Systemische corticosteroïden
Uitgangsvraag
Kan een vrouw tijdens zwangerschap veilig systemische corticosteroïden blijven gebruiken?
Aanbeveling
Aanbeveling-1
Rationale
Ondanks inconsistente resultaten t.a.v. uitkomstmaten congenitale malformaties, laag geboortegewicht en vroeggeboorte acht de werkgroep het gebruik van systemische corticosteroïden bij astma in de zwangerschap veilig. Mede gebaseerd op het feit dat het mogelijke risico op nadelige maternale en neonatale uitkomsten door een astma-exacerbatie (c.q. ongecontroleerd astma), nog altijd hoger is dan het risico op nadelige gevolgen door het gebruik van systemische corticosteroïden tijdens zwangerschap (Middelton, 2019; Murphy, 2006). Verder speelt mee dat in de meeste studies de power aanzienlijk is geweest en gecorrigeerd is voor andere potentiële beïnvloedende factoren. Het voornaamste risico op bias in de studies is ontstaan doordat er vergeleken is tussen zwangeren met astma en een gezonde controlegroep (i.p.v. zwangere astmapatiënten met en zonder het gebruik van astmamedicatie zoals in de PICO beschreven). Een gering toegenomen risico op schisis (na blootstelling aan systemische corticosteroïden in het 1e trimester) is echter niet volledig uit te sluiten (Lareb 2023, Middleton 2019; Xiao, 2017; Park-Wyllie, 2000).
Behandel een astma-exacerbatie tijdens de zwangerschap met systemische corticosteroïden volgens de geldende richtlijnen bij niet zwangeren. Bespreek hierbij met de patiënt dat er geen eenduidig risico op ongunstige neonatale uitkomsten is vastgesteld voor systemische corticosteroïden, terwijl dat risico wel verhoogd is bij onvoldoende astmacontrole.
Aanbeveling-2
Rationale
Bij langdurig gebruik van systemische corticosteroïden en ook bij hogere doseringen moet men bedacht zijn op het ontstaan van bijnierschorsinsufficiëntie bij zowel de moeder als bij het kind. Substitutie met hydrocortison na de bevalling kan dan noodzakelijk zijn. De werkgroep is van mening dat hier aandacht voor moet zijn en dat het wenselijk is om een gynaecoloog, kinderarts of internist in consult te vragen om dit te begeleiden.
Overweeg bij langdurig gebruik van systemische corticosteroïden (of tijdelijke hoge doseringen) de internist, gynaecoloog en/of kinderarts in consult te vragen wegens de kans op ontwikkeling van bijnierschorsinsufficiëntie bij zowel de moeder als bij het kind.
Geef een stress schema durante partu aan zwangeren met astma die in de 3 weken voorafgaand aan de bevalling dagelijks ≥ 5 mg equivalente hoeveelheid prednis(ol)on of meer gebruiken.
Overwegingen
Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs
Op basis van de literatuur kan er niet met zekerheid een uitspraak gedaan worden over de gevolgen van het gebruik van systemische corticosteroïden tijdens de zwangerschap bij vrouwen met astma. Neonatale en maternale complicaties als gevolg van astmamedicatie gebruik tijdens de zwangerschap waren gedefinieerd als cruciale uitkomstmaten. De bewijskracht hiervoor is gewaardeerd als zeer laag, waardoor er geen richting kan worden gegeven aan de besluitvorming.
Overwegingen bij uitkomstmaat ‘congenitale malformaties’
Voor de cruciale uitkomstmaat ‘congenitale malformaties’ zijn er studies geïncludeerd welke naar major congenital malformations hebben gekeken. Als er in het algemeen gekeken wordt naar het risico op ‘grote malformaties’ door systemische corticosteroïden gebruik bij astma in de zwangerschap worden er tegenstrijdige resultaten gezien. In de meta-analyse van Garne (2016) is er een significant verhoogd risico op ‘grote malformaties’ in de groep die blootgesteld is aan systemische corticosteroïden tijdens de zwangerschap. Echter wordt dit tegengesproken door de case-control studie van Tata (2008) welke geen verhoogd risico zag tussen de groepen. In beide studies wordt er gecorrigeerd voor potentiële beïnvloedende factoren.
