Voorspellers van negatieve uitkomsten
Uitgangsvraag
Welke factoren bij zwangeren met astma voorspellen bij aanvang van de zwangerschap neonatale complicaties en/of maternale astma-gerelateerde complicaties of maternale zwangerschapsgerelateerde complicaties?
Aanbeveling
Identificeer bij elke zwangere met astma of een vrouw met astma en actieve kinderwens de mogelijke risicofactoren voor ongecontroleerd astma tijdens de zwangerschap en negatieve zwangerschapsuitkomsten.
Besteed zo vroeg mogelijk in de zwangerschap of bij voorkeur voorafgaand aan de zwangerschap aandacht aan het optimaliseren, verbeteren of elimineren van deze risicofactoren.
Laat de volgende risicofactoren als leidend meewegen bij een inschatting van het risico op complicaties bij zwangeren met astma:
1) onvoldoende astmacontrole (Asthma Control Questionnaire score, ACQ(6) ≥ 1.5)1;
2) matig en/of ernstig astma:
- > 1 exacerbatie met systemische corticosteroïden en/of ziekenhuisopname in voorafgaande jaar, of
- FEV1 < 80% van voorspeld, of
- gebruik van stap 4 NHG/ stap 5 GINA astmamedicatie en hoger2, of
- behandeling astma in de 2e lijn.
Laat de volgende factoren als ondersteunend meewegen bij het inschatten van het risico op complicaties bij zwangeren met astma:
1) patiëntgerelateerde factoren:
- leeftijd ≥ 35 jaar;
- persisterend roken;
- obesitas (BMI>30);
- angst/ depressieve stoornis.
2) zwangerschapsgerelateerde factoren:
- eerdere zwangerschap (multipariteit);
- meervoudige zwangerschap.
3) astmagerelateerde factoren:
- overmatig SABA gebruik3;
- therapieontrouw;
- non-atopisch astma;
- onvoldoende astmacontrole bij een eerdere zwangerschap.
1Conform de terminologie in de NHG standaard Astma bij volwassenen.
2stap 4 astmamedicatie (NHG): intermediaire tot (tijdelijk) hogere dosis ICS + LABA of hogere dosis ICS (zonder LABA);
stap 5 astmamedicatie (GINA): 1) voor ICS-fromoterol ‘zo nodig’: add-on LAMA ± anti-IgE, anti-IL-5/5R, anti-IL4R, overweeg hoge dosering ICS-formoterol; 2) voor kortwerkende β2 - agonisten ‘zo-nodig’: add-on LAMA ± anti-IgE, anti-IL-5/5R, anti-IL4R, overweeg hoge dosering ICS -LABA.
3Definities van overmatig SABA gebruik:
1. Volgens de GINA: >2 canisters/year (ongeveer 200 doses per canister) = 1 inhalatie per dag.
2. Volgens de NHG: gebruik van ‘zo nodig’-medicatie > 2x/week, ook als dit gebeurt ter preventie van inspanningsklachten bij frequente sporters, wijst op onvoldoende astmacontrole.
Overwegingen
Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs
Op basis van de huidige zeer beperkte literatuur is er geen goede uitspraak te doen over welke patiëntgerelateerde prognostische factoren bij aanvang van de zwangerschap, maternale astma-gerelateerde complicaties, maternale zwangerschapsgerelateerde complicaties, of neonatale complicaties kunnen voorspellen bij vrouwen met astma. De meeste studies uit de systematische search werden geëxcludeerd, omdat er geen rekening werd gehouden met potentiële confounders, waardoor onduidelijk is of het alleen de bewuste voorspellende factor is die verantwoordelijk is voor de gevonden uitkomsten. Neonatale uitkomsten (vroeggeboorte, SGA en LGA) waren gedefinieerd als cruciale uitkomstmaten. De bewijskracht hiervoor is beoordeeld als zeer laag, waardoor geen richting kan worden geven aan de besluitvorming. De bewijskracht voor de overige uitkomstmaten (zwangerschaps- en baringscomplicaties, astma exacerbaties en astmacontrole) kon niet worden beoordeeld, omdat de geïncludeerde studie deze niet heeft onderzocht. Alhoewel er op basis van de PICO maar één studie aan de zoekcriteria voldeed, heeft de werkgroep zich voor deze overwegingen gebaseerd op expert opinion, ondersteund door extrapolatie van gegevens uit o.a. studies onder niet-zwangeren met astma die richting kunnen geven voor in de praktijk.
Overwegingen bij overige relevante literatuur
Aanvullende literatuur naar negatieve zwangerschapsuitkomsten is opgenomen in Tabel 3 (zie onder Evidence tabellen). Gebaseerd op deze studies en de meta-analyse van observationele studies door Robijn (2022) zijn er een aantal voorspellende factoren geïdentificeerd die mogelijk kunnen bijdragen aan negatieve zwangerschap gerelateerde uitkomsten voor zowel moeder als kind. Met name een combinatie van risicofactoren is relevant. Bij slechts één risicofactor kan overwogen worden om verdere follow-up via de verloskundige te laten plaatsvinden, met uitzondering van de risicofactor ACQ (6) ≥ 1,5.
De meest belangrijke voorspellers van slechte uitkomsten lijken de factoren die ook buiten de zwangerschap goed onderzocht zijn als risicofactoren voor slechte astmacontrole en exacerbaties (GINA, 2021; BTS/SIGN, 2019). Dit zijn: slechte symptoom controle (ACQ/ACT), een exacerbatie in het voorafgaande jaar, overmatig SABA gebruik, actief of passief roken, en therapieontrouw (Robijn, 2021).
Andere factoren die mogelijk voorspellend zijn voor het risico op een exacerbatie tijdens de zwangerschap zijn o.a. obesitas en een verminderde longfunctie. Zo lijkt een lagere FEV1 tijdens zwangerschap geassocieerd te zijn met een verhoogd risico op zwangerschaps- hypertensie bij vrouwen met astma (Schatz, 2006).
Ook ernstig en moeilijk behandelbaar astma bij aanvang van de zwangerschap en instabiel astma gedurende een eerdere zwangerschap lijken risicofactoren voor exacerbaties tijdens de zwangerschap (Schatz, 2006; Ali, 2013; Xu, 2021). De gehanteerde definities voor ernstig astma in de diverse studies zijn echter niet consistent. In de meeste studies wordt het onderscheid tussen ‘mild’, ‘moderate’ en ‘severe’ astma gemaakt op basis van de hoeveelheid en dosis astmamedicatie die nodig is om het astma onder controle te houden.
Aangezien exacerbaties tijdens de zwangerschap zijn geassocieerd met slechte zwangerschapsuitkomsten, zoals een laag geboortegewicht (zie module ‘neonatale uitkomsten ongecontroleerd astma’) (Xu, 2021), is het waarschijnlijk dat bovengenoemde factoren indirect ook bijdragen aan negatieve zwangerschapsuitkomsten. Dit is echter onvoldoende onderzocht. Er ontbreken goede vergelijkende studies of grote cohortstudies met een predictiemodel.
