Laboratoriumonderzoek bij bact meningitis
Uitgangsvraag
Wat is de waarde van overig laboratoriumonderzoek relevant voor het diagnosticeren van bacteriële meningitis?
Aanbeveling
Serummarkers van ontsteking (CRP en procalcitonine) kunnen bijdragen aan de differentiatie tussen virale en bacteriële meningitis. Echter, omdat hiermee de diagnose bacteriële meningitis niet betrouwbaar gesteld kan worden is er geen indicatie om deze testen bij iedere patiënt te verrichten.
Bloedkweken dienen bij alle patiënten met verdenking op bacteriële meningitis te worden verricht voor de eerste dosis antibiotica gegeven wordt.
Een Grampreparaat en een kweek van een gebiopteerde huidafwijking bij bacteriële meningitis hebben een (geringe) aanvullende diagnostische waarde, en moeten in het bijzonder verricht worden bij patiënten bij wie een lumbaalpunctie gecontraïndiceerd is.
Latex-agglutinatietesten van urine ter detectie van meningokokken hebben geen meerwaarde in de diagnostiek van bacteriële meningitis en worden niet geadviseerd.
Onderbouwing
Conclusies
|
Niveau 2 |
Het is aangetoond dat bij kinderen met meningitis het CRP en procalcitonine in het bloed geassocieerd is met een bacteriële infectie. De diagnose bacteriële meningitis kan hiermee niet betrouwbaar gesteld worden.
B Sormunen et al, 1999; Dubos et al, 2008 |
|
Niveau 1 |
Het is aangetoond dat bij volwassenen en kinderen met bacteriële meningitis een bloedkweek nut heeft om de bacterie te isoleren. De opbrengst van bloedkweken bij kinderen met bacteriële meningitis neemt af als er voorbehandeld is met antibiotica.
A2 Heckenberg et al, 2008; Weisfelt et al, 2006; Sigurdardottir et al, 1997; Nigrovic et al, 2008; Pedersen et al, 2010; Auburtin et al, 2002; Bruyn et al, 1989; Ostergard et al, 2005; Stanek & Mufson, 1999; Chao et al, 2008; McIntyre et al, 2005; Arditi et al, 1998; Nigrovic et al, 2008; Bronska et al, 2005; Hoen et al, 1993 |
|
Niveau 1 |
Het is aangetoond dat bij patiënten met verdenking op meningokokkenmeningitis een Grampreparaat van gebiopteerde huidlaesies (petechiën) een additionele diagnostischewaarde heeft, met name als er geen lumbaalpunctie kan worden verricht.
A2 Arend et al, 2006; Levy et al, 2008 B Van Deuren et al, 1993 |
|
Niveau 2 |
Het is aannemelijk dat het verrichten van een latex-agglutinatietest in de urine van patiënten met verdenking meningokokkenziekte geen toegevoegde waarde heeft vanwege het groot aantal foutpositieven.
A2 Hayden & Frenkel, 2000 B Boyer et al,1993; Clarke et al, 2001 |
Samenvatting literatuur
Ontstekingsparameters in het bloed
In een retrospectieve studie bij 96 kinderen met bacteriële meningitis (bewezen met liquorkweek, Grampreparaat of PCR van liquor) en 102 kinderen met virale meningitis bleken een C-reactive protein (CRP) ≥20 mg/liter en een pro-calcitonine ≥0,5 ng/ml een significante associatie met bacteriële meningitis te hebben (Dubos, 2008). De odds ratio voor het hebben van bacteriële meningitis bij deze afkappunten was 9,9 (95% confidence interval 4,8-20,8) voor CRP en 434 (95% confidence interval 57,0 - >1000) voor pro-calcitonine. Een tweede retrospectieve studie over de CRP bij 235 kinderen met bacteriële meningitis en 182 met virale meningitis liet een sensitiviteit van 93% en specificiteit van 100% zien voor de diagnose bacteriële meningitis als een afkappunt van 40 mg/liter werd gebruikt (Sormunen et al, 1999). Serummarkers van ontsteking (CRP en procalcitonine) kunnen bijdragen aan de differentiatie tussen virale en bacteriële meningitis. Echter, omdat hiermee de diagnose bacteriële meningitis niet gesteld kan worden is er geen indicatie om deze testen bij iedere patiënt te verrichten.
