Atriumfibrilleren en chronische nierschade

Beoordeeld: 01-09-2022

Uitgangsvraag

Wat is het optimale antitrombotisch beleid ter preventie van trombo-embolieën bij patiënten met atriumfibrilleren en chronische nierschade?

Aanbeveling

Voor patiënten met chronische nierschade en eGFR ≥ 30ml/min/1,73m²

Gebruik dezelfde overwegingen in de indicatiestelling als bij patiënten zonder chronische nierschade.

Voor patiënten met chronische nierschade en eGFR 15-30ml/min/1,73m²
Overweeg een DOAC, met uitzondering van dabigatran etexilaat. Let hierbij op de juiste (eventueel aangepaste) dosering en gelijktijdig gebruik van medicatie met een sterke interactie.

Voor patiënten met chronische nierschade en eGFR <15ml/min/1,73m² of dialyse

Overweeg bij patiënten zonder een trombo-embolische complicatie anticoagulantia te staken dan wel niet te starten.
Overweeg bij patiënten met een trombo-embolische complicatie te starten met anticoagulantia, zoals VKA.
Herevalueer tenminste jaarlijks, bij voorkeur multidisciplinair (nefroloog, cardioloog, huisarts), in samenspraak met de patiënt.

Overwegingen

Independently of AF, chronic kidney disease (CKD) is a prothrombotic and prohaemorrhagic condition (Potpara, 2018; Albertsen, 2013; Olesen, 2012) and AF may accelerate CKD progression. Coexisting in 15 to 20% of CKD patients (Hart, 2013), AF is associated with increased mortality (Zimmerman, 2012), whereas CKD may be present in 40 to 50% of AF patients (Banerjee, 2014). In AF patients, renal function can deteriorate over time (Fauchier, 2018), and worsening CrCl is a better independent predictor of ischaemic stroke/systemic embolism and bleeding than renal impairment per se (Faucier, 2018). In RCTs of OAC for stroke prevention in AF, renal function was usually estimated using the Cockcroft-Gault formula for CrCl, and a CrCl cut-off of < 50 mL/ min was used to adapt DOAC dosage.

In patients with mild-to-moderate CKD (CrCl 30 to 49 mL/min), comparable to CKD stage 3b (eGFR 30 to 45 ml/min/1.73m²), the safety and efficacy of DOACs versus warfarin was consistent with patients without CKD in landmark DOAC trials (Bohula, 2016; Hijazi, 2014; Fox, 2011; Hohnloser, 2012), hence the same considerations for stroke risk assessment and choice of OAC may apply.

In patients with CrCl 15 to 29 mL/min (CKD stage 4), RCT-derived data on the effect of VKA or DOACs are lacking. Furthermore, the CHA2DS2-VASc and HAS-BLED scores have not been validated in these patients so recommendations based on these scores should only be made very cautiously. Patients with CKD stage 4 were essentially excluded from the major RCTs, with the exception of a small subgroup of 268 patients from the ARISTOTLE trial with an eGFR 25 to 30ml/min/1.73m2 treated with apixaban or VKA. This study showed a significant RR of 0.30 (0.11;0.80) for major bleeds and a non-significant RR of 0.68 (0.23;2.00) for stroke, in favor of apixaban (Kimachi, 2017; Stanifer, 2020). Two large observational studies comparing DOACs and VKA in patients with stage 4 CKD (i.e., eGFR 15 to 30ml/min/1.73m²) show either superiority or non-inferiority of DOACs in terms of safety. One study showed reduced bleeding rates and a reduction in all-cause mortality in favor of DOACs (Makani, 2020), whereas the other reported no differences in cardiovascular events, mortality or major hemorrhage between DOAC or VKA treated patients (Ashley, 2020). Although high-quality evidence is lacking, DOACs are approved in Europe for use in eGFR< 30ml/min/1.73m², with the exception of dabigatran because of its major renal clearance. Particular attention must be given to the dosing of DOACs in patients with CKD and potential interactions with concomitant medication, because DOACs are a substrate for CYP3A4/5 (dabigatran excluded) and P-glycoprotein (Pgp). Powerful inhibitors or inducers of these enzymes can induce substantial changes in plasma levels of these DOACs, especially in patients with moderate to severe kidney failure.