Therapieontrouw komt veel voor tijdens de zwangerschap, o.a. vanwege angst voor teratogene effecten (zie ook module ‘veiligheid astmamedicatie’) en is sterk geassocieerd met exacerbaties tijdens de zwangerschap (Robijn, 2021). Ook sociaal-economische factoren kunnen bijdragen aan een verhoogd risico op exacerbaties tijdens de zwangerschap en negatieve uitkomsten (Caroll, 2005). Wellicht zijn er ook bepaalde fenotypische karakteristieken van astma zoals late-onset (Grosso, 2018) van non-atopisch astma (Turkeltaub, 2017; Stenius-Aerniala, 1988), die geassocieerd zijn met een slechtere astmacontrole tijdens de zwangerschap. Dit is echter beperkt onderzocht in kleine groepen met onduidelijke of verouderde definities van astma en exacerbaties. Tenslotte zijn er in recente studies in tegenstelling tot de hierboven besproken studie van Thuot (2013) steeds meer aanwijzingen voor obesitas (BMI≥ 30) als risicofactor voor exacerbaties tijdens de zwangerschap en slechte zwangerschapsuitkomsten (Murphy, 2017; Das, 2021). Gezien de forse toename van obesitas in Nederland en zo dus ook onder zwangere vrouwen of vrouwen met een kinderwens is dit een belangrijk probleem. Overigens is obesitas ook een onafhankelijke risicofactor (los van astma) op slechte zwangerschapsuitkomsten (richtlijn ‘zwangerschap bij obesitas’, NVOG 2009).
Een meta-analyse door Robijn (2022) liet zien dat astma-exacerbaties tijdens de zwangerschap zijn geassocieerd met de volgende risicofactoren: leeftijd van de moeder ≥ 35 jaar (relatief risico, RR 1.27; 95% BI 1.06–1.52), obesitas (RR 1.25, 95% BI 1.15–1.37), roken (RR 1.35, 95% BI 1.04–1.75), Afro-Americaanse afkomst (RR 1.62; 95% BI 1.52-1.73), multipariteit (RR 1.31; 95% BI 1.01-1.68), depressie/angststoornis (RR 1.42; 95% BI 1.27-1.59), matig-ernstig astma (RR 3.44; 95% BI 2.03-5.83, versus licht astma) en ernstig astma (RR 2.70; 95% BI 1.85-3.95,versus licht-matig astma). Veel van deze risicofactoren maken ook onderdeel uit van de ‘treatable traits’ (ofwel behandelbare kenmerken) bij astma (Agusti, 2016; Robijn, 2022). Aangezien dit concept steeds vaker tijdens reguliere astma- zorg wordt toegepast, zal dit hopelijk automatisch leiden tot bijbehorende interventies.
Een aantal van de genoemde factoren, zoals overgewicht en roken, horen ook aan bod te komen bij tijdens het pre-conceptioneel consult (zie module ‘preconceptioneel advies’) met als ultiem doel om slechte zwangerschapsuitkomsten te voorkomen door hier tijdig op te interveniëren.
Waarden en voorkeuren van patiënten
Het is voor een zwangere vrouw met astma relevant om de juiste zorg op de juiste plek te ontvangen. Door het identificeren van mogelijke risicofactoren voor een ongecontroleerd astma tijdens de zwangerschap of negatieve zwangerschap gerelateerde uitkomsten, kan er samen met de patiënt een geïndividualiseerd behandelplan worden opgesteld en patiënte zo nodig gericht worden verwezen.
Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie
De aanbevelingen in deze module zijn specifiek toegespitst op de zwangere vrouw met astma, maar maken reeds onderdeel uit van standaard astma zorg volgens de daarvoor geldende richtlijnen (NHG, NVALT Richtlijn ernstig astma). Implementatie van de adviezen uit deze module lijkt daarom haalbaar.
Kosten (middelenbeslag)
De kosteneffectiviteit van de zorg voor zwangere vrouwen met astma is nog onvoldoende onderzocht. Het lijkt niet doelmatig om alle zwangere vrouwen met astma intensief te monitoren. Voor een subgroep van zwangere vrouwen met risicofactoren voor negatieve zwangerschapsuitkomsten lijkt het zinvol om tijdens de zwangerschap intensiever te monitoren of patiënt bijvoorbeeld te verwijzen naar de 2e lijn. De extra kosten van deze interventies wegen mogelijk op tegen de kosten van de (lange termijn-) gevolgen van negatieve zwangerschapsuitkomsten, zoals astma exacerbaties en opnames tijdens de zwangerschap en laaggeboortegewicht. De overwegingen en aanbevelingen uit deze module (en de module organisatie van zorg) kunnen helpen om de zorg voor zwangere vrouwen met astma doelmatig en kosteneffectief in te richten.
Rationale
Het beloop van astma tijdens de zwangerschap is zeer variabel en vaak onvoorspelbaar. Het lijkt niet nodig en niet kosteneffectief om elke zwangere vrouw met astma intensief te monitoren. Maar wellicht is er een subgroep van zwangere vrouwen met astma die wel baat heeft bij bijvoorbeeld intensieve monitoring of verwijzing naar de 2e lijn.
De werkgroep is van mening dat het identificeren van deze risicogroep kan bijdragen aan doelmatige zorg en wellicht preventie van negatieve zwangerschapsuitkomsten. Voor het beantwoorden van de uitgangsvraag bij deze module heeft de werkgroep zowel gekeken naar negatieve astma-gerelateerde uitkomsten tijdens de zwangerschap (astmacontrole en astma exacerbaties) als naar negatieve zwangerschap gerelateerde uitkomsten (maternale en neonatale complicaties). De werkgroep heeft zich primair gericht op mogelijke voorspellende factoren bij aanvang van de zwangerschap (baseline). Hiervoor is gekozen omdat het wenselijk is om zo vroeg mogelijk tijdens of vóór de zwangerschap vrouwen te identificeren met een verhoogd risico op slechte uitkomsten. Omdat er slechts één onderzoek aan de PICO-vraag voldeed, heeft de werkgroep de aanbevelingen geformuleerd o.b.v. expert opinion, ondersteund door de literatuuranalyse en extrapolatie van gegevens uit studies die niet direct pasten bij de geformuleerde zoekvraag.
Onderbouwing
Achtergrond
Op dit moment wordt algemeen geadviseerd (GINA) om alle zwangere vrouwen met astma tijdens de zwangerschap intensiever te monitoren voor astma dan niet-zwangere vrouwen met astma. Ter bevordering van doelmatigheid en in het kader van zinnige zorg en beheersing van de kosten zou het helpen om negatief voorspellende factoren te identificeren voor de subgroep van zwangeren met astma met het hoogste risico op slechte uitkomsten. In dit kader dienen deze voorspellende factoren zo eenvoudig mogelijk meetbaar te zijn, ter ondersteuning van brede inzetbaarheid.
Conclusies
|
Very low GRADE |
Small for gestational age The evidence is very uncertain about the association of body mass index at the onset of pregnancy in women with asthma with the risk of having a small for-gestational age baby.
Sources: Thuot, 2013 |
|
Very low GRADE |
Large for gestational age The evidence is very uncertain about the association of body mass index at the onset of pregnancy in women with asthma with the risk of having a large for gestational age baby.
Sources: Thuot, 2013 |
|
Very low GRADE |
Preterm birth The evidence is very uncertain about the association of body mass index at the onset of pregnancy in women with asthma with the risk of preterm birth.
