Chirurgie voor atriumfibrilleren én concomitante chirurgie voor atriumfibrilleren: indicaties, uitkomsten, indicaties en complicaties
Uitgangsvraag
Wat is de effectiviteit en veiligheid van aanvullende chirurgische behandeling voor atriumfibrilleren ten tijde van hartchirurgie?
Aanbeveling
Overweeg bij patiënten met atriumfibrilleren die een hartoperatie ondergaan een chirurgische AF-ablatie.
Overweeg het linker hartoor te behandelen door middel van chirurgisch sluiten of verwijderen, bij patiënten die hartchirurgie ondergaan en ook AF hebben en een CHA2DS2-VASc score ≥ 2.
Overwegingen
Surgery for atrial fibrillation
With development of the maze procedure for surgical cure from AF, Cox (2000) opened up a new window of therapeutic opportunities for AF patients (Cox, 2000). The classical cut-and-sew maze procedure underwent several modifications and various device-based surgical ablation procedures have been developed (Melby, 2006; Badhwar, 2017). More than 200 publications documented the application of these techniques and technologies in various clinical scenarios (Belley-Cote, 2019). Most studies are retrospective and/or observational, but some RCTs and meta-analyses have also been published (Berger, 2019; Barnett, 2006; McClure, 2018; Osmancik, 2019). While the effects of surgical ablation on rhythm outcome (i.e., restoration of sinus rhythm/freedom from AF) have been clearly demonstrated, the effects on endpoints such as QoL, hospitalization, stroke, and mortality are not well established (Gillinov, 2015; McClure, 2018; Sharples, 2018; Bagge, 2018). The only RCT with longer follow-up has shown a significant reduction in stroke risk at 5 years and a greater likelihood of maintaining sinus rhythm although the trial was underpowered for stroke risk assessment (Osmancik, 2019). The largest registry published, from the Polish National Health Service, describes better survival when ablation is performed concomitant to mitral or coronary surgery (Suwalski, 2019; Suwalski, 2018). Close cooperation between cardiac surgeons and electrophysiologists (heart team) for proper patient selection and postoperative management, especially for handling of arrhythmia recurrences, seems advisable for high-standard quality care.
Concomitant surgery for atrial fibrillation: indications, outcome, complications
Most trials of concomitant AF ablation have been based mainly on patients undergoing mitral valve repair or replacement. While surgical PVI has been shown to be effective for maintaining sinus rhythm (Gillinov, 2006a), the most effective ablation treatment for AF isolates the pulmonary veins and the LA posterior wall, creates ablation lines that impede electrical impulses around the most important structures (mitral and tricuspid annuli, venae cavae and appendages), and excludes the LAA. Most evidence supports bipolar radiofrequency clamps and cryothermy to perform a maze (Basu, 2012). For non-paroxysmal AF, a biatrial lesion pattern is more effective than left-sided only, performed by sternotomy or minimally invasive techniques (Barnett, 2006).
In general, the same preoperative risk factors for AF recurrence after concomitant AF surgery as for AF catheter ablation have been identified. These include LA size, patient age, AF duration, HF/ reduced LVEF, and renal dysfunction (Chao, 2019; Pathak, 2014; Gillinov, 2006b; Beukema, 2008; Lee, 2011; Damiano, 2011; Sunderland, 2011; Bakker, 2013; Ad, 2014). The significant positive effects of concomitant surgical ablation on freedom from atrial arrhythmias is clearly documented. Most RCTs with 1-year follow-up show no effect on QoL, stroke, and mortality (Blomstrom-Lundqvist, 2007; Huffman, 2016; Budera, 2012; Wang, 2014), but some reported reduced event rates (Osmancik, 2019; Bagge, 2018; Badhawar, 2017).
Surgical AF ablation concomitant to other cardiac surgery significantly increases the need for pacemaker implantation with biatrial (but not left-sided) lesions (McClure, 2018), being reported from 6.8% to 21.5%, while other complications are not increased (McClure, 2018; Osmancik, 2019; Sharples, 2018; Bagge, 2018; Bahdwar, 2017; Joshibayev, 2016).