The evidence for the benefits of OAC in patients with end-stage kidney disease with CrCl ≤ 15 mL/ min or on dialysis is even more limited. There are no RCTs, whereas observational data question the benefit of OAC in this patient population. In fact, a recent meta-analysis of observational studies, including 10,445 patients with endstage kidney disease treated with VKA and 37,035 patients without OAC, showed a higher risk of hemorrhagic stroke in VKA-treated patients and no difference in ischaemic stroke, bleeding events or mortality (Randhawa, 2020). Although these studies are obviously subjected to bias relating to their observational nature, based on current evidence, use of VKA as stroke prevention in non-valvular atrial fibrillation in patients with endstage kidney disease is not supported. Considering the increased risk of hemorrhagic stroke, we suggest discontinuing VKA for this purpose in patients with endstage kidney disease. This may not apply for individual cases, with possible additional pro-thrombotic risk factors or indications for OAC use other than non-valvular atrial fibrillation. We recommend a multidisciplinary approach involving cardiologist, nephrologist, and possible other healthcare professionals with annual re-evaluation to this end. Two randomized open label studies comparing VKA to no OAC use are currently ongoing (NCT02886962, NCT 03862859).

Data from observational studies suggest possible bleeding risk reduction in patients with endstage kidney disease taking a DOAC compared with VKA (Siontis, 2018; Coleman, 2019), but there is no solid evidence for a reduction in embolic events with either DOACs or VKAs, as recently shown in a systematic review (Ha, 2019). In fact, another recent observational study showed an increased bleeding risk in hemodialysis patients using apixaban, with no difference in its efficacy endpoint in comparison with VKA-treated patients (Mavrakanas, 2020). Finally, another observational study showed no difference in efficacy or safety between rivaroxaban or VKA in patients with CKD stages 4 and 5 (Weir, 2020).

Several RCTs are currently assessing OAC use and comparing DOACs with VKAs in patients with end-stage renal disease (NCT02933697, NCT03987711). The RENAL-AF trial, investigating apixaban versus warfarin in AF patients on haemodialysis, was terminated early due to enrollment issues with inconclusive data on relative stroke and bleeding rates (Pokorney, 2019). A RCT investigating the effect of rivaroxaban on vascular calcification in 132 patients treated with hemodialysis showed a reduction in life-threatening and major bleedings as compared to those treated with VKA (De Vriese, 2020). Yet, that study was not primarily designed to investigate this safety endpoint and therefore, DOAC use in patients with endstage kidney disease remains controversial.

Notably, DOACs have not been approved in Europe for patients with CrCl ≤ 15 mL/min or on dialysis and hence their potential off-label use in such patients should be a multi-disciplinary decision restricted to specific cases with documentation of the reasons for their application.

There are no RCT data on OAC use in patients with AF after kidney transplantation. The prescription and dosing of DOACs should be guided by the estimated glomerular filtration rate of the transplanted kidney and taking into account potential interactions with concomitant medication, especially the interaction of dabigatran with calcineurin inhibitors (ciclosporin and tacrolimus), macrolide antibiotics such as erythromycin and triazole antifungal drugs such as fluconazole.

Onderbouwing

Achtergrond

Het risico op CVA en bloeding als ook de relatieve effecten van anticoagulantia worden ten dele bepaald door de mate van chronische nierschade. De ESC-guideline for the diagnosis and management of atrial fibrillation (Hindricks, 2020) beschrijft deze overwegingen in paragraaf 11.8, maar komt daarin niet tot formele aanbevelingen. De werkgroep heeft in overleg met een werkgroep van de Nederlandse Federatie voor Nefrologie (NfN)* besloten om wel aanbevelingen te doen voor patiënten met atriumfibrilleren en chronische nierschade.