Sources: Thuot, 2013 |
|
- GRADE |
Asthma exacerbations No conclusions could be drawn about the association of patient factors at the onset of pregnancy with asthma exacerbations during pregnancy, because it was not reported in the included study.
Sources: - |
|
- GRADE |
Asthma control No conclusions could be drawn about the association of patient factors at the onset of pregnancy with asthma control during pregnancy, because it was not reported in the included study.
Sources: - |
|
- GRADE |
Maternal (pregnancy and delivery) complications No conclusions could be drawn about the association of patient factors at the onset of pregnancy with maternal (pregnancy and delivery) complications in women with asthma, because it was not reported in the included study.
Sources: - |
Samenvatting literatuur
Description of the study
Thuot (2013) conducted a prospective cohort study investigating the combined effect of maternal asthma and obesity on perinatal outcomes. The study was based on a sub-cohort of a retrospective cohort of pregnancies in women with asthma. The original cohort included 13,007 singleton pregnancies from 9,925 asthmatic women who delivered between 1990 and 2002. That cohort was formed by the linkage of three administrative databases in Quebec, Canada. The study included pregnant women at the beginning of pregnancy who were covered by an RAMQ drug insurance plan for at least one year before and during pregnancy. Women were considered to have had asthma if they filled at least one prescription for an asthma medication and had at least one diagnosis of asthma (International Classification of Diseases, Ninth Revision codes 493, except 493.2) two years before or during pregnancy. In total 1,386,719 pregnant women with asthma were included in the subcohort used for this study (11% underweight, 53% normal weight, 20% overweight and 17% obese women before their pregnancy). Women were categorized using their pre-pregnancy body mass index. Underweight, overweight and obese women were compared with normal weight women. The primary outcome was the birth of a small-for gestational-age infant, defined as a birth weight below the 10th percentile for gestational age and sex. Secondary outcomes were large-for-gestational age infants (defined as birth weight >90th percentile for gestational age) and preterm birth (defined as <37 weeks’ gestation).
Results
Neonatal outcomes
Small for gestational age
Thuot (2013) found that the absolute risk of a small for gestational age baby was 35/149 (23.5%) in the underweight group, 32/273 (11.7%) in the overweight group, and 19/225 (8.4%) in the obese group. After adjusting for maternal age at the beginning of pregnancy, nulliparity, maternal weight gain during pregnancy, low birth weight infant before the current delivery and maternal cigarette smoking during pregnancy, the adjusted odds ratio (OR) for ‘small for gestational age’ was 1.3 (95% CI: 0.8 to 2.0) in the underweight group, 0.9 (95% CI: 0.6 to 1.4) in the overweight group and 0.6 (95% CI: 0.4 to 1.0) in the obese group, in comparison to the normal weight group.
Large for gestational age
Thuot (2013) found that the absolute risk of a large for gestational age baby was 35/159 (2.7%) in the underweight group, 14/273 (5.1%) in the overweight group, and 22/225 (9.8%) in the obese group. After adjusting for maternal age at the beginning of pregnancy, nulliparity, maternal weight gain during pregnancy, low birth weight infant before the current delivery and maternal cigarette smoking during pregnancy the adjusted OR for ‘large for gestational age’ was 0.5 (95% CI: 0.2 to 1.5) in the underweight group, 0.7 (95% CI: 0.3 to 1.2) in the overweight group and 1.2 (95% CI: 0.7 to 2.1) in the obese group, in comparison to the normal weight group.
Preterm birth
Thuot (2013) found that the absolute risk of preterm birth was 14/149 (9.4%) in the underweight group, 18/273 (6.6%) in the overweight group, and 21/225 (9.3%) in the obese group. After adjusting for maternal age at the beginning of pregnancy, nulliparity, maternal weight gain during pregnancy, low birth weight infant before the current delivery and maternal cigarette smoking during pregnancy the adjusted OR for preterm birth was 0.7 (95% CI: 0.4 to 1.2) in the underweight group, 0.6 (95% CI: 0.3 to 1.1) in the overweight group and 0.7 (95% CI: 0.4 to 1.2) in the obese group, in comparison to the normal weight group.
Asthma exacerbations and asthma control during pregnancy
No studies assessed the association of patient factors present at the onset of pregnancy and the risk of asthma exacerbations in pregnant women with asthma.
Maternal (pregnancy and delivery) complications
No studies assessed the association of patient factors present at the onset of pregnancy and the risk of maternal (pregnancy and delivery) complications in pregnant women with asthma.
Level of evidence of the literature
The level of evidence for observational studies starts ‘low’. The quality of evidence regarding the outcome measures ‘neonatal outcomes (small for gestational age, large for gestational age, preterm birth)’, was downgraded to ‘very low’ because of serious imprecision (only one study assessed these outcome measures) and risk of bias (it is unclear how loss to follow-up was treated in the included study). The level of evidence for the outcomes ‘maternal (pregnancy and delivery) complications’, ‘asthma exacerbations during pregnancy’ and ‘asthma control during pregnancy’ could not be assessed due to the absence of relevant studies.
Zoeken en selecteren
A systematic review of the literature was performed to answer the following question:
What patient factors present in women with asthma at the onset of pregnancy predict maternal asthma-related and pregnancy-related complications and neonatal outcomes?
P (patients): pregnant women with asthma
I (intervention): presence of predictive factors at the onset of pregnancy
(asthma-related factors: inflammatory biomarkers, such as fractional exhaled nitric oxide (FeNO) and blood eosinophilia, asthma exacerbations in the previous year, asthma control (Asthma Control Questionnaire (ACQ) score), asthma severity, lung function;
obstetric factors: pregnancy complications in a previous pregnancy;
patient characteristics: atopy, obesity, smoking, compliance with asthma therapy)
C (control): absence of predictive factors
O (outcome measures): asthma exacerbations during pregnancy, asthma control during pregnancy, maternal (pregnancy and delivery) complications, neonatal outcomes
Relevant outcome measures
The guideline development group considered neonatal outcomes, asthma exacerbations and asthma control during pregnancy as critical outcome measures for decision making; and maternal (pregnancy and delivery) complications as important outcome measures for decision making.
A priori, the working group did not define the outcome measures listed above but used the definitions used in the studies. The working group did not define a minimal clinically important difference.
Search and select (Methods)
The databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) were searched with relevant search terms from 01 January 2000 until 20 October 2020. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. The systematic literature search resulted in 1570 hits. Studies were selected based on the following criteria: systematic reviews (with meta-analyses), randomized controlled trials (RCTs) and observational studies that answered the PICO-question. Studies were initially selected based on title and abstract screening. 63 studies were initially selected based on title and abstract screening. After reading the full text, 62 studies were excluded (see the table with reasons for exclusion under the tab Methods), and 1 study was included in the analysis of literature. Additionally, 6 studies that were identified by the systematic search but did not directly answer the PICO-question were used as indirect evidence to support the recommendations. These studies were deemed relevant to answer the clinical question by the working group and were summarized in Table 3b.1. Furthermore, a meta-analysis performed and published after the literature search date (Robijn, 2022) was identified with the snowball method and was used for writing Considerations for this module.
Results
One study was included in the analysis of the literature. Important study characteristics and results are summarized in the evidence tables. The assessment of the risk of bias is summarized in the risk of bias tables.
