Titreren behandeling op basis van FeNO
Uitgangsvraag
Leidt het titreren van de behandeling bij kinderen met astma op basis van FeNO vergeleken met conventioneel monitoren op symptomen en longfunctie tot betere astmacontrole?
Aanbeveling
Het monitoren van astma (titreren van ICS) bij kinderen met behulp van FeNO metingen kan op dit moment niet worden aanbevolen in de huisarts- en de kindergeneeskundige praktijk. FeNO monitoren met als doel betere astmacontrole zou dan ook alleen moeten plaatsvinden in het kader van onderzoek. (‘moderate quality evidence’)
Overwegingen
Er is controverse over het nut van titratie van astmabehandeling op basis van FeNO. Het voordeel van FeNO is dat deze snel te meten is, non-invasief (in tegenstelling tot bronchusbiopt of lavage) en correleert met eosinofiele luchtwegontsteking [Lex, 2006, Lim, 2001, Payne, 2001].
Het aangrijpingspunt van de astmabehandeling is remming van luchtwegontsteking door het geven van inhalatiesteroïden. Het lijkt daarom aantrekkelijk om de behandeling mede te titreren op (een biomarker voor) luchtwegontsteking. Het is echter niet gezegd dat deze ontstekingsmarker in de klinische praktijk ook zinvol is. De correlatie tussen astma en luchtwegontsteking gemeten aan FeNO is het sterkst voor atopische patiënten [Franklin, 2003, Steerenberg, 2003]. Dit hoeft geen bezwaar te zijn, omdat deze patiënten gewoonlijk ook het best reageren op inhalatiesteroïden. Immers, bij atopisch astma bestaat een eosinofiel luchtwegontstekingsproces. De vraag is of de patiënt er beter van wordt als de behandeling van astma aangepast wordt mede op basis van FeNO, in vergelijking met titratie op symptomen en longfunctie. De optimale onderzoeksopzet om deze vraag te beantwoorden is de RCT.
De vier RCT’s laten geen van alle een significant effect zien van door FeNO gestuurde astmabehandeling op het aantal symptoomvrije dagen, het aantal astma-exacerbaties, bezoek aan ziekenhuis of Eerste Hulp, het longfunctiebeloop (behalve MEF50% in een onderzoek) en de kwaliteit van leven. Eventuele effecten kunnen echter niet met zekerheid uitgesloten worden, daar het 95% betrouwbaarheidsinterval de neutrale waarde overschreed. Bovendien kon in twee onderzoeken (Sfezler en Fritsch) [Fritsch, 2006, de Jongste, 2009] het betrekken van FeNO in doseringsbeslissingen alleen maar leiden tot een toename van ICS en niet tot een afname van ICS. Wel wordt er een bescheiden effect gezien op het prednisongebruik: kinderen met astma die behandeld worden op grond van FeNO hadden minder vaak prednison nodig dan kinderen die op symptomen werden behandeld. Echter, zij gebruikten wel een hogere dosis inhalatiesteroïden. Geen van de onderzoeken heeft kosten meegenomen.
Het is mogelijk dat er subgroepen zijn waar FeNO wel meerwaarde heeft. Een post-hoc subgroepanalyse in het onderzoek van Sfezler liet wel een verbetering van het aantal symptoomvrije dagen zien bij kinderen met 10 of meer (van de 14) positieve huidtesten voor allergie; de FeNO groep had 0,84 dagen minder zonder symptomen in 2 weken vergeleken met de controle groep (95% BI 0,11; 1,58). Dit gold ook voor kinderen met een serum-immuunglobuline E van meer dan 460 kU/L (0,51 dagen, 95% BI 0,05; 0,96). Resultaten verkregen door post-hoc subgroepanalyses moeten altijd in prospectief onderzoek bevestigd worden.
Recent werd met clusteranalyse aangetoond dat symptomen en FeNO bij sommige volwassen astmapatiënten goed aan elkaar correleren, maar bij anderen niet [Haldar, 2008]. Hetzelfde is inmiddels aangetoond voor kinderen [Stern, 2011]. Dit is een belangrijk gegeven: meerwaarde van FeNO ten opzichte van symptomen kan uiteraard alleen verwacht worden indien FeNO en symptomen niet sterk gecorreleerd zijn. In alle onderzoeken tot op heden is hier geen aandacht aan besteed. Er is dus nog plaats voor nieuwe RCT’s die rekening houden met deze recente inzichten.