Bloedkweek
Bloedkweken zijn waardevol voor het detecteren van de bacterie en voor het testen van de gevoeligheid voor antibiotica als de liquorkweken negatief zijn of als het niet mogelijk is een lumbaalpunctie te doen (Brouwer et al, 2010). Hoe vaak de kweek positief is, is afhankelijk van de bacterie: bij H. influenzae meningitis is de gerapporteerde opbrengst 50-90%, bij pneumokokkenmeningitis 75%, en bij meningokokkenmeningitis 40% bij kinderen en 60% bij volwassenen (Hoen et al, 1993; Nigrovic et al, 2008; Pedersen et al, 2010; Sigurdardottir et al, 1997; Weisfelt et al, 2006; Auburtin et al, 2002; Bruyn et al, 1989; Ostergard et al, 2005; Stanek & Mufson, 1999; Chao et al, 2008; McIntyre et al, 2005; Arditi et al, 1998). Het effect van voorbehandeling met antibiotica is retrospectief onderzocht bij 245 kinderen met bacteriële meningitis, waarvan er 85 voorbehandeld waren (Nigrovic et al, 2008). Het aantal positieve bloedkweken was 66% in de niet-behandelde groep ten opzicht van 48% in de voorbehandelde groep. Een prospectief onderzoek bij kinderen met meningokokkenmeningitis liet een daling van 46 naar 20% zien in opbrengst van de bloedkweken (Bronska et al, 2005).
Huidbiopt petechiën
Het verrichten van een Grampreparaat en kweek van een biopt van een huidafwijking bij patiënten met bacteriële meningitis kan vooral bij meningokokkenmeningitis bruikbaar zijn (Arend et al, 2006; Van Deuren et al, 1993; Levy et al, 2008). In een prospectieve analyse van 31 patiënten met meningokokkenmeningitis liet een Grampreparaat van een huidbiopt bij 5 van de 14 patiënten (36%) met een klinische diagnose meningitis de bacterie zien (Arend, 2006).
Bij één van deze patiënten was dit de enige microbiologische bevestiging van de meningokokkenziekte. Bij drie patiënten was een lumbaalpunctie gecontraïndiceerd en leverde het Grampreparaat van een huidbiopt de diagnose. In een retrospectieve analyse van 51 patiënten met meningokokkenziekte had het grampreparaat van het huidbiopt geen additionele waarde, maar kon hiermee de diagnose wel eerder worden gesteld bij patiënten bij wie geen lumbaalpunctie kon worden verricht (Van Deuren et al, 1993). In een Franse prospectieve studie van 1344 kinderen met meningokokkenmeningitis werd met behulp van een Grampreparaat van een huidbiopt bij 7 patiënten (0,5%) de diagnose gesteld. Voorbehandeling met antibiotica verminderde de waarde van het Grampreparaat en van de kweek van gebiopteerde huidlaesies niet (Arend et al, 2006; Van Deuren et al, 1993).
Latex-agglutinatietesten urine
Meningokokkenantigenen zouden in de urine gedetecteerd kunnen worden door middel van een latex-agglutinatietest. In een onderzoek bij 111 patiënten met verdenking op meningokokkenziekte met een positieve latex-agglutinatietest in de urine, bleek echter geen van deze patiënten ook echt een bewezen meningokokkeninfectie te hebben (Boyer et al, 1993).
Ook andere studies lieten zien dat er een groot aantal fout-positieve uitslagen was bij dit onderzoek (Boyer et al, 1993; Hayden & Frenkel, 2000; Clarke et al, 2001).
