Voorzetkamer of vernevelapparaat acute astma
Uitgangsvraag
Hoe kunnen bij een astma exacerbatie de luchtwegverwijders het beste toegediend worden; met een voorzetkamer of met een vernevelapparaat?
Aanbeveling
De klankbordgroep adviseert bij kinderen met acuut astma voor de toediening van luchtwegverwijders een leeftijdsadequate voorzetkamer te gebruiken met de juiste techniek (zie bijlage in richtlijn) (Nivo A1 / 1).
Redenen om in plaats van de voorzetkamer een zuurstofgedreven vernevelaar te gebruiken zijn:
- ernstig of levensbedreigend astma
- een persisterende lage zuurstofsaturatie < 94%
Overwegingen
Het behandelen van kinderen op de SEH of in het ziekenhuis met een voorzetkamer in plaats van een vernevelaar lijkt zeer goed toepasbaar. Effectiviteit van de voorzetkamers werd ook voor jonge kinderen (< 5 jaar) aangetoond. Voor de praktijk wordt aanbevolen om - aangepast aan de respons van de patiënt - de medicatietoediening met een voorzetkamer in korte intervallen te herhalen (elke 10-15 minuten). De vraag of kinderen met lage saturaties voordeel hebben van een door zuurstof aangedreven vernevelsysteem is, gezien de resultaten van de Cochrane review, de vraag; de studie van Duarte laat juist een betere oxygenatie bij de groep behandeld met een voorzetkamer zien. Voor kinderen met levensbedreigend astma kunnen de resultaten niet zonder meer toegepast worden, omdat deze groep niet meegenomen is in de studies. De review van Rodrigues geeft wel een aantal argumenten om deze kinderen ook bij voorkeur met de voorzetkamer te behandelen (verlies van medicatie tijdens uitademing, toename orale depositie en systemische absorptie op basis van ademhalingspatroon tijdens zeer ernstige astma aanval, leidend tot meer bijwerkingen).
De conceptrichtlijn van de SICK noemt het voordeel van zuurstoftoediening middels de vernevelaar. Mogelijk kan ook bij de kinderen mét zuurstofbehoefte de snelheid waarmee op een SEH toediening van luchtwegverwijding kan plaatsvinden met behulp van een voorzetkamer voordeel hebben ten opzichte van een vernevelaar. Tijdens – of tussen de inhalaties door kan dan bij kinderen die voorzetkamer met kap gebruiken – de zuurstof met een neusbril of kapje gegeven worden.
Onderbouwing
Achtergrond
P: kinderen met astma exacerbatie op SEH
I: inhalatie met voorzetkamer
C: inhalatie met vernevelapparaat
O: symptomen, longfunctie, duur verblijf op SEH, opname, bijwerkingen, recidief
Conclusies
Bij kinderen met milde tot matige astma exacerbaties laat salbutamoltoediening met een voorzetkamer vergeleken met een vernevelapparaat een significant kortere verblijfsduur op de SEH zien en leidt het bij jonge kinderen (1-60 mnd) tot significant minder opnames en bij oudere kinderen waarschijnlijk (trend, maar niet significant) ook. De voorzetkamer geeft ook minder kans op bijwerkingen (lagere hartfrequentie, mogelijk ook ademhalingsfrequentie, 1 studie betere oxygenatie). Voor kinderen met levensbedreigend astma zijn geen studieresultaten.
Samenvatting literatuur
Cochrane review van Cates
Doel van de studie was om de klinische effectiviteit en bijwerkingen te vergelijken tussen het toedienen van salbutamol aan patiënten met een dosisaërosol via een voorzetkamer, vergeleken met toediening van salbutamol met een vernevelapparaat. Er werden 27 trials geïncludeerd met 2295 kinderen vanaf 2 jaar (en 614 volwassenen) met een acute astma exacerbatie, zowel thuis als in het in het ziekenhuis. Kinderen en volwassenen worden apart geanalyseerd, de leeftijden worden niet apart vermeld. Alleen ‘infants’ zijn niet meegenomen in de review. De primaire uitkomstmaat was het aantal ziekenhuisopnames en duur van het verblijf in het ziekenhuis, de secundaire uitkomstmaten waren duur van het verblijf op de SEH, veranderingen in klinische parameters en spirometrie, gebruik van steroïden, bijwerkingen en recidief exacerbatie.
Bij kinderen was het relatieve risico op opname met een voorzetkamer versus een vernevelaar 0,72 (0,95% CI: 0,47 tot 1,09). De tijd die de kinderen op de eerste hulp doorbrachten was significant korter wanneer salbutamol met een voorzetkamer toegediend werd; mean difference van -0,53 uur (95%CI: -0,62 tot -0,44 uur). Peakflow en forced expiratory volume waren vergelijkbaar voor beide methoden. De hartfrequentie was lager bij de groep met de voorzetkamer; mean difference -6.27% baseline (95%CI: -8,29 tot -4,25% baseline).
