Postoperatief atriumfibrilleren
Uitgangsvraag
Hoe wordt postoperatief atriumfibrilleren, na hartchirurgie en andere chirurgie, voorkomen en behandeld?
Deze uitgangsvraag bevat de volgende deelvragen:
- Hoe wordt het optreden van postoperatief atriumfibrilleren, zowel na hartchirurgische ingrepen als na niet-cardiale chirurgie, voorkomen?
- Wat zijn de indicaties voor antistolling bij postoperatief atriumfibrilleren, zowel na hartchirurgische ingrepen als na niet-cardiale chirurgie?
- Hoe wordt postoperatief atriumfibrilleren behandeld met betrekking tot ritmecontrole en frequentiecontrole?
Aanbeveling
Gebruik bètablokkers of amiodaron ter preventie van atriumfibrilleren na hartchirurgie.
Overweeg het gebruik van antistolling bij postoperatief atriumfibrilleren na niet-cardiale chirurgie.
Bij postoperatief atriumfibrilleren na hartchirurgie kan onderhoudsbehandeling met antistolling overwogen worden.
Gebruik niet routinematig bètablokkers voor het voorkomen van postoperatief atriumfibrilleren bij niet-cardiale chirurgie.
Overwegingen
Perioperative AF describes the onset of the arrhythmia during an ongoing intervention. This is most relevant in patients undergoing cardiac surgery. While multiple strategies to reduce the incidence of perioperative AF with pretreatment or acute drug treatment have been described, there is lack of evidence from large RCTs. Amiodarone is the most frequently used drug for prevention of perioperative AF (O’Brien, 2019).
Postoperative AF, defined as new-onset AF in the immediate postoperative period, is a clinically relevant problem (Lubitz, 2015; Dobrev, 2019), occurring in 20 - 50% of patients after cardiac surgery (Echahidi, 2008; Gillinov, 2016), 10 - 30% after noncardiac thoracic surgery (Amar, 2007), and in 5 - 10% after vascular or large colorectal surgery (Philip, 2014), with peak incidence between postoperative day 2 and 4 (Lowres, 2018). Intra- and postoperative changes affecting AF triggers and pre-existing atrial substrate may increase atrial vulnerability to AF. Many episodes of postoperative AF are self-terminating, and some are asymptomatic, but postoperative AF has been associated with a four- to five-fold risk of recurrent AF in the next 5 years (Lee, 2014; Konstantino, 2016). It has also been shown to be a risk factor for stroke, myocardial infarction, and death compared with non-postoperative AF patients (Lin, 2019; AlTurki, 2020).
Other adverse consequences of postoperative AF include haemodynamic instability, prolonged hospital stay, infections, renal complications, bleeding, increased in-hospital death, and greater healthcare costs (Dobrev, 2019; Mathew, 2004; Villareal, 2004).
Prevention of postoperative AF
Preoperative beta-blocker (propranolol, carvedilol plus N-acetyl cysteine) use in cardiac and non-cardiac surgery is associated with a reduced incidence of postoperative AF (Cardinale, 2016; Ojima, 2017; Arsenault, 2013; Ozaydin, 2013), but not major adverse events such as death, stroke, or acute kidney injury (O’Neal, 2017). Notably, in non-cardiac surgery, perioperative metoprolol was associated with increased risk of death in a large RCT (Devereaux, 2008). In a meta-analysis, amiodarone (oral or i.v.), and beta-blockers were equally effective in reducing postoperative AF (Zhu, 2012), but their combination was better than beta-blockers alone (Auer, 2004). Lower cumulative doses of amiodarone (<3000 mg) could be effective, with fewer adverse events (Buckley, 2007; Riber, 2012; Tisdale, 2009). Data for other interventions such as statins (Zheng, 2016; Yuan, 2017), magnesium (Fairley, 2017), sotalol (Arsenault, 2013),1385 colchicine (Tabbalat, 2016), posterior pericardiotomy (Ali-Hasan-Al-Seagh, 2015; Hu, 2016), (bi)atrial pacing (Arsenault, 2013), and corticosteroids (Wang, 2016) are not robust. Two large RCTs showed no significant effect of i.v. steroids on the incidence of postoperative AF after cardiac surgery (Dieleman, 2012; Whitlock, 2015), and colchicine is currently being investigated in the prevention of postoperative AF [COP-AF (Colchicine For The Prevention Of Perioperative Atrial Fibrillation In Patients Undergoing Thoracic Surgery): NCT03310125].