Stand-alone surgery for atrial fibrillation: indications, outcome, complications
Thoracoscopic radiofrequency ablation targets the pulmonary veins, LA posterior wall, and LAA closure in AF patients with no structural heart disease. Freedom from AF after the procedure is well documented, but only a few studies have reported improved QoL (Budera, 2012; Wang, 2014; Diressen, 2018; Castella, 2019; Osmancik, 2020). A recent meta-analysis of three RCTs showed a significantly higher freedom from atrial tachyarrhythmia and less need for repeat ablations after thoracoscopic ablation compared with AF catheter ablation for paroxysmal or persistent AF (Kim, 2016). The FAST trial randomized patients who were prone to AF catheter-ablation failure (i.e., failed previous ablation or LA dilatation and hypertension) and reported common but substantially lower recurrence after thoracoscopic compared with AF catheter ablation (56% versus 87%) at long-term follow-up (mean 7 years) (Castella, 2019). Hospitalization was longer and complication rates of surgical ablation were higher compared with catheter ablation (Berger, 2019) (Table 1). A systematic safety analysis of thoracoscopic ablation showed a 30-day complication rate of 11.3%, mainly self-limiting, whereas it was significantly lower (3.6%) in a multicentre registry (Van Laar, 2018). In RCTs, thoracoscopic ablation proved more effective in rhythm control than catheter ablation; however, surgical ablation is more invasive, with higher complication rates and longer hospitalization (Gillinov, 2015; Gammie, 2008). Because of this risk-benefit ratio of surgical versus Catheter ablation, it seems reasonable to consider thoracoscopic surgery preferentially in patients with previous failed catheter ablation or with a high risk of catheter-ablation failure. There are no convincing data on the effects on stroke of surgical ablation as a stand-alone procedure or in combination with LAA occlusion or exclusion. Hence, OAC therapy should be continued after the procedure regardless of rhythm outcome in AF patients with stroke risk factors.
Table 1 Procedure-related complications in catheter ablation and thoracoscopic ablation of AF
NA = not available.
Adapted from Hindricks (2020)
Onderbouwing
Achtergrond
Met de ontwikkeling van de ‘maze’ procedure voor chirurgische behandeling van AF in 1991 kwamen nieuwe therapeutische mogelijkheden voor patiënten met AF. De klassieke ‘cut and sew maze’ procedure onderging verschillende modificaties en er werden verschillende, op energie device gebaseerde chirurgische ablatieprocedures, ontwikkeld. Het meeste bewijs ondersteunt gebruik van bipolaire radiofrequentieklemmen en cryothermie. De meeste onderzoeken met gelijktijdige AF-ablatie zijn voornamelijk gebaseerd op patiënten die een mitralisklepherstel of -vervanging ondergingen. Hoewel chirurgische longvenen isolatie effectief is gebleken voor het herstel van sinusritme, lijkt de meest effectieve ablatiebehandeling van AF isolatie van zowel de longvenen alsook de linker atrium achterwand en exclusie van het linker hartoor. Voor niet-paroxysmale AF is er geen meerwaarde voor een biatriaal laesiepatroon.
Zoeken en selecteren
To answer the clinical question, the ESC-guideline for the diagnosis and management of atrial fibrillation from 2020 (Hindricks, 2020) was used.
Referenties
- Ad N, Holmes SD. Prediction of sinus rhythm in patients undergoing concomitant Cox maze procedure through a median sternotomy. J Thorac Cardiovasc Surg 2014;148:881-886.
- Badhwar V, Rankin JS, Ad N, Grau-Sepulveda M, Damiano RJ, Gillinov AM, McCarthy PM, Thourani VH, Suri RM, Jacobs JP, Cox JL. Surgical ablation of atrial fibrillation in the United States: trends and propensity matched outcomes. Ann Thorac Surg 2017;104:493-500.
- Badhwar V, Rankin JS, Damiano RJ, Jr., Gillinov AM, Bakaeen FG, Edgerton JR, Philpott JM, McCarthy PM, Bolling SF, Roberts HG, Thourani VH, Suri RM, Shemin RJ, Firestone S, Ad N. The Society of Thoracic Surgeons 2017 Clinical Practice Guidelines for the surgical treatment of atrial fibrillation. Ann Thorac Surg 2017;103:329-341.
- Bagge L, Probst J, Jensen SM, Blomstrom P, Thelin S, Holmgren A, Blomstrom-Lundqvist C. Quality of life is not improved after mitral valve surgery combined with epicardial left atrial cryoablation as compared with mitral valve surgery alone: a substudy of the double blind randomized SWEDish Multicentre Atrial Fibrillation study (SWEDMAF). Europace 2018;20:f343-f350.