Review van Castro-Rodrigues
Doel van deze review was om bij jonge kinderen onder de leeftijd van 5 jaar, met acuut piepen of een acute astma exacerbatie op de SEH, de klinische effectiviteit en bijwerkingen te vergelijken tussen toedienen van salbutamol aan patiënten met een dosisaërosol via een voorzetkamer, vergeleken met toediening van salbutamol met een vernevelapparaat. Er werden 6 trials geïncludeerd met 491 kinderen met een leeftijd van 1 tot 60 maanden, Alle studies includeerden kinderen met matig ernstig astma, 3 ook met ernstig astma. De primaire uitkomstmaat was opname in het ziekenhuis, secundaire uitkomstmaten waren klinische scores, duur van verblijf op de SEH, zuurstofsaturatie, bijwerkingen. 3 studies beschreven de opnamecriteria.
Bij deze review met alleen jonge kinderen (1 – 60 maanden) werd een significant lager aantal opnames gevonden in de groep die behandeld werd met salbutamol middels de voorzetkamer (OR 0,42 95% CI, 0.24-0.72; P = .002); NNT 10 (95% CI, 6-26). Ook ten aanzien van de klinische score (uit 5 RCT’s kunnen analyseren) wordt een significant voordeel gevonden bij de met voorzetkamer behandelde kinderen (SMD=-0.44;95% CI,-0.68 to-0.20; P = 0.0003).
Bij een subgroepanalyse werden, na exclusie van studies van mindere kwaliteit, nog steeds significant minder ziekenhuisopnames in de groep behandeld met een voorzetkamer gevonden (OR, 0.34; 95% CI, 0.16-0.72; P = .005;I2 = 17.9%). Significante reductie van ziekenhuisopnames werd gevonden in de subgroep kinderen met met matig ernstige tot ernstige astma exacerbaties (OR,0.27; 95%CI,0.13-0.54; P=.0003; I2=0%) maar geen significant verschil werd gevonden bij kinderen met alleen matig ernstig astma (OR,0.80; 95%CI,0.34-1.91; P= .6; I2=0%). De studies die kinderen met acuut piepen includeerden lieten ook een significant lager aantal ziekenhuisopnames zien (OR,0.46; 95%CI,0.23-0.0.91; P=.03;I2=5.5%). 2 van de 3 studies lieten significant hogere hartfrequenties zien in de groep die met vernevelaar behandeld werd, 1 studie liet ook significante toename van de ademhaling zien in de vernevelgroep. Er werden geen verschillen in zuurstofsaturatie gevonden.
RCT Pediatric Pulmonology Deerojanawong
Doel van deze RCT was om bij jonge kinderen onder de leeftijd van 5 jaar, met acuut piepen of een acute astma exacerbatie op de SEH, de klinische effectiviteit en bijwerkingen te vergelijken tussen toedienen van salbutamol aan patiënten met een dosisaërosol via een voorzetkamer, vergeleken met toediening van salbutamol met een vernevelapparaat. 47 kinderen tot 5 jaar (2- 33 mnd) werden geïncludeerd op basis van klinische scores met matig ernstig astma (score 4-8) en dubbel blind placebo gecontroleerd gerandomiseerd in een vernevelgroep of voorzetkamergroep. De groepen verschilden onderling niet significant. Primaire uitkomstmaten waren tidal breathing longfunctietesten en klinische scores. Als bijzonderheid valt te vermelden dat alle kinderen Chlooralhydraat kregen.
De kinderen in de vernevelgroep hadden een significante afname van de luchtwegweerstand en toename van alle ‘tidal flow ratio’s’ (VPTEF/VE, TPTEF/
TE, and 25/PF) na behandeling. De kinderen uit de voorzetkamergroep lieten wel verbetering zien van deze parameters maar niet significant. Bij vergelijking van de veranderingen van alle longfunctietesten tussen de 2 groepen werden geen significante verschillen gevonden. Kinderen in de vernevelgroep hadden een significant hogere hartfrequentie vergeleken met de voorzetkamergroep (P=0.004). Ook hier waren de patientenaantallen te klein om significante verschillen te laten zien.
