 1,37- 16,28; p=0,01).

De tijd tussen diagnose en cognitieve testen varieerde van 5 tot 164 maanden maar was niet gerelateerd aan de cognitieve uitkomsten. De prognose op lange termijn (> 10 jaar) is onbekend (Hoogman et al, 2007). Van de Beek et al onderzocht in 2002 de cognitieve functie van 51 patiënten die goed hersteld waren na een bacteriële meningitis (score van 5 op de Glasgow Outcome Scale). Van de patiënten met pneumokokkenmeningitis had 27% een cognitieve functiestoornis (met name traagheid).

 

Patiënten na een meningokokkenmeningitis verschilden niet van controlepatiënten. In een Duitse studie werden 59 patiënten met bacteriële meningitis vergeleken met 59 patiënten met een virale meningitis en met 30 controles (Schmidt et al, 2006).

Op basis van een algehele cognitieve score waren er geen significante verschillen tussen beide patiëntengroepen. Analyse van vier cognitieve domeinen liet echter zien dat 37% van de patiënten na bacteriële meningitis problemen hield in het kortetermijn- en werkgeheugen tegenover 15% na een virale meningitis. Verder hadden patiënten na bacteriële meningitis grotere problemen met executieve functies. Ook was het associatief leren van verbale informatie verminderd.

In een oudere Duitse studie werden 22 volwassen patiënten met bacteriële meningitis vergeleken met 17 controles; 16 patiënten (73%) hadden afwijkingen bij neuropsychologisch onderzoek (snelheid en geheugen) (Merkelbach et al, 2000).

Referenties

  1. Beek, D. van de, Schmand, B., Gans, J. de, Weisfelt, M., Vaessen, H., Dankert, J., Vermeulen, M. (2002). Cognitive impairment in adults with good recovery after bacterial meningitis. Journal of Infectious Diseases., 186, 1047-1052.
  2. Beek, D. van de, Gans, J. de, Spanjaard, L., Weisfelt, M., Reitsma, J.B., Vermeulen, M. (2004). Clinical features and prognostic factors in adults with bacterial meningitis. N Engl J Med., 351, 1849-59.
  3. Eden, A.R. & Cummings, F.R. (1978). Sudden bilateral hearing loss and meningitis in adults. Journal of Otolaryngology., 7 (4), 304-309.
  4. Edmond, K., Clark, A., Korczak, V.S., Sanderson, C., Griffiths, U.K., Rudan, I. (2010). Global and regional risk of disabling sequelae from bacterial meningitis: a systematic review and meta-analysis. Lancet Infect Dis., 10, 317-28.
  5. Fortnum, H. & Davis, A. (1993). Hearing impairment in children after bacterial meningitis: incidence and resource implications. Br J Audiol., 27 (1), 43-52.
  6. Hara, K., Ohno, M., Akisada, T., Yasuda, T., Terao, A. (1997). Case of adult meningitis with bilateral sensorineural hearing loss at the onset. Clinical Neurology., 37 (7), 653-655.
  7. Heckenberg, S.G., Brouwer, M.C., Ende, A. van der, Hensen, E.F., Beek, D. van der (2011). Hearing loss in adults surviving pneumococcal meningitis is related with otitis and pneumococcal serotype. Clin Microb Infect., x, x-.
  8. Hoogman M, Beek, D. van de, Weisfelt, M., Gans, J. de, Schmand, B. (2007). Cognitive outcome in adults after bacterial meningitis. J Neurol Neurosurg Psychiatry., 78, 1092-1096.
  9. Merkelbach, S., Sittinger, H., Schweizer, I., Müller, M. (2000). Cognitive outcome after bacterial meningitis. Acta Neurologica Scandinavica., 102 (2), 118-123.
  10. Merkus, P., Free, R.H., Mylanus, E.A.M., Stokroos, R., Metselaar, M., Spronsen, E. van, Grolman, W., Frijns, J.H.M. (2010). Dutch Cochlear Implant Group (CI-ON) consensus protocol on postmeningitis hearing evaluation and treatment. Otol Neurol., 31, 1281-6.
  11. Schmidt, H., Heimann, B., Djukic, M., Mazurek, C., Fels, C., Wallesch, C.W., Nau, R. (2006). Neuropsychological sequelae of bacterial and viral meningitis. Brain., 129 (2), 333-345.
  12. Weisfelt, M., Beek, D. van de, Hoogman, M., Hardeman, C., Gans, J. de, Schmand, B. (2006). Cognitive outcome in adults with moderate disability after pneumococcal meningitis. Journal of infection., 52, 443-439.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 03-04-2013

Laatst geautoriseerd : 03-04-2013

Uiterlijk in 2016 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Neurologie of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.
De Nederlandse Vereniging voor Neurologie is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Neurologie
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Medische microbiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS)

 

De vorige richtlijn Bacteriële Meningitis dateert uit 1998 en is vooral gebaseerd op consensus. Sinds de totstandkoming van deze consensusrichtlijn in 1998 hebben er op het gebied van epidemiologie, diagnostiek en behandeling van bacteriële meningitis belangrijke ontwikkelingen plaatsgevonden, waardoor het tijd is de richtlijn te herzien en van een evidence-based onderbouwing te voorzien.