Referenties
- Agusti, A., Bel, E., Thomas, M., Vogelmeier, C., Brusselle, G., Holgate, S., ... & Pavord, I. D. (2016). Treatable traits: toward precision medicine of chronic airway diseases. European Respiratory Journal, 47(2), 410-419.
- Ali, Z., Nilas, L., & Ulrik, C. S. (2018). Determinants of low risk of asthma exacerbation during pregnancy. Clinical & Experimental Allergy, 48(1), 23-28.
- Ali, Z., & Ulrik, C. S. (2013). Incidence and risk factors for exacerbations of asthma during pregnancy. Journal of asthma and allergy, 6, 53.
- Blais, L., Kettani, F. Z., & Forget, A. (2013). Relationship between maternal asthma, its severity and control and abortion. Human Reproduction, 28(4), 908-915.
- Carroll, K. N., Griffin, M. R., Gebretsadik, T., Shintani, A., Mitchel, E., & Hartert, T. V. (2005). Racial differences in asthma morbidity during pregnancy. Obstetrics and gynecology, 106(1), 6672.
- Das, J., Andrews, C., Flenady, V., & Clifton, V. L. (2021). Maternal asthma during pregnancy and extremes of body mass index increase the risk of perinatal mortality: a retrospective cohort study. Journal of Asthma, (just-accepted), 1-10.
- GINA Report, Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2021:
- https://ginasthma.org/gina-reports/ (geraadpleegd op 01-01-2022)
- Grzeskowiak, L. E., Smith, B., Roy, A., Dekker, G. A., & Clifton, V. L. (2016). Patterns, predictors and outcomes of asthma control and exacerbations during pregnancy: a prospective cohort study. ERJ open research, 2(1).
- Grosso, A., Locatelli, F., Gini, E., Albicini, F., Tirelli, C., Cerveri, I., & Corsico, A. G. (2018). The course of asthma during pregnancy in a recent, multicasecontrol study on respiratory health. Allergy, Asthma & Clinical Immunology, 14(1), 1-5.
- Health Improvement Scotland (2019). BTS/SIGN British Guideline for the management of asthma. https://www.brit-thoracic.org.uk/quality-improvement/guidelines/asthma/ (geraadpleegd op 01-01-2022)
- Murphy, V. E., Jensen, M. E., Powell, H., & Gibson, P. G. (2017). Influence of maternal body mass index and macrophage activation on asthma exacerbations in pregnancy. The Journal of Allergy and Clinical Immunology: In Practice, 5(4), 981-987.
- NHG-standaard Astma bij volwassenen:
- https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/astma-bij-volwassenen (geraadpleegd op 01-01-2022)
- Richtlijn Diagnostiek en behandeling van ernstig astma:
- https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/diagnostiek_en_behandeling_van_ernstig_astma/startpagina_-_ernstig_astma.html (geraadpleegd op 01-01-2022)
- Richtlijn Zwangerschap bij obesitas:
- https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/zwangerschap_bij_obesitas/zwangerschap_bij_obesitas_-_startpagina.html (geraadpleegd op 01-01-2022)
- Robijn, A. L., Barker, D., Gibson, P. G., Giles, W. B., Clifton, V. L., Mattes, J., ... & Murphy, V. E. (2021). Factors Associated with Nonadherence to Inhaled Corticosteroids for Asthma During Pregnancy. The Journal of Allergy and Clinical Immunology: In Practice, 9(3), 1242-1252.
- Robijn, A. L., Bokern, M. P., Jensen, M. E., Barker, D., Baines, K. J., & Murphy, V. E. (2022). Risk factors for asthma exacerbations during pregnancy: a systematic review and meta-analysis. European Respiratory Review, 31(164).
- Schatz, M., Dombrowski, M. P., Wise, R., Momirova, V., Landon, M., Mabie, W., ... & National Heart, Lung, and Blood Institute. (2006). Spirometry is related to perinatal outcomes in pregnant women with asthma. American journal of obstetrics and gynecology, 194(1), 120-126.
- Stenius-Aarniala, B., Piirilä, P., & Teramo, K. (1988). Asthma and pregnancy: a prospective study of 198 pregnancies. Thorax, 43(1), 1218
- Thuot, M., Coursol, M. A., Nguyen, S., Lacasse-Guay, V., Beauchesne, M. F., Fillion, A., ... & Blais, L. (2013). Impact of obesity on perinatal outcomes among asthmatic women. Canadian respiratory journal, 20(5), 345-350.
- Turkeltaub, P. C., Cheon, J., Friedmann, E., & Lockey, R. F. (2017). The influence of asthma and/or hay fever on pregnancy: data from the 1995 National Survey of Family Growth. The Journal of Allergy and Clinical Immunology: In Practice, 5(6), 1679-1690.
- Xu, Z., Doust, J. A., Wilson, L. F., Dobson, A. J., Dharmage, S., & Mishra, G. D. (2021). Asthma severity and impact on perinatal outcomes: an updated systematic review and meta?analysis. BJOG: An International Journal of Obstetrics & Gynaecology.
Evidence tabellen
1. Evidence table for intervention studies (randomized controlled trials and non-randomized observational studies [cohort studies, case-control studies, case series])1
|
Study reference |
Study characteristics |
Patient characteristics 2 |
Intervention (I) |
Comparison / control (C) 3
|
Follow-up |
Outcome measures and effect size 4 |
Comments |
|
Bakhireva, 2008 |
Type of study: Prospective observational cohort study
Setting and country: Hospital, USA
Funding and conflicts of interest: Research was funded by a grant from Aventis Pharmaceutical.
Authors are consulting or received grants from pharmaceutical companies (including Merck, Cephalom Pharmaceutical, Sanofi-Aventis, Sanofi-Pasteur, Abbott Laboratories, Amgen, Apotex, Barr Laboratories, Kali Laboratories, Sandoz Pharmaceutical, Teva Pharmaceutical, and Bristol Myers Squibb, and GlaxoSmithKline). |
Inclusion criteria: pregnant women with physician-diagnosed asthma were recruited through the OTIS counseling network in North America. Women had to be at least 18 years old, be in their first part of pregnancy have physician-diagnosed asthma, and be willing to be followed up.