RCT J Med Assoc Thai
Het betreft een prospectieve RCT bij 54 kinderen (35 jongens (64.8%) en 19 meisjes (35.2%)) tussen de 5 en 18 jaar met een milde tot matig ernstige astma exacerbatie op de SEH. De kinderen werden in 3 groepen verdeeld waarbij groep 1 (N=18) verneveld werd met salbutamol, groep 2 (N=18) met dosisaërosol en voorzetkamer en groep 3 (N=18) met een droog poeder inhalatie. Doel van de studie was om de klinische effectiviteit en bijwerkingen te vergelijken tussen salbutamol toegediend met een dosisaërosol via een voorzetkamer of met een droog poeder inhalatie, met een vernevelaar. Er werd gekeken naar klinische uitkomsten; astmascore, zuurstofsaturatie, hartfrequentie, bloeddruk, ademhalingsfrequentie en bijwerkingen (tremor and palpitation) op 0, 20, 40 en 60 minuten na medicatietoediening.
Er werd geen significant verschil in effectiviteit van de 2 toedieningsvormen salbutamol gevonden, maar de patiëntenaantallen waren hiervoor ook te klein. Tremor werd in alle groepen gemeld (5.5%) terwijl hartkloppingen bij 11,1% van groep 1 (vernevelaar) en 2 (dosis-aërosol met voorzetkamer) werd gemeld. 1 patiënt uit zowel groep 2 (dosis-aërosol met voorzetkamer) als 3 (droog poeder inhalatie) werd opgenomen, uit groep 1 werd geen patiënt opgenomen.
De methodologische beoordeling
SR’s: Zie ook tabel beoordeling systematische review
Cochrane review van Cates:
Over het algemeen was de gemiddelde grootte van de patiëntenpopulatie van de verschillende trials klein (range 18 tot 196 patienten bij SEH patiënten en 28-61 patienten bij opgenomen patiënten). Slechts 7 van de 22 studies bij kinderen waren dubbel blind met een double dummy design. De studies waren wisselend van kwaliteit met betrekking tot reden van oa exclusie van patiënten, intention to treat analyse, randomisatie, allocation of concealment. Er werden geen patiënten geïncludeerd met levensbedreigend astma. Bij 1 studie bij kinderen (Duarte ‘02) werd in de groep die verneveld werd met zuurstof en salbutamol meer desaturaties gezien (25% versus 9%).
Systematische review van Rodrigues:
3 studies waren van goede kwaliteit (5/5 punten), 3 scoorde 3/5 punten. In 3 van de 6 studies wordt duidelijk het criterium voor ziekenhuisopname beschreven. Bij jonge kinderen blijft het lastig te beoordelen of het om een piepende ademhaling gaat bij bronchiolitis of (viraal geïnduceerd) piepen of astma. In de review is wel in percentage beschreven bij hoeveel kinderen het een eerste periode van piepende ademhaling betrof.
|
Beoordeling van de systematische review van Rodrigues |
Ja |
nee |
? |
|
1. Vraagstelling adequaat geformuleerd? |
+ |
|
|
|
2. Zoekactie adequaat |
+ |
|
|
|
3.Selectieprocedure van artikelen adequaat? |
+ |
|
|
|
4. Kwaliteitsbeoordeling van artikelen adequaat? |
+ |
|
|
|
5 Data extractie duidelijk beschreven, door 2 reviewers onafh. Van elkaar? |
+ |
|
|
|
6. Beschrijving oorspronkelijke onderzoeken? Ontwerp / populatie / interventie en controle / primaire uitkomsten / follow-up |
+ |
|
|
|
7. Adequate omgang met heterogeniciteit? |
+ |
|
|
|
8. Statische pooling correct uitgevoerd |
+ |
|
|
|
9. Algemeen oordeel; zijn de resultaten valide en toepasbaar? |
+ |
|
|
Oorspronkelijke RCT’s: Zie tabel Validiteit van RCT’s
Deerojanawong, Pediatric Pulmonology: In het artikel worden randomisatievolgorde en blindering van behandelaars niet beschreven; hoewel er de studie dubbel blind genoemd wordt. De resultaten van de klinische score worden niet apart benoemd. Kleine aantallen.
RCT van Vangveeravong: Zeer kleine studie, splitsing in 3 groepen, geen blindering.
|
Validiteit van de RCT’s |
|
RCT Deerojanawong Pediatric Pulmonology |
|
RCT Vanveeravong J Med Assoc Thai; alleen abstract |
||||
|
ja |
nee |
? |
ja |
nee |
? |
|||
|
1. Toewijzing gerandomiseerd? |
ja |
|
|
ja |
|
|
||
|
2. Randomisatievolgorde |
|
|
? |
|
|
? |
||
|
3. Patiënten geblindeerd? |
ja |
|
|
|
nee |
|
||
|
4. Behandelaars geblindeerd? |
|
|
? |
|
nee |
|
||
|
5. Effectbeoordelaars geblindeerd? |
ja |
|
|
|
nee |
|
||
|
6. Groepen vergelijkbaar? |
ja |
|
|
ja |
|
|
||
|
7. Voldoende follow-up? |
ja |
|
|
ja |
|
|
||
|
8. Gelijke behandeling groepen? |
ja |
|
|
ja |
|
|
||
|
9. Analyse van pt in groep waarin gerandomiseerd? |
ja |
|
|
ja |
|
|
||
|
10. Valide onderzoek? |
± |
|
|
± |
|
|
||
|
Auteur, Tijdschrift, Jaartal |
Soort studie, Welke interventie |
N, lft., aandoening pt. |
Uitkomst |
Resultaat |
|
Cates,
Cochrane
Januari’09 |
System. Review
Pt werden gerandomiseerd voor behandeling met voorzetkamer versus vernevelaar.
