Dexamethason bij bacteriële meningitis
Uitgangsvraag
Wat is het effect van aanvullende behandeling met dexamethason bij patiënten met “community-acquired” bacteriële meningitis?
Aanbeveling
Volwassenen met een “community-acquired” bacteriële meningitis moeten behandeld worden met dexamethason in een dosering van 4 maal daags 10 mg gedurende 4 dagen.
Kinderen met een “community-acquired” bacteriële meningitis moeten behandeld worden met dexamethason in een dosering van 0,6 mg/kg/dag (in 4 doses) gedurende 4 dagen.
Overwegingen
Op grond van bovenstaande gegevens kan geconcludeerd worden dat volwassenen en kinderen met een “community acquired” bacteriële meningitis in Nederland behandeld moeten worden met dexamethason in een dosering zoals die in de meeste grote studies werd gebruikt namelijk 4 maal daags 10 mg gedurende 4 dagen voor volwassenen en 0,6 mg/kg/dag (in 4 doses) gedurende 4 dagen voor kinderen. De werkgroep is van mening dat dexamethason geïndiceerd is gedurende 4 dagen bij alle patiënten ouder dan 4 weken met “community acquired” bacteriële meningitis ongeacht de verwekker, tenzij er een contra-indicatie is voor het geven van dexamethason. Dexamethason moet bij voorkeur gegeven worden tijdens de eerste gift antibiotica. Bij patiënten met meningitis en septische shock weegt het potentiele voordeel van dexamethasone op tegen het potentiele nadeel.
Onderbouwing
Achtergrond
Acute bacteriële meningitis blijft een ziekte met een hoge sterfte en een aanzienlijke morbiditeit ook al zijn er effectief werkende antibiotica beschikbaar en zijn de behandelingsmogelijkheden van de bij de ziekte optredende complicaties aanzienlijk verbeterd over de jaren. Om de prognose te verbeteren is decennia lang gezocht naar aanvullende behandelingsmogelijkheden, eerst in diermodellen, later door middel van gerandomiseerd patiëntenonderzoek. Er is daarbij vrijwel alleen gekeken naar het effect van aanvullende behandeling met corticosteroïden en dan met name van dexamethason bij patiënten met “community-acquired” bacteriële meningitis.
Conclusies
|
Niveau 1 |
Het toevoegen van corticosteroïden aan de antibiotische behandeling bij volwassen patiënten met acute bacteriële meningitis vermindert de kans op het ontstaan van gehoorstoonissen.
A1 Brouwer et al, 2010a; Van de Beek et al, 2010 |
|
Niveau 2 |
Het toevoegen van dexamethason aan de antibiotische behandeling bij volwassen patiënten met acute bacteriële meningitis veroorzaakt door pneumokokken verlaagt de sterfte significant.
A2 De Gans & Van de Beek, 2002 B Brouwer et al, 2010b |
|
Niveau 1 |
Het toevoegen van corticosteroïden aan de antibiotische behandeling bij kinderen met acute bacteriële meningitis vermindert de kans op het ontstaan van gehoorstoonissen.
A1 Brouwer et al, 2010a |
Samenvatting literatuur
Daar de resultaten van individuele studies niet eensluidend waren zijn in de loop van de jaren een aantal meta-analysen verricht. De eerste Cochrane meta-analyse werd in 2003 gepubliceerd met updates in 2007 en 2010 (Van de Beek et al, 2003; Van de Beek et al, 2007; Brouwer et al, 2010a). Voor de gebruikte onderzoeksstrategie wordt verwezen naar ref. 1, 2 en 3. In de laatste Cochrane meta-analyse werden 24 studies opgenomen met in totaal 4041 patiënten met acute bacteriële meningitis. Geïncludeerde studies waren RCTs waarin patiënten (kinderen en volwassenen) met antibiotica werden behandeld en werden gerandomiseerd tussen corticosteroïdbehandeling en placebo. Als uitkomstmaat moest minimaal sterfte of gehoorverlies worden gerapporteerd.