Exclusion criteria: Women who had any prenatal diagnostic test result that indicated an abnormal pregnancy were not eligible for participation N total at baseline: Total: 719 Adequate control of asthma: n=396 (56%)
Poor to fair control of asthma: n=308 (44%)
Important prognostic factors2: Adequate control/Poor to fair control
Maternal age (years); n(%) <25: 29 (7.3)/42 (13.6) 25–34: 240 (60.6)/179 (58.1) >35: 127 (32.1)/87 (28.3)
BMI; n(%) <24: 208 (52.5)/141 (45.8) 24–28: 94 (23.7)/81 (26.3) >28: 94 (23.7)/86 (27.9)
Gravidity >1; n(%) 223 (56.3)/215 (69.8)
Parity >0; n(%) 153 (38.6)/169 (54.9)
Any tobacco use in pregnancy; n(%) 38 (9.6)/38 (12.3)
Any alcohol use in pregnancy; n(%) 187 (50.0)/132 (45.4)
SES status above average; n(%) 304 (77.9)/190 (62.5)
Mean (SD) daily dose of inhaled corticosteroids (µG) 399.3 (314)/481.1 (88) |
Describe exposure: Adequate asthma control if no symptoms occurred or symptoms did not interfere with sleep or activity |
Describe control: Poor to fair asthma control if symptoms interfered with sleep or activity |
Length of follow-up: 4-6 weeks after delivery
Incomplete outcome data: Loss to follow-up 26 weeks: n=85 (12%) 32 weeks: n=75 (11%) |
Outcome measures and effect size Preterm delivery Asthma control during first part of pregnancy; n(%) Adequate: 25 (6.3) Fair to poor: 35 (11.4) OR=1.90 (95% CI 1.11 to 3.25)
Asthma control at 26 gestational weeks, n(%) Adequate 34 (8.3) Fair to poor 15 (6.7) OR=0.81 (95% CI 0.43 to 1.53)
Asthma control at 32 gestational weeks; n(%) Adequate: 35 (7.9) Fair to poor: 11 (5.7) OR=0.70 (95% CI 0.35 to 1.42)
Hospitalization(s) for asthma during pregnancy; n(%) Yes: 10 (16.4) No: 50 (7.6) OR=2.38 (95% CI 1.14 to 4.98)
Unscheduled clinic visit(s) for asthma during pregnancy; n(%) Yes: 11 (7.2) No: 49 (8.7) OR=0.81 (95% CI 0.41 to 1.61)
Small for gestational age Asthma control during first part of pregnancy; n(%) Adequate: 23 (5.9) Fair to poor: 17 (5.5) OR=0.95 (95% CI 0.50 to 1.81)
Asthma control at 26 gestational weeks, n(%) Adequate 21 (5.2) Fair to poor 13 (5.8) OR=1.17 (95% CI 0.57 to 2.38)
Asthma control at 32 gestational weeks; n(%) Adequate: 28 (6.3) Fair to poor: 9 (4.7) OR=0.72 (0.34 to 1.57)
Hospitalization(s) for asthma during pregnancy; n(%) Yes: 4 (6.6) No: 37 (5.7) OR=1.18 95% CI 0.41 to 3.42)
Unscheduled clinic visit(s) for asthma during pregnancy; n(%) Yes: 10 (6.5) No: 31 (5.5) OR=1.20 (95% CI 0.58 to 2.51) |
The authors conclude that poorly controlled maternal asthma is suggested as al risk for preterm delivery and provides additional evidence to support the importance to maintain optimal asthma control.
|
|
Yland, 2020 |
Type of study: Insurance database cohort study (MAX and MarketScan databases of private and public insurances)
Setting and country: Harvard Chan School of Public Health, USA
Funding: the study was funded by an unrestricted grant to the Harvard Chan School of Public Health from GlaxoSmithKline (GSK) as part of the Vaccines and Medications in pregnancy surveillance system collaboration
Conflicts of interest: K.E. Wurst is employed by GSK and holds GSK stock an stock options. M.X. Schatz received research grants from GSK, ALK, Merck, AstraZeneca. S. Hernandez reports research grants from GSK, Pfizer, Eli Lilly and consulted for Roche. B. Bateman reports research grants from Pfizer, Lilly, Baxalta, Pacira and consulted for Merck. K. Huybrechts reports grants from B. Ingelheim, Pfizer and Eli Lilly. Rest of authors-no conflict of interest. |
Inclusion criteria: Pregnant women with asthma 12-55 y.o. in MAX and MarketScan database (2011-2015), based on health insurance claims
Exclusion criteria: Ectopic and molar pregnancies and those with nonspecific delivery codes.
N total at baseline: Total MAX: N=160,638 Total MarketScan: N=29,882
Well-controlled asthma MAX n= 102,358 MarketScan n= 22,747
Poorly controlled asthma: MAX n=58, 280 MarketScan n=7,135
Important prognostic factors2: Maternal age at delivery (years); n(%) MarketScan well-controlled ≤19: 1112 (4.9) 20-29: 7974 (35.1) 30-39: 12.055 (53.0) ≥40: 1606 (7.1)
MarketScan poorly controlled ≤19: 414 (5.8) 20-29: 2835 (39.7) 30-39: 3429 (48.1) ≥40: 457 (6.4)
MAX well-controlled ≤19: 29704 (29.0) 20-29: 52088 (50.9) 30-39: 17649 (17.2) ≥40: 2917 (2.9)
MAX poorly controlled ≤19: 14238 (24.4) 20-29: 30114 (51.7) 30-39: 11833 (20.3) ≥40: 2095 (3.6)
Tobacco use; n(%) MarketScan well-controlled n=992 (4.4) MarketScan poorly controlled n=563 (7.9) MAX well-controlled N=8158 (8.0) MAX poorly controlled N=5414 (9.3)
Medication use; n(%) MarketScan well-controlled Definite teratogens: 626 (2.8) Suspected teratogens: 2642 (11.6) Antidepressants: 3314 (14.6) Anticonvulsants: 778 (3.4) Opioids: 5963 (26.2) Codeine: 1765 (7.8) Antibiotics: 9387 (41.3)
MarketScan poorly controlled Definite teratogens: 199 (2.8) Suspected teratogens:1018 (14.3) Antidepressants: 1225 (17.2) Anticonvulsants:305 (4.3) Opioids: 2395 (33.6) Codeine: 811 (11.4) Antibiotics: 3736 (52.4)
MAX well-controlled Definite teratogens: 1589 (1.6) Suspected teratogens: 17093 (16.7) Antidepressants: 20116 (19.7) Anticonvulsants: 7188 (7.0) Opioids: 38519 (37.6) Codeine: 13353 (13.1) Antibiotics: 49004 (47.9)
MAX poorly controlled Definite teratogens: 862 (1.5) Suspected teratogens: 10022 (17.2) Antidepressants: 11,477 (19.7) Anticonvulsants: 3814 (6.5) Opioids: 23368 (40.1) Codeine: 9035 (15.5) Antibiotics: 32900 (56.5)
Medical conditions; n(%) MarketScan well-controlled Epilepsy 179 (0.8) Hypertension 1807 (7.9) Diabetes 1334 (5.9)
MarketScan poorly controlled Epilepsy 56 (0.8) Hypertension 647 (9.1) Diabetes 454 (6.4)
MAX well-controlled Epilepsy 2518 (2.5) Hypertension 9229 (9.0) Diabetes 4621 (4.5)
MAX poorly controlled Epilepsy 1249 (2.1) Hypertension 5817 (10.0) Diabetes 2940 (5.0) |
Describe exposure: Poorly controlled asthma based on GINA guidelines |
Describe control: Well-controlled asthma based on GINA guidelines |
Length of follow-up: Data collected in the database from 2011 to 2015
Incomplete outcome data: n.a. |
Outcome measures and effect size
preterm birth - MarketScan adjusted relative risk (RR) 1.27 (95%CI: 1.06 to 1.53) in well-controlled vs. poorly controlled asthma -MAX adjusted RR 1.40 (95% CI: 1.32 to 1.48)
SGA -MarketScan adjusted RR 0.96 (95% CI: 0.66 to 1.39). -MAX adjusted RR 1.15 (95% CI 1.03 to 1.29)
spontaneous abortion -MarketScan Adjusted RR 1.03 (95% CI: 0.97 to 1.09) -MAX Adjusted RR 0.97 (95% CI: 0.94 to 1.00)
Stillbirth -MarketScan adjusted RR 1.14 (95% CI: 0.78 to 1.66) -MAX adjusted RR 0.98 (95% CI: 0.88 to 1.10)
NICU admission The adjusted RR for NICU admission was 1.23 (95% CI: 1.01 to 1.49) in the MarketScan database and 1.26 (95% CI: 0.16 to 1.36) in the MAX database, comparing pregnant women with well-controlled and poorly controlled asthma.
