Hybride katheter-/ chirurgische ablatie procedures
Uitgangsvraag
Wat is de indicatie voor thoracoscopische en hybride procedures voor atriumfibrilleren?
Aanbeveling
Overweeg thoracoscopische inclusief hybride ablatieprocedures bij:
- patiënten met symptomatisch paroxysmaal of persisterend atriumfibrilleren refractair voor AAD (antiaritmische drugs)-therapie en bij wie atriumfibrilleren recidiveert na percutane AF-ablatie;
- patiënten met duidelijke risicofactoren voor het falen van katheterablatie;
- patiënten met persisterend atriumfibrilleren die symptomatisch atriumfibrilleren houden na ten minste één AAD en die de voorkeur geven aan verdere ritmecontrole-therapie.
De beslissing moet worden genomen in een ritmeteam bestaande uit ten minste een cardioloog-elektrofysioloog en cardiothoracaal chirurg.
Overwegingen
Hybrid AF procedures combine a minimally invasive epicardial non-sternotomy ablation not using cardiopulmonary bypass with a percutaneous endocardial approach. They can be performed as a single intervention or sequentially, when the endocardial catheter mapping and, if needed, additional ablations are done within 6 months after the epicardial procedure (Calkins, 2012). There are no studies comparing these two hybrid strategies.
A systematic review on rhythm outcome and complications with a hybrid procedure or AF catheter ablation in patients with persistent or long-standing persistent AF showed that at 12 months or longer, a hybrid procedure achieved a significantly higher rate of freedom from atrial arrhythmias with and without the use of AAD compared with AF catheter ablation. Although the overall complication rate was low for both strategies, hybrid ablations had more complications (13.8% vs. 5.9%) (Van der Heijden, 2019). The difference in outcome could be explained by a long-lasting isolation of the pulmonary veins after bipolar radiofrequency clamping of the pulmonary veins, epicardial clipping of the LAA, and the add-on possibility of an endocardial touch-up (Velagic, 2016; Osmancik, 2016).
Onderbouwing
Achtergrond
Hybride atriumfibrillerenprocedures combineren een minimaal invasieve epicardiale procedure (zonder sternotomie en zonder cardiopulmonale bypass) met een percutane endocardiale benadering. Ze kunnen als een enkele interventie worden uitgevoerd of opeenvolgend, binnen 6 maanden.
Zoeken en selecteren
To answer the clinical question, the ESC-guideline for the diagnosis and management of atrial fibrillation from 2020 (Hindricks, 2020) was used.
Referenties
- Calkins H, Kuck KH, Cappato R, Brugada J, Camm AJ, Chen SA, Crijns HJ, Damiano RJ, Jr, Davies DW, DiMarco J, Edgerton J, Ellenbogen K, Ezekowitz MD, Haines DE, Haissaguerre M, Hindricks G, Iesaka Y, Jackman W, Jalife J, Jais P, Kalman J, Keane D, Kim YH, Kirchhof P, Klein G, Kottkamp H, Kumagai K, Lindsay BD, Mansour M, Marchlinski FE, McCarthy PM, Mont JL, Morady F, Nademanee K, Nakagawa H, Natale A, Nattel S, Packer DL, Pappone C, Prystowsky E, Raviele A, Reddy V, Ruskin JN, Shemin RJ, Tsao HM, Wilber D. 2012 HRS/EHRA/ECAS expert consensus statement on catheter and surgical ablation of atrial fibrillation: recommendations for patient selection, procedural techniques, patient management and follow-up, definitions, endpoints, and research trial design. Europace 2012;14:528-606.
- Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) (published online ahead of print, 2020 Aug 29). Eur Heart J. 2020;ehaa612. doi:10.1093/eurheartj/ehaa612.
- Osmancik P, Budera P, Zdarska J, Herman D, Petr R, Straka Z. Electrophysiological findings after surgical thoracoscopic atrial fibrillation ablation. Heart Rhythm 2016;13:1246-1252.
- van der Heijden CAJ, Vroomen M, Luermans JG, Vos R, Crijns HJGM, Gelsomino S, La Meir M, Pison L, Maesen B. Hybrid versus catheter ablation in patients with persistent and longstanding persistent atrial fibrillation: a systematic review and meta-analysis†. Eur J Cardiothorac Surg. 2019 Sep 1;56(3):433-443.
- Velagic V, DEA C, Mugnai G, Irfan G, Hunuk B, Stroker E, Hacioglu E, Umbrain V, Beckers S, Czapla J, Wellens F, Nijs J, Brugada P, M LAM, Chierchia GB. Repeat procedures after hybrid thoracoscopic ablation in the setting of longstanding persistent atrial fibrillation: electrophysiological findings and 2-year clinical outcome. J Cardiovasc Electrophysiol 2016;27:41-50.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 01-09-2022
Laatst geautoriseerd : 01-09-2022
Geplande herbeoordeling :
Algemene gegevens
De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2018 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met atriumfibrilleren.
