Frequentiecontrole

Beoordeeld: 01-09-2022

Uitgangsvraag

Hoe kunnen we de frequentie bij patiënten met atriumfibrilleren reguleren?

Deze uitgangsvraag bevat de volgende deelvragen:

Wat is de streeffrequentie bij atriumfibrilleren?
Welke geneesmiddelen kunnen we gebruiken voor frequentiecontrole?
Hoe bereiken we frequentiecontrole in de acute situatie?
Wanneer kiezen voor AV-knoopablatie gecombineerd met atriale en/of ventriculaire pacing?

Aanbeveling

Gebruik bètablokkers, verapamil of diltiazem als eerste keuze om de hartfrequentie te reguleren bij AF-patiënten met een ejectiefractie groter of gelijk aan 40%.

Gebruik bij een ejectiefractie onder de 40% een bètablokker of digoxine.

Overweeg een combinatie van de hierboven genoemde middelen indien een enkele middel niet voldoende effect heeft.

Overweeg iv amiodarone bij hemodynamische instabiliteit of hartfalen, gebruik geen bètablokkers voor frequentiecontrol in het geval van acuut hartfalen.

Indien gekozen wordt voor frequentiecontrole, overweeg de hartfrequentie in rust onder de 100 tot 110 bpm te laten dalen. De werkgroep adviseert om de patiënt ten minste jaarlijks te laten controleren met een beoordeling van de hartfrequentie.

Overweeg Hisbundel-ablatie indien andere behandelingen niet wenselijk of succesvol zijn.

Overwegingen

Wat is de streeffrequentie bij AF?

De optimale hartfrequentie bij AF is niet duidelijk. Er is slechts 1 gerandomiseerd onderzoek (Gelder, 2010) waarbij 2 strategieën van frequentiecontrole vergeleken zijn. Er werden geen verschillen gevonden tussen deze strategieën; echter, de frequentieverschillen tussen beide groepen waren gering, en weinig hartfalenpatiënten waren geïncludeerd. Naast deze gerandomiseerde studie zijn er een aantal post hoc analyses en registers die verschillende resultaten laten zien. Enkele onderzoeken laten zien dat een geobserveerde hartfrequentie > 100 bpm ongunstig is (Van Gelder, 2006; Li, 2015; Steinberg, 2015). Voor specifieke groepen, met name patiënten met hartfalen, ontbreekt eigenlijk goede evidence.

Ondanks de lage bewijskracht, geeft de richtlijn aan in eerste instantie te streven naar een frequentie < 110 bpm, patiënt te vervolgen en bij klachten of verslechtering van LV-functie een lagere frequentie na te streven (figuur 1).

Er wordt geen advies gegeven hoe de frequentie bepaald dient te worden, door middel van een rust ECG of langduriger registratie.

Figuur 1 Outline of rate control therapy (bron: Hindricks, 2020)

AF = atrial fibrillation; AVN = atrioventricular node; bpm = beats per minute; BV = biventricular; CRT =cardiac resynchronization therapy; CRT-D: cardiac resynchronization therapy defibrillator; CRT-P = cardiac resynchronization therapy pacemaker; ECG

= electrocardiogram; LV = left ventricular; SR = sinus rhythm.

Welke geneesmiddelen kunnen we gebruiken voor frequentiecontrole?

De volgende geneesmiddelen kunnen worden gebruikt:

Bètablokkers
Non-dihydropyridine calciumantagonisten
Digoxine
Amiodaron

Bètablokkers kunnen bij nagenoeg alle mensen gebruikt worden, met uitzondering van een kleine groep longpatiënten. Het prognostisch gunstige effect van bètablokkers bij hartfalen en sinusritme is minder duidelijk bij AF. Bètablokkers kunnen ook voor frequentiecontrole in acute situaties gebruikt worden.

Non-dihydropyridine calciumantagonisten geven goede frequentiedaling, maar dienen in principe niet bij HFrEF gebruikt te worden.