Referenties
- Arditi, M., Mason, E.O., Bradley, J.S. et al. (1998). Three-year multicenter surveillance of pneumococcal meningitis in children: clinical characteristics, and outcome related to penicillin susceptibility and dexamethasone use. Pediatrics, 102, 1087-.
- Arend, S.M., Lavrijsen, A.P., Kuijken, I. et al. (2006). Prospective controlled study of the diagnostic value of skin biopsy in patients with presumed meningococcal disease. Eur J Clin Microbiol Infect Dis., 25, 643-649.
- Auburtin, M., Porcher, R., Bruneel, F. et al. (2002). Pneumococcal meningitis in the intensive care unit: prognostic factors of clinical outcome in a series of 80 cases. Am J Respir Crit Care Med., 165, 713-7.
- Boyer, D., Gordon, R.C., Baker, T. (1993). Lack of clinical usefulness of a positive latex agglutination test for Neisseria meningitidis/Escherichia coli antigens in the urine. Pediatr Infect Dis J., 12, 779-780.
- Bronska, E., Kalmusova, J., Dzupova, O. et al. (2006). Dynamics of PCR-based diagnosis in patients with invasive meningococcal disease. Clin Microbiol Infect., 12, 137-.
- Brouwer, M.C., Tunkel, A.R., Beek, D. van de (2010). Epidemiology, diagnosis, and antimicrobial treatment of acute bacterial meningitis. Clin Microbiol Rev., 23, 467-92.
- Bruyn, G.A., Kremer, H.P., Marie, S. de et al. (1989). Clinical evaluation of pneumococcal meningitis in adults over a twelve-year period. Eur J Clin Microbiol Infect Dis., 1, 695-700.
- Chao, Y.N., Chiu, N.C., Huang, F.Y. (2008). Clinical features and prognostic factors in childhood pneumococcal meningitis. J Microbiol Immunol Infect., 41, 48-53.
- Clarke, S.C., Reid, J., Thom, L. et al. (2001). Confirmation of meningococcal disease by urinary antigen testing. Clin Microbiol Infect., 7, 565-567.
- Deuren, M. van, Dijke, B.J. van, Koopman, R.J. et al. (1993). Rapid diagnosis of acute meningococcal infections by needle aspiration or biopsy of skin lesions. BMJ., 306, 1229-.
- Dubos, F., Korczowski, B., Aygun, D.A. et al. (2008). Serum procalcitonin level and other biological markers to distinguish between bacterial and aseptic meningitis in children: a European multicenter case cohort study. Arch Pediatr Adolesc Med., 162, 1157-.
- Hayden, R.T. & Frenkel, L.D. (2000). More laboratory testing: greater cost but not necessarily better. Pediatr. Infect. Dis. J., 19, 290-292.
- Heckenberg, S.G., Gans, J. de, Brouwer, M.C. et al. (2008). Clinical features, outcome, and meningococcal genotype in 258 adults with meningococcal meningitis: a prospective cohort study. Medicine (Baltimore)., 87, 185-.
- Hoen, B., Viel, J.F., Gerard, A. et al. (1993). Mortality in pneumococcal meningitis: a multivariate analysis of prognostic factors. Eur J Med., 2, 28-32.
- Levy, C., Taha, M.K., Weill, O.C. et al. (2008). Characteristics of meningococcal meningitis in children in France. Arch Pediatr., 15, 105-110.
- McIntyre, P.B., Macintyre, C.R., Gilmour, R. et al. (2005). A population based study of the impact of corticosteroid therapy and delayed diagnosis on the outcome of childhood pneumococcal meningitis. Arch Dis Child., 90, 391-.
- Nigrovic, L.E., Malley, R., Macias, C.G. et al. (2008). Effect of antibiotic pretreatment on cerebrospinal fluid profiles of children with bacterial meningitis. Pediatrics., 122, 726-730.