Werkgroep
- Prof. dr. N.M.S. (Natasja) de Groot, cardioloog, werkzaam in het Erasmus Medisch Centrum te Rotterdam, NVVC (voorzitter)
- P.H. (Pepijn) van der Voort, cardioloog, werkzaam in het Catharina Ziekenhuis te Eindhoven, NVVC
- Dr. M.E.W. (Martin) Hemels, cardioloog, werkzaam in het Rijnstate Ziekenhuis te Arnhem en RaboudUMC te Nijmegen, NVVC
- Dr. T.J. (Thomas) van Brakel, thoraxchirurg, werkzaam in het Catharina Ziekenhuis te Eindhoven, NVTNET
- Dr. M. (Michiel) Coppens, internist-vasculair geneeskundige, werkzaam in de Amsterdam Universitair Medische Centra te Amsterdam, NIV
- Dr. S. (Sander) van Doorn, huisarts, werkzaam in het Universitair Medisch Centrum Utrecht te Utrecht, NHG
- Prof. dr. M.K. (Kamran) Ikram, neuroloog, werkzaam in het Erasmus Medisch Centrum te Rotterdam, NVN
- H. (Hans) van Laarhoven, zelfstandig adviseur, werkzaam bij Laerhof Advies, Harteraad
Met ondersteuning van
- Dr. B.H. (Bernardine) Stegeman, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
De Groot (voorzitter) |
Cardioloog-elektrofysioloog, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam |
Mede-oprichter Stichting Atrial Fibrillation Innovation Platform |
Unrestricted grant voor AF bij Hartfalen, Pathofysiologische onderzoek (valt buiten de afbakening) |
Geen (valt buiten de afbakening) |
|
Brakel |
Cardio-thoracaal chirurg |
Verzorgen van trainingen voor chirurgische behandeling van AF (Trainingscontract met Medtronic; inkomsten voor de afdeling) |
Geen |
Geen |
|
Coppens |
Internist-vasculaire geneeskunde |
* Wetenschappelijke adviesraad Trombosestichting Nederland (onbetaald). |
Betaald adviseurschap of betaalde lezingen/nascholingen voor Bayer, Daiichi Investigator initiated studies met externe financiële ondersteuning en door industrie geïnitieerde studies Bayer, UniQure, Roche CSL Behring and Daiichi Sankyo |
Geen (valt buiten de afbakening, niet over AF-patiënten; onderzoek ging bijvoorbeeld over DOAC bij short bowel patiënten) |
|
Van der Voort |
Cardioloog-electrofysioloog Catharinaziekenhuis Eindhoven |
Bestuurslid van NHRA, onbetaald |
Geen |
Geen |
|
Laarhoven |
Zelfstandig adviseur voor de zorg |
Bestuurslid LAREB, vergoeding conform normering NTVZ Voorzitter Raad van Toezicht stichting Leefh, vergoeding conform NVTZ |
* Lid Patientenadviesraad Pfizer, vacatievergoeding * Adviesraad ‘NOAC’ (eenmalig 2019, vacatievergoeding) |
Geen |
|
Van Doorn |
* Assistant professor, Julius Centrum, UMC Utrecht |
Geen |
* Betrokken als co-PI van het ALL-IN onderzoek, naar de substitutie van AF zorg van de 2e lijn naar de huisarts, inclusief behandeling met anticoagulantia: doe 10.1093/eurheartj/ehaa055 (afgerond) * co-PI betrokken bij het FRAIL-AF onderzoek, een gerandomiseerd onderzoek naar de veiligheid en effectiviteit van DOAC’s bij kwetsbare ouderen: trialregister.nl NTR6721, doi 10.1136/bmjopen-2019-032488 (lopend) * Betrokken bij onderzoek met routine zorg data (CPRD) naar de veiligheid en effectiviteit van DOAC’s, en een systematische review naar DOAC doseringen. |
Geen |
|
Hemels |
* Cardioloog-elektrofysioloog Rijnstate ziekenhuis * Programmaleider NVVC Connect atriumfibrilleren |
* Associate editor van Netherlands Heart Journal, géén vergoeding * Onderwijsactiviteiten voor medisch specialisten, huisartsen, (ziekenhuis)apothekers en arts-assistenten/physician assisants, betreft urenvergoeding
|
* Principal investigator (samen met prof. M.V. Huisman) van het Dutch AF onderzoeks en registratieproject namens de NVVC en in opdracht van VWS/ZonMw. Er gaat een vergoeding naar de vakgroep cardiologie in het Rijnstate i.v.m. mijn werkzaamheden voor dit project, ook gefinancierd door FNT * Local principal investigator van diverse patiëntgebonden studies (hartritmestoornissen gerelateerd) in het Rijnstate ziekenhuis, géén persoonlijke vergoeding hiervoor |
Geen |
|
Ikram |
Hoogleraar Klinische Neuro-epidemiologie en neuroloog, Afdelingen Neurologie & Epidemiologie, Erasmus MC, Rotterdam |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Stegeman |
Senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Meelezer |
||||
|
Jakulj |
* Internist-nefroloog Amsterdam UMC en Dianet * Lid richtlijnencommissie Nederlandse Federatie voor Nefrologie |
Geen |
Geen |
Geen |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door een afgevaardigde patiëntenvereniging in de werkgroep. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan Harteraad en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.
