Betrokken zorgprofessionals

Beoordeeld: 12-04-2023

Uitgangsvraag

Wat is de rol van de physician assistant (PA)/verpleegkundig specialist longgeneeskunde (VS), longverpleegkundige (LVPK), apotheker, apothekersassistent en praktijkondersteuner huisarts (POH) bij de begeleiding en behandeling van zwangeren met astma?

Aanbeveling

Voor de huisarts

Overweeg, afhankelijk van individuele afspraken en capaciteit binnen de huisartsenpraktijk, om taken omtrent de astmamonitoring van zwangere vrouwen in de 1e lijn aan de POH te delegeren.

Voor de longarts

Betrek, indien lokaal mogelijk, VS en/of PA bij het behandelen en monitoren van vrouwen met astma tijdens de zwangerschap in de 2^de lijn.

Schakel de LVPK in voor aanvullende uitleg en begeleiding. De LVPK kunnen ook een rol hebben in het monitoren van de gezondheidstoestand van de zwangere vrouwen met astma.

Zorg ervoor dat zwangere vrouwen met astma laagdrempelig toegang hebben tot zorgverleners door patiënten te voorzien van contactgegevens van de LVPK of POH, zoals e-mail of telefonisch spreekuur.

De apotheker of de apothekersassistent benoemt bij alle vrouwen in fertiele leeftijd die inhalatiemedicatie gebruiken, het belang van medicatietrouw en goede astmacontrole bij zwangerschap(wens), waarbij zij adviseren contact op te nemen met de eigen astma behandelaar voor verdere begeleiding hierbij.

Vraag als voorschrijver, apotheker of apothekersassistent bij uitgifte van nieuwe medicatie aan vrouwen met astma in de fertiele leeftijd of er sprake is van een kinderwens/zwangerschap en pas de te geven informatie hierop aan.

Overweeg om regionaal goede en eenduidige afspraken te maken tussen apothekers en voorschrijvers van astmamedicatie over voorlichting van vrouwen met betrekking tot veiligheid van medicatie tijdens zwangerschap.

Draag zorg voor eenduidige adviezen om verwarring en onzekerheid bij patiënten te voorkomen.

Overwegingen

De werkgroep is van mening dat ketenzorg met specifieke (pre)conceptionele aanbevelingen en zorg rondom de zwangerschap van vrouwen met astma van meerwaarde is.

Protocollaire astmazorg in de eerste lijn met structurele aandacht voor o.a. klachtenherkenning, inhalatietechniek en stop-met-roken, is bewezen kosteneffectief (RIVM Rapport 260544001/2012).

Onder- en overbehandeling, het aantal ziekenhuisopnames en longaanvallen is omlaag te brengen door deze manier van zorgverlening. Voor de subgroep van zwangeren met astma geldt dit mogelijk des te meer, aangezien ongeveer 40% van de zwangeren een toename van klachten zal ervaren en een ongecontroleerde astma tot complicaties voor zowel moeder als kind kan leiden (Stevens, 2021).

Praktijkondersteuner huisarts (POH)

De meeste POH’s hebben, in tegenstelling tot verloskundigen, expertise en ervaring met longzorg. Toch kan de kanttekening geplaatst worden dat dit nog enigszins in de kinderschoenen staat en pas in ruim de helft van de eerstelijns praktijken astma-ketenzorg geleverd wordt. Binnen het ketenzorgprogramma zijn regionaal voor zover bekend bij de werkgroep nog geen werkafspraken gemaakt voor zwangeren. De werkgroep spreekt de hoop uit dat op basis van deze richtlijn wel regionale werkafspraken voor zwangeren met astma tot stand zullen komen.

Longverpleegkundige

De longverpleegkundige vormt een ondersteunend aanspreekpunt voor de zwangere patiënten met astma in de 2e lijn. De longverpleegkundige kan ondersteunen in het geven van voorlichting en het bevorderen van therapietrouw en zelfmanagement. Daarnaast kan de lonverpleegkundige, naar gelang van lokale afspraken, een deel van de basale monitoring, bijvoorbeeld met behulp van ACQ, overnemen bij zwangeren waarbij frequente monitoring afwisselend plaats vindt tussen lonverpleegkundige en longarts.