Overige overwegingen Tot slot zijn er naast de evidentie nog een aantal andere aspecten die een rol spelen in de beslissing om FeNO al dan niet aan te bevelen in de praktijk bij het titreren van ICS. Ten eerste is er tot op heden geen overeenstemming over afkappunten. Het is onduidelijk welke waarde van FeNO voor een individu als ‘normaal’ en welke als ‘te hoog’ moet worden beschouwd. De onderzoeken gebruiken één enkel, maar onderling wel verschillend afkappunt. Er is echter een dosis-effect relatie tussen atopie en FeNO. Voorts zijn FeNO waardes afhankelijk van leeftijd en lengte, en worden verhoogde waarden gezien bij virale luchtweginfecties. Helaas is momenteel nog niet bekend hoe men hiervoor zou moeten corrigeren.
Apparatuur om FeNO te meten is relatief duur en vraagt onderhoud en calibratie. Eenaantal factoren heeft enige invloed op FeNO, zoals het tijdstip van de dag, bepaalde dranken en voedingsmiddelen en recent uitgevoerde spirometrie. In de praktijk is alleen dit laatste van belang, en zijn voeding of dagvariatie van geringe betekenis.
Onderbouwing
Conclusies
Voor deze module zijn geen conclusies geformuleerd.
Samenvatting literatuur
De Cochrane review onderzocht het effect van titreren van astmabehandeling op basis van FeNO bij zowel volwassenen als kinderen en includeerde twee RCT’s bij kinderen [Fritsch, 2006, Pijnenburg, 2005]. Onze aanvullende zoekactie leverde nog twee RCT’s op, gepubliceerd na het uitkomen van de review [Szefler, 2008, de Jongste, 2009]. Inmiddels is de Cochrane review in oktober 2009 geactualiseerd en worden ook de twee door ons gevonden RCTs meegenomen [Petsky, 2009].
In Tabel 1 zijn de belangrijkste onderzoekskenmerken van de vier RCT’s weergegeven. De grootte van de RCT’s varieerde van 47 tot 546 patiënten, en de leeftijd varieerde van 6 tot 20 jaar (gemiddeld: ongeveer 12 jaar). De totale patiëntenpopulatie bestond uit 833 kinderen met astma. De meeste kinderen waren ook allergisch; alleen het onderzoek van Szefler had ook 12% niet-atopische kinderen [Szefler, 2008]. Een deel van de kinderen (drie RCT’s, n=287) had lichte tot matig ernstig astma en/of gebruikte inhalatiesteroïden in een constante dosis 2-3 maanden voorafgaand aan de randomisatie. Deze kinderen werden gerekruteerd uit algemene of academische ziekenhuizen [Fritsch, 2006, Pijnenburg, 2005, de Jongste, 2009]. Het grootste onderzoek (n=546) bestond uit kinderen met persisterend of ongecontroleerd astma. Deze kinderen werden geworven uit de algemene bevolking [Szefler, 2008].
Tussen de RCT’s bestonden verschillen in patiëntenpopulatie (algemene populatie versus tertiair centrum), in- en exclusiecriteria, afkapwaarde voor FeNO, behandeling, uitkomsten (verschillende meetmethode of eenheid; bijvoorbeeld bezoeken of patiënten) en follow-up duur (6 tot 12 maanden). De opzet van de RCT’s was zodanig verschillend dat de resultaten niet gecombineerd konden worden.
Uit de beoordeling van de methodologische kwaliteit bleek de uitvoering van de randomisatie (bepalen van de randomisatie volgorde en blindering van de toewijzing van de interventie) niet gerapporteerd voor drie van de vier RCT’s [Fritsch, 2006, Pijnenburg, 2005, de Jongste, 2009]. In dezelfde drie onderzoeken is onbekend door wie de effectbeoordeling werd gedaan, en daarmee ook de blindering van de effectbeoordelaar. Het ontbreken van blindering bij het toewijzen van de interventie (‘allocation concealment’) en de effectbeoordelaar kan leiden tot een overschatting van het resultaat [Schulz, 1995]. In deze drie onderzoeken ontbrak de informatie om het risico op dergelijke vertekening te beoordelen. Er was weinig uitval van patiënten in alle RCT’s. De kwaliteit van de onderzoeken werd als voldoende valide beoordeeld.