7 vd 22 studies dubbel blind
Kinderen apart geanalyseerd
|
Totaal: 2295 kinderen > 2jaar 614 volwassenen met astmaexacerbatie (levensbedreigend astma uitgesloten).
27 RCT’s; voor SEH-pt RCT’s met kleine aantallen:18-196, zowel buiten het ziekenhuis (2 RCT’s) als op SEH en bij opgenomen pt.)
|
Primair: - Ziekenhuisopname (- Verblijfsduur in het ziekenhuis van opgenomen pt.)
Secundair: - Duur verblijf SEH - Symptomen - Longfunctie - Recidieven - HF - AH, bloedgas - tremor |
Opnamereductie bij bij kinderen met voorzetkamer : RR 0.72 (95% CI: 0.47 to 1.09).
Verblijfstijd SEH korter bij kinderen RR (95% CI: -0.62 to -0.44 hours)
Longfunctieparameters niet verschillend
HF lager in groep met voorzetkamer mean diff. -6.27% baseline (95% CI: -8.29 to -4.25% baseline).
|
|
Castro-Rodriguez
J Pediatr.
Aug 2004
|
System. Review
Pt werden gerandomiseerd bij presentatie voor behandeling met voorzetkamer versus vernevelaar
|
Totaal 491 kinderen onder de 5 jaar (1-60 mnd, 6 RCT’s) met astma exacerbatie of piepen
|
Primair: - Ziekenhuisopname
Secundair: -klinische score -duur verblijf SEH -AH, O2sat -HF -bijwerkingen |
Significante opnamereductie bij voorzetkamer: OR, 0.42; 95% CI, 0.24-0.72; P = .002; NNT 10. Bij matige / ernstige exacerbatie meer reductie OR, 0.27; 95% CI, 0.13-0.54; P = .0003
Klinische score significante beter in voorzetkamergroep; SMD: -0.44; 95% CI, -0.68 to -0.20; P = .0003
Andere uitkomsten (niet gepooled); in 2 vd 3 studies die HF noemen is HF hoger in vernevelgroep |
|
Deerojanawong
Pediatric Pulmonology
Mei 2005 |
RCT,
Pt. werden dubbel blind placebo gecontroleerd gerandomiseerd voor behandeling met voorzetkamer versus vernevelaar |
Totaal 47 kinderen < 5 jaar; 2-33 mnd met acuut piepen / matig ernstig astma |
Primair: -tidal breathing -longfunctietesten -klinische scores |
Geen significante verschillen in tidal flow ratios (VPTEF/VE, TPTEF/TE, and 25/PF) of luchtwegweerstand of klinische scores*
* In vernevelgroep wel significante toename hartfrequentie (P=0.004) |
|
Vangveeravong
J Med Assoc Thai
Okt 2008
|
RCT, 1 deel van een multicentre studie op 1 lokatie uitgevoerd.
3 groepen vergelijken Salbutamoltoediening 1- met verneveling 2- met voorzetkamer 3- met droog poeder inhalatie |
Totaal 54 kinderen 5-18 jaar met mild / matig ernstig astma (Modified Wood’s clinical score ≤ 7)
35 jongens (65%) en 19 meisjes (35%) |
-Klinische score -Astma score -O2sat -AH -Bloeddruk -Bijwerkingen (tremor, HF)
|
Geen significant verschil tussen verschillende toedieningsvormen.
|
Aanbevelingen uit een internationale en nationale richtlijn:
GINA Guidelines
Initial Management of Acute Severe Asthma in Children 5 Years and Younger Therapy Dose and Administration
Bronchodilator therapy: The initial dose of rapid-acting bronchodilator may be given by oxygen-driven nebulizer (as described below), or if hypoxemia is absent (or an oxygendriven nebulizer not available) by either an air-driven nebulizer or a pressurized MDI with spacer and mask or mouthpiece. For most children, the MDI plus spacer is favored as it is more efficient than the nebulizer (Evidence A) for bronchodilator delivery. The initial dose is two puffs of salbutamol (100 μg per puff) or equivalent. A dose of 2.5 mg salbutamol solution is recommended when a nebulizer is used. The frequency of dosing depends on the response observed over 1 to 4 hours (see below).