Digoxine wordt geadviseerd als bètablokkers of non-dihydropyridine calciumantagonisten alleen onvoldoende effect hebben op hartfrequentie, met name bij hartfalenpatiënten.

Amiodaron kan als laatste keuze gebruikt worden voor frequentiecontrole, maar heeft veel bijwerkingen. Amiodaron is met name geschikt voor frequentiecontrole in acute situaties, met name bij patiënten met hartfalen.

Hoe bereiken we frequentiecontrole in de acute situatie?

Bètablokkers en non-dihydropyridine calciumantagonisten kunnen gebruikt worden voor frequentiecontrole in acute situaties. Bij zieke patiënten en hartfalen kan amiodaron iv gebruikt worden

Wanneer kiezen voor AV-knoopablatie en pacing?

Als frequentiecontrole met medicatie onvoldoende lukt of als medicatie te veel bijwerkingen geeft, kan gekozen worden voor ablatie van de bundel van His, eventueel in combinatie met fysiologisch pacing. Bij patiënten met hartfalen kan Hisablatie en CRT beter zijn dan medicamenteuze behandeling, zowel op klachten als mortaliteit en ziekenhuisopnames (Brignole, 2018; Brignole, 2021).

Onderbouwing

Achtergrond

Regulatie van de hartfrequentie bij AF wordt gedaan om klachten te verminderen en hartfalen door hoge hartfrequenties te voorkomen. De keuze tussen frequentiecontrole (‘rate control’) en ritmecontrole (‘rhythm control’) wordt elders besproken (zie module 6.2).

Zoeken en selecteren

To answer the clinical question, the ESC-guideline for the diagnosis and management of atrial fibrillation from 2020 (Hindricks, 2020) was used.

Referenties

Brignole M, Pokushalov E, Pentimalli F, Palmisano P, Chieffo E, Occhetta E, Quartieri F, Calo L, Ungar A, Mont L; APAF-CRT Investigators. A randomized controlled trial of atrioventricular junction ablation and cardiac resynchronization therapy in patients with permanent atrial fibrillation and narrow QRS. Eur Heart J 2018;39:3999-4008.
Brignole M, Pentimalli F, Palmisano P, Landolina M, Quartieri F, Occhetta E, Calò L, Mascia G, Mont L, Vernooy K, van Dijk V, Allaart C, Fauchier L, Gasparini M, Parati G, Soranna D, Rienstra M, Van Gelder IC. AV junction ablation and cardiac resynchronization for patients with permanent atrial fibrillation and narrow QRS: the APAF-CRT mortality trial. Eur Heart J. 2021 Aug 28:ehab569. doi: 10.1093/eurheartj/ehab569. Epub ahead of print. PMID: 34453840.
Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) (published online ahead of print, 2020 Aug 29). Eur Heart J. 2020;ehaa612. doi:10.1093/eurheartj/ehaa612.
Li SJ, Sartipy U, Lund LH, Dahlström U, Adiels M, Petzold M, Fu M. Prognostic Significance of Resting Heart Rate and Use of β-Blockers in Atrial Fibrillation and Sinus Rhythm in Patients With Heart Failure and Reduced Ejection Fraction: Findings From the Swedish Heart Failure Registry. Circ Heart Fail. 2015 Sep;8(5):871-9. doi: 10.1161/CIRCHEARTFAILURE.115.002285. Epub 2015 Aug 4. PMID: 26243796.
Steinberg BA, Kim S, Thomas L, Fonarow GC, Gersh BJ, Holmqvist F, Hylek E, Kowey PR, Mahaffey KW, Naccarelli G, Reiffel JA, Chang P, Peterson ED, Piccini JP; Outcomes Registry for Better Informed Treatment of Atrial Fibrillation (ORBIT‐AF) Investigators and Patients. Increased Heart Rate Is Associated With Higher Mortality in Patients With Atrial Fibrillation (AF): Results From the Outcomes Registry for Better Informed Treatment of AF (ORBIT-AF). J Am Heart Assoc. 2015 Sep 14;4(9):e002031. doi: 10.1161/JAHA.115.002031. PMID: 26370445; PMCID: PMC4599492.
Van Gelder IC, Groenveld HF, Crijns HJ, Tuininga YS, Tijssen JG, Alings AM, Hillege HL, Bergsma-Kadijk JA, Cornel JH, Kamp O, Tukkie R, Bosker HA, Van Veldhuisen DJ, Van den Berg MP; RACE II Investigators. Lenient versus strict rate control in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med. 2010 Apr 15;362(15):1363-73. doi: 10.1056/NEJMoa1001337. Epub 2010 Mar 15. PMID: 20231232.
Van Gelder IC, Wyse DG, Chandler ML, Cooper HA, Olshansky B, Hagens VE, Crijns HJ; RACE and AFFIRM Investigators. Does intensity of rate-control influence outcome in atrial fibrillation? An analysis of pooled data from the RACE and AFFIRM studies. Europace. 2006 Nov;8(11):935-42. doi: 10.1093/europace/eul106. Epub 2006 Sep 14. PMID: 16973686.