In geen van de vier RCT’s werd een significant verschil tussen FeNO- en controlegroep gevonden in het percentage symptoomvrije dagen (2 RCT’s, p=0,69 en verschil 0,3%, 95% betrouwbaarheidsinterval [BI] -10%; 11%), het percentage kinderen met exacerbaties (4 RCT’s, verschil liep uiteen van -3% [95% BI -15%; 9%] tot -6% [95% BI-15%; 2%]) en percentage kinderen met ziekenhuisopname of bezoek aan Eerste Hulp (3 RCT’s, verschil varieerde tussen -1% [95% BI -8%; 6%] en 1% [95% -6%; 7%]). Er waren ook geen significante verschillen in het longfunctiebeloop gemeten als FEV1 (percentage voorspelde FEV1, 3 RCT’s, verschil liep uiteen van 1% [95% BI -0.4%; 2%] tot 4%, p=niet significant; verandering in FEV1, 1 RCT, 2% [95% CI -2%; 6%]). Alleen de RCT van Fritsch liet een significant betere MEF50% (maximale expiratoire flow op 50% van de vitale capaciteit) zien in de FeNO groep (gemiddelde verschil 11%, p<0.01) [Fritsch, 2006]. Kwaliteit van leven werd alleen gemeten in de RCT van De Jongste, er was geen verschil tussen de FeNO en controle groep (verschil in eindscore 1% [95% BI -0,2%; 0,2%] [de Jongste, 2009] (Tabel 2). Kosten werden in geen enkel onderzoek meegenomen.
Het gebruik van prednison en inhalatiesteroïden en de bronchiale hyperreactiviteit lieten wel significante verschillen tussen de FeNO- en controlegroep zien. In het onderzoek van Szefler was het aantal kinderen met meer dan één prednisonkuur in de FeNO-groep significant lager dan in de controlegroep (32% versus 42%, verschil -10% [95% BI -18%;-2%]) [Szefler, 2008]. In de andere onderzoeken werd geen significant verschil tussen beide groepen gevonden, wel was het percentage prednisongebruik in de FeNO-groep in alle drie de RCT’s lager (verschil tussen FeNO en controle groep liep uiteen van -1% [95% BI -17%;
15%] tot -6% [95% BI -16%; 7%]).
In de RCT van Szefler daalde het gebruik van inhalatiesteroïden in de FeNO-groep minder snel dan in de controlegroep (p=0,005 voor het verschil in daling), resulterend in een significant hogere dagelijkse dosering inhalatiesteroïden voor de FeNO-groep aan het einde van het onderzoek (verschil 119 microgram, 95% BI 49; 189 microgram) [Szefler, 2008]. De resultaten van Fritsch et al wijzen in dezelfde richting: de dosering inhalatiesteroïden was in de FeNO-groep 200 microgram hoger (repeated measurements model, p <0,01) [Fritsch, 2006]. Hierbij moet wel worden opgemerkt dat de RCT’s van Fritsch en Szefler zodanig van opzet waren dat het wel of niet rekening houden met FeNO nauwelijks invloed kon hebben op de behandelbeslissingen [Gibson, 2009]. In het onderzoek van Fritsch was FeNO alleen beslissend voor de behandeling als FeNO > 20 ppb was, er weinig tot geen symptomen waren en de longfunctie normaal was. Voor het onderzoek van Szefler gold hetzelfde [Szefler, 2008]. Dit betekent dat a priori weinig invloed van FeNO op de behandeling verwacht mocht worden.
In het onderzoek van Pijnenburg is de cumulatieve dosis inhalatiesteroïden gemeten, deze was ongeveer gelijk in de FeNO- en controlegroep (4407 en 4332 microgram, p=0,73) [Pijnenburg, 2005]. Ook in het onderzoek van De Jongste et al werd geen verschil tussen FeNO- en controlegroep gevonden [de Jongste, 2009]. In de RCT van Pijnenburg was de bronchiale hyperreactiviteit significant meer verbeterd in de FeNO-groep (PD20 doubling doses 2,5 versus 1,2; verschil 1,3 [95% BI 0,1-2,5]). In de drie andere RCT’s is bronchiale hyperactiviteit niet als uitkomstmaat meegenomen.
In het onderzoek van de Jongste wordt in de controlegroep geen conventionele manier van monitoren gebruikt, maar dagelijkse symptoom monitoring via PDA’s met elke 3 weken contact met een verpleegkundige [de Jongste, 2009]. Beide groepen verbeterden enorm, wat waarschijnlijk het effect van frequent en intensief monitoren was.
Methodologische kwaliteit van de evidence
De ‘overall’ kwaliteit van de onderliggende bewijslast wordt als ‘moderate’ beoordeeld. Voor een uitgebreide beschrijving verwijzen we naar het Cochrane rapport ‘Titratie van de behandeling bij kinderen met astma op basis van stikstofmonoxide (NO) gemeten in de uitademingslucht’ te vinden op Pedianet (www.nvk.nl).
