Atriumfibrilleren en valvulaire hartziekte

Beoordeeld: 01-09-2022

Uitgangsvraag

Welke anticoagulatia dient gekozen te worden bij een patiënt met atriumfibrilleren en een mechanische klepprothese of matig tot ernstige mitralisstenose?

Aanbeveling

Geef geen DOAC’s maar een VKA bij patiënten met een mechanische klepprothese.

Het gebruik van DOAC's wordt niet aanbevolen bij patiënten met Atriumfibrilleren en matige tot ernstige mitralisstenose; geef bij voorkeur VKA aan deze patiënten.

Overwegingen

Valvular Heart Disease (VHD) is independently associated with AF (Nkomo, 2006) and more than one third of patients with AF have some form of VHD (Darby, 2012).

Among patients with severe VHD, including those undergoing surgical and transcatheter aortic or mitral valve intervention, AF is associated with less favourable clinical outcomes (Barbash, 2015; Eguchi, 2005; Maan, 2015; Ngaage, 2006; Ngaage, 2007; Lim, 2001). Compared to AF patients without VHD, the risk of thrombo-embolism and stroke is increased among AF patients with VHD other than mitral stenosis and mechanical heart prostheses, mostly owing to older age and more frequent comorbidities (Philippart, 2015; Lip, 2019). While patients with moderate-to-severe mitral stenosis and mechanical prosthetic heart valves require anticoagulation with VKAs (Szekely, 1964), there is no evidence that the presence of other VHDs including aortic stenosis/regurgitation, mitral regurgitation, bioprostheses, or valve repair should modify the choice of OAC (Pilippart, 2015; Philippart, 2016). In a meta-analysis of the four pivotal RCTs comparing DOACs with VKAs, the effects of DOACs versus VKAs in terms of stroke/systemic embolism and bleeding risk in patients with VHD other than mitral stenosis and mechanical prosthetic heart valves were consistent with those in the main RCTs (Siontis, 2017). In an observational study, DOACs were associated with better outcomes, with reduced rates of ischaemic stroke and major bleeding compared to warfarin in AF patients with mitral stenosis (Kim, 2019).

Recently, a functional categorization of VHD in relation to OAC use was introduced, categorizing patients with moderate-severe or rheumatic mitral stenosis as type 1 and all other VHD as type 2 (Lip, 2017; Lip, 2019; Bisson, 2018). There are gaps in evidence on DOAC use in AF patients with rheumatic mitral valve disease, and during the first 3 months after surgical or transcatheter implantation of a bioprosthesis, and observational data regarding DOACs use after transcatheter aortic valve implantation are conflicting (Seeger, 2017). An RCT in non-AF patients comparing rivaroxaban 10 mg daily with aspirin after transcatheter aortic valve implantation was stopped early due to higher risks of death or thrombo-embolic complications and bleeding in the rivaroxaban arm (Dangas, 2020).

Onderbouwing

Zoeken en selecteren

To answer the clinical question, the ESC-guideline for the diagnosis and management of atrial fibrillation from 2020 (Hindricks, 2020) was used.