- Bakker RC, Akin S, Rizopoulos D, Kik C, Takkenberg JJ, Bogers AJ. Results of clinical application of the modified maze procedure as concomitant surgery. Interact Cardiovasc Thorac Surg 2013;16:151-156.
- Barnett SD, Ad N. Surgical ablation as treatment for the elimination of atrial fibrillation: a meta-analysis. J Thorac Cardiovasc Surg 2006;131:1029-1035.
- Basu S, Nagendran M, Maruthappu M. How effective is bipolar radiofrequency ablation for atrial fibrillation during concomitant cardiac surgery?Interact Cardiovasc Thorac Surg 2012;15:741-748.
- Belley-Cote EP, Singal RK, McClure G, Devereaux K, Brady K, An K, Healey JS, Connolly SJ, Whitlock RP. Perspective and practice of surgical atrial fibrillation ablation: an international survey of cardiac surgeons. Europace 2019;21:445-450.
- Berger WR, Meulendijks ER, Limpens J, van den Berg NWE, Neefs J, Driessen AHG, Krul SPJ, van Boven WJP, de Groot JR. Persistent atrial fibrillation: a systematic review and meta-analysis of invasive strategies. Int J Cardiol 2019;278:137-143.
- Beukema WP, Sie HT, Misier AR, Delnoy PP, Wellens HJ, Elvan A. Predictive factors of sustained sinus rhythm and recurrent atrial fibrillation after a radiofrequency modified maze procedure. Eur J Cardiothorac Surg 2008;34:771-775.
- Blomstrom-Lundqvist C, Johansson B, Berglin E, Nilsson L, Jensen SM, Thelin S, Holmgren A, Edvardsson N, Kallner G, Blomstrom P. A randomized doubleblind study of epicardial left atrial cryoablation for permanent atrial fibrillation in patients undergoing mitral valve surgery: the SWEDish Multicentre Atrial Fibrillation study (SWEDMAF). Eur Heart J 2007;28:2902-2908.
- Budera P, Straka Z, Osmancik P, Vanek T, Jelinek S, Hlavicka J, Fojt R, Cervinka P, Hulman M, Smid M, Maly M, Widimsky P. Comparison of cardiac surgery with left atrial surgical ablation versus cardiac surgery without atrial ablation in patients with coronary and/or valvular heart disease plus atrial fibrillation: final results of the PRAGUE-12 randomized multicentre study. Eur Heart J 2012;33:2644-2652.
- Castella M, Kotecha D, van Laar C, Wintgens L, Castillo Y, Kelder J, Aragon D, Nunez M, Sandoval E, Casellas A, Mont L, van Boven WJ, Boersma LVA, van Putte BP. Thoracoscopic versus catheter ablation for atrial fibrillation: long-term follow-up of the FAST randomized trial. Europace 2019;21:746-753.
- Chao TF, Lip GYH, Lin YJ, Chang SL, Lo LW, Hu YF, Tuan TC, Liao JN, Chung FP, Chen TJ, Chen SA. Age threshold for the use of non-vitamin K antagonist oral anticoagulants for stroke prevention in patients with atrial fibrillation: insights into the optimal assessment of age and incident comorbidities. Eur Heart J 2019;40:1504-1514.
- Cox JL, Schuessler RB, Boineau JP. The development of the maze procedure for the treatment of atrial fibrillation. Semin Thorac Cardiovasc Surg 2000;12:2-14.
- Damiano RJ Jr, Schwartz FH, Bailey MS, Maniar HS, Munfakh NA, Moon MR, Schuessler RB. The Cox maze IV procedure: predictors of late recurrence. J Thorac Cardiovasc Surg 2011;141:113-121.
- Driessen AHG, Berger WR, Bierhuizen MFA, Piersma FR, van den Berg NWE, Neefs J, Krul SPJ, van Boven WP, de Groot JR. Quality of life improves after thoracoscopic surgical ablation of advanced atrial fibrillation: results of the Atrial Fibrillation Ablation and Autonomic Modulation via Thoracoscopic Surgery (AFACT) study. J Thorac Cardiovasc Surg 2018;155:972-980.
