Parasympathicolytica (SAMA en LAMA)

Beoordeeld: 12-04-2023

Uitgangsvraag

Kan een vrouw tijdens zwangerschap veilig parasympathicolytica (SAMA en LAMA) blijven gebruiken?

Aanbeveling

Rationale

Ipratropium en tiotropium worden in Nederland wel tijdens de zwangerschap toegepast, maar zijn geen eerste keus. De voorkeur gaat uit naar inhalatiecorticosteroïden, aangevuld met kortwerkende en/of langwerkende beta-2-mimetica. Wanneer deze stappen onvoldoende effect sorteren komt ipratropium of tiotropium als optie in beeld (www.lareb.nl; Dusser, 2019; Middleton, 2019; van Nederveen-Bendien, 2018).

Overweeg de behandeling met ipratropium of tiotropium te handhaven, als een zwangere met moeilijk behandelbaar of ernstig astma hierop stabiel was ingesteld bij aanvang van de zwangerschap.

Ipratropium is een behandeloptie, als andere kortwerkende luchtwegverwijders (SABA) onvoldoende effect sorteren of als een zwangere met astma hiervan bijwerkingen ervaart.

Tiotropium is een behandeloptie als andere inhalatiemedicatie (ICS, β2-sympathicomimetica) onvoldoende effect sorteren of als een zwangere met astma hier bijwerkingen van ervaart.

Bespreek met vrouwen die parasympathicolytica gebruiken tijdens de zwangerschap dat de mogelijkheid bestaat zich te registreren op “moeders van morgen” (https://www.moedersvanmorgen.nl/). Hiermee kunnen zij bijdragen aan meer kennis over dit soort geneesmiddelen rondom de zwangerschap.

Overwegingen

Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs

Er is geen wetenschappelijke literatuur gevonden die de zoekvraag beantwoordt. De aanbeveling berust op ‘expert opinion’ van de werkgroep.

Over het gebruik van parasympathicolytica (short-acting muscarinic antagonist (SAMA) en long-acting muscarinic antagonist (LAMA)) tijdens de zwangerschap zijn nauwelijks gegevens beschikbaar. Ipratropium is het oudste parasympathicolyticum. Dit middel wordt in de praktijk soms gebruikt tijdens de zwangerschap als rescue-medicatie (ipratropium zo nodig) of bij de behandeling van een astma-exacerbatie (longaanval) in de vorm van fenoterol/ipratropium of salbutamol/ipratropium vernevelvloeistof. Tiotropium wordt bij (ernstig) astma soms gebruikt als onderhoudsmedicatie naast ICS/LABA (stap 4 GINA). Tot nu toe zijn er geen aanwijzingen voor schadelijke effecten van ipratropium. Gegevens over het gebruik van aclidinium, glycopyrronium, tiotropium, umeclidinium en fenoterol/ipratropium tijdens de zwangerschap ontbreken (www.lareb.nl). De ERS/TANZ Taskforce (Middleton 2019) beschouwt tiotropium als mogelijk veilig, omdat in proefdieronderzoek geen teratogene effecten gezien werden, hoewel hoge doseringen toxiciteit bij de foetus kunnen veroorzaken (Dusser, 2019; Middleton, 2019). Ipratropium geeft lage plasmaspiegels bij de zwangere door een lage systemische beschikbaarheid. Hetzelfde geldt voor tiotropium door eveneens een lage biologische beschikbaarheid en een hoog verdelingsvolume. Op basis van deze gegevens verwacht de werkgroep een laag risico voor het ongeboren kind (expert opinion) dat opweegt tegen de mogelijk negatieve effecten van een ongecontroleerd astma.

Omdat het bij ipratropium en tiotropium gaat om lokale behandeling met nauwelijks systemische effecten is de werkgroep van mening dat deze middelen een laag risicoprofiel hebben.

Waarden en voorkeuren van patiënten

Goede astmacontrole met medicamenteuze behandeling tijdens de zwangerschap is veiliger en geeft minder complicaties dan het accepteren van astmaklachten en longaanvallen door het staken van medicatie uit zorg over bijwerkingen voor het kind (NHG-standaard “Astma bij volwassenen”, 2020). De aanstaande moeder dient hierover voorlichting te ontvangen. In het gesprek met aanstaande moeder dient achterghaald te worden wat het achterliggende gedachte is van wel/niet astmamedicijnen te blijven gebruiken tijdens zwangerschap, en dienen haar zorgen of angst te worden besproken.