Major congenital malformations -MarketScan adjusted RR 1.20 (95% CI: 0.84 to 1.70) -MAX adjusted RR 1.08 (95% CI: 0.97-1.19)
|
All analyses were adjusted for asthma severity (mild, moderate, severe), maternal age at delivery, multifetal gestation, obesity or overweight, tobacco use, alcohol abuse or dependence, drug abuse, diabetes, hypertension, epilepsy, teratogen use, antidepressant use, anticonvulsant use, opioid use, codeine use, antibiotic use. In MAX additionally for ethnicity.
Authors conclude that exacerbations rather than disease severity increase the risk of preterm delivery and related complications and support attaining optimal asthma control during pregnancy to reduce neonatal complications. |
|
Robijn, 2020 |
Type of study: cohort study in a Swedish population-based registry
Setting and country: Priority Research Centre Grow Up Well, School of Medicine and Public Health, University of Newcastle, Hunter Medical Research Institute; Australia
Funding and conflicts of interest:A.L. Robijn reports a Short-Term Research Fellowship from the European Respiratory Society during the conduct of the study. B.K. Brew has nothing to disclose. M.E. Jensen has nothing to disclose. G. Rejnö has nothing to disclose. C. Lundholm has nothing to disclose. V.E. Murphy has nothing to disclose. C. Almqvist reports grants from the Swedish Research Council, Swedish Heart–Lung Foundation, and Swedish Research Council for Health, Working Life and Welfare (FORTE), during the conduct of the study. Support of the European Respiratory Society (ERS) Short-Term Research Fellowship April 2019 for A.L. Robijn. Furthermore, A.L. Robijn received a scholarship of The University of Newcastle Priority Research Centre Grow Up Well. Financial support was provided by the Swedish Research Council (grant number 2018-02640) and through the Swedish Initiative for Research on Microdata in the Social and Medical Sciences (SIMSAM) framework grant number 340-2013-5867, the Swedish Heart–Lung Foundation, and the Swedish Research Council for Health, Working Life and Welfare (FORTE). The funders had no role in the study design, data collection and analysis or interpretation of the results. |
Inclusion criteria: Pregnant women with asthma who gave birth (singleton) between 01-07-2006 and 30-11-2013
Exclusion criteria: Women who migrated to Sweden during pregnancy and pregnancies where the infant had a congenital malformation.
N total at baseline: 33.829 pregnancies in 27.081 women with asthma
1430 pregnancies with 1703 exacerbations during pregnancy
Multiple exacerbations in 192 pregnancies
32399 pregnancies without exacerbations
Important prognostic factors2: Maternal age at delivery (years); n(%) No exacerbation <19: 565 (1.7) 20-24: 3989 (12.3) 25-29: 8905 (27.5) 30-34: 11078 34.2) >35: 7862 (24.3) Exacerbation <19: 22 (1.5) 20-24: 190 (13.3) 25-29: 366 (25.6) 30-34: 454 (31.7) >35: 398 (27.8)
BMI; n(%) No exacerbation Underweight (<18 kg·m−2): 324 (1.0) Healthy weight (18–24 kg·m−2): 15591 (48.1) Overweight (25–29 kg·m−2): 8477 (26.2) Obese Class 1 (30–34 kg·m−2): 3646 (11.3) Obese ⩾Class 2 (⩾35 kg·m−2): 2053 (6.3) Missing: 2308 (7.1)
Exacerbation Underweight (<18 kg·m−2): 15 (1.1) Healthy weight (18–24 kg·m−2): 596 (41.7) Overweight (25–29 kg·m−2): 390 (27.3) Obese Class 1 (30–34 kg·m−2): 188 (13.1) Obese ⩾Class 2 (⩾35 kg·m−2): 125 (8.7) Missing: 116 (8.1)
Cigarettes per day, n(%) No exacerbation None: 28468 (87.9) 1–9: 1954 (6.0) ⩾10: 746 (2.3) Missing: 1231 (3.8) Exacerbation None: 1202 (84.0) 1–9: 106 (7.4) ⩾10: 60 (4.2) Missing: 62 (4.3)
Treatment despised pre-pregnancy, n (%) No exacerbation SABA only 3175 (12.0) ICS monotherapy/other mild asthma treatment combinations11048 (41.9) ICS/LABA combination therapy 9783 (37.0) No medication 2416 (9.1) No 24-month preconception period 5941 (18.3) Exacerbation SABA only 102 (8.8) ICS monotherapy/other mild asthma treatment combinations 286 (24.7) ICS/LABA combination therapy 592 (51.0) No medication 181 (15.6) No 24-month preconception period 269 (18.8) |
Describe exposure: Asthma exacerbation during pregnancy based on GINA guidelines |
Describe control: No asthma exacerbation during pregnancy based on GINA guidelines |
Length of follow-up: Data collected between 01-07-2006 and 30-11-2013
Incomplete outcome data: n.a. |
Outcome measures and effect size
Preterm birth (<37 wk) No exacerbation: n=1834 (5,7%) Exacerbation: n=85 (5,9%) aOR=1,00 (95% CI 0,79–1,28)
SGA (mean - 2xSD) No exacerbation: n=856 (2,6%) Exacerbation: n=52 (3,6%) aOR=1,28 (95% CI 0,94–1,75) Multiple exacerbations: aOR= 2.58 (95% CI 1.38-4.82)
Low birth weight (≤ 2499 g) No exacerbation: n= 3601 Exacerbation: n= 224 aOR 1.45 (95% CI 1.24-1.70) Multiple exacerbations: aOR= 1.43 (95% CI 0.69-2.96) |
Aanlyses were adjusted for maternal smoking, obesity, education, country of birth, parity and depression/enxiety and infant sex.