- Gammie JS, Haddad M, Milford-Beland S, Welke KF, Ferguson TB Jr, O’Brien SM, Griffith BP, Peterson ED. Atrial fibrillation correction surgery: lessons from the Society of Thoracic Surgeons National Cardiac Database. Ann Thorac Surg 2008;85:909-914.
- Gillinov AM, Bakaeen F, McCarthy PM, Blackstone EH, Rajeswaran J, Pettersson G, Sabik JF 3rd, Najam F, Hill KM, Svensson LG, Cosgrove DM, Marrouche N, Natale A. Surgery for paroxysmal atrial fibrillation in the setting of mitral valve disease: a role for pulmonary vein isolation? Ann Thorac Surg 2006a;81:19-26; discussion 27-28.
- Gillinov AM, Bhavani S, Blackstone EH, Rajeswaran J, Svensson LG, Navia JL, Pettersson BG, Sabik JF, 3rd, Smedira NG, Mihaljevic T, McCarthy PM, Shewchik J, Natale A. Surgery for permanent atrial fibrillation: impact of patiënt factors and lesion set. Ann Thorac Surg 2006b;82:502513; discussion 513-514.
- Gillinov AM, Gelijns AC, Parides MK, DeRose JJ Jr, Moskowitz AJ, Voisine P, Ailawadi G, Bouchard D, Smith PK, Mack MJ, Acker MA, Mullen JC, Rose EA, Chang HL, Puskas JD, Couderc JP, Gardner TJ, Varghese R, Horvath KA, Bolling SF, Michler RE, Geller NL, Ascheim DD, Miller MA, Bagiella E, Moquete EG, Williams P, Taddei-Peters WC, O’Gara PT, Blackstone EH, Argenziano M; CTSN Investigators. Surgical ablation of atrial fibrillation during mitral-valve surgery. N Engl J Med 2015;372:1399-1409.
- Gillinov AM, Gelijns AC, Parides MK, DeRose JJ Jr, Moskowitz AJ, Voisine P, Ailawadi G, Bouchard D, Smith PK, Mack MJ, Acker MA, Mullen JC, Rose EA, Chang HL, Puskas JD, Couderc JP, Gardner TJ, Varghese R, Horvath KA, Bolling SF, Michler RE, Geller NL, Ascheim DD, Miller MA, Bagiella E, Moquete EG, Williams P, Taddei-Peters WC, O’Gara PT, Blackstone EH, Argenziano M; CTSN Investigators. Surgical ablation of atrial fibrillation during mitral-valve surgery. N Engl J Med 2015;372:13991409.
- Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) (published online ahead of print, 2020 Aug 29). Eur Heart J. 2020;ehaa612. doi:10.1093/eurheartj/ehaa612
- Huffman MD, Karmali KN, Berendsen MA, Andrei AC, Kruse J, McCarthy PM, Malaisrie SC. Concomitant atrial fibrillation surgery for people undergoing cardiac surgery. Cochrane Database Syst Rev 2016:CD011814.
- Joshibayev S, Bolatbekov B. Early and long-term outcomes and quality of life after concomitant mitral valve surgery, left atrial size reduction, and radiofrequency surgical ablation of atrial fibrillation. Anatol J Cardiol 2016;16:797-803.
- Kim HJ, Kim JS, Kim TS. Epicardial thoracoscopic ablation versus endocardial catheter ablation for management of atrial fibrillation: a systematic review and meta-analysis. Interact Cardiovasc Thorac Surg 2016;22:729-737.
- Lee SH, Kim JB, Cho WC, Chung CH, Jung SH, Choo SJ, Lee JW. The influence of age on atrial fibrillation recurrence after the maze procedure in patients with giant left atrium. J Thorac Cardiovasc Surg 2011;141:1015-1019.
- McClure GR, Belley-Cote EP, Jaffer IH, Dvirnik N, An KR, Fortin G, Spence J, Healey J, Singal RK, Whitlock RP. Surgical ablation of atrial fibrillation: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Europace 2018;20:1442-1450.
- Melby SJ, Zierer A, Bailey MS, Cox JL, Lawton JS, Munfakh N, Crabtree TD, Moazami N, Huddleston CB, Moon MR, Damiano RJ Jr. A new era in the surgical treatment of atrial fibrillation: the impact of ablation technology and lesion set on procedural efficacy. Ann Surg 2006;244:583-592.
