Self-management in children with asthma
Uitgangsvraag
What is the efficacy of self-management or written action plans in children (0-5 years, 6-12 AND 12 >) with asthma despite a normal ICS dose?
Which elements in self-management and written action plans contribute most to improved asthma outcome?
Aanbeveling
Zwakke aanbevelingen
In children with unstable asthma, educational measures should be taken to improve lung function and disease control.
In children with frequent exacerbations educational measures are recommended.
A written action plan is recommended, especially for children with unstable asthma.
Overwegingen
Self-managements incorporates a range of strategies that might be beneficial regarding important health care issues for children with asthma. Undesirable effects (like side-effects of the strategy) are not likely, although not fully covered in the available literature (for example written action plans are meant to prevent unplanned medical visits thus reducing stress and fear for an exacerbation, but verification of stress reduction was not covered in the literature we analysed). Education can be quite easily organised for children and their parents, and at relatively low costs, but implies a certain amount of time and effort of health care workers, patients and their family. A written action can be made up easily, whereas no undesirable effects are to be expected. Moreover, only little extra effort (time) is necessary to provide a patient with a written action plan. Even if this helps in preventing only a small percentage of unscheduled (emergency care) visits, cost-effectiveness will be positive. The evidence review concluded that educational interventions may lead to better lung functions than usual care. This improvement however may not be clinically relevant.
Some studies on educational interventions have been carried out in populations that are less comparable to the Dutch situation (e.g Innercity studies in socioeconomic less developed populations in the United States). We have to interpret the results of those studies with care.
The available literature does not very specifically describe which aspects of education lead to better patient relevant outcomes. Therefore, only general recommendations can be formulated.
Onderbouwing
Achtergrond
The target of asthma treatment has importantly shifted from severity of the disease (and or level of medication) towards disease control. Self-management plays an important role in controlling the disease. Self-management of asthma incorporates a range of strategies including (1) education, (2) self-monitoring of the condition, (3) regular review by a healthcare provider and (4) the use of a written action plan [Gibson, 2004]. Asthma education programmes are aimed at improving patients’ knowledge, understanding and self-management of asthma by providing information about asthma and its management [Tapp, 2010; Wolf, 2008]. Self-monitoring of asthma involves the regular measurement of peak expiratory flow, FEV1, asthma control or symptoms. Regular review consists of regular consultation with a healthcare provider during the intervention period for the purpose of reviewing the patients’ asthma status and medications. A written action plan is an individualised written plan produced for the purpose of patient self-management of asthma exacerbations, which informs participants about when and how to modify medications in response to worsening asthma and how to access the medical system in response to worsening asthma [Gibson, 2004; Rank, 2008; Toelle, 2009;].
We aimed to disentangle specific aspects (education, self-monitoring, regular review, written action plan) of self-management and its contribution to asthma control. Given the clinical question above, we particularly focused on aspect 1 and 4 (education and written action plan).
Conclusies
|
⊕⊕⊕⊝ MODERATE |
Educational interventions (targeted at improved self-management) in children and adolescents with asthma, may lead to better lung functions, than usual care. |
|
⊕⊕⊝⊝ LOW |
Education may prevent children with asthma from having an exacerbation, reflected by less emergency department visits than controls. |
|
⊕⊕⊝⊝ LOW |
There is some evidence that combined interventions, aimed at self-management (e.g. information, self-monitoring and action plan, or educational and environmental measures may reduce asthma exacerbations. |
|
⊕⊕⊝⊝ LOW |
There is some evidence of equal effectivity of written-action-plans, based on peak-flow in comparison with written-action-plan, based on symptoms, when looking at lung functions, symptoms and quality of life. There may be a slight difference in risk of exacerbations, in favour of symptom-based written-action-plans. |
Samenvatting literatuur
Critical appraisal and results
1. education. Wolf et al. wrote a Cochrane systematic review about educational interventions for asthma in children [Wolf, 2002]. They reanalysed randomised controlled trials and controlled clinical trials, in which children and adolescents with asthma from two to 18 years were included. They looked at any educational intervention to teach self-management skills or instructional strategies, either individual or in group sessions. In this review different parameters were used for physiological function (e.g. FEV1), morbidity and functional status (e.g. exacerbations), self-perception measures (e.g. asthma severity and self-efficacy), and health care utilization (e.g. hospitalization). A total of 32 trials involving 3706 children and adolescents with asthma were selected for inclusion.