- Supplemental oxygen Deliver by 24% face mask (flow set to manufacturers instructions, usually 4L/minute) Maintain oxygen saturation above 94%
- Short-acting β 2-agonist 2 puffs salbutamol by spacer or 2.5 mg salbutamol by nebulizer every 20 minutes for first hours
- Ipratropium 2 puffs every 20 minutes for first hour only
Richtlijn van de SICK:
Voor de toediening van kortwerkende ß-2 agonisten kan gebruik worden gemaakt van een dosisaërosol met voorzetkamer of verneveling. In de praktijk zijn beide toedieningsvormen even effectief. Verneveling heeft als voordeel dat tegelijkertijd extra zuurstof kan worden toegediend.
Zoeken en selecteren
Gezocht werd in de Cochrane library en Central met de zoektermen [Holding chamber], [spacer], [nebuliser], [astma].
Vanaf juli 2008 tot maart 2010 werd gezocht in PubMed met de zoektermen “inhalation spacers”[Mesh] OR “inhalation spacer”[all fields] AND (therapy/Narrow[filter]), gelimiteerd door Humans, Clinical Trial, Meta-Analysis, English, All Infant: birth-23 months, All Child: 0-18 years, Newborn: birth-1 month, Infant: 1-23 months, Preschool Child: 2-5 years, Child: 6-12 years, Adolescent: 13-18 years, Young Adult: 19-24 years.
Systematische reviews
1 Cochrane review, ‘assessed as up to date 21 juli 2008’
1 Systematische review met zoekactie tot 2003
Central en PubMed:
2 RCT’s
Referenties
- Holding chambers (spacers) versus nebulisers for beta-agonist treatment of acute asthma, Cochrane review. Christopher J Cates, Jacqueline A Crilly, Brian H Rowe January 2009
- Beta-agonists through metered-dose inhaler with valved holding chamber versus nebulizer for acute exacerbation of wheezing or asthma in children under 5 years of age: a systematic review with meta-analysis. Castro-Rodriguez JA, Rodrigo GJ. J Pediatr. 2004 Aug;145(2):172-7.
- Randomized controlled trial of salbutamol aerosol therapy via metered dose inhaler-spacer vs. jet nebulizer in young children with wheezing. Deerojanawong, W. Manuyakorn, N. Prapphal, C. Harnruthakorn, S. Sritippayawan, and R. Samransamruajkit , Pediatr Pulmonol. 2005 May;39(5):466-72.
- A comparative study of efficacy of salbutamol via metered dose inhaler with volumatic spacer and via dry powder inhaler, easyhaler, to nebulization in mild to moderate severity acute asthma exacerbation in childhood, Vangveeravong M.J. J Med Assoc Thai. 2008 Oct;91 Suppl 3:S115-23.
- Gin guidelines, www.ginasthma.com
- Behandeling status astmaticus op de kinderleeftijd, Conceptrichtlijn Sectie Intensive Care bij Kinderen en sectie Kinderlongziekten, M. de Hoog, H.A.W.M. Tiddens
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 26-04-2013
Laatst geautoriseerd : 26-04-2013
Geplande herbeoordeling : 01-01-2027
De Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde is eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. Ook de overige bij de ontwikkeling van deze richtlijn betrokken wetenschappelijke verenigingen en de patiëntenorganisatie monitoren de actualiteit van de richtlijn. Ontwikkelingen binnen het vakgebied kunnen aanleiding zijn om één of meerdere modules van de richtlijn te herzien. Uiterlijk in 2026 bepaalt de richtlijncommissie van de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde of deze richtlijn nog actueel is. Indien gedeeltelijke of totale herziening wenselijk is, dan spant de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde zich ervoor in om dit te realiseren.
Algemene gegevens
Doel en doelgroep
Doel
Het doel van deze richtlijn is het bieden van ondersteuning aan kinderartsen bij het realiseren van een uniform en zoveel mogelijk evidence-based beleid bij kinderen van 1 tot 18 jaar met (verdenking op) astma.
Doelgroep
Deze richtlijn is primair geschreven voor de doelgroep kinderartsen en arts-assistenten (niet) in opleiding tot kinderarts. Kinderlongverpleegkundigen, verpleegkundig specialisten en physician assistants en andere zorgmedewerkers die betrokken zijn bij de zorg voor kinderen met astma in de 2e lijn kunnen eveneens informatie ontlenen aan deze richtlijn.