Referenties

Barbash IM, Minha S, Ben-Dor I, Dvir D, Torguson R, Aly M, Bond E, Satler LF, Pichard AD, Waksman R. Predictors and clinical implications of atrial fibrillation in patients with severe aortic stenosis undergoing transcatheter aortic valve implantation. Catheter Cardiovasc Interv 2015;85:468-477.
Bisson A, Bodin A, Clementy N, Bernard A, Babuty D, Lip GYH, Fauchier L. Stroke, thromboembolism and bleeding in patients with atrial fibrillation according to the EHRA valvular heart disease classification. Int J Cardiol 2018;260:93-98.
Dangas GD, Tijssen JGP, Wohrle J, Sondergaard L, Gilard M, Mollmann H, Makkar RR, Herrmann HC, Giustino G, Baldus S, De Backer O, Guimaraes AHC, Gullestad L, Kini A, von Lewinski D, Mack M, Moreno R, Schafer U, Seeger J, Tchetche D, Thomitzek K, Valgimigli M, Vranckx P, Welsh RC, Wildgoose P, Volkl AA, Zazula A, van Amsterdam RGM, Mehran R, Windecker S, for the GALILEO Investigators. A controlled trial of rivaroxaban after transcatheter aortic-valve replacement. N Engl J Med 2020;382:120-129.
Eguchi K, Ohtaki E, Matsumura T, Tanaka K, Tohbaru T, Iguchi N, Misu K, Asano R, Nagayama M, Sumiyoshi T, Kasegawa H, Hosoda S. Pre-operative atrial fibrillation as the key determinant of outcome of mitral valve repair for degenerative mitral regurgitation. Eur Heart J 2005;26:1866-1872.
Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) (published online ahead of print, 2020 Aug 29). Eur Heart J. 2020;ehaa612. doi:10.1093/eurheartj/ehaa612
Kim JY, Kim SH, Myong JP, Kim YR, Kim TS, Kim JH, Jang SW, Oh YS, Lee MY, Rho TH. Outcomes of direct oral anticoagulants in patients with mitral stenosis. J Am Coll Cardiol 2019;73:1123-1131.
Lim E, Barlow CW, Hosseinpour AR, Wisbey C, Wilson K, Pidgeon W, Charman S, Barlow JB, Wells FC. Influence of atrial fibrillation on outcome following mitral valve repair. Circulation 2001;104:I59-63.
Lip GYH, Collet JP, Caterina R, Fauchier L, Lane DA, Larsen TB, Marin F, Morais J, Narasimhan C, Olshansky B, Pierard L, Potpara T, Sarrafzadegan N, Sliwa K, Varela G, Vilahur G, Weiss T, Boriani G, Rocca B, ESC Scientific Document Group. Antithrombotic therapy in atrial fibrillation associated with valvular heart disease: a joint consensus document from the European Heart Rhythm Association (EHRA) and European Society of Cardiology Working Group on Thrombosis, endorsed by the ESC Working Group on Valvular Heart Disease, Cardiac Arrhythmia Society of Southern Africa (CASSA), Heart Rhythm Society (HRS), Asia Pacific Heart Rhythm Society (APHRS), South African Heart (SA Heart) Association and Sociedad Latinoamericana de Estimulacion Cardiaca y Electrofisiologia (SOLEACE). Europace 2017;19:1757-1758.
Lip GYH, Jensen M, Melgaard L, Skjoth F, Nielsen PB, Larsen TB. Stroke and bleeding risk scores in patients with atrial fibrillation and valvular heart disease: evaluating ‘valvular heart disease’ in a nationwide cohort study. Europace 2019;21:33-40.
Maan A, Heist EK, Passeri J, Inglessis I, Baker J, Ptaszek L, Vlahakes G, Ruskin JN, Palacios I, Sundt T, Mansour M. Impact of atrial fibrillation on outcomes in patients who underwent transcatheter aortic valve replacement. Am J Cardiol 2015;115:220-226.
Ngaage DL, Schaff HV, Barnes SA, Sundt TM 3rd, Mullany CJ, Dearani JA, Daly RC, Orszulak TA. Prognostic implications of preoperative atrial fibrillation in patients undergoing aortic valve replacement: is there an argument for concomitant arrhythmia surgery?Ann Thorac Surg 2006;82:1392-1399.
Ngaage DL, Schaff HV, Mullany CJ, Barnes S, Dearani JA, Daly RC, Orszulak TA, Sundt TM 3rd. Influence of preoperative atrial fibrillation on late results of mitral repair: is concomitant ablation justified?Ann Thorac Surg 2007;84:434-442.
Nkomo VT, Gardin JM, Skelton TN, Gottdiener JS, Scott CG, Enriquez-Sarano M. Burden of valvular heart diseases: a population-based study. Lancet 2006;368:1005-1011.
Philippart R, Brunet-Bernard A, Clementy N, Bourguignon T, Mirza A, Babuty D, Angoulvant D, Lip GY, Fauchier L. Prognostic value of CHA2DS2-VASc score in patients with ‘non-valvular atrial fibrillation’ and valvular heart disease: the Loire Valley Atrial Fibrillation Project. Eur Heart J 2015;36:1822-1830.
Philippart R, Brunet-Bernard A, Clementy N, Bourguignon T, Mirza A, Angoulvant D, Babuty D, Lip GY, Fauchier L. Oral anticoagulation, stroke and thromboembolism in patients with atrial fibrillation and valve bioprosthesis. The Loire Valley Atrial Fibrillation Project. Thromb Haemost 2016;115:1056-1063.
Seeger J, Gonska B, Rodewald C, Rottbauer W, Wohrle J. Apixaban in patients with atrial fibrillation after transfemoral aortic valve replacement. JACC Cardiovasc Interv 2017;10:66-74.
Siontis KC, Yao X, Gersh BJ, Noseworthy PA. Direct oral anticoagulants in patients with atrial fibrillation and valvular heart disease other than significant mitral stenosis and mechanical valves: a meta-analysis. Circulation 2017;135:714-716.
Szekely P. Systemic embolism and anticoagulant prophylaxis in rheumatic heart disease. Br Med J 1964;1:1209-1212.