Verpleegkundig specialist (VS), physician assistant (PA), arts in opleiding (AIOS) en arts niet in opleiding (ANIOS)

De VS, PA, AIOS of ANIOS zijn integraal onderdeel van het medisch team van de huisarts, longarts en/of gynecoloog. Gezamenlijk waarborgen zij de medische begeleiding van de zwangere met astma. Ieder lid van het medisch team is bevoegd om consulten uit te voeren bij het behandelen en monitoren van vrouwen met astma tijdens de zwangerschap. De verdeling van zorg rondom de zwangere vrouw met astma kan, mits goed afgestemd, locoregionaal worden ingericht, mede afhankelijk van de beschikbare zorgverleners en hun bestaande rol bij astmazorg.

Apotheker, apothekersassistent

De apotheker heeft eveneens een rol in de (pre)conceptieve zorg. Uitgifte van veel chronisch medicatie verloopt via een automatische herhaalservice zonder dat de patiënt direct contact heeft met de voorschrijver. Apothekers of apothekersassistenten kunnen veranderingen in chronisch medicatiegebruik hierdoor als eerste detecteren. Het stoppen van inhalatiemedicatie en anticonceptie zijn beide signalen om de patiënte te informeren over het belang van goede astmacontrole bij een eventuele zwangerschap(wens).

Om de continuïteit van de verstrekte adviezen rondom veiligheid van medicatie te waarborgen, kan het bijdragen om op een recept voor medicatie die niet bewezen veilig is tijdens de zwangerschap maar bewust door een zorgverlener tijdens de zwangerschap wordt gecontinueerd, te vermelden dat het middel ‘bewust is voorgeschreven’. Het risico is anders dat een zwangere vrouw tegenstrijdige adviezen krijgt over veiligheid van voorgeschreven medicatie door apotheek en bijvoorbeeld de longarts. Ook regionale afspraken binnen zorggroepen kunnen hieraan bijdragen.

Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie

Ketenzorg astma
Ondanks de meerwaarde van ketenzorg voor zwangere patiënten met astma, verloopt de implementatie hiervan nog niet optimaal. Een beperkt aantal zorggroepen heeft de ketenzorg voor astma gecontracteerd en levert daarmee geprotocolleerde zorg. Ook staat het mogelijk niet contracteren van ketenzorg goede kwaliteit van longzorg in de weg.

POH’s dienen geschoold te zijn in het medisch inhoudelijke aspect en de regionale werkafspraken over zwangeren met astma. Op technisch vlak biedt het huidige gebruik van de ICT-kansen in de monitoring van zwangeren. POH’s werken onder eindverantwoording van de huisarts, waarbij gebruik wordt gemaakt van éénzelfde medisch patiëntendossier. De informatie over zwangerschap, comorbiditeit en astmazorg staan in hetzelfde systeem en wordt gelezen door de behandelend huisarts bij verwerken van nieuwe berichtgeving.

Signaleren van kinderwens of zwangerschap bij patiënten met astma

Doktersassistenten communiceren elke gemelde zwangerschap aan de huisarts.

Huisartsen kunnen hun POH informeren bij zwangerschap van een astmapatiënt die in het ketenzorgprogramma opgenomen is of zou moeten zijn. De afname van de Asthma Control Questionnaire (ACQ) zou tot hun taak kunnen behoren. Binnen individuele huisartsenpraktijken kunnen afspraken over het signaleren van zwangere patiënten met astma worden gemaakt.

Betrek ook de apotheker hierbij, bijvoorbeeld door het “gezond zwanger worden” ter sprake te brengen bij vrouwen in de vruchtbare leeftijd die astmamedicatie gebruiken en door patiënt te adviseren met de astmazorgverlener in gesprek te gaan bij het staken van anticonceptie. Daarnaast is het te overwegen om bij een eerste uitgifte van astmamedicatie door de apotheek bij vrouwen in de vruchtbare leeftijd, een etiket ‘op het doosje’ aan te brengen, met het advies ‘bij kinderwens dit te bespreken met de zorgverlener’. Een nieuw initiatief (april 2022) van het College ter beoordeling van geneesmiddelen, waarbij waarschuwingspictogrammen over zwangerschap en borstvoeding op het medicijndoosje zullen worden aangebracht, kan hier positief aan bijdragen (www.CBG-med.nl).

Onderbouwing

Achtergrond

Het behandelen en begeleiden van zwangere vrouwen met astma is een multidisciplinair proces waarbij verschillende maar soms ook overlappende rollen bestaan voor de verpleegkundig specialist longgeneeskunde (VS), physician assistant (PA), longverpleegkundige (LVPK) en praktijkondersteuner huisarts (POH).