Zoeken en selecteren
Hiervoor is gebruik gemaakt van de nieuwe (en internationaal geaccepteerde) GRADE methode om de kwaliteit van evidence voor richtlijnen transparant weer te geven. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’.
De resultaten worden per uitkomstmaat samengevat, waarbij tevens de ‘overall’ kwaliteit van de onderliggende bewijslast (evidence) wordt aangegeven en de impact van de resultaten. Voor een uitgebreidere beschrijving van GRADE verwijzen we naar het cochrane rapport (www.nvk.nl). GRADE kent vier niveaus: ‘high’, ‘moderate’, ‘low’ en ‘very low’. Per uitkomst werd een GRADE niveau toegekend. Wanneer een uitkomst als ‘high’ geclassificeerd werd, wil dit zeggen dat het onwaarschijnlijk is dat toekomstig
onderzoek de schatting van de uitkomst zal veranderen. Met andere woorden, er is veel vertrouwen in de juistheid van de schatting van de uitkomst. Een ‘very low’ classificatie wil zeggen dat er veel onzekerheid is over de juistheid van de uitkomst.
Het onderzoeksdesign is een belangrijke factor binnen GRADE. RCT’s krijgen daarom in beginsel de kwalificatie ‘high’. Er zijn vijf factoren die kunnen zorgen voor een lagere kwalificatie:
- Beperkingen in de onderzoeksopzet.
- Inconsistentie: onverklaarde heterogeniteit van de resultaten.
- Indirectheid: de populatie, interventie, controle en uitkomst (PICO) waarop de evidence gebaseerd is wijken op een of meer punten af van de PICO die men wil onderzoeken. Ook het gebruik van surrogaatmarkers valt onder indirectheid.
- Imprecisie: wijde betrouwbaarheidintervallen rond een geschat effect duiden op onzekerheid in de grootte van het effect. Er is sprake van imprecisie bij een te kleine steekproef (lage statistische power), weinig events en een betrouwbaarheidsinterval dat wel statistisch significant is maar zowel in het gebied van klinische relevantie als in het gebied van een verwaarloosbaar effect ligt.
- Publicatiebias.
Iedere beperkende factor kan leiden tot het verlagen van de classificatie met een of twee niveaus. Indien de resultaten niet gepoold konden worden, werd volstaan met een globale inschatting van de kwaliteit van de onderliggende bewijslast. Voor een uitgebreide beschrijving van de methodologische kwaliteit van de evidence verwijzen we naar de 2 Cochrane rapporten (www.nvk.nl).
Zoekstrategie
Er werd in eerste instantie in de Cochrane Library gezocht naar systematische reviews van randomised controlled trials (RCT’s) die een antwoord op bovengenoemde vraagstelling konden geven. Onderzoeken bij zowel volwassen als kinderen werden alleen meegenomen wanneer de resultaten voor kinderen apart gerapporteerd werden. Een Cochrane review uit 2008 voldeed aan de criteria. Aanvullend werd in de Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) en in MEDLINE gezocht naar RCTs vanaf het moment dat de zoekactie in de review eindigde; van januari 2007 tot maart 2009. Gebruikte zoektermen waren: Nitric Oxide [Mesh] AND Asthma [Mesh] Limits: Randomized Controlled Trial. Dit systematische literatuuronderzoek is uitgevoerd volgens de richtlijnen van de Cochrane Collaboration [Higgins, 2008].
Referenties
- Higgins JPT and Green S. Cochrane Handbook for systematic reviews of interventions. Version 5.0.0 [updated February 2008. The Cochrane Collaboration, 2008.]
- Fritsch M, Uxa S, Horak F Jr, Putschoegl B, Dehlink E, Szepfalusi Z, Frischer T. Exhaled nitric oxide in the management of childhood asthma: a prospective 6-months study. Pediatr Pulmonol. 2006 Sep;41(9):855-62.
- Pijnenburg MW, Bakker EM, Hop WC, De Jongste JC. Titrating steroids on exhaled nitric oxide in children with asthma: a randomized controlled trial. Am J Respir Crit Care Med. 2005 Oct 1;172(7):831-6.
- Szefler SJ, Mitchell H, Sorkness CA et al. Management of asthma based on exhaled nitric oxide in addition to guideline-based treatment for inner-city adolescents and young adults: a randomised controlled trial. Lancet. 2008 Sep 20;372(9643):1065-72.
- de Jongste JC, Carraro S, Hop WC, CHARISM study group, Baraldi E.. Daily telemonitoring of exhaled nitric oxide and symptoms in the treatment of asthma. Am J Respir Crit Care Med. 2009;179:93-7.