[1. Lungfunction]. In four included studies the lung function was reported, in total 258 children participated in those studies. The standardized mean difference was reported as 0,50 (95% CI 0,25-0,75). FEV1 was reported in just one RCT carried out in 110 patients. The mean FEV1 in the education group was 2,13 (sd 0,51), compared to 1,90 (sd 0,47) in the control group (this difference was statistically significant). Herewith, we can conclude that self-management may lead to better results on lung function than usual care. However, we have to handle these conclusions with care, because there is some risk of bias, as there is uncertainty about the allocation of concealment in all included studies in this meta-analysis.
[2. Exacerbations]. The effect of self-management on the presence of exacerbations was studied in two studies in the review (total: 363 patients). This led to a pooled odds ratio of 1,43 (95% CI 0,94-2,18) (with the same quality limitations as the former equation).
[3. Asthma severity]. The last outcome, interesting for this review was the asthma severity score that was reported in this Cochrane review. A total of four studies with 212 participants resulted in a pooled standardized mean difference of -0,15 (95% CI -0,43-0,12), again with risk of bias because of randomisation weaknesses.
Welsh et al. published a Cochrane systematic review about home-based educational interventions for children with asthma [Welsh, 2011]. They included 12 randomised controlled trials, reporting about 2342 participants. They reported quite large possibilities of bias, because of randomisation issues, lack of blinding, selective reporting en incomplete outcome data. We therefore decided to exclude this study for further analysis.
Boyd et al. conducted a Cochrane systematic review to identify whether asthma education leads to improved health outcomes in children who have attended the emergency department for asthma [Boyd, 2009]. They included 38 studies comprising 7843 children. Outcomes of interest were subsequent emergency department visits, hospital admissions, unscheduled doctor visits, lung function, quality of life and days home sick. Any type of education was compared to control in a total of 3010 children. These data were pooled in the Cochrane review, which resulted in a conclusion of low evidence level (because of a rather great risk of bias, and indirectness of the outcome measure). The risk ratio for visiting the emergency department was 0,73 (95% CI 0,65-0,91) for having had any type of education compared to control. Subgroups, divided by age groups had similar results for children 1-5 years old, and 6-14 years old, while the age group > 15 years resulted in a non-significant effect (the result tended towards the same direction, only a few participants, thus large confidence interval). A combination of information, self-monitoring and action plan (compared to control) resulted in a risk ratio of 0,60 (95% CI 0,47-0,77) for having an exacerbation that lead to emergency department visit, whereas information only (compared to control) got no significant results. Educational and environmental remediation intervention resulted in a risk ratio (when compared to control) of 0,74 (95% CI 0,63-0,86). We realize that direct comparisons have not been made in this meta-analysis, but we may assume (from indirect evidence) that more extensive approaches give better results.
2 and 3. selfmonitoring and regular clinical review. McLean et al. wrote a Cochrane review about telehealthcare for asthma [McLean, 2010]. Unfortunately, children and adults were not separately analysed, so we had to exclude this data.
4. written action plans. Bhogal et al. wrote a Cochrane systematic review about written action plans for asthma in children [Bhogal, 2006]. They studied the independent effect of providing action plans versus not providing action plans. Outcomes assessed in this review were asthma exacerbations (requiring an unscheduled medical or emergency department visit, indicating a failure of the written action plan), severity of exacerbations, asthma control (including lung function, symptom scores, and quality of life), satisfaction, inflammation, and adverse effects. The review consisted of four trials representing 355 patients. All trials included a symptom-based versus a peak-flow-based action plan (thus, no comparison to no action plan provided). Therefore, we cannot answer the question in the strict sense. Blinding is not possible in this trial design, so a reasonable risk of bias is introduced. Besides, three of the four included studies reported some bias, and unclear allocation.
