Bij welke slechthorende kinderen is een proef met een afstandsmicrofoon (AM) geïndiceerd?

Deze module richt zich op kinderen met luisterproblemen met gehoorverlies, indien van toepassing goed gerevalideerd conform de overige modules van de richtlijn Hoorzorg voor slechthorende kinderen van 4 tot 18 jaar, en zonder bijkomende problematiek die de luisterproblemen kan verklaren.

Balans tussen gewenste en ongewenste effecten

Er is literatuuronderzoek verricht naar het effect van het gebruik van afstandsmicrofoons (AM) vergeleken met geen AM bij slechthorende kinderen. Er werden geen studies geïncludeerd.

Studies met een pre-post design

Er zijn wel studies gevonden die gebruik maakten van een pre-post design. Deze studies onderzochten een groep die metingen onderging voorafgaand aan de invoer van de interventie (AM) en na de invoer van de interventie, om zo een pre-post vergelijking te kunnen maken. Ondanks dat de werkgroep zich ervan bewust is dat het zeer onzeker is of gemeten verschillen worden veroorzaakt door de interventie (er is immers geen controlegroep geïncludeerd in de studie), neemt de werkgroep deze studies mee in haar overwegingen gezien de afwezigheid van sterk bewijs.

Mondelli (2019) vond dat  AM’s niet alleen het spraakverstaan verbeterde, maar ook het begrijpen van docent en klasgenoten in de klas. Snapp (2020) rapporteerde eveneens een verbetering van het spraakverstaan in rumoer, zowel voor zacht als gematigd geluid. In de thuissituatie toonden Benitez-Barrera (2018, 2019) en Thompson (2020) dat jonge kinderen met gehoorverlies dankzij een AM betere toegang hadden tot spraak van hun verzorgers en dat de communicatie tussen ouder en kind verbeterde.

Shafer (2006) vond dat een AM het spraakverstaan in rumoer bij kinderen met een CI met circa 20 dB verbeterde. Rocha (2017) rapporteerde dat dagelijks gebruik van een AM volgens ouders en verzorgers leidde tot betere prestaties van kinderen met gehoorverlies, met name in lawaaiige omgevingen.

AM thuis versus in het onderwijs

In de thuissetting lijkt AM vooral de communicatie tussen ouder en kind te verbeteren (Benitez-Barrera, 2018; 2019; Thompson, 2020) en soms het spraakverstaan in rumoer (Snapp, 2020), maar effecten op taalontwikkeling lijken beperkt te zijn (Curran, 2019).

In de schoolsetting lijken de effecten duidelijker te zijn: studies rapporteren verbeteringen in spraakverstaan in rumoer (Shimada, 2018; Shafer, 2006) en betere prestaties volgens ouders en leerkrachten (Rocha, 2017; Mondelli, 2019).

Op basis hiervan concludeert de werkgroep dat AM vooral geïndiceerd is voor kinderen met gehoorverlies in de schoolsetting, waar achtergrondlawaai groot is en de afstand tot de spreker groter. Voor de thuissetting lijken de voordelen meer beperkt tot betere communicatie en is er minder bewijs voor brede effecten op taal- of leeruitkomsten.

Kindgebonden factoren en omgevingsfactoren

In het klaslokaal spelen omgevingsfactoren zoals akoestiek en signaal-ruisverhouding een rol: deze zijn vaak ongunstig en de inschatting van de werkgroep is dat deze situatie met AM kan worden geoptimaliseerd. Daarnaast is relevant hoe de dynamiek in de klas is: beurtwisselingen zijn lastiger op te vangen met AM danwel vragen wat extra aandacht.

De werkgroep heeft gezocht naar factoren als klasgrootte, zitplaats en cognitief functioneren, maar vonden geen studies die effecten daarvan aantoonden op het gebruik van een AM.

Theoretisch, als de apparatuur goed werkt en doelmatig wordt ingezet, zorgt de apparatuur voor een grote winst in de signaal-ruisverhouding: degene die spreekt in de microfoon wordt versterkt aan het slechthorende kind aangeboden, de stoorsignalen worden veel minder of niet doorgegeven. Daarmee verbetert de apparatuur het verstaan van degene met de microfoon aanzienlijk en wordt de luisterinspanning verminderd. In tweede instantie zou het ook een positief effect kunnen hebben op de spraak/taalontwikkeling, daar het kind dan meer goed verstaanbare gesproken taal krijgt aangeboden. De werkgroep concludeert dat voor veel kinderen met slechthorendheid er positieve effecten kunnen zijn van het gebruik van AM, met name in de schoolsetting, maar ook daarbuiten.

