Inhalatiecorticosteroïden (ICS)
Uitgangsvraag
Kan een vrouw tijdens zwangerschap veilig inhalatiecorticosteroïden (ICS) blijven gebruiken?
Aanbeveling
Continueer ICS bij de behandeling van een zwangere met astma conform de geldende richtlijnen bij niet zwangeren.
Gebruik bij voorkeur de ICS waarmee de meeste ervaring is opgedaan tijdens de zwangerschap (budesonide, beclomethason en fluticason).
Continueer bij voorkeur andere ICS, als een zwangere patiënte met een goede astmacontrole deze al gebruikt.
Overwegingen
Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs
Ondanks enige tegenstrijdige resultaten acht de werkgroep het gebruik van ICS bij astma in de zwangerschap als veilig met betrekking tot de onderzochte uitkomsten. Hierbij speelt mee dat de power van de meeste studies aanzienlijk is geweest. Het voornaamste risico op bias in de studies is ontstaan doordat onderscheid nauwelijks mogelijk is tussen een effect van de aandoening (astma) of van de medicatie (ICS). De hoogste kans op bias is geconstateerd bij de studie van Garne (2016), waardoor dit resultaat als minder richting gevend wordt beschouwd ten opzichte van de andere studies.
Waarden en voorkeuren van patiënten
Goede astmacontrole met medicamenteuze behandeling tijdens de zwangerschap is veiliger en geeft minder complicaties dan het accepteren van astmaklachten en longaanvallen door het staken van medicatie uit zorg over bijwerkingen voor het kind (NHG-standaard “Astma bij volwassenen”, 2020; Robijn, 2021; zie ook module ‘Organisatie van zorg – submodule educatie’[link]). De aanstaande moeder dient hierover voorlichting te ontvangen. In het gesprek met aanstaande moeder dient achterhaald te worden wat het achterliggende gedachte is van wel/niet astmamedicijnen te blijven gebruiken tijdens zwangerschap, en dienen haar zorgen of angst te worden besproken.
Kosten (middelenbeslag)
Een inadequaat behandelde patiënt met astma kan leiden tot meer zorggebruik en hogere zorgkosten (Yaghoubi, 2019; Suijkerbuijk, 2013a; Suijkerbuijk, 2013b; Finkelstein, 2021). Een inadequate behandeling van een zwangere patiënt met astma zal naar verwachting dezelfde nadelige gevolgen met zich meebrengen met daarnaast mogelijk negatieve gevolgen voor de gezondheid van de nakomeling en toekomstige generaties.
Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie
Zorgen met betrekking tot potentieel schadelijke effecten van medicatie op de foetus resulteert vaak in inadequate behandeling van astma tijdens de zwangerschap. Voorlichting over het belang van het gebruik van astmamedicatie waaronder ICS, ook tijdens zwangerschap, kan bijdragen aan goede therapietrouw. Een toekomstig ‘zwangerschapsformularium’ waar momenteel (2022) aan wordt gewerkt door de afdeling Farmacologie en Toxicologie van het Radboudumc met Maastricht UMC+ en ‘Lareb/ Moeders van Morgen’ kan positief bijdragen aan implementatie van de adviezen uit deze module en eenduidige adviezen over veiligheid en de juiste doseringen van medicatie tijdens de zwangerschap stimuleren.
Onderbouwing
Conclusies
Inhaled corticosteroids
|
very low GRADE |
Major congenital malformations The evidence is very uncertain about the effect of ICS exposure during pregnancy in women with asthma on the risk of major congenital malformations in the offspring, compared to unexposed (healthy) pregnant women.
Sources: Murphy, 2013; Rahimi, 2006; Blais, 2007; Tata, 2008; Garne, 2016; Vasilakis-Scaramozza, 2013 |
|
very low GRADE |
Small for gestational age The evidence is very uncertain about the effect of ICS exposure during pregnancy in women with asthma on the risk of having a baby small for gestational age, compared to unexposed (healthy) pregnant women.