Prevention of thrombo-embolic events
In a large meta-analysis, patients with postoperative AF had a 62% higher odds of early and 37% higher risk of long-term stroke compared with those without postoperative AF (>1-year stroke rates were 2.4% vs. 0.4%, respectively), as well as 44% higher odds of early and 37% higher risk of long-term mortality; long-term stroke risk was substantially higher with non-cardiac than cardiac postoperative AF (HR 2.00; 95% CI 1.70-2.35 for non-cardiac vs. HR 1.20; 95% CI 1.07-1.34 for cardiac postoperative AF; P for subgroup difference <0.0001) (Lin, 2019).
Nevertheless, the evidence on OAC effects in patients with postoperative AF is not very robust (Villareal, 2004; Saxena, 2012; Almassi, 1997; Gialdini, 2014; Horwich, 2013; ahlsson, 2010; Rubin, 1987). Observational data (Butt, 2018a) suggest that although coronary artery bypass graft-related postoperative AF might not be equivalent to non-surgery AF regarding the long-term risk of adverse outcomes, OAC use during follow-up was associated with a significantly lower risk of thrombo-embolic events in both postoperative AF and non-surgery AF compared with no OAC (Butt, 2018a). Reportedly, postoperative AF occurring after non-cardiac surgery was associated with a similar long-term thrombo-embolic risk to non-surgery AF, and OAC therapy was associated with comparably lower risk of thrombo-embolic events and all-cause death in both groups (Butt, 2018b). Ongoing RCTs in cardiac [PACES (Anticoagulation for New-Onset Post-Operative Atrial Fibrillation After CABG); NCT04045665] and non-cardiac (ASPIRE-AF; NCT03968393) surgery will inform optimal long-term OAC use among patients developing postoperative AF.
In haemodynamically unstable patients with postoperative AF, emergency electrical cardioversion (or i.v. administration of amiodarone (Arsenault, 2013) or vernakalant (Kowey, 2009), if consistent with the clinical situation) is indicated. In a recent RCT of postoperative AF patients after cardiac surgery, neither rate nor rhythm control showed net clinical advantage over each other (Gillinov, 2016). Hence, rate or rhythm control treatment decisions should be based on symptoms, and non-emergency cardioversion should follow the principles of peri-cardioversion anticoagulation outlined in modules 6.1 through 6.7.
Onderbouwing
Zoeken en selecteren
To answer the clinical question, the ESC-guideline for the diagnosis and management of atrial fibrillation from 2020 (Hindricks, 2020) was used.
Referenties
- Ahlsson A, Fengsrud E, Bodin L, Englund A. Postoperative atrial fibrillation in patients undergoing aortocoronary bypass surgery carries an eightfold risk of future atrial fibrillation and a doubled cardiovascular mortality. Eur J Cardiothorac Surg 2010;37:1353-1359.
- Ali-Hasan-Al-Saegh S, Mirhosseini SJ, Liakopoulos O, Sabashnikov A, Dehghan HR, Sedaghat-Hamedani F, Kayvanpour E, Ghaffari N, Vahabzadeh V, Aghabagheri M, Mozayan MR, Popov AF. Posterior pericardiotomy in cardiac surgery: systematic review and meta-analysis. Asian Cardiovasc Thorac Ann 2015;23:354-362.
- Almassi GH, Schowalter T, Nicolosi AC, Aggarwal A, Moritz TE, Henderson WG, Tarazi R, Shroyer AL, Sethi GK, Grover FL, Hammermeister KE. Atrial fibrillation after cardiac surgery: a major morbid event?Ann Surg 1997;226:501 511; discussion 511-513.
- AlTurki A, Marafi M, Proietti R, Cardinale D, Blackwell R, Dorian P, Bessissow A, Vieira L, Greiss I, Essebag V, Healey JS, Huynh T. Major adverse cardiovascular events associated with postoperative atrial fibrillation after noncardiac surgery: a systematic review and meta-analysis. Circ Arrhythm Electrophysiol 2020;13:e007437.
- Amar D. Postthoracotomy atrial fibrillation. Curr Opin Anaesthesiol 2007;20:43-47.
- Arsenault KA, Yusuf AM, Crystal E, Healey JS, Morillo CA, Nair GM, Whitlock RP. Interventions for preventing post-operative atrial fibrillation in patients undergoing heart surgery. Cochrane Database Syst Rev 2013:CD003611.