In hoeverre deze resultaten te generaliseren zijn, is echter veel lastiger te beantwoorden.

In die generalisatie zitten twee stappen:

1. Van de testsituatie naar de gebruikssituatie
   Bijvoorbeeld: Hoe groot is de klas/de ruimte en hoe is de akoestiek? Hoe goed houdt de leerkracht rust in de klas? Hoeveel storende geluiden zijn er, staan de ramen open? Kortom: In hoeverre lijkt de testsituatie op de praktijk voor het individuele kind?
2. Heeft het kind aandacht voor hetgeen verteld wordt door de spreker met de microfoon? Is de leerkracht alleen aan het woord, zijn er veel beurtwisselingen? Herhaalt de leerkracht wat de anderen in de klas zeggen?

Daarnaast zijn er relevante verschillen tussen de kinderen, op het gebied van cognitief functioneren, taalbeheersing, aandacht/concentratie, auditief geheugen, compensatiemogelijkheden en -strategieën. Het ene kind heeft aan ‘een half woord voldoende’, het andere heeft behoefte aan herhaling. Ook assertiviteit kan verschil maken. 

Daarnaast zijn er voor het gebruik van AM relevante verschillen tussen de basis- en middelbare school.

De werkgroep verwacht dat als AM niet wordt ingezet als daar wel meerwaarde van zou zijn, dit een negatief effect kan hebben op de schoolprestaties en kan leiden tot meer misverstaan en vermoeidheid. Daar staat tegenover dat een kind op momenten zonder AM zich mogelijk beter voorbereidt op situaties waarin de AM niet gebruikt kan worden.  Dit overwegende, acht de werkgroep het aanleren van compensatiestrategieën belangrijk, maar acht dat niet wenselijk tijdens bijvoorbeeld instructiemomenten, het lijkt verstandig om hiervoor in het implementatieplan expliciet aandacht te hebben.

Helaas zijn er geen kindgebonden voorspellers voor succesvol gebruik van AM gevonden. De vraag of een AM voor een individueel kind in een specifieke situatie van winst zal zijn, zal dan ook voor elk kind individueel ingeschat moeten worden op basis van de klachten in relatie tot of een AM in die situatie van meerwaarde kan zijn. Als het kind meer moeite heeft om goed te kunnen meekomen op school, zal het meer behoefte hebben aan ondersteunende apparatuur zoals de AM. De werkgroep is van mening dat hierin ook de algemene ontwikkeling, het talige en bijv. de ernst van het gehoorverlies moet worden meegenomen.

Vervolgens dient te worden gecontroleerd middels een proef of de apparatuur daadwerkelijk een meerwaarde geeft. Het is van belang om het auditief functioneren, bijvoorbeeld in de klas, bij gebruikers en de omgeving, zowel voor als na de interventie, gestructureerd na te vragen, hiervoor kan ook een vragenlijst worden gebruikt. Tevens dient te worden nagegaan hoeveel de apparatuur werd gebruikt en te worden gelet op factoren zoals vermoeidheid. 

Als laatste adviseert de werkgroep om deze kinderen in begeleiding te nemen/houden zolang de problematiek speelt, zowel op het Audiologisch Centrum als via de Ambulante Dienstverlening.

Kwaliteit van bewijs

Niet van toepassing aangezien er geen studies geïncludeerd zijn.

Waarden en voorkeuren van patiënten (en eventueel hun naasten/verzorgers)

Ervaringen van kinderen, ouders, leerkrachten en ambulant begeleiders zijn een belangrijke factor in zowel het besluit om te starten met een proef als in het doorgaan na de proef. Ouders vinden het belangrijk dat het met hun kind goed gaat op school en hebben het verlangen dat hun kind zo gewoon mogelijk mee kan doen in de groep. Veel ouders staan dan ook open voor een proef met AM, maar sommige ouders twijfelen, omdat ze vrezen dat hun kind teveel op gaat vallen in de klas. 

Ouders willen goed geïnformeerd zijn over de meerwaarde, beperkingen en de inspanning om AM te gebruiken. Baten en lasten moeten daarom duidelijk besproken en afgewogen worden. Naast de winst qua horen en verwerken van auditieve informatie met alle beoogde positieve gevolgen voor de spraaktaalontwikkeling en het schoolse functioneren dient nadrukkelijk aandacht te worden besteed aan de invloed op de sociaal-emotionele ontwikkeling. Doelmatig gebruik moet worden uitgelegd en begeleid.