Samenstelling werkgroep
Voor de ontwikkeling van deze richtlijn is een richtlijnwerkgroep samengesteld. In de werkgroep participeerden gemandateerde vertegenwoordigers van de belangrijkste beroepsverenigingen die te maken hebben met de zorg rondom kinderen met astma. Verschillende secties van de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde waren hierin vertegenwoordigd. Om het patiëntenperspectief te waarborgen, hadden een ouder van een kind met astma en een medewerker van het Longfonds zitting in de werkgroep. De werkgroep is procedureel en methodologisch ondersteund door PROVA en logistiek door het bureau van de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde. De werkgroep bestond uit de volgende personen:
- Dr. Annemie Boehmer, kinderarts-pulmonoloog, namens de Sectie Kinderlonggeneeskunde van de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde, voorzitter en projectleider
- Mariska Tuut, epidemioloog/richtlijnmethodoloog, PROVA, secretaris
- Magda Barnhoorn, namens Longfonds
- Prof. Dr. Patrick Bindels, huisarts, namens het Nederlands Huisartsen Genootschap
- Viona Boerefijn-Smets, ervaringsdeskundige, namens Longfonds
- Linda Eijking, longverpleegkundige, namens Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland
- Dr. Bart van Ewijk, kinderarts-pulmonoloog, namens de Sectie Kinderlonggeneeskunde van de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
- Sabien van der Geest-Heisterkamp, kinderarts-intensivist, namens de Sectie Intensive Care Kinderen van de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
- Dr. Gerbrich van der Meulen, kinderarts-allergoloog, namens de Sectie Kinderallergologie van de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
- Niels Rutjes, kinderarts-pulmonoloog, namens de Sectie Kinderlonggeneeskunde van de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
- Mariël Verwaal, Verpleegkundig Specialist Kinderlongziekten, namens Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland
De klankbordgroep bestond uit gemandateerde vertegenwoordigers van beroepsgroepen, die niet primair de doelgroep zijn van deze richtlijn, maar wel specifieke expertise hebben op het gebied van het onderwerp van de richtlijn. De klankbordgroep is per e-mail benaderd om de conceptteksten van de richtlijn te becommentariëren. De klankbordgroep bestond uit de volgende personen:
- Dr. Mathieu Bolhuis, ziekenhuisapotheker, namens de Nederlandse Vereniging voor Ziekenhuisapothekers
- Dr. Peter Klijn, kinderfysiotherapeut, namens het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie
- Sandra Lever, kinderlongfunctie-analist, namens de Nederlandse Vereniging van Longfunctieanalisten
- Ellen van der Linden, jeugdarts, namens AJN Jeugdartsen Nederland
- Renate Nicolaas, klinisch psycholoog, namens het Nederlands Instituut van Psychologen
- Roselin van der Torren-Klever, jeugdarts, namens AJN Jeugdartsen Nederland
- Jurgen te Rijdt, keel-neus-oorarts, namens de Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied
- Dr. Marjo van de Ven, longarts, namens de Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose
- Rene Verbeek, spoedeisende hulp arts, namens de Nederlandse Vereniging van Spoedeisende Hulp Artsen
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden en klankbordgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad (zie onderstaande tabel). Er waren geen beperkingen voor deelname geconstateerd.
|
Naam |
Hoofdfunctie(s) |
Nevenwerkzaamheden |
Persoonlijke financiële belangen |
Persoonlijke relaties |
Extern gefinancierd onderzoek |
Intellectuele belangen en reputatie |
Overige belangen |
|
|
Erik-Jonas van de Griendt (projectleider sinds april 2020) |
Kinderarts-pulmonoloog:
|
Lid werkgroep Persisterend Ernstig Astma (PSA) van de Sectie kinderlongziekten, NVK (onbetaald) PhD-candidate Post Graduate School UvA Amsterdam (onbetaald) |
Geen persoonlijke financiële belangen te melden |
Geen persoonlijke relaties die kunnen leiden tot belangenverstrengeling te melden |
Geen extern gefinancierd onderzoek te melden |
Niet van toepassing |
Nee |
|
|
Mariska Tuut (richtlijnmethodoloog) |
Eigenaar PROVA (adviesbureau evidence-based richtlijnontwikkeling, richtlijnmethodoloog) |
PhD-candidate CAPRHI Research School, Maastricht University, onbetaald |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
|
|
Magda Barnhoorn (werkgroep, tot april 2020) |
Projectleider Zorg bij Longfonds |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
|
|
Patrick Bhairosing (werkgroep sinds december 2020) |
Projectleider Kinderen en jongeren met longziekten |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
|
|