Als er specifiek gekeken wordt naar verschillende malformaties (schisis, musculoskeletale- en cardiovasculaire anomalieën), dan wordt er geen significant verhoogd risico gevonden bij gebruik van systemische corticosteroïden tijdens de zwangerschap bij vrouwen met astma (Vasilakis-Scaramozza 2013).
Overwegingen bij uitkomstmaten ‘te klein voor zwangerschapsduur’, ‘laag geboortegewicht’ en ‘vroeggeboorte’
Er zijn geen aanwijzingen gevonden voor een verhoogd risico op de uitkomstmaat ‘te klein voor zwangerschapsduur’ bij het gebruik van systemische corticosteroïden bij astma in de zwangerschap (Namazy, 2013; Bakhireva, 2005). Wel worden er tegenstrijdige resultaten gevonden met betrekking op het risico op de uitkomstmaten ‘laag geboortegewicht’ en ‘vroeggeboorte’. Waarbij de meta-analyse van Namazy (2013) zowel een verhoogd risico op een laag geboortegewicht als vroeggeboorte liet zien door systemische corticosteroïden gebruik bij astma tijdens de zwangerschap. Terwijl in de cohortstudie van Bracken (2003) na correctie voor potentieel beïnvloedende factoren er geen verhoogd risico werd gezien door systemische corticosteroïden gebruik bij astma tijdens de zwangerschap op deze uitkomstmaten.
Voor de belangrijke uitkomstmaten ‘zwangerschap-geïnduceerde hypertensie’, ‘doodgeboorte’ en ‘spontane abortus’ zijn geen studies gevonden die aan de PICO voldeden waardoor bewijskracht ontbreekt.
Aanvullende overwegingen bij gebruik van systemische corticosteroïden
Predniso(lo)n is het voorkeurs middel voor de behandeling van astma exacerbaties (NHG/GINA richtlijnen). Zowel Predniso(lo)n als hydrocortison worden grotendeels geïnactiveerd in de placenta en hebben daarom de voorkeur tijdens de zwangerschap. De foetale serum concentraties bij predniso(lo)n en hydrocortison zijn daarom maar rond de 10% van de maternale concentraties. Dit geldt niet voor alle systemische corticosteroïden; bij betamethason zijn de foetale serumconcentraties ongeveer 30% van de maternale concentraties, bij dexamethason zelfs bijna 100% (Lareb; Middleton, 2019). Deze laatste middelen worden echter nauwelijks toegepast bij astma.
Bij langdurig gebruik van corticosteroïden in hogere doseringen >10 mg equivalente hoeveelheid prednis(ol)on per dag is intrauteriene groeivertraging beschreven. Bij chronisch gebruik in het 3e trimester en ook bij hogere doseringen moet men bedacht zijn op het ontstaan van bijnierschorsinsufficiëntie bij zowel de moeder als bij het kind. Substitutie met hydrocortison tijdens en/of na de bevalling kan dan noodzakelijk zijn (ERS/TSANZ ERJ 2019). Britse richtlijnen adviseren om bij zwangeren die langer dan 3 weken ≥5mg predniso(lo)n per dag gebruiken tijdens de partus een hydrocortison stress schema te geven om de gevolgen van bijnierschorsinsufficiëntie te voorkomen (NICE). De BTS/SIGN richtlijn stelt dat vrouwen, die voorafgaand aan de partus, langere dan 2 weken ≥7.5 mg prednisolon per dag gebruiken tijdens de partus suppletie met hydrocortison moeten krijgen. Begeleiding door een internist, gynaecoloog of kinderarts is wenselijk (zie ook: richtlijn bijnier NET, Home - BijnierNET).
Exacerbaties van astma tijdens de zwangerschap dienen behandeld te worden zoals buiten de zwangerschap (Blais, 2008; Pfaller, 2021). Hierbij mag een zwangerschap nooit een argument zijn om predniso(lo)n achterwege te houden bij de behandeling. Voor patiënten (met ernstig astma) die behandeld worden met predniso(lo)n onderhoud, beveelt de werkgroep aan om te streven naar een behandeling met een zo laag mogelijke dosis en een zo kort mogelijke duur met behoud van een goede astmacontrole (zie richtlijn Diagnostiek en behandeling van ernstig astma).
