Astmamedicatie tijdens borstvoeding

Beoordeeld: 12-04-2023

Uitgangsvraag

Kan een vrouw tijdens borstvoeding veilig astmamedicatie blijven gebruiken?

Aanbeveling

Bespreek met de vrouw dat er (op basis van huidige beperkte kennis) geen grote risico’s voor het kind zijn door minimale overgang van inhalatiemedicatie en biologicals in borstvoeding.

Handhaaf de bestaande astmamedicatie wanneer een vrouw met astma, die borstvoeding wil geven, goed is ingesteld.

Inhalatiecorticosteroïden, β2-sympathicomimetica (zowel kort als langwerkend), parasympathicolytica (zowel kort als langwerkend), systemische corticosteroïden en leukotriëenreceptorantagonisten (montelukast) kunnen op basis van de huidige beschikbare gegevens tijdens borstvoeding gecontinueerd worden.

Omalizumab (anti-IgE) is de enige biological waarvan op dit moment beperkte gegevens over borstvoeding beschikbaar zijn en deze kan waarschijnlijk veilig worden gecontinueerd tijdens borstvoeding. Op basis van deze beperkte gegevens kan de werkgroep geen eenduidig advies geven over het gebruik van overige biologicals tijdens de borstvoeding.

Kies voor middelen met veel ervaring wanneer astmamedicatie tijdens het geven van borstvoeding moet worden gestart of gewijzigd.

1^e keus SABA: salbutamol/terbutaline.

1^e keus LABA: formoterol/salmeterol.

1^e keus ICS: beclometason, budesonide, fluticason.

1^e keus SAMA: ipratropium.

1^e keus LAMA: tiotropium.

1^ekeus biologicals: geen advies.

1^e keus systemische corticosteroïden: predniso(lo)n.

1^e keus LTRA: montelukast.

Raadpleeg de beschikbare actuele informatie over geneesmiddelgebruik tijdens borstvoeding: Teratologie Informatie Service www.Lareb.nl en Drugs and Lactation Database (LactMed) (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK501922/) wanneer er vragen zijn over specifieke middelen.

Overwegingen

Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs

Er is geen wetenschappelijke literatuur gevonden die de zoekvraag beantwoordt. De aanbeveling berust op ‘expert opinion’ van de werkgroep.

Het gebruik van de meeste in Nederland beschikbare inhalatiemedicatie tijdens het geven van borstvoeding wordt als veilig beschouwd op basis van de lage biologische beschikbaarheid en gebruikservaring. De opname vanuit het maagdarmkanaal is laag waardoor voor zover bekend slechts hele kleine hoeveelheden in de moedermelk terecht zouden kunnen komen. Op basis van de gegevens uit de Drugs and Lactation Database (LactMed), de Teratologie Informatie Service (www.lareb.nl) en jarenlange ervaring met inhalatie-medicatie zijn nadelige effecten op de zuigeling niet te verwachten (Teratologie Informatie Service www.Lareb.nl en Drugs and Lactation Database (LactMed)).

LactMed is een Amerikaanse database (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK501922/) die informatie bevat over geneesmiddelen waarmee vrouwen die borstvoeding geven in aanraking kunnen komen, inclusief data over concentraties in borstvoeding en bloedspiegels bij het kind en de mogelijk schadelijke effecten voor het kind. De data is gebaseerd op wetenschappelijke literatuur, gereviewd door een peer review panel.

1. Kortwerkende β2-sympathicomimetica (SABA) tijdens lactatie:

Salbutamol en terbutaline inhalaties kunnen veilig worden gebruikt tijdens de borstvoeding (www.lareb.nl).

Langwerkende β2-sympathicomimetica (LABA) tijdens lactatie:

LABA kunnen gebruikt worden tijdens lactatie, met een voorkeur voor formoterol en salmeterol. (www.lareb.nl). Omdat er geen gedocumenteerde ervaring is met vilanterol geeft de werkgroep hierover geen advies.

2. Inhalatiecorticosteroïden (ICS) tijdens lactatie:

De inhalatiepreparaten met beclometason, budesonide, ciclesonide en fluticason kunnen veilig worden gebruikt tijdens de borstvoedingsperiode. De opname vanuit het maagdarmkanaal is heel laag. Nadelige effecten bij de zuigeling zijn niet waarschijnlijk (www.lareb.nl, LactMed).