* leden van de NfN werkgroep: Dr. M.J. Krol-van Straaten (Haga Ziekenhuis, Den Haag), Dr. M.A. Schouten (Tergooi Ziekenhuis, Hilversum), Dr. G. Ocak (St Antonius Ziekenhuis, Nieuwegein), Dr. H.W. van Hamersvelt (Radboud UMC, Nijmegen), Dr. L. Jakulj (Amsterdam UMC en Dianet Amsterdam, Amsterdam)

Zoeken en selecteren

To answer the clinical question, the ESC-guideline for the diagnosis and management of atrial fibrillation from 2020 (Hindricks, 2020) was used.

Referenties

Albertsen IE, Rasmussen LH, Overvad TF, Graungaard T, Larsen TB, Lip GY. Risk of stroke or systemic embolism in atrial fibrillation patients treated with warfarin: a systematic review and meta-analysis. Stroke 2013;44:1329-1336.
Ashley J, McArthur E, Bota S, Harel Z, Battistella M, Molnar AO, Jun M, Badve SV, Garg AX, Manuel D, Tanuseputro P, Wells P, Mavrakanas T, Rhodes E, Sood MM. Risk of Cardiovascular Events and Mortality Among Elderly Patients With Reduced GFR Receiving Direct Oral Anticoagulants. Am J Kidney Dis. 2020 Sep;76(3):311-320. doi: 10.1053/j.ajkd.2020.02.446. Epub 2020 Apr 22. PMID: 32333946.
Banerjee A, Fauchier L, Vourc’h P, Andres CR, Taillandier S, Halimi JM, Lip GYH. A prospective study of estimated glomerular filtration rate and outcomes in patients with atrial fibrillation: the Loire Valley Atrial Fibrillation Project. Chest 2014;145:1370-1382.
Bohula EA, Giugliano RP, Ruff CT, Kuder JF, Murphy SA, Antman EM, Braunwald E. Impact of renal function on outcomes with edoxaban in the ENGAGE AF-TIMI 48 trial. Circulation 2016;134:24-36.
Coleman CI, Kreutz R, Sood NA, Bunz TJ, Eriksson D, Meinecke AK, Baker WL. Rivaroxaban versus warfarin in patients with nonvalvular atrial fibrillation and severe kidney disease or undergoing hemodialysis. Am J Med 2019;132:1078-1083.
De Vriese AS, Caluwé R, Pyfferoen L, De Bacquer D, De Boeck K, Delanote J, De Surgeloose D, Van Hoenacker P, Van Vlem B, Verbeke F. Multicenter Randomized Controlled Trial of Vitamin K Antagonist Replacement by Rivaroxaban with or without Vitamin K2 in Hemodialysis Patients with Atrial Fibrillation: the Valkyrie Study. J Am Soc Nephrol. 2020 Jan;31(1):186-196. doi: 10.1681/ASN.2019060579. Epub 2019 Nov 8. PMID: 31704740; PMCID: PMC6935010.
Fauchier L, Bisson A, Clementy N, Vourc’h P, Angoulvant D, Babuty D, Halimi JM, Lip GYH. Changes in glomerular filtration rate and outcomes in patients with atrial fibrillation. Am Heart J 2018;198:39-45.
Fox KA, Piccini JP, Wojdyla D, Becker RC, Halperin JL, Nessel CC, Paolini JF, Hankey GJ, Mahaffey KW, Patel MR, Singer DE, Califf RM. Prevention of stroke and systemic embolism with rivaroxaban compared with warfarin in patients with non-valvular atrial fibrillation and moderate renal impairment. Eur Heart J 2011;32:2387-2394.
Ha JT, Neuen BL, Cheng LP, Jun M, Toyama T, Gallagher MP, Jardine MJ, Sood MM, Garg AX, Palmer SC, Mark PB, Wheeler DC, Jha V, Freedman B, Johnson DW, Perkovic V, Badve SV. Benefits and harms of oral anticoagulant therapy in chronic kidney disease: a systematic review and meta-analysis. Ann Intern Med 2019;171:181-189.
Hart RG, Eikelboom JW, Brimble KS, McMurtry MS, Ingram AJ. Stroke prevention in atrial fibrillation patients with chronic kidney disease. Can J Cardiol 2013;29:S71-78.
Hijazi Z, Hohnloser SH, Oldgren J, Andersson U, Connolly SJ, Eikelboom JW, Ezekowitz MD, Reilly PA, Siegbahn A, Yusuf S, Wallentin L. Efficacy and safety of dabigatran compared with warfarin in relation to baseline renal function in patients with atrial fibrillation: a RE-LY (Randomized Evaluation of Long-term Anticoagulation Therapy) trial analysis. Circulation 2014;129:961-970.
Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) (published online ahead of print, 2020 Aug 29). Eur Heart J. 2020;ehaa612. doi:10.1093/eurheartj/ehaa612
Hohnloser SH, Hijazi Z, Thomas L, Alexander JH, Amerena J, Hanna M, Keltai M, Lanas F, Lopes RD, Lopez-Sendon J, Granger CB, Wallentin L. Efficacy of apixaban when compared with warfarin in relation to renal function in patients with atrial fibrillation: insights from the ARISTOTLE trial. Eur Heart J 2012;33:2821-2830.
Kimachi M, Furukawa TA, Kimachi K, Goto Y, Fukuma S, Fukuhara S. Direct oral anticoagulants versus warfarin for preventing stroke and systemic embolic events among atrial fibrillation patients with chronic kidney disease. Cochrane Database Syst Rev. 2017 Nov 6;11(11):CD011373. doi: 10.1002/14651858.CD011373.pub2. PMID: 29105079; PMCID: PMC6485997.
Makani A, Saba S, Jain SK, Bhonsale A, Sharbaugh MS, Thoma F, Wang Y, Marroquin OC, Lee JS, Estes NAM, Mulukutla SR. Safety and Efficacy of Direct Oral Anticoagulants Versus Warfarin in Patients With Chronic Kidney Disease and Atrial Fibrillation. Am J Cardiol. 2020 Jan 15;125(2):210-214. doi: 10.1016/j.amjcard.2019.10.033. Epub 2019 Nov 1. PMID: 31780073.
Mavrakanas TA, Garlo K, Charytan DM. Apixaban versus No Anticoagulation in Patients Undergoing Long-Term Dialysis with Incident Atrial Fibrillation. Clin J Am Soc Nephrol. 2020 Aug 7;15(8):1146-1154. doi: 10.2215/CJN.11650919. Epub 2020 May 22. PMID: 32444398; PMCID: PMC7409754.
Olesen JB, Lip GY, Kamper AL, Hommel K, Kober L, Lane DA, Lindhardsen J, Gislason GH, Torp-Pedersen C. Stroke and bleeding in atrial fibrillation with chronic kidney disease. N Engl J Med 2012;367:625-635.
Pokorney SD. RENal hemodialysis patients ALlocated apixaban versus warfarin in Atrial Fibrillation (RENAL-AF). Presentation at the American Heart Association Annual Scientific Sessions (AHA 2019), Philadelphia, PA, 16 November 2019.
Potpara TS, Ferro CJ, Lip GYH. Use of oral anticoagulants in patients with atrial fibrillation and renal dysfunction. Nat Rev Nephrol 2018;14:337-351.
Randhawa MS, Vishwanath R, Rai MP, Wang L, Randhawa AK, Abela G, Dhar G. Association Between Use of Warfarin for Atrial Fibrillation and Outcomes Among Patients With End-Stage Renal Disease: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Netw Open. 2020 Apr 1;3(4):e202175. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2020.2175. PMID: 32250434; PMCID: PMC7136833.
Siontis KC, Zhang X, Eckard A, Bhave N, Schaubel DE, He K, Tilea A, Stack AG, Balkrishnan R, Yao X, Noseworthy PA, Shah ND, Saran R, Nallamothu BK. Outcomes associated with apixaban use in patients with end-stage kidney disease and atrial fibrillation in the United States. Circulation 2018;138:1519-1529.
Stanifer JW, Pokorney SD, Chertow GM, Hohnloser SH, Wojdyla DM, Garonzik S, Byon W, Hijazi Z, Lopes RD, Alexander JH, Wallentin L, Granger CB. Apixaban Versus Warfarin in Patients With Atrial Fibrillation and Advanced Chronic Kidney Disease. Circulation. 2020 Apr 28;141(17):1384-1392. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.119.044059. Epub 2020 Mar 12. PMID: 32160801.
Weir MR, Ashton V, Moore KT, Shrivastava S, Peterson ED, Ammann EM. Rivaroxaban versus warfarin in patients with nonvalvular atrial fibrillation and stage IV-V chronic kidney disease. Am Heart J. 2020 May;223:3-11. doi: 10.1016/j.ahj.2020.01.010. Epub 2020 Jan 22. PMID: 32112872.
Zimmerman D, Sood MM, Rigatto C, Holden RM, Hiremath S, Clase CM. Systematic review and meta-analysis of incidence, prevalence and outcomes of atrial fibrillation in patients on dialysis. Nephrol Dial Transplant 2012;27:3816-3822.