The authors conclude that exacerbations during pregnancy among women with asthma increase the risk of having an infant born SGA, but do not increase the risk of preterm associations differ between preconception treatment regimes, suggesting that the associations between asthma exacerbations and adverse perinatal outcomes are stronger in women with moderate to severe asthma compared to those with mild asthma. Optimal antenatal asthma care during pregnancy is necessary to reduce asthma exacerbations and thereby reducing adverse perinatal outcomes which may have a long-lasting impact on the infant’s health. |
Notes:
- Prognostic balance between treatment groups is usually guaranteed in randomized studies, but non-randomized (observational) studies require matching of patients between treatment groups (case-control studies) or multivariate adjustment for prognostic factors (confounders) (cohort studies); the evidence table should contain sufficient details on these procedures
- Provide data per treatment group on the most important prognostic factors [(potential) confounders]
- For case-control studies, provide sufficient detail on the procedure used to match cases and controls
- For cohort studies, provide sufficient detail on the (multivariate) analyses used to adjust for (potential) confounders
2. Risk of bias table for intervention studies (observational: non-randomized clinical trials, cohort and case-control studies)
|
Study reference
(first author, year of publication) |
Bias due to a non-representative or ill-defined sample of patients?1
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to insufficiently long, or incomplete follow-up, or differences in follow-up between treatment groups?2
(unlikely/likely/unclear)
|
Bias due to ill-defined or inadequately measured outcome ?3
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to inadequate adjustment for all important prognostic factors?4
(unlikely/likely/unclear) |
|
Bakhireva, 2008 |
Unlikely |
Likely
Incomplete follow-up at 26 and 32 weeks. Unclear how loss to follow-up was treated in analysis of the data. |
Unclear
Outcome was defined based on a non-validated 5 points scale based on development of symptoms that interfered with sleep or activities. |
Unlikely |
|
Yland, 2020 |
Unlikely |
Unlikely |
Likely
Outcomes were defined based on proxies of diagnosis in a database (using ICD codes). |
Unlikely |
|
Robijn, 2020 |
Unlikely |
Unlikely |
Likely
Outcome was defined based on proxies of diagnosis in a database (using ICD codes). |
Unlikely |
Notes:
- 1 . Failure to develop and apply appropriate eligibility criteria: a) case-control study: under- or over-matching in case-control studies; b) cohort study: selection of exposed and unexposed from different populations.
- Bias is likely if: the percentage of patients lost to follow-up is large; or differs between treatment groups; or the reasons for loss to follow-up differ between treatment groups; or length of follow-up differs between treatment groups or is too short. The risk of bias is unclear if: the number of patients lost to follow-up; or the reasons why, are not reported.
- Flawed measurement, or differences in measurement of outcome in treatment and control group; bias may also result from a lack of blinding of those assessing outcomes (detection or information bias). If a study has hard (objective) outcome measures, like death, blinding of outcome assessment is not necessary. If a study has “soft” (subjective) outcome measures, like the assessment of an X-ray, blinding of outcome assessment is necessary.
- Failure to adequately measure all known prognostic factors and/or failure to adequately adjust for these factors in multivariate statistical analysis.
Tabel 3. Overzicht van studies naar patiëntfactoren die bij aanvang van de zwangerschap maternale astma-gerelateerde complicaties, maternale zwangerschapsgerelateerde complicaties of neonatale complicaties voorspellen bij vrouwen met astma.
|
Eerste auteur, jaar |
Studiedesign en doel |
Studiegrootte (n) |
Cases |
Controlegroep |
Voorspellende factoren |
|
Grzeskowiak, 2016 |
Prospectieve cohort studie; onderzoek naar voorspellende factoren van ongecontroleerd astma, astma exacerbaties tijdens zwangerschap en neonatale uitkomsten |
189 vrouwen met astma |
Zwangere vrouwen met gecontroleerd astma tijdens de zwangerschap (socially disadvantaged community in South Australia) |
Zwangere vrouwen met ongecontroleerd astma tijdens de zwangerschap |
Voorspellers van ongecontroleerd astma tijdens zwangerschap Roken (current smoker) RR 2.92 (95% CI 1.53–5.58)
Gebruik van inhalatiecorticosteroïden aan het begin van de zwangerschap/ ernstiger astma bij aanvang van de zwangerschap RR 2.40 (95% CI 1.25–4.60)
Obestitas RR 1.89 (95% CI 0.89-4.04)
Er zijn geen eenduidige voorspellers van negatieve neonatale uitkomsten en astma exacerbaties tijdens zwangerschap in deze studie naar voren gekomen, omdat er geen adjustment voor confounding is uitgevoerd. |
|
Ali, 2018 |
Prospectieve cohort studie; identificeren van voorspellende factoren die het risico op astma exacerbaties tijdens de zwangerschap verlagen |
1,208 vrouwen met astma (1,283 zwangerschappen) |
Zwangere vrouwen met astma exacerbaties tijdens de zwangerschap |
Zwangere vrouwen met astma zonder astma exacerbaties tijdens de zwangerschap |
Voorspellers voor reductie in astma exacerbaties tijdens zwangerschap
Geen astma exacerbaties voorafgaand aan de zwangerschap OR 0.22 (95% CI 0.14-0.35)
Stabiel astma (baseline) OR 0.28 (95% CI 0.18-0.42)
FENO < 25 p.p.b.: OR 0.51 (95% CI 0.33-0.79)
FEV1> 80% van voorspeld OR 0.61 (95% CI 0.37-1.01)
FEV1/FVC ratio > LLN (lower limit of normal) OR 0.56 (95% CI 0.32-0.95)
|
|
Murphy, 2017 |
Prospectieve cohort studie; onderzoek naar de relatie tussen overgewicht, obesitas, inflammatoire biomarkers en astma exacerbaties tijdens de zwangerschap |
164 vrouwen met astma |
- |
- |
Voorspellers van astma exacerbaties tijdens zwangerschap
Overgewicht/obesitas Exacerbaties kwamen vaker voor in vrouwen met obesitas en overgewicht t.o.v. vrouwen met een normale BMI: -overgewicht (BMI 25.0-29.9 kg/m2): n= 23 (51,1%) -obesitas (BMI> 30 kg/m2): n= 31 (48,4%)
Overgewicht lijkt een voorspellende factor van exacerbaties. Geen van de bestudeerde biomarkers (eosinofilie, serum IL6, serum sCD-163, CRP, FeNO) bleek voorspellend voor astma exacerbaties (gebaseerd op het mediaan concentratie van bloed-/serum biomarkers en >29 of ≤29 ppb voor FeNO)
|
|
Schatz, 2006 |
Prospectieve cohort studie; evaluatie rol longfunctie in de perinatale uitkomsten |
2,123 vrouwen met astma |
Zwangere vrouwen met astma en FEV >80 % |
Zwangere vrouwen met astma en FEV <80 % |
Voorspellers zwangerschapshypertensie: Longfunctie: FEV <80% OR 1,30 (95% CI 0,91-1,87)
Voorspellers vroeggeboorte: Longfunctie: FEV <80% OR 1,36 (95% CI 1,01-1,84) (vroeggeboorte <37 weken) OR 1,85 (95% CI 1,05-3,28) (vroeggeboorte <32 weken)
|
|
Stenius-Aerniala, 1988 |
Prospectieve cohort studie |
198 vrouwen met astma |
Zwangere vrouwen met astma |
Zwangere vrouwen zonder astma |
Voorspellers van astma exacerbaties tijdens de zwangerschap Atopie, NS Atopisch: 47/124 (38%) Non-atopisch: 35/75 (47%)
Behandeling met systemische corticosteroïden, NS Atopisch: 31/123 (25%) Non-atopisch: 27/75 (35.5%)
Ziekenhuisopname (vanwege exacerbatie), p<0.05 Atopisch: 16/123 (13%) Non-atopisch: 17/75 (22%)
Astma symptomen tijdens de bevalling, NS Atopisch: 17/123 (14%) Non-atopisch: 17/75 (22%)
NS, niet statistisch significant |
|
Turkeltaub, 2017
|
Retrospectieve cohort studie van een bestaande database uit de US (NSFG 1995). Selectie van (niet rokende) vrouwen met astma met of zonder atopie (hooikoorts) (Data gebaseerd op intervieuws met ‘Self reported history of asthma’ Allergiediagnose alleen op basis van ‘ hay fever’ gebaseerd) |
158 vrouwen met astma, 360 vrouwen met hooikoorts, 129 vrouwen met astma en hooikoorts |
Zwangere vrouwen met allergisch astma |
Zwangere vrouwen met niet-allergisch astma |
Voorspellers van vroeggeboorte en laag geboortegewicht
Vroeggeboorte (<37w) Atopisch OR 1.43 (95% CI 0.58–3.52) Non-atopisch OR 2.26 (95% CI 1.06–4.83)
Laag geboorte gewicht (<2500 g)