- Osmancik P, Budera P, Talavera D, Herman D, Vesela J, Prochazkova R, Rizov V, Kacer P. Improvement in the quality of life of patients with persistent or long-standing persistent atrial fibrillation after hybrid ablation. J Interv Card Electrophysiol 2020;57:435-442.
- Osmancik P, Budera P, Talavera D, Hlavicka J, Herman D, Holy J, Cervinka P, Smid J, Hanak P, Hatala R, Widimsky P. Five-year outcomes in cardiac surgery patients with atrial fibrillation undergoing concomitant surgical ablation versus no ablation. The long-term follow-up of the PRAGUE-12 study. Heart Rhythm 201916:1334-1340.
- Pathak RK, Middeldorp ME, Lau DH, Mehta AB, Mahajan R, Twomey D, Alasady M, Hanley L, Antic NA, McEvoy RD, Kalman JM, Abhayaratna WP, Sanders P. Aggressive risk factor reduction study for atrial fibrillation and implications for the outcome of ablation: the ARREST-AF cohort study. J Am Coll Cardiol 2014;64:2222-2231.
- Sharples L, Everett C, Singh J, Mills C, Spyt T, Abu-Omar Y, Fynn S, Thorpe B, Stoneman V, Goddard H, Fox-Rushby J, Nashef S. Amaze: a double-blind, multicentre randomised controlled trial to investigate the clinical effectiveness and cost-effectiveness of adding an ablation device-based maze procedure as an adjunct to routine cardiac surgery for patients with pre-existing atrial fibrillation. Health Technol Assess 2018;22:1-132.
- Sunderland N, Maruthappu M, Nagendran M. What size of left atrium significantly impairs the success of maze surgery for atrial fibrillation?Interact Cardiovasc Thorac Surg 2011;13:332-338.
- Suwalski P, Kowalewski M, Jasinski M, Staromlynski J, Zembala M, Widenka K, Brykczynski M, Skiba J, Zembala MO, Bartus K, Hirnle T, Dziembowska I, Deja M, Tobota Z, Maruszewski BJ. Surgical ablation for atrial fibrillation during isolated coronary artery bypass surgery. Eur J Cardiothorac Surg 2019.
- Suwalski P, Kowalewski M, Jasinski M, Staromlynski J, Zembala M, Widenka K, Brykczynski M, Skiba J, Zembala MO, Bartus K, Hirnle T, Dziembowska I, Tobota Z, Maruszewski BJ; KROK Investigators. Survival after surgical ablation for atrial fibrillation in mitral valve surgery: analysis from the Polish National Registry of Cardiac Surgery Procedures (KROK). J Thorac Cardiovasc Surg 2018; doi: 10.1016/j.jtcvs.2018.07.099.
- van Laar C, Verberkmoes NJ, van Es HW, Lewalter T, Dunnington G, Stark S, Longoria J, Hofman FH, Pierce CM, Kotecha D, van Putte BP. Thoracoscopic left atrial appendage clipping: a multicenter cohort analysis. JACC Clin Electrophysiol 2018;4:893-901.
- Wang JG, Xin M, Han J, Li Y, Luo TG, Wang J, Meng F, Meng X. Ablation in selective patients with long-standing persistent atrial fibrillation: medium-term results of the Dallas lesion set. Eur J Cardiothorac Surg 2014;46:213-220.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 01-09-2022
Laatst geautoriseerd : 01-09-2022
Geplande herbeoordeling :
Algemene gegevens
De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2018 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met atriumfibrilleren.