Sources: Bakhireva, 2005 |
|
very low GRADE |
Low birth weight The evidence is very uncertain about the effect of ICS exposure during pregnancy in women with asthma on the risk of having a baby with a low birth weight, compared to unexposed (healthy) pregnant women.
Sources: Rahimi, 2006 |
|
very low GRADE |
Preterm birth The evidence is very uncertain about the effect of ICS exposure during pregnancy in women with asthma on the risk of preterm birth, compared to unexposed (healthy) pregnant women.
Sources: Rahimi, 2006 |
|
very low GRADE |
Pregnancy-induced hypertension The evidence is very uncertain about the effect of ICS exposure during pregnancy in women with asthma on the risk of pregnancy-induced hypertension, compared to unexposed (healthy) pregnant women.
Sources: Rahimi, 2006 |
|
very low GRADE |
Stillbirth The evidence is very uncertain about the effect of ICS exposure during pregnancy in women with asthma on the risk of stillbirth, compared to unexposed (healthy) pregnant women.
Sources: Murphy, 2013 |
|
- GRADE |
Spontaneous abortion No conclusions could be drawn about the effect of ICS exposure during pregnancy on the risk of spontaneous abortion in women with asthma, compared with non-exposure to ICS, because of the absence of relevant studies.
Sources: - |
Samenvatting literatuur
Description of studies
The systematic review and meta-analysis by Rahimi (2006) is of poor methodological quality (see Table of quality assessment). Rahimi (2006) assessed the effects of inhaled corticosteroids (ICS) on obstetrical outcomes. Studies were included if they compared asthmatic women receiving ICS during pregnancy with asthmatic ones who did not receive this type of drug during pregnancy and included the following birth outcomes: major congenital malformations, preterm delivery (<37 week), low birth weight and pregnancy- induced hypertension. Rahimi (2006) covered the literature from 1997 to December 2005 and included 4 studies. Sample size from the the included studies ranged between 847 and 2,400 exposed cases, and between 1,501 and 3,530 unexposed cases. Quality of the individual studies was not assessed.
The systematic review and meta-analysis by Murphy (2013) is of good methodological quality (see Table of quality assessment). Murphy (2013) investigated the relative risks of adverse neonatal outcomes among women with asthma compared with women without asthma, and examined the possible roles of medication use, asthma exacerbations during pregnancy and asthma severity in these outcomes. Murphy (2013) included RCTs or cohort studies if they reported at least one perinatal outcome of interest (congenital malformations, neonatal complications, perinatal mortality). Murphy (2013) covered the literature between 1975 and 2012 and the meta-analysis included 12 studies. There were 4 prospective cohort studies and 8 retrospective cohort studies, but only 5 studies reported on associations of relevant outcomes with ICS exposure. The Newcastle-Ottawa assessment scale for cohort studies and case–control studies was used to evaluate the quality of included studies in the meta-analysis. The average Newcastle-Ottawa quality score of the included studies was 7.8 (out of 9) and was ranked as ‘good’.
Tata (2008) conducted a case-control study examining the association between maternal
asthma and gestational exposure to asthma medications with the risk of congenital malformations in the offspring. The study by Tata (2008) was sponsored by non-commercial organisations. Using the Health improvement network database, Tata (2008) selected cases defined as children with malformations and control children that were matched to cases on birth year, general practice and singleton or twin delivery. In total, 5,124 cases of liveborn children with major congenital malformations and 30,053 controls were included in the study. Maternal age at birth was similar for cases and controls. Compared with mothers of controls, mothers of cases were more likely to be obese before the pregnancy (OR=1.16; 95% CI 1.03 to 1.31) or to be underweight before the pregnancy (OR=1.19; 95% CI 1.00 to
1.42). Cases and controls had a similar proportion of mothers who were current smokers before the pregnancy (OR=1.00; 95% CI 0.92 to 1.08) and had the same distribution across levels of household socioeconomic status.