In deze Cochrane-analyse zijn ook de resultaten van de vijf meest recente grote RCT’s (Scarborough et al, 2007; Nguyen et al, 2007; Peltola et al, 2007; De Gans & Van de Beek, 2002; Molyneux et al, 2002) meegenomen. De resultaten van deze vijf RCT’s werden ook apart geanalyseerd en gepubliceerd (Van de Beek et al, 2010).
Behandeling van kinderen en volwassenen
De conclusie van de laatste Cochrane meta-analyse (Brouwer et al, 2010a) luidde dat het gebruik van corticosteroïden geen significant effect heeft op sterfte bij patiënten met een acute bacteriële meningitis (RR 0,92; 95% CI 0,82-1,04; P=0,18); wel was er een significant gunstig effect op gehoorstoornissen (RR 0,67; 95% CI 0,51-0,88). Het percentage neurologische restverschijnselen op korte termijn was eveneens significant lager in de corticosteroïdengroep (RR 0,83; 95% CI 0,69-1,00) terwijl er geen significant verschil was op de restverschijnselen op lange termijn (RR 0,91; 95% CI 0,74-1,11). Uit de analyse bleek tevens dat het gebruik van corticosteroïden niet gepaard ging met significant meer bijwerkingen (RR 1,13; 95% CI 0,99-1,28). In de analyse van de vijf meest recente RCT’s (Van de Beek et al, 2010) werd eveneens geen significant effect gevonden van dexamethason op sterfte (OR 0,97; 95% CI 0,79-1,19) en eveneens geen significant effect op sterfte of ernstige neurologische restverschijnselen of ernstig bilateraal gehoorverlies (OR 0,92; 95% CI 0,76-1,11). Ook was er geen significant gunstig effect van dexamethason op sterfte of enig neurologisch restverschijnsel of gehoorverlies (OR 0,89; 95% CI 0,74-1,07) of op sterfte of ernstig bilateraal gehoorverlies (OR 0,89; 95% CI 0,73-1,69). Wel waren er significant minder gehoorstoonissen in de groep overlevenden die dexamethason hadden gehad (OR 0,77; 95% CI 0,60-0,99; P=0,04).
Subgroepanalyse kinderen
In de Cochrane-analyse (Brouwer et al, 2010a) werd geen significant gunstig effect gevonden op sterfte bij gebruik van corticosteroïden (RR 0,95; 95% CI 0,78-1,14). Wel was er een significant positief effect op gehoorstoornissen in het algemeen (RR 0,74; 95% CI 0,62-0,89) en op ernstige gehoorstoornissen (RR 0,67; 95% CI 0,49-0,91). Daarnaast was er een significant gunstig effect van corticosteroïden op ernstig gehoorverlies bij infectie met H. influenzae (RR 0,34; 95% CI 0,20-0,59).
Geen van de geïncludeerde studies bevatte kinderen jonger dan 1 maand (neonatale meningitis). In de analyse van Van de Beek et al (2010) werd bij kinderen geen gunstig effect gevonden bij gebruik van dexamethason.