Het ketenzorgprogramma voor astma bevat criteria opgesteld voor patiënten voor wie astma-monitoring in de 1^ste lijn zinvol is (NHG; Ketenzorg astma). Doel daarvan is dat álle astmapatiënten volledige controle over hun ziekte bereiken én behouden. Deze protocollaire zorg met voornamelijk aandacht voor adequate monitoring (volgens de NHG- standaard ‘astma bij volwassenen’), inhalatietechniek, ziektelast, educatie en individuele zorgplannen, wordt uitgevoerd in de huisartspraktijk door praktijkondersteuners-somatiek (POH-S), die ook de ketenzorg voor diabetes, cardiovasculair risicomanagement (CVRM) en chronisch obstructieve longziekte (COPD) tot hun takenpakket hebben, en in mindere mate door longverpleegkundigen. Bij patiënten met (ernstig of gecompliceerd) astma die onder controle zijn in de 2^e of 3^de lijn, is altijd een LVPK betrokken bij de behandeling en begeleiding. De POH kan overleggen met de in astma gespecialiseerde longverpleegkundige, in de 2^e lijn.

Samenvatting literatuur

Er is vrijwel geen onderzoek gedaan met de vraag hoe zorg voor zwangere vrouwen met astma moet worden georganiseerd. Omdat veel aspecten van de organisatie van zorg specifiek zijn voor de Nederlandse situatie, is voor de uitgangsvraag geen systematische literatuuranalyse uitgevoerd. De aanbevelingen zijn, gezien de aard van de uitgangsvraag, uitsluitend gebaseerd op overwegingen. Deze overwegingen zijn opgesteld door de werkgroepleden op basis van kennis uit de praktijk en waar mogelijk onderbouwd door niet systematisch literatuuronderzoek

Referenties

Zorgprogramma ‘Ketenzorg astma’:
https://www.onzehuisartsen.nl/zorgprofessionals/zorgprogramma-s/zorgprogramma-s/astma/ketenzorg-astma/?download=1.7+Astma+InEen+indicatoren.pdf [geraadpleegd op 01-04-2022]
NHG standaard Astma bij volwassenen:
https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/astma-bij-volwassenen [geraadpleegd op 01-04-2022]
Maatschappelijke kosten voor astma, COPD en respiratoire allergie. RIVM Rapport 260544001/2012:
https://www.rivm.nl/bibliotheek/rapporten/260544001.pdf [geraadpleegd op 01-04-2022]
Stevens, D. R., Perkins, N., Chen, Z., Kumar, R., Grobman, W., Subramaniam, A., Biggio, J., Grantz, K. L., Sherman, S., Rohn, M., & Mendola, P. (2022). Determining the Clinical Course of Asthma in Pregnancy. The journal of allergy and clinical immunology. In practice, 10(3), 793–802.e10. https://doi.org/10.1016/j.jaip.2021.09.048
Zorgstandaard astma:
https://www.venvn.nl/richtlijnen/alle-richtlijnen/zorgstandaard-astma-volwassenen/ [geraadpleegd op 01-04-2022].

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 12-04-2023

Laatst geautoriseerd : 12-04-2023

Geplande herbeoordeling :

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose

Geautoriseerd door:

Nederlands Huisartsen Genootschap
Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose
Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie
Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen
Longfonds

Algemene gegevens

De ontwikkeling van deze richtlijn werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). Patiëntenparticipatie bij deze richtlijn werd medegefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Patiënten Consumenten (SKPC) binnen het programma KIDZ. De financiers hebben geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2019 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor zwangere vrouwen met astma.

Belangenverklaringen

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.

Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

Werkgroeplid	Functie	Nevenfuncties	Gemelde belangen	Ondernomen actie
Nederveen-Bendien*	longarts	werkgroeplid NHG standaard astma, betaald lid sectie astma en allergie NVALT, onbetaald Ambassadeur transitie beleid HAGAZiekenhuis, onbetaald	Betaald: scholing gegeven voor huisartsen, LVPK en specialisten voor ALK, GSK, Sanofi en AstraZeneca	Geen betaald adviseurschap gedurende de periode van de richtlijn ontwikkeling
Feitsma	gynaecoloog	bestuurslid Integrale Geboortezorgorganisatie HJGC (IGO HJGC), onbetaald bestuurslid NVOG cie Klinische Verloskunde, onbetaald opleider HagaZiekenhuis gynaecologie en obstetrie, binnen fte gynaecoloog leermeester PA-KV HagaZiekenhuis, binnen fte gynaecoloog	Geen	Geen
Koehorst-ter Huurne	beherend apotheker	lid special interest group (SIG) Long, KNMP	Geen	Geen
Brons	docent-onderzoeker	Lid Cliëntenraad Merem (vrijwilligersvergoeding), Longsfonds ervaringsdeskundige (onbetaald), Lid Patient Advisory Group European Lung foundation (onbetaald), Beoordelaar wetenschappelijke aanvragen, via de Patiëntenfederatie (betaald)	Geen	Geen
Wittkampf	longverpleegkundige	Voorzitter V&VN longverpleegkundigen, onbetaald	Geen	Geen
Kuiterman	zelfstandig waarnemend verloskundige 1e lijn	Geen	Geen	Geen
Van der Meer	longarts	Geen	Adviesraad Chiesi: triple therapie bij astma, betaald Spreker ALK ronde tafel meeting, betaald In het verleden: Spreker astma en allergie voor ALK Kopenhagen, betaald Advies Chiesi: nieuwe therapieën, betaald; Unrestricted research grant MD-PhD traject: GlaxoSmithKline, Teva Stichtijng Longziekten Fryslan Medical Centre Leeuwarden research fund	Geen
De Kruif	longarts	Geen	Geen	Geen
Hoolwerff	kaderarts astma/COPD	Werkzaam als huisarts, betaald.	Geen	Geen
Poulissen	sr. projectleider zorg	Geen	Geen	Geen