- Ostergaard, C., Konradsen, H.B., Samuelsson, S. (2005). Clinical presentation and prognostic factors of Streptococcus pneumoniae meningitis according to the focus of infection. BMC Infect Dis., 5, 93-.
- Pedersen, T.I., Howitz, M., Ostergaard, C. (2010). Clinical characteristics of Haemophilus influenzae meningitis in Denmark in the post-vaccination era. Clin Microbiol Infect., 16, 439-46.
- Sigurdardottir, B., Bjornsson, O.M., Jonsdottir, K.E. et al. (1997). Acute bacterial meningitis in adults: A 20-year overview. Arch Intern Med., 157, 425-430.
- Sormunen, P., Kallio, M.J., Kilpi, T., Peltola, H. (1999). C-reactive protein is useful in distinguishing Gram stain-negative bacterial meningitis from viral meningitis in children. J Pediatr., 134, 725-.
- Stanek, R.J. & Mufson, M.A. (1999). A 20-year epidemiological study of pneumococcal meningitis. Clin Infect Dis., 28, 1265-.
- Weisfelt, M., Beek, D. van de, Spanjaard, L. et al. (2006). Clinical features, complications, and outcome in adults with pneumococcal meningitis: a prospective case series. Lancet Neurol., 5 (2), 123-9.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 03-04-2013
Laatst geautoriseerd : 03-04-2013
Geplande herbeoordeling : 01-01-2017
Uiterlijk in 2016 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Neurologie of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.
De Nederlandse Vereniging voor Neurologie is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.
Algemene gegevens
De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS)
De vorige richtlijn Bacteriële Meningitis dateert uit 1998 en is vooral gebaseerd op consensus. Sinds de totstandkoming van deze consensusrichtlijn in 1998 hebben er op het gebied van epidemiologie, diagnostiek en behandeling van bacteriële meningitis belangrijke ontwikkelingen plaatsgevonden, waardoor het tijd is de richtlijn te herzien en van een evidence-based onderbouwing te voorzien.
Doel en doelgroep
Een richtlijn is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. In de conclusies wordt aangegeven wat de wetenschappelijke stand van zaken is. De aanbevelingen zijn gericht op het expliciteren van optimaal medisch handelen en zijn gebaseerd op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en overwegingen van de werkgroep.
Aan richtlijnen worden steeds meer eisen gesteld; ze moeten wetenschappelijk onderbouwd, transparant en bruikbaar zijn in de praktijk. Er is bij voorkeur inbreng door patiënten (patiëntenperspectief). Daarnaast is het belangrijk dat de beroepsgroepen die in de praktijk met de richtlijn werken, betrokken zijn bij de ontwikkeling en de richtlijn ook breed dragen (autoriseren).
Deze richtlijn beoogt een leidraad te geven voor de dagelijkse praktijk van de diagnostiek en behandeling van bacteriële meningitis.
Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van beroepsgroepen die betrokken zijn bij de diagnostiek, behandeling en follow-up van patiënten met bacteriële meningitis.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2019 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met (verdenking op) bacteriële meningitis.