Subgroepanalyse volwassenen
In de Cochrane-analyse (Brouwer et al, 2010a) werd wat betreft sterfte een niet-significante trend gevonden ten gunste van het gebruik van dexamethason (RR 0,74; 95% CI 0,53-1,05) (random effect model). Er werd geen gunstig effect gevonden op de korte termijn neurologische restverschijnselen (RR 0,72; 95% CI 0,51-10,1) maar wel een significant effect in het voordeel van het gebruik van corticosteroïden op gehoorstoornissen (RR 0,74; 95% CI 0,56-0,98). In de analyse van Van de Beek et al (2010) had dexamethason bij patiënten ouder dan 55 jaar een gunstig effect op sterfte (OR 0,41, 95% CI 0,20-0,84; P=0,01), op sterfte of ernstige neurologische restverschijnselen (OR 0,53, 95% CI 0,30-0,84; P=0,03) of sterfte of enig neurologisch restverschijnsel (OR 0,56; 95% CI 0,31-1,00; P=0,05). Daarnaast had dexamethason bij HIV-negatieve volwassenen een gunstig effect op sterfte of ernstige neurologische restverschijnselen inclusief bilateraal gehoorverlies (OR 0,68; 95% CI 0,48-0,95; P=0,02) en tevens op sterfte of enig neurologisch restverschijnsel inclusief gehoorverlies (OR 0,67; 95% CI 0,50-0,91; P=0,01) en op sterfte of ernstig bilateraal gehoorverlies (OR 0,61; 95% CI 0,42-0,89; P=0,01).
Nederlands onderzoek
De Europese RCT (De Gans & Van de Beek, 2002) met 301 voornamelijk Nederlandse volwassenen, liet met name een significant gunstig effect van dexamethason (4 maal daags 10 mg gedurende 4 dagen) zien op sterfte bij patiënten met een pneumokokkenmeningitis. In deze groep werd de sterfte teruggebracht van 34% naar 14% (RR 0,41; 95% CI 0,19-0,86). Dit onderzoek liet tevens zien dat de daling in sterfte niet gepaard gaat met een toename van patiënten met ernstige restverschijnselen. In een nieuw prospectief cohort-onderzoek is recent gekeken naar het effect van dexamethason (4 maal daags 10 mg gedurende 4 dagen) bij volwassenen met pneumokokkenmeningitis in Nederland (Brouwer et al, 2010b).
De resultaten in deze studie zijn daarbij vergeleken met die van een eerder prospectief cohort onderzoek, uitgevoerd in een vergelijkbare patiëntengroep, eveneens in Nederland, in de periode dat dexamethason nog niet tot de standaard behandeling behoorde. Uit dit onderzoek blijkt dat de sterfte bij patiënten met een pneumokokkenmeningitis significant lager is als ook wordt behandeld met dexamethason (OR 0,57; 95% CI 0,40-0,87). Ook hersenzenuwuitval en gehoorverlies kwamen significant minder vaak voor in de dexamethason periode. Een recent onderzoek toonde dat ook patiënten met een meningokokkenmeningitis in Nederland vaak behandeld worden met dexamethason (90% van de patiënten), en dat behandeling van dexamethason geassocieerd was met een verlaagde kans op een auto-immuun arthritis (Heckenberg et al, 2012). Er werden geen bijwerkingen beschreven van dexamethason in deze groep patiënten met meningokokkenmeningitis.
Referenties
- Beek, D. van de, Gans, J. de, McIntyre, P., Prasad, K. (2003). Corticosteroids in acute bacterial meningitis. Cochrane Database Syst Rev., 3, 1-.
- Beek, D. van de, Gans, J. de, McIntyre, P., Prasad, K. (2007). Corticosteroids for acute bacterial meningitis. Cochrane Database Syst Rev., 1, 1-.
- Beek, D. van de, Farrar, J.J., Gans, .J, Mai, N.T., Molyneux, E.M., Peltola, H. et al. (2010). Adjunctive dexamethasone in bacterial meningitis: a meta-analysis of individual patiënt data. Lancet Neurol., 9, 254-63.
- Brouwer, M.C., McIntyre, P., Gans, J. de, Prasad, K., Beek, D. van de (2010). Corticosteroids for acute bacterial meningitis. Cochrane Database Syst Rev, 1, 1-.
- Brouwer, M.C.,, Heckenberg, S.G.B., Gans, J. de, Spanjaard, L., Reitsma, J.B., Beek, D. van de (2010). Implementation of adjunctive dexamethasone therapy in adult pneumococcal meningitis. Neurology, 1, 1-.
