Wat is de meerwaarde van het inzetten van een spraak-in-ruis test in audiologische diagnostiek en/of revalidatie en hoe kan de test het beste uitgevoerd worden?

Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs

Voor deze module is een systematische literatuursearch uitgevoerd. Er zijn geen artikelen gevonden die voldoen aan de PICO. Dit komt mede omdat de populatie niet voldoet; veel van de onderzoeken zijn uitgevoerd bij een populatie met een normaal gehoor of met een cochleair implantaat.

Beschrijving spraak-in-ruistest

Een spraak-in-ruis (SiR) test is een test waarin spraakmateriaal, zoals gesproken zinnen of cijfercombinaties, wordt aangeboden terwijl er tegelijkertijd ook ruis aangeboden wordt. De verhouding van het spraakniveau en het ruisniveau wordt in de test gevarieerd. De uitkomst van de test is de spraak-in-ruis drempel (SRT: Speech Reception Threshold), gedefinieerd als de signaal-ruisverhouding (SNR) waarbij 50% van het spraakmateriaal verstaan wordt. De vraag is wat de meerwaarde is van deze test in de klinische praktijk en hoe de test het beste uitgevoerd kan worden, afhankelijk van het doel.

Een SiR-test heeft meerwaarde t.o.v. toon- en spraakaudiometrie

Een SiR-test heeft meerwaarde ten opzichte van het toonaudiogram, omdat de test afwijkende bovendrempelige geluidsperceptie beoogt te meten. Dit gebeurt door het geluidsniveau zo te verhogen dat het spraak- en ruissignaal voldoende boven de gehoordrempel uitkomt. Zo wordt geprobeerd het effect van hoorbaarheid te minimaliseren. Een verslechtering van de SRT t.o.v. een normwaarde wordt dan geïnterpreteerd als de mate van vervorming die optreedt vanwege verminderde bovendrempelige geluidsverwerking, zoals het spectraal- en temporeel onderscheidend vermogen (Plomp, 1978) en cognitieve invloeden.

Uit onderzoeken blijkt dat de SRT van de SiR-test vaak toch niet volledig bepaald wordt door verminderde bovendrempelige geluidsverwerking, maar deels ook door verminderde hoorbaarheid van de spraak. De SRT(SiR) is over een brede range aan gehoorverliezen matig gecorreleerd met de pure-tone average (PTA) van het toonaudiogram (Duquesnoy, 1983a; Wilson, 2011; Fitzgerald, 2023). In deze onderzoeken is de SRT(SiR) gemeten met hoofdtelefoon of insert phone op een verhoogd geluidsniveau. De matige correlatie impliceert enerzijds dat de SRT(SiR) inderdaad iets toevoegt ten opzichte van het toonaudiogram: voor gehoorverliezen met (vrijwel) dezelfde PTA kan de SRT(SiR) heel verschillend zijn. Anderzijds kan de matige correlatie ook betekenen dat hoorbaarheidseffecten niet helemaal uitgesloten zijn. Al is gemeten met een verhoogd geluidsniveau, toch kan het voorkomen dat een deel van het spraakspectrum niet voldoende boven de gehoordrempel uitkomt. Dit resulteert in een hogere (d.w.z. slechtere) SRT(SiR)-waarde (Lee and Humes, 1993). Voorwaarde voor het meten van de vervormingscomponent is dus dat de spraak voor het hele spraakspectrum voldoende boven de gehoordrempel uitkomt, bij voorkeur door frequentiespecifieke versterking van het signaal. Een andere mogelijkheid is het gebruik van een hoortoestel vanwege de mogelijkheid om frequentie-specifiek te versterken. Maar ook dan is volledige hoorbaarheid niet gegarandeerd én zijn er signaalbewerkingen die het resultaat mogelijk beïnvloeden.