- Auer J, Weber T, Berent R, Puschmann R, Hartl P, Ng CK, Schwarz C, Lehner E, Strasser U, Lassnig E, Lamm G, Eber B; Study of Prevention of Postoperative Atrial Fibrillation. A comparison between oral antiarrhythmic drugs in the prevention of atrial fibrillation after cardiac surgery: the pilot study of prevention of postoperative atrial fibrillation (SPPAF), a randomized, placebo-controlled trial. Am Heart J 2004;147:636-643.
- Buckley MS, Nolan PE Jr, Slack MK, Tisdale JE, Hilleman DE, Copeland JG. Amiodarone prophylaxis for atrial fibrillation after cardiac surgery: metaanalysis of dose response and timing of initiation. Pharmacotherapy 2007;27:360-368.
- Butt JH, Olesen JB, Havers-Borgersen E, Gundlund A, Andersson C, Gislason GH, Torp-Pedersen C, Kober L, Fosbol EL. Risk of thromboembolism associated with atrial fibrillation following noncardiac surgery. J Am Coll Cardiol 2018b;72:2027-2036.
- Butt JH, Xian Y, Peterson ED, Olsen PS, Rorth R, Gundlund A, Olesen JB, Gislason GH, Torp-Pedersen C, Kober L, Fosbol EL. Long-term thromboembolic risk in patients with postoperative atrial fibrillation after coronary artery bypass graft surgery and patients with nonvalvular atrial fibrillation. JAMA Cardiol 2018a;3:417-424.
- Cardinale D, Sandri MT, Colombo A, Salvatici M, Tedeschi I, Bacchiani G, Beggiato M, Meroni CA, Civelli M, Lamantia G, Colombo N, Veglia F, Casiraghi M, Spaggiari L, Venturino M, Cipolla CM. Prevention of Atrial Fibrillation in High-risk Patients Undergoing Lung Cancer Surgery: the PRESAGE Trial. Ann Surg 2016;264:244-251.
- Devereaux PJ, Yang H, Yusuf S, Guyatt G, Leslie K, Villar JC, Xavier D, Chrolavicius S, Greenspan L, Pogue J, Pais P, Liu L, Xu S, Malaga G, Avezum A, Chan M, Montori VM, Jacka M, Choi P. Effects of extended-release metoprolol succinate in patients undergoing non-cardiac surgery (POISE trial): a randomised controlled trial. Lancet 2008;371:1839-1847.
- Dieleman JM, Nierich AP, Rosseel PM, van der Maaten JM, Hofland J, Diephuis JC, Schepp RM, Boer C, Moons KG, van Herwerden LA, Tijssen JG, Numan SC, Kalkman CJ, van Dijk D; Dexamethasone for Cardiac Surgery Study Group. Intraoperative high-dose dexamethasone for cardiac surgery: a randomized controlled trial. JAMA 2012;308:1761-1767.
- Dobrev D, Aguilar M, Heijman J, Guichard JB, Nattel S. Postoperative atrial fibrillation: mechanisms, manifestations and management. Nat Rev Cardiol 2019;16:417-436.
- Echahidi N, Pibarot P, O’Hara G, Mathieu P. Mechanisms, prevention, and treatment of atrial fibrillation after cardiac surgery. J Am Coll Cardiol 2008;51:793-801.
- Fairley JL, Zhang L, Glassford NJ, Bellomo R. Magnesium status and magnesium therapy in cardiac surgery: a systematic review and meta-analysis focusing on arrhythmia prevention. J Crit Care 2017;42:69-77.
- Gialdini G, Nearing K, Bhave PD, Bonuccelli U, Iadecola C, Healey JS, Kamel H. Perioperative atrial fibrillation and the long-term risk of ischemic stroke. JAMA 2014;312:616-622.
- Gillinov AM, Bagiella E, Moskowitz AJ, Raiten JM, Groh MA, Bowdish ME, Ailawadi G, Kirkwood KA, Perrault LP, Parides MK, Smith RL 2nd, Kern JA, Dussault G, Hackmann AE, Jeffries NO, Miller MA, Taddei-Peters WC, Rose EA, Weisel RD, Williams DL, Mangusan RF, Argenziano M, Moquete EG, O’Sullivan KL, Pellerin M, Shah KJ, Gammie JS, Mayer ML, Voisine P, Gelijns AC, O’Gara PT, Mack MJ, CTSN. Rate control versus rhythm control for atrial fibrillation after cardiac surgery. N Engl J Med 2016;374:1911-1921.
- Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) (published online ahead of print, 2020 Aug 29). Eur Heart J. 2020;ehaa612. doi:10.1093/eurheartj/ehaa612.
- Horwich P, Buth KJ, Legare JF. New onset postoperative atrial fibrillation is associated with a long-term risk for stroke and death following cardiac surgery. J Card Surg 2013;28:8-13.
- Hu XL, Chen Y, Zhou ZD, Ying J, Hu YH, Xu GH. Posterior pericardiotomy for the prevention of atrial fibrillation after coronary artery bypass grafting: a meta-analysis of randomized controlled trials. Int J Cardiol 2016;215:252-256.
- Konstantino Y, Zelnik Yovel D, Friger MD, Sahar G, Knyazer B, Amit G. Postoperative atrial fibrillation following coronary artery bypass graft surgery predicts long-term atrial fibrillation and stroke. Isr Med Assoc J 2016;18:744-748.
- Kowey PR, Dorian P, Mitchell LB, Pratt CM, Roy D, Schwartz PJ, Sadowski J, Sobczyk D, Bochenek A, Toft E; Atrial Arrhythmia Conversion Trial Investigators. Vernakalant hydrochloride for the rapid conversion of atrial fibrillation after cardiac surgery: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Circ Arrhythm Electrophysiol 2009;2:652-659.
- Lee SH, Kang DR, Uhm JS, Shim J, Sung JH, Kim JY, Pak HN, Lee MH, Joung B. New-onset atrial fibrillation predicts long-term newly developed atrial fibrillation after coronary artery bypass graft. Am Heart J 2014;167:593-600.e1.
- Lin MH, Kamel H, Singer DE, Wu YL, Lee M, Ovbiagele B. Perioperative/postoperative atrial fibrillation and risk of subsequent stroke and/or mortality. Stroke 2019;50:1364-1371.
- Lowres N, Mulcahy G, Jin K, Gallagher R, Neubeck L, Freedman B. Incidence of postoperative atrial fibrillation recurrence in patients discharged in sinus rhythm after cardiac surgery: a systematic review and meta-analysis. Interact Cardiovasc Thorac Surg 2018;26:504-511.
- Lubitz SA, Yin X, Rienstra M, Schnabel RB, Walkey AJ, Magnani JW, Rahman F, McManus DD, Tadros TM, Levy D, Vasan RS, Larson MG, Ellinor PT, Benjamin EJ. Long-term outcomes of secondary atrial fibrillation in the community: the Framingham Heart Study. Circulation 2015;131:1648-1655.
- Mathew JP, Fontes ML, Tudor IC, Ramsay J, Duke P, Mazer CD, Barash PG, Hsu PH, Mangano DT; Investigators of the Ischemia Research and Education Foundation, Multicenter Study of Perioperative Ischemia Research Group. A multicenter risk index for atrial fibrillation after cardiac surgery. JAMA 2004;291:1720-1729.
- O’Brien B, Burrage PS, Ngai JY, Prutkin JM, Huang CC, Xu X, Chae SH, Bollen BA, Piccini JP, Schwann NM, Mahajan A, Ruel M, Body SC, Sellke FW, Mathew J, Muehlschlegel JD. Society of Cardiovascular Anesthesiologists/European Association of Cardiothoracic Anaesthetists practice advisory for the management of perioperative atrial fibrillation in patients undergoing cardiac surgery. J Cardiothorac Vasc Anesth 2019;33:12-26.
- O’Neal JB, Billings FTt, Liu X, Shotwell MS, Liang Y, Shah AS, Ehrenfeld JM, Wanderer JP, Shaw AD. Effect of preoperative beta-blocker use on outcomes following cardiac surgery. Am J Cardiol 2017;120:1293-1297.
- Ojima T, Nakamori M, Nakamura M, Katsuda M, Hayata K, Kato T, Kitadani J, Tabata H, Takeuchi A, Yamaue H. Randomized clinical trial of landiolol hydrochloride for the prevention of atrial fibrillation and postoperative complications after oesophagectomy for cancer. Br J Surg 2017;104:1003-1009.