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-09-2022

Laatst geautoriseerd : 01-09-2022

Geplande herbeoordeling :

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Nederlandse Vereniging voor Cardiologie

Algemene gegevens

De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2018 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met atriumfibrilleren.

Werkgroep

Prof. dr. N.M.S. (Natasja) de Groot, cardioloog, werkzaam in het Erasmus Medisch Centrum te Rotterdam, NVVC (voorzitter)
P.H. (Pepijn) van der Voort, cardioloog, werkzaam in het Catharina Ziekenhuis te Eindhoven, NVVC
Dr. M.E.W. (Martin) Hemels, cardioloog, werkzaam in het Rijnstate Ziekenhuis te Arnhem en RaboudUMC te Nijmegen, NVVC
Dr. T.J. (Thomas) van Brakel, thoraxchirurg, werkzaam in het Catharina Ziekenhuis te Eindhoven, NVTNET
Dr. M. (Michiel) Coppens, internist-vasculair geneeskundige, werkzaam in de Amsterdam Universitair Medische Centra te Amsterdam, NIV
Dr. S. (Sander) van Doorn, huisarts, werkzaam in het Universitair Medisch Centrum Utrecht te Utrecht, NHG
Prof. dr. M.K. (Kamran) Ikram, neuroloog, werkzaam in het Erasmus Medisch Centrum te Rotterdam, NVN
H. (Hans) van Laarhoven, zelfstandig adviseur, werkzaam bij Laerhof Advies, Harteraad

Met ondersteuning van

Dr. B.H. (Bernardine) Stegeman, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.

Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

Werkgroeplid	Functie	Nevenfuncties	Gemelde belangen	Ondernomen actie
*De Groot (voorzitter)*	Cardioloog-elektrofysioloog, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam	Mede-oprichter Stichting Atrial Fibrillation Innovation Platform	Unrestricted grant voor AF bij Hartfalen, Pathofysiologische onderzoek (valt buiten de afbakening)	Geen (valt buiten de afbakening)
*Brakel*	Cardio-thoracaal chirurg Catharina Ziekenhuis, Eindhoven	Verzorgen van trainingen voor chirurgische behandeling van AF (Trainingscontract met Medtronic; inkomsten voor de afdeling)	Geen	Geen
*Coppens*	Internist-vasculaire geneeskunde Amsterdam Universitair Medische Centra, Amsterdam	* Wetenschappelijke adviesraad Trombosestichting Nederland (onbetaald). * Voorzitter Werkgroep Trombose & Hemostase van de Nederlandse Vereniging van Internisten Vasculaire Geneeskunde (NVIVG; onbetaald) * Lid Nederlandse Vereniging van Hemofiliebehandelaars (NVHB; onbetaald)	Betaald adviseurschap of betaalde lezingen/nascholingen voor Bayer, Daiichi Sankyo, CSL Behring, Sobi, NovoNordisk, Pfizer, Medcon International, MeDTalks en Bureau Prevents. NB: alle opbrengsten worden overgemaakt naar de instelling Investigator initiated studies met externe financiële ondersteuning en door industrie geïnitieerde studies Bayer, UniQure, Roche CSL Behring and Daiichi Sankyo	Geen (valt buiten de afbakening, niet over AF-patiënten; onderzoek ging bijvoorbeeld over DOAC bij short bowel patiënten)
*Van der Voort*	Cardioloog-electrofysioloog Catharinaziekenhuis Eindhoven	Bestuurslid van NHRA, onbetaald	Geen	Geen
*Laarhoven*	Zelfstandig adviseur voor de zorg	Bestuurslid LAREB, vergoeding conform normering NTVZ Voorzitter Raad van Toezicht stichting Leefh, vergoeding conform NVTZ	* Lid Patientenadviesraad Pfizer, vacatievergoeding * Adviesraad ‘NOAC’ (eenmalig 2019, vacatievergoeding)	Geen
*Van Doorn*	* Assistant professor, Julius Centrum, UMC Utrecht * Huisarts	Geen	* Betrokken als co-PI van het ALL-IN onderzoek, naar de substitutie van AF zorg van de 2e lijn naar de huisarts, inclusief behandeling met anticoagulantia: doe 10.1093/eurheartj/ehaa055 (afgerond) * co-PI betrokken bij het FRAIL-AF onderzoek, een gerandomiseerd onderzoek naar de veiligheid en effectiviteit van DOAC’s bij kwetsbare ouderen: trialregister.nl NTR6721, doi 10.1136/bmjopen-2019-032488 (lopend) * Betrokken bij onderzoek met routine zorg data (CPRD) naar de veiligheid en effectiviteit van DOAC’s, en een systematische review naar DOAC doseringen.	Geen
*Hemels*	* Cardioloog-elektrofysioloog Rijnstate ziekenhuis * Programmaleider NVVC Connect atriumfibrilleren	* Associate editor van Netherlands Heart Journal, géén vergoeding * Onderwijsactiviteiten voor medisch specialisten, huisartsen, (ziekenhuis)apothekers en arts-assistenten/physician assisants, betreft urenvergoeding	* Principal investigator (samen met prof. M.V. Huisman) van het Dutch AF onderzoeks en registratieproject namens de NVVC en in opdracht van VWS/ZonMw. Er gaat een vergoeding naar de vakgroep cardiologie in het Rijnstate i.v.m. mijn werkzaamheden voor dit project, ook gefinancierd door FNT * Local principal investigator van diverse patiëntgebonden studies (hartritmestoornissen gerelateerd) in het Rijnstate ziekenhuis, géén persoonlijke vergoeding hiervoor	Geen
*Ikram*	Hoogleraar Klinische Neuro-epidemiologie en neuroloog, Afdelingen Neurologie & Epidemiologie, Erasmus MC, Rotterdam	Geen	Geen	Geen
*Stegeman*	Senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten	Geen	Geen	Geen
Meelezer
*Jakulj*	* Internist-nefroloog Amsterdam UMC en Dianet * Lid richtlijnencommissie Nederlandse Federatie voor Nefrologie	Geen	Geen	Geen

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door een afgevaardigde patiëntenvereniging in de werkgroep. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan Harteraad en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.

Wkkgz & Kwalitatieve raming van mogelijke substantiële financiële gevolgen

Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz

Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).

Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.