- Petsky HL, Cates CJ, Li AM, Kynaston JA, Turner C, Chang AB. Tailored interventions based on exhaled nitric oxide versus clinical symptoms for asthma in children and adults. Cochrane Database Syst Rev. 2009, Issue 4. Art. No.: CD006340. DOI: 10.1002/14651858.CD006340.pub3.
- Schulz KF, Chalmers I, Hayes RJ, Altman DG. Emperical evidence of bias: dimensions of methodological quality associated with estimates of treatment effects in controlled trials. JAMA. 1995; 273:408-12.
- Gibson PG.Using fractional exhaled nitric oxide to guide asthma therapy: design and methodological issues for ASthma TReatment ALgorithm studies. Clin Exp Allergy. 2009;39(4):478-90
- Lex C. Airway eosinophilia in children with severe asthma: predictive values of noninvasive tests. Am J Respir Crit Care Med. 2006;174:12861291
- Lim S. Low-dose theophylline reduces eosinophilic inflammation but not exhaled nitric oxide in mild asthma. Am J Respir Crit Care Med. 2001;164:273276
- Payne DN. Relationship between exhaled nitric oxide and mucosal eosinophilic inflammation in children with difficult asthma, after treatment with oral prednisolone. Am J Respir Crit Care Med. 2001;164:13761381
- Franklin PJ. Exhaled nitric oxide and asthma: complex interactions between atopy, airway responsiveness, and symptoms in a community population of children. Thorax. 2003;58:10481052
- Steerenberg PA. Relationship between exhaled NO, respiratory symptoms, lung function, bronchial hyperresponsiveness, and blood eosinophilia in school children. Thorax. 2003;58:242245
- Haldar P, Pavord ID, Shaw ID, Berry MA, Thomas M, Brightling CE, Wardlaw AD, Green RH. Cluster analysis and clinical asthma phenotypes. Am J Respir Crit Care Med. 2008;178(3):218-24.
- Stern G, De Jongste JC, Van der Valk R, Baraldi E, Carraro S, Thamrin C, Frey U. Fluctuation phenotyping based on daily fractional exhaled nitric oxide in asthmatic children. J Allergy Clin Immunol 2011, in press.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 26-04-2013
Laatst geautoriseerd : 26-04-2013
Geplande herbeoordeling : 01-01-2027
De Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde is eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. Ook de overige bij de ontwikkeling van deze richtlijn betrokken wetenschappelijke verenigingen en de patiëntenorganisatie monitoren de actualiteit van de richtlijn. Ontwikkelingen binnen het vakgebied kunnen aanleiding zijn om één of meerdere modules van de richtlijn te herzien. Uiterlijk in 2026 bepaalt de richtlijncommissie van de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde of deze richtlijn nog actueel is. Indien gedeeltelijke of totale herziening wenselijk is, dan spant de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde zich ervoor in om dit te realiseren.
Algemene gegevens
Doel en doelgroep
Doel
Het doel van deze richtlijn is het bieden van ondersteuning aan kinderartsen bij het realiseren van een uniform en zoveel mogelijk evidence-based beleid bij kinderen van 1 tot 18 jaar met (verdenking op) astma.
Doelgroep
Deze richtlijn is primair geschreven voor de doelgroep kinderartsen en arts-assistenten (niet) in opleiding tot kinderarts. Kinderlongverpleegkundigen, verpleegkundig specialisten en physician assistants en andere zorgmedewerkers die betrokken zijn bij de zorg voor kinderen met astma in de 2e lijn kunnen eveneens informatie ontlenen aan deze richtlijn.