- Gans, J. de & Beek, D. van de (2002). European Dexamethasone in Adulthood Bacterial Meningitis Study Investigators: Dexamethasone in adults with bacterial meningitis. N Engl J Med., 347, 1549-56.
- Heckenberg SG, Brouwer MC, van der Ende A, van de Beek D. (2012). Adjunctive dexamethasone in adults with meningococcal meningitis. Neurology.,, 79, 1563-.
- Molyneux, E.M., Walsh, A.L., Forsyth, H., Tembo, M., Mwenechanya, J., Kayira, K. et al. (2002). Dexamethasone treatment in childhood bacterial meningitis in Malawi: a randomised controlled trial. Lancet., 360, 211-8.
- Nguyen, T.H., Tran, T.H., Thwaites, G., Ly, V.C., Dinh, X.S., Ho Dang. T,N et al. (2007). Dexamethasone in Vietnamese adolescents and adults with bacterial meningitis. N Engl J Med., 357, 2431-40.
- Peltola, H., Roine, I., Fernández, J., Zavala, I., Ayala, S.G., Mata, A.G. et al. (2007). Adjuvant glycerol and/or dexamethasone to improve the outcomes of childhood bacterial meningitis: a prospective, randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Clin Infect Dis., 45, 1277-86.
- Scarborough, M., Gordon, S.B., Whitty, C.J., French, N., Njalale, Y., Chitani, A. et al. (2007). Corticosteroids for bacterial meningitis in adults in sub-Saharan Africa. N Engl J Med., 357, 2441-50.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 03-04-2013
Laatst geautoriseerd : 03-04-2013
Geplande herbeoordeling : 01-01-2017
Uiterlijk in 2016 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Neurologie of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.
De Nederlandse Vereniging voor Neurologie is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.
Algemene gegevens
De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS)
De vorige richtlijn Bacteriële Meningitis dateert uit 1998 en is vooral gebaseerd op consensus. Sinds de totstandkoming van deze consensusrichtlijn in 1998 hebben er op het gebied van epidemiologie, diagnostiek en behandeling van bacteriële meningitis belangrijke ontwikkelingen plaatsgevonden, waardoor het tijd is de richtlijn te herzien en van een evidence-based onderbouwing te voorzien.
Doel en doelgroep
Een richtlijn is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. In de conclusies wordt aangegeven wat de wetenschappelijke stand van zaken is. De aanbevelingen zijn gericht op het expliciteren van optimaal medisch handelen en zijn gebaseerd op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en overwegingen van de werkgroep.
Aan richtlijnen worden steeds meer eisen gesteld; ze moeten wetenschappelijk onderbouwd, transparant en bruikbaar zijn in de praktijk. Er is bij voorkeur inbreng door patiënten (patiëntenperspectief). Daarnaast is het belangrijk dat de beroepsgroepen die in de praktijk met de richtlijn werken, betrokken zijn bij de ontwikkeling en de richtlijn ook breed dragen (autoriseren).
Deze richtlijn beoogt een leidraad te geven voor de dagelijkse praktijk van de diagnostiek en behandeling van bacteriële meningitis.
Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van beroepsgroepen die betrokken zijn bij de diagnostiek, behandeling en follow-up van patiënten met bacteriële meningitis.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2019 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met (verdenking op) bacteriële meningitis.