Werkgroep
- Prof. dr. N.M.S. (Natasja) de Groot, cardioloog, werkzaam in het Erasmus Medisch Centrum te Rotterdam, NVVC (voorzitter)
- P.H. (Pepijn) van der Voort, cardioloog, werkzaam in het Catharina Ziekenhuis te Eindhoven, NVVC
- Dr. M.E.W. (Martin) Hemels, cardioloog, werkzaam in het Rijnstate Ziekenhuis te Arnhem en RaboudUMC te Nijmegen, NVVC
- Dr. T.J. (Thomas) van Brakel, thoraxchirurg, werkzaam in het Catharina Ziekenhuis te Eindhoven, NVTNET
- Dr. M. (Michiel) Coppens, internist-vasculair geneeskundige, werkzaam in de Amsterdam Universitair Medische Centra te Amsterdam, NIV
- Dr. S. (Sander) van Doorn, huisarts, werkzaam in het Universitair Medisch Centrum Utrecht te Utrecht, NHG
- Prof. dr. M.K. (Kamran) Ikram, neuroloog, werkzaam in het Erasmus Medisch Centrum te Rotterdam, NVN
- H. (Hans) van Laarhoven, zelfstandig adviseur, werkzaam bij Laerhof Advies, Harteraad
Met ondersteuning van
- Dr. B.H. (Bernardine) Stegeman, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
De Groot (voorzitter) |
Cardioloog-elektrofysioloog, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam |
Mede-oprichter Stichting Atrial Fibrillation Innovation Platform |
Unrestricted grant voor AF bij Hartfalen, Pathofysiologische onderzoek (valt buiten de afbakening) |
Geen (valt buiten de afbakening) |
|
Brakel |
Cardio-thoracaal chirurg |
Verzorgen van trainingen voor chirurgische behandeling van AF (Trainingscontract met Medtronic; inkomsten voor de afdeling) |
Geen |
Geen |
|
Coppens |
Internist-vasculaire geneeskunde |
* Wetenschappelijke adviesraad Trombosestichting Nederland (onbetaald). |
Betaald adviseurschap of betaalde lezingen/nascholingen voor Bayer, Daiichi Investigator initiated studies met externe financiële ondersteuning en door industrie geïnitieerde studies Bayer, UniQure, Roche CSL Behring and Daiichi Sankyo |
Geen (valt buiten de afbakening, niet over AF-patiënten; onderzoek ging bijvoorbeeld over DOAC bij short bowel patiënten) |
|
Van der Voort |
Cardioloog-electrofysioloog Catharinaziekenhuis Eindhoven |
Bestuurslid van NHRA, onbetaald |
Geen |
Geen |
|
Laarhoven |
Zelfstandig adviseur voor de zorg |
Bestuurslid LAREB, vergoeding conform normering NTVZ Voorzitter Raad van Toezicht stichting Leefh, vergoeding conform NVTZ |
* Lid Patientenadviesraad Pfizer, vacatievergoeding * Adviesraad ‘NOAC’ (eenmalig 2019, vacatievergoeding) |
Geen |
|
Van Doorn |
* Assistant professor, Julius Centrum, UMC Utrecht |
Geen |
* Betrokken als co-PI van het ALL-IN onderzoek, naar de substitutie van AF zorg van de 2e lijn naar de huisarts, inclusief behandeling met anticoagulantia: doe 10.1093/eurheartj/ehaa055 (afgerond) * co-PI betrokken bij het FRAIL-AF onderzoek, een gerandomiseerd onderzoek naar de veiligheid en effectiviteit van DOAC’s bij kwetsbare ouderen: trialregister.nl NTR6721, doi 10.1136/bmjopen-2019-032488 (lopend) * Betrokken bij onderzoek met routine zorg data (CPRD) naar de veiligheid en effectiviteit van DOAC’s, en een systematische review naar DOAC doseringen. |
Geen |
|
Hemels |
* Cardioloog-elektrofysioloog Rijnstate ziekenhuis * Programmaleider NVVC Connect atriumfibrilleren |
* Associate editor van Netherlands Heart Journal, géén vergoeding * Onderwijsactiviteiten voor medisch specialisten, huisartsen, (ziekenhuis)apothekers en arts-assistenten/physician assisants, betreft urenvergoeding
|
* Principal investigator (samen met prof. M.V. Huisman) van het Dutch AF onderzoeks en registratieproject namens de NVVC en in opdracht van VWS/ZonMw. Er gaat een vergoeding naar de vakgroep cardiologie in het Rijnstate i.v.m. mijn werkzaamheden voor dit project, ook gefinancierd door FNT * Local principal investigator van diverse patiëntgebonden studies (hartritmestoornissen gerelateerd) in het Rijnstate ziekenhuis, géén persoonlijke vergoeding hiervoor |
Geen |
|
Ikram |
Hoogleraar Klinische Neuro-epidemiologie en neuroloog, Afdelingen Neurologie & Epidemiologie, Erasmus MC, Rotterdam |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Stegeman |
Senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Meelezer |
||||
|
Jakulj |
* Internist-nefroloog Amsterdam UMC en Dianet * Lid richtlijnencommissie Nederlandse Federatie voor Nefrologie |
Geen |
Geen |
Geen |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door een afgevaardigde patiëntenvereniging in de werkgroep. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan Harteraad en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.