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-09-2022

Laatst geautoriseerd : 01-09-2022

Geplande herbeoordeling :

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Nederlandse Vereniging voor Cardiologie

Algemene gegevens

De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2018 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met atriumfibrilleren.

Werkgroep

Prof. dr. N.M.S. (Natasja) de Groot, cardioloog, werkzaam in het Erasmus Medisch Centrum te Rotterdam, NVVC (voorzitter)
P.H. (Pepijn) van der Voort, cardioloog, werkzaam in het Catharina Ziekenhuis te Eindhoven, NVVC
Dr. M.E.W. (Martin) Hemels, cardioloog, werkzaam in het Rijnstate Ziekenhuis te Arnhem en RaboudUMC te Nijmegen, NVVC
Dr. T.J. (Thomas) van Brakel, thoraxchirurg, werkzaam in het Catharina Ziekenhuis te Eindhoven, NVTNET
Dr. M. (Michiel) Coppens, internist-vasculair geneeskundige, werkzaam in de Amsterdam Universitair Medische Centra te Amsterdam, NIV
Dr. S. (Sander) van Doorn, huisarts, werkzaam in het Universitair Medisch Centrum Utrecht te Utrecht, NHG
Prof. dr. M.K. (Kamran) Ikram, neuroloog, werkzaam in het Erasmus Medisch Centrum te Rotterdam, NVN
H. (Hans) van Laarhoven, zelfstandig adviseur, werkzaam bij Laerhof Advies, Harteraad

Met ondersteuning van

Dr. B.H. (Bernardine) Stegeman, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.

Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

Werkgroeplid	Functie	Nevenfuncties	Gemelde belangen	Ondernomen actie
*De Groot (voorzitter)*	Cardioloog-elektrofysioloog, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam	Mede-oprichter Stichting Atrial Fibrillation Innovation Platform	Unrestricted grant voor AF bij Hartfalen, Pathofysiologische onderzoek (valt buiten de afbakening)	Geen (valt buiten de afbakening)
*Brakel*	Cardio-thoracaal chirurg Catharina Ziekenhuis, Eindhoven	Verzorgen van trainingen voor chirurgische behandeling van AF (Trainingscontract met Medtronic; inkomsten voor de afdeling)	Geen	Geen
*Coppens*	Internist-vasculaire geneeskunde Amsterdam Universitair Medische Centra, Amsterdam	* Wetenschappelijke adviesraad Trombosestichting Nederland (onbetaald). * Voorzitter Werkgroep Trombose & Hemostase van de Nederlandse Vereniging van Internisten Vasculaire Geneeskunde (NVIVG; onbetaald) * Lid Nederlandse Vereniging van Hemofiliebehandelaars (NVHB; onbetaald)	Betaald adviseurschap of betaalde lezingen/nascholingen voor Bayer, Daiichi Sankyo, CSL Behring, Sobi, NovoNordisk, Pfizer, Medcon International, MeDTalks en Bureau Prevents. NB: alle opbrengsten worden overgemaakt naar de instelling Investigator initiated studies met externe financiële ondersteuning en door industrie geïnitieerde studies Bayer, UniQure, Roche CSL Behring and Daiichi Sankyo	Geen (valt buiten de afbakening, niet over AF-patiënten; onderzoek ging bijvoorbeeld over DOAC bij short bowel patiënten)
*Van der Voort*	Cardioloog-electrofysioloog Catharinaziekenhuis Eindhoven	Bestuurslid van NHRA, onbetaald	Geen	Geen
*Laarhoven*	Zelfstandig adviseur voor de zorg	Bestuurslid LAREB, vergoeding conform normering NTVZ Voorzitter Raad van Toezicht stichting Leefh, vergoeding conform NVTZ	* Lid Patientenadviesraad Pfizer, vacatievergoeding * Adviesraad ‘NOAC’ (eenmalig 2019, vacatievergoeding)	Geen
*Van Doorn*	* Assistant professor, Julius Centrum, UMC Utrecht * Huisarts	Geen	* Betrokken als co-PI van het ALL-IN onderzoek, naar de substitutie van AF zorg van de 2e lijn naar de huisarts, inclusief behandeling met anticoagulantia: doe 10.1093/eurheartj/ehaa055 (afgerond) * co-PI betrokken bij het FRAIL-AF onderzoek, een gerandomiseerd onderzoek naar de veiligheid en effectiviteit van DOAC’s bij kwetsbare ouderen: trialregister.nl NTR6721, doi 10.1136/bmjopen-2019-032488 (lopend) * Betrokken bij onderzoek met routine zorg data (CPRD) naar de veiligheid en effectiviteit van DOAC’s, en een systematische review naar DOAC doseringen.	Geen
*Hemels*	* Cardioloog-elektrofysioloog Rijnstate ziekenhuis * Programmaleider NVVC Connect atriumfibrilleren	* Associate editor van Netherlands Heart Journal, géén vergoeding * Onderwijsactiviteiten voor medisch specialisten, huisartsen, (ziekenhuis)apothekers en arts-assistenten/physician assisants, betreft urenvergoeding	* Principal investigator (samen met prof. M.V. Huisman) van het Dutch AF onderzoeks en registratieproject namens de NVVC en in opdracht van VWS/ZonMw. Er gaat een vergoeding naar de vakgroep cardiologie in het Rijnstate i.v.m. mijn werkzaamheden voor dit project, ook gefinancierd door FNT * Local principal investigator van diverse patiëntgebonden studies (hartritmestoornissen gerelateerd) in het Rijnstate ziekenhuis, géén persoonlijke vergoeding hiervoor	Geen
*Ikram*	Hoogleraar Klinische Neuro-epidemiologie en neuroloog, Afdelingen Neurologie & Epidemiologie, Erasmus MC, Rotterdam	Geen	Geen	Geen
*Stegeman*	Senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten	Geen	Geen	Geen
Meelezer
*Jakulj*	* Internist-nefroloog Amsterdam UMC en Dianet * Lid richtlijnencommissie Nederlandse Federatie voor Nefrologie	Geen	Geen	Geen

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door een afgevaardigde patiëntenvereniging in de werkgroep. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan Harteraad en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.

Wkkgz & Kwalitatieve raming van mogelijke substantiële financiële gevolgen

Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz

Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).

Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.