Doel en doelgroep

Een richtlijn is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. In de conclusies wordt aangegeven wat de wetenschappelijke stand van zaken is. De aanbevelingen zijn gericht op het expliciteren van optimaal medisch handelen en zijn gebaseerd op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en overwegingen van de werkgroep.

 

Aan richtlijnen worden steeds meer eisen gesteld; ze moeten wetenschappelijk onderbouwd, transparant en bruikbaar zijn in de praktijk. Er is bij voorkeur inbreng door patiënten (patiëntenperspectief). Daarnaast is het belangrijk dat de beroepsgroepen die in de praktijk met de richtlijn werken, betrokken zijn bij de ontwikkeling en de richtlijn ook breed dragen (autoriseren).

 

Deze richtlijn beoogt een leidraad te geven voor de dagelijkse praktijk van de diagnostiek en behandeling van bacteriële meningitis.

 

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van beroepsgroepen die betrokken zijn bij de diagnostiek, behandeling en follow-up van patiënten met bacteriële meningitis.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2009 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van relevante specialismen die met diagnostiek en behandeling van bacteriële meningitis te maken hebben (zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep).


De werkgroepleden zijn door de wetenschappelijke verenigingen gemandateerd voor deelname aan deze werkgroep. De werkgroepleden zijn gezamenlijk verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze conceptrichtlijn. De Stichting Werkgroep Antibiotica Beleid (SWAB) is betrokken bij de totstandkoming van hoofdstuk 4.

 

Samenstelling van de werkgroep

  • Prof. Dr. D. van de Beek, neuroloog, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam, voorzitter
  • Dr. M.C. Brouwer, neuroloog, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam
  • Dr. J. de Gans, neuroloog, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam
  • Drs. M.J.T. Verstegen, neurochirurg, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden
  • Dr. L. Spanjaard, medisch microbioloog, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam, tevens Nederlands Referentielaboratorium voor Bacteriële Meningitis (AMC/RIVM)
  • Dr. D. Pajkrt, kinderarts-infectioloog/immunoloog, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam
  • Dr. J. T.M. van der Meer, internist-infectioloog, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam
  • Prof. dr. A.M van Furth, kinderarts-infectioloog/immunoloog, Vrije Universiteit Medisch Centrum, Amsterdam
  • Dr. A.J.C. Slooter, neuroloog-intensivist, Universitair Medisch Centrum Utrecht
  • Prof. Dr. J.M. Prins, internist-infectioloog Academisch Medisch Centrum, Amsterdam
  • Dr. A.M.L. Tjon-A-Tsien, arts maatschappij en gezondheid/infectieziektenbestrijding, Afdeling Infectieziektenbestrijding, GGD Rotterdam Rijnmond
  • Dr. M.A. Pols, beleidsmedewerker/senior adviseur, Nederlandse Vereniging voor Neurologie/Orde van Medisch Specialisten

Inbreng patiëntenperspectief

Voor de ontwikkeling van een kwalitatief goede richtlijn is de input van patiënten nodig. Een behandeling moet immers voldoen aan de wensen en eisen van patiënten en zorgverleners. Patiënten kunnen zorgverleners die een richtlijn ontwikkelen helpen om te begrijpen hoe het is om met een ziekte of aandoening te leven of om er mee geconfronteerd te worden. Op deze manier kan bij het ontwikkelen van een richtlijn beter rekening gehouden worden met de betekenis van verschillende vormen van diagnostiek, behandeling en zorg voor patiënten.

Het in kaart brengen van de behoeften, wensen en ervaringen van patiënten met de behandeling biedt tevens de gelegenheid om de knelpunten in kaart te brengen. Daarom heeft de werkgroep tijdens de ontwikkeling van de richtlijn contact gehouden met de Nederlandse Meningitis Stichting. Deze stichting is betrokken bij de knelpuntenanalyse en heeft ook in de commentaarfase de gelegenheid gehad te reageren.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is geprobeerd rekening te houden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.


De richtlijn wordt verspreid onder alle relevante beroepsgroepen en ziekenhuizen. Daarnaast wordt er een samenvatting van de richtlijn gepubliceerd in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde en in tijdschriften van de deelnemende wetenschappelijke verenigingen. Ook is de richtlijn te downloaden vanaf de websites van de betrokken verenigingen.