Blais (2007) conducted a retrospective cohort study to investigate whether the maternal use of different doses of ICS during the first trimester of pregnancy for the treatment of asthma increases the risk of congenital malformations in the offspring. The study by Blais (2007) is of good methodological quality (see Table of quality assessment) and was sponsored by non-commercial organisations. Data for this study were retrieved from three administrative databases from the Canadian province of Quebec and from the medical chart of mothers. Cases of congenital malformation were identified within the cohort using ICD-9 diagnosis codes specific to congenital malformations. Exposure to ICS (beclomethasone, fluticasone, budesonide, flunisolide and triamcinolone) was defined within the first 12 weeks of gestation. The cohort was formed of 3,505 mothers who had a total of 4,561 pregnancies ending with a live birth or a stillbirth between 1990 and 2000 with the majority (98.7%) having singleton pregnancies. Within this cohort we identified 418 babies with at least one congenital malformation.
Vasilakis-Scaramozza (2013) conducted a matched cohort study compared congenital anomalies between users of various types of anti-asthma drugs with offspring of women not exposed to asthma drugs during early pregnancy. No source of funding for the study has been mentioned. Vasilakis-Scaramozza (2013) included women (with singleton pregnancies) aged 15-45 years that were exposed to asthma drugs during early pregnancy and a sample of matched unexposed pregnant women The United Kingdom’s General Practice Research Database. Cases were defined as congenital anomaly based on International Classification of Diseases, Ninth Revision (ICD-9) codes (740.0–759.9, excluding chromosomal anomalies). There were 7,911 women exposed to asthma drugs during the first trimester of pregnancy and 15,840 unexposed women. The majority of women had a BMI <25 (49.2%), was under 35 years of age (86.6%), and did not smoke (50.5%).
Garne (2016) conducted a meta-analysis of aggregated data from three congenital anomaly registries linked to EUROCAT (Norway Denmark and Wales) estimating the risk of all and specific congenital anomalies in women reported as exposed to asthma medications in the beginning of pregnancy. The study by Garne (2016) was sponsored by non-commercial organisations. Garne (2016) included all liveborn infants, stillbirths and late fetal deaths after 20 completed weeks of gestation in the three populations and terminations of pregnancies at any gestational age due to fetal anomaly recorded in the EUROCAT registry, with delivery date or date of termination between 1 January 2000 and 31 December 2010. Exposure was defined as the mother having redeemed or been issued at least one prescription for an asthma medication in the time period from 91 days before to 91 days after pregnancy start date. The outcome was specific major congenital anomalies recorded in the EUROCAT registry for each region, classified according to EUROCAT standard subgroups. In total, 3.76% (19,513/519,242) of mothers had a prescription for asthma medication within the defined exposure period. Exposure prevalence by region was 3.66% in Denmark, 2.85% in Norway and 6.51% in Wales.
Bakhireva (2005) conducted a cohort study that examined the effect of ICS, systemic corticosteroids, and β2-agonists on fetal growth in infants born to women with asthma compared with infants born to controls without asthma. No source of funding for the study has been mentioned. Bakhireva (2005) included 654 infants born to women with asthma and 303 infants born to controls without asthma. There were 103 women exposed to β2-Agonists only during pregnancy. The majority of those women had a BMI <24 (46.6%), was over 35 years of age (30.1%), White non-Hispanic (93.2%) and did not smoke (89.3%).
Results
Major congenital malformations (critical outcome)
ICS exposure and risk of major congenital malformations
Rahimi (2006) included two studies that assessed the effect of ICS on major congenital malformations (figure 3.1), but found no significant increased risk of ICS use during pregnancy on major malformations (OR=0.96; 95% CI 0.47 to 1.96), compared to non-exposed controls.
Figure 3.1. Odds ratios for the association between ICS use during pregnancy and major congenital malformations (Rahimi, 2006)
Murphy (2013) included three studies (Kallen, 2007; Silverman, 2005; Eltonsy, 2011) reporting congenital malformation outcomes for a total of 17,220 ICS exposed women and 21,122 unexposed controls, but found no risk of congenital malformations after exposure to ICS (RR=0.96; 95% CI 0.89 to 1.04).