Werkgroep
- Prof. dr. D. van de Beek, neuroloog, Amsterdam Universitair Medische Centra, Amsterdam, NVN
- Dr. M.C. Brouwer, neuroloog, Amsterdam Universitair Medische Centra, Meibergdreef, NVN
- Dr. S.G.B. Heckenberg, neuroloog, Spaarne Gasthuis, Haarlem, NVN
- Dr. A. van Samkar, neuroloog in opleiding, Canisius Wilhelmina Ziekenhuis, Nijmegen, NVN
- Dr. E.F. Hensen, KNO-arts, Leiden Universitair Medisch Centrum, Leiden, NVKNO
- Dr. D.F. Postma, internist-infectioloog, Universitair Medisch Centrum Groningen, Groningen, NIV, NVII
- Dr. M.W. Bijlsma, kinderarts, Amsterdam Universitair Medische Centra, Meibergdreef, NVK
- Dr. R.A.G. Huis in ’t Veld, arts-microbioloog, Universitair Medisch Centrum Groningen, Groningen, NVMM
- Dr. A.J.H. Cremers, arts-microbioloog i.o., Radboud Universitair Medisch Centrum, Nijmegen, NVMM
- Dr. R.D.S. Nandoe Tewarie, neurochirurg, Haaglanden Medisch Centrum, Den Haag, NVvN
- Dr. M.A. Kuiper, neuroloog-intensivist, Medisch Centrum Leeuwarden, Leeuwarden, NVIC
- Dr. M. Kool, huisarts, Gezondheidscentrum de Volgerlanden, Hendrik-Ido-Ambacht, NHG
- W.H. Witkamp, patiëntvertegenwoordiger, Meningitisstichting
Met ondersteuning van
- Dr. M.A. Pols, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Dr. A. Balemans, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (tot oktober 2020)
- Drs. B.L. Gal-de Geest, junior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (vanaf oktober 2020)
Inbreng patiëntenperspectief
Voor de ontwikkeling van een kwalitatief goede richtlijn is de input van patiënten nodig. Een behandeling moet immers voldoen aan de wensen en eisen van patiënten en zorgverleners. Patiënten kunnen zorgverleners die een richtlijn ontwikkelen helpen om te begrijpen hoe het is om met een ziekte of aandoening te leven of om er mee geconfronteerd te worden. Op deze manier kan bij het ontwikkelen van een richtlijn beter rekening gehouden worden met de betekenis van verschillende vormen van diagnostiek, behandeling en zorg voor patiënten.
Het in kaart brengen van de behoeften, wensen en ervaringen van patiënten met de behandeling biedt tevens de gelegenheid om de knelpunten in kaart te brengen. Daarom heeft de werkgroep tijdens de ontwikkeling van de richtlijn contact gehouden met de Nederlandse Meningitis Stichting. Deze stichting is betrokken bij de knelpuntenanalyse en heeft ook in de commentaarfase de gelegenheid gehad te reageren.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is geprobeerd rekening te houden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.
De richtlijn wordt verspreid onder alle relevante beroepsgroepen en ziekenhuizen. Daarnaast wordt er een samenvatting van de richtlijn gepubliceerd in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde en in tijdschriften van de deelnemende wetenschappelijke verenigingen. Ook is de richtlijn te downloaden vanaf de websites van de betrokken verenigingen.
Werkwijze
De werkgroep heeft aan de hand van knelpunten die aangedragen zijn door de werkgroepleden en door de patiëntenvereniging (de Nederlandse Meningitisstichting) uitgangsvragen opgesteld en zoveel mogelijk beantwoord. Het product werd in negen vergaderingen toegelicht en bediscussieerd. De uiteindelijke teksten vormen samen de hier voorliggende conceptrichtlijn.
Deze Richtlijn is opgesteld aan de hand van het “Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation” (AGREE) instrument. Dit instrument is een breed (internationaal) geaccepteerd instrument voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen.
Strategie voor zoeken naar literatuur
Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande richtlijnen (http://www.guideline.gov/, http://www.nice.org.uk/, het CBO, SUM search en http://www.sign.ac.uk/) en naar systematische reviews in de Cochrane Library en via SUMsearch. Vervolgens werd er voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in de elektronische databases PubMed of Medline en Embase (1966-2009). Tevens werd er aanvullend handmatig gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de opgevraagde artikelen.
In eerste instantie werd gezocht naar (systematische reviews of meta-analyses van) gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken (RCTs). In afwezigheid van RCTs werd verder gezocht naar prospectieve gecontroleerde onderzoeken, vergelijkende onderzoeken en prospectieve niet-vergelijkende onderzoeken. De gebruikte zoektermen staan in bijlage 1.