- Ozaydin M, Icli A, Yucel H, Akcay S, Peker O, Erdogan D, Varol E, Dogan A, Okutan H. Metoprolol vs. carvedilol or carvedilol plus N-acetyl cysteine on post-operative atrial fibrillation: a randomized, double-blind, placebo-controlled study. Eur Heart J 2013;34:597-604.
- Philip I, Berroeta C, Leblanc I. Perioperative challenges of atrial fibrillation. Curr Opin Anaesthesiol 2014;27:344-352.
- Riber LP, Christensen TD, Jensen HK, Hoejsgaard A, Pilegaard HK. Amiodarone significantly decreases atrial fibrillation in patients undergoing surgery for lung cancer. Ann Thorac Surg 2012;94:339-344; discussion 345-346.
- Rubin DA, Nieminski KE, Reed GE, Herman MV. Predictors, prevention, and long-term prognosis of atrial fibrillation after coronary artery bypass graft operations. J Thorac Cardiovasc Surg 1987;94:331-335.
- Saxena A, Dinh DT, Smith JA, Shardey GC, Reid CM, Newcomb AE. Usefulness of postoperative atrial fibrillation as an independent predictor for worse early and late outcomes after isolated coronary artery bypass grafting (multicenter Australian study of 19,497 patients). Am J Cardiol 2012;109:219-225.
- Tabbalat RA, Hamad NM, Alhaddad IA, Hammoudeh A, Akasheh BF, Khader Y. Effect of ColchiciNe on the InciDence of atrial fibrillation in open heart surgery patients: END-AF trial. Am Heart J 2016;178:102-107.
- Tisdale JE, Wroblewski HA, Wall DS, Rieger KM, Hammoud ZT, Young JV, Kesler KA. A randomized trial evaluating amiodarone for prevention of atrial fibrillation after pulmonary resection. Ann Thorac Surg 2009;88:886-893; discussion 894-895.
- Villareal RP, Hariharan R, Liu BC, Kar B, Lee VV, Elayda M, Lopez JA, Rasekh A, Wilson JM, Massumi A. Postoperative atrial fibrillation and mortality after coronary artery bypass surgery. J Am Coll Cardiol 2004;43:742-748.
- Wang W, Mei YQ, Yuan XH, Feng XD. Clinical efficacy of epicardial application of drug-releasing hydrogels to prevent postoperative atrial fibrillation. J Thorac Cardiovasc Surg 2016;151:80-85.
- Whitlock RP, Devereaux PJ, Teoh KH, Lamy A, Vincent J, Pogue J, Paparella D, Sessler DI, Karthikeyan G, Villar JC, Zuo Y, Avezum A, Quantz M, Tagarakis GI, Shah PJ, Abbasi SH, Zheng H, Pettit S, Chrolavicius S, Yusuf S; SIRS Investigators. Methylprednisolone in patients undergoing cardiopulmonary bypass (SIRS): a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet 2015;386:1243-1253.
- Yuan X, Du J, Liu Q, Zhang L. Defining the role of perioperative statin treatment in patients after cardiac surgery: a meta-analysis and systematic review of 20 randomized controlled trials. Int J Cardiol 2017;228:958-966.
- Zheng Z, Jayaram R, Jiang L, Emberson J, Zhao Y, Li Q, Du J, Guarguagli S, Hill M, Chen Z, Collins R, Casadei B. Perioperative rosuvastatin in cardiac surgery. N Engl J Med 2016;374:1744-1753.
- Zhu J, Wang C, Gao D, Zhang C, Zhang Y, Lu Y, Gao Y. Meta-analysis of amiodarone versus beta-blocker as a prophylactic therapy against atrial fibrillation following cardiac surgery. Intern Med J 2012;42:1078-1087.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 01-09-2022
Laatst geautoriseerd : 01-09-2022
Geplande herbeoordeling :
Algemene gegevens
De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2018 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met atriumfibrilleren.