Wkkgz & Kwalitatieve raming van mogelijke substantiële financiële gevolgen
Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz
Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).
Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.
|
Module |
Uitkomst raming |
Toelichting |
|
Module 1 Definitie en diagnose van atriumfibrilleren |
Geen financiële gevolgen |
Het overgrote deel voldoet aan de norm. |
|
Module 2 Atriumfibrilleren, subtype, burden en progressie |
Geen financiële gevolgen |
Het overgrote deel voldoet aan de norm. |
|
Module 3 Screenen voor atriumfibrilleren |
Geen financiële gevolgen |
Het overgrote deel voldoet aan de norm. |
|
Module 4 Integrale behandeling voor patiënten met atriumfibrilleren |
Geen financiële gevolgen |
Het overgrote deel voldoet aan de norm. |
|
Module 5.1 Antitrombotisch beleid ter preventie van herseninfarct |
Geen financiële gevolgen |
Het overgrote deel voldoet aan de norm. |
|
Module 5.2 Afsluiting of verwijdering van het linker hartoor |
Geen financiële gevolgen |
Het overgrote deel voldoet aan de norm. |
|
Module 6.1 Frequentiecontrole |
Geen financiële gevolgen |
Het overgrote deel voldoet aan de norm. |
|
Module 6.2 Ritmecontrole |
Geen financiële gevolgen |
Het overgrote deel voldoet aan de norm. |
|
Module 6.2.1 Ritmecontrole met antiaritmische medicatie |
Geen financiële gevolgen |
Het overgrote deel voldoet aan de norm. |
|
Module 6.3 Katheterablatie |
Geen financiële gevolgen |
Het overgrote deel voldoet aan de norm. |
|
Module 6.4 Chirurgie voor atriumfibrilleren en concomitante chirurgie voor atriumfibrilleren |
Geen financiële gevolgen |
Het overgrote deel voldoet aan de norm. |
|
Module 6.5 Hybride katheter-/ chirurgische ablatie procedures |
Geen financiële gevolgen |
Het overgrote deel voldoet aan de norm. |
|
Module 6.6 Peri-procedureel management ter preventie van herseninfarct |
Geen financiële gevolgen |
Het overgrote deel voldoet aan de norm. |
|
Module 7 Cardiovasculaire risicofactoren en bijkomende ziekten |
Geen financiële gevolgen |
Het overgrote deel voldoet aan de norm. |
|
Module 8.1 Atriumfibrilleren bij hemodynamische instabiliteit |
Geen financiële gevolgen |
Het overgrote deel voldoet aan de norm. |
|
Module 8.2 Acute coronaire syndromen, chronisch coronairlijden, en percutane en chirurgische revascularisaties bij patiënten met atriumfibrilleren |
Geen financiële gevolgen |
Het overgrote deel voldoet aan de norm. |
|
Module 8.3 Acuut herseninfarct of hersnebloeding bij patiënten met atriumfibrilleren |
Geen financiële gevolgen |
Het overgrote deel voldoet aan de norm. |
|
Module 8.4 Bloeding ten tijde van antistolling |
Geen financiële gevolgen |
Het overgrote deel voldoet aan de norm. |
|
Module 8.5 Atriumfibrilleren en valvulaire hartziekte |
Geen financiële gevolgen |
Het overgrote deel voldoet aan de norm. |
|
Module 8.6 Atriumfibrilleren en chronische nierschade |
Geen financiële gevolgen |
Het overgrote deel voldoet aan de norm. |
|
Module 8.7 De oudere en kwetsbare patiënt met atriumfibrilleren |
Geen financiële gevolgen |
Het overgrote deel voldoet aan de norm. |
|
Module 8.8 Atriumfibrilleren en aangeboren hartafwijkingen |
Geen financiële gevolgen |
Het overgrote deel voldoet aan de norm. |
|
Module 8.9 Atriumfibrilleren bij erfelijke hartspierziekten |
Geen financiële gevolgen |
Het overgrote deel voldoet aan de norm. |
|
Module 8.10 Atriumfibrilleren tijdens de zwangerschap |
Geen financiële gevolgen |
Het overgrote deel voldoet aan de norm. |
|
Module 8.11 Atriumfibrilleren in professionele sporters |
Geen financiële gevolgen |
Het overgrote deel voldoet aan de norm. |
|
Module 8.12 Postoperatief atriumfibrilleren |
Geen financiële gevolgen |
Het overgrote deel voldoet aan de norm. |
|
Module 9 Sekse-gerelateerde verschillen in atriumfibrilleren |
Geen financiële gevolgen |
Het overgrote deel voldoet aan de norm. |
|
Module 10 Epidemiologie, implicaties en behandeling van subklinisch AF/AHRE |
Geen financiële gevolgen |
Het overgrote deel voldoet aan de norm. |
Implementatie
De werkgroep is vooral inhoudelijk bezig geweest met het aanpassen van de ESC-richtlijn ‘Diagnosis and management of atrial fibrillation’ naar de Nederlandse praktijk. De werkgroep heeft een aantal suggesties gegeven voor het onder de aandacht brengen bij medische professionals van de nieuwe richtlijn. De verdere implementatie van de aanbevelingen uit de richtlijn valt buiten de expertise van de werkgroep.
