Bij welke kinderen met luisterproblemen is een proef met afstandsmicrofoons geïndiceerd?

Overwegingen bij de geselecteerde doelgroep

Deze module richt zich op kinderen met een normaal perifeer gehoor bij wie luisterproblemen op de voorgrond staan, zoals moeite met verstaan in drukke omgevingen en/of in de onderwijssituatie. Daarbij gelden de volgende criteria voor de selectie van de groep, niet als indicatie voor AM’s:

1. Het gaat om kinderen zonder aanwijzingen voor een afwijkende perifere gehoorfunctie. De hoordrempels zijn ≤ 25 dB HL, gemiddeld over 1, 2 en 4 kHz. Er zijn geen aanwijzingen voor auditieve neuropathie.
2. De spraakverstaanvaardigheid in ruis is duidelijk slechter dan die van normaalhorende leeftijdsgenoten. Dit moet zijn vastgesteld met een spraak-in-ruistest die genormeerd is voor de leeftijd van het kind. Dit betekent dat een kind alleen binnen de definitie van luisterproblemen in deze richtlijn valt als het in staat is een dergelijke test uit te voeren. Een veelgebruikte test is de DIN-test (digits-in-noise test), die genormeerd is vanaf de leeftijd van 5 jaar.
3. De luisterproblemen kunnen niet worden verklaard door cognitieve of linguïstische factoren, bredere aandachtsproblemen of andere neuropathologische aandoeningen. Als hierover twijfel bestaat, is aanvullend onderzoek nodig voor de indicatiestelling.

Kinderen met een algehele ontwikkelingsachterstand vallen hiermee buiten de scope van deze module. Hun problemen beperken zich doorgaans niet tot het auditief functioneren en vragen om bredere zorg, aandacht en/of begeleiding. De expertise van audiologische centra is hier niet primair op gericht. Dit betekent niet dat kinderen met een ontwikkelingsachterstand per definitie zijn uitgesloten van het gebruik van AM. Voor deze groep is een multidisciplinaire afweging en maatwerk nodig om te bepalen of een kind baat kan hebben bij AM en hoe dit praktisch kan worden ingezet.

Balans tussen gewenste en ongewenste effecten

De werkgroep heeft literatuuronderzoek verricht naar het effect van afstandsmicrofoons (AM) vergeleken met geen AM bij kinderen met luisterproblemen. Er werd één gerandomiseerde studie geïncludeerd die het gebruik van AM vergeleek met geen AM in kinderen met luisterproblemen met een normaal perifeer gehoor (maximaal 20 dB gehoorverlies). De AM werd gebruikt op school. Kinderen met ontwikkelingsstoornissen waren uitgesloten van de analyse.

Voor de cruciale uitkomstmaat patiënt ervaring gemeten met de LIFE-R vragenlijst werden klinisch relevante verschillen gevonden, maar met een zeer lage bewijskracht. We zijn dus zeer onzeker over het gevonden effect en kunnen geen conclusie trekken wat betreft de richting van het effect. De cruciale uitkomstmaten vermoeidheid en gebruiksduur werden niet gerapporteerd in de geïncludeerde studie.

Studies met een pre-post design

Naast deze studie zijn ook onderzoeken met een pre-post design gevonden. Deze studies onderzochten één interventiegroep, waarbij metingen werden gedaan vóór en na de start van AM-gebruik. De werkgroep is zich ervan bewust dat zonder controlegroep niet kan worden vastgesteld of de gevonden effecten daadwerkelijk aan de interventie toe te schrijven zijn. Gezien het ontbreken van sterker bewijs zijn deze studies desondanks meegenomen in de overwegingen.

Johnston (2009) onderzocht het effect van AM bij kinderen met een auditieve verwerkingsstoornis in het regulier onderwijs. Na langdurig gebruik leek sprake van verbetering van zowel academische prestaties (LIFE-vragenlijst) als spraakverstaan in rumoer, wat wijst op meer luistercomfort en betere participatie in de klas. De auteurs concluderen dat AM een effectieve interventie kan zijn voor deze doelgroep.

Kindgebonden factoren en omgevingsfactoren

Stavrinos (2020) onderzocht aandacht als uitkomstmaat met behulp van de Test of Everyday Attention for Children (TEACh), maar niet als voorspeller voor de effectiviteit van AM. Andere kind- of omgevingsfactoren, zoals akoestiek, klasgrootte of cognitieve vaardigheden, zijn evenmin systematisch onderzocht.