Werkwijze

De werkgroep heeft aan de hand van knelpunten die aangedragen zijn door de werkgroepleden en door de patiëntenvereniging (de Nederlandse Meningitisstichting) uitgangsvragen opgesteld en zoveel mogelijk beantwoord. Het product werd in negen vergaderingen toegelicht en bediscussieerd. De uiteindelijke teksten vormen samen de hier voorliggende conceptrichtlijn.

 

Deze Richtlijn is opgesteld aan de hand van het “Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation” (AGREE) instrument (http://www.agreetrust.org). Dit instrument is een breed (internationaal) geaccepteerd instrument voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen.

 

Strategie voor zoeken naar literatuur
Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande richtlijnen (http://www.guideline.gov/, http://www.nice.org.uk/, het CBO, SUM search en http://www.sign.ac.uk/) en naar systematische reviews in de Cochrane Library en via SUMsearch. Vervolgens werd er voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in de elektronische databases PubMed of Medline en Embase (1966-2009). Tevens werd er aanvullend handmatig gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de opgevraagde artikelen.

 

In eerste instantie werd gezocht naar (systematische reviews of meta-analyses van) gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken (RCTs). In afwezigheid van RCTs werd verder gezocht naar prospectieve gecontroleerde onderzoeken, vergelijkende onderzoeken en prospectieve niet-vergelijkende onderzoeken. De gebruikte zoektermen staan in bijlage 1.

 

Beoordeling van de kwaliteit van studies
Na selectie door de werkgroepleden bleven de artikelen over die als onderbouwing bij de verschillende conclusies staan vermeld. De geselecteerde artikelen zijn vervolgens door de werkgroepleden beoordeeld op kwaliteit van het onderzoek en gegradeerd naar mate van bewijs. Hierbij is de indeling gebruikt, zoals weergegeven in tabel 1.
De beoordeling van de verschillende artikelen vindt u in de verschillende teksten terug onder het kopje ‘Samenvatting literatuur’. Het wetenschappelijk bewijs is vervolgens kort samengevat in een ‘conclusie’. De belangrijkste literatuur waarop deze conclusie is gebaseerd staat bij de conclusie vermeld, inclusief de mate van bewijs (zie tabel 2).

 

Tabel 1. Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies volgens de methodiek beschreven in het boek “Evidence-bases richtlijnontwikkeling, een leidraad voor de praktijk” (2004)

Bewijs niveau

Interventie onderzoek

Diagnostisch accuratesse onderzoek

Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose

A1

Systematische review / meta-analyse van tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau

A2

Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang

Onderzoek tov een referentietest (‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van resultaten, met voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad

Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.

B

Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (ook patiënt-controle onderzoek, cohort-onderzoek)

Onderzoek tov een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd

Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiënt-controle onderzoek

C

Niet-vergelijkend onderzoek

D

Mening van deskundigen

 

Tabel 2. Niveau van bewijskracht van de conclusie op basis van het aan de conclusie ten grondslag liggend bewijs

Niveau

Conclusie gebaseerd op

1

Onderzoek van niveau A1 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2

2

1 onderzoek van niveau A2 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B

3

1 onderzoek van niveau B of C

4

Mening van deskundigen 

 

Formuleren van aanbevelingen
Voor een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijke bewijs vaak nog andere aspecten van belang, zoals patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische aspecten. Deze aspecten worden, voor zover niet wetenschappelijk onderzocht, vermeld onder het kopje ‘overwegingen’. Bij de overwegingen spelen de ervaring en opvattingen van de werkgroepleden een rol. De ‘aanbevelingen’ geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op zowel het beschikbare wetenschappelijke bewijs als op de belangrijkste overwegingen. De gebruikte methodiek voor richtlijnontwikkeling verhoogt de transparantie van de totstandkoming van de aanbevelingen in deze richtlijn.

 

Juridische betekenis van richtlijnen
Richtlijnen bevatten geen wettelijke voorschriften, maar aanbevelingen die zoveel mogelijk op bewijs gebaseerd zijn. Zorgverleners kunnen aan de aanbevelingen voldoen in het streven kwalitatief goede of ‘optimale’ zorg te verlenen. Omdat deze aanbevelingen gebaseerd zijn op ‘algemeen bewijs voor optimale zorg’ en de inzichten van de werkgroep hierover, kunnen zorgverleners op basis van hun professionele autonomie zo nodig in individuele gevallen afwijken van de richtlijn. Afwijken van richtlijnen is, als de situatie van de patiënt dat vereist, zelfs noodzakelijk. Wanneer van deze richtlijn wordt afgeweken, is het verstandig om dit beargumenteerd en gedocumenteerd, waar relevant in overleg met de patiënt, te doen.

 

Indicatoren en uitkomstmaten

Een indicator is een meetbaar kenmerk van de gezondheidszorg met een signaalfunctie voor (een aspect van) de kwaliteit van zorg. Indicatoren maken het de zorgverleners mogelijk om te meten of zij de gewenste zorg leveren en om onderwerpen voor verbeteringen te identificeren.