3. Parasympathicolytica (ipratropium) tijdens lactatie:

Ipratropium kan gebruikt worden tijdens de borstvoeding (www.lareb.nl). De ervaring met het gebruik van ipratropium wijst niet op nadelige effecten bij de zuigeling. De plasmaspiegels van ipratropium bij de moeder zijn laag door de lage systemische belasting. Daarnaast is de opname vanuit het maagdarmkanaal van het kind laag. Op basis van de farmacokinetische eigenschappen worden geen nadelige effecten bij het kind verwacht.

4. Overige inhalatie-parasympathicolytica tijdens lactatie:
Er is geen onderzoek gedaan naar het gebruik van aclidinuim, glycopyrronium, tiotropium en umeclidinium tijdens de borstvoeding. De plasmaspiegels bij de moeder na inhalatie zijn laag door de lage biologische beschikbaarheid en het hoge verdelingsvolume (www.lareb.nl). Hierdoor zal er niet veel in de borstvoeding komen. Daarnaast is de opname vanuit het maagdarmkanaal van het kind laag. Op basis van deze farmacokinetische eigenschappen worden geen nadelige effecten bij het kind verwacht en kan gebruik gemaakt worden van een langwerkend inhalatieparasympathicolyticum als dit tijdens een behandeling nodig is (www.lareb.nl).

5. Biologicals (anti-IgE, anti-IL5, anti-IL4) tijdens lactatie:

Een relatief nieuwe categorie medicatie voor de behandeling van ernstig astma zijn de biologicals. Monoklonale antilichamen zijn grote eiwitmoleculen en gaan waarschijnlijk slechts in hele kleine hoeveelheden over in de moedermelk. Bovendien worden deze grote moleculen waarschijnlijk in het maagdarmkanaal van de zuigeling geïnactiveerd. Van omalizumab zijn beperkte gegevens beschikbaar in de vorm van enkele case reports. Er worden geen nadelige effecten gezien op de kinderen. Op basis van deze gegevens wordt het gebruik van omalizumab veilig geacht (www.lareb.nl, LactMed, Farmacotherapeutisch Kompas).

Voor reslizumab, mepolizumab, benralizumab en dupilumab zijn geen gebruiksdata tijdens borstvoeding beschikbaar. Hoewel de ERS/TANZ Taskforce aangeeft dat gebruik overwogen kan worden als conventionele therapieën niet toereikend zijn, is de werkgroep van mening dat op basis van de huidige gegevens geen advies gegeven kan worden over gebruik tijdens lactatie.

6. Systemische corticosteroïden tijdens lactatie:

Wanneer systemische corticosteroïden geïndiceerd zijn, gaat de voorkeur uit naar prednison of prednisolon (www.lareb.nl). Prednisolon gaat slechts in kleine hoeveelheden over in de moedermelk. De relatieve kinddosis bij doseringen tot 80 mg per dag bedraagt 1 tot 5%. Nadelige effecten op de zuigeling zijn niet gemeld, ook niet na eenmalige of kortdurende toediening van hogere doseringen. Wanneer predniso(lo)n over een langere periode moet worden gebruikt, kan worden overwogen om na inname 3 tot 4 uur te wachten met voeden (www.lareb.nl).

De ERS/TSANZ Task Force geeft ook als aanvullend advies dat de borstvoeding na inname van een hoge dosis 3-4 uur moet worden uitgesteld maar dus wel gecontinueerd kan worden (Middleton, 2020). Omdat er geen gedocumenteerde ervaring beschikbaar is rondom lange gebruiksduur en definities van hogere doseringen ontbreken geeft de werkgroep hierover geen advies.