Voor slechthorenden met gehoorverliezen boven 55 dB (PTA (1,2,4 kHz)) is de SRT(SiR) voor vrijwel alle slechthorenden verhoogd (Duquesnoy, 1983a; Wilson, 2011; Fitzgerald, 2023) en is ook zonder SiR-test wel duidelijk dat ze moeite zullen hebben met spraakverstaan in rumoer. De SiR-test geeft dan wel informatie over de mate waarin de SRT(SiR) verslechterd is, maar hoorbaarheid en vervorming kunnen met de test echter niet meer van elkaar worden onderscheiden. Bij slechthorenden met een licht tot matig gehoorverlies (PTA (1,2,4 kHz) < 55 dBHL beste oor) is dit wel mogelijk en daarom is de SiR-test vooral voor deze groep van toegevoegde waarde. Immers, met de SiR-test kan men vaststellen of het spraakverstaan in ruis het gevolg is van verminderde hoorbaarheid (wat in principe is op te lossen met versterking) of vervorming (wat eigenlijk niet met versterking is op te lossen). De informatie van de SiR-test helpt bij het bespreken van wat de patiënt (niet) mag verwachten van hoortoestellen.

Een SiR-test geeft ook extra informatie ten opzichte van spraakaudiometrie in stilte. De maximale foneem- of woordscore kan voor een range aan gehoorverliezen 100% zijn, terwijl de SRT van de SiR-test heel verschillend kan zijn (Wilson, 2011; Fitzgerald, 2023). De spraak zonder ruis heeft nog een zekere mate van redundantie, waardoor het effect van het gehoorverlies nog niet zichtbaar is in de testscore. De mate van redundantie vermindert wel door het gehoorverlies, maar er is nog voldoende spraakinformatie over om goed te verstaan. Door het toevoegen van ruis is er geen redundantie meer en wordt het effect van het gehoorverlies wel zichtbaar.

De meerwaarde van een spraak-in-ruistest is deels gelegen in de gebruikte testopzet. Een voordeel van een adaptieve spraak-in-ruistest is dat er geen plafond- en vloereffecten zijn. Spraak-in-ruis testen kunnen ook sensitiever zijn dan CVC-foneemscores zonder ruis voor verschillen tussen condities, zoals twee verschillende hoortoestellen. Dit is bijvoorbeeld het geval als getest wordt met gesproken zinnen, met gebruik van woordscoring (Dingemanse en Goedegebure, 2019). Ook testen met een gesloten set spraakfragmenten, zoals de Digits in Noise (DIN) test, zijn relatief sensitief om een verschil tussen twee condities te meten (Smits, 2013).

SiR tests versus vragenlijsten voor het kwantificeren van door de patiënt ervaren problemen met verstaan in achtergrondgeluid

Een spraak-in-ruistest sluit op het eerste gezicht beter aan bij de veel gehoorde klacht van slechthorenden dat ze moeite hebben met verstaan in achtergrondgeluid (face validity). Een andere mogelijkheid om de ervaren beperkingen te meten is het gebruik van vragenlijsten (Patient-reported outcome measures, PROMs). Studies met grotere aantallen proefpersonen en gevalideerde PROMs rapporteren afwezige tot matige correlaties tussen SiR-scores en PROMs. (Humes, 2003; Killion, 2005; Dornhoffer, 2020; Fitzgerald, 2024). Verder zijn er lage correlaties gevonden tussen verbetering in SRT en zelf-gerapporteerd succes van hoortoestellen (Dornhoffer, 2020; Davidson, 2021). Enerzijds bevestigen gevonden correlaties dat SiR testen waarschijnlijk wel voorspellende waarde hebben voor de problemen met verstaan in achtergrondgeluid in het dagelijks leven. Anderzijds meten de SiR test en een PROM deels ook andere effecten. Een verklaring voor de beperkte relatie tussen spraak-in-ruisscores en PROMs is dat er naast spraak-in-ruis scores allerlei andere factoren zijn die de scores op de PROMs mede bepalen, zoals het effect van audiovisuele spraakherkenning (Moberly, 2018) en persoonlijkheid (Huang, 2017). Ook is een vragenlijstmeting sterk gebaseerd op herinning van situaties, waarbij de slechthorende vooral de moeilijkste situaties herinnert of juist een recente herinnering aan een wat makkelijkere situatie heeft. Al met al hebben de SiR test en de PROMs elk hun eigen waarde in de diagnostiek.