Werkgroep
- Prof. dr. D. van de Beek, neuroloog, Amsterdam Universitair Medische Centra, Amsterdam, NVN
- Dr. M.C. Brouwer, neuroloog, Amsterdam Universitair Medische Centra, Meibergdreef, NVN
- Dr. S.G.B. Heckenberg, neuroloog, Spaarne Gasthuis, Haarlem, NVN
- Dr. A. van Samkar, neuroloog in opleiding, Canisius Wilhelmina Ziekenhuis, Nijmegen, NVN
- Dr. E.F. Hensen, KNO-arts, Leiden Universitair Medisch Centrum, Leiden, NVKNO
- Dr. D.F. Postma, internist-infectioloog, Universitair Medisch Centrum Groningen, Groningen, NIV, NVII
- Dr. M.W. Bijlsma, kinderarts, Amsterdam Universitair Medische Centra, Meibergdreef, NVK
- Dr. R.A.G. Huis in ’t Veld, arts-microbioloog, Universitair Medisch Centrum Groningen, Groningen, NVMM
- Dr. A.J.H. Cremers, arts-microbioloog i.o., Radboud Universitair Medisch Centrum, Nijmegen, NVMM
- Dr. R.D.S. Nandoe Tewarie, neurochirurg, Haaglanden Medisch Centrum, Den Haag, NVvN
- Dr. M.A. Kuiper, neuroloog-intensivist, Medisch Centrum Leeuwarden, Leeuwarden, NVIC
- Dr. M. Kool, huisarts, Gezondheidscentrum de Volgerlanden, Hendrik-Ido-Ambacht, NHG
- W.H. Witkamp, patiëntvertegenwoordiger, Meningitisstichting
Met ondersteuning van
- Dr. M.A. Pols, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Dr. A. Balemans, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (tot oktober 2020)
- Drs. B.L. Gal-de Geest, junior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (vanaf oktober 2020)
Inbreng patiëntenperspectief
Voor de ontwikkeling van een kwalitatief goede richtlijn is de input van patiënten nodig. Een behandeling moet immers voldoen aan de wensen en eisen van patiënten en zorgverleners. Patiënten kunnen zorgverleners die een richtlijn ontwikkelen helpen om te begrijpen hoe het is om met een ziekte of aandoening te leven of om er mee geconfronteerd te worden. Op deze manier kan bij het ontwikkelen van een richtlijn beter rekening gehouden worden met de betekenis van verschillende vormen van diagnostiek, behandeling en zorg voor patiënten.
Het in kaart brengen van de behoeften, wensen en ervaringen van patiënten met de behandeling biedt tevens de gelegenheid om de knelpunten in kaart te brengen. Daarom heeft de werkgroep tijdens de ontwikkeling van de richtlijn contact gehouden met de Nederlandse Meningitis Stichting. Deze stichting is betrokken bij de knelpuntenanalyse en heeft ook in de commentaarfase de gelegenheid gehad te reageren.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is geprobeerd rekening te houden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.
De richtlijn wordt verspreid onder alle relevante beroepsgroepen en ziekenhuizen. Daarnaast wordt er een samenvatting van de richtlijn gepubliceerd in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde en in tijdschriften van de deelnemende wetenschappelijke verenigingen. Ook is de richtlijn te downloaden vanaf de websites van de betrokken verenigingen.
Werkwijze
De werkgroep heeft aan de hand van knelpunten die aangedragen zijn door de werkgroepleden en door de patiëntenvereniging (de Nederlandse Meningitisstichting) uitgangsvragen opgesteld en zoveel mogelijk beantwoord. Het product werd in negen vergaderingen toegelicht en bediscussieerd. De uiteindelijke teksten vormen samen de hier voorliggende conceptrichtlijn.
Deze Richtlijn is opgesteld aan de hand van het “Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation” (AGREE) instrument (http://www.agreetrust.org). Dit instrument is een breed (internationaal) geaccepteerd instrument voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen.
Strategie voor zoeken naar literatuur
Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande richtlijnen (http://www.guideline.gov/, http://www.nice.org.uk/, het CBO, SUM search en http://www.sign.ac.uk/) en naar systematische reviews in de Cochrane Library en via SUMsearch. Vervolgens werd er voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in de elektronische databases PubMed of Medline en Embase (1966-2009). Tevens werd er aanvullend handmatig gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de opgevraagde artikelen.
In eerste instantie werd gezocht naar (systematische reviews of meta-analyses van) gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken (RCTs). In afwezigheid van RCTs werd verder gezocht naar prospectieve gecontroleerde onderzoeken, vergelijkende onderzoeken en prospectieve niet-vergelijkende onderzoeken. De gebruikte zoektermen staan in bijlage 1.