Patrick Bindels (werkgroep) |
Hoogleraar huisartsgeneeskunde, hoofd afdeling huisartsgeneeskunde, Erasmus MC Rotterdam, fulltime |
- |
Geen |
Nee |
- |
Geen |
Nee |
|
|
Annemie Boehmer (projectleider tot april 2020) (kerngroep) |
|
Alles dus onbetaald |
Ik heb betaald advies gegeven aan GlaxoSmithKline en zou nog uitgenodigd kunnen worden voor weer een advies op gebied van biologicals voor ernstig astma |
Nee |
Geen belangenverstrengeling |
Geen |
Geen bekend |
|
|
Viona Boerefijn-Smets (werkgroep tot juni 2020) |
Niet werkzaam, thuisblijfmoeder (in 2013 afgestudeerd aan de Universiteit van Tilburg; master theologie/categoriaal pastoraat) |
|
|
|
n.v.t. |
Nee, in principe niet |
Nee |
|
|
Linda Eijking (werkgroep) |
|
Voorzitter taakgroep Kinderlongverpleegkundigen V&VN (onbetaald) |
Nee |
Nee |
Nee |
Nee |
Nee |
|
|
Bart van Ewijk (werkgroep) |
|
|
Geen |
Nee |
Nee |
Werkzaam in enige astmacentrum in Nederland met klinische opname mogelijkheid |
Nee |
|
|
Sabien van der Geest-Heisterkamp (werkgroep) |
Kinderarts-kinderintensivist LUMC (ICK) |
Instructeur APLS (Riel), onbetaald/onkosten vergoeding |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
|
|
Xana van Jaarsveld (werkgroep van april 2020 tot december 2020) |
Adviseur Zorg, Longfonds |
n.v.t. |
n.v.t |
n.v.t |
n.v.t. |
n.v.t |
geen |
|
|
Ursula Kooijman (werkgroep, sinds augustus 2020) |
Patiëntvertegenwoordiger Longfonds |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
|
|
Gerbrich v.d. Meulen (werkgroep) |
Kinderarts-allergoloog, Martini Ziekenhuis, Groningen |
n.v.t. |
geen |
neen |
Alleen onderzoek mede gefinancierd door Danone. Geen belangenverstrengeling m.b.t. astma richtlijn |
Boegbeeld Speerpunt Martini allergie centrum voor kinderen (geen belangenverstrengeling m.b.t. deze richtlijn) |
neen |
|
|
Niels Rutjes (werkgroep) |
Kinderlongarts, Amsterdam UMC / Emma Kinderziekenhuis |
|
Eenmalige deelname adviseraad mepolizumab GSK |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
|
|
Mariël Verwaal (werkgroep) |
|
|
Geen persoonlijke financiële belangen |
Nee, geen persoonlijke belangen |
Geen belang |
Geen belang |
Neen |
|
|
Mathieu Bolhuis (klankbordgroep) |
Ziekenhuisapotheker / klinisch farmacoloog UMCG |
n.v.t. |
n.v.t. |
|
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
|
|
Peter Klijn (klankbordgroep) |
|
|
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
|
|
Sandra Lever (klankbordgroep) |
Longdiagnostisch laborant, ErasmusMC locatie Sophia Kinderziekenhuis |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
|
|
Ellen van der Linden (klankbordgroep) |
Jeugdarts Jeugdgezondheidszorg Zuid-Holland West |
|
- |
- |
- |
- |
- |
|
|
Renate Nicolaas (klankbordgroep) |
Klinisch psycholoog / kinder- en jeugdpsycholoog NIP |
geen |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
geen |
|
|
Jurgen te Rijdt (klankbordgroep) |
|
- |
geen |
geen |
nee |
geen |
Geen belangen |
|
|
Roselin van der Torren-Klever (klankbordgroep) |
Jeugdarts GGDHM |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
|
|
Marjo v.d. Ven (klankbordgroep) |
Longarts Rijnstate Arnhem |
geen |
|
nee |
|
n.v.t. |
nee |
|
|
René Verbeek (klankbordgroep) |
SEH-arts KNMG in het Nij Smellinghe Ziekenhuis te Drachten |
|
Niet van toepassing |
Nee |
Niet van toepassing |
Niet van toepassing |
|
|
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
Tijdens de ontwikkeling van de richtlijn is zoveel mogelijk rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Bij deze richtlijn hoort een implementatieplan, bedoeld om de implementatie van de richtlijn te faciliteren.
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
Knelpunteninventarisatie
Bij de start van het richtlijnontwikkeltraject zijn knelpunten in de zorg voor kinderen met astma geïnventariseerd alle Nederlandse kinderartsen via de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK) en separaat bij de Sectie Kinderlongziekten van de NVK, de leden van de richtlijnwerkgroep en de klankbordgroep. Dit heeft geleid tot een grote hoeveelheid knelpunten. Door de richtlijnwerkgroep zijn 6 knelpunten geprioriteerd. Vijf daarvan zijn nieuwe knelpunten, die niet eerder in de richtlijn zijn behandeld. Deze vijf nieuwe knelpunten zijn uitgewerkt m.b.v. de GRADE-methodiek (www.gradeworkinggroup.org). Een uitgebreide verantwoording van de werkwijze is vermeld in de betreffende modules. Het zesde geprioriteerde knelpunt betreft een herziening van de belangrijkste delen van de eerdere richtlijn uit 2013; deze was destijds grotendeels gebaseerd op de toentertijd actuele BTS/SIGN-richtlijn. De werkgroep heeft de betreffende tekst getoetst op actualiteit en waar nodig aangepast.