7. Leukotriëenreceptorantagonisten (LTRA, monteluklast) tijdens lactatie:

Hoewel de ervaring met montelukast tijdens borstvoeding nog beperkt is, gaat het weinig over in de borstvoeding (Datta, 2017). Het Teratologie Centrum geeft aan dat montelukast veilig gebruikt kan worden. (www.lareb.nl)

8. Antihistaminica tijdens lactatie:

Tijdens het geven van borstvoeding kunnen orale antihistaminica gebruikt worden. Hierbij hebben loratadine (1^e keus) en cetirizine de voorkeur (Lareb en ERS/TSANZ, Middleton, 2020). In de praktijk worden desloratadine (de werkzame metaboliet van loratadine) en levocetirizine (de werkzame (R)-enantiomeer van cetirizine) ook toegepast tijdens borstvoeding. De werkgroep is van mening dat dit een veilige keus is. Herhaald gebruik van antihistaminica die versuffend (bijv. clemastine/ hydroxyzine) zijn moet vermeden worden (www.lareb.nl).

9. Nasale steroïden tijdens lactatie:

Nasale corticosteroïden kunnen waarschijnlijk veilig gebruikt worden tijdens borstvoeding. Hetzelfde geldt voor nasale antihistaminica en het combinatiepreparaat (fluticason + azelastine) mits kortdurend gebruikt omdat data van langdurig gebruik van nasale antihistaminica niet beschikbaar zijn (www.lareb.nl).

10. Immunotherapie (SLIT-SCIT) tijdens lactatie:

Het is niet bekend of allergeenextracten voor immunotherapie veilig gebruikt kunnen worden tijdens de borstvoeding. Er is geen ervaring vastgelegd. Er zijn geen nadelige effecten op de zuigeling gemeld, en deze zijn onwaarschijnlijk (www.lareb.nl). De ERS/STANZ task force vermeldt dat het gebruik van immunotherapie waarschijnlijk veilig is tijdens borstvoeding (Middleton, 2020).

Waarden en voorkeuren van patiënten

Vrouwen met astma die borstvoeding geven, willen de best mogelijke zorg voor hun pasgeboren kind. Borstvoeding moet veilig zijn, ook als de moeder medicatie moet gebruiken. Twijfel over veiligheid van medicatie kan ervoor zorgen dat een zuigeling borstvoeding onthouden wordt.

Kosten (middelenbeslag)

Bij het geven van borstvoeding gaan we uit van gezondheidswinst voor de zuigeling door mogelijk een lager risico op het ontwikkelen van luchtwegklachten en/of allergie. Daarnaast mogelijke kostenbesparingen door lager zorggebruik. Borstvoeding heeft ook gezondheidswinst voor de moeder in de vorm van een mogelijk lager risico op diabetes, reuma en een hoge bloeddruk (Buijssen, 2015; Harvey, 2020).

Harvey (2020) vond een associatie tussen borstvoeding gegeven door een moeder met astma gedurende meer dan 6 maanden en een risicoverlaging van de zuigeling op het ontwikkelen van luchtweg-gerelateerde klachten/problemen met een relatieve risico reductie van 0.54 (95%CI, 0.30-0.96) op wheezing op de leeftijd van 6 maanden. Bovendien was het geven van borstvoeding gedurende 4 tot 6 maanden geassocieerd met een lager risico op zorggebruik ten opzichte van geen borstvoeding met een afname in spoedeisende hulp bezoeken (RR 0.29; 95% CI, 0.10-0.86) en ziekenhuisopnames (RR 0.24; 95% CI, 0.06-0.95) (Harvey, 2020). Ander onderzoek liet echter zien dat bij oudere kinderen het beschermende effect op astma en atopie niet aantoonbaar was, wat doet vermoeden dat het beschermende effect van borstvoeding bestaat uit het uitstellen van luchtweg gerelateerde klachten (Sears, 2002).

Rationale

Dat borstvoeding voordelen heeft, is bekend zowel voor het kind als voor de moeder. Dat van de huidige astmamedicatie niet eenduidig bekend is of deze veilig gebruikt kan worden tijdens borstvoeding betekent niet dat borstvoeding direct afgewezen moet worden. Bovendien mag het geven van borstvoeding niet automatisch het staken van de behandeling van de moeder tot gevolg hebben. Wanneer een vrouw met astma goed is ingesteld op haar astmamedicatie en borstvoeding wil geven, kan op basis van de hierboven beschreven informatie de meeste medicatie veilig gecontinueerd worden. De eventuele invloed van de (inhalatie)medicatie op de zuigeling is naar verwachting klein. De aanstaande moeder moet hierover voorlichting ontvangen. Wanneer bijstellen van de therapie noodzakelijk is, heeft het de voorkeur om voor medicatie te kiezen waarmee de meeste ervaring is opgedaan.