Module	Uitkomst raming	Toelichting
Module 1 Definitie en diagnose van atriumfibrilleren	Geen financiële gevolgen	Het overgrote deel voldoet aan de norm.
Module 2 Atriumfibrilleren, subtype, burden en progressie	Geen financiële gevolgen	Het overgrote deel voldoet aan de norm.
Module 3 Screenen voor atriumfibrilleren	Geen financiële gevolgen	Het overgrote deel voldoet aan de norm.
Module 4 Integrale behandeling voor patiënten met atriumfibrilleren	Geen financiële gevolgen	Het overgrote deel voldoet aan de norm.
Module 5.1 Antitrombotisch beleid ter preventie van herseninfarct	Geen financiële gevolgen	Het overgrote deel voldoet aan de norm.
Module 5.2 Afsluiting of verwijdering van het linker hartoor	Geen financiële gevolgen	Het overgrote deel voldoet aan de norm.
Module 6.1 Frequentiecontrole	Geen financiële gevolgen	Het overgrote deel voldoet aan de norm.
Module 6.2 Ritmecontrole	Geen financiële gevolgen	Het overgrote deel voldoet aan de norm.
Module 6.2.1 Ritmecontrole met antiaritmische medicatie	Geen financiële gevolgen	Het overgrote deel voldoet aan de norm.
Module 6.3 Katheterablatie	Geen financiële gevolgen	Het overgrote deel voldoet aan de norm.
Module 6.4 Chirurgie voor atriumfibrilleren en concomitante chirurgie voor atriumfibrilleren	Geen financiële gevolgen	Het overgrote deel voldoet aan de norm.
Module 6.5 Hybride katheter-/ chirurgische ablatie procedures	Geen financiële gevolgen	Het overgrote deel voldoet aan de norm.
Module 6.6 Peri-procedureel management ter preventie van herseninfarct	Geen financiële gevolgen	Het overgrote deel voldoet aan de norm.
Module 7 Cardiovasculaire risicofactoren en bijkomende ziekten	Geen financiële gevolgen	Het overgrote deel voldoet aan de norm.
Module 8.1 Atriumfibrilleren bij hemodynamische instabiliteit	Geen financiële gevolgen	Het overgrote deel voldoet aan de norm.
Module 8.2 Acute coronaire syndromen, chronisch coronairlijden, en percutane en chirurgische revascularisaties bij patiënten met atriumfibrilleren	Geen financiële gevolgen	Het overgrote deel voldoet aan de norm.
Module 8.3 Acuut herseninfarct of hersnebloeding bij patiënten met atriumfibrilleren	Geen financiële gevolgen	Het overgrote deel voldoet aan de norm.
Module 8.4 Bloeding ten tijde van antistolling	Geen financiële gevolgen	Het overgrote deel voldoet aan de norm.
Module 8.5 Atriumfibrilleren en valvulaire hartziekte	Geen financiële gevolgen	Het overgrote deel voldoet aan de norm.
Module 8.6 Atriumfibrilleren en chronische nierschade	Geen financiële gevolgen	Het overgrote deel voldoet aan de norm.
Module 8.7 De oudere en kwetsbare patiënt met atriumfibrilleren	Geen financiële gevolgen	Het overgrote deel voldoet aan de norm.
Module 8.8 Atriumfibrilleren en aangeboren hartafwijkingen	Geen financiële gevolgen	Het overgrote deel voldoet aan de norm.
Module 8.9 Atriumfibrilleren bij erfelijke hartspierziekten	Geen financiële gevolgen	Het overgrote deel voldoet aan de norm.
Module 8.10 Atriumfibrilleren tijdens de zwangerschap	Geen financiële gevolgen	Het overgrote deel voldoet aan de norm.
Module 8.11 Atriumfibrilleren in professionele sporters	Geen financiële gevolgen	Het overgrote deel voldoet aan de norm.
Module 8.12 Postoperatief atriumfibrilleren	Geen financiële gevolgen	Het overgrote deel voldoet aan de norm.
Module 9 Sekse-gerelateerde verschillen in atriumfibrilleren	Geen financiële gevolgen	Het overgrote deel voldoet aan de norm.
Module 10 Epidemiologie, implicaties en behandeling van subklinisch AF/AHRE	Geen financiële gevolgen	Het overgrote deel voldoet aan de norm.