Blais (2007) found that after adjustment for the number of doses of short-acting beta2-
agonists used in the first trimester of pregnancy, use of ICS before pregnancy, maternal level of education, multiple pregnancy, maternal epilepsy, and diabetes mellitus, low dose ICS (0-500 µg/day; OR=0.77; 95% CI 0.53 to 1.13) and high dose ICS (>1000 µg/day; OR=1.00; 95%CI 0.42 to 2.36) did not affect the risk of congenital malformation, whereas a moderate (500-1000 µg/day) dose of ICS taken during the first trimester was associated with a reduced risk of congenital malformations (OR=0.41; 95% CI 0.19 to 0.92).
In the case-control study by Tata (2008), the absolute risk of major malformations was 4.3% (220/5,124) in the ICS-exposed group and 4.0% (1,209/30,053) in the asthmatic non-user control group. After adjusting for maternal age at birth of case or control child; maternal smoking status, body mass index, socioeconomic status, and sex of the child, the risk of major malformations was not significantly increased in the ICS exposed group (OR=1.07; 95% CI 0.92 to 1.24).
In the meta-analysis of three congenital anomaly registries by Garne (2016), the absolute risk of major malformations was 3.4% (202/6,024) in the ICS-exposed group. After adjusting for period, maternal age, and socio-economic status, but not for asthma severity and/or asthma exacerbations, the risk of major malformations was significantly increased in the ICS exposed group (OR=1.20; 95% CI 1.04 to 1.38).
ICS exposure and risk of cleft lip or palate
Compared to unexposed controls, Vasilakis-Scaramozza (2013) reported exposure to ICS during pregnancy did not result in an increased risk of cleft lip or palate (RR=1.3; 95% CI 0.1 to 14.0), but these finding were based on only 5 exposed cases.
ICS exposure and risk of musculoskeletal congenital anomalies
Compared to unexposed controls, Vasilakis-Scaramozza (2013) reported exposure to ICS during pregnancy did not result in an increased risk of Muskoskeletal anomalies (RR=1.2; 95% CI 0.5 to 2.5), but these finding were based on only 13 exposed cases.
ICS exposure and risk of cardiovascular anomalies
Compared to unexposed controls, Vasilakis-Scaramozza (2013) reported exposure to ICS during pregnancy did not result in an increased risk of cardiovascular anomalies (RR=1.0; 95% CI 0.6 to 1.7), but these finding were based on only 23 exposed cases
Small for gestational age (important outcome)
ICS exposure and risk of having a baby small for gestational age
In the case-control study by Bakhireva (2005), the absolute risk of ‘small for gestational age’ was 6.2% (17/438) in the ICS-exposed group, compared with 5.0% (15/300) in the asthmatic non-user control group. After adjusting for medication use, maternal age, BMI, gravidity, parity, and weight gain the risk of ‘small for gestational age’ was not significantly increased in the ICS-exposed group (OR=1.55; 95% CI 0.77 to 3.10).
Low birth weight (important outcome)
ICS exposure and risk of having a baby with a low birth weight
Rahimi (2006) included two studies that assessed the effect of ICS on risk of low birth weight (figure 3.2), but found no significant increased risk of ICS use during pregnancy on risk of low birth weight (OR=0.89; 95% CI of 0.69 to 1.16), compared to non-exposed controls.
Figure 3.2. Odds ratios for the association between ICS use during pregnancy and low birth weight (Rahimi, 2006)
Preterm birth (important outcome)
ICS exposure and risk of preterm birth
Rahimi (2006) included three studies that assessed the effect of ICS on premature delivery (figure 3.3), but found no significant increased risk of ICS use during pregnancy on premature delivery (OR=1,00; 95% CI of 0.77 to 1.25), compared to non-exposed controls.