Onderbouwing

Achtergrond

De World Health Organisation (WHO) adviseert het geven van borstvoeding gedurende tenminste 6 maanden na de geboorte voor een optimale groei, ontwikkeling en gezondheid van het kind (Buijssen, 2015). De multidisciplinaire richtlijn Borstvoeding (uit 2014) hanteert dit advies als uitgangspunt. Echter, voor vrouwen in de lactatieperiode die astma hebben kan de onzekerheid over het veilig gebruik van astmamedicatie leiden tot angst voor ongewenste effecten op het pasgeboren kind en tot het kiezen tussen geen astmamedicatie gebruiken en borstvoeding geven of wel medicatie gebruiken en flesvoeding geven. Het eerste is onwenselijk voor de moeder en het tweede heeft niet de voorkeur voor het pasgeboren kind. Wetenschappelijke onderbouwing om tot juiste keuzes te komen is wenselijk. In deze module heeft de werkgroep zich beperkt tot het effect van astmamedicatie op het kind bij borstvoeding. Klachten van astma bij de moeder dienen derhalve conform de NHG standaard behandeld te worden, rekening houdend met mogelijke effecten op het kind zoals hier beschreven.

Conclusies

GRADE

No conclusions could be drawn about the occurrence of side effects of asthma medications in children of breastfeeding women with asthma, excretion of asthma medication in mother’s milk and drug (metabolite) concentration in mother’s milk, due to the absence of relevant comparative studies.

Sources: -

Samenvatting literatuur

It was not possible to provide a summary of literature, because none of the studies fulfilled the PICO-criteria.

Level of evidence of the literature

Due to the absence of relevant studies, the level of evidence for the outcome measures

‘neonatal side effects of asthma medication used by breastfeeding women with asthma’, ‘excretion of asthma medication in mother’s milk’ and ‘drug (metabolite) concentration in mother’s milk’ could not be assessed.

Zoeken en selecteren

A systematic review of the literature was performed to answer the following question:

Does exposure to asthma medication during lactation lead to an increased risk of side-effects of this medication in children of women with asthma?

P: (patients) breastfeeding mothers with asthma

I: (intervention) asthma medications (short-acting β2-agonists, long-acting β2 agonists, inhaled corticosteroids, systemic corticosteroids, intranasal corticosteroids, parasympatholytics (tiotropium, ipratropium), biologicals (anti-IGE, anti-IL5, anti-IL4R), monteluklast, leukotriene receptor antagonists, antihistamines, sublingual or subcutaneous immunotherapy)

C: (control) no asthma medications during breastfeeding (discontinuation)

O: (outcomes) neonatal side effects of asthma medication used by breastfeeding women with asthma, excretion of asthma medication in mother’s milk, drug (metabolite) concentration in mother’s milk

Relevant outcome measures

The guideline development group considered neonatal side effects of asthma medication used by breastfeeding women with asthma as critical outcome measures for decision making; and excretion of asthma medication in mother’s milk and drug metabolite concentration in mother’s milk as important outcome measures for decision making.

A priori, the working group did not define the outcome measures listed above but used the definitions used in the studies. The working group did not define a minimal clinically important difference.

Search and select

The databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) were searched with relevant search terms from the 1^st of January 1960 until the 10^th of August 2020. All duplicates were removed. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods.

The systematic literature search returned 135 hits. Studies were selected based on the following criteria: systematic reviews, randomised controlled trials (RCT’s) and comparative observational (case-control and cohort) studies, investigating the occurrence of side-effects of asthma medications in children of breastfeeding women with asthma. Initially, 2 studies were included based on title and abstract screening. After reading the full text none of the studies were included in the analysis of literature, because they did not fulfill the PICO-criteria (see the table with reasons for exclusion under the tab Methods).