[1. Exacerbations] All included studies described the number of patients with at least one acute care visit for asthma. We took that outcome for our critical outcome exacerbations. Three studies used daily peak flow, two studies used peak flow when symptomatic (one study took both). There was a slight advantage for the symptom-based written action plans (RR 0,73; 95% CI 0,55-0,99), but the confidence interval is wide and nearly touches 1.
[2. Lung function] Two studies, in total comprising 257 patients, analysed the average percentage predicted FEV1 during 3 months of intervention. We took that measure for our critical outcome lung function. The mean difference between peak-flow based written action plans and symptom-based written action plans was -0,73 (% predicted FEV1) (95% CI: -4,75-3,28).
[3. Symptoms]. One study (168 patients) took ‘change in symptom score at 3 months’ in the analyses. This study did not differentiate between peak-flow-based and symptom-based written action plans (mean difference 0,04; 95% CI: -0,22-0,29).
[4. Quality of life] Two studies, including 257 children, described the outcome change in child quality of life at 3 months. It was not described how quality of life was measured in the studies. The mean difference between both groups was -0,25 (95% CI -0,55-0,05).
The summary of findings table and GRADE evidence profile (both conducted with GRADEPro) are listed in Appendix 3 and Appendix 4.
Zoeken en selecteren
In February 2012, we searched for evidence to answer this clinical question. We started from three Cochrane systematic reviews, that we knew, and decided to update them, where necessary [Bhogal, 2006; McLean, 2010; Toelle, 2004]. We did a combined search to update the Cochrane reviews, where we must pose that Toelle’s review has been withdrawn. We undertook a literature search in the Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness, in Medline, and in Cochrane Central Trial Register. We combined the search strategies that had been done in the Cochrane reviews, and added two filters (RCT filter, child filter). The full search strategy is listed in Appendix 1. In total, we retrieved 747 abstracts.
Before starting the literature selection, we established eligibility criteria. All abstracts were screened using the following in- and exclusion criteria:
- Methodology: only systematic reviews and randomized controlled trials were included.
- Patient: studies on children with asthma were included. Studies that were carried out only in adults, or only in children with other diseases than asthma, were excluded.
- We only included studies that focused on self-management (e.g. education, written action plan).
- We excluded studies that were published in other languages than Dutch, English and German.
- We excluded animal studies.
- We excluded conference abstracts.
Since we retrieved a very large amount of abstracts in the literature search, we quite specifically selected the abstracts, which led to a great reduction of the possible body of evidence. The literature selection process is described in Appendix 2. However, the amount of studies that had to be studied was still far too large, so we decided to select three extra Cochrane systematic reviews on different aspects of educational interventions, [Wolf, 2002], [Boyd, 2009], [Welsh, 2011]. We then wrote the critical appraisal and results, for reasons of feasibility. Since we were not willing to focus on a specific small aspect of self-management (e.g. a very specific question about certain techniques in a particular population), we think this approach is justified in order to include the broader aspect of self-management.
Referenties
- Bhogal SK, Zemek RL, Ducharme F. Written action plans for asthma in children. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 3. Art. No.: CD005306. DOI: 10.1002/14651858.CD005306.pub2.
- Boyd M, Lasserson TJ, McKean MC, Gibson PG, Ducharme FM, Haby M. Interventions for educating children who are at risk of asthma-related emergency department attendance. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 2. Art. No.: CD001290. DOI: 10.1002/14651858.CD001290.pub2
- Gibson PG, Powell H. Written action plans for asthma: an evidence-based review of the key components. Thorax 2004; 59: 94-9.
- Rank MA, Volcheck GW, Li JT, Patel AM, Lim KG. Formulating an effective and efficient written asthma action plan. Mayo Clin Proc 2008; 83: 1263-70.
- McLean S, Chandler D, Nurmatov U, Liu J, Pagliari C, Car J, Sheikh A. Telehealthcare for asthma. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 10. Art. No.: CD007717. DOI: 10.1002/14651858.CD007717.pub2.
- Tapp H, Dulin M. The science of primary health-care improvement: potential and use of community-based participatory research by practice-based research networks for translation of research into practice. Exp Biol Med 2010; 235: 290-9.
- Toelle B, Ram FSF. Written individualised management plans for asthma in children and adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 1. Art. No.: CD002171. DOI: 10.1002/14651858.CD002171.pub2.