Waarden en voorkeuren van patiënten
Zorgen met betrekking tot potentieel schadelijke effecten van medicatie op de foetus resulteert vaak in een inadequate behandeling van astma tijdens de zwangerschap. Zo ook het gebruik van systemische corticosteroïden die met enige regelmaat worden ingezet bij de behandeling van een astma-exacerbatie (c.q. ongecontroleerd astma). Echter de risico’s van een ongecontroleerd astma bij de zwangere worden vaak onderschat door zowel de zwangere zelf als de behandelaar. Dit kan ook leiden tot minder goede zwangerschapsuitkomsten. Meer en sterker wetenschappelijk bewijs over de effecten van het gebruik van systemische corticosteroïden op zwangerschapsuitkomsten zou positief kunnen bijdragen aan het besef van zowel de zorgverlener als de patiënt dat optimale medicamenteuze behandeling tijdens de zwangerschap altijd moet worden nagestreefd. Mogelijk kan dit bijdragen aan het voorkomen danwel het reduceren van risico’s op complicaties tijdens de zwangerschap.
Kosten (middelenbeslag)
De hogere zorgkosten en zorggebruik die gerelateerd zijn aan een ongecontroleerd astma (Yaghoubi, 2019; Suijkerbuijk, 2013) en het gebruik van systemische corticosteroïden, zou een extra motivatie moeten zijn om een zwangere met astma zo adequaat mogelijk te behandelen om exacerbaties en juist onnodig gebruik van systemische corticosteroïden te voorkomen. Dit wordt mede onderbouwd met eerder onderzoek naar ongecontroleerd astma en frequent systemische corticosteroïden gebruik bij niet zwangere patiënten en het effect op zorggebruik (Bahadori, 2009; Barry, 2017; Voorham, 2018). Na een adequate astma assessment, educatie van de patiënt en het instellen op de juiste behandeling zag men een reductie in zorggebruik en dientengevolge lagere zorgkosten.
Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie
Een inadequaat behandelde astmapatiënt kan leiden tot meer zorggebruik en hogere zorgkosten (Yaghoubi, 2019; Suijkerbuijk, 2013a; Suijkerbuijk, 2013b; Finkelstein, 2021). Een inadequate behandeling van een zwangere astmapatiënte zal naar verwachting dezelfde nadelige gevolgen met zich meebrengen. Om exacerbaties en juist onnodig gebruik van systemische corticosteroïden te voorkomen, is het derhalve te verdedigen om juist bij een zwangere vrouw met astma een adequate astma assessment te verrichten en de medicamenteuze behandeling van de astma te optimaliseren waar nodig. Een toekomstig ‘zwangerschapsformularium’ waar momenteel (2022) aan wordt gewerkt kan positief bijdragen aan implementatie van de adviezen uit deze module en eenduidige adviezen over veiligheid en de juiste doseringen van medicatie tijdens de zwangerschap stimuleren.
Onderbouwing
Conclusies
Oral corticosteroids (OCS)
|
very low GRADE |
Major congenital malformations The evidence is very uncertain about the effect of OCS exposure during pregnancy in women with asthma on the risk of major congenital malformations in the offspring, compared to unexposed (healthy) pregnant women.
Sources: Tata, 2008; Garne, 2016; Vasilakis-Scaramozza, 2013 |
|
very low GRADE |
Small for gestational age The evidence is very uncertain about the effect of OCS exposure during pregnancy in women with asthma on the risk of having a baby small for gestational age, compared to unexposed (healthy) pregnant women.
Sources: Bakhireva, 2005; Namazy 2013 |
|
very low GRADE |
Low birth weight The evidence is very uncertain about the effect of OCS exposure during pregnancy in women with asthma on the risk of having a baby with a low birth weight, compared to unexposed (healthy) pregnant women.