Atopisch OR 1.05 (95% CI 0.23–4.74) Non-atopisch OR 2.79 (95% CI 1.33–5.83) |
Table of excluded studies
|
Author and year |
Reason for exclusion |
|
Ãcs, 2005 |
C does not meet PICO |
|
Abdou, 2013 |
P does not meet PICO |
|
Abdullah, 2020 |
P does not meet PICO |
|
Adams, 2003 |
Wrong publication type (narrative review) |
|
Ali, 2016 |
P does not meet PICO |
|
Almeida, 2010 |
P does not meet PICO |
|
Amaral, 2018 |
P does not meet PICO |
|
Bateman, 2008 |
Wrong publication type (guideline) |
|
Beckman, 2003 |
P does not meet PICO |
|
Blais, 2008 |
P does not meet PICO |
|
Blais, 2013 |
O does not meet PICO |
|
Bracken, 2003 |
P does not meet PICO |
|
De Araujo, 2016 |
O does not meet PICO |
|
Dombrowski, 2004 |
P does not meet PICO |
|
Enriquez, 2007 |
P does not meet PICO |
|
Fazel, 2018 |
P does not meet PICO |
|
Forno, 2014 |
P does not meet PICO |
|
Grzeskowiak, 2016 |
Does not adjust for confounders. |
|
Ibrahim, 2018 |
Wrong comparison |
|
Jensen, 2020 |
P does not meet PICO |
|
Kemppainen, 2018 |
P does not meet PICO |
|
Liu, 2018 |
P does not meet PICO |
|
Luskin, 2000 |
Wrong publication type (narrative review) |
|
Martel, 2009 |
P does not meet PICO |
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 12-04-2023
Laatst geautoriseerd : 12-04-2023
Geplande herbeoordeling :
Algemene gegevens
De ontwikkeling van deze richtlijn werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). Patiëntenparticipatie bij deze richtlijn werd medegefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Patiënten Consumenten (SKPC) binnen het programma KIDZ. De financiers hebben geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2019 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor zwangere vrouwen met astma.
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Nederveen-Bendien* |
longarts |
werkgroeplid NHG standaard astma, betaald |
Betaald: scholing gegeven voor huisartsen, LVPK en specialisten voor ALK, GSK, Sanofi en AstraZeneca |
Geen betaald adviseurschap gedurende de periode van de richtlijn ontwikkeling |
|
Feitsma |
gynaecoloog |
bestuurslid Integrale Geboortezorgorganisatie HJGC (IGO HJGC), onbetaald |
Geen |
Geen |
|
Koehorst-ter Huurne |
beherend apotheker |
lid special interest group (SIG) Long, KNMP |
Geen |
Geen |
|
Brons |
ervaringsdeskundige Longfonds |
Docent-onderzoeker, lid Cliëntenraad Merem (vrijwilligersvergoeding), |
Geen |
Geen |
|
Wittkampf |
longverpleegkundige |
Voorzitter V&VN longverpleegkundigen, onbetaald |
Geen |
Geen |
|
Kuiterman |
zelfstandig waarnemend verloskundige 1e lijn
|
Geen |
Geen |
Geen |
|
Van der Meer |
longarts
|
Geen |
Adviesraad Chiesi: triple therapie bij astma, betaald Unrestricted research grant MD-PhD traject: GlaxoSmithKline, Teva Stichtijng Longziekten Fryslan Medical Centre Leeuwarden research fund |
Geen |
|
De Kruif |
longarts |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Hoolwerff |
kaderarts astma/COPD |
Werkzaam als huisarts, betaald. |
Geen |
Geen |
|
Poulissen |
sr. projectleider zorg |
Geen |
Geen |
Geen |
*voorzitter richtlijncommissie
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door het organiseren van een focusgroep en het invullen van een patietenvragenlijst (ontworpen speciaal voor deze richtlijn m.b.v. de dialoogtool van PGO support), afvaardiging van patiëntenvereniging in de werkgroep en betrekken van patiëntenvertegenwoordigers bij het ontwikkelen van Thuisarts-situaties. Het verslag hiervan van de focusgroep (zie aanverwante producten) is besproken in de werkgroep. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de overwegingen (zie kop ‘waarden en voorkeuren van patiënten’ bij module ‘Monitoring’). De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de patiëntenvereniging en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.
Wkkgz & Kwalitatieve raming van mogelijke substantiële financiële gevolgen
Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz
Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).
Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn (zie onderstaande tabel).
Module |
Uitkomst raming |
Toelichting |
|
Module 1a Veiligheid van astmamedicatie |
geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat [het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet OF het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft]. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht. |
|
Module 1b Step-down in inhalatiemedicatie |
geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat [het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet OF het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft]. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht. |
|
Module 1c ICS-formoterol ‘zo nodig’ therapie |
geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat [het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet OF het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft]. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht. |
|
Module 2 Astmamedicatie tijdens borstvoeding |
geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat [het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet OF het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft]. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht. |
|
Module 3a Neonatale uitkomsten |
geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat [het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet OF het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft]. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht. |
|
Module 3b Voorspellers van negatieve uitkomsten |
geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat [het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet OF het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft]. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht. |
|
Module 4 Preceonceptioneel advies |
geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat [het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet OF het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft]. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht. |
|
Module 5 Monitoring van astma bij zwnageren |
geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat [het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet OF het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft]. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht. |
|
Module 6 Organisatie van zorg |
geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat [het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet OF het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft]. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht. |
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor zwangere vrouwen met astma door middel van een schriftelijke knelpunteninventarisatie (enquête). De volgende partijen zijn gevraagd om knelpunten aan te dragen: Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ), Lareb, Nederlandse Associatie Physician Assistants (NAPA), Nederlandse Vereniging van Longfunctieanalisten (NVLA), Nederlandse zorgautoriteit (NZA), Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra (NFU), Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ), Patiëntenfederatie Nederland, Samenwerkende Topklinische opleidingsZiekenhuizen (STZ), Vereniging Innovatieve Geneesmiddelen (VIG), Zorginstituut Nederland (ZiNL), Zelfstandige Klinieken Nederland (ZKN), Zorgverzekeraars Nederland (ZN), Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie (KNMP), Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen (KNOV), Longfonds, Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG), Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose (NVALT), Nederlandse Vereniging voor Obstetrie & Gynaecologie (NVOG), Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN). Het verslag van de schriftelijke knelpunteninventarisatie is opgenomen onder aanverwante producten. Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects model. Review Manager 5.4 werd gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
|
Definitie |
|
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit.
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.