- Welsh EJ, Hasan M, Li P. Home-based educational interventions for children with asthma. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 10. Art. No.: CD008469. DOI: 10.1002/14651858.CD008469.pub2
- Wolf F, Guevara JP, Grum CM, Clark NM, Cates CJ. Educational interventions for asthma in children. Cochrane Database of Systematic Reviews 2002, Issue 4. Art. No.: CD000326. DOI: 10.1002/14651858.CD000326.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 26-04-2013
Laatst geautoriseerd : 26-04-2013
Geplande herbeoordeling : 01-01-2027
De Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde is eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. Ook de overige bij de ontwikkeling van deze richtlijn betrokken wetenschappelijke verenigingen en de patiëntenorganisatie monitoren de actualiteit van de richtlijn. Ontwikkelingen binnen het vakgebied kunnen aanleiding zijn om één of meerdere modules van de richtlijn te herzien. Uiterlijk in 2026 bepaalt de richtlijncommissie van de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde of deze richtlijn nog actueel is. Indien gedeeltelijke of totale herziening wenselijk is, dan spant de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde zich ervoor in om dit te realiseren.
Algemene gegevens
Doel en doelgroep
Doel
Het doel van deze richtlijn is het bieden van ondersteuning aan kinderartsen bij het realiseren van een uniform en zoveel mogelijk evidence-based beleid bij kinderen van 1 tot 18 jaar met (verdenking op) astma.
Doelgroep
Deze richtlijn is primair geschreven voor de doelgroep kinderartsen en arts-assistenten (niet) in opleiding tot kinderarts. Kinderlongverpleegkundigen, verpleegkundig specialisten en physician assistants en andere zorgmedewerkers die betrokken zijn bij de zorg voor kinderen met astma in de 2e lijn kunnen eveneens informatie ontlenen aan deze richtlijn.
Samenstelling werkgroep
Voor de ontwikkeling van deze richtlijn is een richtlijnwerkgroep samengesteld. In de werkgroep participeerden gemandateerde vertegenwoordigers van de belangrijkste beroepsverenigingen die te maken hebben met de zorg rondom kinderen met astma. Verschillende secties van de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde waren hierin vertegenwoordigd. Om het patiëntenperspectief te waarborgen, hadden een ouder van een kind met astma en een medewerker van het Longfonds zitting in de werkgroep. De werkgroep is procedureel en methodologisch ondersteund door PROVA en logistiek door het bureau van de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde. De werkgroep bestond uit de volgende personen:
- Dr. Annemie Boehmer, kinderarts-pulmonoloog, namens de Sectie Kinderlonggeneeskunde van de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde, voorzitter en projectleider
- Mariska Tuut, epidemioloog/richtlijnmethodoloog, PROVA, secretaris
- Magda Barnhoorn, namens Longfonds
- Prof. Dr. Patrick Bindels, huisarts, namens het Nederlands Huisartsen Genootschap
- Viona Boerefijn-Smets, ervaringsdeskundige, namens Longfonds
- Linda Eijking, longverpleegkundige, namens Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland
- Dr. Bart van Ewijk, kinderarts-pulmonoloog, namens de Sectie Kinderlonggeneeskunde van de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
- Sabien van der Geest-Heisterkamp, kinderarts-intensivist, namens de Sectie Intensive Care Kinderen van de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
- Dr. Gerbrich van der Meulen, kinderarts-allergoloog, namens de Sectie Kinderallergologie van de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
- Niels Rutjes, kinderarts-pulmonoloog, namens de Sectie Kinderlonggeneeskunde van de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
- Mariël Verwaal, Verpleegkundig Specialist Kinderlongziekten, namens Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland
De klankbordgroep bestond uit gemandateerde vertegenwoordigers van beroepsgroepen, die niet primair de doelgroep zijn van deze richtlijn, maar wel specifieke expertise hebben op het gebied van het onderwerp van de richtlijn. De klankbordgroep is per e-mail benaderd om de conceptteksten van de richtlijn te becommentariëren. De klankbordgroep bestond uit de volgende personen:
- Dr. Mathieu Bolhuis, ziekenhuisapotheker, namens de Nederlandse Vereniging voor Ziekenhuisapothekers
- Dr. Peter Klijn, kinderfysiotherapeut, namens het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie
- Sandra Lever, kinderlongfunctie-analist, namens de Nederlandse Vereniging van Longfunctieanalisten
- Ellen van der Linden, jeugdarts, namens AJN Jeugdartsen Nederland
- Renate Nicolaas, klinisch psycholoog, namens het Nederlands Instituut van Psychologen
- Roselin van der Torren-Klever, jeugdarts, namens AJN Jeugdartsen Nederland
- Jurgen te Rijdt, keel-neus-oorarts, namens de Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied
- Dr. Marjo van de Ven, longarts, namens de Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose
- Rene Verbeek, spoedeisende hulp arts, namens de Nederlandse Vereniging van Spoedeisende Hulp Artsen
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden en klankbordgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad (zie onderstaande tabel). Er waren geen beperkingen voor deelname geconstateerd.