Sources: Bracken, 2003; Namazy 2013 |
|
very low GRADE |
Preterm birth The evidence is very uncertain about the effect of OCS exposure during pregnancy in women with asthma on the risk of preterm birth, compared to unexposed (healthy) pregnant women.
Sources: Bracken, 2003; Namazy 2013 |
|
- GRADE |
No conclusions could be drawn about the effect of OCS exposure during pregnancy on the risk of stillbirth, spontaneous abortion and pregnancy-induced hypertension in women with asthma, compared with non-exposure to ICS, because of the absence of relevant studies.
Sources: - |
Samenvatting literatuur
Description of studies
The systematic review and meta-analysis by Namazy (2013) is of good methodological quality (see Table of quality assessment). Namazy (2013) investigated whether maternal asthma severity, history of exacerbation or oral corticosteroids (OCS) use during pregnancy are associated with the risk of preterm birth, low birth weight or small for gestational age infants. Studies were included if they were cohort studies that contained data comparing perinatal outcomes of interest in groups of asthmatic patients stratified by history of exacerbations, OCS use or asthma severity. Namazy (2013) covers the literature until March 2012 and included seven prospective and two retrospective cohort studies. The Newcastle-Ottawa assessment scale for cohort studies and case–control studies was used to evaluate the quality of included studies in the meta-analyses. The average Newcastle-Ottawa quality score of the included studies was 8.3 (out of 9) and is ranked ‘good’. Data on associations between OCS and perinatal outcomes were only included in two prospective studies (Schatz, 1995; Schatz, 2004) with 267 subjects who used OCS during pregnancy compared with 2,341 subjects who did not use OCS during pregnancy.
Vasilakis-Scaramozza (2013) conducted a matched cohort study that compared congenital anomalies between users of various types of anti-asthma drugs with offspring of women not exposed to asthma drugs during early pregnancy. No source of funding for the study has been mentioned. Vasilakis-Scaramozza (2013) included women (with singleton pregnancies) aged 15-45 years that were exposed to asthma drugs during early pregnancy and a sample of matched unexposed pregnant women in The United Kingdom’s General Practice Research Database. Cases were defined as congenital anomaly based on International Classification of Diseases, Ninth Revision (ICD-9) codes (740.0–759.9, excluding chromosomal anomalies). There were 7,911 women exposed to asthma drugs during the first trimester of pregnancy and 15,840 unexposed women. The majority of women had a BMI <25 (49.2%), was under 35 years of age (86.6%), and did not smoke (50.5%).
Garne (2016) conducted a meta-analysis of aggregated data from three congenital anomaly registries linked to EUROCAT (Norway Denmark and Wales) estimating the risk of all and specific congenital anomalies in women reported as exposed to asthma medications in the beginning of pregnancy. The study by Garne (2016) was sponsored by non-commercial organisations. Garne (2016) included all liveborn infants, stillbirths/late fetal deaths after 20 completed weeks of gestation in the three populations and terminations of pregnancies at any GA due to fetal anomaly recorded in the EUROCAT registry, with delivery date or date of termination between 1 January 2000 and 31 December 2010. Exposure was defined as the mother having redeemed or been issued at least one prescription for an asthma medication in the time period from 91 days before to 91 days after pregnancy start date. The outcome was specific major congenital anomalies recorded in the EUROCAT registry for each region, classified according to EUROCAT standard subgroups. In total, 3.76% (19,513/519,242) of mothers had a prescription for asthma medication within the defined exposure period. Exposure prevalence by region was 3.66% in Denmark, 2.85% in Norway and 6.51% in Wales.
Bracken (2003) conducted a prospective cohort study examining the association between maternal asthma and/or asthma medication and the risk of preterm delivery, intrauterine growth restriction, or birthweight in the offspring. The study by Bracken (2003) was sponsored by non-commercial organisations. Between April 1997 and June 2000, Bracken (2003) included women with a history of a physician-diagnosed asthma (n=813) and a simple random sample of non-asthmatic women (n=1,333) as control from 15 clinics associated with six hospitals in Connecticut and Massachusetts. Most women were White (67.9%), between the ages of 30 and 34 (31.2%), no prior live births (45.2%), married (63.0%) and did not smoke (82.9%).