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-09-2022

Laatst geautoriseerd : 01-09-2022

Geplande herbeoordeling :

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Nederlandse Vereniging voor Cardiologie

Algemene gegevens

De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2018 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met atriumfibrilleren.

Werkgroep

Prof. dr. N.M.S. (Natasja) de Groot, cardioloog, werkzaam in het Erasmus Medisch Centrum te Rotterdam, NVVC (voorzitter)
P.H. (Pepijn) van der Voort, cardioloog, werkzaam in het Catharina Ziekenhuis te Eindhoven, NVVC
Dr. M.E.W. (Martin) Hemels, cardioloog, werkzaam in het Rijnstate Ziekenhuis te Arnhem en RaboudUMC te Nijmegen, NVVC
Dr. T.J. (Thomas) van Brakel, thoraxchirurg, werkzaam in het Catharina Ziekenhuis te Eindhoven, NVTNET
Dr. M. (Michiel) Coppens, internist-vasculair geneeskundige, werkzaam in de Amsterdam Universitair Medische Centra te Amsterdam, NIV
Dr. S. (Sander) van Doorn, huisarts, werkzaam in het Universitair Medisch Centrum Utrecht te Utrecht, NHG
Prof. dr. M.K. (Kamran) Ikram, neuroloog, werkzaam in het Erasmus Medisch Centrum te Rotterdam, NVN
H. (Hans) van Laarhoven, zelfstandig adviseur, werkzaam bij Laerhof Advies, Harteraad

Met ondersteuning van

Dr. B.H. (Bernardine) Stegeman, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.

Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

Werkgroeplid	Functie	Nevenfuncties	Gemelde belangen	Ondernomen actie
*De Groot (voorzitter)*	Cardioloog-elektrofysioloog, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam	Mede-oprichter Stichting Atrial Fibrillation Innovation Platform	Unrestricted grant voor AF bij Hartfalen, Pathofysiologische onderzoek (valt buiten de afbakening)	Geen (valt buiten de afbakening)
*Brakel*	Cardio-thoracaal chirurg Catharina Ziekenhuis, Eindhoven	Verzorgen van trainingen voor chirurgische behandeling van AF (Trainingscontract met Medtronic; inkomsten voor de afdeling)	Geen	Geen
*Coppens*	Internist-vasculaire geneeskunde Amsterdam Universitair Medische Centra, Amsterdam	* Wetenschappelijke adviesraad Trombosestichting Nederland (onbetaald). * Voorzitter Werkgroep Trombose & Hemostase van de Nederlandse Vereniging van Internisten Vasculaire Geneeskunde (NVIVG; onbetaald) * Lid Nederlandse Vereniging van Hemofiliebehandelaars (NVHB; onbetaald)	Betaald adviseurschap of betaalde lezingen/nascholingen voor Bayer, Daiichi Sankyo, CSL Behring, Sobi, NovoNordisk, Pfizer, Medcon International, MeDTalks en Bureau Prevents. NB: alle opbrengsten worden overgemaakt naar de instelling Investigator initiated studies met externe financiële ondersteuning en door industrie geïnitieerde studies Bayer, UniQure, Roche CSL Behring and Daiichi Sankyo	Geen (valt buiten de afbakening, niet over AF-patiënten; onderzoek ging bijvoorbeeld over DOAC bij short bowel patiënten)
*Van der Voort*	Cardioloog-electrofysioloog Catharinaziekenhuis Eindhoven	Bestuurslid van NHRA, onbetaald	Geen	Geen
*Laarhoven*	Zelfstandig adviseur voor de zorg	Bestuurslid LAREB, vergoeding conform normering NTVZ Voorzitter Raad van Toezicht stichting Leefh, vergoeding conform NVTZ	* Lid Patientenadviesraad Pfizer, vacatievergoeding * Adviesraad ‘NOAC’ (eenmalig 2019, vacatievergoeding)	Geen
*Van Doorn*	* Assistant professor, Julius Centrum, UMC Utrecht * Huisarts	Geen	* Betrokken als co-PI van het ALL-IN onderzoek, naar de substitutie van AF zorg van de 2e lijn naar de huisarts, inclusief behandeling met anticoagulantia: doe 10.1093/eurheartj/ehaa055 (afgerond) * co-PI betrokken bij het FRAIL-AF onderzoek, een gerandomiseerd onderzoek naar de veiligheid en effectiviteit van DOAC’s bij kwetsbare ouderen: trialregister.nl NTR6721, doi 10.1136/bmjopen-2019-032488 (lopend) * Betrokken bij onderzoek met routine zorg data (CPRD) naar de veiligheid en effectiviteit van DOAC’s, en een systematische review naar DOAC doseringen.	Geen
*Hemels*	* Cardioloog-elektrofysioloog Rijnstate ziekenhuis * Programmaleider NVVC Connect atriumfibrilleren	* Associate editor van Netherlands Heart Journal, géén vergoeding * Onderwijsactiviteiten voor medisch specialisten, huisartsen, (ziekenhuis)apothekers en arts-assistenten/physician assisants, betreft urenvergoeding	* Principal investigator (samen met prof. M.V. Huisman) van het Dutch AF onderzoeks en registratieproject namens de NVVC en in opdracht van VWS/ZonMw. Er gaat een vergoeding naar de vakgroep cardiologie in het Rijnstate i.v.m. mijn werkzaamheden voor dit project, ook gefinancierd door FNT * Local principal investigator van diverse patiëntgebonden studies (hartritmestoornissen gerelateerd) in het Rijnstate ziekenhuis, géén persoonlijke vergoeding hiervoor	Geen
*Ikram*	Hoogleraar Klinische Neuro-epidemiologie en neuroloog, Afdelingen Neurologie & Epidemiologie, Erasmus MC, Rotterdam	Geen	Geen	Geen
*Stegeman*	Senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten	Geen	Geen	Geen
Meelezer
*Jakulj*	* Internist-nefroloog Amsterdam UMC en Dianet * Lid richtlijnencommissie Nederlandse Federatie voor Nefrologie	Geen	Geen	Geen

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door een afgevaardigde patiëntenvereniging in de werkgroep. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan Harteraad en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.

Wkkgz & Kwalitatieve raming van mogelijke substantiële financiële gevolgen

Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz

Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).

Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.