|
Naam |
Hoofdfunctie(s) |
Nevenwerkzaamheden |
Persoonlijke financiële belangen |
Persoonlijke relaties |
Extern gefinancierd onderzoek |
Intellectuele belangen en reputatie |
Overige belangen |
|
|
Erik-Jonas van de Griendt (projectleider sinds april 2020) |
Kinderarts-pulmonoloog:
|
Lid werkgroep Persisterend Ernstig Astma (PSA) van de Sectie kinderlongziekten, NVK (onbetaald) PhD-candidate Post Graduate School UvA Amsterdam (onbetaald) |
Geen persoonlijke financiële belangen te melden |
Geen persoonlijke relaties die kunnen leiden tot belangenverstrengeling te melden |
Geen extern gefinancierd onderzoek te melden |
Niet van toepassing |
Nee |
|
|
Mariska Tuut (richtlijnmethodoloog) |
Eigenaar PROVA (adviesbureau evidence-based richtlijnontwikkeling, richtlijnmethodoloog) |
PhD-candidate CAPRHI Research School, Maastricht University, onbetaald |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
|
|
Magda Barnhoorn (werkgroep, tot april 2020) |
Projectleider Zorg bij Longfonds |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
|
|
Patrick Bhairosing (werkgroep sinds december 2020) |
Projectleider Kinderen en jongeren met longziekten |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
|
|
Patrick Bindels (werkgroep) |
Hoogleraar huisartsgeneeskunde, hoofd afdeling huisartsgeneeskunde, Erasmus MC Rotterdam, fulltime |
- |
Geen |
Nee |
- |
Geen |
Nee |
|
|
Annemie Boehmer (projectleider tot april 2020) (kerngroep) |
|
Alles dus onbetaald |
Ik heb betaald advies gegeven aan GlaxoSmithKline en zou nog uitgenodigd kunnen worden voor weer een advies op gebied van biologicals voor ernstig astma |
Nee |
Geen belangenverstrengeling |
Geen |
Geen bekend |
|
|
Viona Boerefijn-Smets (werkgroep tot juni 2020) |
Niet werkzaam, thuisblijfmoeder (in 2013 afgestudeerd aan de Universiteit van Tilburg; master theologie/categoriaal pastoraat) |
|
|
|
n.v.t. |
Nee, in principe niet |
Nee |
|
|
Linda Eijking (werkgroep) |
|
Voorzitter taakgroep Kinderlongverpleegkundigen V&VN (onbetaald) |
Nee |
Nee |
Nee |
Nee |
Nee |
|
|
Bart van Ewijk (werkgroep) |
|
|
Geen |
Nee |
Nee |
Werkzaam in enige astmacentrum in Nederland met klinische opname mogelijkheid |
Nee |
|
|
Sabien van der Geest-Heisterkamp (werkgroep) |
Kinderarts-kinderintensivist LUMC (ICK) |
Instructeur APLS (Riel), onbetaald/onkosten vergoeding |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
|
|
Xana van Jaarsveld (werkgroep van april 2020 tot december 2020) |
Adviseur Zorg, Longfonds |
n.v.t. |
n.v.t |
n.v.t |
n.v.t. |
n.v.t |
geen |
|
|
Ursula Kooijman (werkgroep, sinds augustus 2020) |
Patiëntvertegenwoordiger Longfonds |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
|
|
Gerbrich v.d. Meulen (werkgroep) |
Kinderarts-allergoloog, Martini Ziekenhuis, Groningen |
n.v.t. |
geen |
neen |
Alleen onderzoek mede gefinancierd door Danone. Geen belangenverstrengeling m.b.t. astma richtlijn |
Boegbeeld Speerpunt Martini allergie centrum voor kinderen (geen belangenverstrengeling m.b.t. deze richtlijn) |
neen |
|
|
Niels Rutjes (werkgroep) |
Kinderlongarts, Amsterdam UMC / Emma Kinderziekenhuis |