Samenstelling werkgroep
Voor de ontwikkeling van deze richtlijn is een richtlijnwerkgroep samengesteld. In de werkgroep participeerden gemandateerde vertegenwoordigers van de belangrijkste beroepsverenigingen die te maken hebben met de zorg rondom kinderen met astma. Verschillende secties van de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde waren hierin vertegenwoordigd. Om het patiëntenperspectief te waarborgen, hadden een ouder van een kind met astma en een medewerker van het Longfonds zitting in de werkgroep. De werkgroep is procedureel en methodologisch ondersteund door PROVA en logistiek door het bureau van de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde. De werkgroep bestond uit de volgende personen:
- Dr. Annemie Boehmer, kinderarts-pulmonoloog, namens de Sectie Kinderlonggeneeskunde van de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde, voorzitter en projectleider
- Mariska Tuut, epidemioloog/richtlijnmethodoloog, PROVA, secretaris
- Magda Barnhoorn, namens Longfonds
- Prof. Dr. Patrick Bindels, huisarts, namens het Nederlands Huisartsen Genootschap
- Viona Boerefijn-Smets, ervaringsdeskundige, namens Longfonds
- Linda Eijking, longverpleegkundige, namens Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland
- Dr. Bart van Ewijk, kinderarts-pulmonoloog, namens de Sectie Kinderlonggeneeskunde van de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
- Sabien van der Geest-Heisterkamp, kinderarts-intensivist, namens de Sectie Intensive Care Kinderen van de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
- Dr. Gerbrich van der Meulen, kinderarts-allergoloog, namens de Sectie Kinderallergologie van de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
- Niels Rutjes, kinderarts-pulmonoloog, namens de Sectie Kinderlonggeneeskunde van de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
- Mariël Verwaal, Verpleegkundig Specialist Kinderlongziekten, namens Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland
De klankbordgroep bestond uit gemandateerde vertegenwoordigers van beroepsgroepen, die niet primair de doelgroep zijn van deze richtlijn, maar wel specifieke expertise hebben op het gebied van het onderwerp van de richtlijn. De klankbordgroep is per e-mail benaderd om de conceptteksten van de richtlijn te becommentariëren. De klankbordgroep bestond uit de volgende personen:
- Dr. Mathieu Bolhuis, ziekenhuisapotheker, namens de Nederlandse Vereniging voor Ziekenhuisapothekers
- Dr. Peter Klijn, kinderfysiotherapeut, namens het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie
- Sandra Lever, kinderlongfunctie-analist, namens de Nederlandse Vereniging van Longfunctieanalisten
- Ellen van der Linden, jeugdarts, namens AJN Jeugdartsen Nederland
- Renate Nicolaas, klinisch psycholoog, namens het Nederlands Instituut van Psychologen
- Roselin van der Torren-Klever, jeugdarts, namens AJN Jeugdartsen Nederland
- Jurgen te Rijdt, keel-neus-oorarts, namens de Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied
- Dr. Marjo van de Ven, longarts, namens de Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose
- Rene Verbeek, spoedeisende hulp arts, namens de Nederlandse Vereniging van Spoedeisende Hulp Artsen
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden en klankbordgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad (zie onderstaande tabel). Er waren geen beperkingen voor deelname geconstateerd.
|
Naam |
Hoofdfunctie(s) |
Nevenwerkzaamheden |
Persoonlijke financiële belangen |
Persoonlijke relaties |
Extern gefinancierd onderzoek |
Intellectuele belangen en reputatie |
Overige belangen |
|
|
Erik-Jonas van de Griendt (projectleider sinds april 2020) |
Kinderarts-pulmonoloog:
|
Lid werkgroep Persisterend Ernstig Astma (PSA) van de Sectie kinderlongziekten, NVK (onbetaald) PhD-candidate Post Graduate School UvA Amsterdam (onbetaald) |
Geen persoonlijke financiële belangen te melden |
Geen persoonlijke relaties die kunnen leiden tot belangenverstrengeling te melden |
Geen extern gefinancierd onderzoek te melden |
Niet van toepassing |
Nee |
|
|
Mariska Tuut (richtlijnmethodoloog) |
Eigenaar PROVA (adviesbureau evidence-based richtlijnontwikkeling, richtlijnmethodoloog) |
PhD-candidate CAPRHI Research School, Maastricht University, onbetaald |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
|
|
Magda Barnhoorn (werkgroep, tot april 2020) |
Projectleider Zorg bij Longfonds |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
|
|
Patrick Bhairosing (werkgroep sinds december 2020) |
Projectleider Kinderen en jongeren met longziekten |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
|
|