Referenties

Buijssen, M., Jajou, R., Van Kessel, F., & Vonk Noordegraaf-Schouten, M. Health effects of breastfeeding: Systematic literature review. RIVM report 2015-0043, 2015.
Datta P, Rewers-Felkins K, Baker T, Hale TW. Transfer of Montelukast into Human Milk During Lactation. Breastfeed Med. 2017 Jan/Feb;12:54-57. doi: 10.1089/bfm.2016.0162. Epub 2016 Dec 21. PMID: 28002678.
Drugs and Lactation Database (LactMed):
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK501922/ geraadpleegd op 25-11-2020
Harvey SM, Murphy VE, Gibson PG, Collison A, Robinson P, Sly PD, Mattes J, Jensen ME. Maternal asthma, breastfeeding, and respiratory outcomes in the first year of life. Pediatr Pulmonol. 2020 Jul;55(7):1690-1696. doi: 10.1002/ppul.24756. Epub 2020 Apr 6. PMID: 32250063.
Middleton PG, Gade EJ, Aguilera C, MacKillop L, Button BM, Coleman C, Johnson B, Albrechtsen C, Edenborough F, Rigau D, Gibson PG, Backer V. ERS/TSANZ Task Force Statement on the management of reproduction and pregnancy in women with airways diseases. Eur Respir J. 2020 Feb 6;55(2):1901208. doi: 10.1183/13993003.01208-2019. PMID: 31699837.
Sears MR, Greene JM, Willan AR, Taylor DR, Flannery EM, Cowan JO, Herbison GP, Poulton R. Long-term relation between breastfeeding and development of atopy and asthma in children and young adults: a longitudinal study. Lancet. 2002 Sep 21;360(9337):901-7. doi: 10.1016/S0140-6736(02)11025-7. PMID: 12354471.
Teratologie Informatie Service: www.Lareb.nl [geraadpleegd op 25-11-2020].

Evidence tabellen

Table of excluded studies

Author and year	Reason for exclusion
Harvey, 2020	Does not fit the PICO
Martinez-Moragón, 2017	Narrative review

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 12-04-2023

Laatst geautoriseerd : 12-04-2023

Geplande herbeoordeling :

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose

Geautoriseerd door:

Nederlands Huisartsen Genootschap
Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose
Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie
Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen
Longfonds

Algemene gegevens

De ontwikkeling van deze richtlijn werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). Patiëntenparticipatie bij deze richtlijn werd medegefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Patiënten Consumenten (SKPC) binnen het programma KIDZ. De financiers hebben geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2019 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor zwangere vrouwen met astma.

Belangenverklaringen

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.

Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

Werkgroeplid	Functie	Nevenfuncties	Gemelde belangen	Ondernomen actie
Nederveen-Bendien*	longarts	werkgroeplid NHG standaard astma, betaald lid sectie astma en allergie NVALT, onbetaald Ambassadeur transitie beleid HAGAZiekenhuis, onbetaald	Betaald: scholing gegeven voor huisartsen, LVPK en specialisten voor ALK, GSK, Sanofi en AstraZeneca	Geen betaald adviseurschap gedurende de periode van de richtlijn ontwikkeling
Feitsma	gynaecoloog	bestuurslid Integrale Geboortezorgorganisatie HJGC (IGO HJGC), onbetaald bestuurslid NVOG cie Klinische Verloskunde, onbetaald opleider HagaZiekenhuis gynaecologie en obstetrie, binnen fte gynaecoloog leermeester PA-KV HagaZiekenhuis, binnen fte gynaecoloog	Geen	Geen
Koehorst-ter Huurne	beherend apotheker	lid special interest group (SIG) Long, KNMP	Geen	Geen
Brons	ervaringsdeskundige Longfonds	Docent-onderzoeker, lid Cliëntenraad Merem (vrijwilligersvergoeding), Lid Patient Advisory Group European Lung foundation (onbetaald), Beoordelaar wetenschappelijke aanvragen, via de Patiëntenfederatie (betaald)	Geen	Geen
Wittkampf	longverpleegkundige	Voorzitter V&VN longverpleegkundigen, onbetaald	Geen	Geen
Kuiterman	zelfstandig waarnemend verloskundige 1e lijn	Geen	Geen	Geen
Van der Meer	longarts	Geen	Adviesraad Chiesi: triple therapie bij astma, betaald Spreker ALK ronde tafel meeting, betaald In het verleden: Spreker astma en allergie voor ALK Kopenhagen, betaald Advies Chiesi: nieuwe therapieën, betaald; Unrestricted research grant MD-PhD traject: GlaxoSmithKline, Teva Stichtijng Longziekten Fryslan Medical Centre Leeuwarden research fund	Geen
De Kruif	longarts	Geen	Geen	Geen
Hoolwerff	kaderarts astma/COPD	Werkzaam als huisarts, betaald.	Geen	Geen
Poulissen	sr. projectleider zorg	Geen	Geen	Geen