Overwegingen bij de testopzet en testopstelling

In de Audiologische Centra zijn er meerdere gevalideerde testmaterialen beschikbaar: Plomp-zinnen in stationaire en fluctuerende ruis, VU-zinnen in stationaire ruis, cijfertriplets in stationaire ruis en de matrixtest in stationaire ruis. De vraag is welke materialen op welke manier ingezet kunnen worden in de diagnostiek bij volwassenen met gehoorproblemen. Daarbij is het van belang om het doel van de SiR-test als uitgangspunt te nemen. Als het doel van de spraak-in-ruistest is om de ervaren problemen met verstaan in ruis in een testscore weer te geven, dan is het evident om het testmateriaal en de testopzet daarbij te laten aansluiten en te kiezen voor zinnen en fluctuerende ruis. Als het doel is het effect van een revalidatie-optie, zoals een hoortoestel te meten, dan is de test-retest nauwkeurigheid van de test belangrijk en ook moet rekening gehouden worden met de wisselwerking tussen testmateriaal en geluidsprocessing door compressie, ruisonderdrukking etc. De effecten zijn niet groot, maar ook niet verwaarloosbaar (Madsen, 2014). Als de test bruikbaar moet zijn voor doelgroepen met verminderde talige en/of cognitieve vermogens, dan is het gebruik van cijfertriplets voor de hand liggend (Kaandorp, 2015; Kaandorp, 2016; Kaandorp, 2017). Verder mag een SiR-test niet te lang duren, vanwege de haalbaarheid van het klinisch gebruik. De uiteindelijke keuze voor het testmateriaal en de testopzet zijn een compromis tussen deze verschillende doelen en vereisten.

De stimuli van de digit triplets en matrix testen hebben een specifieke vaste structuur en hebben een gesloten set van antwoordelementen, namelijk de digits of de woorden uit de matrix. Winn en Wright (2022) beschrijven een aantal nadelen van deze spraakmaterialen. Ze zijn ongevoelig voor verschillende soorten fouten in spraakperceptie, omdat de luisteraars de optie kiezen die het meest lijkt op wat hij heeft gehoord en niet zegt wat is gehoord. De SRT is voor deze materialen relatief laag en sterk negatief. De grenzen van auditieve perceptie waarbij spraakverstaan vrijwel niet mogelijk is, worden getest, maar het is minder ideaal voor het testen van spraakverstaan in typische situaties waarin mensen regelmatig communiceren. Verder kan dit materiaal extra sensitief zijn voor factoren die specifiek zijn voor het spraakmateriaal, zoals het aandeel van frequenties boven 8kHz (Polspoel, 2021). Matrixtesten doen een extra beroep op het werkgeheugen vergeleken met ander materiaal (Füllgrabe, 2016). Daar staat tegenover dat deze testen in het algemeen een relatief goede test-retest betrouwbaarheid hebben vanwege een steile psychometrische curve en kleine verschillen in SRT tussen lijsten. Voor de Nederlandse DIN-test is dat inderdaad aangetoond (Smits, 2013), maar voor de Nederlandse Matrixtest is de psychometrische curve niet zo steil als voor matrixtesten in andere talen (Houben, 2014). De helling van de curve is vergelijkbaar met die van de Plomp- en VU-zinnen. Wel maakt de matrixtest gebruik van woordscoring, wat positief kan zijn voor de test-retest nauwkeurigheid. Een ander voordeel van de digit triplets en matrix testen is dat ze ook voor ernstig slechthorenden toepasbaar zijn.