Naast dat een AM in sommige situaties een aanzienlijke meerwaarde kan geven, zijn er ook situaties waarin de winst beperkt is, of het gebruik nadelig.

Deze informatie moet ook bij de leerkrachten bekend zijn want zij moeten mede bepalen wanneer en op welke manier de apparatuur te manier gebruiken. Een ambulante begeleider kan hier een belangrijke rol in spelen, zowel bij het introduceren van de apparatuur, het begeleiden van de proef, als het blijvend doelmatig inzetten van de apparatuur. Dit vergt onderhoud met het vorderen van de leeftijd, maar ook als de (les)omstandigheden veranderen.

De medewerking van het kind/de jongere is nodig maar (de regie over) het gebruik van AM verandert naarmate het kind ouder wordt. Enerzijds zal het kind met het vorderen van de leeftijd zelf steeds beter kunnen aangeven wanneer de apparatuur gebruikt moet worden, of kunnen aangeven wanneer deze niet goed werkt. Anderzijds kan het kind besluiten om de apparatuur niet meer te gebruiken, bijvoorbeeld omdat het geen uitzondering in de groep wil zijn.

Slechthorende kinderen/jongeren zijn zichzelf niet altijd bewust van de informatie die ze niet goed meekrijgen. Zeker in het middelbaar onderwijs is er een risico dat jongeren de microfoon niet elk lesuur aan iedere docent willen overhandigen omdat ze niet willen opvallen of het een gedoe vinden. Ook kunnen ervaringen van afwijzing een rol spelen. Deze soms weerbarstige problematiek tussen kind, school en ouders vraagt aandacht en begeleiding van het audiologisch centrum (AC) en ambulante begeleiding om het gebruik goed te laten verlopen en vol te houden.

Kostenaspecten

De kosten voor de interventie moeten veelal worden geduid in het perspectief van de onderwijssetting, waarbij adequate inzet van AM het verschil kan maken tussen het kunnen volgen van regulier en speciaal onderwijs, of een belangrijke factor kan zijn in de schoolse prestaties. Doublure of het onderwijsniveau kan in sommige gevallen aanzienlijk en positief worden beïnvloed door gebruik van AM.

Als een kind naar het regulier onderwijs gaat en daar gebruik gemaakt wordt van een digiboard, is het goed kunnen verstaan van en daarmee het koppelen van het digiboard met de AM/hoortoestellen wat de werkgroep betreft een individuele, noodzakelijke aanpassing, daar er doorgaans geen andere slechthorende kinderen in de klas zitten.

De oude term solo-apparatuur verwijst naar de apparatuur die sinds jaar en dag beschikbaar is. Een recenter en iets eenvoudiger variant is de merkgebonden of via Auracast generieke afstandsmicrofoon. Er zijn aanzienlijke verschillen in functie, prijs en gebruiksgemak. De werkgroep wil hierin geen specifieke apparatuur adviseren maar wil de verzekeraars ter overweging geven om ook de eenvoudiger AMs op te nemen voor vergoede zorg.

Gelijkheid ((health) equity/equitable)

De kosten voor de apparatuur voor de gebruiker zijn beperkt. Solo-apparatuur wordt vergoed, voor de goedkoper merkgebonden AM is dat niet altijd het geval. Wel wordt ouders geadviseerd om zelf een verzekering voor verlies/diefstal af te sluiten.

Met het gebruik van de AM wordt beoogd dat de gebruiker maximaal kan participeren in de maatschappij. Het is de ervaring dat het gebruik van AM voor slechthorende kinderen soms een belangrijke factor is in het volgen van regulier onderwijs dat het meer academische mogelijkheden ontsluit. Echter, dat het verstaan van degene die in de microfoon praat verbetert, is niet hetzelfde als gelijkwaardige participatie, met name in groepen blijft de slechthorende hinder ondervinden. Daarmee is soloapparatuur een stap richting gezondheidsgelijkheid maar geen eindpunt en dient de omgeving aandacht te hebben voor de beperkingen.

Voorts dient de omgeving, zeker in een onderwijssetting, aandacht te hebben voor het aanleren van adequate compensatiestrategieën voor als de apparatuur niet werkt of in de toekomst niet zal kunnen helpen.