*voorzitter richtlijncommissie

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door het organiseren van een focusgroep en het invullen van een patietenvragenlijst (ontworpen speciaal voor deze richtlijn m.b.v. de dialoogtool van PGO support), afvaardiging van patiëntenvereniging in de werkgroep en betrekken van patiëntenvertegenwoordigers bij het ontwikkelen van Thuisarts-situaties. Het verslag hiervan van de focusgroep (zie aanverwante producten) is besproken in de werkgroep. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de overwegingen (zie kop ‘waarden en voorkeuren van patiënten’ bij module ‘Monitoring’). De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de patiëntenvereniging en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.

Wkkgz & Kwalitatieve raming van mogelijke substantiële financiële gevolgen

Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz

Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).

Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn (zie onderstaande tabel).

Module	Uitkomst raming	Toelichting
Module 1a Veiligheid van astmamedicatie	geen financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat [het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet OF het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft]. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht.
Module 1b Step-down in inhalatiemedicatie	geen financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat [het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet OF het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft]. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht.
Module 1c ICS-formoterol ‘zo nodig’ therapie	geen financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat [het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet OF het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft]. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht.
Module 2 Astmamedicatie tijdens borstvoeding	geen financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat [het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet OF het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft]. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht.
Module 3a Neonatale uitkomsten	geen financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat [het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet OF het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft]. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht.
Module 3b Voorspellers van negatieve uitkomsten	geen financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat [het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet OF het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft]. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht.
Module 4 Preceonceptioneel advies	geen financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat [het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet OF het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft]. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht.
Module 5 Monitoring van astma bij zwnageren	geen financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat [het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet OF het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft]. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht.
Module 6 Organisatie van zorg	geen financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat [het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet OF het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft]. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).

Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor zwangere vrouwen met astma door middel van een schriftelijke knelpunteninventarisatie (enquête). De volgende partijen zijn gevraagd om knelpunten aan te dragen: Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ), Lareb, Nederlandse Associatie Physician Assistants (NAPA), Nederlandse Vereniging van Longfunctieanalisten (NVLA), Nederlandse zorgautoriteit (NZA), Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra (NFU), Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ), Patiëntenfederatie Nederland, Samenwerkende Topklinische opleidingsZiekenhuizen (STZ), Vereniging Innovatieve Geneesmiddelen (VIG), Zorginstituut Nederland (ZiNL), Zelfstandige Klinieken Nederland (ZKN), Zorgverzekeraars Nederland (ZN), Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie (KNMP), Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen (KNOV), Longfonds, Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG), Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose (NVALT), Nederlandse Vereniging voor Obstetrie & Gynaecologie (NVOG), Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN). Het verslag van de schriftelijke knelpunteninventarisatie is opgenomen onder aanverwante producten. Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.

Uitkomstmaten

Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

Methode literatuursamenvatting

Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects model. Review Manager 5.4 werd gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).

GRADE	Definitie
Hoog	er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Redelijk	er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; het is mogelijk dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Laag	er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; er is een reële kans dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Zeer laag	er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; de literatuurconclusie is zeer onzeker.

Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.

In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.

Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers
	Sterke aanbeveling	Zwakke (conditionele) aanbeveling
Voor patiënten	De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet.	Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet.
Voor behandelaars	De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen.	Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren.
Voor beleidsmakers	De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid.	Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen.

Organisatie van zorg

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

Literatuur

Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.

Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.

Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.

Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit.

Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Richtlijnendatabase

Astma en zwangerschap