Kosten (middelenbeslag)

Een inadequaat behandelde astmapatiënt kan leiden tot meer zorggebruik en hogere zorgkosten (Yaghoubi, 2019; Suijkerbuijk, 2013a; Suijkerbuijk, 2013b; Finkelstein, 2021). Een inadequate behandeling van een zwangere astmapatiënte zal naar verwachting ook dezelfde nadelige gevolgen met zich meebrengen. De hogere zorgkosten en zorggebruik die gerelateerd zijn aan een ongecontroleerd astma zou een extra motivatie moeten zijn om een zwangere met astma zo adequaat mogelijk te behandelen om exacerbaties en onnodig gebruik van systemische corticosteroïden te voorkomen. Meerdere studies zagen een reductie in zorggebruik en dientengevolge lagere zorgkosten met een adequate astma assessment, educatie van de patiënt en het instellen op de juiste behandeling. (Bahadori, 2009, Barry, 2017, Voorham, 2018).

Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie

Vaak is astma onder controle met SABA en/of LABA in combinatie met ICS. Als er toch een indicatie bestaat voor aanvullende behandeling met een langwerkend parasympaticolyticum (LAMA), dan zal samen met de patiënt een individuele afweging gemaakt moeten worden over de mogelijke voor- en nadelen van deze behandeling tijdens de zwangerschap, waarbij altijd benadrukt dient te worden dat een on(der)behandeld astma potentieel nadelige gevolgen heeft voor het ongeboren kind en het beloop van de zwangerschap.

Onderbouwing

Conclusies

GRADE

No conclusions could be drawn about the effect of parasympathicolytica (tiotropium, ipratropium) use during pregnancy in women with asthma on the risk of major congenital malformations, having a baby small for gestational age, having a baby with low birth weight, preterm birth, pregnancy-induced hypertension, spontaneous abortion, and stillbirth, due to the absence of relevant studies.

Samenvatting literatuur

It was not possible to provide a summary of literature, because none of the studies identified through the systematic literature search fulfilled the PICO-criteria.

Level of evidence of the literature

Due to the absence of relevant studies, the level of evidence for all outcome measures (‘major congenital malformations’, ‘small for gestational age’, ‘low birth weight’, ‘preterm birth’, ‘pregnancy-induced hypertension’, ‘spontaneous abortion’, ‘stillbirth’) could not be assessed.

Zoeken en selecteren

For the PICO-question, relevant outcome measures and the results of the systematic literature search please see the module ‘Safety of asthma medication’ (‘Veiligheid astmamedicatie’). Important study characteristics and results are summarized in the evidence tables. The assessment of risk of bias is summarized in the risk of bias tables (see the module ‘Safety of asthma medication’ (‘Veiligheid astmamedicatie’)).

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 12-04-2023

Laatst geautoriseerd : 12-04-2023

Geplande herbeoordeling :

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose

Geautoriseerd door:

Nederlands Huisartsen Genootschap
Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose
Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie
Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen
Longfonds

Algemene gegevens

De ontwikkeling van deze richtlijn werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). Patiëntenparticipatie bij deze richtlijn werd medegefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Patiënten Consumenten (SKPC) binnen het programma KIDZ. De financiers hebben geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2019 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor zwangere vrouwen met astma.

Werkgroep

Drs. S.A. van Nederveen-Bendien, longarts in HagaZiekenhuis, NVALT (voorzitter)
Dr. M. de Kruif, longarts in Zuyderland ziekenhuis, NVALT
Dr. A.N. van der Meer, longarts in Medisch Centrum Leeuwarden, NVALT
Drs. A.H. Feitsma, gynaecoloog in HagaZiekenhuis, NVOG
C. van Hoolwerff, huisarts in Huisartsenpraktijk Vredenburch, NHG
Dr. K. Koehorst-ter Huurne, apotheker in Apotheek de Hofbraak, KNMP
Drs. A. Kuiterman, verloskundige, KNOV
A. Wittkampf, longverpleegkundige in HagaZiekenhuis, V&VN
M. Poulissen-Erinkveld, Longfonds
A. Brons, ervaringsdeskundige, Longfonds

Met ondersteuning van

Dr. E.V. van Dorp-Baranova, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
F. Jansen, MSc, junior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Dr. A.J. Versteeg, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.

Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

Werkgroeplid	Functie	Nevenfuncties	Gemelde belangen	Ondernomen actie
Nederveen-Bendien*	longarts	werkgroeplid NHG standaard astma, betaald lid sectie astma en allergie NVALT, onbetaald Ambassadeur transitie beleid HAGAZiekenhuis, onbetaald	Betaald: scholing gegeven voor huisartsen, LVPK en specialisten voor ALK, GSK, Sanofi en AstraZeneca	Geen betaald adviseurschap gedurende de periode van de richtlijn ontwikkeling
Feitsma	gynaecoloog	bestuurslid Integrale Geboortezorgorganisatie HJGC (IGO HJGC), onbetaald bestuurslid NVOG cie Klinische Verloskunde, onbetaald opleider HagaZiekenhuis gynaecologie en obstetrie, binnen fte gynaecoloog leermeester PA-KV HagaZiekenhuis, binnen fte gynaecoloog	Geen	Geen
Koehorst-ter Huurne	beherend apotheker	lid special interest group (SIG) Long, KNMP	Geen	Geen
Brons	ervaringsdeskundige Longfonds	Docent-onderzoeker, lid Cliëntenraad Merem (vrijwilligersvergoeding), Lid Patient Advisory Group European Lung foundation (onbetaald), Beoordelaar wetenschappelijke aanvragen, via de Patiëntenfederatie (betaald)	Geen	Geen
Wittkampf	longverpleegkundige	Voorzitter V&VN longverpleegkundigen, onbetaald	Geen	Geen
Kuiterman	zelfstandig waarnemend verloskundige 1e lijn	Geen	Geen	Geen
Van der Meer	longarts	Geen	Adviesraad Chiesi: triple therapie bij astma, betaald Spreker ALK ronde tafel meeting, betaald In het verleden: Spreker astma en allergie voor ALK Kopenhagen, betaald Advies Chiesi: nieuwe therapieën, betaald; Unrestricted research grant MD-PhD traject: GlaxoSmithKline, Teva Stichtijng Longziekten Fryslan Medical Centre Leeuwarden research fund	Geen
De Kruif	longarts	Geen	Geen	Geen
Hoolwerff	kaderarts astma/COPD	Werkzaam als huisarts, betaald.	Geen	Geen
Poulissen	sr. projectleider zorg	Geen	Geen	Geen

*voorzitter richtlijncommissie

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door het organiseren van een focusgroep en het invullen van een patietenvragenlijst (ontworpen speciaal voor deze richtlijn m.b.v. de dialoogtool van PGO support), afvaardiging van patiëntenvereniging in de werkgroep en betrekken van patiëntenvertegenwoordigers bij het ontwikkelen van Thuisarts-situaties. Het verslag hiervan van de focusgroep (zie aanverwante producten) is besproken in de werkgroep. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de overwegingen (zie kop ‘waarden en voorkeuren van patiënten’ bij module ‘Monitoring’). De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de patiëntenvereniging en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.

Wkkgz & Kwalitatieve raming van mogelijke substantiële financiële gevolgen

Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz

Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).

Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn (zie onderstaande tabel).

Module	Uitkomst raming	Toelichting
Module 1a Veiligheid van astmamedicatie	geen financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat [het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet OF het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft]. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht.
Module 1b Step-down in inhalatiemedicatie	geen financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat [het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet OF het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft]. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht.
Module 1c ICS-formoterol ‘zo nodig’ therapie	geen financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat [het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet OF het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft]. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht.
Module 2 Astmamedicatie tijdens borstvoeding	geen financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat [het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet OF het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft]. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht.
Module 3a Neonatale uitkomsten	geen financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat [het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet OF het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft]. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht.
Module 3b Voorspellers van negatieve uitkomsten	geen financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat [het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet OF het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft]. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht.
Module 4 Preceonceptioneel advies	geen financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat [het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet OF het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft]. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht.
Module 5 Monitoring van astma bij zwnageren	geen financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat [het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet OF het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft]. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht.
Module 6 Organisatie van zorg	geen financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat [het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet OF het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft]. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).

Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor zwangere vrouwen met astma door middel van een schriftelijke knelpunteninventarisatie (enquête). De volgende partijen zijn gevraagd om knelpunten aan te dragen: Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ), Lareb, Nederlandse Associatie Physician Assistants (NAPA), Nederlandse Vereniging van Longfunctieanalisten (NVLA), Nederlandse zorgautoriteit (NZA), Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra (NFU), Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ), Patiëntenfederatie Nederland, Samenwerkende Topklinische opleidingsZiekenhuizen (STZ), Vereniging Innovatieve Geneesmiddelen (VIG), Zorginstituut Nederland (ZiNL), Zelfstandige Klinieken Nederland (ZKN), Zorgverzekeraars Nederland (ZN), Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie (KNMP), Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen (KNOV), Longfonds, Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG), Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose (NVALT), Nederlandse Vereniging voor Obstetrie & Gynaecologie (NVOG), Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN). Het verslag van de schriftelijke knelpunteninventarisatie is opgenomen onder aanverwante producten. Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.

Uitkomstmaten

Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

Methode literatuursamenvatting

Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects model. Review Manager 5.4 werd gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).

GRADE	Definitie
Hoog	er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Redelijk	er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; het is mogelijk dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Laag	er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; er is een reële kans dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Zeer laag	er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; de literatuurconclusie is zeer onzeker.

Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.

In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.

Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers
	Sterke aanbeveling	Zwakke (conditionele) aanbeveling
Voor patiënten	De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet.	Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet.
Voor behandelaars	De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen.	Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren.
Voor beleidsmakers	De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid.	Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen.

Organisatie van zorg

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

Literatuur

Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.

Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.

Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.

Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit.

Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Richtlijnendatabase

Astma en zwangerschap