Voorstel voor te ondernemen acties per partij
Hieronder wordt per partij toegelicht welke acties zij kunnen ondernemen om aandacht te geven aan de richtlijn.
Alle direct betrokken wetenschappelijk verenigingen/beroepsorganisaties
- Bekend maken van de richtlijn onder de leden.
- Publiciteit voor de richtlijn maken door over de richtlijn te publiceren in tijdschriften en te vertellen op congressen.
De lokale vakgroepen/individuele medisch professionals
- Het bespreken van de aanbevelingen in de vakgroepsvergadering en lokale werkgroepen.
- Het bespreken van de richtlijnen in de onderwijsuren van de medisch specialist in opleiding
- Het volgen van bijscholing die bij deze richtlijn ontwikkeld gaat worden.
- Afstemmen en afspraken maken met andere betrokken disciplines om de toepassing van de aanbevelingen in de praktijk te borgen.
Het Kennisinstituut van Medisch Specialisten
Toevoegen van de richtlijn aan de Richtlijnendatabase.
Werkwijze
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor patiënten met atriumfibrilleren. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door het Zorginstituut Nederland, Zelfstandige Klinieken Nederland, Nederlandse Vereniging voor Neurologie, Vereniging Innovatieve Geneesmiddelen, Nederlandse Vereniging voor Cardiologie, Federatie voor Nederlandse Trombosediensten, Nederlandse Vereniging voor Hart- en Vaatverpleegkundigen, Nederland Huisartsen Genootschap en Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd via Invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten.
Overwegingen (van bewijs naar aanbevelingen)
De Engelse tekst uit de ESC-richtlijn Diagnosis and management of atrial fibrillation uit 2020 (Hindricks, 2020) is overgenomen, tenzij er argumenten voor de Nederlandse praktijk van belang zijn. De tekst is vervolgens aangepast en in het Nederlands opgesteld.
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. GRADE staat voor Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Vertalen van aanbevelingen
De European Society of Cardiology gebruikt een standaardformulering voor de aanbevelingen op basis van de klasse en niveau van het bewijs. Deze standaardformulering met vertaling naar het Nederlands staat in de onderstaande tabel weergegeven.
|
Class of recommendations |
Suggested wording to use |
Nl’se vertaling, gehanteerd door onder andere de CVRM-richtlijn |
|
I |
Is recommended/is indicated |
Sterke aanbeveling met een actieve, directieve formulering, zoals behandel, streef naar, et cetera |
|
II |
|
|
|
IIa |
Should be considered |
Zwakke aanbeveling met een actieve, directieve formulering, zoals overweeg |
|
IIb |
May be considerd |
Zwakke aanbeveling met als formulering: kan worden overwogen |
|
III |
Is not recommended |
Sterke aanbeveling met een actieve, directieve formulering, zoals behandel niet, et cetera |
CVRM, CardioVasculair RisicoManagement
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) (published online ahead of print, 2020 Aug 29). Eur Heart J. 2020;ehaa612. doi:10.1093/eurheartj/ehaa612
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html.
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.