Patrick Bindels (werkgroep) |
Hoogleraar huisartsgeneeskunde, hoofd afdeling huisartsgeneeskunde, Erasmus MC Rotterdam, fulltime |
- |
Geen |
Nee |
- |
Geen |
Nee |
|
|
Annemie Boehmer (projectleider tot april 2020) (kerngroep) |
|
Alles dus onbetaald |
Ik heb betaald advies gegeven aan GlaxoSmithKline en zou nog uitgenodigd kunnen worden voor weer een advies op gebied van biologicals voor ernstig astma |
Nee |
Geen belangenverstrengeling |
Geen |
Geen bekend |
|
|
Viona Boerefijn-Smets (werkgroep tot juni 2020) |
Niet werkzaam, thuisblijfmoeder (in 2013 afgestudeerd aan de Universiteit van Tilburg; master theologie/categoriaal pastoraat) |
|
|
|
n.v.t. |
Nee, in principe niet |
Nee |
|
|
Linda Eijking (werkgroep) |
|
Voorzitter taakgroep Kinderlongverpleegkundigen V&VN (onbetaald) |
Nee |
Nee |
Nee |
Nee |
Nee |
|
|
Bart van Ewijk (werkgroep) |
|
|
Geen |
Nee |
Nee |
Werkzaam in enige astmacentrum in Nederland met klinische opname mogelijkheid |
Nee |
|
|
Sabien van der Geest-Heisterkamp (werkgroep) |
Kinderarts-kinderintensivist LUMC (ICK) |
Instructeur APLS (Riel), onbetaald/onkosten vergoeding |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
|
|
Xana van Jaarsveld (werkgroep van april 2020 tot december 2020) |
Adviseur Zorg, Longfonds |
n.v.t. |
n.v.t |
n.v.t |
n.v.t. |
n.v.t |
geen |
|
|
Ursula Kooijman (werkgroep, sinds augustus 2020) |
Patiëntvertegenwoordiger Longfonds |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
|
|
Gerbrich v.d. Meulen (werkgroep) |
Kinderarts-allergoloog, Martini Ziekenhuis, Groningen |
n.v.t. |
geen |
neen |
Alleen onderzoek mede gefinancierd door Danone. Geen belangenverstrengeling m.b.t. astma richtlijn |
Boegbeeld Speerpunt Martini allergie centrum voor kinderen (geen belangenverstrengeling m.b.t. deze richtlijn) |
neen |
|
|
Niels Rutjes (werkgroep) |
Kinderlongarts, Amsterdam UMC / Emma Kinderziekenhuis |
|
Eenmalige deelname adviseraad mepolizumab GSK |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
|
|
Mariël Verwaal (werkgroep) |
|
|
Geen persoonlijke financiële belangen |
Nee, geen persoonlijke belangen |
Geen belang |
Geen belang |
Neen |
|
|
Mathieu Bolhuis (klankbordgroep) |
Ziekenhuisapotheker / klinisch farmacoloog UMCG |
n.v.t. |
n.v.t. |
|
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
|
|
Peter Klijn (klankbordgroep) |
|
|
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
|
|
Sandra Lever (klankbordgroep) |
Longdiagnostisch laborant, ErasmusMC locatie Sophia Kinderziekenhuis |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
|
|
Ellen van der Linden (klankbordgroep) |
Jeugdarts Jeugdgezondheidszorg Zuid-Holland West |
|
- |
- |
- |
- |
- |
|
|
Renate Nicolaas (klankbordgroep) |
Klinisch psycholoog / kinder- en jeugdpsycholoog NIP |
geen |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
geen |
|
|
Jurgen te Rijdt (klankbordgroep) |
|
- |
geen |
geen |
nee |
geen |
Geen belangen |
|
|
Roselin van der Torren-Klever (klankbordgroep) |
Jeugdarts GGDHM |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
|
|
Marjo v.d. Ven (klankbordgroep) |
Longarts Rijnstate Arnhem |
geen |
|
nee |
|
n.v.t. |
nee |
|
|
René Verbeek (klankbordgroep) |
SEH-arts KNMG in het Nij Smellinghe Ziekenhuis te Drachten |
|
Niet van toepassing |
Nee |
Niet van toepassing |
Niet van toepassing |
|
|
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
Tijdens de ontwikkeling van de richtlijn is zoveel mogelijk rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Bij deze richtlijn hoort een implementatieplan, bedoeld om de implementatie van de richtlijn te faciliteren.
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
Knelpunteninventarisatie
Bij de start van het richtlijnontwikkeltraject zijn knelpunten in de zorg voor kinderen met astma geïnventariseerd alle Nederlandse kinderartsen via de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK) en separaat bij de Sectie Kinderlongziekten van de NVK, de leden van de richtlijnwerkgroep en de klankbordgroep. Dit heeft geleid tot een grote hoeveelheid knelpunten. Door de richtlijnwerkgroep zijn 6 knelpunten geprioriteerd. Vijf daarvan zijn nieuwe knelpunten, die niet eerder in de richtlijn zijn behandeld. Deze vijf nieuwe knelpunten zijn uitgewerkt m.b.v. de GRADE-methodiek (www.gradeworkinggroup.org). Een uitgebreide verantwoording van de werkwijze is vermeld in de betreffende modules. Het zesde geprioriteerde knelpunt betreft een herziening van de belangrijkste delen van de eerdere richtlijn uit 2013; deze was destijds grotendeels gebaseerd op de toentertijd actuele BTS/SIGN-richtlijn. De werkgroep heeft de betreffende tekst getoetst op actualiteit en waar nodig aangepast.