Werkgroep
- Prof. dr. N.M.S. (Natasja) de Groot, cardioloog, werkzaam in het Erasmus Medisch Centrum te Rotterdam, NVVC (voorzitter)
- P.H. (Pepijn) van der Voort, cardioloog, werkzaam in het Catharina Ziekenhuis te Eindhoven, NVVC
- Dr. M.E.W. (Martin) Hemels, cardioloog, werkzaam in het Rijnstate Ziekenhuis te Arnhem en RaboudUMC te Nijmegen, NVVC
- Dr. T.J. (Thomas) van Brakel, thoraxchirurg, werkzaam in het Catharina Ziekenhuis te Eindhoven, NVTNET
- Dr. M. (Michiel) Coppens, internist-vasculair geneeskundige, werkzaam in de Amsterdam Universitair Medische Centra te Amsterdam, NIV
- Dr. S. (Sander) van Doorn, huisarts, werkzaam in het Universitair Medisch Centrum Utrecht te Utrecht, NHG
- Prof. dr. M.K. (Kamran) Ikram, neuroloog, werkzaam in het Erasmus Medisch Centrum te Rotterdam, NVN
- H. (Hans) van Laarhoven, zelfstandig adviseur, werkzaam bij Laerhof Advies, Harteraad
Met ondersteuning van
- Dr. B.H. (Bernardine) Stegeman, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
De Groot (voorzitter) |
Cardioloog-elektrofysioloog, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam |
Mede-oprichter Stichting Atrial Fibrillation Innovation Platform |
Unrestricted grant voor AF bij Hartfalen, Pathofysiologische onderzoek (valt buiten de afbakening) |
Geen (valt buiten de afbakening) |
|
Brakel |
Cardio-thoracaal chirurg |
Verzorgen van trainingen voor chirurgische behandeling van AF (Trainingscontract met Medtronic; inkomsten voor de afdeling) |
Geen |
Geen |
|
Coppens |
Internist-vasculaire geneeskunde |
* Wetenschappelijke adviesraad Trombosestichting Nederland (onbetaald). |
Betaald adviseurschap of betaalde lezingen/nascholingen voor Bayer, Daiichi Investigator initiated studies met externe financiële ondersteuning en door industrie geïnitieerde studies Bayer, UniQure, Roche CSL Behring and Daiichi Sankyo |
Geen (valt buiten de afbakening, niet over AF-patiënten; onderzoek ging bijvoorbeeld over DOAC bij short bowel patiënten) |
|
Van der Voort |
Cardioloog-electrofysioloog Catharinaziekenhuis Eindhoven |
Bestuurslid van NHRA, onbetaald |
Geen |
Geen |
|
Laarhoven |
Zelfstandig adviseur voor de zorg |
Bestuurslid LAREB, vergoeding conform normering NTVZ Voorzitter Raad van Toezicht stichting Leefh, vergoeding conform NVTZ |
* Lid Patientenadviesraad Pfizer, vacatievergoeding * Adviesraad ‘NOAC’ (eenmalig 2019, vacatievergoeding) |
Geen |
|
Van Doorn |
* Assistant professor, Julius Centrum, UMC Utrecht |
Geen |
* Betrokken als co-PI van het ALL-IN onderzoek, naar de substitutie van AF zorg van de 2e lijn naar de huisarts, inclusief behandeling met anticoagulantia: doe 10.1093/eurheartj/ehaa055 (afgerond) * co-PI betrokken bij het FRAIL-AF onderzoek, een gerandomiseerd onderzoek naar de veiligheid en effectiviteit van DOAC’s bij kwetsbare ouderen: trialregister.nl NTR6721, doi 10.1136/bmjopen-2019-032488 (lopend) * Betrokken bij onderzoek met routine zorg data (CPRD) naar de veiligheid en effectiviteit van DOAC’s, en een systematische review naar DOAC doseringen. |
Geen |
|
Hemels |
* Cardioloog-elektrofysioloog Rijnstate ziekenhuis * Programmaleider NVVC Connect atriumfibrilleren |
* Associate editor van Netherlands Heart Journal, géén vergoeding * Onderwijsactiviteiten voor medisch specialisten, huisartsen, (ziekenhuis)apothekers en arts-assistenten/physician assisants, betreft urenvergoeding
|
* Principal investigator (samen met prof. M.V. Huisman) van het Dutch AF onderzoeks en registratieproject namens de NVVC en in opdracht van VWS/ZonMw. Er gaat een vergoeding naar de vakgroep cardiologie in het Rijnstate i.v.m. mijn werkzaamheden voor dit project, ook gefinancierd door FNT * Local principal investigator van diverse patiëntgebonden studies (hartritmestoornissen gerelateerd) in het Rijnstate ziekenhuis, géén persoonlijke vergoeding hiervoor |
Geen |
|
Ikram |
Hoogleraar Klinische Neuro-epidemiologie en neuroloog, Afdelingen Neurologie & Epidemiologie, Erasmus MC, Rotterdam |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Stegeman |
Senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Meelezer |
||||
|
Jakulj |
* Internist-nefroloog Amsterdam UMC en Dianet * Lid richtlijnencommissie Nederlandse Federatie voor Nefrologie |
Geen |
Geen |
Geen |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door een afgevaardigde patiëntenvereniging in de werkgroep. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan Harteraad en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.