Wkkgz & Kwalitatieve raming van mogelijke substantiële financiële gevolgen
Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz
Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).
Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.
|
Module |
Uitkomst raming |
Toelichting |
|
Module 1 Definitie en diagnose van atriumfibrilleren |
Geen financiële gevolgen |
Het overgrote deel voldoet aan de norm. |
|
Module 2 Atriumfibrilleren, subtype, burden en progressie |
Geen financiële gevolgen |
Het overgrote deel voldoet aan de norm. |
|
Module 3 Screenen voor atriumfibrilleren |
Geen financiële gevolgen |
Het overgrote deel voldoet aan de norm. |
|
Module 4 Integrale behandeling voor patiënten met atriumfibrilleren |
Geen financiële gevolgen |
Het overgrote deel voldoet aan de norm. |
|
Module 5.1 Antitrombotisch beleid ter preventie van herseninfarct |
Geen financiële gevolgen |
Het overgrote deel voldoet aan de norm. |
|
Module 5.2 Afsluiting of verwijdering van het linker hartoor |
Geen financiële gevolgen |
Het overgrote deel voldoet aan de norm. |
|
Module 6.1 Frequentiecontrole |
Geen financiële gevolgen |
Het overgrote deel voldoet aan de norm. |
|
Module 6.2 Ritmecontrole |
Geen financiële gevolgen |
Het overgrote deel voldoet aan de norm. |
|
Module 6.2.1 Ritmecontrole met antiaritmische medicatie |
Geen financiële gevolgen |
Het overgrote deel voldoet aan de norm. |
|
Module 6.3 Katheterablatie |
Geen financiële gevolgen |
Het overgrote deel voldoet aan de norm. |
|
Module 6.4 Chirurgie voor atriumfibrilleren en concomitante chirurgie voor atriumfibrilleren |
Geen financiële gevolgen |
Het overgrote deel voldoet aan de norm. |
|
Module 6.5 Hybride katheter-/ chirurgische ablatie procedures |
Geen financiële gevolgen |
Het overgrote deel voldoet aan de norm. |
|
Module 6.6 Peri-procedureel management ter preventie van herseninfarct |
Geen financiële gevolgen |
Het overgrote deel voldoet aan de norm. |
|
Module 7 Cardiovasculaire risicofactoren en bijkomende ziekten |
Geen financiële gevolgen |
Het overgrote deel voldoet aan de norm. |
|
Module 8.1 Atriumfibrilleren bij hemodynamische instabiliteit |
Geen financiële gevolgen |
Het overgrote deel voldoet aan de norm. |
|
Module 8.2 Acute coronaire syndromen, chronisch coronairlijden, en percutane en chirurgische revascularisaties bij patiënten met atriumfibrilleren |
Geen financiële gevolgen |
Het overgrote deel voldoet aan de norm. |
|
Module 8.3 Acuut herseninfarct of hersnebloeding bij patiënten met atriumfibrilleren |
Geen financiële gevolgen |
Het overgrote deel voldoet aan de norm. |
|
Module 8.4 Bloeding ten tijde van antistolling |
Geen financiële gevolgen |
Het overgrote deel voldoet aan de norm. |
|
Module 8.5 Atriumfibrilleren en valvulaire hartziekte |
Geen financiële gevolgen |
Het overgrote deel voldoet aan de norm. |
|
Module 8.6 Atriumfibrilleren en chronische nierschade |
Geen financiële gevolgen |
Het overgrote deel voldoet aan de norm. |
|
Module 8.7 De oudere en kwetsbare patiënt met atriumfibrilleren |
Geen financiële gevolgen |
Het overgrote deel voldoet aan de norm. |
|
Module 8.8 Atriumfibrilleren en aangeboren hartafwijkingen |
Geen financiële gevolgen |
Het overgrote deel voldoet aan de norm. |
|
Module 8.9 Atriumfibrilleren bij erfelijke hartspierziekten |
Geen financiële gevolgen |
Het overgrote deel voldoet aan de norm. |
|
Module 8.10 Atriumfibrilleren tijdens de zwangerschap |
Geen financiële gevolgen |
Het overgrote deel voldoet aan de norm. |
|
Module 8.11 Atriumfibrilleren in professionele sporters |
Geen financiële gevolgen |
Het overgrote deel voldoet aan de norm. |
|
Module 8.12 Postoperatief atriumfibrilleren |
Geen financiële gevolgen |
Het overgrote deel voldoet aan de norm. |
|
Module 9 Sekse-gerelateerde verschillen in atriumfibrilleren |