Module	Uitkomst raming	Toelichting
Module 1 Definitie en diagnose van atriumfibrilleren	Geen financiële gevolgen	Het overgrote deel voldoet aan de norm.
Module 2 Atriumfibrilleren, subtype, burden en progressie	Geen financiële gevolgen	Het overgrote deel voldoet aan de norm.
Module 3 Screenen voor atriumfibrilleren	Geen financiële gevolgen	Het overgrote deel voldoet aan de norm.
Module 4 Integrale behandeling voor patiënten met atriumfibrilleren	Geen financiële gevolgen	Het overgrote deel voldoet aan de norm.
Module 5.1 Antitrombotisch beleid ter preventie van herseninfarct	Geen financiële gevolgen	Het overgrote deel voldoet aan de norm.
Module 5.2 Afsluiting of verwijdering van het linker hartoor	Geen financiële gevolgen	Het overgrote deel voldoet aan de norm.
Module 6.1 Frequentiecontrole	Geen financiële gevolgen	Het overgrote deel voldoet aan de norm.
Module 6.2 Ritmecontrole	Geen financiële gevolgen	Het overgrote deel voldoet aan de norm.
Module 6.2.1 Ritmecontrole met antiaritmische medicatie	Geen financiële gevolgen	Het overgrote deel voldoet aan de norm.
Module 6.3 Katheterablatie	Geen financiële gevolgen	Het overgrote deel voldoet aan de norm.
Module 6.4 Chirurgie voor atriumfibrilleren en concomitante chirurgie voor atriumfibrilleren	Geen financiële gevolgen	Het overgrote deel voldoet aan de norm.
Module 6.5 Hybride katheter-/ chirurgische ablatie procedures	Geen financiële gevolgen	Het overgrote deel voldoet aan de norm.
Module 6.6 Peri-procedureel management ter preventie van herseninfarct	Geen financiële gevolgen	Het overgrote deel voldoet aan de norm.
Module 7 Cardiovasculaire risicofactoren en bijkomende ziekten	Geen financiële gevolgen	Het overgrote deel voldoet aan de norm.
Module 8.1 Atriumfibrilleren bij hemodynamische instabiliteit	Geen financiële gevolgen	Het overgrote deel voldoet aan de norm.
Module 8.2 Acute coronaire syndromen, chronisch coronairlijden, en percutane en chirurgische revascularisaties bij patiënten met atriumfibrilleren	Geen financiële gevolgen	Het overgrote deel voldoet aan de norm.
Module 8.3 Acuut herseninfarct of hersnebloeding bij patiënten met atriumfibrilleren	Geen financiële gevolgen	Het overgrote deel voldoet aan de norm.
Module 8.4 Bloeding ten tijde van antistolling	Geen financiële gevolgen	Het overgrote deel voldoet aan de norm.
Module 8.5 Atriumfibrilleren en valvulaire hartziekte	Geen financiële gevolgen	Het overgrote deel voldoet aan de norm.
Module 8.6 Atriumfibrilleren en chronische nierschade	Geen financiële gevolgen	Het overgrote deel voldoet aan de norm.
Module 8.7 De oudere en kwetsbare patiënt met atriumfibrilleren	Geen financiële gevolgen	Het overgrote deel voldoet aan de norm.
Module 8.8 Atriumfibrilleren en aangeboren hartafwijkingen	Geen financiële gevolgen	Het overgrote deel voldoet aan de norm.
Module 8.9 Atriumfibrilleren bij erfelijke hartspierziekten	Geen financiële gevolgen	Het overgrote deel voldoet aan de norm.
Module 8.10 Atriumfibrilleren tijdens de zwangerschap	Geen financiële gevolgen	Het overgrote deel voldoet aan de norm.
Module 8.11 Atriumfibrilleren in professionele sporters	Geen financiële gevolgen	Het overgrote deel voldoet aan de norm.
Module 8.12 Postoperatief atriumfibrilleren	Geen financiële gevolgen	Het overgrote deel voldoet aan de norm.
Module 9 Sekse-gerelateerde verschillen in atriumfibrilleren	Geen financiële gevolgen	Het overgrote deel voldoet aan de norm.
Module 10 Epidemiologie, implicaties en behandeling van subklinisch AF/AHRE	Geen financiële gevolgen	Het overgrote deel voldoet aan de norm.