Wkkgz & Kwalitatieve raming van mogelijke substantiële financiële gevolgen
Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz
Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).
Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.
|
Module |
Uitkomst raming |
Toelichting |
|
Module 1 Definitie en diagnose van atriumfibrilleren |
Geen financiële gevolgen |
Het overgrote deel voldoet aan de norm. |
|
Module 2 Atriumfibrilleren, subtype, burden en progressie |
Geen financiële gevolgen |
Het overgrote deel voldoet aan de norm. |
|
Module 3 Screenen voor atriumfibrilleren |
Geen financiële gevolgen |
Het overgrote deel voldoet aan de norm. |
|
Module 4 Integrale behandeling voor patiënten met atriumfibrilleren |
Geen financiële gevolgen |
Het overgrote deel voldoet aan de norm. |
|
Module 5.1 Antitrombotisch beleid ter preventie van herseninfarct |
Geen financiële gevolgen |
Het overgrote deel voldoet aan de norm. |
|
Module 5.2 Afsluiting of verwijdering van het linker hartoor |
Geen financiële gevolgen |
Het overgrote deel voldoet aan de norm. |
|
Module 6.1 Frequentiecontrole |
Geen financiële gevolgen |
Het overgrote deel voldoet aan de norm. |
|
Module 6.2 Ritmecontrole |
Geen financiële gevolgen |
Het overgrote deel voldoet aan de norm. |
|
Module 6.2.1 Ritmecontrole met antiaritmische medicatie |
Geen financiële gevolgen |
Het overgrote deel voldoet aan de norm. |
|
Module 6.3 Katheterablatie |
Geen financiële gevolgen |
Het overgrote deel voldoet aan de norm. |
|
Module 6.4 Chirurgie voor atriumfibrilleren en concomitante chirurgie voor atriumfibrilleren |
Geen financiële gevolgen |
Het overgrote deel voldoet aan de norm. |
|
Module 6.5 Hybride katheter-/ chirurgische ablatie procedures |
Geen financiële gevolgen |
Het overgrote deel voldoet aan de norm. |
|
Module 6.6 Peri-procedureel management ter preventie van herseninfarct |
Geen financiële gevolgen |
Het overgrote deel voldoet aan de norm. |
|
Module 7 Cardiovasculaire risicofactoren en bijkomende ziekten |
Geen financiële gevolgen |
Het overgrote deel voldoet aan de norm. |
|
Module 8.1 Atriumfibrilleren bij hemodynamische instabiliteit |
Geen financiële gevolgen |
Het overgrote deel voldoet aan de norm. |
|
Module 8.2 Acute coronaire syndromen, chronisch coronairlijden, en percutane en chirurgische revascularisaties bij patiënten met atriumfibrilleren |
Geen financiële gevolgen |
Het overgrote deel voldoet aan de norm. |
|
Module 8.3 Acuut herseninfarct of hersnebloeding bij patiënten met atriumfibrilleren |
Geen financiële gevolgen |
Het overgrote deel voldoet aan de norm. |
|
Module 8.4 Bloeding ten tijde van antistolling |
Geen financiële gevolgen |
Het overgrote deel voldoet aan de norm. |
|
Module 8.5 Atriumfibrilleren en valvulaire hartziekte |
Geen financiële gevolgen |
Het overgrote deel voldoet aan de norm. |
|
Module 8.6 Atriumfibrilleren en chronische nierschade |
Geen financiële gevolgen |
Het overgrote deel voldoet aan de norm. |
|
Module 8.7 De oudere en kwetsbare patiënt met atriumfibrilleren |
Geen financiële gevolgen |
Het overgrote deel voldoet aan de norm. |
|
Module 8.8 Atriumfibrilleren en aangeboren hartafwijkingen |
Geen financiële gevolgen |
Het overgrote deel voldoet aan de norm. |
|
Module 8.9 Atriumfibrilleren bij erfelijke hartspierziekten |
Geen financiële gevolgen |
Het overgrote deel voldoet aan de norm. |
|
Module 8.10 Atriumfibrilleren tijdens de zwangerschap |
Geen financiële gevolgen |
Het overgrote deel voldoet aan de norm. |
|
Module 8.11 Atriumfibrilleren in professionele sporters |
Geen financiële gevolgen |
Het overgrote deel voldoet aan de norm. |
|
Module 8.12 Postoperatief atriumfibrilleren |
Geen financiële gevolgen |
Het overgrote deel voldoet aan de norm. |
|
Module 9 Sekse-gerelateerde verschillen in atriumfibrilleren |