Er blijft daarmee onduidelijkheid bestaan over het bestaan van kindgebonden voorspellers voor succesvol gebruik van AM bij kinderen met luisterproblemen. Of een AM voor een individueel kind in een specifieke situatie winst oplevert, zal daarom per kind moeten worden ingeschat op basis van de klachten. Per klacht moet worden beoordeeld of een AM in die situatie van meerwaarde kan zijn.

In het algemeen wordt verondersteld dat AM veel kinderen kan helpen bij het verstaan in complexere luistersituaties, zoals in het onderwijs. De groep kinderen met luisterproblemen is echter heterogeen. Soms is een diagnose gesteld of uitgesloten, maar in veel gevallen (nog) niet. Het bepalen van passende ondersteuning is daardoor uitdagend. Het voorschrijven van AM bij kinderen met normale hoordrempels en normale scores op een spraak-in-ruistest, wanneer de oorzaak van de problematiek onduidelijk is, valt buiten deze module. De werkgroep adviseert om deze kinderen multidisciplinair te bespreken en verlengde diagnostiek te verrichten voordat AM wordt overwogen.

Wanneer bij een kind aanwijsbare oorzaken voor de verstaansproblematiek zijn uitgesloten en het kind moeite heeft om mee te komen op school, kan er meer behoefte zijn aan ondersteunende apparatuur zoals AM. De werkgroep is van mening dat hierbij ook de algemene ontwikkeling, het schoolse functioneren en de problemen met spraakverstaan in rumoer moeten worden meegenomen.

Vervolgens dient middels een proef te worden nagegaan of de apparatuur daadwerkelijk meerwaarde heeft. Het is belangrijk om het auditief functioneren, bijvoorbeeld in de klas, zowel vóór als na de interventie gestructureerd uit te vragen bij het kind en de omgeving, eventueel met behulp van vragenlijsten. Ook moet worden nagegaan hoe vaak de apparatuur wordt gebruikt en aandacht worden besteed aan factoren zoals vermoeidheid.

Tot slot adviseert de werkgroep om deze kinderen te blijven begeleiden zolang de problematiek speelt, zowel vanuit het audiologisch centrum als via ambulante dienstverlening.

Kwaliteit van bewijs

De overall kwaliteit van bewijs is zeer laag. Dit betekent dat we zeer onzeker zijn over het gevonden geschatte effect van de cruciale uitkomstmaten.

Er is afgewaardeerd vanwege (zeer) ernstige:

• Risk of Bias: methodologische beperkingen vanwege gebrek aan informatie over randomisatie en blindering.
• Imprecisie: onnauwkeurigheid, omdat het betrouwbaarheidsinterval beide grenzen van klinische relevantie overschrijdt. 

Waarden en voorkeuren van patiënten (en eventueel hun naasten/verzorgers)

Ervaringen en voorkeuren van kinderen, ouders, leerkrachten en ambulant begeleiders spelen een belangrijke rol bij zowel het besluit om een proef te starten als bij het vervolg na de proef. Ouders vinden het belangrijk dat hun kind goed functioneert op school en zo normaal mogelijk kan meedoen. Veel ouders staan daarom open voor een proef met AM, al kunnen sommigen twijfelen vanwege zorgen dat hun kind opvalt in de klas.

Ouders willen goed geïnformeerd zijn over de meerwaarde, beperkingen en de inspanning die het gebruik van AM vraagt. Baten en lasten moeten daarom zorgvuldig worden besproken en afgewogen. Naast de winst in horen en verwerken van auditieve informatie, met positieve gevolgen voor spraak-taalontwikkeling en schoolse prestaties, moet expliciet aandacht worden besteed aan de sociaal-emotionele impact. Doelmatig gebruik vraagt uitleg en begeleiding.

Hoewel AM in sommige situaties duidelijke meerwaarde kan hebben, zijn er ook situaties waarin de winst beperkt is of het gebruik zelfs nadelig kan zijn. Deze informatie moet ook bekend zijn bij leerkrachten, omdat zij mede bepalen wanneer en hoe de apparatuur wordt gebruikt. Een ambulant begeleider kan hierin een belangrijke rol spelen, zowel bij introductie en begeleiding van de proef als bij het blijvend doelmatig gebruik. Dit vraagt onderhoud, zeker naarmate kinderen ouder worden of wanneer de onderwijsomstandigheden veranderen.