Figure 3.3. Odds ratios for the association between ICS use during pregnancy and preterm delivery (Rahimi, 2006)
Pregnancy-induced hypertension (important outcome)
ICS exposure and risk of pregnancy-induced hypertension
Rahimi (2006) included three studies that assessed the effect of ICS on risk of pregnancy induced hypertension, but found no risk of ICS use during pregnancy on risk of low birth weight (OR=0.97; 95% CI of 0.84 to 1.20), compared to non-exposed controls.
Stillbirth (important outcome)
ICS exposure and risk of stillbirth
Murphy (2013) included 3 studies reported stillbirth outcomes for a total of 8,455 ICS exposed women and 15,433 unexposed controls, but found no risk of stillbirth after exposure to ICS (RR=0.77; 95% CI 0.50 to 1.18).
Spontaneous abortion (important outcome)
ICS exposure and risk of spontaneous abortion
No studies assessed the association of ICS exposure during pregnancy with the risk of spontaneous abortion in women with asthma, compared to women with asthma not exposed to ICS.
Level of evidence of the literature
The level of evidence for observational studies starts ‘low’. The quality of evidence regarding the outcome measures ‘major congenital malformations’, ‘small for gestational age’, ‘low birth weight’, ‘preterm delivery’, ‘pregnancy-induced hypertension’, and ‘stillbirth’ was downgraded to ‘very low’, because of bias due to indirectness (comparison to a healthy control group) and inconsistency (varying study results).
The level of evidence for the outcome ‘spontaneous abortion’ could not be assessed due to the absence of relevant studies.
Zoeken en selecteren
For the PICO-question, relevant outcome measures and the results of the systematic literature search please see the module ‘Safety of asthma medication’ (‘Veiligheid astmamedicatie’). Important study characteristics and results are summarized in the evidence tables. The assessment of risk of bias is summarized in the risk of bias tables (see the module ‘Safety of asthma medication’ (‘Veiligheid astmamedicatie’)).
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 12-04-2023
Laatst geautoriseerd : 12-04-2023
Geplande herbeoordeling :
Algemene gegevens
De ontwikkeling van deze richtlijn werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). Patiëntenparticipatie bij deze richtlijn werd medegefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Patiënten Consumenten (SKPC) binnen het programma KIDZ. De financiers hebben geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2019 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor zwangere vrouwen met astma.
Werkgroep
- Drs. S.A. van Nederveen-Bendien, longarts in HagaZiekenhuis, NVALT (voorzitter)
- Dr. M. de Kruif, longarts in Zuyderland ziekenhuis, NVALT
- Dr. A.N. van der Meer, longarts in Medisch Centrum Leeuwarden, NVALT
- Drs. A.H. Feitsma, gynaecoloog in HagaZiekenhuis, NVOG
- C. van Hoolwerff, huisarts in Huisartsenpraktijk Vredenburch, NHG
- Dr. K. Koehorst-ter Huurne, apotheker in Apotheek de Hofbraak, KNMP
- Drs. A. Kuiterman, verloskundige, KNOV
- A. Wittkampf, longverpleegkundige in HagaZiekenhuis, V&VN
- M. Poulissen-Erinkveld, Longfonds
- A. Brons, ervaringsdeskundige, Longfonds
Met ondersteuning van
- Dr. E.V. van Dorp-Baranova, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- F. Jansen, MSc, junior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Dr. A.J. Versteeg, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Nederveen-Bendien* |
longarts |
werkgroeplid NHG standaard astma, betaald |
Betaald: scholing gegeven voor huisartsen, LVPK en specialisten voor ALK, GSK, Sanofi en AstraZeneca |
Geen betaald adviseurschap gedurende de periode van de richtlijn ontwikkeling |
|
Feitsma |
gynaecoloog |
bestuurslid Integrale Geboortezorgorganisatie HJGC (IGO HJGC), onbetaald |
Geen |
Geen |
|
Koehorst-ter Huurne |
beherend apotheker |
lid special interest group (SIG) Long, KNMP |
Geen |
Geen |
|
Brons |
ervaringsdeskundige Longfonds |
Docent-onderzoeker, lid Cliëntenraad Merem (vrijwilligersvergoeding), |
Geen |
Geen |
|
Wittkampf |
longverpleegkundige |
Voorzitter V&VN longverpleegkundigen, onbetaald |
Geen |
Geen |
|
Kuiterman |
zelfstandig waarnemend verloskundige 1e lijn
|
Geen |
Geen |
Geen |
|
Van der Meer |
longarts
|
Geen |
Adviesraad Chiesi: triple therapie bij astma, betaald Unrestricted research grant MD-PhD traject: GlaxoSmithKline, Teva Stichtijng Longziekten Fryslan Medical Centre Leeuwarden research fund |
Geen |
|
De Kruif |
longarts |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Hoolwerff |
kaderarts astma/COPD |
Werkzaam als huisarts, betaald. |
Geen |
Geen |
|
Poulissen |
sr. projectleider zorg |
Geen |
Geen |
Geen |
*voorzitter richtlijncommissie