Geen financiële gevolgen |
Het overgrote deel voldoet aan de norm. |
|
Module 10 Epidemiologie, implicaties en behandeling van subklinisch AF/AHRE |
Geen financiële gevolgen |
Het overgrote deel voldoet aan de norm. |
Implementatie
De werkgroep is vooral inhoudelijk bezig geweest met het aanpassen van de ESC-richtlijn ‘Diagnosis and management of atrial fibrillation’ naar de Nederlandse praktijk. De werkgroep heeft een aantal suggesties gegeven voor het onder de aandacht brengen bij medische professionals van de nieuwe richtlijn. De verdere implementatie van de aanbevelingen uit de richtlijn valt buiten de expertise van de werkgroep.
Voorstel voor te ondernemen acties per partij
Hieronder wordt per partij toegelicht welke acties zij kunnen ondernemen om aandacht te geven aan de richtlijn.
Alle direct betrokken wetenschappelijk verenigingen/beroepsorganisaties
- Bekend maken van de richtlijn onder de leden.
- Publiciteit voor de richtlijn maken door over de richtlijn te publiceren in tijdschriften en te vertellen op congressen.
De lokale vakgroepen/individuele medisch professionals
- Het bespreken van de aanbevelingen in de vakgroepsvergadering en lokale werkgroepen.
- Het bespreken van de richtlijnen in de onderwijsuren van de medisch specialist in opleiding
- Het volgen van bijscholing die bij deze richtlijn ontwikkeld gaat worden.
- Afstemmen en afspraken maken met andere betrokken disciplines om de toepassing van de aanbevelingen in de praktijk te borgen.
Het Kennisinstituut van Medisch Specialisten
Toevoegen van de richtlijn aan de Richtlijnendatabase.
Werkwijze
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor patiënten met atriumfibrilleren. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door het Zorginstituut Nederland, Zelfstandige Klinieken Nederland, Nederlandse Vereniging voor Neurologie, Vereniging Innovatieve Geneesmiddelen, Nederlandse Vereniging voor Cardiologie, Federatie voor Nederlandse Trombosediensten, Nederlandse Vereniging voor Hart- en Vaatverpleegkundigen, Nederland Huisartsen Genootschap en Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd via Invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten.
Overwegingen (van bewijs naar aanbevelingen)
De Engelse tekst uit de ESC-richtlijn Diagnosis and management of atrial fibrillation uit 2020 (Hindricks, 2020) is overgenomen, tenzij er argumenten voor de Nederlandse praktijk van belang zijn. De tekst is vervolgens aangepast en in het Nederlands opgesteld.
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. GRADE staat voor Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Vertalen van aanbevelingen
De European Society of Cardiology gebruikt een standaardformulering voor de aanbevelingen op basis van de klasse en niveau van het bewijs. Deze standaardformulering met vertaling naar het Nederlands staat in de onderstaande tabel weergegeven.
|
Class of recommendations |
Suggested wording to use |
Nl’se vertaling, gehanteerd door onder andere de CVRM-richtlijn |
|
I |
Is recommended/is indicated |
Sterke aanbeveling met een actieve, directieve formulering, zoals behandel, streef naar, et cetera |
|
II |
|
|
|
IIa |
Should be considered |
Zwakke aanbeveling met een actieve, directieve formulering, zoals overweeg |
|
IIb |
May be considerd |
Zwakke aanbeveling met als formulering: kan worden overwogen |
|
III |
Is not recommended |
Sterke aanbeveling met een actieve, directieve formulering, zoals behandel niet, et cetera |
CVRM, CardioVasculair RisicoManagement
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) (published online ahead of print, 2020 Aug 29). Eur Heart J. 2020;ehaa612. doi:10.1093/eurheartj/ehaa612
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html.
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.