Een relevant aspect van SiR-testen is de gevoeligheid van de test om verschillen te meten. Mogelijk is een meting met fluctuerende ruis gevoeliger is om veranderingen te detecteren (Festen, 1990; Versfeld, 2002; George, 2006). De spreiding van SRT-waarden over personen wordt groter, vergeleken met de spreiding van SRT-waarden die zijn gemeten met stationaire ruis. Maar de test-retest nauwkeurigheid wordt lager (Smits, 2013). De vraag is of deze effecten elkaar opheffen of niet. Dat kan verschillend zijn voor verschillende testmaterialen (Smits, 2013). De DIN-test heeft een relatief goede test-retest betrouwbaarheid, maar mogelijk is de gevoeligheid voor verschillen minder. Zo vonden Smits (2013) dat de SRT gemeten met de Plomp test (zinnen) meer verschillen liet zien dan de SRT gemeten met de DIN test voor verschillende mate van gesimuleerd gehoorverlies bij normaalhorende Nederlandstalige jongvolwassenen.

Afhankelijk van het spraakmateriaal en het soort ruis kunnen er leereffecten optreden. Bij gebruik van zinnen met fluctuerende ruis of stoorspreker(s) is er een leereffect bij herhaald aanbieden (Rhebergen , 2010; Versfeld, 2021). Ook voor matrixtesten en de DIN-test is een leereffect evident, omdat luisteraars de vaak herhaalde spraakelementen leren kennen. In het dagelijks leven is de luistersituatie meestal niet zo constant. Voor een indruk van het spraakverstaan in rumoer is het daarom niet per se nodig om eerst het leereffect volledig te laten optreden door oefenlijsten te gebruiken. Met één oefenlijst is vaak het grootste deel van het leereffect al bereikt. Alleen als het doel is om verschillende condities met elkaar te vergelijken, is het nodig om eerst voldoende oefenlijsten aan te bieden, zodat de uiteindelijke vergelijking van de condities niet beïnvloed wordt door het leereffect.

Het testen van gescheiden bronnen is gewenst, omdat dat aansluit bij situaties in het dagelijks leven en er dan extra aspecten van (binauraal) horen en verstaan in de meting meegenomen worden (e.g. Bronkhorst, 2000, 2015). De keuze voor de mate van scheiding van de bronnen sluit bij voorkeur ook aan bij in het dagelijks leven veel voorkomende bronscheiding: ca 30° – 60°. Het effect van bronscheiding is het grootst voor hoeken van 60° – 90°. Bij gebruik van deze hoeken is de kans op een significant verschil met spraak en ruis uit 0° het grootst. Als compromis tussen realisme en goede meeteigenschappen kan daarom gekozen worden voor een hoek van 45° – 60°.

Het is te overwegen om de test alleen af te nemen met een geluidsniveau dat overeenkomt met geluidsniveaus in het dagelijks leven. Om effecten van onvoldoende hoorbaarheid dan zo goed mogelijk uit te sluiten is het te overwegen om de SiR-test alleen met hoorhulpmiddel af te nemen. Bij SiR-tests met hoortoestellen of CIs kunnen de in het toestel aanwezige ruisonderdrukkings­algoritmen de score echter wel beïnvloeden. Dit geldt zeker voor stationaire ruis. De effecten zijn niet groot, maar ook niet verwaarloosbaar (Madsen, 2014). De meeste SiR testen resulteren in een SRT bij een negatieve SNR. Negatieve SNRs zijn niet representatief voor alledaagse situaties en hoortoestel­algoritmen zullen het geluid dan mogelijk anders bewerken dan bij positieve SNRs. Bij uitvoering van SiR testen met hoortoestellen is het daarom aan te bevelen om te meten met realistische ruissignalen en die lang genoeg vooraf aan de spraakstimulus af te spelen, of zelfs continu aan staan, zodat de hoortoestelalgoritmen geactiveerd zijn.

Gezien bovenstaande overwegingen is het voorstel om voor een SiR-test voor volwassenen in principe te meten met zinsmateriaal, in combinatie met fluctuerende ruis of stoorsprekers en een mogelijkheid om ook met gescheiden bronnen te meten. Alleen als de cognitieve en linguïstische factoren beter niet meegenomen kunnen worden, kan ook de DIN-test gebruikt worden om daarmee vooral verschil in bottom-up auditieve informatie te meten.