Implementatie

De werkgroep is vooral inhoudelijk bezig geweest met het aanpassen van de ESC-richtlijn ‘Diagnosis and management of atrial fibrillation’ naar de Nederlandse praktijk. De werkgroep heeft een aantal suggesties gegeven voor het onder de aandacht brengen bij medische professionals van de nieuwe richtlijn. De verdere implementatie van de aanbevelingen uit de richtlijn valt buiten de expertise van de werkgroep.

Voorstel voor te ondernemen acties per partij

Hieronder wordt per partij toegelicht welke acties zij kunnen ondernemen om aandacht te geven aan de richtlijn.

Alle direct betrokken wetenschappelijk verenigingen/beroepsorganisaties

Bekend maken van de richtlijn onder de leden.
Publiciteit voor de richtlijn maken door over de richtlijn te publiceren in tijdschriften en te vertellen op congressen.

De lokale vakgroepen/individuele medisch professionals

Het bespreken van de aanbevelingen in de vakgroepsvergadering en lokale werkgroepen.
Het bespreken van de richtlijnen in de onderwijsuren van de medisch specialist in opleiding
Het volgen van bijscholing die bij deze richtlijn ontwikkeld gaat worden.
Afstemmen en afspraken maken met andere betrokken disciplines om de toepassing van de aanbevelingen in de praktijk te borgen.

Het Kennisinstituut van Medisch Specialisten

Toevoegen van de richtlijn aan de Richtlijnendatabase.

Werkwijze

Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor patiënten met atriumfibrilleren. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door het Zorginstituut Nederland, Zelfstandige Klinieken Nederland, Nederlandse Vereniging voor Neurologie, Vereniging Innovatieve Geneesmiddelen, Nederlandse Vereniging voor Cardiologie, Federatie voor Nederlandse Trombosediensten, Nederlandse Vereniging voor Hart- en Vaatverpleegkundigen, Nederland Huisartsen Genootschap en Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd via Invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten.

Overwegingen (van bewijs naar aanbevelingen)

De Engelse tekst uit de ESC-richtlijn Diagnosis and management of atrial fibrillation uit 2020 (Hindricks, 2020) is overgenomen, tenzij er argumenten voor de Nederlandse praktijk van belang zijn. De tekst is vervolgens aangepast en in het Nederlands opgesteld.

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. GRADE staat voor Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.

In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.

Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers
	Sterke aanbeveling	Zwakke (conditionele) aanbeveling
Voor patiënten	De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet.	Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet.
Voor behandelaars	De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen.	Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren.
Voor beleidsmakers	De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid.	Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen.

Vertalen van aanbevelingen

De European Society of Cardiology gebruikt een standaardformulering voor de aanbevelingen op basis van de klasse en niveau van het bewijs. Deze standaardformulering met vertaling naar het Nederlands staat in de onderstaande tabel weergegeven.

Class of recommendations	Suggested wording to use	Nl’se vertaling, gehanteerd door onder andere de CVRM-richtlijn
I	Is recommended/is indicated	Sterke aanbeveling met een actieve, directieve formulering, zoals behandel, streef naar, et cetera
II
IIa	Should be considered	Zwakke aanbeveling met een actieve, directieve formulering, zoals overweeg
IIb	May be considerd	Zwakke aanbeveling met als formulering: kan worden overwogen
III	Is not recommended	Sterke aanbeveling met een actieve, directieve formulering, zoals behandel niet, et cetera

CVRM, CardioVasculair RisicoManagement

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

Literatuur

Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.

Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) (published online ahead of print, 2020 Aug 29). Eur Heart J. 2020;ehaa612. doi:10.1093/eurheartj/ehaa612

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html.

Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.