Module	Uitkomst raming	Toelichting
Module 1 Definitie en diagnose van atriumfibrilleren	Geen financiële gevolgen	Het overgrote deel voldoet aan de norm.
Module 2 Atriumfibrilleren, subtype, burden en progressie	Geen financiële gevolgen	Het overgrote deel voldoet aan de norm.
Module 3 Screenen voor atriumfibrilleren	Geen financiële gevolgen	Het overgrote deel voldoet aan de norm.
Module 4 Integrale behandeling voor patiënten met atriumfibrilleren	Geen financiële gevolgen	Het overgrote deel voldoet aan de norm.
Module 5.1 Antitrombotisch beleid ter preventie van herseninfarct	Geen financiële gevolgen	Het overgrote deel voldoet aan de norm.
Module 5.2 Afsluiting of verwijdering van het linker hartoor	Geen financiële gevolgen	Het overgrote deel voldoet aan de norm.
Module 6.1 Frequentiecontrole	Geen financiële gevolgen	Het overgrote deel voldoet aan de norm.
Module 6.2 Ritmecontrole	Geen financiële gevolgen	Het overgrote deel voldoet aan de norm.
Module 6.2.1 Ritmecontrole met antiaritmische medicatie	Geen financiële gevolgen	Het overgrote deel voldoet aan de norm.
Module 6.3 Katheterablatie	Geen financiële gevolgen	Het overgrote deel voldoet aan de norm.
Module 6.4 Chirurgie voor atriumfibrilleren en concomitante chirurgie voor atriumfibrilleren	Geen financiële gevolgen	Het overgrote deel voldoet aan de norm.
Module 6.5 Hybride katheter-/ chirurgische ablatie procedures	Geen financiële gevolgen	Het overgrote deel voldoet aan de norm.
Module 6.6 Peri-procedureel management ter preventie van herseninfarct	Geen financiële gevolgen	Het overgrote deel voldoet aan de norm.
Module 7 Cardiovasculaire risicofactoren en bijkomende ziekten	Geen financiële gevolgen	Het overgrote deel voldoet aan de norm.
Module 8.1 Atriumfibrilleren bij hemodynamische instabiliteit	Geen financiële gevolgen	Het overgrote deel voldoet aan de norm.
Module 8.2 Acute coronaire syndromen, chronisch coronairlijden, en percutane en chirurgische revascularisaties bij patiënten met atriumfibrilleren	Geen financiële gevolgen	Het overgrote deel voldoet aan de norm.
Module 8.3 Acuut herseninfarct of hersnebloeding bij patiënten met atriumfibrilleren	Geen financiële gevolgen	Het overgrote deel voldoet aan de norm.
Module 8.4 Bloeding ten tijde van antistolling	Geen financiële gevolgen	Het overgrote deel voldoet aan de norm.
Module 8.5 Atriumfibrilleren en valvulaire hartziekte	Geen financiële gevolgen	Het overgrote deel voldoet aan de norm.
Module 8.6 Atriumfibrilleren en chronische nierschade	Geen financiële gevolgen	Het overgrote deel voldoet aan de norm.
Module 8.7 De oudere en kwetsbare patiënt met atriumfibrilleren	Geen financiële gevolgen	Het overgrote deel voldoet aan de norm.
Module 8.8 Atriumfibrilleren en aangeboren hartafwijkingen	Geen financiële gevolgen	Het overgrote deel voldoet aan de norm.
Module 8.9 Atriumfibrilleren bij erfelijke hartspierziekten	Geen financiële gevolgen	Het overgrote deel voldoet aan de norm.
Module 8.10 Atriumfibrilleren tijdens de zwangerschap	Geen financiële gevolgen	Het overgrote deel voldoet aan de norm.
Module 8.11 Atriumfibrilleren in professionele sporters	Geen financiële gevolgen	Het overgrote deel voldoet aan de norm.
Module 8.12 Postoperatief atriumfibrilleren	Geen financiële gevolgen	Het overgrote deel voldoet aan de norm.
Module 9 Sekse-gerelateerde verschillen in atriumfibrilleren	Geen financiële gevolgen	Het overgrote deel voldoet aan de norm.
Module 10 Epidemiologie, implicaties en behandeling van subklinisch AF/AHRE	Geen financiële gevolgen	Het overgrote deel voldoet aan de norm.