*voorzitter richtlijncommissie

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door het organiseren van een focusgroep en het invullen van een patietenvragenlijst (ontworpen speciaal voor deze richtlijn m.b.v. de dialoogtool van PGO support), afvaardiging van patiëntenvereniging in de werkgroep en betrekken van patiëntenvertegenwoordigers bij het ontwikkelen van Thuisarts-situaties. Het verslag hiervan van de focusgroep (zie aanverwante producten) is besproken in de werkgroep. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de overwegingen (zie kop ‘waarden en voorkeuren van patiënten’ bij module ‘Monitoring’). De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de patiëntenvereniging en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.

Wkkgz & Kwalitatieve raming van mogelijke substantiële financiële gevolgen

Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz

Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).

Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn (zie onderstaande tabel).

Module	Uitkomst raming	Toelichting
Module 1a Veiligheid van astmamedicatie	geen financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat [het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet OF het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft]. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht.
Module 1b Step-down in inhalatiemedicatie	geen financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat [het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet OF het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft]. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht.
Module 1c ICS-formoterol ‘zo nodig’ therapie	geen financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat [het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet OF het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft]. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht.
Module 2 Astmamedicatie tijdens borstvoeding	geen financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat [het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet OF het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft]. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht.
Module 3a Neonatale uitkomsten	geen financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat [het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet OF het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft]. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht.
Module 3b Voorspellers van negatieve uitkomsten	geen financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat [het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet OF het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft]. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht.
Module 4 Preceonceptioneel advies	geen financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat [het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet OF het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft]. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht.
Module 5 Monitoring van astma bij zwnageren	geen financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat [het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet OF het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft]. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht.
Module 6 Organisatie van zorg	geen financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat [het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet OF het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft]. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).

Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor zwangere vrouwen met astma door middel van een schriftelijke knelpunteninventarisatie (enquête). De volgende partijen zijn gevraagd om knelpunten aan te dragen: Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ), Lareb, Nederlandse Associatie Physician Assistants (NAPA), Nederlandse Vereniging van Longfunctieanalisten (NVLA), Nederlandse zorgautoriteit (NZA), Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra (NFU), Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ), Patiëntenfederatie Nederland, Samenwerkende Topklinische opleidingsZiekenhuizen (STZ), Vereniging Innovatieve Geneesmiddelen (VIG), Zorginstituut Nederland (ZiNL), Zelfstandige Klinieken Nederland (ZKN), Zorgverzekeraars Nederland (ZN), Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie (KNMP), Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen (KNOV), Longfonds, Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG), Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose (NVALT), Nederlandse Vereniging voor Obstetrie & Gynaecologie (NVOG), Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN). Het verslag van de schriftelijke knelpunteninventarisatie is opgenomen onder aanverwante producten. Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.

Uitkomstmaten

Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

Methode literatuursamenvatting

Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects model. Review Manager 5.4 werd gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).

GRADE	Definitie
Hoog	er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Redelijk	er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; het is mogelijk dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Laag	er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; er is een reële kans dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Zeer laag	er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; de literatuurconclusie is zeer onzeker.

Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.

In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.

Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers
	Sterke aanbeveling	Zwakke (conditionele) aanbeveling
Voor patiënten	De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet.	Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet.
Voor behandelaars	De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen.	Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren.
Voor beleidsmakers	De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid.	Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen.

Organisatie van zorg

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

Literatuur

Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.

Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.

Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.

Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit.

Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Richtlijnendatabase

Astma en zwangerschap