Bakhireva (2005) conducted a cohort study examines the effect of inhaled corticosteroids, systemic corticosteroids, and β2-agonists on fetal growth in infants born to women with asthma compared with infants born to controls without asthma. No source of funding for the study has been mentioned. Bakhireva (2005) included 654 infants born to women with asthma and 303 infants born to controls without asthma. There were 103 women exposed to β2-Agonists only during pregnancy. The majority of those women had a BMI <24 (46.6%), was over 35 years of age (30.1%), White non-Hispanic (93.2%) and did not smoke (89.3%).
Results
Major congenital malformations (critical outcome)
OCS exposure and risk of major congenital malformations
In the meta-analysis of three separate cohorts by Garne (2016), the absolute risk of major malformations was 4.2% (47/1121) in the OCS-exposed group. After adjusting for period, maternal age, and socio-economic status, the risk of major malformations was significantly increased in the OCS-exposed group (OR=1.48; 95% CI 1.11 to 1.90)
In the case-control study by Tata (2008), the absolute risk of major malformations was 0.9% (46/5124) in the OCS-exposed group, compared with 0.7% (216/30,053) in the asthmatic non-user control group. After adjusting for maternal age at birth of case or control child; maternal smoking status, body mass index, socioeconomic status, and sex of the child, the risk of major malformations was not significantly increased in the OCS exposed group (OR=1.23;95% CI 0.89 to 1.69).
OCS exposure and risk of cleft lip or palate
Compared to unexposed controls, Vasilakis-Scaramozza (2013) reported exposure to OCS during pregnancy did not result in an increased risk of cleft lip or palate (RR=1.3; 95% CI 0.1 to 14.0), but these finding were based on one exposed case.
OCS exposure and risk of musculoskeletal congenital anomalies
Compared to unexposed controls, Vasilakis-Scaramozza (2013) reported exposure to OCS during pregnancy did not result in an increased risk of muskoskeletal anomalies (RR=0.7; 95% CI 0.2 to 2.6), but these finding were based on only 1 exposed case.
OCS exposure and risk of cardiovascular anomalies
Compared to unexposed controls, Vasilakis-Scaramozza (2013) reported exposure to OCS during pregnancy did not result in an increased risk of cardiovascular anomalies (RR=0.9; 95% CI 0.3 to 3.2), but these finding were based on only 3 exposed cases.
Small for gestational age (important outcome)
OCS exposure and risk of having a baby small for gestational age
Namazy (2013) reported there was no significant increased risk of small for gestational age among females using OCS during pregnancy (RR=0.81; 95% CI 0.48 to 1.34]).
In the case-control study by Bakhireva (2005), the absolute risk of ‘small for gestational age’ was 6.3% (7/113) in the OCS-exposed group, compared with 5.0% (15/300) in the asthmatic non-user control group. After adjusting for medication use, maternal age, BMI, gravidity, parity, and weight gain the risk of ‘small for gestational age’ was not significantly increased in the OCS-exposed group (OR=1.82; 95% CI 0.65 to 5.08)).
Low birth weight (important outcome)
OCS exposure and risk of having a baby with a low birth weight
Namazy (2013) reported there was a significant increased risk of low birth weight infants to those females using OCS during pregnancy (RR=1.41; 95% CI 1.04 to 1.93). There was no heterogeneity between studies.
In the cohort study by Bracken (2003), the absolute risk of low birth weight 6.6% (2,153/32,621), in the OCS-exposed group, compared with 19.2% (52/271) in the asthmatic non-user control group. After adjusting for maternal age, gravidity, marital status, race, education, pre-pregnancy weight, height, smoking status, daily caffeine consumption, parity, and prenatal vitamin use, the risk of low birth weight was not significantly increased in the OCS exposed group (OR=3.37; 95% CI 1.66 to 6.86).
Preterm birth (important outcome)
OCS exposure and risk of preterm birth
Namazy (2013) reported that OCS use increased the relative risk of preterm delivery (RR=1.51; 95% CI 1.15 to 1.98), with no significant heterogeneity between studies (I2=50%).