Beoordeling van de kwaliteit van studies
Na selectie door de werkgroepleden bleven de artikelen over die als onderbouwing bij de verschillende conclusies staan vermeld. De geselecteerde artikelen zijn vervolgens door de werkgroepleden beoordeeld op kwaliteit van het onderzoek en gegradeerd naar mate van bewijs. Hierbij is de indeling gebruikt, zoals weergegeven in tabel 1.
De beoordeling van de verschillende artikelen vindt u in de verschillende teksten terug onder het kopje ‘Samenvatting literatuur’. Het wetenschappelijk bewijs is vervolgens kort samengevat in een ‘conclusie’. De belangrijkste literatuur waarop deze conclusie is gebaseerd staat bij de conclusie vermeld, inclusief de mate van bewijs (zie tabel 2).
Tabel 1. Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies volgens de methodiek beschreven in het boek “Evidence-bases richtlijnontwikkeling, een leidraad voor de praktijk” (2004)
|
Bewijs niveau |
Interventie onderzoek |
Diagnostisch accuratesse onderzoek |
Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose |
|
A1 |
Systematische review / meta-analyse van tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau |
||
|
A2 |
Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang |
Onderzoek tov een referentietest (‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van resultaten, met voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad |
Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten. |
|
B |
Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (ook patiënt-controle onderzoek, cohort-onderzoek) |
Onderzoek tov een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd |
Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiënt-controle onderzoek |
|
C |
Niet-vergelijkend onderzoek |
||
|
D |
Mening van deskundigen |
||
Tabel 2. Niveau van bewijskracht van de conclusie op basis van het aan de conclusie ten grondslag liggend bewijs
|
Niveau |
Conclusie gebaseerd op |
|
1 |
Onderzoek van niveau A1 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2 |
|
2 |
1 onderzoek van niveau A2 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B |
|
3 |
1 onderzoek van niveau B of C |
|
4 |
Mening van deskundigen |
Formuleren van aanbevelingen
Voor een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijke bewijs vaak nog andere aspecten van belang, zoals patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische aspecten. Deze aspecten worden, voor zover niet wetenschappelijk onderzocht, vermeld onder het kopje ‘overwegingen’. Bij de overwegingen spelen de ervaring en opvattingen van de werkgroepleden een rol. De ‘aanbevelingen’ geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op zowel het beschikbare wetenschappelijke bewijs als op de belangrijkste overwegingen. De gebruikte methodiek voor richtlijnontwikkeling verhoogt de transparantie van de totstandkoming van de aanbevelingen in deze richtlijn.
Juridische betekenis van richtlijnen
Richtlijnen bevatten geen wettelijke voorschriften, maar aanbevelingen die zoveel mogelijk op bewijs gebaseerd zijn. Zorgverleners kunnen aan de aanbevelingen voldoen in het streven kwalitatief goede of ‘optimale’ zorg te verlenen. Omdat deze aanbevelingen gebaseerd zijn op ‘algemeen bewijs voor optimale zorg’ en de inzichten van de werkgroep hierover, kunnen zorgverleners op basis van hun professionele autonomie zo nodig in individuele gevallen afwijken van de richtlijn. Afwijken van richtlijnen is, als de situatie van de patiënt dat vereist, zelfs noodzakelijk. Wanneer van deze richtlijn wordt afgeweken, is het verstandig om dit beargumenteerd en gedocumenteerd, waar relevant in overleg met de patiënt, te doen.
Indicatoren en uitkomstmaten
Een indicator is een meetbaar kenmerk van de gezondheidszorg met een signaalfunctie voor (een aspect van) de kwaliteit van zorg. Indicatoren maken het de zorgverleners mogelijk om te meten of zij de gewenste zorg leveren en om onderwerpen voor verbeteringen te identificeren.