Beoordeling van de kwaliteit van studies
Na selectie door de werkgroepleden bleven de artikelen over die als onderbouwing bij de verschillende conclusies staan vermeld. De geselecteerde artikelen zijn vervolgens door de werkgroepleden beoordeeld op kwaliteit van het onderzoek en gegradeerd naar mate van bewijs. Hierbij is de indeling gebruikt, zoals weergegeven in tabel 1.
De beoordeling van de verschillende artikelen vindt u in de verschillende teksten terug onder het kopje ‘Samenvatting literatuur’. Het wetenschappelijk bewijs is vervolgens kort samengevat in een ‘conclusie’. De belangrijkste literatuur waarop deze conclusie is gebaseerd staat bij de conclusie vermeld, inclusief de mate van bewijs (zie tabel 2).
Tabel 1. Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies volgens de methodiek beschreven in het boek “Evidence-bases richtlijnontwikkeling, een leidraad voor de praktijk” (2004)
|
Bewijs niveau |
Interventie onderzoek |
Diagnostisch accuratesse onderzoek |
Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose |
|
A1 |
Systematische review / meta-analyse van tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau |
||
|
A2 |
Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang |
Onderzoek tov een referentietest (‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van resultaten, met voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad |
Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten. |
|
B |
Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (ook patiënt-controle onderzoek, cohort-onderzoek) |
Onderzoek tov een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd |
Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiënt-controle onderzoek |
|
C |
Niet-vergelijkend onderzoek |
||
|
D |
Mening van deskundigen |
||
Tabel 2. Niveau van bewijskracht van de conclusie op basis van het aan de conclusie ten grondslag liggend bewijs
|
Niveau |
Conclusie gebaseerd op |
|
1 |
Onderzoek van niveau A1 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2 |
|
2 |
1 onderzoek van niveau A2 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B |
|
3 |
1 onderzoek van niveau B of C |
|
4 |
Mening van deskundigen |
Formuleren van aanbevelingen
Voor een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijke bewijs vaak nog andere aspecten van belang, zoals patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische aspecten. Deze aspecten worden, voor zover niet wetenschappelijk onderzocht, vermeld onder het kopje ‘overwegingen’. Bij de overwegingen spelen de ervaring en opvattingen van de werkgroepleden een rol. De ‘aanbevelingen’ geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op zowel het beschikbare wetenschappelijke bewijs als op de belangrijkste overwegingen. De gebruikte methodiek voor richtlijnontwikkeling verhoogt de transparantie van de totstandkoming van de aanbevelingen in deze richtlijn.
Juridische betekenis van richtlijnen
Richtlijnen bevatten geen wettelijke voorschriften, maar aanbevelingen die zoveel mogelijk op bewijs gebaseerd zijn. Zorgverleners kunnen aan de aanbevelingen voldoen in het streven kwalitatief goede of ‘optimale’ zorg te verlenen. Omdat deze aanbevelingen gebaseerd zijn op ‘algemeen bewijs voor optimale zorg’ en de inzichten van de werkgroep hierover, kunnen zorgverleners op basis van hun professionele autonomie zo nodig in individuele gevallen afwijken van de richtlijn. Afwijken van richtlijnen is, als de situatie van de patiënt dat vereist, zelfs noodzakelijk. Wanneer van deze richtlijn wordt afgeweken, is het verstandig om dit beargumenteerd en gedocumenteerd, waar relevant in overleg met de patiënt, te doen.
Indicatoren en uitkomstmaten
Een indicator is een meetbaar kenmerk van de gezondheidszorg met een signaalfunctie voor (een aspect van) de kwaliteit van zorg. Indicatoren maken het de zorgverleners mogelijk om te meten of zij de gewenste zorg leveren en om onderwerpen voor verbeteringen te identificeren.