|
Eenmalige deelname adviseraad mepolizumab GSK |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
|
|
Mariël Verwaal (werkgroep) |
|
|
Geen persoonlijke financiële belangen |
Nee, geen persoonlijke belangen |
Geen belang |
Geen belang |
Neen |
|
|
Mathieu Bolhuis (klankbordgroep) |
Ziekenhuisapotheker / klinisch farmacoloog UMCG |
n.v.t. |
n.v.t. |
|
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
|
|
Peter Klijn (klankbordgroep) |
|
|
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
|
|
Sandra Lever (klankbordgroep) |
Longdiagnostisch laborant, ErasmusMC locatie Sophia Kinderziekenhuis |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
|
|
Ellen van der Linden (klankbordgroep) |
Jeugdarts Jeugdgezondheidszorg Zuid-Holland West |
|
- |
- |
- |
- |
- |
|
|
Renate Nicolaas (klankbordgroep) |
Klinisch psycholoog / kinder- en jeugdpsycholoog NIP |
geen |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
geen |
|
|
Jurgen te Rijdt (klankbordgroep) |
|
- |
geen |
geen |
nee |
geen |
Geen belangen |
|
|
Roselin van der Torren-Klever (klankbordgroep) |
Jeugdarts GGDHM |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
|
|
Marjo v.d. Ven (klankbordgroep) |
Longarts Rijnstate Arnhem |
geen |
|
nee |
|
n.v.t. |
nee |
|
|
René Verbeek (klankbordgroep) |
SEH-arts KNMG in het Nij Smellinghe Ziekenhuis te Drachten |
|
Niet van toepassing |
Nee |
Niet van toepassing |
Niet van toepassing |
|
|
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
Tijdens de ontwikkeling van de richtlijn is zoveel mogelijk rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Bij deze richtlijn hoort een implementatieplan, bedoeld om de implementatie van de richtlijn te faciliteren.
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
Knelpunteninventarisatie
Bij de start van het richtlijnontwikkeltraject zijn knelpunten in de zorg voor kinderen met astma geïnventariseerd alle Nederlandse kinderartsen via de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK) en separaat bij de Sectie Kinderlongziekten van de NVK, de leden van de richtlijnwerkgroep en de klankbordgroep. Dit heeft geleid tot een grote hoeveelheid knelpunten. Door de richtlijnwerkgroep zijn 6 knelpunten geprioriteerd. Vijf daarvan zijn nieuwe knelpunten, die niet eerder in de richtlijn zijn behandeld. Deze vijf nieuwe knelpunten zijn uitgewerkt m.b.v. de GRADE-methodiek (www.gradeworkinggroup.org). Een uitgebreide verantwoording van de werkwijze is vermeld in de betreffende modules. Het zesde geprioriteerde knelpunt betreft een herziening van de belangrijkste delen van de eerdere richtlijn uit 2013; deze was destijds grotendeels gebaseerd op de toentertijd actuele BTS/SIGN-richtlijn. De werkgroep heeft de betreffende tekst getoetst op actualiteit en waar nodig aangepast.
Uitgangsvragen en uitkomstmaten
Op basis van de uitkomsten van de knelpunteninventarisatie zijn door de kerngroep concept-uitgangsvragen vastgesteld, inclusief een voorstel voor patiëntrelevante uitkomstmaten. Deze uitgangsvragen en uitkomstmaten zijn vervolgens door de richtlijnwerkgroep bediscussieerd en vastgesteld.