De medewerking van het kind of de jongere is noodzakelijk, maar de regie over het gebruik van AM verandert met de leeftijd. Naarmate kinderen ouder worden, kunnen zij beter aangeven wanneer gebruik wenselijk is of wanneer de apparatuur niet goed functioneert. Tegelijkertijd kan een kind besluiten de apparatuur minder of niet te gebruiken, bijvoorbeeld om niet op te vallen.

Kinderen en jongeren met luisterproblemen zijn zich niet altijd bewust van de informatie die zij missen. Met name in het voortgezet onderwijs bestaat het risico dat jongeren de microfoon niet bij elke docent willen aanbieden, omdat zij dit belastend vinden of niet willen opvallen. Ook negatieve ervaringen kunnen hierbij een rol spelen. Deze complexe dynamiek tussen kind, school en ouders vraagt om begeleiding vanuit het audiologisch centrum (AC).

Kostenaspecten

De kosten van de interventie moeten vaak worden bezien in de context van het onderwijs. Adequate inzet van AM kan het verschil maken tussen regulier en speciaal onderwijs, tussen doorgaan of doubleren, en daarmee een belangrijke factor zijn in schoolse prestaties.

Wanneer een kind regulier onderwijs volgt en gebruik wordt gemaakt van een digibord, is goede koppeling met het systeem van belang voor onderwijsparticipatie. Omdat er doorgaans geen andere kinderen met AM in dezelfde klas zijn, ziet de werkgroep dit als een individuele, noodzakelijke, aanpassing.

De oudere term solo-apparatuur verwijst naar systemen die al lange tijd beschikbaar zijn. Nieuwere, eenvoudigere varianten zijn merkgebonden afstandsmicrofoons en mogelijk in de toekomst generiekere, op Auracast gebaseerde oplossingen. Deze zijn aanzienlijk goedkoper, maar worden momenteel niet standaard vergoed. De werkgroep beveelt aan om bij de keuze voor apparatuur zorgvuldig af te wegen op basis van functionaliteit, gebruiksgemak en kosten, en overweegt om ook eenvoudigere AM-systemen op te nemen in de verzekerde zorg.

Gelijkheid ((health) equity/equitable)

De kosten voor de gebruiker zijn beperkt. Solo-apparatuur wordt vergoed; voor goedkopere merkgebonden AM is dat niet altijd het geval. Ouders wordt geadviseerd zelf een verzekering af te sluiten voor verlies of diefstal.

Met het gebruik van AM wordt beoogd dat kinderen maximaal kunnen participeren in de reguliere, goedhorende maatschappij. In sommige gevallen is AM een belangrijke factor om regulier onderwijs te kunnen volgen en daarmee meer academische mogelijkheden te behouden. Tegelijkertijd geldt dat beter verstaan van degene die in de microfoon spreekt niet gelijkstaat aan volledige gelijkwaardige participatie. In groepssituaties blijft er vaak sprake van beperkingen. AM is daarmee een stap richting gezondheidsgelijkheid, maar geen eindpunt. De omgeving moet zich bewust blijven van deze beperkingen.

Daarnaast is het belangrijk dat de omgeving, met name in het onderwijs, aandacht heeft voor het aanleren van compensatiestrategieën voor situaties waarin de apparatuur niet werkt of onvoldoende ondersteuning biedt.

Aanvaardbaarheid:

Ethische aanvaardbaarheid

Het gebruik van AM bij kinderen met luisterproblemen kan bijdragen aan betere participatie in de klas, maar de apparatuur is zichtbaar. Net als bij hoortoestellen is begeleiding van zowel de gebruiker als de omgeving belangrijk om het gebruik te ondersteunen en te normaliseren.

Duurzaamheid

Vanuit duurzaamheidsperspectief zou het wenselijk zijn dat de sector toewerkt naar kwalitatief goede en open communicatieprotocollen, zodat apparatuur van verschillende merken en generaties beter met elkaar kan samenwerken.