Geen financiële gevolgen |
Het overgrote deel voldoet aan de norm. |
|
Module 10 Epidemiologie, implicaties en behandeling van subklinisch AF/AHRE |
Geen financiële gevolgen |
Het overgrote deel voldoet aan de norm. |
Implementatie
De werkgroep is vooral inhoudelijk bezig geweest met het aanpassen van de ESC-richtlijn ‘Diagnosis and management of atrial fibrillation’ naar de Nederlandse praktijk. De werkgroep heeft een aantal suggesties gegeven voor het onder de aandacht brengen bij medische professionals van de nieuwe richtlijn. De verdere implementatie van de aanbevelingen uit de richtlijn valt buiten de expertise van de werkgroep.
Voorstel voor te ondernemen acties per partij
Hieronder wordt per partij toegelicht welke acties zij kunnen ondernemen om aandacht te geven aan de richtlijn.
Alle direct betrokken wetenschappelijk verenigingen/beroepsorganisaties
- Bekend maken van de richtlijn onder de leden.
- Publiciteit voor de richtlijn maken door over de richtlijn te publiceren in tijdschriften en te vertellen op congressen.
De lokale vakgroepen/individuele medisch professionals
- Het bespreken van de aanbevelingen in de vakgroepsvergadering en lokale werkgroepen.
- Het bespreken van de richtlijnen in de onderwijsuren van de medisch specialist in opleiding
- Het volgen van bijscholing die bij deze richtlijn ontwikkeld gaat worden.
- Afstemmen en afspraken maken met andere betrokken disciplines om de toepassing van de aanbevelingen in de praktijk te borgen.
Het Kennisinstituut van Medisch Specialisten
Toevoegen van de richtlijn aan de Richtlijnendatabase.
Werkwijze
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor patiënten met atriumfibrilleren. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door het Zorginstituut Nederland, Zelfstandige Klinieken Nederland, Nederlandse Vereniging voor Neurologie, Vereniging Innovatieve Geneesmiddelen, Nederlandse Vereniging voor Cardiologie, Federatie voor Nederlandse Trombosediensten, Nederlandse Vereniging voor Hart- en Vaatverpleegkundigen, Nederland Huisartsen Genootschap en Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd via Invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten.
Overwegingen (van bewijs naar aanbevelingen)
De Engelse tekst uit de ESC-richtlijn Diagnosis and management of atrial fibrillation uit 2020 (Hindricks, 2020) is overgenomen, tenzij er argumenten voor de Nederlandse praktijk van belang zijn. De tekst is vervolgens aangepast en in het Nederlands opgesteld.
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. GRADE staat voor Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Vertalen van aanbevelingen
De European Society of Cardiology gebruikt een standaardformulering voor de aanbevelingen op basis van de klasse en niveau van het bewijs. Deze standaardformulering met vertaling naar het Nederlands staat in de onderstaande tabel weergegeven.
|
Class of recommendations |
Suggested wording to use |
Nl’se vertaling, gehanteerd door onder andere de CVRM-richtlijn |
|
I |
Is recommended/is indicated |
Sterke aanbeveling met een actieve, directieve formulering, zoals behandel, streef naar, et cetera |
|
II |
|
|
|
IIa |
Should be considered |
Zwakke aanbeveling met een actieve, directieve formulering, zoals overweeg |
|
IIb |
May be considerd |
Zwakke aanbeveling met als formulering: kan worden overwogen |
|
III |
Is not recommended |
Sterke aanbeveling met een actieve, directieve formulering, zoals behandel niet, et cetera |
CVRM, CardioVasculair RisicoManagement
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) (published online ahead of print, 2020 Aug 29). Eur Heart J. 2020;ehaa612. doi:10.1093/eurheartj/ehaa612
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html.
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.