Literatuuronderzoek
Het literatuuronderzoek voor de richtlijn is uitgevoerd door de richtlijnmethodoloog van de richtlijnwerkgroep, daarin inhoudelijk bijgestaan door de projectleider. De conceptteksten zijn geschreven door de projectleider en richtlijnmethodoloog. De conceptteksten zijn per e-mail voorbereid en tijdens de werkgroepvergaderingen zorgvuldig bediscussieerd door de richtlijnwerkgroep. Daarbij is telkens expliciet aandacht besteed aan het patiëntenperspectief. De conceptteksten zijn vastgesteld door de richtlijnwerkgroep. Daarna zijn de conceptteksten voorgelegd aan de leden van de klankbordgroep.
Strategie voor zoeken en selecteren van de literatuur
Er werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in Medline en Embase. Voor specifieke verantwoording van het zoek- en selectieproces wordt verwezen naar de inhoudelijke modules.
Kwaliteitsbeoordeling individuele studies
Individuele studies werden systematisch beoordeeld en samengevat in tabellen met studiekarakteristieken en ook samengevat in de tekst van de modules. Daarbij is expliciet aandacht besteed aan risk of bias en overige kwaliteitsaspecten van het wetenschappelijk bewijs.
Samenvatten van de literatuur
Een samenvatting van de totale body of evidence werd gemaakt met behulp van de GRADE methodiek (zie www.gradeworkinggroup.org), waarbij GRADE Evidence Profiles werden opgesteld. Voor het statistisch poolen van data werd gebruik gemaakt van RevMan5.
Formuleren van de conclusies
Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek.
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje Van bewijs naar aanbeveling.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling.
Commentaarronde
Na verwerking van alle feedback uit de werkgroep en de klankbordgroep is de richtlijn voor commentaar voorgelegd aan de volgende verenigingen/organisaties:
- Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde:
- Sectie kinderlongziekten
- Sectie Intensive Care Kinderen
- Sectie Kinderallergologie
- Expertisegroep Algemene Kindergeneeskunde
- Expertisegroep Acute Kindergeneeskunde
- Alle leden Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
- Longfonds
- Stichting Kind en Ziekenhuis
- Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland:
- Afdeling longverpleegkundigen
- Afdeling verpleegkundig specialisten
- Nederlands Huisartsen Genootschap
- Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers
- Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose
- Nederlandse Vereniging van Longfunctieanalisten
- AJN Jeugdartsen Nederland
- Nederlandse Vereniging van Spoedeisende Hulp Artsen
- Lareb
- Kinderformularium
- Zorgverzekeraars Nederland
- Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra
- Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen
- Vereniging Innovatieve Geneesmiddelen
De binnengekomen commentaren zijn verzameld en in concept verwerkt door de projectleider en richtlijnmethodoloog. Dit is voorgelegd aan de richtlijnwerkgroep. De vastgestelde conceptteksten zijn ter autorisatie voorgelegd.
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag.
Kennislacunes
Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling beschreven (zie de bijlage ‘Kennislacunes’).
Patiëntenvoorlichtingsmateriaal
Hiervoor verwijst de werkgroep naar www.thuisarts.nl, www.astmakids.nl en www.longfonds.nl/longziekten/astma.
Juridische betekenis
Richtlijnen zijn geen wettelijke voorschriften, maar op wetenschappelijk bewijs gebaseerde inzichten en aanbevelingen waaraan zorgverleners moeten voldoen om kwalitatief goede zorg te verlenen. Na autorisatie van de richtlijn door een beroepsvereniging, wordt de richtlijn gezien als deel van de ‘professionele standaard'.
Aangezien de aanbevelingen hoofdzakelijk gebaseerd zijn op de ‘gemiddelde patiënt', kunnen zorgverleners op basis van hun professionele autonomie waar nodig afwijken van de richtlijn. Afwijken van richtlijnen kan in bepaalde situaties zelfs noodzakelijk zijn. Wanneer van de richtlijn wordt afgeweken, dient dit beargumenteerd en gedocumenteerd te worden.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.
Bijlagen
- Relevant voor patiënten
- Achtergrond en definities
- Toepassen
- Onderzoek