Haalbaarheid

In Nederland is er ruime ervaring met het gebruik van AM, met name in de schoolsituatie. Toch zijn er uitdagingen in het doelmatig gebruik, afhankelijk van de luistersituatie. Soms is verstaan niet of onvoldoende te verbeteren met deze apparatuur. Daarom moet worden ingeschat in welke situaties gebruik zinvol is, vaak door de leerkracht in overleg met een ambulant begeleider of ouders.

Daarnaast moet worden gecontroleerd of de apparatuur correct functioneert, zoals de koppeling tussen toestel en microfoon en de laadtoestand van batterijen. Ook is het van belang dat de gebruiker de meerwaarde ervaart en de apparatuur daadwerkelijk gebruikt.

Bij gebruik van media in de klas is het belangrijk dat de slechthorende leerling deze goed kan volgen. Technisch is directe koppeling met het hoortoestel mogelijk, vaak met behulp van een multimedia hub.

AM kan ook buiten de schoolsituatie worden ingezet. In die gevallen zijn het meestal de ouders die bepalen of gebruik in een specifieke situatie zinvol is en erop toezien dat de apparatuur goed werkt en correct wordt gebruikt.

Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies

De groep met luisterproblemen is divers en het is belangrijk om na te gaan wat de oorzaken zijn van de luisterproblemen. De bewijskracht van gevonden literatuur is zeer laag, waardoor we zeer onzeker zijn over gevonden resultaten. Rekening houdend met dit gegeven rapporteren de studies dat AMs de groep kunnen helpen. In de literatuur worden geen effectiviteitsstudies gedaan naar AM  bij subgroepen van kinderen met luisterproblemen en specifieke audiologische of niet-audiologische kenmerken. Daarom biedt de literatuur geen handvat om te bepalen bij wie de apparatuur wel en niet geïndiceerd is.

We adviseren om te verifiëren of het een kind betreft met goede hoordrempels en aangetoond minder spraakverstaan in rumoer zonder andere aanwijsbare oorzaken voor de verstaansproblematiek. Vervolgens dienen de problemen geïnventariseerd te worden en dient te worden ingeschat of een AM de problemen kan verlichten. Op basis hiervan dient een proef te worden overwogen.

Daarnaast is het belangrijk om oog te hebben voor niet-auditieve factoren die een rol spelen. Ook als niet-auditieve factoren een rol spelen bij de verstaansproblematiek kan ook een proef worden overwogen, maar de werkgroep adviseert om de beslissing multidisciplinair te nemen. In beide gevallen wordt geadviseerd om concrete doelen te formuleren bij de proef.

We adviseren de proef om te zetten naar een definitieve verstrekking bij een succesvolle proef. Wanneer een proef met AM positief wordt afgerond, beveelt de werkgroep aan om het kind periodiek te blijven monitoren gedurende het gebruik van de AM. Motivatie hiervoor is dat kindfactoren en omgevingsfactoren aan verandering onderhevig kunnen zijn.

Aandachtspunten bij de periodieke evaluatie zijn het auditieve functioneren, de inzet (o.a. gebruiksduur) van de AM en knelpunten die aanleiding gaven voor inzet van de AM. De inzet van AM kan hiermee periodiek worden bekrachtigd of opnieuw worden overwogen. Dit voorkomt onnodige belasting van kind en betrokkenen en borgt dat eventuele factoren die meespelen alsnog extra aandacht krijgen binnen of buiten het audiologisch centrum.

Inzet van ambulante dienstverlening of medewerker van het audiologisch centrum die ter plekke kan observeren en adviseren kan overwogen worden om te ondersteunen bij de indicatiestelling, doelmatige inzet van de AM tijdens de proef, evaluatie van de proef en gebruik na afronding van de proef. Er is voor een consult ambulant dienstverlener nu echter alleen een mogelijkheid tot een eenmalig consult.

Het is belangrijk om de omgeving te betrekken in het proces voor een goede keuze en gebruik van de apparatuur. Ouders willen allereerst goed geïnformeerd zijn wat de meerwaarde, beperkingen en de inspanning is om AM te gebruiken voor hun kind. Naast de winst qua horen van auditieve informatie met alle beoogde positieve gevolgen voor de spraaktaalontwikkeling en schoolse functioneren dient nadrukkelijk aandacht te worden besteed aan de invloed op de sociaal-emotionele ontwikkeling. Daarnaast dienen leerkrachten te worden geïnstrueerd in juist en doelmatig gebruik.

Eindoordeel:

Richtinggevende aanbeveling voor (Doen).