In the cohort study by Bracken (2003), the absolute risk of preterm delivery 7.6% (2,175/28,618), in the OCS-exposed group, compared with 7.7% (26/338) in the asthmatic non-user control group. After adjusting for maternal age, gravidity, marital status, race, education, pre-pregnancy weight, height, smoking status, daily caffeine consumption, parity, and prenatal vitamin use, the risk of preterm delivery was not significantly increased in the OCS exposed group (OR=1.01; 95% CI 0.24 to 4.31).
Pregnancy-induced hypertension (important outcome)
OCS exposure and risk of pregnancy-induced hypertension
No studies assessed the association of OCS exposure during pregnancy with the risk of pregnancy induced hypertension in women with asthma, compared to women with asthma not exposed to OCS.
Stillbirth (important outcome)
OCS exposure and risk of stillbirth
No studies assessed the association of OCS exposure during pregnancy with the risk of still birth in women with asthma, compared to women with asthma not exposed to OCS.
Spontaneous abortion (important outcome)
OCS exposure and risk of spontaneous abortion
No studies assessed the association of OCS exposure during pregnancy with the risk of spontaneous abortion in women with asthma, compared to women with asthma not exposed to OCS.
Level of evidence of the literature
The level of evidence for observational studies starts ‘low’. The quality of evidence regarding the outcome measures ‘major congenital malformations’, ‘small for gestational age’, ‘low birth weight’, and ‘preterm birth’, was downgraded to ‘very low’, because of bias due to indirectness (comparison to healthy control group) and inconsistency (varying study results).
The level of evidence for the outcomes ‘stillbirth’, ‘spontaneous abortion’ and ‘pregnancy-induced hypertension’ could not be assessed due to the absence of relevant studies.
Zoeken en selecteren
For the PICO-question, relevant outcome measures and the results of the systematic literature search please see the module ‘Safety of asthma medication’ (‘Veiligheid astmamedicatie’). Important study characteristics and results are summarized in the evidence tables. The assessment of risk of bias is summarized in the risk of bias tables (see the module ‘Safety of asthma medication’ (‘Veiligheid astmamedicatie’)).
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 12-04-2023
Laatst geautoriseerd : 12-04-2023
Geplande herbeoordeling :
Algemene gegevens
De ontwikkeling van deze richtlijn werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). Patiëntenparticipatie bij deze richtlijn werd medegefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Patiënten Consumenten (SKPC) binnen het programma KIDZ. De financiers hebben geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2019 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor zwangere vrouwen met astma.
Werkgroep
- Drs. S.A. van Nederveen-Bendien, longarts in HagaZiekenhuis, NVALT (voorzitter)
- Dr. M. de Kruif, longarts in Zuyderland ziekenhuis, NVALT
- Dr. A.N. van der Meer, longarts in Medisch Centrum Leeuwarden, NVALT
- Drs. A.H. Feitsma, gynaecoloog in HagaZiekenhuis, NVOG
- C. van Hoolwerff, huisarts in Huisartsenpraktijk Vredenburch, NHG
- Dr. K. Koehorst-ter Huurne, apotheker in Apotheek de Hofbraak, KNMP
- Drs. A. Kuiterman, verloskundige, KNOV
- A. Wittkampf, longverpleegkundige in HagaZiekenhuis, V&VN
- M. Poulissen-Erinkveld, Longfonds
- A. Brons, ervaringsdeskundige, Longfonds
Met ondersteuning van
- Dr. E.V. van Dorp-Baranova, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- F. Jansen, MSc, junior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Dr. A.J. Versteeg, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Nederveen-Bendien* |
longarts |
werkgroeplid NHG standaard astma, betaald |
Betaald: scholing gegeven voor huisartsen, LVPK en specialisten voor ALK, GSK, Sanofi en AstraZeneca |
Geen betaald adviseurschap gedurende de periode van de richtlijn ontwikkeling |
|
Feitsma |
gynaecoloog |
bestuurslid Integrale Geboortezorgorganisatie HJGC (IGO HJGC), onbetaald |
Geen |
Geen |
|
Koehorst-ter Huurne |
beherend apotheker |
lid special interest group (SIG) Long, KNMP |
Geen |
Geen |
|
Brons |
ervaringsdeskundige Longfonds |
Docent-onderzoeker, lid Cliëntenraad Merem (vrijwilligersvergoeding), |
Geen |
Geen |
|
Wittkampf |
longverpleegkundige |
Voorzitter V&VN longverpleegkundigen, onbetaald |
Geen |
Geen |
|
Kuiterman |
zelfstandig waarnemend verloskundige 1e lijn
|
Geen |
Geen |
Geen |
|
Van der Meer |
longarts
|
Geen |
Adviesraad Chiesi: triple therapie bij astma, betaald Unrestricted research grant MD-PhD traject: GlaxoSmithKline, Teva Stichtijng Longziekten Fryslan Medical Centre Leeuwarden research fund |
Geen |
|
De Kruif |
longarts |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Hoolwerff |
kaderarts astma/COPD |
Werkzaam als huisarts, betaald. |
Geen |
Geen |
|
Poulissen |
sr. projectleider zorg |
Geen |
Geen |
Geen |
*voorzitter richtlijncommissie