Uitgangsvragen en uitkomstmaten
Op basis van de uitkomsten van de knelpunteninventarisatie zijn door de kerngroep concept-uitgangsvragen vastgesteld, inclusief een voorstel voor patiëntrelevante uitkomstmaten. Deze uitgangsvragen en uitkomstmaten zijn vervolgens door de richtlijnwerkgroep bediscussieerd en vastgesteld.
Literatuuronderzoek
Het literatuuronderzoek voor de richtlijn is uitgevoerd door de richtlijnmethodoloog van de richtlijnwerkgroep, daarin inhoudelijk bijgestaan door de projectleider. De conceptteksten zijn geschreven door de projectleider en richtlijnmethodoloog. De conceptteksten zijn per e-mail voorbereid en tijdens de werkgroepvergaderingen zorgvuldig bediscussieerd door de richtlijnwerkgroep. Daarbij is telkens expliciet aandacht besteed aan het patiëntenperspectief. De conceptteksten zijn vastgesteld door de richtlijnwerkgroep. Daarna zijn de conceptteksten voorgelegd aan de leden van de klankbordgroep.
Strategie voor zoeken en selecteren van de literatuur
Er werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in Medline en Embase. Voor specifieke verantwoording van het zoek- en selectieproces wordt verwezen naar de inhoudelijke modules.
Kwaliteitsbeoordeling individuele studies
Individuele studies werden systematisch beoordeeld en samengevat in tabellen met studiekarakteristieken en ook samengevat in de tekst van de modules. Daarbij is expliciet aandacht besteed aan risk of bias en overige kwaliteitsaspecten van het wetenschappelijk bewijs.
Samenvatten van de literatuur
Een samenvatting van de totale body of evidence werd gemaakt met behulp van de GRADE methodiek (zie www.gradeworkinggroup.org), waarbij GRADE Evidence Profiles werden opgesteld. Voor het statistisch poolen van data werd gebruik gemaakt van RevMan5.
Formuleren van de conclusies
Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek.
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje Van bewijs naar aanbeveling.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling.
Commentaarronde
Na verwerking van alle feedback uit de werkgroep en de klankbordgroep is de richtlijn voor commentaar voorgelegd aan de volgende verenigingen/organisaties:
- Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde:
- Sectie kinderlongziekten
- Sectie Intensive Care Kinderen
- Sectie Kinderallergologie
- Expertisegroep Algemene Kindergeneeskunde
- Expertisegroep Acute Kindergeneeskunde
- Alle leden Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
- Longfonds
- Stichting Kind en Ziekenhuis
- Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland:
- Afdeling longverpleegkundigen
- Afdeling verpleegkundig specialisten
- Nederlands Huisartsen Genootschap
- Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers
- Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose
- Nederlandse Vereniging van Longfunctieanalisten
- AJN Jeugdartsen Nederland
- Nederlandse Vereniging van Spoedeisende Hulp Artsen
- Lareb
- Kinderformularium
- Zorgverzekeraars Nederland
- Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra
- Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen
- Vereniging Innovatieve Geneesmiddelen
De binnengekomen commentaren zijn verzameld en in concept verwerkt door de projectleider en richtlijnmethodoloog. Dit is voorgelegd aan de richtlijnwerkgroep. De vastgestelde conceptteksten zijn ter autorisatie voorgelegd.
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag.
Kennislacunes
Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling beschreven (zie de bijlage ‘Kennislacunes’).
Patiëntenvoorlichtingsmateriaal
Hiervoor verwijst de werkgroep naar www.thuisarts.nl, www.astmakids.nl en www.longfonds.nl/longziekten/astma.
Juridische betekenis
Richtlijnen zijn geen wettelijke voorschriften, maar op wetenschappelijk bewijs gebaseerde inzichten en aanbevelingen waaraan zorgverleners moeten voldoen om kwalitatief goede zorg te verlenen. Na autorisatie van de richtlijn door een beroepsvereniging, wordt de richtlijn gezien als deel van de ‘professionele standaard'.
Aangezien de aanbevelingen hoofdzakelijk gebaseerd zijn op de ‘gemiddelde patiënt', kunnen zorgverleners op basis van hun professionele autonomie waar nodig afwijken van de richtlijn. Afwijken van richtlijnen kan in bepaalde situaties zelfs noodzakelijk zijn. Wanneer van de richtlijn wordt afgeweken, dient dit beargumenteerd en gedocumenteerd te worden.
Bijlagen
- Relevant voor patiënten
- Achtergrond en definities
- Toepassen
- Onderzoek