Implementatie

De werkgroep is vooral inhoudelijk bezig geweest met het aanpassen van de ESC-richtlijn ‘Diagnosis and management of atrial fibrillation’ naar de Nederlandse praktijk. De werkgroep heeft een aantal suggesties gegeven voor het onder de aandacht brengen bij medische professionals van de nieuwe richtlijn. De verdere implementatie van de aanbevelingen uit de richtlijn valt buiten de expertise van de werkgroep.

Voorstel voor te ondernemen acties per partij

Hieronder wordt per partij toegelicht welke acties zij kunnen ondernemen om aandacht te geven aan de richtlijn.

Alle direct betrokken wetenschappelijk verenigingen/beroepsorganisaties

Bekend maken van de richtlijn onder de leden.
Publiciteit voor de richtlijn maken door over de richtlijn te publiceren in tijdschriften en te vertellen op congressen.

De lokale vakgroepen/individuele medisch professionals

Het bespreken van de aanbevelingen in de vakgroepsvergadering en lokale werkgroepen.
Het bespreken van de richtlijnen in de onderwijsuren van de medisch specialist in opleiding
Het volgen van bijscholing die bij deze richtlijn ontwikkeld gaat worden.
Afstemmen en afspraken maken met andere betrokken disciplines om de toepassing van de aanbevelingen in de praktijk te borgen.

Het Kennisinstituut van Medisch Specialisten

Toevoegen van de richtlijn aan de Richtlijnendatabase.

Werkwijze

Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor patiënten met atriumfibrilleren. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door het Zorginstituut Nederland, Zelfstandige Klinieken Nederland, Nederlandse Vereniging voor Neurologie, Vereniging Innovatieve Geneesmiddelen, Nederlandse Vereniging voor Cardiologie, Federatie voor Nederlandse Trombosediensten, Nederlandse Vereniging voor Hart- en Vaatverpleegkundigen, Nederland Huisartsen Genootschap en Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd via Invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten.

Overwegingen (van bewijs naar aanbevelingen)

De Engelse tekst uit de ESC-richtlijn Diagnosis and management of atrial fibrillation uit 2020 (Hindricks, 2020) is overgenomen, tenzij er argumenten voor de Nederlandse praktijk van belang zijn. De tekst is vervolgens aangepast en in het Nederlands opgesteld.

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. GRADE staat voor Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.

In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.

Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers
	Sterke aanbeveling	Zwakke (conditionele) aanbeveling
Voor patiënten	De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet.	Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet.
Voor behandelaars	De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen.	Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren.
Voor beleidsmakers	De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid.	Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen.

Vertalen van aanbevelingen

De European Society of Cardiology gebruikt een standaardformulering voor de aanbevelingen op basis van de klasse en niveau van het bewijs. Deze standaardformulering met vertaling naar het Nederlands staat in de onderstaande tabel weergegeven.

Class of recommendations	Suggested wording to use	Nl’se vertaling, gehanteerd door onder andere de CVRM-richtlijn
I	Is recommended/is indicated	Sterke aanbeveling met een actieve, directieve formulering, zoals behandel, streef naar, et cetera
II
IIa	Should be considered	Zwakke aanbeveling met een actieve, directieve formulering, zoals overweeg
IIb	May be considerd	Zwakke aanbeveling met als formulering: kan worden overwogen
III	Is not recommended	Sterke aanbeveling met een actieve, directieve formulering, zoals behandel niet, et cetera

CVRM, CardioVasculair RisicoManagement

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

Literatuur

Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.

Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) (published online ahead of print, 2020 Aug 29). Eur Heart J. 2020;ehaa612. doi:10.1093/eurheartj/ehaa612

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html.

Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.