Implementatie

De werkgroep is vooral inhoudelijk bezig geweest met het aanpassen van de ESC-richtlijn ‘Diagnosis and management of atrial fibrillation’ naar de Nederlandse praktijk. De werkgroep heeft een aantal suggesties gegeven voor het onder de aandacht brengen bij medische professionals van de nieuwe richtlijn. De verdere implementatie van de aanbevelingen uit de richtlijn valt buiten de expertise van de werkgroep.

Voorstel voor te ondernemen acties per partij

Hieronder wordt per partij toegelicht welke acties zij kunnen ondernemen om aandacht te geven aan de richtlijn.

Alle direct betrokken wetenschappelijk verenigingen/beroepsorganisaties

Bekend maken van de richtlijn onder de leden.
Publiciteit voor de richtlijn maken door over de richtlijn te publiceren in tijdschriften en te vertellen op congressen.

De lokale vakgroepen/individuele medisch professionals

Het bespreken van de aanbevelingen in de vakgroepsvergadering en lokale werkgroepen.
Het bespreken van de richtlijnen in de onderwijsuren van de medisch specialist in opleiding
Het volgen van bijscholing die bij deze richtlijn ontwikkeld gaat worden.
Afstemmen en afspraken maken met andere betrokken disciplines om de toepassing van de aanbevelingen in de praktijk te borgen.

Het Kennisinstituut van Medisch Specialisten

Toevoegen van de richtlijn aan de Richtlijnendatabase.

Werkwijze

Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor patiënten met atriumfibrilleren. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door het Zorginstituut Nederland, Zelfstandige Klinieken Nederland, Nederlandse Vereniging voor Neurologie, Vereniging Innovatieve Geneesmiddelen, Nederlandse Vereniging voor Cardiologie, Federatie voor Nederlandse Trombosediensten, Nederlandse Vereniging voor Hart- en Vaatverpleegkundigen, Nederland Huisartsen Genootschap en Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd via Invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten.

Overwegingen (van bewijs naar aanbevelingen)

De Engelse tekst uit de ESC-richtlijn Diagnosis and management of atrial fibrillation uit 2020 (Hindricks, 2020) is overgenomen, tenzij er argumenten voor de Nederlandse praktijk van belang zijn. De tekst is vervolgens aangepast en in het Nederlands opgesteld.

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. GRADE staat voor Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.

In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.

Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers
	Sterke aanbeveling	Zwakke (conditionele) aanbeveling
Voor patiënten	De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet.	Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet.
Voor behandelaars	De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen.	Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren.
Voor beleidsmakers	De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid.	Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen.

Vertalen van aanbevelingen

De European Society of Cardiology gebruikt een standaardformulering voor de aanbevelingen op basis van de klasse en niveau van het bewijs. Deze standaardformulering met vertaling naar het Nederlands staat in de onderstaande tabel weergegeven.

Class of recommendations	Suggested wording to use	Nl’se vertaling, gehanteerd door onder andere de CVRM-richtlijn
I	Is recommended/is indicated	Sterke aanbeveling met een actieve, directieve formulering, zoals behandel, streef naar, et cetera
II
IIa	Should be considered	Zwakke aanbeveling met een actieve, directieve formulering, zoals overweeg
IIb	May be considerd	Zwakke aanbeveling met als formulering: kan worden overwogen
III	Is not recommended	Sterke aanbeveling met een actieve, directieve formulering, zoals behandel niet, et cetera

CVRM, CardioVasculair RisicoManagement

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

Literatuur

Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.

Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) (published online ahead of print, 2020 Aug 29). Eur Heart J. 2020;ehaa612. doi:10.1093/eurheartj/ehaa612

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html.

Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.