Aanvaardbaarheid:

Ethische aanvaardbaarheid

Het gebruik van AM bij kinderen met slechthorendheid kan bijdragen aan een betere participatie in de klas, maar de apparatuur is, net als hoortoestellen, niet onzichtbaar. Het is goed om de gebruiker en de omgeving mee te nemen (begeleiden) in het gebruik van de apparatuur.

Duurzaamheid

Vanuit duurzaamheidsperspectief zou het goed zijn als de sector zou toewerken naar apparatuur met kwalitatief goede maar ook open communicatieprotocollen, opdat verschillende merken en generaties apparatuur goed met elkaar kunnen samenwerken.

Haalbaarheid

Er is in Nederland routine in het gebruik van AM, zeker in een school-setting. Toch zijn er verschillende uitdagingen in het doelmatig gebruik, afhankelijk van de luistersituatie.  Soms is het verstaan niet te verbeteren of niet voldoende te krijgen met het gebruik van deze apparatuur. Hiertoe dient ingeschat te worden, vaak door de leerkracht, eventueel samen met een ambulant begeleider of ouders, in welke situaties de apparatuur gebruikt dient te worden.

Ook moet worden gecontroleerd of de apparatuur correct functioneert. Denk hierbij aan een controle van de koppeling tussen hoortoestel en microfoon, een controle of beide apparaten voldoende opgeladen zijn, danwel een volle batterij hebben.

Daarnaast dient de gebruiker van AM de meerwaarde in te zien om de apparatuur daadwerkelijk gaan gebruiken.

Met het gebruik van media in de klas, is het belangrijk dat de slechthorende leerling die ook goed kan meekrijgen. Technisch is het goed mogelijk om die direct te koppelen aan het hoortoestel van de leerling. Vaak is daarvoor een ‘multimedia hub’ voor nodig. Voor het cluster twee onderwijs kan gesteld worden dat dat een voorziening is die door school moet worden georganiseerd. In het regulier onderwijs is dit een individuele voorziening.

Uiteraard kan de apparatuur ook buiten de school-setting gebruikt worden, doorgaans zijn het dan de ouders die de apparatuur inzetten. Zij dienen dan in te schatten of gebruik in een specifieke situatie zinvol zal zijn en of de apparatuur goed werkt en correct wordt gebruikt. Hierbij valt te denken aan het gebruik van een AM door een trainer tijdens sporten zijn of het gebruik van een AM door ouders op de fiets (bij jonge slechthorende kinderen).

Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies

Slechthorende kinderen hebben meer moeite met verstaan, zeker in akoestisch uitdagende situaties. Soms is verstaan lastiger, soms is het niet meer mogelijk. Sowieso moet rekening worden gehouden met het gegeven dat luisteren veel inspannender is voor slechthorende kinderen dan voor kinderen zonder gehoorverlies. Deze problematiek zal zich in eerste instantie in de schoolsituatie voordoen, met doorgaans veel klasgenoten en instructie-situaties. Doordat luisteren extra energie kost, zal het lastiger zijn om de concentratie bij het luisteren te houden en op te blijven letten. Een AM kan hierin een adequate oplossing zijn. Helaas is het op basis van de literatuursearch niet mogelijk om tot een eenduidig voorstel te komen voor indicatiestelling.

We adviseren om de problemen te inventariseren, te relateren aan de audiologische diagnose en vervolgens na te gaan of een AM de problemen kan verlichten. Op basis hiervan dient een proef te worden overwogen. Het gebruik van de apparatuur moet worden begeleid gedurende de hele gebruiksperiode.

Of de apparatuur succesvol en doelmatig kan worden ingezet blijft daarmee maatwerk, waarin persoonlijke factoren van het kind, zowel audiologisch als niet-audiologisch en omgevingsfactoren van belang zijn. Succesvol gebruik is o.a. afhankelijk van de situatie waarin de apparatuur gebruikt wordt, maar ook van de motivatie van de gebruiker. Een goede evaluatie van een proef en begeleiding van het gebruik van de apparatuur zijn van groot belang. Bij de evaluatie van de proef dient te worden nagegaan hoeveel de apparatuur wordt gebruikt, of het auditief functioneren, bijvoorbeeld in de klas, verbetert en of het kind alerter is of bijvoorbeeld minder vermoeid. 

Eindoordeel:

Richtinggevende aanbeveling voor (doen).