Overwegingen bij indicaties en contra-indicaties voor de SiR-test

Er zijn verschillende patiëntgroepen waarbij een spraak-in-ruistest in het bijzonder meerwaarde kan hebben:

• Mensen met klachten over spraakverstaan in rumoer, die normale tot licht verhoogde toondrempels hebben. Een SiR-test kan uitsluiten dat het ervaren probleem met verstaan in rumoer een auditief probleem is, dan wel de klachten bevestigen (Phatak, 2019; Vermiglio, 2021).
• Slechthorenden met licht tot matig gehoorverlies (PTA(1,2,4 kHz) < 55 dBHL, beste oor). Met de SiR-test kan men vaststellen of het spraakverstaan in ruis het gevolg is van verminderde hoorbaarheid (wat in principe is op te lossen met versterking) of vervorming (wat eigenlijk niet met hoortoestellen is op te lossen). De informatie van de SiR-test helpt bij het bespreken wat (niet) van hoortoestellen verwacht mag worden.
• Slechthorenden met asymmetrisch gehoorverlies. Een SiR-test met spatieel gescheiden bronnen kan inzicht geven in hoeverre de slechthorende nog gebruik kan maken van binaurale cues bij spraakverstaan in rumoer. Als die testopzet niet beschikbaar is, dan kan de SRT voor beide oren afzonderlijk bepaald worden, waarbij het andere oor afgesloten wordt.
• Slechthorenden met een bijzonder audiogram, zoals een lage-tonen gehoorverlies en komvormig gehoorverlies. Bij dit type gehoorverliezen is upward-spread-of-masking een risico en is het aan te bevelen om met een SiR-test na te gaan of de SRT met hoortoestellen niet significant verslechtert.
• Slechthorenden waarvoor in de werksituatie een goede communicatie in achtergrondgeluid van belang is. Een SiR-test kan meer inzicht geven in de oorzaak van de communicatieproblemen en kan helpen om te bepalen welke aanvullende hoorhulpmiddelen nodig zijn of hoe de werkomgeving dient te worden aangepast wat betreft achtergrondgeluid en akoestiek.
• Ondersteuning CI-indicatie: mensen met een relatief goede foneemscore en een relatief slechte spraak-in-ruisscore kunnen baat hebben bij een CI wat betreft spraakverstaan in ruis, terwijl het foneemverstaan slechts beperkt verbetert (Dingemanse, 2021).

Voor de genoemde groepen kan de SiR-test ook ondersteunen in de keuze om wel/geen externe microfoon te adviseren.

SiR-testen zijn niet bij elke patiënt uitvoerbaar:

• Bij gehoorverliezen met een PTA(1,2,4 kHz) > 75-80 dB (HL) is de meting niet uitvoerbaar via een hoofdtelefoon of insert phone. Het benodigde geluidsniveau voor de spraak-in-ruistest wordt dan groter of gelijk aan het maximaal haalbare spraakniveau van een audiometer.
• Bij een foneemdiscriminatieverlies is het gebruik van zinnen i.c.m. adaptieve procedures niet meer uitvoerbaar of geeft een onvoldoende nauwkeurig resultaat. Advies: Meet het gemiddeld verstaan bij een vaste SNR in de range van 0 dB tot +15 dB, afhankelijk van materiaal, zodanig dat plafond- en vloereffecten zoveel mogelijk vermeden worden.
• Bij slechthorenden met Nederlands niet als moedertaal.
• Bij slechthorenden met cognitieve problemen.

Voor de laatste drie redenen zou gebruik van eenvoudiger spraakmateriaal, zoals de DIN-test, de uitvoering van de test weer mogelijk kunnen maken, maar de resultaten worden dan mogelijk alsnog door de genoemde beperkingen beïnvloed. Ook het realisme van de test is dan minder.

Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)

De patiënt geeft vaak aan dat spraakverstaan in stilte, of met losse woordjes (de standaardprocedure) niet realistisch is en niets te maken heeft met de problemen die hij of zij ervaart. De patiënt zal de SiR test, zeker met gescheiden bronnen en stoorsprekers, waarschijnlijk wel ervaren als een test die aansluit bij de problemen die hij/zij ervaart.

Kosten (middelenbeslag)

Het opvolgen van de aanbevelingen vereist dat elk AC beschikt over de juiste apparatuur, meetopstelling, protocollen en deskundigheid. Is dit niet het geval dan dient hierin geïnvesteerd te worden of dient men door te verwijzen naar een naburig AC dat hier wel over beschikt. Dit betekent extra reiskosten voor de patiënt.

Afhankelijk van de bestaande praktijk van een AC zullen de aanbevelingen mogelijk leiden tot een toename in het aantal SiR testen dat uitgevoerd zal worden. Het uitvoeren van extra SiR testen kost tijd en geld.

Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie

Mits weloverwogen toegepast kunnen SiR testen meerwaarde hebben voor de patiënt. Zowel in de diagnostische fase, bij de counseling als bij de evaluatie van de technische revalidatie met hoorapparatuur. Voor de patiënt kan het bijdragen aan het ziekte-inzicht, realistische verwachtingen ten aanzien van hoorapparatuur en de acceptatie van restbeperkingen.

De SiR-test is in de eenvoudigste vorm (spraak in stationaire ruis via hoofdtelefoon of luidspreker) beschikbaar op elk AC. Fluctuerende ruis vormt een belangrijke toevoeging en is eenvoudig en goedkoop te implementeren. Lastiger, maar zeker niet onmogelijk, zijn de SiR-test met gescheiden bronnen, het ruim voor de spraak laten starten van de ruis en het gebruik van woordscoring. Dit vereist een aanpassing aan de standaard opstelling bij de audiometrie, aanpassing van de spraak-ruisbestanden en aanpassing van de adaptieve procedure in de software van zinscoring naar woordscoring. Dit vereist aanschaf van software óf het ontwikkelen van speciale software conform de MDR, hetgeen een uitvoerig en kostbaar proces is.

Voor SiR-testen waarbij de stimuli met een luidspreker aangeboden worden en er fluctuerende ruis en/of gescheiden bronnen gebruikt worden, heeft de meetruimte en de positie van de luidspreker(s) daarin een effect op de uitkomsten van spraak-in-ruistesten. Daarom dient normdata per ruimte+opstelling bepaald te worden als onderdeel van het implementatietraject. Ook moeten gegevens beschikbaar zijn over het leereffect en de meetnauwkeurigheid. Anders kan er geen oordeel gevormd worden over de uitkomsten van de test.

De SiR-test is een specialistische test die tot op heden alleen uitgevoerd wordt op ACs en bij wetenschappelijk onderzoek. Aangezien deze test kennis en kunde vereist (vooral m.b.t. interpretatie van de resultaten) is het aan te bevelen de tests exclusief op het AC te houden. Bijkomend probleem van proliferatie zou zijn dat het spraakmateriaal bekend wordt. Aangezien geheugen (het onthouden van de inhoud van de zinnetjes) voor dit materiaal een rol speelt, kan dit de test minder valide of zelfs onbruikbaar maken.

Rationale

Een SiR-test heeft meerwaarde ten opzichte van toon- en spraakaudometrie, vooral bij bepaalde patiëntgroepen, vanwege het meten van bovendrempelige geluidsverwerking, het voorkomen van plafondeffecten en extra meetgevoeligheid.

De aanbevelingen zijn gericht op het verbeteren van de relatie tussen testuitkomst en de door de patiënt ervaren problemen, t.o.v. gebruik van stationaire ruis, gebruikmakend van bestaand testmateriaal, met aandacht voor voldoende testnauwkeurigheid.