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door het organiseren van een focusgroep en het invullen van een patietenvragenlijst (ontworpen speciaal voor deze richtlijn m.b.v. de dialoogtool van PGO support), afvaardiging van patiëntenvereniging in de werkgroep en betrekken van patiëntenvertegenwoordigers bij het ontwikkelen van Thuisarts-situaties. Het verslag hiervan van de focusgroep (zie aanverwante producten) is besproken in de werkgroep. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de overwegingen (zie kop ‘waarden en voorkeuren van patiënten’ bij module ‘Monitoring’). De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de patiëntenvereniging en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.
Wkkgz & Kwalitatieve raming van mogelijke substantiële financiële gevolgen
Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz
Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).
Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn (zie onderstaande tabel).
Module |
Uitkomst raming |
Toelichting |
|
Module 1a Veiligheid van astmamedicatie |
geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat [het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet OF het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft]. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht. |
|
Module 1b Step-down in inhalatiemedicatie |
geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat [het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet OF het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft]. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht. |
|
Module 1c ICS-formoterol ‘zo nodig’ therapie |
geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat [het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet OF het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft]. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht. |
|
Module 2 Astmamedicatie tijdens borstvoeding |
geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat [het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet OF het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft]. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht. |
|
Module 3a Neonatale uitkomsten |
geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat [het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet OF het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft]. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht. |
|
Module 3b Voorspellers van negatieve uitkomsten |
geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat [het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet OF het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft]. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht. |
|
Module 4 Preceonceptioneel advies |
geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat [het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet OF het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft]. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht. |
|
Module 5 Monitoring van astma bij zwnageren |
geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat [het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet OF het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft]. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht. |
|
Module 6 Organisatie van zorg |
geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat [het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet OF het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft]. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht. |
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor zwangere vrouwen met astma door middel van een schriftelijke knelpunteninventarisatie (enquête). De volgende partijen zijn gevraagd om knelpunten aan te dragen: Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ), Lareb, Nederlandse Associatie Physician Assistants (NAPA), Nederlandse Vereniging van Longfunctieanalisten (NVLA), Nederlandse zorgautoriteit (NZA), Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra (NFU), Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ), Patiëntenfederatie Nederland, Samenwerkende Topklinische opleidingsZiekenhuizen (STZ), Vereniging Innovatieve Geneesmiddelen (VIG), Zorginstituut Nederland (ZiNL), Zelfstandige Klinieken Nederland (ZKN), Zorgverzekeraars Nederland (ZN), Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie (KNMP), Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen (KNOV), Longfonds, Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG), Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose (NVALT), Nederlandse Vereniging voor Obstetrie & Gynaecologie (NVOG), Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN). Het verslag van de schriftelijke knelpunteninventarisatie is opgenomen onder aanverwante producten. Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects model. Review Manager 5.4 werd gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit.
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.