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door het organiseren van een focusgroep en het invullen van een patietenvragenlijst (ontworpen speciaal voor deze richtlijn m.b.v. de dialoogtool van PGO support), afvaardiging van patiëntenvereniging in de werkgroep en betrekken van patiëntenvertegenwoordigers bij het ontwikkelen van Thuisarts-situaties. Het verslag hiervan van de focusgroep (zie aanverwante producten) is besproken in de werkgroep. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de overwegingen (zie kop ‘waarden en voorkeuren van patiënten’ bij module ‘Monitoring’). De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de patiëntenvereniging en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.
Wkkgz & Kwalitatieve raming van mogelijke substantiële financiële gevolgen
Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz
Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).
Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn (zie onderstaande tabel).
Module |
Uitkomst raming |
Toelichting |
|
Module 1a Veiligheid van astmamedicatie |
geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat [het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet OF het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft]. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht. |
|
Module 1b Step-down in inhalatiemedicatie |
geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat [het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet OF het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft]. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht. |
|
Module 1c ICS-formoterol ‘zo nodig’ therapie |
geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat [het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet OF het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft]. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht. |
|
Module 2 Astmamedicatie tijdens borstvoeding |
geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat [het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet OF het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft]. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht. |
|
Module 3a Neonatale uitkomsten |
geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat [het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet OF het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft]. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht. |
|
Module 3b Voorspellers van negatieve uitkomsten |
geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat [het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet OF het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft]. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht. |
|
Module 4 Preceonceptioneel advies |
geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat [het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet OF het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft]. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht. |
|
Module 5 Monitoring van astma bij zwnageren |
geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat [het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet OF het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft]. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht. |
|
Module 6 Organisatie van zorg |
geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat [het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet OF het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft]. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht. |
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor zwangere vrouwen met astma door middel van een schriftelijke knelpunteninventarisatie (enquête). De volgende partijen zijn gevraagd om knelpunten aan te dragen: Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ), Lareb, Nederlandse Associatie Physician Assistants (NAPA), Nederlandse Vereniging van Longfunctieanalisten (NVLA), Nederlandse zorgautoriteit (NZA), Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra (NFU), Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ), Patiëntenfederatie Nederland, Samenwerkende Topklinische opleidingsZiekenhuizen (STZ), Vereniging Innovatieve Geneesmiddelen (VIG), Zorginstituut Nederland (ZiNL), Zelfstandige Klinieken Nederland (ZKN), Zorgverzekeraars Nederland (ZN), Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie (KNMP), Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen (KNOV), Longfonds, Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG), Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose (NVALT), Nederlandse Vereniging voor Obstetrie & Gynaecologie (NVOG), Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN). Het verslag van de schriftelijke knelpunteninventarisatie is opgenomen onder aanverwante producten. Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects model. Review Manager 5.4 werd gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit.
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.