Uitgangsvragen en uitkomstmaten
Op basis van de uitkomsten van de knelpunteninventarisatie zijn door de kerngroep concept-uitgangsvragen vastgesteld, inclusief een voorstel voor patiëntrelevante uitkomstmaten. Deze uitgangsvragen en uitkomstmaten zijn vervolgens door de richtlijnwerkgroep bediscussieerd en vastgesteld.
Literatuuronderzoek
Het literatuuronderzoek voor de richtlijn is uitgevoerd door de richtlijnmethodoloog van de richtlijnwerkgroep, daarin inhoudelijk bijgestaan door de projectleider. De conceptteksten zijn geschreven door de projectleider en richtlijnmethodoloog. De conceptteksten zijn per e-mail voorbereid en tijdens de werkgroepvergaderingen zorgvuldig bediscussieerd door de richtlijnwerkgroep. Daarbij is telkens expliciet aandacht besteed aan het patiëntenperspectief. De conceptteksten zijn vastgesteld door de richtlijnwerkgroep. Daarna zijn de conceptteksten voorgelegd aan de leden van de klankbordgroep.
Strategie voor zoeken en selecteren van de literatuur
Er werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in Medline en Embase. Voor specifieke verantwoording van het zoek- en selectieproces wordt verwezen naar de inhoudelijke modules.
Kwaliteitsbeoordeling individuele studies
Individuele studies werden systematisch beoordeeld en samengevat in tabellen met studiekarakteristieken en ook samengevat in de tekst van de modules. Daarbij is expliciet aandacht besteed aan risk of bias en overige kwaliteitsaspecten van het wetenschappelijk bewijs.
Samenvatten van de literatuur
Een samenvatting van de totale body of evidence werd gemaakt met behulp van de GRADE methodiek (zie www.gradeworkinggroup.org), waarbij GRADE Evidence Profiles werden opgesteld. Voor het statistisch poolen van data werd gebruik gemaakt van RevMan5.
Formuleren van de conclusies
Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek.
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje Van bewijs naar aanbeveling.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling.
Commentaarronde
Na verwerking van alle feedback uit de werkgroep en de klankbordgroep is de richtlijn voor commentaar voorgelegd aan de volgende verenigingen/organisaties:
- Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde:
- Sectie kinderlongziekten
- Sectie Intensive Care Kinderen
- Sectie Kinderallergologie
- Expertisegroep Algemene Kindergeneeskunde
- Expertisegroep Acute Kindergeneeskunde
- Alle leden Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
- Longfonds
- Stichting Kind en Ziekenhuis
- Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland:
- Afdeling longverpleegkundigen
- Afdeling verpleegkundig specialisten
- Nederlands Huisartsen Genootschap
- Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers
- Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose
- Nederlandse Vereniging van Longfunctieanalisten
- AJN Jeugdartsen Nederland
- Nederlandse Vereniging van Spoedeisende Hulp Artsen
- Lareb
- Kinderformularium
- Zorgverzekeraars Nederland
- Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra
- Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen
- Vereniging Innovatieve Geneesmiddelen
De binnengekomen commentaren zijn verzameld en in concept verwerkt door de projectleider en richtlijnmethodoloog. Dit is voorgelegd aan de richtlijnwerkgroep. De vastgestelde conceptteksten zijn ter autorisatie voorgelegd.
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag.
Kennislacunes
Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling beschreven (zie de bijlage ‘Kennislacunes’).
Patiëntenvoorlichtingsmateriaal
Hiervoor verwijst de werkgroep naar www.thuisarts.nl, www.astmakids.nl en www.longfonds.nl/longziekten/astma.
Juridische betekenis
Richtlijnen zijn geen wettelijke voorschriften, maar op wetenschappelijk bewijs gebaseerde inzichten en aanbevelingen waaraan zorgverleners moeten voldoen om kwalitatief goede zorg te verlenen. Na autorisatie van de richtlijn door een beroepsvereniging, wordt de richtlijn gezien als deel van de ‘professionele standaard'.
Aangezien de aanbevelingen hoofdzakelijk gebaseerd zijn op de ‘gemiddelde patiënt', kunnen zorgverleners op basis van hun professionele autonomie waar nodig afwijken van de richtlijn. Afwijken van richtlijnen kan in bepaalde situaties zelfs noodzakelijk zijn. Wanneer van de richtlijn wordt afgeweken, dient dit beargumenteerd en gedocumenteerd te worden.
Bijlagen
- Relevant voor patiënten
- Toepassen
- Onderzoek